The Window of Multiple Sclerosis 편집위원회 편집위원장 김승민 세브란스병원신경과 편집위원 ( 가나다순 ) 권오현 노원을지병원신경과김광국 서울아산병원신경과김병조 고대안암병원신경과김병준 삼성서울병원신경과김호진 국립암센터신경과성정준 서울대병원신경과

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1 Topic Review 인터페론 베타의 재평가 ACTRIMS-ECTRIMS 참관기 Article Review 다발성경화증 환자에서 급성시신경염 회복과 연관된 인자들 진행다발성경화증 환자의 축삭손상 생체표지자: N-acetylaspartate과 neurofilaments 시신경척수염과 다발성경화증의 감별특징 북캘리포니아 다발성경화증 코호트에서 AQP4 항체빈도 Case Review 재발성척수염 후 상태에서 안검하수로 내원한 50세 여성 환자 Vol. 7 No.3 DEC 2014 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

2 The Window of Multiple Sclerosis 편집위원회 편집위원장 김승민 세브란스병원신경과 편집위원 ( 가나다순 ) 권오현 노원을지병원신경과김광국 서울아산병원신경과김병조 고대안암병원신경과김병준 삼성서울병원신경과김호진 국립암센터신경과성정준 서울대병원신경과

3 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS The Window of Multiple Sclerosis는신경과전문의, 전공의및다발성경화증에관심이있는의료인을대상으로다발성경화증관련최신임상지식및실제적치료지침을제공하기위해발행되는최신의학정보지입니다. The Window of Multiple Sclerosis의편집위원회는 7명의 다발성경화증관련전문가로구성되어있습니다. 발행사 McCANN Health Communications Korea 서울시강남구봉은사로 2 길 31 W 빌딩 4 층전화 : 팩스 : 대표 : 김성중편집 : 이진주, 이선영디자인 : 박세나 The Window of Multiple Sclerosis는다발성경화증관련전문의의집필과감수를거쳐발행합니다. 문의사항은 McCANN Health Communications Korea로연락하여주시기바랍니다. 전화 : 팩스 : Jinjoo.Lee@mccann.com Copyright 2014 McCANN Health Communications Korea Co., Ltd. All rights reserved. No part in this publication may be reproduced, stored in a system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the publisher. This publication is published by McCANN Health Communications Korea Co., Ltd. AP-MER00019-JJL

4 The Window of Multiple Sclerosis Vol.7 No.3 DEC 2014

5 Topic Review CONTENTS 인터페론베타의재평가 _6 권오현 노원을지병원신경과 ACTRIMS-ECTRIMS 참관기 _10 이형석 세브란스병원신경과 Article Review 01. 다발성경화증환자에서급성시신경염회복과연관된인자들 _14 김병조 고대안암병원신경과 02. 진행다발성경화증환자의축삭손상생체표지자 : N-acetylaspartate 과 neurofilaments _16 김호진, 현재원 국립암센터신경과 03. 시신경척수염과다발성경화증의감별특징 _18 김광국 서울아산병원신경과 04. 북캘리포니아다발성경화증코호트에서 AQP4 항체빈도 _22 석진명, 김병준 삼성서울병원신경과 Case Review 재발성척수염후상태에서안검하수로내원한 50 세여성환자 _24 이효은, 김승민 세브란스병원신경과

6 TOPIC R E V I E W 인터페론베타의재평가 The Window of Multiple Sclerosis 최근의면역질환관련약제의개발은기초연구성과가실제임상진 Vol.7 No.3 료로이상적으로반영된결과라할수있다. 그중다발성경화증 (multiple sclerosis, MS) 의질병조절치료 (disease modifying therapy, DMT) 또는치료제로주1 연이은신약제의도입은매우획기적이다. 1990년대인터페론베타 (interferon-β, INFB) 와 glatiramer acetate, 2000년의 mitoxantrone의도입이후, 2004년 natalizumab, 2010 년 fingolimod, 2012 년 teriflunomide, dimethyl fumarate (BG-12), 2013 년 alemtuzumab로이어지는신약제의도권오현 노원을지병원신경과입은다발성경화증에대한임상적전망을완전히바꾸어놓았다. 이처럼다양한치료제를선택할수있게되어, 약제를선택할때효능뿐만아니라, 부작용, 그리고편의성등의제반사항을고려해야하며, 질환의활성도외에도환자의주관적선호도역시중요한선택근거가된다. 그과정에의료진은전문지식을기반으로하여, 환자와함께의견을나누고약제를선택해야한다. 그러나이러한다발성경화증진료현장의변화에서도장기간의안전성이입증된인터페론베타의역할이적지않을것으로판단한다. 다발성경화증에서최초로 3상임상시험을통해효능을입증한인터페론베타는내약성이우수하며, 독감양증상 (flu-like symptom), 주사부위반응 (injection site reaction) 등의부작용을환자가자주경험하나, 백혈병, 심부전, 또는진행다초점백질뇌병증 (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) 과같은다른다발성질병조절약제의장기처방에동반될수있는심각한부작용이없는안전한약물로인정된다. 다발성경화증이평생을통해관리해야하는질환임을감안하면, 새로개발된약제들과비교하여자가주사의불편함에도불구하고, 20년이상의장기치료를통해, 신경학적장애의예방, 장기적안전성에대한근거가타약제에비해가장많이축적되어있다는점에서여전히 1차치료제로서추천된다. 특히, 1990 년대 3상임상시험이후의장기추적연구들에서처음에인터페론베타로배정된그룹이위약군에배정된그룹보다낮은 Expanded Disability Status Scale (EDSS), 재발률, 그리고적은 T2 병변부하 (T2 lesion load) 를가진다고보고된다. 1-3 최근강조되기시작하는임상표지자 1. 질병활성이전혀없는상태 (disease activity-free status) 를궁극적인목적으로삼는최근의치료개념변화를고려할때, 그동안사용되었던질병조절치료 (disease-modifying therapy, DMT) 라는단어자체가이제더이상적절하지않다. 2. INFB끼리의변경은추천되지않는다. THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

