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1 당뇨발병변진료지침 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터편

2 머 리 말 당뇨발은당뇨병합병증중에서가장심하고, 비용이많이드는합병증에속한다. 하지를절단하게되는이유가발에궤양이생기는것에서부터시작할때가많다. 환자뿐만아니라진료하는의사, 간호사, 교육자들에게당뇨발의예방에대한교육을하고, 발궤양치료를당뇨발진료팀에서적극적으로치료하는것만으로도하지절단을 49-85% 까지예방할수있다고한다. 그렇기때문에여러나라및 WHO, IDF 등에서하지절단율을 50% 까지줄이고자목표를세우고교육을하는것이다. 이지침서는국제당뇨발진료그룹 (International Working Group on the Diabetic Foot) 의지침서를기본으로우리나라의실정에맞게당뇨발진료에관련된전문의선생님즉, 내과, 외과, 정형외과, 성형외과, 재활의학과교수들이개작한것으로당뇨발의원인, 진단, 치료, 예방등에대한기초적원리를함께정리하고있다. 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터

3 작성위원 김동익김두만김영설박준안규정안철우이경태이종하 성균관의대삼성서울병원혈관외과강동성심병원내분비내과경희의료원내분비내과경희의료원성형외과경희동서신의학병원내분비대사센터영동세브란스내분비내과을지병원족부정형외과경희의료원재활의학과 편집위원 우정택백세현박용수남문석이관우 경희의료원고려대학교의료원구로병원한양대병원인하대학교아주대학교의료원 자문위원 민헌기최영길이태희허갑범신순현 전서울의대내과중문의대차병원내과전전남의대내과광주의원전연세의대내과허내과중앙의대내과 실무위원 서수경이현경 2 형당뇨병센터 2 형당뇨병센터

4 인준학회 대한당뇨병학회대한내분비학회대한비만학회대한가정의학회

5 C.o.n.t.e.n.t.s. Section 01 발병변의역학 1 02 사회경제적인요인 6 03 말초혈관장애와당뇨병 당뇨신경증 발궤양의병태생리 생체역학과구두 당뇨발궤양 : 경과와관리 당뇨발병변의감염 신경증성변형성관절증 당뇨환자의절단수술 발병변의예방 발관리시행팀의료조직 진료지침의실천 74

6 01 S e c t i o n 발병변의역학 지침 비외상성하지절단의약 40~60% 는당뇨환자에게실시된다. (Ia, A) 당뇨병과관련된하지절단의약 85% 에서발궤양이선행된다. (Ia, A) 당뇨환자발궤양의 4/5 는외적손상에의해일어난다. (IIb, B) 발궤양의유병률은당뇨병인구의약 4~10% 이다. (Ia, B) 해설 당뇨발병변과관련된문제중에서가장불행한결과는발궤양과그에의한하지절단이다. 하지절단율은나라와지역에따라크게다르다. 비외상성하지수술의약 40~60% 는당뇨환자에게시행되고있다. 많은연구에서하지절단의빈도는연간인구 10만명당 7~206명으로추정되고있다. 가장높은빈도는미국인디언거류지에서제일낮은발생률은덴마크와영국지역에서보고되었다. 그러나개발도상국에서전인구를대상으로실시된하지절단율에대한연구는거의없다. 하지절단빈도의차이는연구디자인, 인구통계적요인, 당뇨병유병률, 등록제도, 수술비용등의차이에의한다. 절단을받은환자의 15~19% 는절단시에당뇨병이처음으로진단된경우였다. 당뇨환자는흔히발관절이하의절단을받으며, 그결과발관절이상을대상으로한연구에서는당뇨병과관련된절단수가낮게추정되는경향이있다. 따라서절단의보고에서모든수준의 01_ 발병변의역학 1

7 절단을검토해야한다. 선진국에서도당뇨병이나합병증에대한등록제도가확립되지않은국가에서는수술수가과소평가될수있다. 이러한요인을고려하면일반적인당뇨병관련절단율은인구 10만당 5~24명, 당뇨환자 1,000명중매년 6~8명으로추정된다. 당뇨환자하지절단의약 85% 에서발궤양이선행된다. 여러연구에서괴저수술을받은환자의비율은 50~70%, 또감염된환자의비율은 20~50% 였다. 많은증례에서심부감염과허혈이동반되기때문에절단하지않으면안되었다. 문헌에보고된일반적인절단적응증은괴저, 감염과난치성궤양등이었다. 그러나난치성궤양이반드시절단의적응은아니다. 선진국에서발궤양유병률은당뇨환자의약 4~10% 로추정되며, 연당발생률은 2.2~5.9% 로보고되었다. 이러한자료의대부분은당뇨병인구에서추출된단면조사에근거하고있으며, 50세이하의당뇨병인구에편중되기쉬운경향이있다. 1형이나 2형의젊은당뇨환자를대상으로한연구에서발궤양유병률은 1.7~3.3%, 환자의대부분이고령인 2형당뇨병에서는 5~10% 로추정된다. 발병변의위험인자는, 말초신경증에관련된인자, 말초혈관장애에관련된인자, 발궤양의진행에관련된인자, 절단에관련된인자등으로구별하여생각하는것이중요하다. 많은경우에발궤양진행에관련된인자는하지절단에관련된인자와유사하나증명되지는않았다. 위험인자에대한연구에는고도로전문화된발관리센터의 1형당뇨병또는젊은 2형당뇨환자가포함되며, 샘플대상환자수가적고, 단면조사이며, 전인구를대상으로하지않았다많은요인이발궤양의진행에관여한다. 대부분의 2형당뇨병연구에서남성이발궤양과절단의위험증가와관련이있지만, 이러한사실은모순이많다. 발궤양진행의가장중요한위험인자로말초의감각과운동신경장애가일반적으로인정되고있다. 말초신경증의유병률은연구대상집단이나정의, 진단기준에따라 30~70% 로차이가있다. 단면조사에의하면발궤양의 80~90% 는외적손상 ( 흔히부적절하거나맞지않는구두 ) 에의해일어난다. 이러한연구에서순수한신경성의병변과순수한신경허혈성병변그리고순수한허혈성병변의비율은다양하게나타난다. 대략 70~100% 의궤양은여러정도의말초혈관장애를동반한말초신경증의증상을가지고있으며, 전인구를대상으 2 당뇨발병변진료지침

8 로한단면조사에서신경성병변, 신경허혈성병변, 허혈성병변의비율은각각 55%, 34%, 10% 였다. 발궤양의 1% 에서는당뇨병과관련이없었다. 이연구에서 47% 의궤양은사전에의사에게보고하지않았다. 다른연구에서당뇨환자의말초혈관장애를하지 / 상완혈압비 (ABI) 가 0.8~0.9 이하로정의하여그유병률은 10~20% 로추정되었다. 표 1. 발궤양에관련된인자 선행된궤양 / 절단신경증감각운동성외상맞지않는구두맨발보행넘어짐 / 사고구두안의물체생체역학관절가동성제한뼈의돌기발변형 / 골관절증굳은살말초혈관장애사회경제적상태낮은사회적지위건강관리접근불량지시에따르지않음 / 무시교육부족 참고문헌 1. Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenström A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4: Borssen B, Bergenheim T, Lithner F. The epidemiolgy of foot lesions in diabetic patients aged years. Diabet Med 1990;7: De Sonnaville JJJ, Colly LP, Wijkel D, Heine RJ. The prevalence and determinants of foot 01_ 발병변의역학 3

9 ulceration in type 2 diabetic patients in a primary health care setting. Diabetes Research and Clin Pract 1997;35: El-Shazly M, Abdel-Fattah M, Scorpiglione N, et al. Risk factors for lower limb complications in diabetic patients. J Diabetes Compl 1998;12: Holzer SE, Camerota A, Marteus L, Cuerdon T, Crystal-Peters J, Zagari M. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes. Clin Ther 1998;1: KumarS, Ashe HA, Parnell LN. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med.1994;11: Larsson J, Agardh C-D, Apelqvist J, Stenström A. Long term prognosis after amputation in diabetic patients. Clin Orthop 1998;350: Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients. Acta Orthop Scand 1995;66(2): Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenström A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabetic Med 1995;12: The LEA Study Group. Comparing the incidence of lower extremity amputations across the world: the global lower limb extremity amputation study. Diabetic Med 1995;12: Litzelman DK, Marriot DJM, Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20(8): Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers. Diabetic Med 1997;14: McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection program. Diabetic Med 1998;15: Neil HAW, Thompson AV, Thorogood M, Fowler GH, Mann JL. Diabetes in the elderly: the Oxford community diabetes study. Diabetic Med. 1989;6: Payne CB, Scott RS. Hospital discharge for diabetic foot disease in New Zealand: Diabetes Res Clin Pract 1998;1: Ragnarsson-Tennvall G,Apelqvist J. Cost-effective management of diabetic foot ulcers. Pharmaco Economics 1997;12: Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcer. Am J Surg 1998;176 (suppl 2a): Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. Diabetes in America. 2nd ed. Washington, ED: DHHS; 당뇨발병변진료지침

10 19. Romano G, Moretti G, Di Benedetto A, et al. Skin lesion in diabetes mellitus: Prevalence and clinical correlations. Diabetes Res Clin Pract 1998;28: Van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The cost of diabetes-related lower extremity amputations in the Netherlands. Diabetic Med 1995;12: Van Houtum WH, Lavery LH, Harkless LB. The impact of diabetes-related lower extremity amputations in the Netherlands. J Diabetes Compl 1996;10: Van Houtum WH, Lavery LH. Outcomes associated with diabetes-related amputations in the Netherlands and the State of California. J Int Med 1996;240: Walters DA, Gatling W, Mullee MA et al. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community based study with comparison to a non-diabetic group. Diabetic Med 1992;9: _ 발병변의역학 5

