2 제 1 장 개관 기였다고생각한다 이책에서는이러한생각을배경으로아동기와청소년기의심리적문제들을다룬연구들을살펴보고자한다 이책은최적의발달을이루지못한아동과청소년들에대해질문을제기하고관심을갖는사람들을위해저술되었다 이책에서는기능장애의정의 특성 기원 발달 진단 예방및치료와관련한내용을

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1 아동청소년01-03장 :16 PM 페이지1 mac3 1 제 장 개관 학습목표 정신장애의 정의 정신장애의 유병률 발달수준과 정신장애의 관계 성별과 정신장애의 관계 정신장애의 이해에서 역사의 영 향력 아동 및 청소년 이상심리학에서 최근의 연구와 실천 젊다는것은공을하늘높이튀어오르게하는것 동화에빠져드는것 떨어지지않고줄타기곡예를하는것 친구를기쁨으로사랑하는것 경이로운미래를바라보는것 젊다는것은자신이무지하고쓸모없다고느끼는것 사랑받지못한채홀로있는것 끝없는불안정과인생고락의파도를타는것 인 생의 초반부는 극단적인 행동과 정서가 나타나는 시기로 오랫동안 묘사되어 왔다 사실 사람들은 누구나 자신의 젊은 시절을 되돌아보 면 온건한 경험도 많았지만 일부 극단적인 부분도 있었음을 시인하게 된다 사람들은 또 자신의 젊은 시절이 성장을 이루고 기회를 부여받은 특별한 시

2 2 제 1 장 개관 기였다고생각한다 이책에서는이러한생각을배경으로아동기와청소년기의심리적문제들을다룬연구들을살펴보고자한다 이책은최적의발달을이루지못한아동과청소년들에대해질문을제기하고관심을갖는사람들을위해저술되었다 이책에서는기능장애의정의 특성 기원 발달 진단 예방및치료와관련한내용을다루고있다 우리는이연구분야가여러분에게도우리에게만큼만족스러울것이라고예상하고또그렇게되기를희망한다 이분야는아동과청소년에대한인본주의적관심과과학적호기심을둘다아우르고있다 지난수십년은행동및심리장애를연구하기에특히유망한시기였다 최근에는장애에대한이해와예방 그리고치료에대한요구가증가하고있을뿐아니라세계각국에서이요구가인식되고있다 이와동시에여러학문분야의공헌에힘입어 청소년기를포함하여여러연령에서나타나는심리장애와인간발달에대한연구가급속도로성장하고있다 과학에서흔히그러하듯이 지식의증대와방법론의개선에따라새로운물음과역설이생겨났다 이렇듯새로운이해 새로운문제 그리고새로운탐구수단이결합되면서아동과청소년문제의연구에희망과열정을동시에불러일으키고있다 이상의정의와확인 행동의레퍼토리는수없이많다 이책에서는많은종류의장애를논의할것이다 ( 생각상자 문제행동의여러얼굴 참조 ) 그러한문제에는이상행동 행동장애 정서장애 심리적결핍 정신질환 정신병리 부적응행동 발달장애등다양한명칭이부여되고있다 나아가문제를범주화하고전문가들이이상을확인할지침을제공하기위해분류체계들이개발되었다 이러한노력의이면에는정신병리의정의및구분과관련한복잡한쟁점들이있다 이상의기준은기본적으로어떤사람이무슨행동을하고무슨말을하는지에근거를두고있으며 특정한지표를기준으로삼는경우는드물다 물론대부분의사람들은누군가가언어를습득하지못하거나 스스로밥을먹지못하거나 다른사람이보지못하고듣지못하는것을보거나듣는다면명백히문제가있다는데동의할것이다 하지만극단적인사례를제외하고는이상행동을판단하기쉽지않으며 장애와정상의구분이분명치않을수있다 특정연령의젊은이들은부모가정한규칙에대한불복종 사회적위축 과다활동수준 공포 슬픔 읽기기술의지연과같이장애의신호로간주할수도있고 그렇지않을수도있는행동들을한다 따라서우리는다음과같은질문을할필요가있다 우리는언제어떤행동을이상으로보는가? 일상적문제와심각한정신병리의징후를어떻게구별할수있는가? 이것은간단하게답변할수있는문제들이아니다 그러나심리장애또는행동장애에관한판단을할때몇가지요인들을고려하는것이도움이될것이다 비전형적이고해로운행동심리의문제는흔히평균에서이탈했다는의미에서비전형적또는비정상적이라고간주된다 사실 정상 (normal) 은평균또는표준을가리키는데반해 이상 (abnormal) 은이로부터벗어난다는뜻이다 그러나비전형적인것자체를정신병리라할수는없다 지능 사회적능력 또는운동기술이예외적으로뛰어난사람들은일반적으로운이좋은것으로여겨지며

3 제 1 장 개관 3 생각상자문제행동의여러얼굴 네살된조이는유치원에서퇴학당했다 마룻바닥에앉아다른사람을노려보고 말하기를거부하고 자신을건드리는아이는누구든때렸다 교사가조이를활동에참여시키려하면비명을지르고 울고 팔다리로마룻바닥을두드려댔다 집에서도비슷한행동을했다 조이는말을하거나감정을나타내는일이거의없었으며 불규칙하게잠을자고 머리로벽을찧고 몸을앞뒤로흔들어댔다 (Morgan 1999 pp 3-4 에서수정인용 ) 라케시아는언제나학습속도가느렸지만 이런문제들은교사들의 레이더스크린 에포착되지않는경우가많았다 아마도그녀가조용하고조신하게행동하기때문일것이다 2학년때유급을하고가정교사를두었으나 5학년때는전과목에서낙제를하였다 평가결과 지능이평균이하에서경계선까지의범위에해당하였고주의와학습문제도임상적경계선범위에해당하였다 (Hathaway Dooling-Litfin & Edwards 2006 pp 에서수정인용 ) 아홉살된후안은학급에서행동문제가있어교사가의뢰하였다 후안은잠시도가만히있지를못했고 주의가산만했으며 질문을해도대답하는일이거의없었고 공부하고있는학급친구들 을괴롭혔다 후안은집에서는스페인어를주로사용했으며 평균이상의인지능력과평균적인학업능력을보였다 그의어머니는아이가주의가쉽게흐트러지고숙제를끝마치기어려워한다고보고하였으나 멕시코에서자라나는다른아이들과후안의행동이다를바가없다고느꼈다 (DuPaul et al 2010 p 555 에서수정인용 ) 앤은사탄에게예배를드리기시작했고 사탄에게기도하면고통에서벗어날수있다고하였다 앤은머리를검게염색하고얼굴에는흰파우더를뿌려서 14세아동이아니라마치흡혈귀이야기에등장하는인물처럼보였다 앤은학교성적과부모의이혼에대한걱정으로밤에잠을잘자지못한다고토로하였다 앤은자신이부모의이혼에부분적으로책임이있다고믿고있었다 학교에서집중하기힘들어하고쉽게짜증을냈으며 몸무게가줄었다 앤은기운이없고 친구들과함께활동을하고싶어하지도않고 대부분의시간을방에서혼자지냈다 앤은자신이자살을할의도나계획이없고 사이비종교에빠져들지도않았으며 약물을복용하지도않는다고하였다 (Morgan 1999 pp 에서수정인용 ) 우리는그들의 특이성 을긍정적인눈으로바라본다 이책에서다루고있는이탈은개인에게어떤식으로든해로운것으로가정된다 예를들어 미국정신의학협회 (2013) 는장애란정신과정의역기능을반영하며 주요기능영역의이상과관련이있는임상적으로의미있는행동적 인지적또는정서적이상의증후군으로정의한다 이상또는정신병리는해당개인이생활환경과조화를이루지못하게하는 즉적응을방해하는것이라볼수있다 정신병리는젊은이들이언어습득 정서조절 또는원만한사회적관계등의발달과업을순조롭게완수하지못하게만든다 장애는개인의내적상황이라고볼수도있지만 개인이 ( 다른사람이나환경조건과상호작용하며 ) 상황에대해보이는반응이 라고볼수도있다 장애에대한관점은후자가더적절한것으로서 행동은그행동이발생하는더큰세상과긴밀하게얽혀있다는점을강조한다 발달기준연령은발달수준을나타내는지표로서행동을판단하는데언제나중요하지만 급속히변화하는아동과청소년의경우에는특히중요하다 행동에대한판단은전형적인성장속도 성장순서및운동기술 언어 인지 정서와사회적행동의형태를기술하는발달규준 (developmental norms) 에의존한다 이규준들은 무엇인가가잘못되었을 가능성을평가하는발달기준의역할을한다 < 표 11> 에서볼수있듯이 행동은여러면에서이