7 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 인인지기능의보존에있어서도인터페론베타치료의유의한효과가확인된다. 4-8 심지어 21년장기연구는조기치료군이지연치료군에비해 46% 의유의하게낮은원인무관사망률 (all-cause mortality) 을가진다고보고하였다. 9 그러므로, 인터페론베타는처음다발성경화증으로진단된환자의 1차약제로, 혹은, glatiramer acetate 등의다른 1차약제치료실패시사용을고려할수있다. 주2 1차약제끼리교환했으나적절한반응을보이지않는환자에서는 2차약제로변경해야한다. 현재로선실제임상에적용될만한예후나약제반응에대한생체표지자 (biomarker) 가없으므로, 이학적소견과 MRI를기반으로한질병활성도 ( 기저수준과약제에의한조절수준 ), 그리고약제의부작용, 치료의장기적유지, 환자의주관적선호등을고려하여약제를선택해야한다. 10 치료초기에약제의장기적치료효과를예측하기위해 Modified Rio Score 등이제시되고있다 ( 표, 그림 1-2) 11, 12, 17 표. The Rio and Modified Rio Scores Rio Score Modified Rio Score Criterion Change over the first year Criterion Change over the first year MRI criteron=0 MRI criteron=1 Relapse criterion=0 Relapse criterion=1 EDSS criterion=0 EDSS criterion=1 2 active T2 lesions >2 active T2 lesions No relapses 1 relapse Increase in EDSS score of <1 point Increase in EDSS score of 1 point, sustained over at least 6 months MRI criteron=0 MRI criteron=1 Relapse criterion=0 Relapse criterion=1 Relapse criterion=2 Not included 4 (5) new T2 lesions >4 (5) new T2 lesions No relapses 1 relapse 2 relapses Not included ARTICLE REVIEW 6 7 Rio Score=MRI criterion+relapse criterion+edss criteron Modified Rio Score=MRI criterion+relapse criterion Pre-clinical CIS RRMS SPMS Cognitive impairment Atrophy and Axonal Degeneration Clinical Threshold Total lesion load (T2 lesion volume) MRI lesion activity Number of lesions Mcdonalds MS Poser CDMS MS=multiple sclerosis, CIS=clinically isolated syndrom, RRMS=relapsing-remitting MS, SPMS=secondary-progressive MS, CDMS=clinical definite MS 그림 1. 인지기능의장애가다발성경화증초기에발생 4-8 Vol.7 No.3

8 TOPIC R E V I E W The Window of Multiple Sclerosis Vol.7 No.3 TOPIC REVIEW 인터페론베타의재평가 IFN-β start Modified Rio Score Reassessment if Modified Rio Score=1 1 year 1.5 year Follow-up Modified Rio Score=0 No relapses and no substantial new T2 activity Responders Modified Rio Score=1 1 relapse or no relapses and substantial new T2 activity No relapses and <2 new T2 lesions 1 relapses or 2 new T2 lesions Modified Rio Score=2-3 >1 relapse or 1 relapses and substantial new T2 activity Non-respondents 그림 2. An evidence-based quantitative algorithm to monitor response to IFNB. 1 현재한국에서는세가지제형의인터페론베타, glatiramer acetate 그리고 teriflunomide가다발성경화증환자에서보험급여를사용가능한치료제이며 2015 년에 natalizumab과 dimethyl fumarate(bg-12) 등의새로운약제가추가로도입될것으로예상된다. 인터페론베타는중등도의효능, 자가주사의번거로움과두려움, 그리고독감양증상, 주사부위반응등의한계점이분명히있지만, 다발성경화증은평생관리되어야하는질환임을고려할때새롭게도입되는약제들사이에서표준치료제로서의위상은유지하리라본다. 또한향후주사의빈도를줄인페그인터페론베타의도입은잦은주사로인한불편함도많이개선할수있으리라기대한다. 16,17 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

9 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS TOPIC REVIEW 8 9 참고문헌 : 1. Kappos L, Traboulsee A, Constantinescu C, et al. Neurology 2006;67: Freedman MS. Expert Opin Biol Ther 2014;14: Edan G, Kappos L, Montalbán X, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry Lacy M, Hauser M, Pliskin N, et al. Mult Scler 2013;19: Patti F, Amato MP, Bastianello S, et al. Mult Scler 2010;16: Patti F, Amato MP, Bastianello S, et al. Ther Adv Neurol Disord 2009;2: Patti F, Morra VB, Amato MP, et al. PLoS One 2013;8:e Penner IK, Stemper B, Calabrese P, et al. Mult Scler 2012;18: Goodin DS, Reder AT, Ebers GC, et al. Neurology 2012;78: Wingerchuk DM, Carter JL. Mayo Clin Proc 2014;89: Sormani MP, De Stefano N. Nat Rev Neurol 2013;9: Rio J, Castillo J, Rovira A, et al. Mult Scler 2009;15: Sormani M, Signori A, Stromillo M, et al. Mult Scler 2013;19: Killestein J, Polman CH. Nat Rev Neurol 2011;7: Sormani MP, Rio J, Tintore M, et al. Mult Scler 2013;19: Kieseier BC, Calabresi PA. CNS drugs 2012;26: Calabresi PA, Kieseier BC, Arnold DL, et al. Lancet Neurol 2014;13: Vol.7 No.3

10 TOPIC R E V I E W ACTRIMS-ECTRIMS 참관기 The Window of Multiple Sclerosis Vol.7 No.3 이형석 세브란스병원신경과 2012 년중국에서열린 PACTRIMS 를다녀와서본지에참관기를썼던기억이난다. 전공의였던당시와는달리강사자격으로참가한것과장거리여정이었다는것이달라진점이다. 두번째작성이라이전보다는더좋은글을써야하지않겠느냐는마음의부담이없지않았지만, 이번기회에참관기전문으로거듭나기위해열심히작성해보려한다. 미국보스톤에서열린이번 2014 Joint Americas and European committees for Treatment and Research in Multiple Sclerosis 는 8000명이상이등록하여다발성경화증과관련된학회중에서는명실상부한대규모학회라할만하였는데, 사실국내에서접해보지못한여러제약회사와약물들을광고하기위한부스만으로도학회장의한구역이모자랄정도 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

