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경식 공
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1 Original Article J Korean Geriatr Soc 2008:12(3): 심폐소생술에관한예후정보제공후노인들의사전의사결정에대한태도 연세대학교의과대학응급의학교실 성병모ㆍ조준호ㆍ좌민홍ㆍ정현수ㆍ정성필ㆍ박인철 Attitudes of Elderly Persons toward Advanced Directives after Providing Prognostic Information on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Byung Mo Sung, M.D., Junho Cho, M.D., Minhong Choa, M.D., Hyun Soo Chung, M.D., Sung Pil Chung, M.D., In Cheol Park, M.D. Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Patients who survive CPR are profoundly disabled and live with reduced quality of life. Therefore advanced directives are needed to ensure that life sustaining therapies are provided appropriately. This study compared the attitudes of elderly subjects toward advanced directives for CPR before and after receiving CPR education. Methods: Between January and July 2007, 99 ambulatory persons aged older than 64 years were recruited from six community welfare facilities for the elderly. A questionnaire was distributed to obtain demographic data and their basic understanding and attitudes toward CPR. After providing information and showing a video clip on CPR, we compared whether having received this information influenced the?thoughts of our subjects on CPR. Results: ne had had previous education on CPR, including prognostic information. Most overestimated the survival chance after CPR. Most wished to be resuscitated. After providing prognostic information on CPR and showing a short video clip, there was a change in their decision and the knowledge of CPR outcome seemed to influence their thoughts on CPR. In particular, the information on CPR prognosis greatly influenced their decision. Conclusion: Elderly people rarely have a chance to receive information regarding CPR. As a result, their decision to receive CPR may not accurately reflect the patient s wishes in emergency circumstances. It is important to provide accurate prognostic information to help the elderly in their life-sustaining treatment decisions. Key Words: Advance directives, Cardiopulmonary resuscitation, Prognosis 서 론 의학의발전은평균수명을연장했으며, 이는노인환자 접수 : 2008 년 7 월 28 일승인 : 2008 년 9 월 18 일 Address for correspondence: In Cheol Park, M.D. Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine, 250 Seongsanno (134 Sinchon-dong), Seodaemun-gu, Seoul, , Korea Tel: , Fax: emjh@yuhs.ac 와만성질환발생률의증가를동반했다 1). 이러한추세는심폐소생술을포함한응급의료체계의발전도가져왔고, 심정지시에환자들은생존가능성이더욱높아졌다. 그러나심폐소생술치료의기술적인발전에도불구하고자발순환회복후에환자의완전한기능적인회복은거의드물다. Longstreth 등 2) 과 Tresch 등 3) 에의하면 70세이상의환자에서심폐소생술후생존율은약 10% 정도이다. 또한 Kim 등 4) 에의하면전문심폐소생구조술팀이심폐소생술을시행한환자의약 7.1% 가 3년동안생존했다. 이는기 J Korean Geriatr Soc 12(3) September