4 4 제 1 장 개관 표 11 장애의행동지표들발달지연발달적퇴행행동의빈도가극단적으로높거나낮음행동의강도가극단적으로높거나낮음행동상의문제가일정시간지속됨상황에부적절한행동행동의갑작스런변화여러문제행동정상과는질적으로차이가있는행동 러한규준과비교함으로써비정상인것으로간주될수있다 발달이지연되거나혹은전형적인발달적변화를이뤄내지못하는것은무엇인가가잘못되었다는징후이다 아동들은때로발달규준에맞는행동을하다가도더어린아동들이보이는전형적인행동으로퇴행하기도한다 다른여러징후에도주목할필요가있다 행동이부적절한상황에서표출되는것뿐아니라행동의빈도 강도 지속시간이비전형적인것도모두그런징후들이다 예를들어 아이가공포를나타내는것은특이한일이아니지만 공포를지나치게빈번하고강하게나타내고시간이지나도나아지지않는다거나 전혀위험하지않은상황에서나타낸다면문제라할수있다 활발하던청소년이갑자기외톨이가되어버리는경우처럼 아이의행동이갑자기변화하는것도우려할만한일이다 이러한장애징후들은모두발달규준과양적인차이가있다 그밖에도아이가도움이필요하다는것을알려주는징후로는규준과질적차이가있는행동이있다 즉정상적발달에서는나타나지않는행동 혹은행동의발달순서 을보이는것이다 예를들어 대부분의아이들은출생직후부터자신을돌보아주는사람에게사회적반응을보이지만 자폐로진단된아이들 은 ( 정상적인눈맞춤을하지않는것과같이 ) 정상발달에서는볼수없는무반응행동을보인다 대개의경우질적차이가있는행동들은발달에광범위한문제가있다는것을보여준다 문화와민족문화 (culture) 라는용어는여러집단의사람들이특정한방식으로조직되고 특정한환경적소에서생활하며 특정한태도 신념 가치 실천및행동기준을공유한다는생각을포괄한다 문화는세대에서세대로전수되는생활방식이다 따라서많은장애가세계각국의문화에서보편적으로발견되지만문화간에일정한차이를보인다는것이놀라운일은아니다 문화에따라장애의유병률 (prevalence) 에차이가있고표출방식에도미세한차이가있을수있다 (Canino & Alegrai 2008; Rutter 2011) 후자의예로불안장애를들수있다 불안장애는여러문화에서보편적으로나타나는것으로보이지만 아시아와라틴계미국인이유럽계미국인보다더완전한신체증상으로표출한다 (Serafica & Vargas 2006) 문화분석은여러문화가정상발달과비정상발달을조형할뿐아니라정신병리의개념을수립하고설명하고취급하는다양한방식을기술한다 문화규준 (cultural norms) 은아동과청소년의행동에대한기대 판단및신념에폭넓게영향을미친다 예를들어 미국아동들은다른나라아동들에비해자기통제를덜하고어른에게복종을덜할것으로기대된다 (Weisz et al 1995) Weisz와동료들 (1995) 은태국교사들이미국교사들보다학생들의품행문제를더많이보고한다는것을발견하였다 그러나훈련받은관찰자는두집단의학생들에대해정반대의결과를보고하였다 연구자들은태국교사들이더엄격한행동기준을

5 아동청소년01-03장 :16 PM 페이지5 mac3 제1장 개관 5 아동에게 기대되거나 적절하다고 생각되는 행동은 문화에 따라 다르다 가지고 있으며 따라서 문제를 더 많이 찾아내고 그 문제들에 명칭을 더 쉽게 붙인다고 보았다 이스라엘에서 살고 있는 북아프리카와 중동 출신 의 어머니들을 대상으로 발달지체 자녀와 관련한 면 담을 실시한 연구 를 보면 문제행동을 설 명하고 치료하는 방식의 차이를 알 수 있다 이 연구 에서 절반가량의 어머니들은 자녀의 지체가 마술적 종교적 원인에서 비롯되었다고 생각하고 있었다 그 들은 마귀가 몸속에 들어온 것이며 신의 처벌이라고 믿고 있었다 따라서 이 어머니들은 마귀를 쫓아내기 위해 마귀가 들어온 사람의 옷을 태우거나 기도를 하 거나 성직자 의 도움을 청하는 등의 마술적 종교적 치료에 의존하였다 어머니들의 행동은 자신 의 모국에서 신봉하는 문화적 신념과 일치하는 것이 었다 이상의 연구 결과는 비정상성의 다양한 측면을 평 가할 때 민족 또는 인종을 고려할 필요가 있음을 보 여준다 민족 은 국가의 기원이나 지리적 위 (Stahl 1991) (rabbi) (ethnicity) 치와 관련되어 있는 보편적 관습 가치 언어 혹은 특 질을 의미한다 신체특성에 기초한 구분인 인종 또한 공유하는 관습 가치 등과 관련될 수 있다 이질 적 사회를 구성하는 여러 민족 혹은 인종 집단은 정 신병리의 유병률과 표출방식에서 차이를 보일 수 있 으며 지배적 문화집단과는 다른 신념이나 기준을 가 지고 있을 수 있다 여러 인종집단들의 양육행동이 유사한 경우라 할지라도 이 집단들이 지니고 있는 가치관에 따라 그러한 양육행 동이 자녀에게 미치는 영향은 다르게 나타날 수 있다 (race) (Anderson & Mayes 2010) (Eichelsheim et al 2010) 자녀의 성취행동과 관련하여 유럽계 미국인과 아 시아계 미국인 부모들을 비교한 연구는 인종 차이의 예를 보여주고 있다 일반적으로 아시아계 미국인 부모들은 유럽계 미국인 부모들에 비해 자녀 의 노력 예 학문적 성공 을 능력보다 더 중요하게 여 긴다 그러나 장애아동을 둔 가정들의 문화 간 차이 를 비교한 연구들은 많지 않다 그런 연구 중 하나에 (Ly 2008) ( )