11 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 로크고화려하였다. 첫째날인 10일에는 14가지분야의교육과정이준비되어있었다. 치료관련바른진단과바른약물을선택하는방법, 약물교체와단계적인증량법, 개별적증상의조절, 임신과관련된치료법조절, 운동치료등에관련된다양한주제들이다루어졌다. 임상단독증후군, 영상의학적단독증후군 (radiologically isolated syndrome, RIS) 에서의치료법이나예후에관련된내용, 시신경척수염진단, 시신경척수염범주질환과관련된딜레마, 치료알고리즘, 연구계획 (design) 을주제로다룬과정도있었다. 영상과관련하여시신경영상, 심부회백질영상기법과관련된새로운기술을소개하거나, 소아다발성경화증을다루는과정도있었다. 다발성경화증진단과관련하여서는진단적신호양상 (red flags) 에는어떤것이있는지, 또는감별진단법을제시하는과정이있었다. 이외에도신경면역학과병리, 신경안과학, 인지기능을다루는과정등다양한분야의교육이잘구성되어있었다. 오후세션에서는젊은연구자들의연구를소개하는자리로면역기능과관련된기초의학분야관련연구, 7T MRI를이용한영상연구, 심부백질과탈수초현상, 신경퇴행 (neurodegeneration) 과의연관성에대한발표가이어졌다. 또한시상손상과인지기능저하를다룬주제, 신경재활치료와관련된내용, 망막이상수치의측정치가전반적인신경퇴행정도를반영한다는 optical coherent tomography (OCT) 연구, 소아다발성경화 증환자에서의인지기능연구, 소아시신경염연구등광범위한연구들을소개하였는데, 개인적으로상당한자극을받았다. 이후저녁시간임에도불구하고수천명의사람들이귀가하지않고, TOPIC REVIEW 제공된탄산음료와과자한봉지만으로허기를때우며 satellite symposia 를경청하였다. 다발성경화증병태생리와관련된사립체의역할에대해 조명하는심포지엄이있었고, 연이어다발성경화증치료와관련하여 MRI의역할이무엇인지에대 한심포지엄이있었는데, 중국에서도보았던 Barkhof 교수가강사로등장하여, 괜한친근감을느 꼈다. 다발성경화증진단도구로서흔히사용되고있는 MRI는진단의단계를넘어예후적정보를 제공하고, 치료여부를결정하는단계를도울뿐아니라진행다초점백질병증 (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML) 치료제부작용을확인할때도필요한것으로임상에서의중요성을 더하고있다는내용을다루고있었다. 둘째날인 11 일에는어제의젊은연구자들에게고무된탓인지, 병행세션 (parallel session) 에서 다발성경화증부분모집단 (subpopulation) 이나변형다발성경화증, MRI와관련된주제, 다발성경화 증위기관리나치료, 동반질환 (comorbidities) 과위기행동과같은비교적임상에도움이되는주 제들을내팽개치고, 세포기반치료, 실험적동물모델 (experimental animal model) 과기타다른동 물모델에대한강의를들었는데, 이해에있어서아무래도무리가있었던것같다. 그렇지만중간 엽줄기세포연구를소개한 Cleveland clinic 의 Jeff Cohen의강의는무척인상적이었다. 치료의실 제효과를확인한것이아니라 MRI에서가돌리늄조영증강의여부를보는것만으로연구를진행 한것이못내아쉽기는하였지만중간엽줄기세포치료의안전성을입증하였던면에서고무적이었 다. 동물실험모델관련강의를듣다가옮겨들은다발성경화증치료중발생하는위기관리에서 는 natalizumab, JC virus 및 PML과관련된내용들을들을수있었다. Vol.7 No.3

12 TOPIC R E V I E W The Window of Multiple Sclerosis Vol.7 No.3 TOPIC REVIEW ACTRIMS-ECTRIMS 참관기 오후에는포스터발표시간이이어졌다. 총 980여개의포스터는절반으로나뉘어져이틀에걸쳐발표하는것으로진행되었다. 포스터발표전에 e-poster를인터넷에올려서많은사람들이손쉽게자기가보고싶은포스터를미리확인할수있도록체계가갖추어져있었으며, 현재에도 e-poster는인터넷에서접근이가능하다. 나의연구주제는마지막날상 (5개분야별로한개씩수상 ) 을받게되는 37개포스터중의하나 (finalist) 에오르는영광을얻었지만아쉽게도상은받지못했다. 이후진행된중점관심주제 (hot topic) 에서는유전학관련분야, 새로운약물을개발하는분야, 재활치료와증상조절과관련된분야로나뉘어진행되었는데, 다발성경화증치료에있어복제약 (generic) 관련강의가흥미로웠다. 이는다음날이어진 glatiramer acetate의복제약이다발성경화증치료에서원약물 (original) 과유사한결과를얻었다는강의에서도알수있듯이복제약을주제로다루고있어꽤나뜨거운주제임을느꼈다. 셋째날인 12 일에는생물표지자 (biomarker), 신경보호접근법, 실제임상에서의치료단계, 면역기전, 회백질병리와질병진행기전, 연구계획과치료결과평가를주제로다룬병행세션이있었다. 오후에는수초재생, 염증과신경퇴행, 사회와다발성경화증과의관계를주제로다룬다양하고열띤주제로이어졌다. 흥미로웠던점은 burning debate 라는별도의세션이소규모로여러차례진행되었는데, twitter를이용하여객석의청중들이의견을올리면이에대하여연자들이서로토론하는형태였는데, 매우흥미롭게진행되었으며좋은아이디어라고생각했다. 마지막날인 13일토요일에는 Late-Breaking News (LB) 세션이있었다. 최신의임상연구중에서아래의 7가지연구를선정하여조명하는시간을가졌었는데, 여러분야에서진행되고있는다발성경화증관련연구에대한큰틀과진행상황을알수있어좋았기때문에제목만이라도제시하여본다. LB 1: Phase 2 Results of the RADIANCE Trial: A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Trial of Oral RPC1063 in Relapsing Multiple Sclerosis (A. Bar-Or, Montreal, Canada) LB 2: The Long-Term Effectiveness and Cost-Effectiveness of Interferon-beta and Glatiramer Acetate: 6-Year Analysis of the UK MS Risk-Sharing Scheme (J. Palace, Oxford, United Kingdom) THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

13 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS LB 3: Effect of THC-CBD Oromucosal Spray (Sativex) on Measures of Spasticity in Multiple Sclerosis: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-over Study (L. Leocani, Milan, Italy) LB 4: The Genomic Map of Multiple Sclerosis: Over 45 Novel Susceptibility Variants and Translation of Genetics to Biology (P. DeJager, Boston, Massachusetts) LB 5: Co-association of Multiple Sclerosis With Schizophrenia and Bipolar Disorder: Record Linkage Studies (S. Ramagopalan, London, United Kingdom) LB 6: Genetic Determinant of Multiple Sclerosis in African Americans (N. Isobe, San Francisco, California) LB 7: The Life Extension Protein Klotho Enhances Remyelination Following Cuprizone- Induced Demyelination (CR Abraham, Boston, Massachusetts) 이번학회를통해, 다발성경화증환자를좀더세밀하게관심을가지고환자들이가지고있는문제가무엇이며, 내가무엇을해줄수있을지를진지하게고민하는자세가필요함을느꼈다. 그러기위해서는더많은공부가필요하겠다라는것 도다시깨달았다. 또한이분야와관련하여좋은연구를할수있도록지속적인학문적관심도가져야겠다고다짐하였다. TOPIC REVIEW Vol.7 No.3