11 02 S e c t i o n 사회경제적인요인 지침 당뇨발병변은장기입원, 재활치료, 방문관리, 사회적서비스요구의증가등으로많은비용이든다. (Ia, A) 당뇨병성궤양과절단의개인및사회적고비용에비해, 발관리는상대적으로저비용으로의료비의비용 - 효과가높다. (Ia, B) 당뇨병발궤양의장기예후에대한정보가적다. (III, B) 해설 사회경제적요인을고려하지않은전인구대상연구에서서구각국의비백인에서절단위험이높다고보고되었다. 그러나사회경제적요인을고려한 2개의분석연구에서소수민족이절단위험증가와관계가없었다. 현재는사회경제적요인과건강관리에대한접근이절단의위험에인종보다중요한요소로작용한다. 독신생활로친구나친척이없고, 사회나종교행사에참여하지않고, 교육수준이낮고, 사회경제적으로낮은계층에속하는사람등에서절단위험이높다. 또실명과보행장애가있는환자에게가족과사회의지원이중요하다. 궤양과절단의경제적비용은매우높다. 다양한연구에서발궤양과절단에관련된비용의비교는계획, 방법, 정의, 의료체계와보험제도등에따라다르기때문에직접비교하기는어렵다. 보통이러한연구는의료체계에대한비용 ( 직접비용 ) 만을검토 6 당뇨발병변진료지침

12 하고있다. 간접비용은보통만성질환의경우전비용의 44~50% 에이른다. 더욱이삶의질 (QOL) 에대해서는검토되고있지않다. 미국에서 75세이상으로절단을받은환자의 77% 는수술후자신의집으로돌아갈수없었으며, 그에의한추가재정적원조와사회적서비스가필요하였다. 이러한사실은서구의다른연구에서도확인되었다. 대부분의발궤양은외래시설에서치료되며, 치유에평균 6~14주가걸리는것이보고되었다. 그러나보다복잡한발궤양 ( 심부감염, 괴저등 ) 은실제치유까지의시간이더길다. 많은복합궤양에서는입원이필요하다. 일부선진국에서발궤양환자의평균입원기간 (30~40일) 은발궤양이없는당뇨병환자의평균입원기간보다적어도 50% 는길다. 발병변과혈관장애가있는당뇨병환자의입원기간은말초혈관장애 (peripheral vascular disease, PVD) 와발궤양이있는비당뇨병환자의입원기간에비해 2배길었다. 1차치유 ( 절단안한치유 ) 의비용은 7,000~1만달러이고, 치유후장기적비용 ( 새로운궤양, 새로운수술, 사회적서비스, 방문관리 ) 은허혈의존재와관계없이 1만 6,100~2만 6,700달러였다. 한연구에서발궤양이있는 274명의당뇨병환자의총연간비용은 350만달러였다. 절단의비용은입원관련비용과치유까지계속되는의학적관리비용을고려에넣으면더욱많아진다. 1992년미국메디케어가지불한하지절단비용은평균 10,969달러였고, 민간보험에서는 26,940달러였다. 많은보고에서수술비용이낮게추정되고있는것은많은환자가수술을미루고약물치료를계속하기때문이다. 스웨덴의전향적연구에의하면대절단치유에드는비용이 65,000달러 (1990년가격 ) 로, 비용의 77% 는절단후에발생하고있다 ( 노인병동, 1차의료관리, 재활치료 ). 같은연구에서최초의소대절단치유후장기적비용은방문관리, 사회적서비스비용등을포함하여 43,100~63,100달러였다. 따라서당뇨발병변은특히절단이필요한경우, 장기입원, 재활치료, 방문관리와사회적서비스요구의증가등으로중대한경제문제를유발시킨다고결론지을수있다. 당뇨발궤양의장기예후에대한정보는많지않다. 궤양의종류, 수술수준에따른장기적인재발률은아직불명확하다. 전향적연구에서발궤양의 1, 3, 5년재발률은각각 44%, 61%, 70% 였다. 스웨덴의연구에서, 성연령을보정한인구에비해 1차치유환자의사망률은 2배, 절단과거력이있는환자는 4배였다. 발궤양이있는환자의사망 02_ 사회경제적인요인 7

13 률증가는다양한심 뇌혈관질환과신장장애에의한것이다. 발궤양의예방, 환자교육, 다면적치료등이결합된통합적접근은수술률을 43~85% 감소시킨다. 다양한나라에서직접간접비용과삶의질 (QOL) 조사연구의필요성은크다. 비용에대한주요논점은, 1 혈관수술대 1차절단, 2 발감염의보존적치료대수술, 3 궤양의예방대치료, 4 통합적팀대단과적접근등이다. 환자의희망에서본비용의평가연구도필요하다. 궤양과절단이개인및사회에가져오는많은경제적부담때문에대부분의사회에서예방적발관리와같은상대적으로적은비용개입이비용의유효성을높일것이다. 표 2. 궤양과비외상성하지절단에관련된비용 연구자 국가 비용 1차치유 Bouter (1988) 네덜란드 1만달러 Apslqvist (1994) 스웨덴 7,000달러 절단후치유 Connor (1987) 영국 1) 14,000달러 Bouter (1988) 네델란드 1) 15,000달러 Bild (1989) 미국 1) 8,000~12,000달러 Reiber (1992) 미국 2) 2만 ~25,000달러 Thompson (1993) 뉴질랜드 1) 11,000달러 Apelqvist (1994) 스웨덴 3) 43,000 4) ~65,000 5) 달러 van Houtum (1995) 네덜란드 1) 14,500달러 장기적비용 (3년간) Apelqvist (1995) 스웨덴 3) 1차치유 16,100 6) ~26,700 7) 달러 절단후치유 43,100 4) ~63,100 5) 달러 1) 입원비용, 2) 재활치료포함, 3) 치유까지의총직접비용, 4) 소절단, 5) 대절단, 6) 허혈없음, 7) 허혈있음 참고문헌 1. Apelqvist J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting - an economic analysis of primary healing and healing with 8 당뇨발병변진료지침

14 amputation. J Int Med 1994;235: Apelqvist J, Larsson J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U. Long term costs in diabetic patients with foot ulcers. Foot and Ankle. 1995;16: Brod M. Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers. Qual Life Res 1998;4: Eckman MH, Greenfield S, Mackay WC, et al. Foot infections in diabetic patients: decision and cost-effectiveness analyses. JAMA 1995;273: Edelman D, Oddone EZ, Matchar DB. Clinical and radiographic findings that lead to intervention in diabetic patients with foot ulcers. Diabetes Care 1996;19(7): El-Shazly M, Abdel-Fattah M, Scorpiglione N, et al. Risk factors for lower limb complications in diabetic patients. J Diabetes Compl 1998;12: Lavery LA, Van Houtum WH, Armstrong DG. Institutionalization following diabetes -related lower extremity amputation. Am J Med 1997;5: Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;15: Kumar S, Ashe HA, Parnell LN. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med. 1994;11: Litzelman DK, Marriot DJM, Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20(8): Litzelman D, Slemenda W, Langefeld C, Hays L, Welch A, Bild D et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann of Intern Med 1993;119: Lowe JM, Bowen K. Evaluation of a diabetes education program in Newcastle, NSW. Diabetes Res and Clin Pract 1997;38: Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers. Diabetic Med 1997;14: McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection program. Diabetic Med 1998;15: McIntyre Bridges Jr, R. Deitch, E.A. Diabetic Foot Infections. Pathophysiology and Treatment. Surg. Clinics of North America 74(3):537, Payne CB, Scott RS. Hospital discharge for diabetic foot disease in New Zealand: Diabetes Res Clin Pract 1998;1: Ragnarsson-Tennvall G, Apelqvist J. Cost-effective management of diabetic foot ulcers. 02_ 사회경제적인요인 9

15 Pharmaco Economics 1997;12: Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcer. Am J Surg 1998;176(suppl 2a): Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. Diabetes in America. 2nd ed. Washington, ED: DHHS; Van Houtum WH, Lavery LH, Harkless LB. The impact of diabetes-related lower extremity amputations in the Netherlands. J Diabetes Compl 1996;10: Van Houtum WH, Lavery LH. Outcomes associated with diabetes-related amputations in the Netherlands and the State of California. J Int Med 1996;240: 당뇨발병변진료지침

16 03 S e c t i o n 말초혈관장애와당뇨병 지침 말초혈관장애는당뇨발궤양발생에관련된가장중요한요인이다. (IIa, A) 말초혈관장애는흔히, 피부색과온도, 발의맥박촉지, 발관절에서혈압측정등의간단한임상검사로진단할수있다. (IIb, B) 당뇨발궤양의치유가능성은비침습적혈류검사법으로평가가능하다. 그러나발관절이나발의혈압측정은중막경화가있으면높게측정될가능성이있다. (Ia, A) 허혈에의한안정시통증은당뇨병환자에서말초신경장애때문에결여되는경우가있다. (III, C) 미세혈관장애를발궤양의일차적인원인이라고생각해서는안된다. (IIb, B) 보존적접근에는 ( 궤양이나괴저가없으면 ) 보행의문제, 적절한구두의사용, 금연, 고혈압과고지혈증의적극적치료가포함되어야한다. (Ib, B) 혈행재건수술후개존율과사지구제율은당뇨병환자와비당뇨병환자에서차이가없다. 따라서당뇨병이라고혈행재건술을제한할이유는없다. (Ia, B) 해설 A. 서론동맥기능부전을일으키는말초혈관장애 (peripheral vascular disease, PVD) 는당뇨발궤양발생에관련된가장중요한요인이다. 당뇨병환자에서죽상동맥경화와중막경화는가장흔한동맥질환이다. 죽상동맥경화는동맥의협착과폐색에의해허혈을일으킨다. 중막경화 ( 멘케베르그경화증 ) 는중막의석회화로혈관을딱딱한관으로 03_ 말초혈관장애와당뇨병 11

