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희주 선우
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1 Cardiovascular Update THE MOST ADVANCED CONTINUING MEDICAL EDUCATION SERVICE

1. Elmfeldt D et al. Blood Press 2002;11:293 301 2. Bönner, Fuchs. Curr Med Res Opin 2004; 20:597-602 3. McMurray et al. Lancet 2003; 362:767-71 4. Mcmurray J et al. Am Heart J 2006; 151:985-91 5.

2 1. Elmfeldt D et al. Blood Press 2002;11: Bönner, Fuchs. Curr Med Res Opin 2004; 20: McMurray et al. Lancet 2003; 362: Mcmurray J et al. Am Heart J 2006; 151: Ogihara T. CASE-J study. Presented at the ISH, Oct Mogensen CE, BMJ 2000;321: Rossing K et al. Diabetes Care 2003; 26: Susan C Fagan et al. J Hypertens 2006; 24: Papademetrious V et al. JACC 2004;44: P [ ]-V2.1

쉽고 편한 콜레스테롤 관리 % Achievemen4t LDL-C goal % H A 1 Increase in HDL-C CYP 4503 % LDL-C Reduction1 Anytime2 References 1. Jones PH et al., Am J Cardiol 2003;92:152-160. 2. Davison MH et al.

3 쉽고 편한 콜레스테롤 관리 % Achievemen4t LDL-C goal % H A 1 Increase in HDL-C CYP 4503 % LDL-C Reduction1 Anytime2 References 1. Jones PH et al., Am J Cardiol 2003;92: Davison MH et al., Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(1): Cziraky M et al., Am J Cardiol 2006;97(s):61C-68C. 4. Schuster H et al., Am Heart J 2004; 147: 크레스토 정 CRESTOR Tab (전문의약품/218) 한국아스트라제네카 AstraZeneca Korea 조성 : Rosuvastatin calcium 5.2mg 10.4mg 20.8mg 효능/효과 : 고콜레스테롤혈증, 고콜레스테롤혈증 환자에서 죽상동맥경화증의 진행지연 용법/용량 : 초회용량은 1일1회 5mg, 필요시 유지용량 10mg으로 투여할 수 있음, 유지용량은 10mg이며 필요시 4주후 20mg 증량. 식사와 상관없이 하루 중 아무때나 복용 금기 : 본제 과민증 기왕력자, 불명의 지속적인 혈장 트랜스아미네이즈 상승이나 정상 상한치의 3배를 초과하는 혈장 트랜스아미네이즈 상승을 포함하는 활동성 간질환, 근병증, 사이크로스포린 병용. 서울시 강남구 대치 3동 해성 2빌딩 12층 TEL: (02) FAX: (02) 보다 자세한 정보는 아스트라제네카 마케팅부 ( )로 문의하시기 바랍니다. P [ ]

4 Copyright 2008 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Communications, under continuing medical educational grant from AstraZeneca Ltd and Novartis Korea. AP-CVUP-08-05

5 Cardiovascular Update

7 CONTENTS

SECTION TOPIC 1 심부전의 병태 생리 주승재 서론 제주의대 심장내과 심부전의 병태 생리와 보상 기전 에 대한 새로운 지식이 축적되면 같이 서서히 발생할 수 있지만 공통적으로 심 근의 펌프 기능이 떨어지면 전부하(preload)를 심부전은 심실의 충만이나 박출에 지장을 주 증가시켜서 심근 기능을 유지하고(Frank- 는 구조적 혹은 기능적 심장