14 ARTICLE R E V I E W 다발성경화증환자에서급성시신경염회복과연관된인자들 01 Factors associated with recovery from acute optic neuritis in patients with multiple sclerosis. Malik MT, Healy BC, Benson LA, et al. Neurology 2014;82: 김병조고대안암병원신경과 배경 다발성경화증환자의약 15~20% 는시신경염으로최초발현된다. 과거연구들을보면최초발현증상의중증도와회복정도는재발증상들의중증도및회복정도와연관성이있다고보고하고있지만, 시신경염에대한연구결과는많지않다. 다발성경화증의발병연령이낮을수록회복정도가좋고질병악화가느리다는것은잘알려져있지만빈도가비교적흔한급성시신경염의경우에는연구결과가부족하다. 연령이외에도다양한임상인자들과혈중 vitamin D 농도가질병의활성도와연관성이있을것으로알려져있지만이역시시신경염에서는연구결과를찾기어렵다. 목표 다발성경화증환자에서발생한급성시신경염의중증도와회복과관련된임상적인자들을규명하기위하여시행한연구이다. 크게이연구의목적을 3가지로정리하면 1) 성인다발성경화증환자에서급성시신경염의중증도와회복에관련된임상적인자를찾고, 2) 소아와성인환자간에급성시신경염의중증도및회복정도의차이를비교하고, 3) 중증도와회복에미치는발병이후혈중 vitamin D 농도의연관성을분석하는것이다. 방법 Brigham and Women s Hospital에서 2000년부터시작된전향적다발성경화증데이터베이스에서첫번째발현질환이급성시신경염이었던성인환자 253명과소아환자 38명의자료를추출하였다. 그외그룹으로첫번째발현이아니었지만어떤시기에든급성시신경염이있었던환자들중발병 6개월이내에혈액을채취한 101 명을추출하였다. 환자들의임상자료를임상경과에따라모두수집하였다. 시력측정결과에따라증상발현시의정도를경도 ( 가장나쁜시력이 20/40 까지감소한경우 ), 증등도 (20/50~20/190 사이로감소한경우 ), 고도 (20/200 이상으로시력이저하된경우 ) 로분류하였다. 회복은증상발현 1년후에시행한시력측정결과를근거로완전회복 (20/20), 중등도회복 (20/40 또는그이상으로좋은경우 ), 열악한회복 (20/50 또는이보다더나쁜경우 ) 으로정의하였다. 각환자들의임상적인자들을수집하여증증도 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

15 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 및회복도와연관성을찾기위하여 proportional odds logistic regression 통계분석을시행하였다. 발병 6개월이내혈액채취가가능했던환자를대상으로혈중 vitamin D 농도를측정하여중증도및회복도와연관성을분석하였다. 결과 남자 (adjusted odds ratio [OR]=2.28, p=0.03) 와고도의중증도를보였던환자 (adjusted OR=5.24, p<0.001) 가통계적으로유의하게좋지않은회복을보였다. 중증도는성인과소아에서유사하였으나, 회복정도는소아환자가더좋았고 (p=0.041), 성별차이를보정한후에도역시소아의회복이통계적으로유의하게좋았다 (p=0.029). 그외변수들에서도차이가나타났다 ( 표 1, 2). 계절을고려하여보정한혈중 vitamin D 농도는발병의중증도와유의한상관관계 (OR for 10-U increase in vitamin D level=0.47; 95% CI: 0.32, 0.68; p<0.001) 를보였지만, 회복정도와는연관성이없었다. 표 1. 성인과소아다발성경화증환자에서첫번째급성시신경염중증도와회복도평가 AOMS PMS Unadjusted p value a Adjusted p value b Attack Mild 28 (11.1) 5 (13.16) Moderate 103 (40.7) 13 (34.21) Severe 122 (48.2) 20 (52.63) Recovery Complete 202 (79.8) 36 (94.74) c c Fair 23 (9.1) 1 (2.63) Poor 28 (11.1) 1 (2.63) AOMS=adult-onset multiple sclerosis; AON=acute optic neuritis; PMS=pediatric multiple sclerosis. Data are n (%). a The p value from proportional odds logistic regression model comparing PMS with AOMS. b Adjusted p value from proportional odds model adjusting for sex. c Significant values. ARTICLE REVIEW 표 2. 성인다발성경화증환자에서급성시신경염중증도와회복도예측인자 Severity Feature OR p Value Age at onset a Male vs female White vs nonwhite Hispanic vs non-hispanic Steroids 4.94 < Bilateral vs unilateral Recovery Age at onset a Male vs female White vs nonwhite Hispanic vs non-hispanic Steroids vs no steroids Treatment vs no treatment Severity 5.29 <0.001 Bilateral vs unilateral AOMS=adult-onset multiple sclerosis; AON=acute optic neuritis; OR=odds ratio. Reported OR is from a proportional odds logistic regression model. An OR>1 indicates that the first group is associated with increased odds of worse severity or recovery. a OR for age is for a 10-year increase in age at onset. Vol.7 No.3

16 ARTICLE R E V I E W 결론 급성시신경염의중증도와연관이있는인자는혈중 Vitamin D 농도뿐이었지만, 1년후회복정도에영향을미치는인자는낮은연령, 발병시중증도, 남성이었다. 논평 본연구의가장큰단점은전향적데이터베이스이지만후향적자료추출에의한분석이었기때문에모든환자들의시신경기능정도측정이일관되게이루어지지않았고, 단지치료의사나안과의사들의기록에근거하여유추하였다는점이다. 그렇지만시력측정치가모든환자에게기술되어있어서이를근거로중증도와회복도를일정한기준하에분류하여이런단점을최소화하려고노력하였다. 성인과소아환자의수가크게차이가난다는점도단점이다. 혈중 vitamin D 농도가발병시중증도와연관성이있다는점은향후더많은대상군으로전향적연구를통해서추가검증이필요한내용이고, 성별차이를보인점은호르몬과연관된병리기전과연관지을수있으나이또한추가연구가필요한부분이다. 이러한추가연구의필요성과연구의제한점들에도불구하고, 급성시신경염의중증도와회복도와관련된임상인자들을찾아보자고시행한비교적잘구성된연구라는점에서그의의를찾을수있다. 02 Trentini A, Comabella M, Tintoré M, et al. J Neurol 2014;261: 김호진, 현재원국립암센터신경과 진행다발성경화증환자의축삭손상생체표지자 : N-acetylaspartate 과 neurofilaments N-Acetylaspartate and neurofilaments as biomarkers of axonal damage in patients with progressive forms of multiple sclerosis 배경 일차진행다발성경화증과이차진행다발성경화증모두에서진행형장애를시사하는병리적특징은축삭손상이다. 그중에서일차진행다발성경화증은더욱광범위한축삭 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