2 성병모외 : 노인의심폐소생술에대한사전의사결정 능을회복한환자들이 7.1% 미만이라는것을의미한다. 그러나 Miller 등 5) 과 Schonwetter 등 6) 은심폐소생술후생존율이문헌에서과장됐고, 사람들은심폐소생술효용성에대해잘못알고있는경향이있으며, 이는의학적응급상황에서심폐소생술의시행여부를결정할때사람들에게특히노인들에게부정적인영향을미친다고주장하였다. 또한 Murphy 등 7) 과 Schonwetter 등 8) 은심폐소생술의예후에관한지식이심폐소생술시행여부결정시중요한요소임을보고했다. 또한심폐소생술후생존가능성이낮다는것을알았을때환자들은 심폐소생술을받는다 에서 받지않는다 로의사결정을바꾼다고보고했다 5). 심폐소생술같은응급처치교육은학교나공동체에서이루어진다. 그러나이교육은심폐소생술의술기측면에맞추어져있고, 사전의사결정에관한정보는포함되지않는다. 게다가노인들은젊은사람들보다심폐소생술교육을접할기회가더적다. 본연구의목적은노인을대상으로심정지상황에서심폐소생술을받기를원하는지에대한사전의사결정이심폐소생술교육과예후에관한정보를제공한뒤변화하는지를조사하기위한것이다. 대상및방법 2007년 1월부터 2007년 7월까지서울에있는 6개지역의노인복지시설에있는 116명의노인을대상으로조사했다. 걸을수있고일상생활동작이가능한노인들을연구에포함시켰다. 연구자들의의도가설문결과에영향을미치지않도록하기위해노인복지시설의자문의인정신과의사가심폐소생술에대해간단한교육및정보를제공했다. 간단한교육뒤, 연구참여에대한동의서를서면으로받았다. 참가자들은심폐소생술교육전에설문지를작성했다. 그뒤에참가자들은다음과같이심폐소생술에대한예후에대해간단히강의를들었다 : 심폐소생술을받은환자의약 7-24% 에서자발순환이돌아왔다. 그러나심폐소생술후생존한환자의약 44% 가신경학적인병이있으며보다나쁜육체적인기능장애가있다. 많은환자들이기계환기나집중치료가필요하고 9), 병원전심정지환자의오직 3% 만이육체적기능을완전히회복한다 10). 그리고실제로 48세여환에게시행한심폐소생술을비 디오를통해보여주었다. 마지막으로위의심폐소생술교육뒤참가자들에게교육전에시행했던설문지를다시한번조사했다. 설문지는나이, 성별, 교육수준, 종교, 결혼상황, 자손, 가족상황, 월수입, 다양한가정상황과심폐소생술을받을지말지에대한항목이포함됐다. 통계적검정은 SAS 8.2를이용하였다. 단변량비교는 t-검정과카이검정을사용하였고, 교육전후로심폐소생술에대한참가자태도의변화를비교하기위하여 MacNemar 검정을이용하였다. 환자의각종변수와의사결정과의관계를알아보기위하여다변량회귀분석을사용하였다. P 값이 0.05 미만인경우를통계적으로의미있다고해석하였다. 결과 1. 일반적특성 116명의노인을대상으로설문조사하였고, 65세미만의 17명을제외한 99명으로부터자료를수집하였다. 남자는 33명 (33.3%), 여자는 66명은 (66.7%) 이었다. 조사대상자의평균나이는 73.0±5.1세이었다. 99명의조사대상자중에중졸 (9학년) 이하의학력보유자가 38명 (38.4%) 이었고, 고졸은 61명이었다 (61.6%). 기독교 ( 개신교 ) 신자는 37 명 (37.4%), 불교신자는 31명 (31.3%), 천주교신자는 19명 (19.2%), 무교나다른종교신자는 12명 (12.1%) 이었다. 결혼한사람은 72명 (72.7%) 이었고, 나머지는미혼이었다. 63 명은자식들과살고있었고, 36명 (36.4%) 은아니었다. 68명 (68.7%) 은아직일을하여수입이있었고, 23명 (23.2 %) 은자식들로부터용돈을받았고, 1명 (1%) 은정부보조금을받았고, 5명 (5.1%) 은일을하고자식들로부터용돈을받았고, 2명은 (2.1%) 은용돈과정부보조금둘다받았다. 평균월수입은 1,700,000±664,000원이었다. 99명의조사대상자중에 69명 (69.7%) 은만성질환을앓고있었다 (Table 1). 2. 심폐소생술에대한조사대상자들의인식심폐소생술이발생한것을본적이있는지에대한질문에, 64명 (64.6%) 은 TV나영화에서본적이있다고대답했고, 11명 (11,1%) 은실제현장에서본적이있으며, 24명 154 J Korean Geriatr Soc 12(3) September 2008

other Marital status Married Singles Having chronic disease (%) 73.0±5.1 1,700,000±664,000 33(33.3) 66(66.7) 38(38.4) 31(61.9) 31(31.3) 19(19.2) 37(37.4) 12(12.1) 72(72.7) 27(27.3) 69(69.7) 30(30.