6 6 제 1 장 개관 서부모들은지적장애가있는자녀들이어떤과제에서얼마나성공적으로수행하였는지평가하였고그수행이어느정도능력과노력에의한것인지도평가하였다 아시아계미국인부모들은자녀의수행정도를더낮게평가하였고 ( 실제차이는없었다 ) 미래의성공에대한기대가더낮았으며 낮은수행의원인을노력부족보다는능력부족에서찾았다 ( 그림 11) 또한부모들이자녀의수행에대해보이는정서적반응에서도차이가있었다 비록한계가있기는하지만 ( 예 : 연구에참여한대상가정들은자원가정들이었음 ) 이연구는아동과청소년의정신병리를연구할때인종 민족에따른차이가있을수있다는사실을염두에둘필요가있음을보여준다 기타기준 : 성별과상황성별에따른기대또한문제행동을규정하는데일익을담당한다 성별규준 (gender norms) 은발달에강력한영향을미치는데정서 행동 기회및선택에영향을미친다 대부분의사회에서남성은상대적으로더공격적이고지배적이고활동적이고모험적일것으로기대되는데반해 여성은더수동적이고의존적이고조용하고민감하고정서적일것으로기대된다 이런성고정관념은정상성의판단에지침역할을한다 지나치게예민하고수줍음을잘타는소녀와지나치게지배적인소년이있을때사람들은이들의성이거꾸로된경우에비해걱정을덜하는경향이있다 행동의일탈또는정상여부에대한판단은또한특정한사회적상황에서무엇이기대되는가하는상황규준 (situational norms) 도고려한다 힘차게달리는것은놀이터에서는받아들여질수있겠지만도서관에서는결코용납되지않을것이다 사회적상호작용의규준은상당히미묘할수도있다 예를들어 어떤말 비율 을어떻게하느냐에따라그것은칭찬이될수도있 고모욕이될수도있다 사람들은어떤문화에서나 연령과성별에따라어떤행동이받아들여지는지를 학습하고특정한상황에서특정한방식으로행동하도 록기대된다 그와같이하지못할때에는그들의유 능성또는사회적응에의문이제기될수있다 다른사람들의역할 아동과청소년 특히어린아동들이스스로를임상평 가에의뢰하고자신에게문제가있다고선언하는법 은없다 문제를파악하고명명하는것은아동에게관심을갖는주변사람들인경우가대부분이다 가령 부모가자녀의사회적고립에대해걱정하거나교사 가학생의학습장애를염려할때문제가드러나게되 기쉽다 성공 미래의성공 그림 11 아동의과제수행에대한부모의평가 Ly(2008) 에서수정인용 유럽계미국인 아시아계미국인 능력노력공감 따라서아동을정신건강전문가에게의뢰하는일은 아동자신과도관련이있지만부모나교사 또는가족주치의의특징과도그만큼또는그보다더크게관련 이있을수있다 (Costello & Angold 1995a; Verhulst

7 제 1 장 개관 7 & van der Ende 1997) 사실아동이 문제를가지고있는지 여부에대해성인들사이에의견이일치하지않는경우가많다 이것은성인마다아동의각기다른행동에노출되기때문이기도하지만성인의태도 민감성 참을성과대처능력등이모두아동의장애를확인하는데중요한역할을한다 장애에대한관점의변화끝으로 비정상에대한판단은변경할수없는확고한것이아니다 예는수도없이많다 1800년대에는자위를장애의징후로보거나또는정신이상을일으킬수있는행동이라고보았다 (Rie 1971) 손톱을물어뜯는행동은한때퇴행의징후로여겨졌다 (Anthony 1970) 젊은여성의과도한지적활동이정신장애를일으킬수있다고믿는사람들도있었다 (Silk et al 2000) 요즘에는이관점들이받아들여지지않는다 물론많은요인이비정상에대한판단의변화에영향을미쳤다 지식의증가와이론의변화가일익을담당하였다 문화적신념과가치의변화도일정한역 할을하였다 예를들어 섭식장애는한때서구사회에서만발견되었으나지난수십년간세계로퍼져나갔는데 아마도현대서구사회의날씬한몸매선호가세계적으로받아들여졌기때문일것이다 (Harkness & Super 2000) 요약하면 정신병리는한개인이지니고있는어떤실체로규정될수없다 개인의행동 정서 혹은사고가어떤식으로든비전형적이고역기능적이고유해하다는판단 발달에관한지식 문화적 민족적영향 사회적규준 그리고그러한판단을하는사람들의특성을포괄하는판단 으로보는것이가장적절하다 심리문제는얼마나흔한가? 행동장애혹은심리장애를경험하는사람들의유병률 (prevalence) 은예방 치료및연구가어느정도필요한지를알려준다 그러나유병률은여러가지요인에따라달라지는데 가장중요한요인은장애의정의와진단기준이다 장애의비율은어떤척도를사용하느 그림 12 정상과비정상의판단에는여러요인들이고려된다

8 8 제 1 장 개관 냐 그리고부모 교사혹은아동자신중누가정보의출처이냐에따라달라질수있다 모집단의성격 ( 연령 성별 클리닉대지역사회모집단등 ) 도유병률에차이를가져올수있다 이모든요인으로인해문제의비율은상당한편차를보인다 1985년에서 2000년까지세계각국에서수행된많은연구를요약한보고서는 4 18세까지아동과청소년의장애유병률이 % 의범위에걸쳐있음을보여준다 (Fombonne 2002) 아동과청소년의주요정서장애와품행장애에관한최근의미국보고서는유병률이 13 22% 가량된다는것을보여준다 (Merikangas et al 2010a; 2010b) 미국심리학회 (2007) 는아동과청소년의 10% 가심각한정신건강문제가있고 또다른 10% 는경미하거나중간정도의문제가있다고인용하고있다 문제가있는것으로보고된많은아동이하나이상장애의증상을보이는것으로확인되고있다 더욱이성인기에이르기까지상당수가어느시점에서는정신적문제를겪는다는증거가있다 (Copeland et al 2011) 유병률연구는아동기에서청소년기까지의연령범위에초점을두고있지만 학령전기에발생하는문제들도더나이든아동에게서관찰되는유병률에근접하는것으로보인다 (Egger & Angold 2006) 덴마크의한지역사회에서생후 18개월영아를대상으로실시된연구는영아의 16 18% 가장애진단을받는데주로정서 행동및 ( 섭식과수면등에서 ) 조절장애를보이는것을발견하였다 (Skovgaard et al 2007) 학령전아동과영아들이보이는문제는더나이든아이들이보이는문제와매우유사하지만 발달적차이도상당히크다 지난수십년간영아정신건강분야는매우어린아동의발달을더잘이해하고증진하기위해서는다학문적인노력이필요하다는것을보 여주었다 (Zeanah & Zeanah 2009) ( 생각상자 : 영아의정신건강 참조 ) 지난수십년동안의사회적변화가아동과청소년의장애위험을높이는결과를초래했다는우려가나오고있다 어떤변화와그변화를초래한원인은분명하다 예를들어 의학적진보는미숙아로태어나거나신체문제가있는영아들의생존율을높였으며 이런영아들은행동문제나학습문제를상당히높은비율로나타낸다 그러나연구들간의차이와방법론적쟁점들로인해그와같은추세변동 (secular trends) 에관해전반적인결론을도출하기는어렵다 이러한연구의예로청소년에관한두연구를보기로하겠다 Sweeting Young과 West(2009) 는 1987년 1999년 2006년에스코틀랜드의동일지역에서 15세청소년들의자료를수집하였다 각코호트는심리적스트레스에관한동일한자기보고설문지를작성하였다 1987년부터 1999년사이에는소녀들만이스트레스가크게증가했다고보고하였고 1999년에서 2006 년사이에는소녀와소년모두스트레스가증가한것으로나타났다 이자료를설명하기위하여연구자들은경제 가족 교육 가치및라이프스타일로구분하여이시기의주요사회적변화를살펴보았다 (Sweeting et al 2010) 그결과가족과교육이그와같은추세변동에중요한역할을하는것으로나타났다 청소년들은걱정거리 부모와의말다툼 학교중퇴를특히많이거론하였다 Collishaw 와동료들 (2010) 은 1986년과 2006년에영국에거주하고있는 16~17세청소년들을여러척도에서비교하였다 2006년에는소녀들만이정서문제가증가했다고보고하였다 소년들의경우부모는문제가증가했다고판단하였으나소년들자신은우울 불안의빈번한증가외에는거의변화가없었던것으로

9 제 1 장 개관 9 생각상자영아의정신건강 생후아주초기에발생하는문제들에대한오랜관심에도불구하고어린아이들이정신건강문제를가질수있다는생각은어떤사람들에게는혼란스러운것이었고 그들은그런생각을거부하기까지하였다 아마도아기들이순진무구하다는생각이부적응 낙인및질환과는어울리지않아보였을것이다 또는어린아이들은오랫동안정서및인지능력이제한되어있는것으로간주되어왔으므로이들에게정신건강상의문제가있다는것이불가능하게여겨졌을지도모른다 (Tronick & Beeghly 2011) 매우어린아동들에대한이해가증가되면서영아정신건강이라는개념이관심을불러일으키고받아들여지게되었다 최근들어서는영아정신건강을다루는연구들이고려하는연령범위가확장되었다 (Egger & Emde 2011; Zeanah & Zeanah 2009) 소아과에서 영아 는보통생후첫해를가리킨다 정신건강분야에서는처음에는출생에서생후 3년까지의기간에관심을가졌으나이연령범위는생후 5년정도까지로확장되었다 매우어린아동과더나이든아동의정신건강간에는여러면에서연속성이있을것으로예상할수있다 그러나영아정신건강의어떤측면은 독특하지는않을지라도 더나이든아동과는상당한차이가있어특별히언급할필요가있다 여기서는다음과같은네가지차이점을언급하고자한다 첫째 역사적으로영아에대한관심은아기와양육자의관계 그리고매우어린아동의발달이양육맥락으로부터받는영향의중요성을강조하였다 (Zeanah & Zeanah 2009) 영아정신건강에대한기술은고아원에서의정서적박탈 아기와양육자간애착 의문제 심리사회적장애가있는부모의양육이초래하는증상들에대한사례보고서에처음으로등장하였다 (Egger & Emde 2011) 이분야에서아동과양육자의관계는늘중요하다 둘째 매우어린아동의정신건강문제를확인하고범주화할수있는신뢰롭고타당한기준을마련하는것이필요하다 (Egger & Emde 2011) 더나이든아동들에게사용되는진단방법과시스템은발달적차이에충분히민감하지않은것으로간주되고있으며 현재어린아동들에게사용되고있는방법들은개선될필요가있다 셋째 일차적건강관리실무자의역할이중요하다 어린아이들은대부분이가정의학과의사 소아과의사 그밖의다양한의료서비스종사자들로부터돌봄을받는다 (Zeanah & Gleason 2009) 대개의경우이들은아이의섭식및수면문제 운동이나언어발달의지연 행동문제등에관해처음으로듣게되는전문가들이다 따라서이들은증상의선별 정신건강전문가와가족간좋은관계맺기등영아정신건강의원리와실천에관한지식을가지고있을필요가있다 넷째 영아정신건강에서장애의예방은본질적인것이다 물론증상의완화도중요하지만 아기들은매우빨리변화하므로앞으로의발달에우선순위를두어야한다 아울러연구들은조기개입이특히효과적이라는결과를내놓고있다 따라서치료는미래에발생할수도있는문제에대한예방을염두에두고이루어져야하며 어린아동들의건강을증진하는정책과프로그램들을지원하는노력도계속되어야한다 (Nelson & Mann 2010) 보고하였다 ( 그림 13) 또걱정 과민성 피로 수면문제 공포및소진감등이가장큰변화를보였던것으로보고되었다 연구자들은 2006년결과가청소년들이정신건강상의문제를보고하려는의지가더커졌거나부모의이혼이더늘어났기때문에나타난것은아니라고추정하였다 후속연구는이기간동안어머니의정서적문제증가가부분적으로이러한결과를가져오는데기여했다는것을보여주었다 (Schepman et al 2011) 전반적으로 아동과청소년의유병률추세에관한연구의결과는혼재되어있다 일부연구들은증가를보여주지만또다른연구들은감소를보여준다 (Collishaw et al 2004; Costello Erkanli & Angold 2006; Tick van der Ende & Verhurst 2008; Twenger et al 2010) 더욱이연구결과들은문제의유형 성별 사회계층 가족등과관련하여상당히복잡하다 유병률의추세변동과그러한변동의원인을이해하는것이예방과개입에중요할것이므로이문제에대한관심

10 10 제 1 장 개관 백분율 ( 년 ) Cure 2010) 또한젊은이의정신건강문제는건강보험비용과그밖의지표에서볼수있듯이가족과더넓게는사회에악영향을미친다 사실세계보건기구에따르면 선진국에서성인의사망과불구를가장많이초래하는장애는정신건강과관련이있으며 청소년기에처음으로관찰되는경우가많다 (Merikangas Nakamura & Kessler 2009) ( 소년 ) ( 소녀 ) 그림 년에서 2006 년사이에불안감또는우울감을빈번히느낀다고보고한청소년의백분율 Collishaw et al (2010) 에서인용 이계속될필요가있다 문제의증가여부에관계없이아동과청소년이많은도움을필요로하고있다는것에는의문의여지가없다 그러나이들의정신건강문제는학교나일차보건시설 또는그밖의기관에서주목받지못하고넘어가는경우가많다 (Hoagwood 2005a) 또한장애가있는젊은이들중 66 75% 는적절한치료를받지못하고있는것으로추정된다 (Federal Interagency Forum on Child and Family Statistics 2011; Merikangas et al 2011) 정신건강서비스를가장필요로하는지역사회에그러한서비스가충분히제공되지못하거나또는효율적으로조정되지못하고있다 이런상황에대해우려를표명하는데에는몇가지이유가있다 아무도젊은이들이정신병리로고통받거나삶의질이낮아지기를원치않는다 더욱이생애초기의장애는이후의발달과정을방해함으로써문제를누적시켜나갈수있다 정신장애가있는성인의절반가량은 14세에이미증상이나타났다고보고하고있으므로젊은이의정신병리연구는전생애에걸쳐중요한의미를갖는다 (From Discovery to 발달수준과장애는어떤관련이있는가? 전문가와부모가모두관심을갖는의문은심리장애가발달수준과관련이있는가 그리고어떤관련이있는가하는것이다 특정한문제와그문제가처음나타나거나확인되는연령간에는관계가있다 < 그림 14> 는몇가지장애와연령의관계를보여주고있다 때로는관계의이유가명백하다 생물학적연령은발달수준과상관이있는데 발달수준은어떤장애가다른장애보다특히더쉽게일어나게만든다 예를들어 발달적언어문제는아동이언어기술을처음습득하는때에나타난다 그러나장애발생의다른측면들은그다지분명하지않다 실제장애는시간이지나면서증상이악화되고사회적손상을겪으면서점진적으로발생한다 (Sandberg et al 2001) 어떤장애의경우에는성별에따라발병시점이다르다 더구나장애가발생하는것으로간주되는시점은장애와는무관한외부상황에따라달라지기도한다 예를들어 심각한지적장애사례는생후초기에확인되지만 대부분의지적장애는아동의학습능력이요구되는학령기에확인된다 이러한구분들을염두에둔다면발달수준과장애에관한정보는여러모로유익하다 일반적인발병연령에대한지식은병인을알려줄수있다 생후초

11 제 1 장 개관 11 학습장애 품행장애 주의력결핍과잉행동장애 언어장애자폐증레트장애아스퍼거장애 정신분열증약물남용폭식증신경성식욕부진증 출생 6 세 12 세 18 세 그림 14 특정장애들이전형적으로처음발생하거나 확인되거나 또는관찰될가능성이높은연령범위 기의발병은유전적원인또는태아기의원인임을암시하는반면에 후기의발병은발달과정에서발생하는영향에주의를기울이게한다 전형적인발병연령은또장애의심각성이나결과에대해말해주기도한다 생후초기에발생하는사례일수록정도가심각할가능성이크다 예를들어 약물남용은대부분청소년기에시작되는데 이보다더일찍시작될경우성인기에심각한약물의존및정신병리를겪을가능성이특히크다 (Wills & Dishion 2004) 뿐만아니라부모 교사와그밖의성인들이장애가일반적으로언제시작되는지를알고있다면아동과청소년이보이는특정문제들의징후에더민감하게반응할수있다 그럴경우장애를예방하거나조기치료를할수있게되고 이는장애의심각성이나지속성을줄일뿐아니라심리문제들과흔히연관되어있는이차적문제들을줄이는데에도도움이될수있다 (McGorry et al 2010) 성별과장애는어떤관련이있는가? 수십년동안아동과청소년의정신병리에서성별의역할이간과되어왔다 (Crick & Zahn-Waxler 2003) 최근들어여러흥미로운결과가보고되고있다 오 랫동안일관성있게나타나는결과는많은장애의전체유병률에성차가있으며남성이여성보다장애를겪을확률이더높다는것이다 (Rutter & Sroufe 2000) 여러국가에서여러시대에걸쳐성차가발견되었다 (Seedat et al 2009) < 표 12> 는특정한몇가지장애에대한연구결과를보여주고있다 그러나실제결과는훨씬더복잡하다 어떤성차는연령과관련이있다 남성은생후초기에발생하는신경발달학적장애에특히취약한데반해 여성은청소년기에흔히나타나는섭식장애와정서장애에더취약하다 (Rutter Caspi & Moffitt 2003) < 그림 15> 에제시된대로 성차는장애의비율뿐만아니라외현화장애 ( 공격성 비행 ) 와내재화장애 ( 불안 우울 위축 신체문제호소 ) 의발달적변화에도나타날수있다 또한장애는성별에따라달리표출되기도한다 예를들어 남성은외현적이고신체적인공격성을보이는경향이있지만 여성은험담이나소문퍼뜨리기같은관계적공격성을드러내기쉽다 (Zalecki & Hinshaw 2004) 어떤장애들은성별에따라심한정도 원인및결과까지도달라질수있다 하지만성차에대해서는아직더많은연구가필요하며 ( 예 : Dekker et al 2007) 방법론적쟁점들도염두에두어야한다

12 12 제 1 장 개관 표 12 아동기장애의성별유병률 남아의유병률이더높은경우 자폐스펙트럼장애반항성장애약물남용지적장애 주의력결핍과잉행동장애품행장애언어장애읽기장애 여아의유병률이더높은경우 불안과공포우울증섭식장애 방법론적쟁점들 진정한차이지금까지보고된성차는어느정도는방법론에서유래했을가능성이크다 과거에는남성을더많이연구하는쪽으로편파가있었고 오늘날에도한쪽성만을대상으로한연구로부터잘못된추론을하기도한다 (Rutter et al 2003) 성차에관한잘못된보고는여성혹은남성이특정한문제들을더기꺼이보고하려고하는데서비롯될수도있다 예를들어 소녀는정서문제에대한얘기를더쉽게꺼낸다 장애의유병률이어느한쪽성에더높게나타나는것은임상표본이연구될때의뢰편향이빚어낸인위적결과일수있다 임상표본은소년의수가훨씬더많은데 그이유는소년이소녀보다파괴적행동을더 많이하고따라서도움을받고자하는경우가더많기때문이다 가령읽기문제가있는소년은파괴적행동을더많이하기때문에읽기문제가있는소녀보다임상에더많이의뢰될수있다 (Shaywitz Fletcher & Shaywitz 1996) 읽기문제가소년에게실제로더많을수도있지만 의뢰편향으로인해소년의장애비율이더높다고하는잘못된결과가초래될수있는것이다 임상표본의편향은이와는달리좀더간접적인방식으로성별에따른유병률에영향을미칠수도있다 (Hartung & Widiger 1998) 정신건강시설에소년이더많이있다면소년을대상으로한연구가더많아질수밖에없다 그결과로장애는소년이표출하는 여성 외현화문제 남성 내재화문제 남성 여성 연령 연령 그림 15 4 세에서 18 세까지아동과청소년이보이는외현화문제및내재화문제의발달적변화 남녀모두외현화문제는연령에따라감소하는반면 여성의경우내재화문제는증가한다 Bongers Koot van der Ende & Verhulst(2003) 에서인용

13 제 1 장 개관 13 증상에따라기술되며 이증상은소녀의증상과는일치하지않을수있다 이러한기술 ( 기준 ) 이장애의확인에사용된다면그러한증상에부합하여장애가있는것으로확인되는소녀의수는많지않을것이다 예를들어 소녀의주의력결핍과잉행동장애에이러한가능성이해당되는것으로생각된다 (Waschbusch & King 2006) 방법론적쟁점들은연구결과를신중하게살펴볼필요가있음을일깨워주지만 성차가실제로존재한다는증거에무게가더많이실리고있다 그원인은무엇인가? 태아기이후로관찰되는생물학적영향과심리사회적영향이모두성에특정한정신병리를초래할수있다 (Rutter et al 2003; Zahn-Waxler et al 2006) 생물학적취약성과강점에성별에따른차이가있을수도있다 성염색체 성호르몬 뇌의구조와기능등남녀간의생물학적차이는성발달과성에따른차이에중요한역할을한다 소년들이생물학적성숙이더느리게이루어지며 X염색체와 Y염색체는복잡한방식으로특정한장애와관련될가능성이높다 또한스트레스에대한반응과정서에도생물학적성차가존재할수있는데 이것도심리장애와관련이있을것으로예측된다 이와동시에 소년과소녀는위험요인과보호요인에노출되는정도가각기다르다 다음의예를생각해보자 영아기이후로소년은외상적뇌손상을겪는비율이더높은데이는지적손상의위험을증가시킨다 (Anderson et al 2001) 소년은친구들로부터신체적공격을더많이받으며 이는다양한행동문제및정서문제와관련이있다 (Hanish & Guerra 2002) 소녀들은부적절한성적만남을가질가능성이더많다 더일반적으로 사회성 우정및부모와교사와의상호작용에성차가있다 (Auyeung et al 2009; Rutter et al 2003) 소년과소녀는또어떻게정서를표현하고행동을통제하는지등에관해서로다른성역할기대를경험한다 성별이무질서한환경과가족문제등의상황에대한심리적반응에영향을미칠수있다는데에도주목할필요가있다 (Cicchetti & Sroufe 2000; Leinonen Solantaus & Punamaki 2003) 성에따른이와같은경험의차이가정신병리의성차를가져올것으로예측할수있다 성차에관한연구는이상행동의원인과예방 그리고치료에관해우리에게많은것을알려줄수있다 더일반적으로 우리는아동과청소년의정신병리와관련한문제들이간단해보이지만실제로는복잡다기하다는것을살펴보았다 그러나이런복잡성에도불구하고아동과청소년의요구를이해하려는노력은진전을거듭하고있다 비교적최근의상황을다음절에서살펴보기로한다 역사적영향 인간은오랫동안행동의역기능에대해고찰해왔으나초창기에는주로성인에관심을집중하였다 이는아동이성인과크게차이가없다고보았을뿐아니라사망률이높은탓에부모가아동에게애착과관심을기울이기가어려웠기때문이라고분석하는학자도있다 (Ariès 1962) 그러나적어도 17세기에는아동이신체적 심리적 교육적요구를가지고있으며따라서양육과지도가필요한존재라고여겼다 (Pollock 2001) 18세기초엽에는아동이원죄에물들어있다거나 생득적으로순수하고보호를필요로한다거나 혹은경험으로채울빈석판이라는등아동을바라보는다양한관점이대두하였다 19세기말에야비로소청년기가아동기와성인기사이의과도기로서나름의

14 14 제 1 장 개관 독특한변화 도전 기회가주어지는시기라는인식이생겨났다 (Demos & Demos 1972) 아동기와청년기에관해각기다르고때로는모순되기도하는여러견해가오늘날까지도지속되고있으며 이런견해들은문제행동을바라보는시각과비정상을치료하는방법에확고한영향을미치고있다 19세기의진전 19세기에는아동과청소년이어떻게발달하고어떤능력을가지고있는지를밝히려는노력이활발하였으며 장애발달과장애행동에대한이해에도상당한진전이있었다 이때까지성인의정신질환은오랫동안귀신학과신체발생학이라는두가지관점에서설명되었다 귀신학 (demonology) 은이상행동을하는사람이마귀에씌었거나악마의영향을받았다는믿음이다 성인과아동모두특이하거나괴상하거나문제가있는방식으로행동하면악마의영혼에사로잡힌것으로생각되었다 귀신학은종교와밀접한관련이있으며 정신질환자를사악한사람또는악마그자체로보는경향이있었다 일부문화에서는이런귀신학이아직도신봉되고있지만 과학이발달한사회에서는받아들여지지않고있다 신체발생학 (somatogenesis) 은정신장애가신체의역기능또는불균형때문에일어난다는믿음이다 인간신체의기능에대한지식이보잘것없었던시기에의학의아버지라불리는히포크라테스는일찍이이견해를지지하였다 신체발생학은그영향력에부침이있기는했지만 오늘날탄탄한가설로자리잡았다 정신병리에관해 19세기말에유력했던가정은유전과아동기에시작된퇴행이돌이킬수없는질병을가져오며이것은다음세대로전이될수도있다는것 이었다 (Costello & Angold 2001) 오늘날신체발생학은생물과학의진보에힘입어많은관심을불러일으키고있는지배적견해로자리매김하였다 정신질환을확인하고분류하려는노력은 19세기말까지진보를거듭하였다 1883년에 Emil Kraepelin 은분류체계를출간하면서정신장애의생물학적기초를수립하고자하였다 Kraepelin 은정신질환의증상들이증후군 (syndromes) 의형태로함께나타나는경향이있기때문에공통의신체적원인이있을수있다고인정하였다 그는각각의장애가기원 증상 경과 결과에있어서서로분리되어있다고보았다 (Widiger & Clark 2000) 결국그의연구는현대정신장애분류체계의기초가되었다 아동과청소년의연구는일반적으로성인연구에비해뒤처져있지만 아동기장애에대한기록은 19 세기초엽에처음으로나타났다 (Rie 1971) 19세기말에는아동기장애를분류하려는노력이진행되었고여러가지원인이제안되었다 청소년의공격성 정신병 과잉행동 자위에의한정신이상 이모두주목을받았지만 지금까지정신지체가가장크게관심을끌었다 (Bernstein 1996) 정신지체치료에대한낙관적관점은유럽에서시작되어미국으로전파되었으나 정신지체인의보호및시설수용에길을터주었고이같은상황은수십년간바뀌지않았다 한편 20세기초반에이루어진몇가지발달은아동과청소년을어떤관점에서바라볼것인지 그들의발달이어떻게해서잘못될수있는지 또치료를어떻게할것인지에대한생각을근본적으로바꿔놓기시작했다 ( 표 13) 아동과청소년 여성 그리고사회의병들고약한사람들을도우려는노력에전문적이고과학적인활동이접목되었다 (Silk et al 2000)

15 제 1 장 개관 15 표 13 심리학초창기의역사적사건들 1896 Lightner Witmer 가펜실베이니아대학에미국최초의아동클리닉을설립함 1905 Alfred Binet 와 Theophil Simon 이특수교육에서혜택을받을수있는아동을알아내기위한최초의지능검사를제 작함 1905 Sigmund Freud 가성이론에관한세편의논문에서아동기발달에관해전혀새로운견해를피력함 1908 Clifford Beers 는스스로를발견한마음이라는책에서자신의정신장애경험을설명하고정신장애를새로운각도에서바 라보게함으로써정신건강운동과아동생활지도운동에불을붙임 1909 G Stanley Hall 이 Freud 를클라크대학으로초빙해정신분석강의를하게함 1909 William Healy 와 Grace Fernald 가시카고에청소년정신병연구소를설립하였으며 이는후에아동생활지도클리닉의 전형이됨 1911 Arnold Gesell 의지도아래아동발달연구를위한예일아동발달클리닉이설립됨 1913 John B Watson 이 행동주의자가보는심리학 이라는논문에서행동주의를도입함 1917 William Healy 와 Augusta Bronner 가보스턴에 Judge Baker 생활지도센터를설립함 1922 국립정신건강위원회와연방기금이아동생활지도클리닉의시범프로그램을시작함 1924 미국교정정신의학협회가설립됨 버클리와휄스연구소에서아동발달종단연구가시작됨 1935 Leo Kanner 가미국에서출간된최초의아동정신의학교과서인아동정신의학을저술함 Sigmund Freud 와정신분석이론이런발달중의한가지는정신분석이론 (psychoanalytic theory) 및이이론과관련된치료법인정신분석의대두이다 Freud의정신분석이론은정신장애를심리학적용어로이해하고자하는최초의체계적인시도였다 사실이이론은정신발생학 (psychogenesis) 즉정신장애가심리적변인들이원인이되어생겨날수있다는믿음에결정적이었다 젊은신경학자였던 Freud는성인에대한연구결과를바탕으로아동기의무의식적갈등과위기가행동을이해하는열쇠라고굳게믿었다 Freud는마음이원초아 (id) 자아 (ego) 초자아 (superego) 라는세구조로이루어져있으며 이구조들은서로상반되는목적과과제로인해갈등을일으 키지않을수없다고제안하였다 더구나초자아에의해수용될수없는원초아의충동이의식으로나오려할때에는자아 마음에서문제를해결하는부분 에위험을알리는신호로서불안이생성될수있다 Freud 는자아가수용될수없는충동을의식하지않기위해그러한충동을왜곡하거나부인하는방어기제들을만들어낸다고제안하였다 방어기제 (defense mechanism) 들은적응에도움을줄수있지만 여러심리증상을일으킬수도있다 정신분석적관점은발달의심리성적단계이론 (psychosexual stage theory) 에근거하고있다 아이가성장함에따라정신에너지가신체의한부위에서다른부위로옮아가면서아이는구순기 항문기 남근기 잠복기 생식기라고하는다섯개의고정된단계

16 16 제 1 장 개관 를거치게된다 첫세단계는각각이후의발달에반드시필요한위기를내포하고있다 구순기에는이유 ( 離乳 ) 를해야하고 항문기에는배변훈련을받아야하며 남근기에는이성부모를소유하려는욕망으로인해생겨나는위기 ( 소년의경우오이디푸스갈등 소년의경우에는엘렉트라갈등 ) 를극복해야한다 Freud에의하면 이첫세단계 (6 7세까지 ) 를거치는동안기본적성격이형성되며 각단계에서위기가해결되지못하면건강한발달을이룰수없게된다 ( 생각상자 어린한스 : 고전적정신분석사례 참조 ) Freud는 1905년에출간된 성이론에관한세편의논문 (Three Essays on the Theory of Sexuality) 이라는저서와 1909년에매사추세츠의클라크대학교에서행한연설에서성인발달에아동기가중요하다고하는급진적인견해를피력하였다 (Evans & Koelsch 1985; Rie 1971) 그의견해는처음부터많은논란을불러일으켰으며여러면에서비판을받았다 예컨대주로 사례연구를바탕으로하고있으며 관찰로부터해석에이르기까지추론적비약이심하며 검증하기가어렵다는것이다 그럼에도불구하고 Freud의견해는엄청난영향력을발휘하였다 (Eisenberg 2001) 고전적정신분석이론은여러연구자에의해수정되었다 어떤연구자들은성적인힘의중요성을최소화시키고사회적영향력을강조하였는데 그중에서 Erik Erikson 은심리사회적발달에관한영향력있는이론을제안하였다 Freud의딸 Anna는아버지의이론을정교하게다듬고이를아동들에게적용하였다 (Fonagy & Target 2003) 1930년대까지 Freud의이론은아동 청소년 성인의행동을개념화하는틀을마련해주었다 그의이론은정신의학이아동기장애의연구와치료에주요분야로자리매김하는데도움을주었다 1935년 Leo Kanner는미국에서출간된최초의아동정신의학교과서를집필하였다 전통적정신분석이론은계속수정되고있다 (Fonagy 생각상자어린한스 : 고전적정신분석사례 Freud 의유명한사례인 어린한스 는방어기제로인해나타나는증상의개념과 Freud 의남근기발달을잘보여주고있다 Freud 의분석은오늘날전혀받아들여지지않고있지만 이사례는아동기공포증에대한정신분석학적해석의모델역할을하였다 (Freud 1953/1909) 한스는어머니에게대단한애정을가지고있었으며어머니와 포옹 하는것을좋아하였다 한스가거의다섯살이되었을때하루는유모와함께산책을나갔다가돌아왔는데 겁에질린채울면서어머니에게안기고싶어했다 다음날어머니가한스를산책에데리고갔을때한스는말에물리는데대한공포를나타냈으며 그날저녁어머니에게안겨있겠다고고집했다 다음날산책나갈때가되자한스는울음을터뜨렸으며 말에대해상당한두려움을나타냈다 Freud 는이렇게증상이악화되는것이아이가어머니에대해갖는성적충동으로인한갈등과아버지가자신을거세할지도모 른다는공포를나타내는것이라고해석하였다 한스의자아는수용될수없는충동을무의식에잡아두거나왜곡하기위해세가지방어기제를사용하였다 첫째 어머니의애정의경쟁자인아버지를공격하고픈소망이기억에억압되었다 다음단계는수용될수없는충동을아버지에게투사하는것이었다 즉한스는자신이아버지를공격하려하는것이아니라아버지가자신을공격하려한다고믿었다 마지막단계는전위로서아버지의위협을말에다옮겨놓는것이다 Freud 에의하면 한스가말을아버지의상징으로선택한것은말과아버지간의수많은연합때문이다 예를들어 검은말재갈과눈가리개는아버지의턱수염과안경을상징하는것이었다 한스는말에두려움을전위시킴으로써아버지에대한양가적감정을해소할수있었다 그는이제아버지를사랑할수있었다 또한말때문에불안해진다고생각함으로써말을피하기만하면불안을회피할수있었다 (Kessler 1966)

17 아동청소년01-03장 :16 PM 페이지17 mac3 제1장 개관 17 오른쪽)와 그의 딸 Anna Freud는 아동기장애에 관한 정신 역동적 이론의 발달에 큰 역할을 하였다 Sigmund Freud( 몇몇 기본개념들이 변경되었고 새로운 치료 유형이 개발되었으며 영아 와 아동의 발달에 관한 연구가 이루어졌다 정신분석 이론은 전반적으로 영향력이 퇴조하고 있지만 심리 적 원인 정신과정 무의식적 동기 불안과 그 밖의 여 러 정서 유아기 및 아동기 경험 그리고 부모 자녀 관 계의 중요성에 대한 강조 등은 많은 공헌 중에서도 특 히 중요한 공헌으로 꼽을 수 있다 & Target 2003; Gabbard 2000) - 행동주의와 사회학습이론 John B Watson (beha- viorism) Watson Freud 나에게 명의 건강한 아이들과 그들을 키울 수 있 도록 특별히 마련된 나만의 공간을 주시오 그러면 그중에서 아무나 무작위로 선정하여 훈련시켜서 그 아이를 재능 기호 성향 능력 직업 선조들의 인종 에 관계없이 의사 변호사 상인 우두머리 심지어 거지나 도둑 등 어떤 유형의 전문가로도 만들어낼 수 있다는 것을 보장합니다 12 (Watson 1930 p 104) 년 이 저술한 행동주의자가 보 는 심리학 이라는 논문은 미국에 행동주의 를 도입하였다 은 와는 달리 발 달단계의 기술이나 어린 시절의 심리적 갈등에 전혀 가치를 두지 않았다 그 대신 학습이론에 의거하여 적응적인 행동이든 부적응적인 행동이든 간에 대부분 의 행동은 학습경험에 의해 설명될 수 있다고 강조하 였다 다음은 가장 널리 인용되는 글로서 경험이 아 동발달을 이루어 내는 데 크나큰 역할을 한다는 그의 1913 신념을 분명하게 보여주고 있다 이 의지한 모델 중 하나는 동물 연구를 통 해 새로운 자극과 기존의 자극을 연합하면 학습이 일 어난다는 것을 입증하였던 의 고전적 조건형성 이었다 은 학습과 환경 을 크게 강조하는 것 외에도 다른 행동주의자들과 마 찬가지로 실험에 의해 자신의 생각을 검증하는 데 심 혈을 기울였다 는 효과의 법칙 을 수립함으로써 초창기 행동주의에 공헌하였 Watson Pavlov (classical conditioning) Watson (Horowitz 1992) E L Thorndike(1905) Effect) (Law of

18 18 제 1 장 개관 다 이법칙은간단히말해서행동은그결과에의해만들어진다는것이다 결과가만족스러우면그행동은앞으로강화될것이지만 결과가만족스럽지못하면그행동은약화될것이다 Thorndike 는효과의법칙이학습과교수의근본원리라고보았다 이후의연구자들은이런주장을지지하는결과를내놓았다 그중에서도특히 B F Skinner 는 조작적학습 (operant learning) 에관한연구 즉행동의결과를그행동의조형에적용하는연구와저술로널리알려져있다 (Skinner 1948; 1953; 1968) Skinner는학습 환경 실험방법을강조한다는점에서 Watson의후예로볼수있다 (Horowitz 1992) 행동주의는정신분석이론과마찬가지로 20세기초반에미국에서성행하였다 행동주의는학습의원리들을행동에적용하면서행동장애에미치는영향력이서서히증대되었다 Albert Bandura(1977) 는사람들 John B Watson 은행동주의관점의실제적응용에큰영향을끼친인물이다 이어떻게다른사람으로부터학습하는가에관한연구를통해학습접근법을확장하였다 사회적맥락과인지를강조하였던 Bandura의관찰학습 (observational learning) 연구는상당한영향력을얻었다 (Grusec 1992) 학습은인간의기능에근본적인것으로서는물론 문제행동의여러측면에널리적용되고있다 (Jacob & Pelham 2000) 학습접근법은정서적 인지적 사회적장애를겪는아동과청소년들의삶을향상시킬수있다 학습원리를행동문제의평가와치료에적용할때행동수정 (behavior modification) 또는행동치료 (behavior therapy) 라부른다 학습원리를사회적맥락이나인지와결합할것을강조하는접근법은사회학습 (social learning) 또는인지행동관점 (cognitivebehavioral perspectives) 이라부른다 정신건강운동과아동생활지도운동 20세기또하나의중요한역사가다른장면에서이루어지고있었다 성인정신병리에대한초기의관심에도불구하고연구과제는아직많이남아있었으며 치료는보호관리 (custodial care) 가대부분이었다 정신건강운동 (mental hygiene movement) 은장애에대한이해를증진시키고 치료법을향상시키며 장애가발생하지않도록예방하는데목표를두었다 1908년 Clifford Beers는 스스로를발견한마음 이라는보고서에서자신이정신과환자로서받았던무신경하고비효율적인치료에대해쓰고있다 Beers 는개혁의필요성을역설했고 Adolf Meyer 같은명망높은전문가들의지지를받았다 Meyer는환자개개인을사고 정서 생물학적기능이통합된존재로보았으며 환자의환경을연구하고상담하는 상식적 인접근법을제안하였다 (Cicchetti 2006) 그는또정신

19 제 1 장 개관 19 과사회복지사라고하는새로운전문가의역할을지지하였다 (Achenbach 1982) Beers의노력은정신기능장애를연구하고치료를지원하며예방을독려하는국립정신건강위원회 (National Committee for Mental Hygiene) 의설립이라는결실을보았다 아동기경험이성인의정신건강에영향을끼치는것으로보았기때문에아동이아동생활지도운동 (child guidance movement) 의초점이되었다 (Rie 1971) 1896년에 Lightner Witmer는펜실베이니아대학교에미국최초의아동심리클리닉을개설하였다 (McReynolds 1987; Ross 1972) 이클리닉은주로학습장애가있는아동을평가하고치료하였다 Witmer는또 Psychological Clinic 이라는학술지를창간했고 아동을장기적으로관찰할수있는병원학교의문을열었다 그는심리학을교육학 사회학 그밖의여러학문분야와연결하였다 1909년에시카고의정신과의사 William Healy와심리학자 Grace Fernald 는청소년정신병연구소를창립하면서학제간적접근법을취하였다 이연구소는비행아동에초점을두었는데 이연구소가취한접근법은아동생활지도의모델이되었다 (Santostefano 1978) 아동생활지도클리닉들은 Freud 학파이론을교육적 의학적 종교적접근법들과통합하였다 (Costello & Angold 2001) Healy와심리학자인그의부인 Augusta Bronner는 1917년보스턴에 Judge Baker 생활지도연구소를열었으며 다른여러아동클리닉들도그뒤를이었다 이클리닉들은성격문제와정서문제를가진사례들을다루기시작했으며 1920년대와 30년대에크게번창하였다 1924년에는새로이설립된미국교정정신의학협회 (American Orthopsychiatric Association) 가아동생활지도운동을공식적으로대표하였다 오늘날이학회에서는아동과청소년에 관심을가진다양한전문가들이활동하고있다 과학적인아동연구아동과청소년에대한체계적연구가왕성하게이루어진것도역시 20세기초반의일이다 1918년에는아동기를전문적으로연구하는심리학자와정신과의사가몇명없었으나 1930년에는아동기전문가가자그마치 600명을넘어섰다 (Smuts 2006) 아마도가장영향력있는인물은 G Stanley Hall일것이다 (Cravens 1992) 그는무엇보다도아동과청소년의정신장애 범죄 사회적장애등을이해하기위해이들이보이는여러문제에관한자료를수집하였다 (White 1992) Hall은아동과청소년에대한광범위한주제로저술활동을하였고 나중에이분야에서지도적역할을하게되는제자들을길러냈으며 1909년에는클라크대학교의총장으로서 Freud를강사로초빙하였다 그는또미국심리학회창립을지원했으며초대회장을역임하였다 거의같은시기에유럽에는중요한사건이있었다 Alfred Binet와 Theophil Simon이특수교육이필요한아동을확인할수있는검사를제작해달라는요청을받은것이다 (Siegler 1992) 이들이 1905년에발간한 비네-시몽검사 는지능검사발달의초석이되었으며 다른여러심리적속성을측정하는방법을찾기위한노력의선봉역할을하였다 또한명의탁월한인물은예일대학교실험실에서어린아이들의신체 운동및사회행동을면밀히기록한 Arnold Gesell이다 (Thelen & Adolph 1992) 그는발달규준을작성하였고 아동의행동에관한방대한영상자료를제작하고남겨놓았으며 아동이최적의환경에서양육되어야한다는것을강력히주창하였다 1920년경의아동연구는아동과청소년의발달양

20 아동청소년01-03장 :16 PM 페이지20 mac3 제1장 개관 최근연구와실천 오늘날 아동과 청소년의 이상심리에 관한 연구와 실 천은 세기 초반에 본격화된 다양한 역사적 이론 운동 사건들을 반영한다 초기 접근법과 사건들 가운 데 일부가 나머지보다 현 시점에서 더 중요한 역할을 담당하고 있으며 영향력 있는 새로운 이론과 접근법 들도 많이 나타나고 있다 따라서 오래된 가정 개념 및 지식이 새로운 가정 개념 및 지식과 함께 역동적 이고 다학문적인 분야를 형성해 나가고 있다 이 분야의 기본 목표는 정신장애를 확인하고 기술 하고 분류하는 것이다 즉 장애의 원인을 밝혀내고 치료와 예방을 하는 것이다 이러한 목표를 달성하는 데 가장 가치 있다고 생각되는 접근법 발달정신병리 관점 에 대해서는 이 책의 제 장에서 논의할 것이 다 여기서는 아동과 청소년 그리고 그들의 가족을 대상으로 하는 활동과 관련된 여러 쟁점과 함께 이 분야에서 중요하다고 생각되는 몇 가지 전제들을 간 략히 살펴보기로 하겠다 심리학적 문제들은 거의 예외 없이 여러 가지 원 인으로부터 생겨나며 진정으로 그러한 문제들을 이해하고 예방하고 완화하고자 한다면 이 원인 들을 반드시 고려해야 한다 정상행동과 이상행동은 함께 나타나며 어느 하 나를 이해하기 위해서는 반드시 다른 하나를 연 구해야 한다 인간행동의 복잡성은 체계적 개념수립 관찰 자 료수집 및 가설검증을 필요로 한다 치료 및 예방 프로그램을 제작하고 검증하기 위 한 연구 노력이 꾸준히 계속될 필요가 있다 아동과 청소년은 치료 예방 혹은 연구 장면 그 20 2 은 청소년기에 관한 초창기 과학적 연구에 공헌 하였으며 미국심리학회의 초대 회장을 역임하였다 G Stanley Hall 상을 여러 해에 걸쳐 평가한 몇몇 종단 연구 프로젝 트에 힘입어 발전하기 시작하였다 캘리포니아대학 교 콜로라도대학교 미시간대학교 미네소타대학교 오하이오대학교 워싱턴대학교 펠스 연구소 콜 럼비아 사범대학 존스홉킨스대학교 그리고 아이오 와 아동복지관에 연구소가 가동되고 있었다 정상발 달에 대한 지식이 축적되기 시작하면서 이 지식은 궁 극적으로 아동과 청소년 장애의 연구에 응용되었다 생각상자 힐리스 부인 아이오와의 옥수수와 돼지 그리고 아동을 개량하기 참조 이들 연구소 중 일부 는 형태를 달리 하여 여전히 운영되고 있지만 나머지 는 수십 년 후 문을 닫았다 이들 전부가 과학적 아동 연구에 지대한 영향을 끼쳤다 (Fels) ( : ) (Smuts 2006)