17 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 손상과연관이있다. 그러나일차와이차진행다발성경화증이같은병리기전에기인하는가는이견이있었다. 뇌척수액내 N-acetylaspartate (NAA) 와 neurofilament (Nf) light 와 heavy subunit 수치는축삭손상의생체표지자로여겨지고있지만아직진행다발성경화증에서는연구가부족하다. 이번연구를통하여일차와이차진행다발성경화증환자에서이들축삭손상생체표지자의차이가있는지비교하고이러한생체표지자가장기적인질환진행여부를예측할수있는지확인하고자한다. 방법 21명의일차진행다발성경화증환자와 10명의이차진행다발성경화증환자그리고대조군으로 15명의비염증성신경질환환자들의뇌척수액에서 NAA와 Nf 수치를검사하였다. NAA는 stable isotope dilution gas chromatography-mass spectrometry 방법으로측정하였고, Nf light는 ELISA 로 Nf heavy는 in-house developed bead-based assay로측정하였다. 임상자료파악이가능했던 19명의일차진행다발성경화증환자와 4명의이차진행다발성경화증환자에서추적기간동안의 ( 중앙값 9년, 범위 년간 ) 각생체표지자들과임상지표인 expanded disability status scale (EDSS), multiple sclerosis severity score (MSSS) 그리고척수천 자검사당시의뇌 MRI 상의 T2, T1 lesion load, parenchymal fraction 간의관계를분석했다. 결과 ARTICLE REVIEW Nf light의뇌척수액수치는일차진행다발성경화증환자들에서대조군인비염증성신경질환환자들에비해높았다. Nf heavy의뇌척수액수치는일차와이차진행다발성경화증환자들에서대조군인비염증성신경질환환자들에서보다확연히높았다. NAA 는각군간에의미있는차이가없었다 ( 그림 1) NINDC=non-inflammatory neurological disease controls; PPMS=primary progressive multiple sclerosis; SPMS=secondary progressive multiple sclerosis 그림 1. 다발성경화증환자군과대조군의생체표지자뇌척수액수치 다음으로, 생체표지자와임상적질환진행의상호관계에대한분석을시행하였다. Nf heavy 는 MSSS로측정된진행중인 (ongoing) 장애를예측할수있는인자였고 (R 2 =0.17, β=0.413; p<0.05), Nf light 는 EDSS의연간증가를예측할수있었다 (R 2 =0.195, β=0.441; p<0.05). 마지막으로, 세가지생체표지자들의결합을분석하였고이는대조군에비해환자군에서높은수치를보이는경향을보였으나통계적으로유의하지는않았다 ( 표 1). Vol.7 No.3

18 ARTICLE R E V I E W 표 1. 비정상적인생체표지자수치를가진다발성경화증환자와비염증성신경질환대조군환자의비율 (%) NINDC All MS SPMS PPMS NAA 6.7 % (1/15) 22.6 % (7/31) 10.0 % (1/10) 28.6 % (6/21) Nf heavy 6.7 % (1/15) 38.7 % a (12/31) 40.0 % (4/10) 38.1 % (8/21) Nf light 6.7 % (1/15) 38.7 % a (12/31) 40.0 % (4/10) 38.1 % (8/21) Nfs (Nf light OR Nf heavy ) 13.3 % (2/15) 48.4 % a (15/31) 50.0 % (5/10) 47.6 % (10/21) Nf light AND Nf heavy 0.0 % (0/15) 25.8 % a (8/31) 50.0 % (3/10) 23.8 % (5/21) NAA OR Nfs 20.0 % (3/15) 51.6 % (16/31) 50.0 % (5/10) 52.4 % (11/21) The percentages are defined by single markers or the combination of Nfs and NAA a p<0.05 vs. NINDC (Fisher s Exact test) 논평 이연구에서 Nf heavy와 Nf light 두가지 isoform 의생체표지자들은진행다발성경화증간차이를보이지않았고, 이는일차와이차진행다발성경화증의축삭손상이비슷한병리기전을가진다는것을시사한다. 만성축삭손상을반영하는것으로알려진 Nf heavy는 MSSS와상관관계를보여진행중인축삭손상의생체표지자가될수있을것으로기대된다. 반면에재발-완화다발성경화증에서질환초기의급성축삭손상을반영하는것으로보고된 Nf light는수치가높은경우 EDSS로측정된장애의연간증가가높아진행다발성경화증에서는치료효과감시에유용한도구일수있고축적된장애의예후인자가될수있을것으로보인다. 진행형다발성경화증환자에서 NAA 수치는대조군환자들과유의한차이를보이지않아무증상축삭변성혹은비특이적인신경퇴행을반영할것으로생각되었다. 그러나본연구에사용된생체표지자들은질환특이적이지않기때문에생체표지자들의정확한의미를확인하기위해서는더많은환자군을대상으로추가연구가필요하다. 03 Juryńczyk M, Craner M, Palace J. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014 Sep 23 [Epub ahead of print] 시신경척수염과다발성경화증의감별특징 Overlapping CNS inflammatory diseases: differential features of NMO and MS 김광국서울아산병원신경과 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