3 Byung Mo Sung, et al: Advance directives, Cardiopulmonary resuscitation, Prognosis Table 1. Characteristics of elderly persons who were interviewed Characteristics Age (years) Income (Won) Gender Male Female Education 9 (years) >9 (years) Religion Buddhism Catholic Prostestant Agnostic & other Marital status Married Singles Having chronic disease (%) 73.0±5.1 1,700,000±664,000 33(33.3) 66(66.7) 38(38.4) 31(61.9) 31(31.3) 19(19.2) 37(37.4) 12(12.1) 72(72.7) 27(27.3) 69(69.7) 30(30.3) Fig. 1. The answers when asked to choose procedures that they thought to be CPR management (n=99). (24.2%) 은본적이없다고대답했다. 모든조사대상자들은심폐소생술을배울기회를가져본적이없다고했다. 심폐소생술은어떤치료를의미하는지에대한질문에 54 명 (55%) 은기도삽관을 94명 (95%) 는인공호흡을 75명 (76 %) 은전기제세동을 53명 (54%) 는심장마사지를, 8명 (8 %) 은강심제의사용을 2명 (2%) 은중심정맥삽관을선택했다. 그러나조사대상자가운데승압제를사용할수있다는것을알고있는사람은없었다 (Fig. 1). 개별적으로, 조사대상자들은심폐소생술을시행한환자의생존율이 46% 정도될것이라고대답하였다 (Fig. 2). 심폐소생술의시행여부에관한결정은, 35명 (34.3%) 은환자가결정해야한다고생각했고, 38명 (38.4%) 은가족이, 27명 (27.3%) 은의사가결정할수있다고생각했다. 흉통후에심정지가발생하여응급실에왔다고가정했을때, 87명 (87.9%) 은심폐소생술을한다고했으며, 12명 (12.1%) 은심폐소생술을거부했다. 차사고로인한심정지시에는 89명 (89.9%) 은심폐소생술을원했고, 나머지 10 명 (10.1%) 은거부했다. 뇌혈관질환에의한심정지시에는 55명 (55.6%) 은심폐소생술을원했지만, 44명 (44.4%) 은원하지않았다. 암전이에의한병상생활후심정지가발생 Fig. 2. Patient's estimates of survival (%). The mean±standard deviation was 46.0%. 시에는 22 명 (22.2%) 은심폐소생술을원했고, 77 명 (77.8%) 은원하지않았다. 3. 심폐소생술교육후평가 심폐소생술교육후조사대상자들에게같은설문조사를했다. 99명의조사대상자가운데, 심폐소생술의시행여부결정을누가해야하는가에대한질문에교육 J Korean Geriatr Soc 12(3) September

4 성병모외 : 노인의심폐소생술에대한사전의사결정 Table 2. Change of preference before and after cardiopulmonary CPR education Decision of CPR Patients Relatives Doctors Myocardial infarction Traffic accidents CVA Cancer Before educationn (%) 34(34.3) 38(38.4) 27(27.3) 87(87.9) 12(12.1) 89(89.9) 10(10.1) 55(55.6) 44(44.4) 22(22.2) 77(77.8) CVA: cerebrovascular accidents After Educationn (%) 61(61.6) 5(5.1) 33(33.3) 58(58.6) 41(41.4) 53(53.5) 46(46.5) 31(31.3) 68(68.7) 15(15.2) 84(84.8) p-value 전에는 34명이었던것에비해교육후에는 61명이본인스스로해야한다고대답하였다. 반면에가족들이결정을할수있다고생각한조사대상자는교육전 38명에서교육후 5명으로감소했고, 의사가결정할수있다고생각한조사대상자는교육전 27명에서교육후 33명으로증가했다. 이는통계적으로도의미가있었다 (p) (Table 2). 흉통으로인한심정지시에심폐소생술을받을것인가에대한질문에, 교육전에 87명이받겠다고했으며, 그가운데 57명은교육후에도심폐소생술을받겠다고했다. 