8 SECTION TOPIC 1 심부전의 병태 생리 주승재 서론 제주의대 심장내과 심부전의 병태 생리와 보상 기전 에 대한 새로운 지식이 축적되면 같이 서서히 발생할 수 있지만 공통적으로 심 근의 펌프 기능이 떨어지면 전부하(preload)를 심부전은 심실의 충만이나 박출에 지장을 주 증가시켜서 심근 기능을 유지하고(Frank- 는 구조적 혹은 기능적 심장 이상에 의해 초래 Starling 기전), 교감신경계, RAAS, 사이토카 된 복합적 임상 증후군이다. 과거 심부전은 심 인계 등이 활성화된다. 단기적으로 이러한 보 근의 기계적 수축력 감소에 의한 심근 부전 에 상 작용에 의하여 심혈관계 기능이 회복되면 초점이 맞춰져서 Frank-Starling 기전만 강조 환자는 증상이 없거나 경미한 증상을 호소한 되었고 심근 수축력을 증강시키는 digitalis와 다. 그러나 보상 기전이 장기적으로 활성화된 울혈 상태를 교정하는 이뇨제 투약이 심부전 치 상태로 유지되면 이차 심근 손상이 유발되어 료의 근간을 이루었다. 이후 심부전의 병태 생리 심실 재구도(remodeling)가 악화되고 대상부 와 보상 기전에 대한 새로운 지식이 축적되면서 전(decompensation) 상태가 되어 심부전의 신경호르몬계(neurohormonal system)의 활 증상을 호소하게 된다. 성화가 심부전의 예후를 결정하는 주된 원인이 심부전 상태가 되면 심박출량이 감소하고 동- 전의 예후를 결정하는 주된 원인 라는 것이 밝혀졌고, 이것을 장기적으로 차단 정맥 산소포화도의 차이가 커지지만, 말초혈관 이라는 것이 밝혀졌고, 이것을 장 하는 베타차단제와 레닌-안지오텐신-알도스테 저항이 증가하여 혈압은 정상으로 유지된다. 기적으로 차단하는 베타차단제와 론계(renin-angiotensin-aldosterone 만성적으로 동맥혈관계로 나가는 혈액량이 감 레닌-안지오텐신-알도스테론계 system, RAAS) 억제제의 사용이 강조되고 있 소하거나 심실 충만압이 상승하면 여러 기전을 다. 또한 심근 수축력은 정상이지만 심실 충만 거쳐서 혈관과 간질에 수분과 염분이 축적되어 장애에 의한 이완기 심부전이 심부전 환자의 폐울혈에 의한 호흡곤란과 전신 정맥계 울혈에 과반수를 차지하고 있기 때문에 심부전의 병태 의한 하지 부종 등이 발생한다. 서 신경호르몬계의 활성화가 심부 억제제의 사용이 강조되고 있다. 생리는 과거의 개념에 비해서 상당히 다양하게 변화하였다. 1. 자율신경계 심부전시 교감신경계가 활성화되고 부교감신 보상 기전 경은 억제된다. 정상인에서는 동맥과 심폐 압 수용체(baroreceptor)에서 들어오는 억제성 8 Cardiovascular Update 심근 수축력의 장애가 발생하거나 심실에 과 신경 신호가 교감신경을 통제하여 동맥 카테콜 도한 혈역학적 부하가 걸리는 충격이 가해지면 아민 농도가 낮으며, 부교감신경에 의한 심박 심장의 펌프 기능을 유지하기 위한 일련의 보 수 조절도 압수용체 반사의 통제를 받아서 심 상 기전이 발동된다. 이 충격은 급성 심근경색 박수 변이가 크다. 심부전이 진행되면 동맥과 과 같이 갑자기 발생하거나 유전성 심근병증과 심폐 압수용체에서 들어오는 억제 신호가 감소

하여 중추신경계에 있는 심조절 중추를 자극하 해서 심근의 수축과 이완을 모두 증강시키는데, 여 뇌하수체 후엽의 항이뇨호르몬(antidiuretic 심근에 대한 산소 공급이 제한된 상태에서 에너 hormone, ADH)의 분비를 증가시키는데, 지 요구량이 증폭되기 때문에 심근 허혈을 악화 ADH는 신집합관의 투과성을 증가시켜 수분 시킬 수 있다.

9 하여 중추신경계에 있는 심조절 중추를 자극하 해서 심근의 수축과 이완을 모두 증강시키는데, 여 뇌하수체 후엽의 항이뇨호르몬(antidiuretic 심근에 대한 산소 공급이 제한된 상태에서 에너 hormone, ADH)의 분비를 증가시키는데, 지 요구량이 증폭되기 때문에 심근 허혈을 악화 ADH는 신집합관의 투과성을 증가시켜 수분 시킬 수 있다. 교감신경이 말초동맥의 α 1 수용 흡수를 증가시키고, 강력한 혈관수축제로 작용 체를 자극하면 혈관이 수축되어 말초혈관저항 한다. 또한 심장, 신장, 말초혈관, 근육 등에 분 이 증가한다. 신장의 교감신경을 자극하면 레닌 포되어 있는 전반적인 교감신경계로 가는 원심 이 분비되어 혈액 내 안지오텐신(angiotensin, 성 자극 신호가 증가한다. AT) II와 알도스테론을 증가시켜서 RAAS를 활성화된 교감신경은 심근의 β 1 수용체를 통 활성화시킨다(그림 1). Cardioregulatory center Glossopharyngeal and vagal afferents from high-pressure baroreceptors 활성화된 교감신경은 심근의 β 1 수용체를 통해서 심근의 수축과 이완을 모두 증강시키는데, 심근 에 대한 산소 공급이 제한된 상태 에서 에너지 요구량이 증폭되기 때문에 심근 허혈을 악화시킬 수 Sympathetic trunk AVP 있다. Sympathetic ganglion Aldosterone Sympathetic nerves Peripheral vasoconstriction Angiotensin II release Solute-free water excretion Solute excretion 그림 1. 심부전에서 신경호르몬계 활성화 AVP: arginine vasopressin (Braunwald s Heart Disease, p.527.) Cardiovascular Update 9

10 SECTION TOPIC 1 Vasodilatation Bradykinin Kininase II Fragments Prostaglandins tpa ACE inhibitor Angiotensinogen (Liver) Renin Angiotensin I ACE Angiotensin II AT 1 AT 2 Vasoconstriction Increased sympathetic tone Aldosterone secretion Renal sodium retention Cardiac myocyte proliferation Vascular proliferation Vasodilatation Growth inhibition Apoptosis 10 Cardiovascular Update

11 Cardiovascular Update 11

12 SECTION TOPIC 1 12 Cardiovascular Update

13 Pressure overload Normal Volume overload Increased systolic pressure Increased diastolic pressure Increased systolic Increased diastolic - Parallel addition of new myofibrils + Series addition of new sarcomeres - Wall thickening Concentric hypertrophy - Chamber enlargement Eccentric hypertrophy Pressure overload Volume overload Cardiovascular Update 13

14 SECTION TOPIC 1 14 Cardiovascular Update

15 가역적 좌심실 기능 부전 강석민 서론 연세의대 심장내과 좌심실 수축기 기능이 감소된 심 부전의 가장 흔한 이차적 원인 질 환은 고혈압과 관상동맥질환으로 알려져 있다. 1. 고혈압 좌심실 기능을 감소시키는 원인질환으로 고 좌심실 기능이 현저히 감소된 수축기 심부전 혈압은 상당히 많은 기여를 하지만 관상동맥질 환자들의 추적 검사에서 좌심실 수축기 기능이 환이 병발하는 경우가 많고 처음 진단 시에는 완전히 정상화되거나 이완기 기능이 변화하는 혈압이 높지 않다가 심장 기능이 호전되면서 경우를 임상에서 흔히 관찰할 수 있다. 물론 고 혈압이 오르는 경우기 많아 실제보다 과소평가 혈압, 허혈성 심장 질환, 판막 질환, 심장 독성 될 가능성이 있다. 그러므로 심부전 치료 과정 을 지닌 항암제 사용, 과도한 알코올 섭취, 급 에서 혈압의 변화에 주의를 기울여야 하며, 혈 성 심근염, 빈맥, 임신 등의 다양한 이차적인 압이 상승하는 경향을 보이면 심부전의 원인질 원인 질환 및 상황 유무를 살펴봐야 하지만 특 환으로서 고혈압의 가능성을 염두에 두어야 한 별한 원인 질환이 없이 좌심실 기능이 감소된 다. 원발성 확장성 심근병증(idiopathic dilated cardiomyopathy) 환자에서도 좌심실 기능이 2. 관상동맥질환 정상으로 회복되는 경우를 임상에서 종종 관찰 관상동맥질환은 이전의 심근경색, 관상동 할 수 있다. 이차적인 원인이 있는 경우에는 원 맥우회술 또는 관상동맥중재술의 병력, 하나 인 질환이나 인자의 제거 및 치료 등으로 어느 이상의 관상동맥에 70% 이상의 협착이 있는 정도 좌심실 기능 회복을 기대할 수 있으나, 원 경우 좌심실 기능을 감소시키는 원인질환으로 발성 확장성 심근병증 환자에서는 좌심실 기능 의 정상화 빈도 및 기능적, 구조적 정상화를 예 측할 수 있는 인자들에 대해서 아직 정확히 알 려진 바가 없다. 좌심실 기능 감소의 원인 질환 및 인자가 있는 경우 좌심실 수축기 기능이 감소된 심부전의 가장 흔한 이차적 원인 질환은 고혈압과 관상동맥질 환으로 알려져 있다. 표 1. 관상동맥질환에 의한 좌심실 기능 감소 발생 기전 Ischemia Diastolic dysfunction-normal heart size Both systolic and diastolic dysfunction Stunned and hibernating myocardium Transient coronary occlusion during unstable angina or PCI Anatomic disruption Ischemic mitral regurgitation Ventricular septal defect Left ventricular aneurysm Chronic scarring Systolic dysfunction with cardiac enlargement Ischemic cardiomyopathy PCI: percutaneous coronary intervention Cardiovascular Update 15

16 SECTION TOPIC 2 16 Cardiovascular Update

그 외 원인으로는 판막 질환, 알코올을 비롯한 심근 독성 물질이나 약물, 유전적 대사성

임신 및 선천성 심장 A 질환 등이 있으며, 의심되는 질환에 따라 적절 특별한 원인

이러한 실 기능이 감소된 경우 원발성 확장성 심근병 이차적 원인으로 좌심실 기능이

그러 는 대부분 원인 질환의 교정 혹은 원인 인자의 나 정확한 진단을 위해서는 환자의

17 그 외 원인으로는 판막 질환, 알코올을 비롯한 심근 독성 물질이나 약물, 유전적 대사성 심장 좌심실 기능 감소의 원인 질환 및 인자가 없는 경우 질환, 염증성 질환, 빈맥, 임신 및 선천성 심장 A 질환 등이 있으며, 의심되는 질환에 따라 적절 특별한 원인 없이 좌심실 확장과 더불어 좌심 한 검사를 통해 이들을 확인할 수 있다. 이러한 실 기능이 감소된 경우 원발성 확장성 심근병 이차적 원인으로 좌심실 기능이 감소된 경우에 증에 의한 심부전이라고 진단할 수 있다. 그러 는 대부분 원인 질환의 교정 혹은 원인 인자의 나 정확한 진단을 위해서는 환자의 병력을 자 제거 시에 가역적 변화를 보일 수 있다(표 2). 세히 조사하는 것이 필수적이다. 즉, 증상 유발 B 진단 당시 진단 당시 1개월 후 1개월 후 2개월 후 그림 1. Stress induced cardiomyopathy 환자의 흉부 X선(A) 및 EKG 소견(B) Cardiovascular Update 17

18 SECTION TOPIC 2 18 Cardiovascular Update

19 Cardiovascular Update 19

20 SECTION TOPIC 2 20 Cardiovascular Update

21 Cardiovascular Update 21

22 SECTION TOPIC 3 22 Cardiovascular Update

23 Cardiovascular Update 23

24 SECTION TOPIC 3 Diastolic heart failure Normal Impaired relaxation Pseudonormal Restrictive LV press LA press E A E A E A E A Mitral Doppler velocity Pulmonary vein velocity PVs PVd PVs IVRT Dec.Time PVd PVa PVa PVa Sm Sm Sm Sm PVs PVd PVs PVd PVa Doppler tissue imaging E' A' E' A' E' A' Sm E' A' 24 Cardiovascular Update

25 Pressure overload Ischemia Hypertrophy Myocardial infarction Abnormal relaxation Abnormal relaxation and increased stiffness Increased stiffness Elevated left ventricular filling pressures Abnomal early filling Elevated pulmonary pressure during exercise Elevated left atrial pressure and size Normal exercise tolerance Reduced exercise tolerance Atrial fibrillation and decreased cardiac output Reduced exercise tolerance and signs of congestive heart failure Diastolic abnormalities Diastolic dysfunction Diastolic heart failure Cardiovascular Update 25

26 SECTION TOPIC 3 26 Cardiovascular Update

27 Cardiovascular Update 27

SECTION TOPIC 4 심부전의 약물 치료 김재중 서론 심부전의 병기에 따른 치료 울산의대 심장내과 2001년 미국심장학회에서는 심 부전의 치료 및 예방적인 면을 모 두 강조하여 심부전을 stage A, B, C, D로 나누었다. 심부전의 치료는 최근 20여 년간 계속적으로 2001년 미국심장학회에서는 심부전의 치료 발전해 왔다.

28 SECTION TOPIC 4 심부전의 약물 치료 김재중 서론 심부전의 병기에 따른 치료 울산의대 심장내과 2001년 미국심장학회에서는 심 부전의 치료 및 예방적인 면을 모 두 강조하여 심부전을 stage A, B, C, D로 나누었다. 심부전의 치료는 최근 20여 년간 계속적으로 2001년 미국심장학회에서는 심부전의 치료 발전해 왔다. 특히 1990년대에 심부전의 병태 및 예방적인 면을 모두 강조하여 심부전을 생리에 대한 연구가 진척되면서 새로운 개념의 stage A, B, C, D로 나누었다(표 2). 이 분류 치료들이 등장하였고, 심부전의 예후 또한 향 에서 중요한 변화는 심부전이 발생하기 이전에 상되었다. 2000년대에 들어와서 심부전 치료 이러한 심부전의 발생 위험성이 있는 환자군을 에 있어서 또 하나의 새로운 개념은 예방이다. stage A로 정하여 위험인자 조절 등을 강조하 심부전을 나타낼 수 있는 질환을 갖고 있는 환 였고, 또 무증상의 심부전 환자군을 stage B로 자들에서 적극적인 치료를 통하여 심부전이 발 분류하여 심부전의 진행을 억제하기 위한 치료 생하지 않게 해주고, 또한 기왕에 심실 기능의 를 강조한 점이다. 저하가 있는 환자들에서는 증상의 발현이나 심 실 기능의 저하가 진행하는 것을 예방해 주는 ACC/AHA stage A 치료의 개념이 심부전 치료의 중요한 목적으로 대두되었다(표 1). Stage A가 여태까지의 심부전 치료 개념과 심부전의 치료는 크게 약물 치료와 비약물 치 는 다른 새로운 개념이다. 암의 예방이 암의 발 료로 나눌 수 있다. 본 장에서는 만성 심부전으 생을 줄이는 데 중요하듯이, 심부전을 만들 수 로 수축기 기능이 저하된 심부전에서의 약물 있는 심장 질환을 갖고 있는 환자들에서 적극 치료에 대하여 ACC/AHA (미국심장학회/미 적인 심장 질환의 치료는 심부전의 발생을 줄 국심장협회) stage에 따라 알아보도록 하겠다. 일 수 있다. 따라서 이러한 위험성이 있는 질 환을 갖고 있는 상태를 stage A로 정하여 적극 표 1. 심부전 치료의 목표 Prevention Prevention and/or controlling of disease leading to cardiac dysfunction and heart failure Prevention of progression to heart failure once cardiac dysfunction is established Morbidity Maintenance or improvement in quality of life Avoid re-admissions Mortality Increased duration of life 28 Cardiovascular Update

29 Cardiovascular Update 29

30 SECTION TOPIC 4 30 Cardiovascular Update

31 Cardiovascular Update 31

32 SECTION TOPIC 4 32 Cardiovascular Update

33 Cardiovascular Update 33

34 SECTION TOPIC 4 34 Cardiovascular Update

35 Cardiovascular Update 35

36 SECTION TOPIC 4 36 Cardiovascular Update

37 Cardiovascular Update 37

38 SECTION TOPIC 4 38 Cardiovascular Update

39 Cardiovascular Update 39

40 SECTION TOPIC 4 40 Cardiovascular Update

41 심부전의 비약물요법 박승우 서론 성균관의대 순환기내과 팎에서 체중이 유지되도록 체중을 감량해 야 한다. 심부전은 모든 심장 질환의 최종 종착역이 되 환자의 증상이 안정적일 경우에는 심장 재 는 질환이다. 따라서 그 원인도 다양하고, 그에 활 프로그램에 등록하여 적절한 운동요법 따른 치료도 개별화될 수 있지만, 일반적으로 을 교육받는 것이 좋다. 심부전의 치료는 적절한 심박출량을 유지하기 위하여 여러 가지 약물이나, 기구 삽입 등을 포 2. 운동요법 함한 다양한 치료 방법이 이용되고 있다. 본 장 심부전 환자들은 대개 운동 능력이 떨어져서 에서는 평소 쉽게 지나쳐버리기 쉬운 심부전의 조금만 운동을 하더라도 피로감을 느끼거나 호 비약물요법에 관하여 기술하고자 한다. 흡곤란을 호소하게 된다. 과거에는 이것이 심 장 기능의 저하로 인한 심박출량 감소에 의한 1980년대에 들어서 적당한 운동 은 오히려 심부전 환자의 운동 능 본론 확장제를 사용하였다. 이러한 약제의 사용은 력을 개선시키는 반면에 합병증의 빈도는 그다지 높지 않음을 알게 되었고, 특히 심부전 환자에서 골 전통적인 심부전의 비약물요법으로는 생활습 관의 개선과 운동요법이 있다. 격근의 생화학적 및 기능적 이상 이 운동 기능 저하의 중요한 원인 임이 밝혀지게 되었다. 것이라고 생각하여, 치료제로서 강심제나 혈관 초기에는 심박출량이 증가하더라도 운동 능력 을 뚜렷이 향상시키지는 못하였다. 따라서 심 박출량의 감소 외에도 골격근으로 가는 혈류의 1. 생활습관의 개선 식이요법을 포함한 생활습관의 개선은 모든 감소가 운동 능력 저하의 중요한 원인으로 생 각되게 되었다. 심부전 환자에서 효과적인 치료 방법의 하나이 과거에는 심부전 환자에서 운동이 증상의 악 지만 그 중요성이 간과되기 쉽다. 비록 무작위 화를 유발하거나 병을 악화시킬 가능성이 높다 임상 연구는 없지만, 생리학적 근거와 관찰적 고 생각하여 금기시 되었지만, 1980년대에 들 분석 연구의 결과에 의거하여 다음과 같은 사 어서 적당한 운동은 오히려 심부전 환자의 운 항들이 권고되고 있다. 동 능력을 개선시키는 반면에 합병증의 빈도는 금연 및 제한적인 음주 그다지 높지 않음을 알게 되었고, 특히 심부전 수분 저류를 막기 위해, 1일 섭취 염분량을 환자에서 골격근의 생화학적 및 기능적 이상이 제한하는데, 나트륨 양으로 환산할 때 하루 운동 기능 저하의 중요한 원인임이 밝혀지게 2-3 g을 넘지 않아야 한다. 되었다. 실제로 비활동(inactivity)은 골격근의 증상이 나타나기 전에 수분 저류를 조기 발 위축을 불러올 뿐 아니라, 근육 대사의 효율성 견하기 위하여 매일 체중을 측정해야 한다. 도 떨어뜨려 젖산의 근육내 축적이 정상인보다 비만 환자에서는 이상적인 체중의 10% 안 쉽게 일어나므로 근육 피로와 운동 능력의 저 Cardiovascular Update 41

42 SECTION TOPIC 5 42 Cardiovascular Update

43 Cardiovascular Update 43

44 SECTION TOPIC 5 44 Cardiovascular Update

45 심부전의 외과적 치료 박승우 서론 성균관의대 순환기내과 myocardium)이라 한다. 이와 같은 경우에는 좌심실의 수축 기능이 현저히 저하되었더라도, 현재까지 약물 치료가 심부전의 주요 치료법 관상동맥우회술을 통하여 심근의 혈류 공급을 이기는 하지만 말기 심부전 환자의 경우에는 회복시켜주면 좌심실의 수축 기능이 전부 또는 외과적 치료도 고려할 필요가 있다. 가장 궁극 일부 호전될 수 있다. 적인 심부전의 외과적 치료는 뇌사자의 건강한 심장을 이식받는 심장이식술이지만 장기를 제 심장 재건술 공해 줄 수 있는 경우는 극히 제한적이다. 따라 서 심장이식술 외에 가능한 외과적 치료법이 주로 좌심실의 용적을 감소시키는 심장 재건술 많이 연구되고 있는데, 질병의 특성상 대규모 은 심실류 제거술(ventricular aneurysmectomy) 의 무작위 대조 연구가 매우 어려우므로 그 효 의 경험을 바탕으로 도입되었다. Laplace의 법 과를 정확히 가늠하기는 어려운 실정이다. 제 칙에 의하여 좌심실의 스트레스=(좌심실압 한적인 결과에 의존하여 현재 시술되고 있는 좌심실 반경)/(2 심실벽 두께)로 표현할 수 심실보조기구 삽입 등의 방법이 외과적 치료법으로는 허혈성 심부전 환자에서 있는데, 좌심실의 용적을 줄여주면 심실의 반 쓰이고 있다. 동면 심근의 기능을 회복하기 위한 관상동맥우 경이 줄어들게 되어 좌심실의 스트레스를 줄일 회술, 죽은 심장 근육의 일부를 좌심실로부터 수 있다. 즉 괴사하여 기능을 상실한 심근을 제 격리시켜 좌심실의 용적을 줄여주는 Dor 술식 거함으로써 생존 심근의 손상 없이 심실의 용 과 같은 종류의 심장 재건술, 확장성 심근증 환 적을 줄일 수 있다. 과거에는 필요없다고 생각 자에서 기능성 승모판 폐쇄부전을 치료하기 위 되는 심근을 완전히 절제하는 Batista 술식을 한 승모판 성형술, 심실보조기구(ventricular 사용하였으나, 최근에는 거의 사용되지 않고 assist device, VAD) 삽입 등의 방법이 쓰이 있다. 대신에 심근경색 후 발생한 심실류를 심 고 있다. 실 안쪽에서 이중으로 꿰매주거나(그림 1), 또 현재 시술되고 있는 심부전의 외 과적 치료법으로는 관상동맥우회 술, 심장 재건술, 승모판 성형술, 는 패취(patch)를 이용하여 정상 심실과 분리 관상동맥우회술 시키는 Dor 술식을 많이 사용하고 있다. Dor 술식은 수술 사망률이 8% 정도로 보고되고 있 허혈성 심질환으로 심근으로 혈액 공급이 만 지만, 좌심실 구혈률이 수술 전 33%에서 수술 성적으로 원활히 이루어지지 못할 경우에, 심근 1주일 후 50%로 현저하게 개선되는 소견을 보 이 괴사되지는 않았으나 그 기능을 대부분 잃어 였으며, 약 92%의 환자에서 수술 1년 후 심부 버리고 마치 괴사된 심근과 유사하게 보이는 경 전 증상의 호전이 관찰되었다. 또한 심실성 빈 우가 있는데, 이를 동면 심근(hibernating 맥과 같은 부정맥도 감소하였다. 수술 전 Dor Cardiovascular Update 45

봉합하는 것을 보여주고 있으며, D는 완전히 봉합된 뒤의 단면도로 심실류가

술식을 하더라도 예후가 좋지 않으리라고 예측 전벽 또는 전중격의 심근경색 후 좌심실이

좌심실 용적이 100 ml/m2 70세 이상의 고령, 수축기 폐동맥압이 60

발병 횟 심실 둘레의 30% 이상이 무운동(akinesia) 또 수가 많은 경우,

46 SECTION TOPIC 6 A B C D 그림 1. 심실류의 안팍에서 이중으로 봉합하여 실류를 없애주는 심근재건술로 A B C 순으로 봉합하는 것을 보여주고 있으며, D는 완전히 봉합된 뒤의 단면도로 심실류가 소실되었음을 보여준다. 술식을 하더라도 예후가 좋지 않으리라고 예측 전벽 또는 전중격의 심근경색 후 좌심실이 확 하는 인자로는 NYHA functional class IV, 장되어 이완말기 좌심실 용적이 100 ml/m2 70세 이상의 고령, 수축기 폐동맥압이 60 이상이면서, 좌심실의 구혈률이 감소되어 있고, mmhg를 넘는 경우, 과거 심근경색의 발병 횟 심실 둘레의 30% 이상이 무운동(akinesia) 또 수가 많은 경우, 우심실 기능 부전, 응급 수술 는 운동 실조(dyskinesia)를 보이면서 협심증 인 경우 등이 있다. 수술의 적응증으로는 심실 이나 심부전 또는 부정맥의 증상이 있는 환자 A. Acorn device B. Myosplint 그림 2. 심부전 환자에서 좌심실의 스트레스를 줄여주기 위해 시행되고 있는 새로운 수술적 치료법 46 Cardiovascular Update

47 Cardiovascular Update 47

48 SECTION TOPIC 6 48 Cardiovascular Update

49 심장재동기 치료 (Cardiac Resynchronization Therapy) 신동구 서론 심장 비동기성(cardiac dyssynchrony)의 정의와 영남의대 순환기내과 문제점 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)나 알도 치료 방법으로 떠오르고 있다. 사용으로 지난 수 년간 심부전의 증상 개선이 ventricular conduction delay)과 비동시적 나 사망률에 있어서 획기적인 발전이 있었음에 심실 수축에 따른 심실 기능의 저하가 일어나 도 불구하고 실제 임상에 있어서는 약물 치료 는 기전에 대해서는 몇 가지 가설이 있다. 정상 에도 반응하지 않는 환자들을 볼 수 있다. 이러 심장에서의 전기적 자극 전도 과정과 달리 심 한 환자들을 위해 기계적 도움이나 심장이식과 실 내 전도 지연, 특히 좌각 차단(left bundle 같은 치료 방법을 사용해 볼 수 있지만, 많은 branch block)이 있는 경우 우심실의 수축은 제한점이 있다. 과거 서맥을 치료하기 위한 심 정상의 경우와 동일하지만 좌심실에서는 등용 장 조율법이 최근 심부전의 새로운 치료 방법 적 수축 시간(isovolumic contraction time) 으로 떠오르고 있다. 과 등용적 이완 시간(isovolumic relaxation 4-chamber view 조율법이 최근 심부전의 새로운 심부전 환자에서 심실 내 전도 지연(intra- Normal heart Ventricular dyssynchrony Resynchronization Short axis view 과거 서맥을 치료하기 위한 심장 스테론 길항제, 베타차단제 등과 같은 약물의 End diastolic End systolic 그림 1. 심장 초음파도 상 심장 비동기화 현상과 재동기 치료의 기본 개념 Cardiovascular Update 49

50 SECTION TOPIC 7 Vesnarinone study (VEST study analysis) NYHA functional class II-IV patients Cumulative survival 100% 90% 80% 70% QRS duration (msec) % Days in trial Cardiovascular Update

51 Cardiovascular Update 51

52 SECTION TOPIC 7 52 Cardiovascular Update

53 Cardiovascular Update 53

왼쪽: 관정맥동 영상(우전사위 30 ) 및 경정맥 양심실조율시 전극유도의 위치(중간: 우전사위 30 및 오른쪽: 좌전사위 60 ) 우심첨부에 위치한 우심실유도, 우심방이에 우심방유도, 그리고 posterolateral vein에 위치한 좌심실유도를 볼 수 있다. 그림 6.

54 SECTION TOPIC 7 한 합병증의 발생률은 0.9-2% 정도로 보고된 은 합병증이 발생할 경우 회복이 쉽지 않다는 다. 그러나 이런 결과는 시술 경험이 많은 센터 점에 유의해야 한다. 시술 중 사망률은 0.4% 에서 나왔다는 점을 감안해야 한다. 특히 심부 정도이며, 시술 성공률은 90% 정도이다. 시술 전 환자들은 부정맥이나 관정맥동의 박리나 천 후 첫 6개월 동안 발생할 수 있는 문제점은 전 공에 의한 심압진(cardiac tamponade)과 같 극유도가 빠지거나 기능을 하지 않는 경우가 그림 5. 왼쪽: 관정맥동 영상(우전사위 30 ) 및 경정맥 양심실조율시 전극유도의 위치(중간: 우전사위 30 및 오른쪽: 좌전사위 60 ) 우심첨부에 위치한 우심실유도, 우심방이에 우심방유도, 그리고 posterolateral vein에 위치한 좌심실유도를 볼 수 있다. 그림 6. 양심실조율 전(A) 및 후(B) 심전도의 변화 심실간 전기적 비동시화를 의미하는 넓은 QRS 폭(208 ms)과 방실간의 비동시성을 나타내는 심한 PR 간격의 연장(312 ms)을 볼 수 있었으나, 양심실조율치료 후 PR 간격이 짧아지고, QRS 폭이 좁아짐을 관찰할 수 있다. 54 Cardiovascular Update

55 Optimal AVD E A A wave ends when MV closes Too long Too short E A Reduced passive filling time Diastolic MR E A Truncated A wave Cardiovascular Update 55

56 SECTION TOPIC 7 56 Cardiovascular Update

연구들이 있었으나, CRT 시대에 한 획을 긋는 군 분석에 의하면 COMPANION 연구는 비허 결정적인 연구는 2003년 보고된 COMPANION 혈성 심근병증 환자에서 제세동기와 관련하여 (Comparison of Medical Therapy, Pacing, 유의하게 전체 사망률을 낮춘 유일한 CRT 연 and Defibrillation in

57 연구들이 있었으나, CRT 시대에 한 획을 긋는 군 분석에 의하면 COMPANION 연구는 비허 결정적인 연구는 2003년 보고된 COMPANION 혈성 심근병증 환자에서 제세동기와 관련하여 (Comparison of Medical Therapy, Pacing, 유의하게 전체 사망률을 낮춘 유일한 CRT 연 and Defibrillation in Heart Failure) 연구와 구였다. 2005년 보고된 CARE-HF 연구라 할 수 있다 CARE-HF 연구는 813명의 심부전 환자 (그림 9). COMPANION 연구는 1,520명의 (NYHA functional class III와 IV)를 OPT군 심부전 환자를 대상으로 OPT (optimal 과 CRT (=CRT-P)군으로 무작위 배분하여 pharmacologic therapy)와 OPT+CRT, 평균 29.4개월간 비교하였으며, 대상 환자의 특 OPT+CRT-D (defibrillator)를 12개월간 비 성은 COMPANION 연구와 비슷하였지만 좌심 교한 연구로서 입원 횟수와 전체 사망률이 실 구혈률은 평균 25%로서 보다 양호하였고, 관 OPT군에서 45%였던 것에 비하여, CRT와 상동맥질환의 비율은 38%로서 COMPANION CRT-D군에서는 30%로서 34%의 심장사건 연구보다 낮았다. CARE-HF 연구는 환자 모 감소 효과가 있었다(위험비 0.66, 95% 신뢰구 집 기준에서 QRS 150 ms과 함께 QRS가 간 , p<0.001). COMPANION 연 ms인 경우 심실의 비동기성을 확인 구에서 중증 심부전 환자의 전체 사망 중에서 하는 심초음파적 기준을 처음으로 사용하였다. 급사가 차지하는 비율은 26.5%에 달했고, 결과를 보면 CARE-HF 연구에서 CRT는 심 OPT와 CRT군에 비해 CRT-D군에서 이는 실 비동기화가 동반된 심부전 환자(NYHA 56% 감소되었다(위험비 0.44, 95% 신뢰구간 functional class III와 IV)에서 전체 사망률을 , p=0.02). 또한 이 후 보고된 하위 36% 감소시켰다(p<0.002). COMPANION Before CRT After CRT Time to peak systolic velocity: Intraventricular dyssynchrony >65 ms 그림 8. 조직 Doppler 영상을 이용한 VV interval optimization 방법 Cardiovascular Update 57

58 SECTION TOPIC CRT Survival 0.50 Mean follow-up Medical therapy Number at risk CRT Medical therapy Mean follow-up 29.4 months (range ) CRT deaths=82 (20.0%) Medical therapy deaths=120 (29.7%) Time (days) Cardiovascular Update

59 Cardiovascular Update 59

60 SECTION TOPIC 7 60 Cardiovascular Update

61 Memo Cardiovascular Update 61 Cardiovascular Update

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인디쓔피-IOM핸돜벁닄큐1014pdf, page 59 @ Preflight ( IOM핸돜벁닄큐__1014 ) Publisher: International Organization for Migration 17, route des Morillons 1211 Geneva 19 Switzerland Tel: +41.22.717 91 11 Fax: +41.22.798 61 50 E-mail: hq@iom.int Internet: http://www.iom.int ISBN 978