19 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 배경 시신경척수염은오래전부터다발성경화증의변형으로알려져왔으나시신경척수염특이항체인 aquaporin-4(aqp4) 가발견되면서명확히다발성경화증과감별하게되었다. 시신경염과척수염이모두있으면서항체가양성인시신경척수염과척수염또는시신경염, 드물게뇌줄기 / 뇌병변만있으면서항체가양성인시신경척수염범주질환도있다. 때로는다발성경화증과시신경척수염의구별이어려운병변이보이고 AQP4 항체가음성일경우두질환을정확히감별하기가어렵다. 치료방법과예후가틀리기때문에뇌 MRI를포함한임상특징을다양한판별인자를사용하여문헌에보고된환자를대상으로분석하였다. 판별인자 1. 인구자료 ( 비백인, 매우늦게발병 ) 2. 임상양상 ( 시신경염부분회복, 양안시신경염, 지속적인매스꺼움, 진행되는신체장애 ) 3. 검사결과 ( 뇌척수액백혈구증가증, 호산구혹은중성백혈구수, 올리고클론띠, GFAP) 4. MRI 소견 ( 세로로광범위한횡단척수염 (LETM), T1 저음영을동반한 LETM, 뇌실막주위의뇌줄기병변, 정맥주위의백질병변 ) ( 그림 1). A B ARTICLE REVIEW C D E 그림 1. 뇌 MRI 와연관된시신경척수염 / 다발성경화증판별인자 (A) 양측시상하부병변 ( 화살표 ), (B) 제 4 뇌실저병변, (C) AQP4 양성시신경척수염환자에서 Dawson s finger 형병변, (D) 다발성경화증환자에서피질병변. (E) 다발성경화증환자에서 S-, U- 형병변 Vol.7 No.3

20 ARTICLE R E V I E W 결과및논평 AQP4 항체가발견된시신경염또는척수염은시신경척수염범주질환으로진단하고시신경염과척수염이동반된경우는대부분시신경척수염으로진단하였다. 오랫동안 corticosteroid나면역억제제를재발방지목적으로사용하였다. 항체음성시신경척수염범주질환을다발성경화증과감별하기위하여항체양성시신경척수염과다발성경화증의뚜렷한특징을정리하였다 ( 표 1). 표 1. 시신경척수염또는다발성경화증진단시감별을위한임상및임상보조적특징 Highly specific for MS Highly specific for NMO Progression of disability outside of relapses Periventricular lesions centred by a small vein Cortical lesions Dawson s finger-type brain lesions Subcortical S-shaped U-fibre lesions AQP4-Abs LETM LETM with T1-weighted hypointensity Brain lesions around the third and fourth ventricle and the aqueduct of Sylvius Very late onset Simultaneous ON and TM Simultaneous BON Intractable nausea with hiccup/vomiting Neutrophils/eosinophils ( 5/mm 3 ) in the CSF GFAP in the CSF at relapse BON, bilateral optic neuritis; GFAP, glial fibrillary acidic protein; LETM, longitudinally extensive transverse myelitis; MS, multiple sclerosis; NMO, neuromylelitis optica; ON, optic neuritis 판별인자는 1. 매우늦게발병, 양안시신경, 시신경과척수염이동시에나타날때, 지속적인매스꺼움, 뇌실막주위의뇌줄기병변이있는경우는시신경척수염 / 범주질환에특이한인자이다. 뇌피질인접부위 S-, U-형병변은다발성경화증에특이하였다. 2. 올리고클론띠는다발성경화증에많이나타나고시신경척수염 / 범주질환에는거의없었다. 3. 가장민감하고특이한감별인자로 AQP4 항체, 뇌척수액 GFAP 양성, LETM은시신경척수염 / 범주질환에서, U-fiber 또는 Dawson finger 병변은다발성경화증에서많이나타났다. 4. 재발시뇌척수액 GFAP 양성, 뇌병변양상은시신경척수염 / 범주질환의특징으로규정하기에는독립된코호트자료가추가로필요하다. THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

21 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS AQP4 항체음성시신경척수염범주질환에서항 MOG(myelin oligodendrocyte glycoprotein) 항 체가새로운생체표지자로발견되었다. 새로운생체표지자는혁신적인첨단의 MRI 영상기법으로 발견될수있다 ( 표 2). 표 2. 새로운이미지기술과연관된잠재적판별인자 Pattern of retinal nerve fibre layer thinning in OCT Pattern of optic nerve involvement on the MRI Diffusivity of spinal cord tracts on diffusion tensor imaging Metabolic pattern of tissue damage on MRI spectroscopy of lesions Location and morphology of brain lesions on ultra-high field (7T) MRI Non-convetional imaging techniques holding promise for recognizing the details of disease process in overlapping neuromyelitis optica/multiple sclerosis syndromes ARTICLE REVIEW Vol.7 No.3

22 ARTICLE R E V I E W 북캘리포니아다발성경화증코호트에서 AQP4 항체빈도 04 Pittock SJ, Lennon VA, Bakshi N, et al. JAMA Neurol 2014;71: Seroprevalence of Aquaporin-4 IgG in a Northern California Population Representative Cohort of Multiple Sclerosis 석진명, 김병준삼성서울병원신경과 배경 Aquaporin-4 (AQP4) 항체는시신경척수염범주질환 (neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD) 에서임상적으로확인된생물학적표지자이다. 이항체를검사하지않으면시신경척수염범주질환이다발성경화증으로잘못진단될수있다. 이연구에서는두가지 AQP4 항체검사를이용하여, 대부분미국백인으로구성된대규모다발성경화증코호트에서혈청검사를시행하였다. 이를통해다발성경화증에서 AQP4 항체의위양성률을확인하고시신경척수염이다발성경화증으로오진되는빈도를조사하였다. 방법 북캘리포니아지역의 320만명의전자의무기록에서다발성경화증으로진단된환자를대상으로하였으며이는인구의 30% 에해당하는규모이다. 98명의환자가시신경척수염또는시신경척수염범주질환으로진단되었고이들환자는다발성경화증코호트에포함되지않았다. 3293명의다발성경화증환자의기록을검토하여 2823명 (86%) 에대해우편과전화로접촉하였으며, 1040명 ( 백인 91%, 흑인 9%) 의환자로부터혈청을받았다. 질병유형은재발완화형 (68.4%), 이차진행형 (15%), 일차진행또는재발진행형 (9.8%) 로분류되었다. AQP4 분석은 ELISA와 Neuroimmune회사의 kit를이용한세포기반분석 (cell based assay, CBA) 을이용하여검사를시행하였고, 양성결과를보인경우 flow cytometry 로다시확인하였다. 양성결과를보인경우전자의무기록과 MRI를검토하여최종진단을시신경척수염, 시신경척수염추정, 다발성경화증확진, 또는시신경척수염과다발성경화증구분불가로분류하였다. 결과 7개의혈청이양성결과를보였는데, 4개는 ELISA 검사에서만양성이었고나머지 3 개는 ELISA와 CBA 검사모두에서양성이었다. 임상소견과 MRI를검토하여이들중 5 명 ( 백인 3명, 흑인 2명 ) 은다발성경화증진단이맞는것으로판단하였고, 따라서위양성을보인혈청은 ELISA 5개, CBA 1개였다. ELISA와 CBA 모두양성을보인 3명중 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

23 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 2 명 ( 모두백인 ) 은시신경척수염진단기준에합당하였다. Flow cytometry 에서는이들두명만양성 을보였다. 고찰 이연구를통해미국에서시신경척수염범주질환이다발성경화증으로잘못진단되는경우는매우드물다 (0.2%) 는사실을확인하였다. 면역억제치료를받고있었던환자는 4% 에불과하여면역억제치료에의해위음성을보이지는않았을것이다. 이연구의강점은대규모코호트를대상으로하였다는것과, 환자선별과진단기준적용에있어잘구성된구도에따라진행되었다는점이다. 이연구결과는주로백인을대상으로하였다는점에서유병률이더높은아프리카계와아시아계환자로일반화하기는어렵다. 백인의비율이 91% 임에도위양성비율은백인이 3, 흑인이 2 로흑인에서위양성율이더높음을보였다. ELISA 검사에서위양성을보인 4명이 CBA와 flow cytometry 에서음성을보였다는결과로보면 ELISA 검사를해석할때주의가필요하다. 결론 대규모다발성경화증환자집단에대해 AQP4 항체검사를시행한연구결과로볼때현재미국에서시신경척수염이다발성경화증으로오진되는일은드물다 (0.2%). 항체검사의위양성률은 ELISA 0.5%, CBA 0.1% 였으며, 이러한결과로볼때 CBA 검사의특이도가더높고 ELISA 검사해석에주의를요한다고할수있다. ARTICLE REVIEW Vol.7 No.3

24 CASE R E V I E W 재발성척수염후상태에서안검하수로내원한 50 세여성환자 이효은, 김승민 세브란스병원신경과 증례 50세여성이우측안검하수로내원하였다. 환자는 1982 년 (18 세 ) 에학교에서피구를하다가머리를부딪히고나서 1주일후에약간의언어장애, 사물이흔들려보이고, 음식을삼키지못하여모대학병원에입원하여별치료없이한달반지나서회복되었다 년 (22세) 에는자고일어나서좌측손이저리고다리에힘이없는증상이있었으나수개월에걸쳐회복되었다 년출산시에는산후한달간팔과몸통이조이고손이수분간격으로굳는현상이있어글씨를쓰지못할정도였는데, 2-3개월뒤호전되었다 년 (28세) 젖가슴이하로감각이상과양하지에힘이없는증상으로재활의학과에입원하여치료받았다 년 (30 세 ) 에양하지마비, 가슴아래로감각이저하되면서대소변장애가나타나재활의학과에재입원하였고수개월이후에점차호전되었다고한다. 당시시행한척수 MRI 에서 T4 분절에척수염소견이관찰되었고뇌척수액검사에서올리고클론띠는없었다 년 (30세 ) 에도척수염이다시재발하여스테로이드충격요법이후호전되었다. 이후재발없이지내던중 2002년 (38세) 에양하지마비및대소변장애등의증상이재발하여신경과로입원하였다. 재발하는횡단척수염을나타낼수있는다발성경화증, 급성파종뇌척수염, 전신성홍반루프스 (systemic lupus erythematosus), 베쳇등을감별진단으로고려하였다. 추가로시행한혈액학적검사와뇌 MRI에서특이소견은없었다. 뇌척수액검사에서 IgG index가 5.25로증가되어있었으나, 올리고클론띠는 1994 년도와같이음성이었다. 척수 MRI에서는척수전장에걸쳐다발성의 T2 고신호강도변화와일부에서조영증강소견이관찰되었다 ( 그림 1). Tibial SEP에서 cortical EP가관찰되지않았으며 VEP는정상이었다. 18세경부터시작된다양한대뇌증상과재발-완화양상을보이는척수염증상, 척수 MRI에서의척수염소견을근거로다발성경화증으로진단하였다. THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

25 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS A 그림 1. 척수 MRI 결과 (A, B) 2002 년다발성경화증진단당시척수 MRI. T2 강조영상에서상부경추부척수부터흉추부까지척수전장에걸쳐고신호강도를보이며부분적으로조영증강을보임 B REVIEW CASE Q1 이환자는다발성경화증에합당한가? A1 임상경과를볼때재발-완화양상을보이고있으며진단기준으로 two or more attacks and objective clinical evidence of two or more lesions에합당하고다른특별한원인질환을찾지못하는상태로진단당시 (2002 년 ) 에는다발성경화증으로진단할수밖에없었다고여겨진다. 하지만대뇌증상을입증할만한객관적인신경학적진찰소견이나영상소견이입증되지않았고, 나중에시행한뇌 MRI에서다발성경화증의경화반 (plague) 도관찰되지않았다. 또한 3개이상의척추분절에해당하는 longitudinally extensive transverse myelopathy (LETM) 을보이고있어이러한양상은다발성경화증에전형적이지 Vol.7 No.3

26 CASE R E V I E W 않다. 따라서현재관점에서보면시신경척수염에더근접하는소견에근접하므로시신경척수염을포함한다른질환에대한고려가필요하다 년 (49세) 경구역, 어지러움, 복시증상이발생하여재입원하였다. 뇌 MRI에서왼쪽가쪽연수, 교, 제6번신경속 (fasciculus) 에서희미하게 T2 고신호병터가관찰되었다 ( 그림 2). Methylprednisolone 1 g을 5일간정주한후증상은점차회복되었다. 이후시신경척수염을고려하여시행했던항 aquaporin-4 항체검사에서양성을보여시신경척수염범주질환 (neuromyelitis optica sepctrum disorders, NMOSD) 으로진단하였다. Prednisolone 과 azathioprine 을복용하던중간기능악화로 azathioprine 를중단하였다. A B 그림 2. 뇌 MRI 결과 (A,B) 2013 년뇌 MRI. Lt lateral medulla, pons, 6th nerve fasiculus 에 T2 고신호강도를보임 2014 년 4월구음장애와삼킴장애가발생하였고, 시신경척수염범주질환에서의뇌간침범을의심하여뇌 MRI를다시시행하였으나새로운병변을확인할수없었다. 간기능은정상화되어 azathioprine 을다시투약하려고하였으나환자가반복되는신우신염으로투약을거부하였다. 삼킴장애에대해소화기내과에서소화관운동검사 ( 식도내압검사 /24시간식도 PH 역류검사 ), 식도조영술을시행하였으나큰이상은발견되지않았다 년 7월, 우측안검하수와혀가마비되는느낌이발생하여입원하였다. 안검하수는하루중차이는뚜렷하지않았으나자고일어났을때가가장편하다고하였으며간헐적인복시를호소하였다. 환자는이전척수염후유증으로인한심한배뇨장애로자가도뇨를유지하고있는상태였으며양하지에서전반적인위약을호소하였다. 신경학적진찰에서우측안검하수가관찰되었으나동공의크기및빛 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

27 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS 반사는정상이었다. 안구운동의제한은없었으나주시유발안진이관찰되었다. 양하지에서 MRC grade III~IV의위약이있었으며 T5 피부분절이하에서통각, 촉각, 위치감각저하가있었다. 사지의건반사는항진되었으며, 바빈스키징후가확인되었다. Expanded Disability Status Scale (EDSS) 단계 4.0으로평가되었다. 뇌 MRI를재시행하였으나 5월에시행한뇌 MRI와비교하여새롭게발생한병변은관찰되지않았다. 고용량스테로이드정맥투여를시작하였으나주사 3일째삼킴장애가악화되어비위관을삽입하였다. Q2 A2 환자의증상은시신경척수염범주질환의재발인가? 이환자는이전에시신경척수염범주질환으로진단받았기때문에이번증상을시신경척수염범주질환에서의뇌간부침범으로해석할수 있다. 시신경척수염범주질환은종종전신홍반성낭창이나쇼그렌증후군 (Sjogren s syndrome) 등과같은자가면역질환과연관되어있으며중증근무력증 (myasthenia gravis, MG) 과의관련성또한보고되고있다. 이환자에서도눈증상이편측에치우쳐있으면서어떤특정한영역으로국소화 (localization) 되지않으며복시증상이간헐적이며피로현상 (fatigue) 을동반하고있어중증근무력증에대한고려가필요하다. REVIEW CASE Q3 추가시행할검사는? A3 저빈도반복신경자극검사에서얼굴근육에서비정상감쇄반응이확인되었으며네오스티그민약물반응검사에서증상의호전을보였다. 가슴 CT에서흉선종은관찰되지않았다. 고용량스테로이드정맥투여 5일째호흡곤란을호소하였으며입원당시 4440 cc였던폐활량 1890 cc로악화되었다. 5일간정맥투여후스테로이드 60 mg과 cyclosporine 200 mg을투약하였다. 항아세 Vol.7 No.3

28 CASE R E V I E W 틸콜린수용체항체는 nmol/l 로증가되어있었고호흡곤란, 눈증상및삼킴장애는점차호전되어비위관을제거하면서퇴원하였다. 시신경척수염환자에서중증근무력증이함께발생하는것은드물게보고되었다. 아직까지시신경척수염범주질환과중증근무력증이발생에대해서명확한병태생리적기전은밝혀지지않은상황이다. 미국의한연구에서 177 명의항 AQP4 항체양성시신경척수염환자중 4명 (2%) 에서중증근무력증이발생하였고, 독일의 NMO study group에서는 168명의시신경척수염범주질환환자중 4명 (3%) 에서중증근무력증을동시에진단받았다는보고가있다. Q4 향후이환자에서시신경척수염범주질환재발을예방하기위한치료는? A4 이환자에서척수염의재발이가장중요한데, 다행스럽게도척수염은후유장애상태이지만 2002년이후에는특별한재발을보이지않 고있다. 다만시신경척수염범주질환과는별개의질환인중증근무력증이병발하여이에대한치료를유지하여야할것이다. 어차피시신경척수염범주질환재발방지를위하여는스테로이드를포함면역억제제유지가필요한데, 현재사용하고있는 prednisolone 과 cyclosporine 으로어느정도억제가가능하리라생각한다. Azathioprine 은간수치상승으로투여유지가불가능하였다. 이증례는시신경척수염환자에서발생한구음장애와눈증상을처음에는시신경척수염의재발로간주하여검사를진행하였으나, 결국중증근무력증의병발을확인한환자로자칫빠지기쉬운편협한사고에대한경각심을일깨워주는사례이다. 시신경척수염범주질환뿐만아니라모든환자에서새롭게발생하는증상에대해자세한병력청취와기존진단에대해다시한번의심해보고확인해보는것이필요하며모든가능성을열어두고감별진단을진행하는것이중요하다. THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS

29 THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS REVIEW CASE 참고문헌 : Yoo HS, Park HJ, Shin HY, et al. J Mul Scl 2013;2: Leite MI, Coutinho E, Lana-Peixoto M, et al. Neurology 2012;78: Jarius S, Paul F, Franciotta D, et al. Mult Scler 2012;18: Ha YS, Kim BJ, Lee KH. J Mul Scl 2012;3: Vol.7 No.3

30 The Window of Multiple Sclerosis는신경과전문의, 전공의및다발성경화증에관심이있는의료인을대상으로다발성경화증관련최신임상지식및실제적치료지침을제공하고이에대한퀴즈를게재하고있습니다. 이번호퀴즈의정답은 The Window of Multiple Sclerosis 다음호에서확인하실수있습니다. 퀴즈에응모하신선생님들중추첨을통하여 10분께소정의상품을드립니다. 선생님들의많은참여바랍니다. 감사합니다. THE WINDOW OF MULTIPLE SCLEROSIS Vol.7 No.3 DEC 2014 Q1. 다음중장기적으로안전성이확보된약제로가장적합한것은? 아래의퀴즈답안을절취하여팩스또는이메일로보내주세요. 1 핑고리모드 2 나탈리주맙 3 인터페론베타 4 테리플루노마이드 5 글라티라머아세테이트 정답보내실곳담당 : McCANN Health Communications Korea 전화 : 팩스 : sunyoung.lee@mccann.com Q2. 시신경척수염과동반될수있는질환은? 1 전신홍반성낭창 2 중증근무력증 3 쇼그렌증후군 4 베체트병 5 이상모두 The Window of Multiple Sclerosis 에관심을가져주시고, 퀴즈에응모해주신선생님들께감사드립니다. 추첨을통하여당첨되신분께소정의상품을드립니다. 앞으로도선생님들의많은참여바랍니다. 감사합니다. The Window of Multiple Sclerosis Vol.7 No.2 (#18) Quiz 정답 Q1. 5 Q2. 4 풀칠 (Quiz 붙이는곳 ) Quiz 당첨자 : 최교민건대병원 201*****@kuh.ac.kr 정근호토마스신경과 **** 백설희고대병원 **** 김종현새한의원 **** 김용환새한의원 **** 구용서고대병원 **** 이찬녕고대병원 **** 김병호서울의원 ****

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