교육전에심폐소생술을받지않겠다고한조사대상자가운데 1명만이교육후심폐소생술을받겠다고했다 (p ). 차사고로인한심정지시에는, 교육전심폐소생술을받겠다고한 89명중 53명은교육후에도심폐소생술을받겠다고했다 (p). 그러나교육전심폐소생술을거부했던조사대상자가운데교육후에심폐소생술을받 Table 3. Association of characteristics of patients with refusing CPR after CPR education Characteristics OR (95% confidence interval) MI TA CVA Cancer Age(years) > ( ) 1.26 ( ) 1.22 ( ) 1.85 ( ) Gender Male Female 7.52 ( ) Religion 5.88 ( ) 3.41 ( ) ( ) Education(years) 0.44 ( ) 0.17 ( ) > ( ) PES (%) 1.93 ( ) 0.80 ( ) > ( ) Marital status 4.85 ( ) ( ) ( ) 5.32 ( ) 2.46 ( ) 2.78 ( ) 0.49 ( ) ( ) OR, odds ratio; MI, myocardial infarction; TA, traffic accidents; CVA, cerebrovascular; PES, patients estimated survival 겠다고바꾼자는없었다. 뇌혈관질환의경우, 교육전심폐소생술을받겠다고한 55명가운데 30명이교육후에도심폐소생술을받겠다고했다. 교육전에심폐소생술을거부한 44명의조사대상자가운데 1명만이교육후에심폐소생술을받겠다고했다 (p ). 암전이의경우교육전심폐소생술을거부한 22명가운데 15명이교육후에는심폐소생술을받겠다고했다. 교육전심폐소생술을거부한 77명은교육후에도결정을바꾸지않았다 (p=0.001). 156 J Korean Geriatr Soc 12(3) September 2008

5 Byung Mo Sung, et al: Advance directives, Cardiopulmonary resuscitation, Prognosis 고찰 본연구는 65세이상의기본적인일상생활이충분이가능한노인들에게서시행되었다. 그들가운데대다수는 TV와영화에서심폐소생술을보았고, 일부만이실제심폐소생술을목격했다. 조사대상자가운데이전에심폐소생술교육을받은자는없었다. 게다가많은조사대상자들은심폐소생술에대해부정확한인식을갖고있었고, 효용성에대해잘알지못했다. 이는그들이심폐소생술술기에관한지식이적었고, 심폐소생술뒤생존율을 50 % 이상으로생각하는점으로알수있었다. 드라마나영화에서는극적효과를위해심폐소생술이사용되기때문에생존율이과대평가된다. 그러므로일반대중들에게심폐소생술효용성에대해정확한정보전달이필요하다 6). 심폐소생술교육을한뒤이에대한선호도를조사한이전의연구에서 Schonwetter 등 6) 은치매나우울증이없는 75 세이상의노인 64명에서심폐소생교육전후로심폐소생술에대한태도를비교하였는데, 말기암환자에서도여전히 60% 이상의응답자가심폐소생술에대하여긍정적인태도를보였다고보고하였다. 이와는대조적으로 Schmerling 등 11) 은말기암환자나말기심부전환자들은아무도심폐소생술을받고싶어하지않았다고보고하였다. 최근연구에서는전이암을가진환자들에서 22.2% 만이심폐소생술을받고싶다고하였다. Liddles 등 12) 은환자들이심폐소생술을원하는것이죽음을두려워하기때문도있지만, 또한심폐소생술뒤실제생존율에관한지식부족에기인하기도한다고주장하였다. Hui 등 13) 은노인환자들은여러가지기능장애나질병을가지고있어도심폐소생술을원한다고하였지만, 또한심폐소생술뒤생존율이낮다는것을배운뒤심폐소생술에대한선호도가떨어지고심폐소생술을받지않기로결정하였다고보고하였다. 심폐소생술에대하여의사가환자와상의하는경우는 11.8% 이고, 가족과상의하는경우는 85.5% 로환자자신이심폐소생술에관한의사결정에참여하는것이매우낮다 14). 실제로심폐소생술거부는환자가평소에가족에게말로당부했거나, 심정지발생이나사망하기바로직전가족들이서명한문서에의해이루어진다 15). 그러므로사전의사결정은환자자신이선택능력을상실했을 때의학적치료에관해그들의뜻대로치료받을수있게하는방법이될수있다. 심폐소생술거부는환자의자기의사결정권과존엄하게죽을권리에기초하여의미없는치료를피할수있다. 본연구에서심폐소생술에관한자기의사결정권이중요하다고응답한설문자가교육뒤 34.3% 에서 61.6% 로증가하였다. 반면에가족이결정해야한다고응답한사람은 38.4% 에서 5.1% 로감소하였다. 이러한결과는심폐소생술교육이환자들이자신의치료에관해결정하는데도움을준다는것을뒷받침한다. 