17 만들지만동맥내강은침범하지않는다. 따라서중막경화는허혈을일으키지않지만 딱딱한동맥관이간접적인동맥혈압측정의장애가된다. 마지막으로미세혈관장애 를피부손상의 1 차적인원인으로생각해서는안된다. B. 특징 당뇨병에특이한말초동맥장애는없으나, 죽상동맥경화양상에다소차이가있다. 전 문가의의견에의한장애의특징은다음표와같다. 표 3. 비당뇨병환자와비교한당뇨병환자의죽상동맥경화의특징 보다광범위하다젊은사람에서도발생한다성별에차이가없다보다빨리진행한다 다분절성이다말초에일어나기쉽다 ( 대동맥 - 장골동맥에적다 ) C. 병태생리죽상동맥경화의위험인자는, 흡연, 고혈압, 당뇨병등이다. 혈관벽에콜레스테롤축적이죽상동맥경화의기본적인단계이다. 이과정에서먼저동맥경화반 ( 플라크 ) 이형성되며, 파열이일어나면그후에혈전이형성된다. 이것이동맥협착과폐색으로혈류와말초조직관류압을감소시킨다. 이과정은국소적으로일어나며, 대퇴동맥이나발동맥등의원위부는혈관강이유지되므로혈행재건이가능하다. 혈류장애가측부혈관에의해보상되지않으면국소미세순환에변화가생긴다. 말초혈관장애는전신적인죽상동맥경화성질환의일부로생각할수있다. 따라서말초혈관장애환자에서심장과경동맥을검사해야한다. 당뇨병환자에서죽상경화성질환이발생되기쉬운이유는아직불명확하지만, 혈중지단백변화가 HDL 콜레스테롤감소와중성지방의증가가죽상경화를일으키기쉬운환경을만들가능 12 당뇨발병변진료지침

18 성이있다. 고혈당의죽상경화의발생에대한역할은아직분명하지않다. 당뇨병 환자에서신장장애가전반적인혈관장애의지표인가는아직증명되지않았지만, 신 장장애를가진당뇨병환자에서말초혈관장애가발생되기쉽다. D. 증상동맥폐색으로인해측부혈관발달이충분하면안정시에는증상이없으나, 보행등의혈류수요가증가된경우에는간헐성파행이일어날수었다. 증상의최종단계는안정시통증 ( 특히야간 ) 과궤양 / 괴저이다. Fontaine에의하면, 다음 4단계가있다제 1 단계임상증상이없는동맥폐색성질환제 2 단계간헐성파행제 3 단계안정시통증제 4 단계궤양 / 괴저당뇨병환자에서증상이없는중증말초허혈이있기때문에 Fontaine 분류에의한당뇨병환자의말초혈관장애분류는부정확할수있다. 이것은말초신경장애에의해감각저하가동반되어증상이없는경우가있기때문이다. E. 임상검사당뇨병환자에서혈관합병증검사를 6개월내지 1년에한번다음과같은점에특히주의하여실시할것을권고한다. 1) 간헐성파행의유무와말초신경장애에의한통증과구별되는허혈성안정시통증. 2) 후경골동맥과발등동맥의맥박촉진은필수적이다. 촉진에의한발의맥박촉지는실온과검사자의수기에영향을받는다. 맥박이촉지되지않으면슬와 ( 오금 ) 와대퇴부의맥박을검사한다. 발의맥박이촉지되면중증혈관장애로는생각되지않는다. 발의맥박이촉지되지않는경우에휴대용초음파도플러장치에의한발관절혈압측정이권고된다. 하지 / 상완혈압비 (ankle brachial index, ABl, 환자가누워서측정한발관절의수축기혈압을팔의수축기혈압으로나눈것 ) 가 0.9 미만이 03_ 말초혈관장애와당뇨병 13

19 면폐색성동맥질환의지표가된다. 그러나현재발궤양이없으며 ABI가 0.9 미만인환자관리에대한정보는적다. 3) 중증허혈가능성을나타내는증후. 발을들면창백해지고이어서발적, 궤양, 피부괴사또는괴저가나타나지만말초신경장애때문에중증허혈지에서변색이없고비교적따뜻한경우도있다. 중증허혈지에서국소적인홍반이관찰되면감염과혼동할수있다. F. 만성중증허혈중증허혈은혈행재건술에의해혈류개선이되지않는한하지의주요부분절단의적응이된다. 급성허혈에대한정의와치료지침은이책에서는취급하지않는다. 만성중증허혈은현재다음 2가지기준으로정의된다. 1) 2주간이상의일반진통제투여에도지속되는안정시발생하는허혈성통증. 2) 발또는발가락지에궤양이나괴저가있어, 발관절의수축기혈압 50 mmhg 미만, 발가락의수축기혈압 30 mmhg 미만인경우. 이러한기준은중증허혈에관해당뇨병환자와비당뇨병환자에차이가없다는가설 에근거하고있다. 그러나발궤양이있는당뇨병환자의연구에서이혈압기준은너무 낮아부정확하다는주장이있다. G. 혈관검사병력과임상소견으로명확하지않을때는보다객관적인혈관검사가필요하다. 일반적으로사용되는방법에는혈류도플러검사를통한 ABI 측정, 혈량계 (plethysmography) 를이용한혈류파형분석, 이중초음파, 컴퓨터단층혈관조영술및혈관조영술등이있다. 이러한혈관검사는다음과같은목적으로사용할수있다. 1) 말초혈관장애의진단과치료방법결정 2) 당뇨발궤양의창상치유예측 14 당뇨발병변진료지침

20 3) 치료의계속과조절 ABI: 발목부위에서수축기압을측정하는것은동맥질환을진단함에있어서가장간단하면서도의미있는정보를제공하여준다. 일반적으로발목부위에서측정된동맥의수축기압은팔보다 12 ± 8 mmhg에서 24 ± 9 mmhg 정도높다. 하지동맥에서직경 50% 이상협착이발생되면발목에서측정된수축기압은적어도 10 mmhg 이상감소된다. 그러나발목부위의수축기압은중심동맥압에따라영향을받으므로상지의수축기혈압을하지의수축기혈압으로나눈값을이용하게되는데, 이를 ABI 혹은발목혈압지수 (ankle presssure index) 라하며, 정상에서는 1.0 이상을보인다. 일반적으로폐색정도가심할수록 ABI는감소되고허혈증상은심해지지만, ABI 수치에따라항상동일한허혈증상을보이지는않는다. 혈량계 : 당뇨병환자에서흔히보이는석회화된동맥에서는동맥혈류흐름이감소되어있음에도불구하고단순도플러검사만으로는발목부위동맥의수축기압이높게측정되어 ABI는비정상적으로높게되는오류를보이게된다. 이를보완하기위하여혈류흐름정도를정확히파악하는 plethysmography를이용한혈류파분석 (waveform analysis) 이필요하게되었다. 정상적인동맥혈류는수축기와이완기초기, 이완기후기로나누어지는삼파장 (triphasic) 파형을보이게된다. 이러한동맥혈류파는동맥폐색정도에따라이파장 (biphasic), 단파장 (monophasic) 이되거나혈류파의소실을보이게된다 이중초음파 : 혈관내면의협착정도, 동맥경화성죽종의여부, 혈관내막비후등의형 태학적구조변화뿐만아니라역류, 와류것이이검사의큰장점이라할수있다 H. 치료동맥폐색에기인한허혈증에대한치료방법은당뇨병환자군이나비당뇨병환자군공히유사하다. 그러나당뇨병환자군은신경병증, 망막병증 (retinopathy), 심장질환등동반질환이많이있으므로전반적으로고려하여야할사항이많다. 특히 03_ 말초혈관장애와당뇨병 15

21 면역체계의부전으로인하여쉽게감염될수있으며, 단시간내에조직전체가괴사되는경우가자주발생된다. 당뇨병성혈관병증의치료원칙은예방이가장중요하며, 정기적인검사를통해조직괴사에이르기전에혈류를재개통시켜서족부및하지를절단으로부터구제하는것이다. 1) 대증요법당뇨병환자군에서간헐성파행증빈도는비당뇨병환자군에비하여 4~6배높으며, Jonason의보고에의하면 6년내에절단이필요한경우가비당뇨군환자에서는 0.5% 임에비해당뇨군환자에서는 12.8% 로높게보고되어있다. 그러나대부분의간헐성파행증환자는대증요법을통해관리를잘하면수술적치료가필요하지않게된다. a. 대증요법의첫번째는금연이다. 흡연으로인해혈관벽손상및혈액점도의증가는말초동맥폐색증상을더욱악화시킨다. b. 발관리를철저히잘하여야한다. 다리의보온과외부충격으로부터의손상을막기위하여맨발은절대로금지해야하며, 일정한두께이상의양말혹은보호대를착용하는것이중요하다. 또한피부가건조하여균열이자주나타나는경우는보습크림등을이용하여피부관리를하는것이필요하다. c. 운동요법특히걷기를통해간헐성파행증을호전시킬수있다. 일반적으로 1회 1 시간이상, 1주 3회이상최소 3~6개월지속하여야간헐성파행증상을호전시킬수있다고한다. 보편적으로파행증상이유발될때까지보행을한뒤, 통증이소실될때까지쉬고다시보행하는반복훈련이권장된다. d. 혈중콜레스테롤과지질수치를정상화하도록하는것이죽상경화의진행을억제하는데도움이된다. e. 혈당을조절함으로서신경병증을줄일수있다. f. 혈관병증에대한발병을조기에진단하기는것이중요하므로 6~12개월간격으로혈관검사를시행하는것이좋다. 16 당뇨발병변진료지침

22 2) 약물요법 약물요법의목표는허혈조직에영양분과산소의공급을늘여주고이들의이용을증 대시켜주고자함이다. a. 혈관확장제혈관확장제는말초동맥의저항을감소시켜혈류를증진시킴으로서하지허혈증을개선하는효과를기대할수있다. 그러나말초동맥폐색증환자에서는허혈조직의보상반응으로이미충분히혈관확장이되어있는상태이므로이들약제의효과에대해서는논란이많다. 대표적인약제들로는칼슘통로차단제인 nifedipine과 verapamil 등이있다. b. 항혈소판제혈소판은혈전증, 혈관평활근세포의증식및동맥경화발생에주된역할을하므로항혈소판제는혈관병증치료에매우유용하게이용되고있다. 아스피린은대표적인항혈소판제로서가장오랫동안사용되어온약제이다. Prostaglandin (PGE1) 과 Prostacylin (PGI2) 은혈소판응집억제와혈관확장기능이있으며최근에는약물효과지속시간이긴새로운약제들이연구되고있다. Ticlopidine은혈소판응집억제효과가있으며간헐성파행증개선에도움이된다는보고가있다. c. 혈류개선제 Phentoxifylline은적혈구변형능력을항진시키고, 혈장 fibrinogen ( 섬유소원 ) 을감소시키며혈액점도와혈소판응집을억제하는효과가있으며, 간헐성파행증을호전시키는약제로미국 FDA에서인정된약제이다. 3) 수술적치료당뇨병환자군에서보이는동맥병변은복부대동맥을포함하여장골동맥, 대퇴동맥등모든동맥에발생될수있다. 그러나비당뇨환자군에비해경골동맥과비골동맥과같이무릎이하의혈관이폐색되는경우가많다. 동맥우회술에따른사망률은대 03_ 말초혈관장애와당뇨병 17

23 개 1~3% 정도이지만이는수술부위와직접관련된합병증보다는주로허혈성심장질환에관련된병발증에기인한다. 따라서당뇨병성환자군에서는심장질환을동반하는경우가많으므로동맥우회술등의수술을계획함에있어서는심장질환에대한철저한검증과대비가필수적이며사전에마취과와의협진이꼭필요하다. a. 동맥우회술폐색된동맥을중심으로상부와하부사이에새로운혈류흐름의통로를만들어주는동맥우회술은가장효과적인치료법이라할수있다. 동맥우회술식방법의선택은동맥폐색위치와범위, 그리고환자의전신상태에따라달라진다. 일반적으로복부대동맥혹은장골동맥을유입동맥 (inflow artery) 으로선택하는경우가허혈증개선정도뿐만아니라장기개존율도좋지만, 이수술은대부분복부절개가요구되는다소위험성이높은방법이므로, 전신상태가불량한경우는다른동맥을유입동맥으로선택하게된다. 동맥우회술시사용되는혈관은자가혈관이가장좋은것으로보고되어있으나슬관절상부에서시행되는우회술의경우는인공혈관과자기정맥사이에차이가없는것으로보고되어있다. 일반적으로우회술후 5년개존율은하방으로갈수록낮아져서복부대동맥-대퇴동맥우회술의경우는 5년개존율이 90%, 대퇴동맥-슬와동맥우회술의경우는 5년개존율이 70~80% 정도로보고되어있다. b. 내막절제술 죽상경화로인한동맥협착부위가짧은경우에시행되는수술로서, 당뇨병성혈관병 증처럼광범위한병변에서는내막절제술이적용되는경우는드물다. c. 혈전제거술급성동맥폐색증에서시행되는수술방법으로서증상발현으로부터동맥혈류를재개통시켜줄때까지의시간에따라하지구제율에차이가있을수있다. 일반적으로대퇴동맥을절개한후풍선카테터를이용하여상방의장골동맥혹은하방의하지동맥내혈전혹은색전을제거하는수술법이다. 18 당뇨발병변진료지침

24 d. 요추교감신경절제술요추교감신경을절제함으로서하지동맥의이완을유도하여혈류량을증가시킨다는이론때문에과거동맥우회수술이보편화되기전에는많이시술되었다. 그러나동맥폐색증환자에서는이미보상반응으로말초혈관이충분히이완되어있는상태여서효과가미미하다고도알려져있어교감신경절제수술은제한적으로시행되고있다. 그러나불가피하게본시술이필요한경우는수술보다는방사선투시하에약물주사를주입하는방법인교감신경차단술 (sympathetic block) 이권장된다. 4) 방사선중재술전통적으로동맥혈관우회술혹은내막절제술방법이하지허혈증개선에가장이상적인치료법으로여겨져왔으나 endovascular 기술의발달로장골동맥과일부대퇴동맥병변에대해서는방사선중재술이적용되고있다. 그러나수술혹은방사선중재술치료방법선택에대해지침은동맥혈관병변의길이, 폐색정도에따라치료선택기준을정한국제지침표인 TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) 을기준으로한다. 참고문헌 1. 당뇨족 : 진단과치료 ( 제2장. 당뇨병성혈관병증 ). 김동익. 도서출판의학문화사 Abbott RD, Wilson PW, Kannel WB, Castelli WP. High density lipoprotein cholesterol, total cholesterol screening and myocardial infarction. The Framingham Study. Arteriosclerosis 1988;8: Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenström A, Agardh C-D. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes Care 1989;12: Assessment of Peripheral Vascular Disease in Diabetes. Report of an international workshop. Circulation 1993;88: Austin MA. Plasma triglyceride as a risk factor for coronary heart disease: the epidemiologic evidence and beyond. Am J Epidemiol 1989;129: Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killeen JD. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 03_ 말초혈관장애와당뇨병 19

25 1995;22(4): Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeen RL, Smith DG. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50(6): da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J, et al. The management and outcome of critical limb ischemia in diabetic patients: results of a national survey. Diabetic Med 1996;13: Edmonds ME, Walters H: Angioplasty and the diabetic foot. Vasc Med Rev 1995;6: Estes JM, Pomposelli jr FB: Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus. Diab Med 1996;13: Faglia E, Favales F, Quarantiello A, et al. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcer. Diabetes Care 1998;4: Holstein P. The distal blood pressure predicts healing of amputations on the feet. Acta Orthop Scand 1984;55: Holstein P, Trap-Jensen J, Bagger H, Larsen B. Skin perfusion pressure measured by isotope washout in legs with occlusive arterial disease. Clin Physiol 1983;3: Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Pronounced skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control. Diabetologia 1998;4: Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Skin capillary circulation is more impaired in the toes of diabetic than non-diabetic patients with peripheral vascular disease. Diabetic Med 1995;12: Larsen P, Holstein P, Deckert T. Limb salvage in diabetics with foot ulcers. Prosth Orthot Int 1989;13: Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C-D, Stenström A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputationin diabetic patients with foot ulcer. Foot and Ankle 1993;14: Lee HM, Wang Y, Sostman HD, et al. Distal lower extremity arteries: evaluation with two dimensional of MR digital subtraction angiography. Radiology 1998;2: Lepentalo M, Kangas T, Pietila J, Scheinin TM. Non-invasive characterisation of angiopathy in the diabetic foot Eur J Vasc Surg 1988;2: LoGerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care. New Engl J Med 1984;311: 당뇨발병변진료지침

26 21. LoGerfo FW, Gibbons GW, Pomposelli FB Jr, et al. Trends in the care of the diabetic foot. Expanded role of arterial reconstruction. Arch Surg 1992;127(5): Padberg FT, Back TL, Thompson PN, Hobson RW. Transcutaneous Oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60: Rayman G, Malik RA, Sharma AK, Day JL Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot oftype 1 diabetic patients. Clin Sc (Colch) 1995;89(5): Rutherford RB, Preston Flanigan D,Gupta SK et al. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischaemia. J Vasc Surg 1986;4: Second European Consensus Document on Chronic Critical Ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6(suppl A). 26. Selby JV, Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes. Diabetes Care 1995;18(4): S. 27. Smith FTC, Shearman CP, Simms MH, Gwynn BR Falsely elevated ankle pressures in severe leg ischaemia: The pole test-an alternative approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 1994;8: Tooke JE, Brash PD. Microvascular aspects of diabetic foot disease. Diabetic Med 1996; 13: Ubbink D Th, Kitslaar PHEJM, Tordoir JHM, Reneman RS, Jacobs MJHM. Skin microcirculation in diabetic and non-diabetic patients at different stages of lower limb ischaemia. Eur J Vasc Surg 1993;7(6): Vayssariat M, Gouny P, Cheyne C, Gaitz J.P., Baudot N, Nussaume O. Haemodynamics of patients with severe lower limbarterial disease: The critical aspects of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14: Wagner FW. The Dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle 1981; 2: _ 말초혈관장애와당뇨병 21

27 04 S e c t i o n 당뇨신경증 지침 감각, 운동신경증과말초교감신경증은당뇨발궤양의중요한위험인자이다. (Ia, A) 신경증은병력만으로진단할수없으며, 자세한검사가필수적이다. (Ib, A) 2 형당뇨환자의반수에서매우명확한신경증과발병변의위험을가지고있다. (Ib, A) 해설 당뇨신경증은 당뇨환자에서말초신경의기능부전증상 / 증후를나타내고있는것 이라고정의되며, 임상증상에의해세분하고있다. 만성적인감각운동신경및말초교감신경의장애는발손상의위험인자이다. 예를들어, 통각이나큰신경의감각 ( 진동각 / 압각 / 촉각 ) 소실이발손상의중요한원인이라는전향적연구가있다. 신경증의과거력이없어도, 발궤양자체가신경증의존재일가능성을염두에두어야한다. 따라서신경증은병력만으로진단해서는안되며, 자세한신경증검사를실시해야한다. 말초신경증증상에는타는듯한통증, 찌르는듯한통증, 이상감각, 온냉각, 감각과민등이포함되며, 밤에증세가악화되는경향이있다. 증후에는통각온도각진동각의저하, 소근육의위축, 발한결여, 발등정맥의부종등이포함된다. 마지막 2가지증후는교감신경섬유가침범된자율신경증이존재하는증거이고, 동정맥단로가증가되어발이따뜻해진다. 이와같이따뜻하지만감각이저하된발이궤양발생의위험성이높은발이다. 22 당뇨발병변진료지침

28 감각저하가발궤양의예측인자이므로모든당뇨환자에서정기적인신경학적검사는중요하다. 이러한검사에는 128헤르쓰음차를이용하는진동각검사, 바늘을이용하는식별검사 ( 피부가정상인경우에만 ), 타건기를이용한심부각검사 ( 아킬레스건반사 ) 등이포함된다. 이러한단순검사에더해반정량적인검사도이용된다. 모노필라멘트 (10 g monofilament) 를발가락또는발등에서감각할수없으면장차당뇨발궤양이발생될가능성이높다는것이전향적연구에서알려졌다. 현재모노필라멘트를발어디에, 어느정도의빈도로검사해야하는가에대한명확한근거는없다. 모노필라멘트의이점은간편함과염가이다. 따라서전문가는모노필라멘트가장차궤양발생위험을예측하는선별검사로적절하다고생각한다. 진동각검사 : 진동각저하가향후궤양발생을예상한다는전향적연구가있다. 이러한연구에서는진동각반응을일으키는최소물리량을반정량적으로측정하는휴대형기계가이용되었다. 그러나이러한기계 ( 진동각측정기또는신경감각계 ) 는많은시설에서사용하기에는너무고가이다. 128헤르쓰음차가진동각검사의반정량적검사에서진통각반응을일으키는최소물리량과상관관계가있다는연구가있으므로고가의기계대신이용할수있다. 진동각과온도각의자세한정량적검사는전문적시설에서사용된다. 현재당뇨병성말초신경증에유효한약물요법은없다. 이상을요약하면, 신경증은지역이나병원의임상에서간단한신경학적검사에의해쉽게진단할수있다. 더욱이장차궤양발생을예측할수있는몇가지검사가있다. 당뇨신경증으로진단되면현재이용할수있는유일한치료는 DCCT와 UKPDS 연구에서밝혀진엄격한혈당조절이다. 참고문헌 1. Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenström A. The influence of external precipitating 04_ 당뇨신경증 23

29 factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4: Arkkila PET, Kantola IM, Viikari JSA. Limited joint mobility in non-insulin dependent diabetic (NIDDM) patients: correlation to control of diabetes, atherosclerotic vascular disease, and other diabetic complications. J Diabetes Compl 1997;11(4): Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Who is at risk for diabetic foot ulceration? Clin Podiatr Med Surg 1998;1: Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Med 1996;13(suppl 1):S12-S Boulton AJM, Gries FA, Iervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetic Med 1998;15: Edelman D, Sanders LJ, Pogach L. Reproducibility and accuracy among primary providers of a screening examination for foot risk among diabetic patients. Prev Med 1998;2: Katoulis EC, Ebdon_parry M, Lanshammar H, Vileikyte L, Kulkarni J, Boulton AL. Gait abnormalities in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1997;12: Kumar S, Fernando DJS, Veves A et al. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract. 1991;13: McGill M, Molyneaux L, Yve DK. Use of the Semes-Weinstein 5,07/10 gram monofilament (the long and the short of it). Diabet Med 1998;15(7): McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in footulceration. Diabetes Care 1995;18: Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressure and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabetic Med 1996;13: Thivolet C, El Farkh J, Petiot A et al. Measuring vibration sensations with graduated tuning fork: simple & reliable means to detect diabetic patients at risk of neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1990;13(10): Vileikyte L, Hutchings G, Hollis S et al. The tactile circumferential discriminator: A new, simple screening device to identify diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Care 1997;20(4): Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJM. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. Diabetes Care 1994;17: 당뇨발병변진료지침

30 05 S e c t i o n 발궤양의병태생리 지침 신경증 ( 감각, 운동, 자율신경 ) 이당뇨궤양의가장중요한원인이다. (Ia, A) 순수한신경성궤양과순수한허혈성궤양에더해양자가혼합된신경성 - 허혈성궤양도존재한다. (Ia, A) 해설 당뇨발병변은흔히 2개또는그이상의위험인자가함께작용하여발생된다. 궤양에이르는경로는다음그림과같다. 당뇨신경증에서모든 ( 감각, 운동, 자율신경 ) 신경섬유가침범된다. 감각신경증은통각, 촉각, 온도각, 고유감각등의소실을동반한다. 이러한감각을잃게되면파괴적인자극이나외상을잘자각하지못하거나전혀자각하지못해결과적으로궤양에이르게된다. 일반적으로운동신경증은발근육의위축과쇠약을가져와, 발의굴곡성변형과보행양상이상을일으킨다. 변형은하중이더해지기쉬운중족골골두아래부분이나발가락에생긴다. 자율신경증으로땀이나지않으면피부가건조하여쉽게열상을일으킨다. 또한동정맥단로를흐르는혈액이증가하면발등정맥이확장되어발에부종이생긴다. 당뇨환자에서관절가동성은관절, 연부조직, 피부의단백당화에의해제한된다. 발의다양한변형, 보행양상의이상, 관절가동성의제한등은모두발에걸리는생체역 05_ 발궤양의병태생리 25

31 학인하중의변화를가져와, 발바닥압력의상승과발에걸리는힘이증가된다. 발을방어하는감각을잃게되면보행에의해반복되는손상을자각하지못하며, 정상적인생리적반응으로써굳은살이형성된다. 굳은살은피부표면에서이물로작용하여국소피부에걸리는압력이더욱증가된다. 궤양은감각이저하된발에외적손상으로발생되는경우가많지만, 발에대한압력증가와같은내적요인이동시에작용하는경우도많다. 기계적압박이발바닥에반복되면발바닥에굳은살이형성되고, 여기에피하출혈을일으키고, 최종적으로발바닥궤양으로진행된다 ( 그림 1). 1. 굳은살형성 2. 피하출혈 3. 피부손상 4. 골수염등의심부감염 그림 1. 반복되는스트레스에의한궤양발 순수한허혈성궤양을일으킬가능성이있다. 그러나말초혈관장애와신경증은보통동시에존재한다. 대혈관장애에의해피부혈류가감소되고, 피부에대한생체역학인압력이상승되면혈관은더막히기쉬워진다. 그러나폐색성미세혈관장애가궤양의직접적인원인이라고는생각하기어렵다. 과거미세혈관장애가당뇨발궤양의병인으로큰역할을한다고생각되었으나, 미세혈관장애는기저막의비후와모세혈관의내피종창은일으키지만혈류차단은일으키지않는다. 발에동맥혈을공급하는것은최종동맥이므로주의해야한다. 예를들어, 외상에의해비교적가벼운부종, 패혈증성혈전이나감염등은이미장애된최종동맥의완전한폐색을일으킬가능성이있으며, 이것이발의괴저로진행된다. 감염이발궤양의직접적인원인인경우는적지만, 궤양에감염이동반되면절단수술을받을위험이현저히높아진다. 구두에관련한외상이궤양을일으키는가장중요한사건이라는연구가몇개있으나, 앞에서설명한여러가지병태생리적경과가동시에작용한당뇨발궤양발생이대부분이라고할수있다. 궤양을일으키는이러한여러경로를이해하면고위험환자를식별하 26 당뇨발병변진료지침

32 는전략을만들수있으며, 빈번하게궤양을일으키는여러경로의위험한상호작용을예방할수있을것이다. 그러나이러한전략을실시해도발궤양은좀처럼줄어들지않는다. 최근의연구는, 환자에서발관리실천에영향을주는심리적요소가당뇨병발궤양발생에중요하다고강조하고있다. 증상에의한환자자신의위험인지와자기관리의효과확신이환자의예방적발관리행동과밀접하게관계한다는연구가있다. 예방적전략의개발에서이러한면의고려도펼요하다. 그림 2. 당뇨발궤양에이르는경로 05_ 발궤양의병태생리 27

33 참고문헌 1. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diabetes Care 1998;7: Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenström A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4: Arkkila PET, Kantola IM, Viikari JSA. Limited joint mobility in non-insulin dependent diabetic (NIDDM) patients: correlation to control of diabetes, atherosclerotic vascular disease, and other diabetic complications. J Diabetes Compl 1997;11(4): Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Who is at risk for diabetic foot ulceration? Clin Podiatr Med Surg 1998;1: Barnett SJ, Shield JPH, Potter MJ, Baum JD. Foot pathology in insulin dependent diabetes. Arch Dis Child 1995;73: Birke JA, Rolfsen RJ. Evaluation of a self-administered sensory testing tool to Identify patients at risk of diabetes-related foot problems. Diabetes Care 1998;21(1): Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Med 1996;13 (suppl 1):S12-S Bridges RM Jr,. Deitch EA. Diabetic foot infections. Pathophysiology and treatment. Surg Clin N Am 1994;74(3): Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. The non-healing diabetic wound: fact or fiction? Osteotomy Wound Manage 1998;44(suppl 3a): DelbridgeL, Ctercteko G, Fowler C, Reeve TS, LeSquesne LP. The aetiology of diabetic neuropathic ulceration of the foot. Br J Surg 1985;72: Hehenberger K, Kratz G, Hansson A, Brismar K: Fibroblasts derived from human chronic diabetic wounds have a decreased proliferation rate, which is recovered by the addition of heparin. J Dermatol Sci 1998;2: Hehenberger K, Hansson A. High glucose in the use growth factor resistance in human fibroblast can be reversed by antioxidants and protein kinase C-inhibitors. Cell Biochem 1997;3: Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Skin capillary circulation is more impaired in the toes of diabetic than non-diabetic patients with peripheral vascular disease. Diabetic Med 1995;12: 당뇨발병변진료지침

34 14. Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998;176(suppl 2a): McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. Diabetes Care 1995;18: Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressure and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabetic Med 1996;13: Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13: Thivolet C, El Farkh J, Petiot A et al. Measuring vibration sensations with graduated tuning fork: simple & reliable means to detect diabetic patients at risk of neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1990;13(10): Tooke JE, Brash PD. Microvascular aspects of diabetic foot disease. Diabetic Med 1996;13: Veves A, Akbari CM, primavera J, et al. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy vascular disease and foot ulceration. Diabetes 1998;3: Vileikyte L, Hutchings G, Hollis S et al. The tactile circumferential discriminator: A new, simple screening device to identify diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Care 1997;20(4): Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJM. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perceptionthresholds. Diabetes Care 1994;17: _ 발궤양의병태생리 29

35 06 S e c t i o n 생체역학과구두 지침 당뇨신경증의영향에의한생체이상은발바닥압력에이상을일으킨다. (Ia, A) 발의변형과신경증은궤양의위험을증가시킨다. (Ia, A) 발바닥압력이상은발바닥의궤양발생을일으키므로부하제거는궤양의예방과치료에중요하다. (Ia, A) 구두와깔창은여러차례점검하여필요하면교환해야한다. (IIb, B) 궤양을일으킨구두를재사용해서는안된다. (Ia, A) 적절한구두 ( 발바닥압력증가나발의변형, 병변에적합한것 ) 는궤양의재발과악화를감소시킨다. (Ib, B) 한쪽발바닥에궤양이있는환자는궤양의치유촉진을위해완전접촉석고붕대고정을포함하는치료를고려해야한다. (Ib, B) 당뇨발질환을가진환자는일반구두보다는양질의쿠션이좋은깔창을가지는운동화를신도록권고한다. (Ib, B) 발의굳은살을줄이거나궤양의재발을막기위해서는주문제작구두나보조기기능이있는깔창을사용해야한다. (Ib, B) 해설 A. 서론 발궤양의주요인으로기계적인자가중요하다. 전형적인장애는감각신경장애가있 30 당뇨발병변진료지침

36 는발의변형 ( 발허리뼈머리부분의돌출이나까치발등 ) 에의해일어난다. 감각신경장애가있으면보행중에발바닥압력이상승하여발의특정부위에전단력이반복하여작용한다. 이압력은조직에손상을주어궤양의전단계 ( 굳은살내출혈, 수포, 또는피부의작은상처 ) 를유발시킨다. 환자는방어감각이없기때문에외상이계속되면피부궤양이생기고, 감염합병증으로발전할수있다. 발바닥압력의증가와궤양발생사이에는높은상관관계가있다. 발바닥압력은맨발보행상태에서광학이나전기장치를이용한컴퓨터화면에서등압선분포로표시할수있다. 전자기기를이용한발바닥압력측정은깔창제작에유용하며, 치료구두의평가에도움이된다. 다음은발에비정상압력을일으키는요인이다. 많은생체역학문제가당뇨발병변의발생과관련이있다. 말초신경장애는서있는중에몸움직임의증가, 보행중넘어지거나외상의증가, 보행변화, 발의손상 ( 예를들면, 발허리뼈골절 ) 등을일으킨다. 굳은살은발바닥특정부위에서압력증가의요인이되므로항상제거해야한다. 외과수술 ( 레이저절제나부분수술등 ) 을받은발도이상압력의요인이된다. 운동신경장애도발변형진행의요인이된다. 발과발관절의가동성제한도발바닥압력증가에관여한다. 표 4. 발에이상압력을일으키는요인 내인뼈의돌기관절가동성제한관절변형굳은살조직성상변화손발수술과거력신경성변형관절증 외인부적절한구두맨발보행넘어짐과사고구두안이물활동수준 B. 치료구두 이러한종류의구두는궤양에압력을줄이도록설계되었다. 궤양은한번발생하면 ( 혈 액공급이충분하더라도 ) 궤양에기계적하중이제거되지않는한치유되지않는다. 궤 06_ 생체역학과구두 31

37 양이있는환자는하중을제거하는대책이없는한보행을해서는안된다. 부하제거접근법으로침상안정 ( 가장중증인경우 ), 목발, 의자차등이있다. 완전접촉석고붕대고정이나스카치캐스트부츠 (Scotchcast boots) 와같은전문시술은올바르게사용하고엄격하게관리하면매우유효하다. 한연구에서한쪽발바닥에궤양이있는환자를대상으로전체접촉석고붕대고정을실시한결과평균 6주정도까지치료기간을줄일수있다고보고하였다. 발앞부분의손상이있는경우반구두또는반샌들등으로발뒷부분만으로보행할수있는방법으로부하제거를할수있다. 그러나이러한조치는보행의불안정성과목발사용의필요성때문에단거리보행에사용한다. 특정환자에서는하중제거벨트가유용하나아직정확한평가는없다. 그리고환자교육이중요하다. 환자는궤양이있는발에가해지는불과몇걸음의하중부하도치유를방해할수있음을알아야한다. 앉아있거나누워있을때도부하제거가필수적이다. 인간은실내외에서항상걸어야하기때문에어떤경우에도적절한구두착용을해야한다는인식이중요하다. C. 보호구두 1차궤양발생을예방하고, 궤양의재발을예방하며, 발의압력을궤양발생을일으키는최소의물리량이하로감소시키기위해구두가결정적으로중요하다. 궤양을일으킨구두는두번다시신어서는안된다. 당뇨발질환을가진환자는일반구두보다는양질의쿠션이좋은깔창을가지는운동화를신도록권고한다. 일반신발을신었을때발의압력은맨발일때와유사하다. 양질의쿠션이좋은깔창을가지는운동화는주문제작구두보다못하지만일반신발보다더발바닥의압력을줄일수있다. 발의굳은살을줄이거나궤양의재발을막기위해서는주문제작구두나보조기기능이있는깔창을사용해야한다. 당뇨병을위한구두처방의원칙은구두가비교적일직선이며, 생체역학을교정하고, 착용느낌이편하고, 쿠션이좋아야한다. 구두처방은환자의발변형과활동수준에따라단계적으로접근한다. 변형과행동수준이증가하면손상위험을줄이기위해복잡한디자인을사용한다. 발가락의변형이흔하므로구두의발끝부분에항상충분한공 32 당뇨발병변진료지침

38 간이있어야한다. 전문구두의갑피를발등의변형에적합하도록본을떠서만드는경우도있다. 치료는최상의해결책이발견하기까지여러종류의구두나구두수정을시도해야한다. 활동적인생활습관이있는환자는주로좌식생활을하는사람보다발손상위험이높다. 보호구두의범위는, 최소 / 중등도변형과저 / 중활동수준환자에서유행하는운동화에부드러운깔창을넣는것부터, 매우심한변형과중 / 고활동수준환자에서주문하여본을뜬구두에압력제거용플러그를넣은것까지다양하다. 중간정도의발변형과활동수준에서는깊은구두에평평하거나주문하여본을뜬깔창을넣는것이유효하다. 압력을감소시키는양말 ( 패드가붙은것 ) 을사용할수있는데, 패드가붙어있는양말은발바닥의최고압력을줄일수있다는연구보고가있다. 구두의발등부분에충분한공간이있는지확인해야한다. 발허리뼈의신경성변형관절증과같은매우현저한발변형에는 (PTB 단하지보조기와같은 ) 보조기에의한부하제거가필요하다. 구두의보호능력은전문센터에서구두내압력분포측정법으로평가할수있다. 환자에게항상보호구두를신도록격려하는것이중요하다. 구두 ( 특히새구두 ) 는발을점검하면서단시간만신어야한다. 이상적으로는뼈돌기에압력이오래가지않도록하루몇차례구두를바꾸어신는다. 신경증이있는사람은간단한구두라도 잘맞는다 라는느낌을알고있는경험이많은전문가의도움을받아야한다. 전문가가선택하였다고해도보호구두는여러번재검토해야한다. 또환자와구두제작자는성공 ( 즉, 궤양발생의예방, 재발의예방 ) 은한번의구두맞춤으로달성될수없음을알고, 구두와특히깔창은여러번점검하여필요하면바꾸어야한다 (l년에 3~4회이상이될수도있다 ). 밤에소변을보기위해일어나는환자에게는슬리퍼를신는다. 환자가구두를신는것에애착을가지도록미적외관을가진구두를선택할수있어야한다. 많은연구에서보호구두사용후환자의 80~85% 에서궤양의재발을예방할수있었다고한다. 그러나당뇨환자에서보호구두의유용성에대한자료는부족하며, 연구가더필요하다. 보호구두착용준수는중요한문제이며, 이전에신던종래의구두를다시신지않도록강조해야한다. 왜냐하면부적절한구두를단기간신는것만으로도궤양이재발할수있기때문이다. 06_ 생체역학과구두 33

39 표 5. 당뇨환자의구두착용에대한일반지침 구두와깔창은여러번점검하고, 필요하면교환한다. 궤양을일으킨구두는다시사용해서는안된다. 구두의발등부분에충분한공간이있는지확인한다. 발바닥의압력분포를측정한다. 항상보호신발 ( 또는구두 ) 을신도록한다. 새구두는짧은시간동안신고발을자주점검한다. 구두로궤양재발을줄일수없다면활동을줄인다. 만약구두로궤양재발을방지할수없으면환자의활동수준을크게바꾸거나, 수술 을고려한다. 아킬레스건연장과발허리뼈절제와같은수술을가끔실시한다. 참고문헌 1. Arkkila PET, Kantola IM, Viikari JSA. Limited joint mobility in non-insulin dependent diabetic (NIDDM) patients: correlation to control of diabetes, atherosclerotic vascular disease, and other diabetic complications. J Diabetes Compl 1997;11(4): Boulton AJM, Veves A, Young MJ. Etiopathogenesis and management of abnormal foot pressures. In: Levin ME, O'Neal LW, Bowker JH, Eds. The Diabetic Foot. 5th ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1993: Breuer U. Diabetic patients compliance with bespoke footwear after healing of neuropathic foot ulcers. Diabetes Metabol 1994;20: International Consensus on the Diabetic Foot. 4. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. New Engl J Med 1994;31(13): Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. The non-healing diabetic wound: fact or fiction? Osteotomy Wound Manage 1998;44(suppl 3a): Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment and prevention. Diabetic Med 1996;13(Suppl 1):S17-S Cavangh PR, Simoneau GG, Ulbrecht JS. Ulceration, unsteadiness and uncertainty: The biomechanical consequences of diabetes mellitus. J Biomechanics 1993;26(Suppl): Chantelau E, Breuer U, Leisch AC et al. Outpatient treatment of unilateral diabetic foot ulcers with half shoes. Diabetic Med 1993;10: 당뇨발병변진료지침

40 9. Chantelau E, Haage P. An audit of cushioned diabetic footwear: Relation to patient compliance. Diabetic Med 1994;11: Coleman WC. Footwear in a management program for injury prevention. In: Levin ME, O'Neal LW, Bowker JH (Eds). The Diabetic Foot. 5th ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1993: Litzelman DK, Marriot DJM, Vinicor F. The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20: Mueller MJ. Therapeutic footwear helps protect the diabetic foot. JAPMA 1997;87: Tovey FI. The manufacture of diabetic footwear. Diabetic Med 1984;1: Uccioli L, Aldeghi A, Faglia E, et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995;18: _ 생체역학과구두 35

41 07 S e c t i o n 당뇨발궤양 : 경과와관리 지침 당뇨병에서발궤양치유는많은요인에의해제한되기때문에다면적접근이필요하다. (II, B) 감염치료, 혈관장애치료, 부하제거, 창상관리등이발궤양의다면적치료에필수적이다. (I, A) 족부궤양의치료는피할수있는절단을예방하기위해즉각적이고적절해야한다. (III, C) 새로생긴궤양 ( 상처 ), 부종, 변색등이발견되면 24 시간이내에발관리팀에게환자를의뢰한다. (V, C) 혈관재개통으로도움을받을수있는환자는빨리의뢰되어야한다. (II, B) 만약재혈관화가필요하지않다면죽은조직은주의깊게제거하여치유를돕는다. (I, A) 국소의창상관리는총체적치료나외과치료의보조이다. (IV,C) 당뇨발병변에서계속적인관리와생애에걸친발의관찰이발궤양의관리와예방에필수적이다.(I, B) 해설 A. 서론복잡한요인이당뇨환자의발궤양의결과를결정하며, 이러한모든요인의평가는중요하다. 발궤양의치유율은불분명하나우수한시설에서 80~90% 로알려지고있다. 발궤양의결과에관련된모든요인에대한대부분의자료는, 단면조사이고, 후향적연구이거나, 환자의선발, 정의, 관리전략에차이가난다. 발궤양관리의열쇠는병변이다 36 당뇨발병변진료지침

42 장기장애증상이라는것을이해해야한다. 현재발궤양에대해약 60건의비교연구가발표되었다. 이러한연구의대부분은다음과같은결점을가지고있다. 증례수가적다, 궤양형태와전체적인특정에대한기술이불충분하고, 추적기간이짧다, 엄격한종말점을설정하고있지않다. 치료법의차이에대한분석과결과평가가없다, 탈락자와무작위화에대한기술이불충분하다등이다. B. 특징과병태연령과성으로보정한임상연구에서당뇨병유병기간은발궤양결과에관계가없다. 당뇨병의병형이발궤양의결과에영향을주는지는불명확하다. 많은발궤양과절단은 2형당뇨환자에서나타나며, 단기간의연구에서성별은발궤양의결과에관계되지않는다. 연령은발궤양의결과에미치는영향력이크다. 그러나고령환자에서도일차치유는가능하다. 전향적연구에의하면 80세이상의당뇨환자의발궤양에서도 43% 가일차치유되었다. 현성단백뇨로정의되는당뇨병성신부전은발궤양과하지절단양자의위험인자이며, 단백뇨는당뇨병환자에서광범위한혈관장애의지표로생각된다. 말기신부전환자에서는절단률이높다. 따라서이러한환자의발병변은가능한한적극적으로치료해야한다. 울혈성심부전, 허혈성심질환, 뇌혈관질환등에서도절단이나절단수준증가와관련이있다. 따라서당뇨발궤양치료에서전신상태에영향을주는합병증의존재를고려해야하고, 합병증이있는증례에서는적극적으로치료해야한다. C. 혈관장애파행과안정시통증이있으면절단가능성이높아지나, 발궤양이있는당뇨환자의대부분은중증말초혈관장애가있으나파행이나안정시통증증상을호소하지않는경우가많다. 말초혈관장애가존재하면비침습적방법을이용하여허혈정도를정량적으로평가한다. 기능적 미세혈관장애가창상치유를지연시키는가에대해다양한약물이나치료전략이시도되고있으나아직논란이있어확실한결론은없는상황이다. 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 37

43 D. 형태, 부위와원인발궤양이있는환자에서흔히외상이선행된다. 작거나맞지않는구두에의한궤양이나, 갑작스런기계적외상은보통발가락이나발등에발생된다. 기계적압박이강하여발생되는궤양 ( 천공성궤양, 압박성궤양 ) 은보통중족골두에서볼수있고, 욕창성궤양은보통종부에나타난다. 신경성이나신경허혈성등의원인에따른궤양의구별이중요하다. 발궤양환자의치료에서창상분류시스템은중요하며, 몇가지시스템이제시되었다. 유감스럽게도어느시스템이가장적합한지합의문헌이없지만, 와그너 (Wagner) 의창상분류시스템이가장흔히사용되고있다. 이분류는, 표층에서심부로, 그리고확대되는궤양의진행을기술하여결과와관련된이점을가지고있다. 그러나이분류는기본적으로궤양의깊이에따른분류이며, 창상의부위나원인의중요성을고려하지않고있다. 결론적으로적절한치료전략의선택에는궤양의형태, 부위와원인등을모두고려해야한다. 발궤양의결과와관리의평가에서, 비교와평가를가능하게하기위해서병변을올바르게기술하여분류할필요가있다. 따라서궤양과치유과정에대한표준화와일관된평가법이발궤양의적정관리보증에중요하다. E. 기계적스트레스의제거 궤양치유에는기계적스트레스의제거가필수적이다. 자세한내용은 생체역학과구 두 항목을참고하기바란다. F. 감염, 부종과통증당뇨발병변에서감염은사지를위협하는원인이므로적극적으로치료해야한다 ( 당뇨발병변의감염항목참조 ). 발궤양의경과는부종과관련이있다. 부종은흔히울혈성심부전, 신부전, 정맥혈전의과거력등의여러가지인자에의해발생하지만, 신경성 / 유체역학적부종이가장중요 38 당뇨발병변진료지침

44 한원인이다. 부종의치료는원인에초점을맞춰야한다. 안정시통증은괴저가있는당뇨환자의 50% 에만존재하나, 통증이있으면절단의가능성이높아진다. 따라서통증은적절히치료해야한다. 통증의치료에서신경증, 압력, 창상자체, 그리고불안등을고려한다. G. 대사조절몇개의연구에서 HbA1c와혈당변동은비외상적하지절단의위험인자였다. 증례보고나창상치유의실험적연구에서단기적인대사조절이창상치유와상관이있었다. 혈당조절은성장인자, 섬유아세포의활동성, 콜라겐대사의변화, 혈류학적장애수준등과상관성이있었다. 이러한모든요인이비효소적당화와더불어발궤양의단기적결과에영향을주는것으로알려졌다. 고혈당은백혈구유주성이나탐식작용에장애가되고, 살균능을저하시킨다. 실험적연구에서정상혈당으로유지하면이러한이상이개선되었다. 그러나이러한이상이대사요인에의해일어났는지, 아니면순환장애에의한것인지논란이되고있다. 그렇지만전문가는최적의대사조절과영양상태가창상치유에바람직하다고권고하고있다. H. 국소치료국소치료는당뇨발궤양의총체적인관리의일부분에지나지않는다. 국소의창상관리를최적으로해도계속적으로외상, 허혈, 감염이있으면치료되지않는다. 국소치료전략의선택은치유와비치유에차이가없으나, 치유속도에영향을준다. 국소치료의선택은경험이며, 궤양의전체적인상황에근거해야한다. 따라서치유의다양한단계에서다양한접근을이용해야한다. 기계적인변연절제의시행이나괴사조직을제거하는국소치료전략의선택도경험적이다. 절제에의한변연제거술과효소적또는화학적변연제거술을비교한연구는없으나, 전문가는굳은살과괴저가동반된경우에변연절제술은중요하며, 변연절제가최선의선택이라고의견이일치하고있다. 실제로감염이있는경우에는절제에의한변연제거가필수적이라고여겨지고있다. 중증허혈이아닌경우 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 39

45 절제에의한변연제거는성공의열쇠가된다. 변연절제술에서뼈가노출되지않도록살아있는연부조직이충분히존재해야한다. 당뇨발궤양에서무작위임상시험을시행하기어려운것은잘알려져있다. 그러나발바닥궤양에성장인자의국소적이용이효과적이라는몇개의연구가있다. 또조직공학을이용한인공피부, 다양한국소작용물질 ( 케탄세린등 ), 고압산소요법, 전체적인접촉성석고고정 (total contact casting) 등에대한흥미있는결과가발표되어있지만향후검토가필요하다. 이러한치료전략의적절성이합의되기전에더많은연구가필요하다. 피부이식과대용 (pinch) 이식은당뇨발궤양이나다른하지궤양환자에서적용할수있다. 발궤양의청정화와치료를위해국소에항생제나항균제를사용해야하는지에대해서는논란이있다. 하지만광범위한봉소염, 골수염을동반한궤양은변연절제와더불어집중적이고전신적인항생제치료를받아야하며, 잘낫지않거나진행되는궤양을가진환자가감염의증후 ( 발적, 종증, 부종, 진물 ) 를보일경우에는항생제치료를받아야한다. I. 사회적인자와의료기관접근성발궤양과하지절단을받은당뇨환자에서순응도가나쁘다는몇개의증례대조연구가있다. 그러나신경증이나시력장애등의합병증이있기때문에진정한태만과발궤양의위험성에대한인식부족을구별하기는어렵다. 발궤양이있는당뇨환자에게, 어떻게되겠지 증후군이있다고알려졌다. 발궤양이있는환자에서치료지연의책임이환자에게 12%, 전문가에게 21% 라는연구가있다. 이것은궤양이있는환자에서 1차치료전략 ( 일상적인드레싱과항생제투여 ) 실패후창상이악화되어다면적치료를필요하게된다는사실에근거를두고있다. 결론적으로당뇨환자의궤양치유는많은요인에의해제한되어있으며보다다면적접근이필요하다, 치료전략의선택에서사회경제적요인 ( 예를들어, 의료기관접근성 ) 과승락을고려해야한다. 더욱이궤양의과거력이있는당뇨환자에서새로운궤양이재발하면절단과사망률이높아질수있다. 이러한사실에서궤양이나절단의과거력이있는환자는평생에걸쳐위험성이높은발로여기고관찰하거나예방적발관리를해야함을강조한다. 40 당뇨발병변진료지침

46 J. 당뇨발궤양치료의실제 1) 비궤양성병변의치료고위험군의환자에서는굳은살, 발톱, 피부병변을정기적으로숙련된전문가에게치료받아야한다. 가능하면발변형은수술이아닌방법으로치료되어야한다 ( 보조기등 ). 발합병증에대한처치합병증부하지점의창백반응없는홍반굳은살과티눈 피부진균감염 간찰진 (intertrigo) 발톱이상 발톱주위염 ( 발톱바닥감염 ) 봉소염 갈퀴족 (Claw foot) 샤르콧변형 (Charcot foot) 허혈 간헐적파행 처치적절한신발로부하감소부하감소. 조심스럽게제거. 적절한신발 하루두번 Clotrimazole 크림 1% 혹은 Tolnaftate 크림 1% 혹은분말사용중복감염을위해항생제필요가능 피부건조유지. 항진균크림 과성장가능 ( 두텁거나뿔같은양상 ). 뾰족한가장자리를만들지않도록 3-6주마다직선으로자름 정기적식염수세척, 발톱관리를시행전신적항생제필요할수있음 항생제필요. 감염의심각성에따라주입방법을달리함 ( 경구대정맥주사 ) 적절한신발과보조기필요 급성샤르콧변형일때에는석고붕대고정으로부하를제거함. 고정된샤르콧변형은적절한깔창이나신발이필요함 아프거나차갑고창백한하지는응급수술요함 ( 급성혈관폐색을의미함 ) 정기적인발관리와부혈관형성을위해가능한한많이걸음. 혈관외과에의뢰 2) 궤양치료다음과같은원칙을갖고치료하면치료율은 80~90% 가될수있다. 가장좋은창상치료라도계속적인손상, 허혈, 감염을보상해줄수는없다. 피하층보다깊이침범한궤양은적극적으로치료하여야하며입원치료를고려해야한다. 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 41

47 a. 부하제거 체중부하를피하는것이필수적 직립과보행제한 목발등 역학적인부하제거 전체적인접촉성석고붕대 / 혹은다른석고붕대방법일시적인당뇨신발 개인적으로맞춘신발깔창 b. 피부혈액순환의회복 동맥재혈관화처치 ( 당뇨가아닌환자와결과는다르지않지만, 좀더원위부의우회수술이필요한경우가많다.) 혈액순환을향상시키기위한약물치료의이점은아직확립된것이없다. 금연, 고혈압과이상지혈증의치료 c. 감염치료 광범위한천부궤양 모든괴사조직의절제및포도상구균과연쇄상구균에감수성있는경구항생제 국소항생제는사용안함 심부 ( 절단가능성이있는 ) 감염 - 가능하면즉시 ( 응급의뢰 ) 수술적배액과괴사된조직이나혈액공급이안좋은조직을제거하고, 감염골제거 필요시재혈관화 혐기성균을포함하여그램양성균과음성균에감수성있는광범위항생제를정맥주사 d. 대사조절과동반질병의치료 필요하다면인슐린을사용하여최적의당조절 ( 혈당 < 10 mmol/l 혹은 < 180 mg/dl) 42 당뇨발병변진료지침

48 부종과영양부족의치료 e. 국소창상치료 잦은창상변연절제술 ( 수술용칼사용, 예 > 1주에한번 ) 잦은창상관찰 흡수성, 비접착성, 비밀폐성드레싱 성장인자는발바닥의신경병성궤양에효과적이라고알려져있으나치료에있어서정확한기대치는아직결정되지않았다. 다음과같은치료는아직실험적이다. - 생체공학조직 - 고압산소요법 f. 환자와가족의교육 교육은적절한자가치료와감염이나악화의징후와증상 ( 열, 국소창상의변화, 고혈당 등 ) 을깨닫고보고하는법을가르쳐야한다. g. 원인규명과재발방지 궤양이재발될때원인을규명한다. 반대쪽족부의궤양을예방하고취침중발뒤꿈치를보호한다. 환자는평생관리를받을수있는포괄적인족부관리프로그램에가입되어야한다. 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 43

49 당뇨발궤양의분류와처치 Wagner 의분류기준시술 Grade 0 피부는정상 개방성창상은없음 창백현상없는홍반 굳은살제거. 적절한신발로발을보호하고부하를줄임 Grade 1 천부피부궤양 ( 높은부하가걸리는곳에서발생가능 ) 궤양의바닥까지굳은살제거. 배양검사. 정기적관찰과드레싱 하이드로젤과거즈드레싱 젖은거즈와마른거즈의드레싱 부하제거가중요적당한신발, 목발, 휠체어, 석고부목 감염된궤양은항생제필요 Grade 2 감염이나봉소염을동반한심부궤양 골침범안함 X-ray: 골침범여부확인 Grade 1과동일한치료, 항생제사용 Grade 3 골과같은심부조직까지퍼진궤양 고름집형성혹은골수염 X-ray: 골침범여부확인 감염된골의수술적절제 적합한항생제사용 말초혈액순환비침습적방법으로검사 (ankle brachial index). 혈관외과의뢰가능 Grade4 ( 괴저 ) 발가락, 전족부, 뒤꿈치 Grade 3과같은치료 응급말초혈액순환비침습적검사혈관외과 의뢰가능 Grade5 ( 괴저 ) 전체족부의괴저 Grade 4 병변과같은응급검사 혈관외과의뢰 44 당뇨발병변진료지침

50 당뇨발궤양관리의요약목표순환개선부종치료통증조절감염치료대사조절개선부하제거국소치료발외과전신상태환경 전략 비침습적혈관검사 - 경피적혈관성형술 (PTA) - 혈관수술 진통제 - 불안제거 항생제 - 경구제 - 비경구제배양, 생검방사선, CT, 골스캔, MRl 치료구두 - 깔창 / 보장구접촉석고고정 / 스카치캐스트부츠목발휠체어 / 침상안정 변연절제드레싱국소용약제피부이식 절개 / 배액교정수술절단 심혈관치료신부전 / 신경증치료영양불량치료금연 환자 / 스탭교육준수 ( 순응도 ) 지원 / 계속치료통합적치료 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 45

51 참고문헌 1. De Sonnaville JJJ, Colly LP, Wijkel D, Heine RJ. The prevalence and determinants of foot ulceration in type 2 diabetic patients in a primary health care setting. Diabetes Research and Clin Pract 1997;35: McIntyre Bridges Jr, R. Deitch, E.A. Diabetic Foot Infections. Pathophysiology and Treatment. Surg. Clinics of North America 1994;74(3): Apelqvist J, Agardh C-D. The association between clinical factors and outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract 1992;18: Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D. The importance of peripheral pulses, peripheral oedema and local pain in the outcome of diabetic foot ulcers. Diabetic Med 1990;7: Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D. Medical risk factors in diabetic patients with foot ulcers and severe peripheral vascular disease and their influence on outcome. J Diabetes Compl 1992;6: Apelqvist J. Wound healing in diabetes: outcome and costs. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15: Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Int Med 1993;233: Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenström A, Agardh C-D. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes Care 1989;12: Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;5: Balsells M, Viace J, Millan M et al. Prevalence of osteomyelitis in non-healing foot ulcers: Usefulness of radiologic and scintigraphic findings. Diabetes Res Clin Pract 1997;2: Barnett SJ, Shield JPH, Potter MJ, Baum JD. Foot pathology in insulin dependent diabetes. Arch Dis Child 1995;73: Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG, Davignon D. Increased mortality associated with diabetic foot ulcer. Diabetic Med 1996;13: Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. The non-healing diabetic wound: fact or fiction? Osteotomy Wound Manage 1998;44(suppl 3a): Crane M, Branch P. The healed diabetic foot: what next? Clin Podiatr Med Surg 1998; 46 당뇨발병변진료지침

52 15: da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J, et al. The management and outcome of critical limb ischemia in diabetic patients: results of a national survey. Diabetic Med 1996;13: Day MR, Fish SE, Day RD. The use and abuse of wound care materials in the treatment of diabetic ulcerations. Clin Podiatr Med Surg 1998;15: DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med 1993;329: Edelman D, Oddone EZ, Matchar DB. Clinical and radiographic findings that lead to intervention in diabetic patients with foot ulcers. Diabetes Care 1996;19(7): Edelman D, Hough DM, Glazebrook KN, Oddone EZ. Prognostic value of the clinical examination of the diabetic foot ulcer. J Gen Intern Med 1997;12: Edelson GV. Systematic and nutritional considerations in diabetic wound healing: Clin Podiatr Med Surg 1998;1: Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1996;19: Faglia E, Favales F, Aldeghi A, et al. Change in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care during the 1980s: prognostic determinants for major amputation. J Diabetes Compl 1998;2: Gentzkow G, Iwasaki SD, Hersho KS et al. Use of Dermagraft, a cultured human dermis, to treat diabetic foot ulcers. DiabetesCare 1996;19(4): Giacalone VF, Krych SM, Harkless LB. The University of Texas Health Science Centre at San Antonio: Experience with foot surgery in diabetics. J of Foot and Ankle Surg 1994;33(6): Hehenberger K, Kratz G, Hansson A, Brismar K: Fibroblasts derivedfrom human chronic diabetic wounds have a decreased proliferation rate, which is recovered by the addition of heparin. J Dermatol Sci 1998;2: Hehenberger K, Hansson A. High glucose in the use growth factor resistance in human fibroblast can be reversed by antioxidants and protein kinase C-inhibitors. Cell Biochem 1997;3: Hehenberger K, Heilborn JD, Brismar K, Hansson A. Inhibited proliferation of fibroblasts derived from chronic diabetic wounds and normal dermal fibroblasts treated with high 07_ 당뇨발궤양 : 경과와관리 47

53 glucose is associated with increased formation of l-lactate. Wound Repair Regen 1998;6(2): Jeffcoate WJ, MacFarlane, RM, Fletcher EM. The description and classification of diabetic foot lesions. Diabetic Med 1993;10: Laing P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998;176 (suppl 2a): Landau Z. Topical hyperbaric oxygen and lower energy laser for the treatment of diabetic foot ulcers. Arch Orthop Trauma Surg 1998;3: Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;15: Leslie C, Sapico FL, Ginunas VJ, Adkins RH. Randomized controlled trial of topical hyperbaric oxygen for treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1988;11(2): LoGerfo FW, Gibbons GW, Pomposelli FB Jr, et al. Trends in the care of the diabetic foot. Expanded role of arterialreconstruction. Arch Surg 1992;127(5): Mayfield JA, Reiber GE, Nelson RG, Greene T. A foot risk classification system to predict diabetes amputations in Pima Indians. Diabetes Care 1996;19(7): Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the presentationof diabetic foot ulcers. Diabetic Med 1997;14: Morris AD, McAlpine R, Steinke D. Diabetes and lower limb amputations in the community. A retrospective cohort study. Diabetes Care 1998;5: Naughton G, Mansbridge J, Gentzkow G. A metabolically active human dermal replacement for the treatment of diabetic footulcers. Artif Organs 1997;21: Nwomeh BC, Yager DR, Cohen IK. Physiology of the chronic wound. Clin Plast Surg 1998;25(3) Piaggesi A, Schipani E, Campi F, et al. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcer: A randomized trial. Diabetic Med 1998;5: Pham HT, Economides PA, Veves A. The role of endothelial function on the foot: microcirculation and wound healing in patients with diabetes. Clin Podiatr Med Surg 1998;15: Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputations in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Int Med 1992;117(2): Richard J, Parer-Richard C, Davies JP, et al. Effect of topical basic fibroblast growth 48 당뇨발병변진료지침