심폐소생술에관한정보를제공하는것은환자의의사결정에있어자기의사결정권을인식에있어선행요건이다. Miller 등 5) 은환자의자기의사결정권이심폐소생술결정에있어가장중요한요소이고, 노인들의심폐소생술에관한인식은이전의경험과교육환경등과같은여러가지요인에영향을받는다고하였다. Schonwetter 등 6) 은고령의나이, 배우자없는상황이심폐소생술을거부하는데있어예후인자라하였고, Hui 등 13) 은여기에여자라는인자를추가하였다. 본연구에서도남자보다는여자가교육뒤심폐소생술선호에서거절로태도를바꾸었고, 이러한경향은 4가지가상상황가운데 3가지상황, 급작스러운심정지, 차사고, 뇌졸중에서보였다 (Table 3). 생각하는심폐소생술뒤생존율또한의사결정에있어중요한요소임이밝혀졌다. 교육전생존율을 50% 이상으로추정한 2가지상황, 차사고와뇌졸중에서선호도변화가의미있었다. 그러므로심폐소생술에관한교육뒤응답자들이심폐소생술에대한인식이바뀌었다고생각할수있다. 배우자의존재여부또한심폐소생술시행여부결정에영향을미친다. 갑작스러운심정지와차사고상황의경우배우자가있는대다수의응답자들이심폐소생술을원치않는것으로태도를바꾸었다. 이는응답자자신을위한의학적선택이라기보다는배우자에게정신적, 경제적부담을주지않으려는응답자들의의지로해석할수있다. 이외의나이, 종교, 교육수준은심폐소생술에대한태도변화에영향을미치지않았다 (Table 3). 이번연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째, 도시에서연구를진행하였기때문에이결과를농촌과같은다른지역으로확대적용하기가어렵다. 둘째, 응답자의소득과교육수준을세분화하지못하였다. 셋째, 가상 J Korean Geriatr Soc 12(3) September

6 성병모외 : 노인의심폐소생술에대한사전의사결정 상황에서질병의만성정도만고려했지중증도를고려하지못했다. 또한실제상황이아닌가상상황에대한응답을보고하였다. 앞으로좀더많은노인을대상으로연구를진행해야할것이며, 환자가족을대상으로한비슷한연구가필요하다. 왜냐하면환자의치료결정에있어가족의영향이매우중요하기때문이다. 요약 연구배경 : 심폐소생술후생존한환자들은불구가되고활동에제약적인삶을산다. 따라서삶을유지하는치료들이이루어져야하는지확인하기위한사전의사결정이필요하다. 본연구의목적은심폐소생술에관하여교육전과교육후에심폐소생술의사전의사결정에대한노인들의태도를비교하는것이다. 방법 : 2007년 1월부터 2007년 7월까지 6개의노인복지시설에서 64세이상의걸을수있는 99명의노인들을대상으로하였다. 설문내용은통계학적인자료와심폐소생술에대한기본이해와태도에관련된것이다. 심폐소생술에관한정보를제공하고비디오를보여준뒤, 이러한정보들이심폐소생술에관한노인들의생각에영향을미쳤는지비교하였다. 결과 : 이전에심폐소생술에관한예후정보뿐만아니라, 심폐소생술에관해교육을받은노인은없었다. 대부분은심폐소생술후생존가능성을 46% 로실제보다높게평가했다. 심폐소생술에대한예후를교육하고비디오를보여준뒤설문조사에서심폐소생술시행여부의결정은본인이해야한다는사람이늘어났다 (p). 심근경색증, 교통사고, 뇌졸중, 암에경우에심정지가발생할경우심폐소생술을하겠다는사람은교육후모두줄었다 (p). 결론 : 노인들은심폐소생술교육을받을기회가거의없었다. 그결과노인에서심폐소생술시행여부의결정이심폐소생술에대한정보제공전후로바뀌었다. 심폐소생술과예후에관한교육을제공하여노인들이심폐소생술에대한사전의사결정을정확하고구체적으로할수있도록하여야한다. 중심단어 : 사전의사결정, 심폐소생술, 예후 참고문헌 1. Yoo HJ, Lee YS, Lee HS, Bae CY, Kwon IS, Seo HK, et al. Geriatric disease: Characteristics and preventive measures. J Korean Geriatr Soc 1997;1: Longstreth WT Jr, Cobb LA, Fahrenbruch CE, Copass MK. Does age affect outcomes of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990;264: Tresch DD, Thakur RK, Hoffmann RG, Aufderheide TP, Brooks HL. Comparison of outcome of paramedicwitnessed cardiac arrest in patients younger and older than 70 years. Am J Cardiol 1990;65: Kim SJ, Cho SJ, Lee SL, Ryu SY, Kim HY, Kim SJ. Impact of the level on the resuscitation of prehospital cardiac arrest patients. J Korean Soc Emerg Med 2005; 16: Miller DL, Jahnigen DW, Gorbien MJ, Simbartl L. Cardiopulmonary resuscitation: How useful Attitudes and knowledge of an elderly population. Arch Intern Med 1992;152: Schonwetter RS, Teasdale TA, Taffet G, Robinson BE, Luchi RJ. Educating the elderly: Cardiopulmonary resuscitation decisions before and after intervention. J Am Geriatr Soc 1991;39: Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, Kemp AW, Tenner S, Kreling B, et al. The influence of the probability of survival on patients' preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1994;330: Schonwetter RS, Walker RM, Kramer DR, Robinson BE. Resuscitation decision making in the elderly: The value of outcome data. J Gen Intern Med 1993;8: Sittisombut S, Love EJ, Sitthi-Amorn C. Attitudes toward advance directives and the impact of prognostic information on the preference for cardiopulmonary resuscitation in medical inpatients in Chiang Mai University Hospital, Thailand. Nurs Health Sci 2005;7: Hwang SO, Ahn ME, Kim YS, Lim KS, Yun JH, Choe KH. Outcome of resuscitation in victims of prehospital 158 J Korean Geriatr Soc 12(3) September 2008

7 Byung Mo Sung, et al: Advance directives, Cardiopulmonary resuscitation, Prognosis cardiac arrest. J Korean Soc Emerg Med 1992;3: Shmerling RH, Bedell SE, Lilienfeld A, Delbanco TL. Discussing cardiopulmonary resuscitation: A study of elderly outpatients. J Gen Intern Med 1988;3: Liddle J, Gilleard C, Neil A. The views of elderly patients and their relatives on cardiopulmonary resuscitation. J R Coll Physicians Lond 1994;28: Hui E, Ho SC, Tsang J, Lee SH, Woo J. Attitudes toward life-sustaining treatment of older persons in Hong Kong. J Am Geriatr Soc 1997;45: Lee JK, Cho KH, Won JO, Lee HR. Survey on the experience and the attitude of training residents about DNR orders in tertiary teaching hospitals. J Korean Acad Fam Med 1994;15: Chung SP, Yoon CJ, Oh JH, Yoon SY, Chang WJ, Lee HS. A retrospective review of the do-not-resuscitate patients. J Korean Soc Emerg Med 1998;9: J Korean Geriatr Soc 12(3) September

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon