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1 과제번호 2010E 과제명 주관연구 기관 주관연구 책임자 연구비 국문 영문 학술연구용역사업최종결과보고서 2008 년지역사회건강조사자료를이용한지역간건강행태변이요인에대한분석연구 Analysis of Small Area Variation of Health Behavior using 2008 Community Health Survey in Korea 기관명소재지대표 한림대학교산학협력단강원도춘천시박진서 성명소속및부서전공 김동현의과대학사회의학교실예방의학 연락처 이메일 ,000천원 연구기간 총참여연구원 60 명 ( 책임연구원:1 명, 연구원:33 명, 연구보조원:21 명보조원:5 명) 2010 년도학술연구용역사업에의하여수행중인학술연구용역과제의 최종결과보고서를붙임과같이제출합니다. 붙임 : 1. 최종결과보고서 12 부. 2. 전자파일 CD 2 매. 2010년 11월 8일 주관연구책임자김동현 ( 인또는서명) 주관연구기관장박진서 ( 직인) 질병관리본부장 귀하

2 목 차 Ⅰ. 연구개발결과요약문... 1 ( 한굴) 2008년지역사회건강조사자료를이용한지역간건강행태변이요인에대한 분석연구... 1 ( 영문) Analysis of Small Area Variation of Health Behavior using 2008 Community Health Survey in Korea... 2 Ⅱ 학술연구용역사업연구결과... 3 Ⅲ. IV V 제1 장최종연구개발목표... 3 제2 장최종연구개발내용및방법 제3 장최종연구개발결과및고찰 제4 장기대효과 제5 장연구성과 제6 장기타중요변경사항 제7 장참고문헌 제1 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구대상및방법 제3 장선행연구고찰 제4 장연구개발내용 제5 장표준화방법틀을적용한분석사례 제6 장지역사회건강조사결과활용및추가지표수요도조사 제7 장결론및제언 제8 장기대효과및활용방안 제9 장참고문헌 제10 장첨부서류 제2 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 316 제7 장첨부서류 제3 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 394 제7 장첨부서류

3 VI VII 제4 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 471 제7 장첨부서류 제5 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 565 제7 장첨부서류 VIII 제6 세부연구개발과제연구결과 IX X 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 652 제7 장첨부서류 제7 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 716 제7 장첨부서류 제8 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 857 제7 장첨부서류

4 XI 제9 세부연구개발과제연구결과 제1 장연구의배경및목표 제2 장연구내용및방법 제3 장연구결과 제4 장연구결과고찰및결론 제5 장연구성과 제6 장참고문헌..., 925 제7 장첨부서류

5 최종결과보고서요약문 과제명 2008 년지역사회건강조사자료를이용한지역간건강행태변이요인에대한분석연구 중심단어지역사회건강조사, 지역간변이, 소지역분석, 생태학적분석, 다수준분석 주관연구기관한림대학교주관연구책임자김동현 연구기간 연구목적 : 이연구는 2009 년지역사회건강조사를기초로하여흡연, 음주, 운동/ 비만/ 영양, 구강건강, 손상및안전의식, 고혈압관리, 당뇨병관리, 그리고심혈관계질환사망률에있어 서지역간변이의규모와양상을파악하고, 지역간변이관련요인을규명함으로서, 향후 근거기반지역보건사업의수행및지역과지역특성에주목한국가차원의건강증진보건정 책수립을위한기초자료를생산하고자하였다. 연구대상및방법 : 연구대상은지역사회건강조사의지역단위인 253 개시군구였음. 분석자 료는 2009년지역사회건강조사의개인단위자료에서도출된개인유래지역지표와통계청자 료등을이용하여구득한지역내재지역지표를분석에활용하였다. 분석은소지역분석방법 (Small area variation analysis, SAVA) 을적용하여, 지정된건강행태및건강수준의지역 간변이의규모와양상과파악하고, 시뮬레이션을통해 EQ(Extremal quotient) 의 5-95percentile 값을산출하여변이여부를통계적으로검정하였다. 그리고생태학적분석방 법( 다중회귀분석, 다중로지스틱회귀분석방법, 위계적분석방법) 을적용하여지역간변이와 관련된요인을탐색하였다. 연구결과 : 모든종속변수의지역간변이는통계적으로유의하였다. 생태학적분석을통 해밝혀낸흡연율의지역간변이와관련된지역내재지역변수는지역박탈지수, 천명당주 점수와주민대상금연교육수이였고, 월간음주율과관련된변수는복지예산비중, 인구천 명당주점수와인구 1 인당공원면적이었다. 1 인당자동차등록대수가높은지역일수록, 비 만인구율이높았고, 걷기실천률은낮았다. 지역박탈수준이높은지역일수록저작불편호소율 과손상및중독경험율, 비의도적중증사고경험율이높았고, 고혈압평생의사진단경험율과 관련있는지역내재지역요인은기초생활수급자율과농어임가비율이었으며, 당뇨병평생의 사진단경험율은기초생활수급자율과건강검진수진율과관련이있었다. 심질환과뇌혈관질 환사망률에공동으로영향을미치는요인은재정자주도와실업율이었다. 결론: 주요건강수준및건강행태에서지역간에유의한변이를관찰했으며, 변이와관련 된지역특성요인을규명하였다. 이를결과들은주요건강행태및건강수준의지역간변 이를줄이는정책마련에근거자료로활용할수있을것이다. 아울려집단( 지역) 의건강수준 과지역간변이를초래하는요인에대한연구는개인수준의건강결정요인연구와는상 이한추론과정과내용을가지고있음을확인할수있었다. 지역사회건강조사자료의활용 성을극대화할수있는추가적인연구가필요하다

6 Title of Project Key Words Summary Analysis of Small Area Variation of Health Behavior using 2008 Community Health Survey in Korea Community health survey, small area variation analysis, ecologic analysis, multi-level analysis Institute Hallym University Project Leader Dong-Hyun Kim Project Period Purpose: This study was performed to investigate the magnitude and pattern of small area variations defined by Si-gun-gu and to explore the factors related to these variations in prevalences of smoking, drinking, physical activity, obesity, diet, oral health, injury, hypertension and diabetes mellitus(dm) management, and cardiovascular death rates, using 2009 Community health survey(chs) data. Methods and materials: The unit of analysis was 253 counties surveyed at 2009 CHS. Analysis dataset was constructed of secondary data extracted from Korean Statistical Information Service (KOSIS) and data from CHS. Magnitude and pattern of area variations in the given health behaviors and health status were examined with Extremal Quotient(EQ) and Coefficients of Variation(CV) of Small Area Variation Analysis(SAVA). Bootstrap techniques were applied to derive 5-95 percentile for EQ. Finally, ecologic analysis, including linear, logistic, and hierachial regression model, was used to explore the related factors with these variations. Results : In all dependent variables, the variations between areas were statistically significant. Variations in smoking rates appear to be related with several integral variables, such as deprivation index, crude divorce rate, number of bars per 1,000 person, and number of smoking cessation program in that area. The integral variables related with monthly drinking rate were a budget for welfare, number of bars per 1,000 person, and park area(m 2 ) per person. As the number of registered motor vehicles per person increases, the obesity rates became higher and rates of walking exercise decreased. The higher deprivation index appeared to be associated with the rates of higher injury experience and unintentional accidents. The related factors with rates of physician diagnosed hypertension were proportion of elderly people aged 65 or over and of those with basic needs. Finally, age-standardized cardiovascular disease death rates were found to be related with unemployment rate and financial independence of that area. Conclusions : All between-area variations were statistically significant. Many integral variables were found to be associated with these variations observed in the specific health indices. These results will help us to set up policy development for population-based health promotion. Further researches are needed to maximize the value of CHS data

7 제1장최종연구개발목표 1. 연구개발목표 1) 연구의필요성 질병관리본부에서는 2008 년부터 " 지역사회건강조사"(Community Health Survey, CHS) 를수 행, 전국각지역의건강관련행태와건강수준에대한대표성있는건강통계를생산해내고 있음. 이를통해이제각자체단체에서도주기적으로지역주민의건강상태와현황을파악할수있 게되었고, 이를기반으로자체적인주민건강증진사업을기획, 수행, 평가할수있는자료원 이마련되었다는점에서국가보건의료기반구축에있어획기적인조사가수행되었다할수 있음. 이와같은지역사회건강조사를통해각종건강통계의지역간표준화된비교가가능해짐으 로서, 이들지역간건강행태및건강수준에서차이가존재하는지, 존재한다면이러한차이 를만든요인이무엇인지에대한보다심층적인보건의료연구를위한기반이조성되었다 할수있음. 나아가이러한심층연구를통해주요건강행태/ 건강수준의지역별변이와이를초래하는관 련요인의파악해낼수있다면, 지역과지역특성에주목한국가차원의건강증진보건정 책수립근거자료가마련될수있을것으로기대할수있음. 2) 연구목표 이연구사업은지역사회건강조사를기초로하여 1 건강행태및건강수준에있어지역간 변이의규모와양상을파악하고, 2 변이요인을분석하여, 3 정책적및학문적시사점을도 출하고자하였음. 구체적으로각세부의연구목표는다음과같음. 세부 총괄 (1 세부) 목표 각세부과제들이분담한건강문제들의지역간변이를분석할수있는표준화된 방법론과이론적모형을탐색하고, 접근방식을비교, 조율함으로써전체연구진 행을총괄하는역할을수행 2세부흡연영역에서의지역간변이및변이요인파악 3세부음주영역에서의지역간변이및변이요인파악 - 3 -

8 4세부비만, 운동, 영양영역에서의지역간변이및변이요인파악 5세부구강건강( 저작불편호소율) 영역에서의지역간변이및변이요인파악 6세부손상및안전의식영역에서의지역간변이및변이요인파악 7세부고혈압관리영역에서의지역간변이및변이요인파악 8세부당뇨병관리영역에서의지역간변이및변이요인파악 9세부심뇌혈관질환사망률에서의지역간변이및변이요인파악 2. 목표달성도 (1) 총괄및 1 세부 지역간변이를분석하는표준화된방법론개발을위해소지역변이분석 (Small Area Variation Analysis), 생태학적분석(Ecologic Analysis), 그리고다수준분석(Multi-level Analysis) 방법론을적용한연구문헌과국내외지역간변이관련연구논문을고찰하였음. 지역간변이요인분석을위해각세부의종속변수와이와관련된지역특성지표를수집, 총 master database 를구축하였음 6회의전문가자문회의를통해지역사회건강조사자료원과지역기반건강관련자료활 용방안을검토하였고, 지역간변이요인규명을위한분석방법론을개발하였음. 총 5회의 Workshop 개최하여세부의과제진행및표준화된분석방법론적용을통한적 절한결과도출과정을조율하였음. 지역사회건강조사도입전후통계자료활용여부및심층조사에대한수요도조사를수행 하였음. (2) 2세부 흡연율( 전체, 남자, 여자) 을종속변수로지역적변이양상, 지역효과를규명하였음. (3) 3세부 월간음주율과고위험음주율을종속변수로지역간변이정도를파악하고, 두지표수준에영향을미치는변이요인을지역단위, 개인단위로분석하여제시하였음 (4) 4세부 신체활동, 영양및비만영역에서핵심지표 1개씩총 3 개지표( 비만인구율, 걷기실천율, 가공식품선택시영양표시이용률) 의지역간변이수준을파악하고 이에기여하는요인을분석하였음

9 (5) 5세부 저작불편호소율(65 세이상) 을종속변수로지역간변이지표를산출하고, 변이요인을분석하여변이요인해소방안을검토하였음. (6) 6세부 손상유병의역학적특성을분석하고, 손상/ 안전의식의지역적실태를분석( 지역적분포와소규모지역간변이분석, GIS 분석 기법을활용한모식) 하였으며, 최종적으로생태학적접근을통한손상/ 안전의식의지역간차이에영향을주는요인을 분석하였음 (7) 7세부 고혈압평생의사진단경험율과고혈압약물치료율을종속변수로선정하였음. 두종속변수의지역별규모와지역간변이수준을파악하였음. 종속변수에영향을미칠것으로판단되는요인들의변이양상과종속변수에영향을미치는 요인을파악하였음. 최종적으로이결과를토대로향후보건사업및정책수립방안을제안하였음. (8) 8세부 당뇨병평생의사진단경험율, 당뇨병관리교육이수율, 당뇨병신장질환합병증검사수 진율을종속변수로규정하였으며이종속변수에대한지역별규모와변이양상, 변이수준 을파악하였음. 또한모든종속변수에대한지역간변이요인을규명함으로써추후중앙정부또는지방자 치단체의지역보건사업의중점과제선정에활용할수있는기초자료를구축하였음. (9) 9세부 지역사회( 시군구단위) 의심뇌혈관질환으로인한사망률을파악하였고지역간변이의정 도를 GIS 를활용하여도식화및공간역학적으로살펴봄. 지역간심뇌혈관질환사망률에영향을줄수있는관련요인들을개인유래지역변수와지 역내재지역변수로나누어서단변량및다변량분석을통해관련성을파악함. 통계적으로유의한관련요인을중심으로국내외연구와의유사성등을제시하고정책적 시사점을제안함. 향후지역간심뇌혈관질환사망률변이를밝혀내기위한체계및지역보건사업에서의시 사점등을제안함. 총괄및모든세부에서목표했던바를 100% 달성하였음

10 3. 국내 외기술개발현황 1) 지역간건강수준변이요인연구와생태학적분석 (1) 왜지역과지역간변이요인에대한연구가중요한가? 지역 이란일종의 ' 위험의공간(space of risk)' 으로서(Curtis S, 2004), 공간에속한 ' 인구집 단의건강수준(population health)' 은공간을통해작동하는여러가지건강결정요인들에 의해다양한방식으로영향을받음. 지역간건강수준및행태의변이를기술하고, 그원인 을탐색하는것은 ' 인구집단전략' 의관점에서큰의미를가짐(Rose G, 1992). 지역들사이에서건강수준에차이가있다는것은이미 17세기영국의생정통계로부터지적 된바있지만, 현대사회에서이러한격차에대한본격적관심은 1980년영국의블랙리포트 에서비롯되었다고할수있음(Black D et al, 1982). 최근 20 여년동안, 주로영국과미국 을중심으로, 다양한수준의소지역 (ward, district, census tract, neighborhood, county) 사 이에서빈곤/ 박탈, 거주분리 (segregation), 소득분포, 사회자본등에따른사망률격차에 대한연구들이폭발적으로늘어났음 (Kawachi and Berkman, 2003). 이와같이우리가지역의건강수준의변이를연구하고자하는이유는사람들이어느지역에 거주하는가에따라그지역의환경- 물리적환경( 기후, 환경오염정도, 상하수도와도로등도 시기반시설, 공원등) 이나사회경제적환경( 일자리, 생활필수품에대한접근성, 교육환경, 지 방행정의지역지원정도, 법과관습및문화적차이등) 이삶의질과건강에영향을미친다 고생각하기때문임 (Macintyre S and Ellaway A, 2002). 특히최근의이러한흐름은그동안질병발병위험에관한보건학및역학연구가개인행 태에초점을맞춘개인주의(individualism) 에빠져있고, 인구집단을향한전망(population perspective) 을상실하고있다는비판과맞물려, 집단( 지역) 에속해있는개개인이어떻게, 그리고왜이러한위험행위에노출되고, 질병에이환되는지에대한보다역사적이고, 문화 적인, 그리고사회경제적인맥락에대한이해가필요하다는인식을배경으로하고있음 (Pearce N, 1996; Macintyre S and Ellaway A, 2002). 예를들어, 개인수준에서관찰된위험요인과질병과의관련성을규명하고자한분석역학 연구에서암과같은주요만성질환의위험요인으로 Big four, 즉흡연, 음주, 운동, 영양 등이지적된바있음 (Doll and Peto, 1981). 이를근거로이들질환의예방또한고위험 개인에초점을맞춘행태교정중심의보건사업전략이주를이루게되었음. 그러나 20세기역학연구의가장큰성과의하나로거론되는흡연의건강유해효과도담배 의생산, 광고, 배포등사회구조적맥락에대한이해를할수있어야, 집단전체의건강 - 6 -

11 을위해가장효과적이고, 효율적인인구집단예방전략의마련이가능할것임. 따라서이러한집합적이고, 맥락적인요인들의영향을평가하기위해서는개인수준이아닌 집단자체를분석단위로하는연구기반이마련되어야하고 (Pearce N, 1996), 이러한의미 에서지역은집단건강수준과그관련요인들의집합, 그리고이들의상호관련성을가장 직접적으로관찰할수있는장이라할수있음. (2) 인구집단건강접근전략이갖는보건학적의미 인구집단에서의건강결과와이의분포로정의될수있는인구집단건강(population health) 에 서는많은건강결정요인이집단수준(group) 에서영향을미치고, 따라서집단간건강격차 가개인간건강차이못지않게중요한의미를가진다고보고있음(Kindig DA, 2005). 결과 적으로인구집단건강에서는건강과관련된환경(environment) 과구조(system) 의영향을개 인이아니라집단의건강에미치는영향력으로다루고있음 (Kindig and Stoddart, 2003). 이런인식하에서인구집단이그자체로관심의단위가된다면, 건강을위한개입또한그집단의특성에주목해이루어질수있고, 이는건강증진을위한전략마련과보건의료자원의배분에큰시사점을던져준다고할수있음 (Reidpath D, 2005)

12 (3) 우리나라에서지역간건강격차 건강수준의지역적변이를설명하고자하는국내연구는주로주관적건강상태( 이상규, 2004; Cho Y et al, 2005) 에대한지역적특성을설명하고자하였고, 건강행태의지역적변이또는 특성을파악하고자하는연구는서울지역주민의주거분포와흡연과의관련성을파악한연 구 ( 김창석외, 2006) 외에대사증후군과비만에대한지역적특성을파악하고자하는연구 가이루어진바있음 (Kim MH, 2002). 사망률의지역간격차를보고자한국내의연구결과에따르면, 우리나라도시군구수준에서 뚜렷한사망률격차가관찰되며( 윤태호, 2003), 읍면동으로지역을세분화할경우그변이는 더욱커지고( 김지현과윤태호, 2008), 이러한사망률의격차는총사망은물론주요사인, 어 린이들의손상사망에까지뚜렷하게관찰되고있었음 (Kim MH et al, 2007). 하지만이러한결과들은지역간사망률격차에대한기술과구성효과의가능성, 지역박탈 수준의영향을넘어서구체적인병인과정이나중재가능성에대한충분한설명을제시하지 못하고있음. 이는시군구혹은읍면동수준에서사용가능한대표성있는자료가없었던것 이가장큰이유라고할수있음. 이러한맥락에서지역사회건강조사는그동안사망률로만 표현되던지역간건강수준의차이를보다상세하게설명해줄수있는요인과경로를규명 하는데아주중요한단서를제공할수있을것으로보임. (4) 지역간변이에영향을미치는요인에관한분석전략개발의필요성 집단수준의건강지표에영향을미치는요인에대한규명은일찍이생태학적상관성분석을 통해이루어져왔음. 특히집단구성원전체, 즉집단자체를건강개입을위한대상으로삼고 자하는인구집단기반건강증진사업(population-based health promotion) 을위해서는, 고위험 군을찾아내이들의행태를교정하고자하는고위험군기반건강증진사업 (high risk group-based health promotion) 에서와는달리, 집단( 지역) 사이의변이에영향을미치는사회 적, 물리적환경요인에대한탐구가보다적절할수있음. 그런데이러한생태학적접근은최근까지집단사이에서관찰된관련성은개인사이에관찰 되는관련성과는일치하지않을수있다는지적, 즉 생태학적오류(ecologic fallacy) 로인 한문제로해서역학연구에서는단순히가설을제시해주는낮은수준의연구설계로인식되 어왔음 (Kasl S, 1979). 그러나이는집합적특성의자료를개인자료의 proxy 로잘못이해하고, 사회적, 물리적환 경요인이집단건강(population health) 에미치는영향을개인수준의관련성으로환원, 잘못 평가함으로서생겨난 생태학적오류의오류(fallacy of ecologic fallacy) 라할수있음 (Schwarz et al, 1994)

13 예를들어, 흡연은흡연자에서조기사망을일으키지만(individual level association), 일본 과같이흡연율이높은나라의조기사망률은높지않고(group level association), 개인의 사회경제적수준이낮을수록심혈관질환사망률이높아지지만, 국가차원에서는부유한 나라에서오히려심혈관사망이높다는사실에서알수있듯이, 개인수준의관련성과집단 수준의관련성은일치하지않음. 이는한집단의사망률, 흡연율은그집단에살고있는개인들의속성과는다른집단자 체의맥락과사회적환경을반영하다고할수있고, 개인의건강수준또는개인행태와는 다른구성타당도(construct validity) 를가진측정지표로인식되어야함(Firebaugh, 1978). 따라서집단( 지역) 의건강수준과지역간변이를초래하는요인에대한연구는개인수준 의건강결정요인연구와는상이한추론과정과내용을가진다고할수있음. 이와같이새롭게조명되는생태학적연구는개인수준에서의관련성유무와상관없이그 자체로의미있는연구결과를생산해낼수있음. 오히려집단간에관찰된생태학적관 련성을개인들사이의관련성으로무리하게환원해해석하고자할경우, 원자론적 (atomistic), 또는개별화(individualistic) 오류를범할수있음(Richards JM, 1996; Macintyre and Ellaway, 2000). Schwarz 등(1994) 은기존생태학적오류에대한우려는첫째, 개인수준의모델이생태학적 수준의모델보다보다더완벽하게구축될수있고, 둘째, 생태학적관련성은모두개인간 관련성의대치로이해되어야하고, 셋째, 집단수준의변수는질병을일으키지않는다고하는 잘못된가정에근거하고있다고하였음. 따라서집단( 지역) 의건강수준과건강행태에영향을미치는물리적이고, 사회적인집합적특 성요인에대한탐구는집단수준에서의상관성을계량화하는생태학적접근 (Ecological approach) 을통해서수행할수있고, 이를통해개인과집단의건강을향상시킬수있는보 다효과적인접근에대한단서를마련할수있음 (Macintyre and Ellaway, 2000). 최근생태학적분석을통해미국내에서소득분포(income distribution) 의차이가큰주 (state) 일수록연령구조, 흡연율, 또는평균소득에의한영향을보정하더라도사망률이높 았고 (Kaplan GA et al, 1996; Kennedy B et al, 1996), 국가별로일인당석면소비량 (asbestos consumption) 이많을수록중피종(mesothelioma) 을비롯한석면관련질환사망 률이높았고 (Lin RT et al, 2007), 미국캘리포니아에서차량이용평균이동거리가많은 지역(county) 일수록비만유병률이높다는보고(Lopez-Zetina J et al, 2006) 등에서와 같이지역과국가수준에서건강수준과행태의차이를설명하고자하는다수의주요연구 결과가보고되고있음. 결론적으로생태학적접근전략이갖는적절성여부는연구가설과이로부터추론하고자하는 해석의수준에따라결정될것임

14 2) 흡연률의지역간변이에관한연구동향 흡연율에영향을미칠수있는지역의특성들은다양하다고알려져있음. Datta 등(2006) 의 연구에서는빈곤한지역이부유한지역보다여성흡연율이더높았으며, 거주하는주(state) 에따라흡연율에차이를보였음. Ohlander 등 (2006) 의연구에서는실업률이높은지역에 서남성과여성모두흡연율이높았다고보고하고있으며, Ross 등 (2000) 의연구에서는박 탈된지역에사는남성들에서흡연율이더높게나타났고, Klienschmidt 등 (1995) 의연구에 서도가장박탈지수가높은지역은가장낮은지역에비해흡연율이 1.52배더높았다고보 고하고있음. Chuang 등(2005) 은담배생산또는소비와관련한지역의요인들이흡연율과관련이있음 을보여주었음. 이연구에서는담배구입이가능한편의점의지역적차이 ( 지역내편의점 수, 편의점과의거리등) 가개인의흡연율과관련성이높게나타났는데, 이러한결과는경제 적수준이낮은지역에보다더많은담배소매점이존재하기때문이며, 이러한지역들에 사는사람들이흡연의해로운점등에대해더무지하고, 보다더많은스트레스상황에쉽 게노출되기때문이라고설명하기도하였음. Fichtenberg 등(2002) 은지역의흡연규제정도 에따라지역의흡연율이차이가있음을보여주고있으며, 흡연규제를지역과흡연율과의 관계를설명하는하나의기전으로보기도하였음. Biener 등(1989) 은흡연억제정책이늘어 나면서담배소비율이낮아지고금연율은높아진다고보고하였음. 한편 Patterson 등(2004) 의연구에서는지역의사회적결속력이흡연율과관련성이높고, 사 회적참여가적고사회적믿음이약한지역에서흡연율이높았음을보고하고있음 (Lindstrom et al, 2003). 이러한결과는흡연율을줄이기위해서사회적네트워크나금연 그룹을이용해야한다는기존의전략을지지하고있으며, 상호신뢰에기초한사회적지지 체계나사회적결속력을강화하는것이중요한부분임을보여줌. 국내에서는김창석등(2006) 의연구에서서울시를대상으로동별상류계층주거분포와흡연과의관련성에대한다수준분석을시행하였는데, 이연구는서울시라는제한된지역을대상으로동이라는비교적작은단위를대상으로지역적특성과흡연율과의관련성을평가하였기때문에우리나라전체에서지역간의흡연율차이와지역의특성이미치는영향을평가할수없었음. Park 등(2010) 의연구에서는국민건강영양조사결과와 Carstaris index 을이용하여지역의 박탈수준과흡연율과의관련성을평가하였는데, 연구대상이여성의흡연율이었기때문에 흡연율이높은남성에서지역의특성과흡연율의관련성을평가할수없었음

15 3) 음주률의지역간변이에관한연구동향 건강관련지표의지역적변이를설명하고자하는국내연구중음주를대상으로한연구는거 의이루어지지않았음. 음주와관련된지역적변이나특성을파악하고자하는국외의선행연구에서파악하고자하 는음주행위는음주경험(Galea S et al, 2007a), 폭음(Ahern J, et al, 2008), 음주와관련된 질병(Bogg T et al, 2009; Theall KP et al, 2009), 청소년음주오남용 (Ennett St, et al, 2008; Winstanley EL et al, 2008) 등임. 또한선행연구를통해파악된음주와관련된지역 적특성은지역의사회경제적상태 (Galea S et al, 2007b), 스트레스와대처기전(Theall KP et al, 2009), 알콜의이용가능성(Truong KD et al, 2009; Scribner RA et al, 2000; Pollack CE et al, 2005; Ennett St et al, 1997; Gruenwald PJ et al, 2002; Freisthler B et al, 2003), 알콜광고(Gruenwald PJ, et al, 2002), 알콜이용가능성과관련된정책(Freisthler B et al, 2003), 음주와관련된규범(Galea S et al, 2007) 등임. 지역사회의관점에서음주와관련된행태를보고자하는연구들은개인의음주행위와이러한개인의행위가일어나는환경적특성을고려하고자함 (Gruenwald PJ et al, 2002). 이러한접근을위해서개인의행태에영향을미치는지역적특성을파악하기위한다수준분석을이용함. 다수준분석은개인의상태에영향을미치는지역적인특성을파악하고자하는것이주목적이고, 지역의건강수준에영향을미치는지역적특성을파악하는데는적절한방법으로보기는어려움. 일차적으로특정지역에서의건강이나건강행태에대한사업을추진할것의여부를판단하기위해서는지역의수준을파악하고, 이와관련된특성을고려하는것이필요할것으로생각됨. 연구대상이개인이아닌지역으로선정하여분석하는방법은생태학적연구방법임. 생태학 적연구는인구집단을분석단위로하여집단간의건강빈도와같은집단간의특성을비교 하는연구임 ( 예방의학회편집위원회, 2004). 생태학적연구는개인의건강수준에대한지역 의효과를과도하게평가할가능성이있으나, 결과의해석을개인의상태에두지않고지역 의상태로하여해석할경우지역수준과관련이있는지역적특성을파악하고, 탐색하는 것이가능할것으로생각됨

16 4) 비만, 영양, 신체활동률의지역간변이에관한연구동향 비만, 영양, 그리고과체중의결정요인은다요인적인특성을지니고있으며, 이는개인적수 준뿐만아니라가정, 직장, 지역, 환경수준까지모두포괄하고있음. Schultz 등(2005) 은비만과당뇨병발생에영향을주는요인으로중간요인(intermediate factor) 로 1) 스트레스가많은생활조건( 재정적불안전성, 사회적차별), 2) 지역사회환경( 안 전, 걷기를위한환경, 신선한식품구입가능성, 패스트푸드점위치등), 3) 사회적환경( 공 공질서유지를위한경찰력, 식생활개선및신체활동실천을위한사회적지지, 직장환경, 레져시간등), 4) 교육기회및정보접근성을제시함으로써개인수준뿐만아니라지역수 준요인이비만에영향을줄수있다고함. 이와같이최근연구자들은지역환경의중요성에관심을두고있으며 (Giles-Corti B et al, 2003; Diez-Roux AV, 2001) 신체활동실천을지지하지않고/ 않거나식품과다섭취를조장 하는환경은지역사회의높은비만인구율을일으키게한다고주장하고있음 (Swinburn B et al, 1999; Hill J et al, 1998). 지역환경(neighbourhood environments) 은신체활동을실천하게끔해주기도하지만반대로 신체활동미실천의위험도높게하는특성을가지고있으며 (Sallis JF et al, 1996), 많은이 론적모형에서환경적요인을신체활동의관련요인으로취급하고있음 (Stokols D et al, 2000; Pikora T et al, 2003). 환경적요인에는시설의접근성, 공간및미학( 美學 ) 적인측면 (Ball K et al, 2001; Parks SE et al, 2003), 사회자본 (Poortings W, 2006; Wen M et al, 2007), 인지된사회안전 (King AC et al, 2000; Weinstein A et al, 1996), 지역의설계, 토지이용및교통 (Transportation Research Board, 2005), 범죄(Harrison RA et al, 2007) 와기후(Chan CB et al, 2006) 가포함됨. Cunningham 등 (2004) 이노인에게있어주변환경이신체활동실천수준에미치는영향에 관한여러편의연구를분석한연구에따르면, 안전하고운동실천이용이한주변환경, 운동 시설및장소에대한편리한접근성, 걷기도로의존재, 가로수등밝기, 교통체증등지역내 환경이개개인의신체활동실천여부에유의하게영향을미친것으로결론내림. Bassett 등 (2008) 은미국, 호주등 7 개국간비만인구율과걷기/ 자전거를통한신체활동실 천인구율의관련성을살펴본결과신체활동실천인구율이높은국가일수록비만인구율이 낮은것으로나타나신체활동실천율을높이기위한국가및지역차원의노력이필요함을 주장하였음. 한편 Dombois 등 (2007) 이스위스의 3개 alpine community 주민을대상으로조사한결과 자동차에대한접근성이부재한지역사회의충분한수준의신체활동을실천하는인구비율이 43.9% 로그렇지않은지역사회의 35.9% 보다통계적으로유의하게높게나타나인구 1인당 자동차대수가높은지역, 즉자동차에대한접근도가높은지역에서걷기실천율이낮게 나타남

17 5) 구강건강의지역간변이에관한연구동향 국내연구는주로대도시, 중소도시, 농촌지역을기준으로구강건강과관련된변수의지역 적분포의차이만제시함 ( 송근배등, 2003; 김혜영, 2006; 김남희등, 2009). 김명희등 (2007) 이서울시 25개구별통계자료를이용다수준분석하여노인의구강통증 여부와치과서비스이용의지역적편차와관련된구성적및맥락적효과를파악하고자한 연구가최초임. 그러나지역간분산의크기가 0.10과 0.18로지역수준변수의설명력이미 약한점을지적하고있으며, 지역수준변수가무엇인지는제시하지않았음. 최연희등 (2009) 이 2000년도국민구강건강실태조사자료를이용하여 126개시군구를연구 대상으로분석한바있음. 지역특성(2000 년도인구수, 노령인구비율, 승용차보유대수, 제 조업생산액, 병의원수) 을반영하였음. 최종모형에서 대도시, 중소도시, 농촌 의구강건강 상태차이를파악하기위해지역특성을보정변수로투입하여분석한결과대부분연령구조 의차이와관련이있음을지적하였고, 일부지역의경제적수준이나의료자원과같은사회 환경요인과의관련성을제기한바있음. Amstutz 등 (1995) 은생태학적접근으로 250개학교 335개학급단위를대상으로치아우식 위험지표를연구하였음. 총 56 개변수를 demographic, socioeconomic, fluoride availability, health delivery system 의 4 개의항목으로구성하였고, 분석절차는 Univariate analysis, Correlation and Stratified bivariate analysis, Independent variables with pair-wise correlations, Multi-variate linear regression(ordinary Least Squares(OLS) stepwise regression) 의단계를거쳐설명변수의최댓값과중앙값을갖는집단의치아우식 경험위험비를추정하였음. 이연구를통해개인변수가아닌집단변수로위험도를평가하는 모형의실현가능성을제안하였으며, 고위험집단을밝히는데유용한관련변수를밝혀낼수 있는새로운가능성을제시하였음. Moles 등 (2001) 은영국의 National Health Services general dental practitioners 의불균등 한분포와관련된인구- 사회경제적요인을분석하였음. Poisson regression model과 generalized estimating equation 을이용하여, 치과의사는여자인구가많은지역에많이비치 되어있으나, 14세미만의어린이가많은지역이나 65세이상노인이많은지역에는치과의 사가적게배치되어있다는점을지적하였음. 치과의사의적정배분을위해지역의여러복 합적인특성을고려해야함을제시하였음. Pattussi (2001) 와 Denise 등(2005) 은다수준분석기법을이용하여, 구강건강영역의불평등 이있음을주장하였고, 개인과지역사회수준의복합적인요인으로설명하고있었음. Denise 등 (2005) 은치과의사수와인구의분포를 GIS로도식화하여구강건강불평등과관 련이있음을제시하였음. Varenne 등 (2006) 은사회적관계망이구강진료이용과관련이있 음을밝혔으며, 사회적관계망간의관계를규명할필요성을제기한바있음. Landes 등 (2010) 은물질결핍지수가가장높은지역의주민들이필요한구강진료를받지못하고있음 을지적함. 그러나물질결핍지수의효과크기에대한언급은하지않음

18 6) 손상률의지역간변이에관한연구동향 윤태호는 1995년인구센서스와사망자료를연계하여시군구별표준화사망률과하위사회계 급에속한주민의비율간에양의상관성이있음을보고함. 시군구별로하위사회계급주민의 비율은총사망률은물론사고및중독으로인한사망률과유의한관련성이있었고, 특히총 사망률변이의 65.4%, 사고및중독에의한사망의 65.4% 를설명하였음. 이는지역의낙후성 이지역주민들의건강수준과관계있음을보여줌 ( 윤태호, 2003). 김명희등은통계청의출생, 사망자료를이용하여어린이의손상사망을분석한결과육체노 동직의아버지와어머니의교육수준에낮을수록손상의사망위험이높고, 개인변수를통제 한후에도다수준분석의결과대도시지역이아니거나지역의박탈수준이높은경우손상의 사망위험이높음을보고하였음. 이는농촌/ 도시지역의구분과박탁지수의맥락적영향에대 해함의할수있음. 또한아동사고손상은사회의기본적인안전망수준등을반영할수있기 때문에건강불평등지표로서더욱중요할수있음 (Kim MH et al, 2007). 손상의발생과관련해서는박건희등이의료보험자료를이용하여, 시군구별로생활안전영역의 손상발생을계산한결과대도시지역에비해서, 도시지역, 농촌지역의비교위험비가유의하게 높았고, 농촌지역의위험을큼을보여주었으나개인적인요인을보정한결과는아니었음 (Park K et al, 2008). NHS가수행되고있는영국의연구결과읍면동수준의소규모지역사회를대상으로한연구 를통해사고의지역간격차가크고타운센드지표를이용한박탈지수와사망간의관련이제 시되었음. 이때사고의관련성은심혈관사망, 호흡기사망등에비해낮은관련성을보이기 는하였으나, 도/ 농의구분이후도시지역에서박탈지수와의더강력한영향이나타남을보여 주었음 (Huff N et al, 1999). 비치명적사고손상의지역적변이에관한연구중에는지역의사회경제적위치와비치명적손 상발생률이역상관관계를보였다는보고가있으며 (Roberts I et al 1992; Jolly DL et al, 1993), 두부손상 (Fife D et al, 1986; Kraus JF et al, 1986; Reid SR et al, 2001), 화재사고 손상 (Locke JA et al, 1990), 보행자또는자전거사고(Rivara FP and Barber M,1985; Dougherty G et al, 1990), 의도성비치명적손상 (Guyer B et al, 1989) 에서사회경제적지위 가낮은지역에서발생률이높았다는연구결과가있음. Reading 등은학령전기어린이를대상으로다수준분석을시행하여개인변수를모두보정하 더라도, 지역의낮은사회경제적지위와손상위험은유의한연관성이있음을보여주었음 (Reading R et al, 1999). 국외의연구결과손상사망, 발생과사회경제적위치간에는비교적일관성있는상관관계가 보고되고있음 (Laflamme L et al, 2009). 특히손상사망에관한연구는센서스조사구나카 운티등을분석단위로삼고있으며비의도성손상사망의경우지역의사회경제적위치가낮 을수록커지는경향이보고되기도하였고, Cubbin 등은자살을제외한손상에있어개인변 수통제이후지역변수의영향이있음을보고하기도하였음 (Cubbin C et al, 2000)

19 7) 고혈압관리수준의지역간변이에관한연구동향 우리나라에서는고혈압관리수준의지역적차이를고려한연구는없으며, 개인의고혈압 유병및관리수준에관련된변인들을파악한연구들임. 외국의문헌들을포함하더라도고 혈압관리수준의지역적차이를고찰한문헌은거의없는상황임. 일부지역적차이를규명한문헌들도고혈압관리수준의지역적차이의존재여부를규명 하는데주로초점이맞추어짐. 고혈압관리수준의차이를규명하고자한소수의연구에서 도포함된지역변수의수가제한적이고, 연구에따라다양한지표들이사용되었으며, 우리 나라의상황에서적용가능한지표들과는차이가있음. 과천시민을대상으로고혈압관리지표와관련성을조사한연구에서여자의경우연령과 가족력이고혈압의인지여부와관련성이있었고, 연령은치료여부와관련성이있었음. 남 자에서는유의한관련성이있는변수가관찰되지않았음( 최연희외, 2003). 분석방법에있어서도지역간고혈압관리수준의차이에기여하는변인을규명하기위한 연구보다는개인의고혈압유병상태및관리수준에지역요소의기여정도를다수준으로 분석한연구가다수임. 다수준분석을통한개인의심혈관질환유병상태에개인차원관련변수들은연령, 성별, 민 족, 교육수준등이었으며, 지역의효과가통계적적합도를높이는결과가제시됨. 카운티 수준의지역변수는빈곤과도시화정도, 주( 州 ) 수준지역변수는지리적상호관계와고립 정도였음 (Congdon P, 2009). 고혈압유병상태에대한지역간불균형의효과에대한연구에서는고혈압은지역사회경 제수준과관련이있었고, 고혈압인지율은경제적궁핍지역에서더높았음(Morenoff JD et al, 2007). 흡연, 비만, 신체활동, 고혈압등심혈관질환위험요인과지역사회경제수준과의관련성에 관한연구. 독일국민들에서는흡연, 비만, 낮은신체활동이저소득층지역에서더흔한현 상이었고, 체코에서는흡연과신체활동이저소득층지역에서관찰되었지만, 두국가모두에 서지역사회경제수준과고혈압과의유의한관련성은관찰되지않았음. 이연구에서는지역 사회경제수준의지표로실업률과인구과밀정도를포함시켰음. 또한지역사회경제수준의 차이는국가별로서로상이하게작용하였음 (Dragano N et al, 2007). 중국남서부지역에서진행된연구에서심혈관질환위험요인의하나인고혈압은맥락적변 수인지역사회의고립도와관련성이있었음 (Le Cai et al, 2007)

20 8) 당뇨병관리수준의지역간변이에관한연구동향 국내외당뇨병유병률이나관련요인에관한논문은다양하나, 당뇨병관리수준의지역적차 이를전국데이터로분석한문헌의수는상대적으로부족함. 대부분의국내연구들이당뇨병관리수준에영향을미치는개인의특성에초점을두고있으 며, 지역적차이를규명하고자하는연구의경우는일개지역만으로국한되어있어이러한 연구결과로전체도시와농촌을해석하는것에는제한점이있음. 길계숙등(2005) 의연구에서당뇨병에대한교육이만성합병증의지식, 예방실천도모두에 영향을주는주요변수로체계적인교육의중요성을언급하였음( 김순구, 2008). 이연구에서 외래를규칙적으로방문하는당뇨병환자들의경우에도정기적인안저검사나소변검사를잘 받지않고있었으며, 이를개선하기위해서는외래방문시이러한정기검진의중요성을인 지시키고당뇨병환자가실제검진을받을수있는기회를제공하는것이필수적임. 김순구등(2008) 의연구에서당뇨병환자의 60.7% 가당뇨교육을받은적이없는등당뇨병 관리를적절히하지않는다고하였으며, 당뇨병치료방법과만성합병증예방행위실천도와 는유의한관련성이있는것으로나타났음( 임수, 2009). 9) 심뇌혈관계질환사망률의지역간변이에관한연구동향 윤태호등 (2010) 은부산지역사망률이높은원인을 6 대광역시를중심으로살펴보았는데, 심혈관질환사망과관련해서는높은발생률과치명률, 발생률과관련해서는흡연과사회-심 리적요인, 치료및예후와관련해서는관리와의료이용의적정성문제를제기함. 한진아등 (2010) 은 2008년경기도지역사회건강조사결과를이용하여경기도지역별사망 률변이에영향을미치는요인을분석한결과현재흡연율, 걷기운동실천율이지역별사망 률변이에영향을미친다고보고함. 박은옥 (2008) 은 2003 년지역사회건강수준( 사망관련지표 12개와장애및질병관련지표 12 개활용) 과관련요인을살펴본결과인구구성, 보건의료인력및시설, 교육환경, 주택, 경 제수준등이건강수준에유의한영향을주는것으로나타남. 김두섭등 (2004)] 은지역의생태환경( 대도시, 중소도시, 농촌지역, 산간지역, 해안지역) 에따 른사망력및사망원인구조의차이를살펴보았음. 박효준등 (2003) 은일반적으로심각한질병이나사망에의노출확률은사회경제적수준에 따라영향을받는것을밝혀내었고개인적인차원에서는교육이나소득, 직업등의사회경 제적지위가높을수록사망률이낮아지는경향이있으나, 지역사회의차원에서는의료수준 과보건수준이높을수록사망률이낮아지는경향을보인다고함. Filate 등 (2003)] 이수행한캐나다심뇌혈관질환사망률의지역적변이요인에대한연구를 보면실업상태와사회-인구학적요인을포함한지역사회환경요인과건강위험요인을포함 한결과흡연과실업률이주요변이요인이라고밝힘

21 Cavalini 등 (2008) 은브라질지방자치도시수준에서질병의이환과사망은사회경제적, 의 료지표와연관이있으며, 특히순환기계질환사망률은 65 세이상인구부양비, 1인당소 득, 소득분포, 4-14 세의학생의비율과정의관계, 가족건강프로그램방문과는역의관계 를보인다고밝힘. Shelton (2009) 은스코틀랜드와잉글랜드의심혈관계질환을사인으로본사망률차이연구 결과잉글랜드인들이심혈관계질환의위험요인에의노출이적다고하였음. 이는잉글랜드인 들이스코틀랜드인들보다과일과야채의섭취가많았고흡연율도적었으며비만인구율에대 해서도지역별로통계적으로유의한결과를나타냄. Takano와 Nakamura (2001) 는 10만명이상의일본도시 311개를대상으로도시건강수준 ( 사망률, 이환율, 기대여명등) 과관련요인들을살펴보았는데, 사회경제적특성, 환경적특 성, 보건의료관련특성의순으로관련성이있었음. Blomgren 등 (2004) 은핀란드인들의알코올섭취에대한지역적특성이사망률에미치는영 향을연구한결과, 일용직이많고실업률이높으며사회결속력이낮은지역일수록알코올섭 취와사망률의관계를유의하게설명한다고밝힘. 10) 지역간변이관련요인연구종합정리 지난 있음. 2000년이후발표된국내의지역간변이에대한연구결과들은다음과같이종합할수 시군구수준에서뚜렷한사망률격차가관찰되며, 읍면동으로지역을세분화할경우그 변이는더욱커짐. 사망률의격차는총사망은물론주요사인, 어린이들의손상사망에까지뚜렷하게관찰됨. 이러한사망률격차의상당부분은지역구성원들의낮은사회경제적지위나불건강에서 비롯된구성효과 (compositional effect) 로설명할수있음. 즉개인의성별, 연령, 교육수 준과직업계층등이주요요인으로확인되었음. 하지만구성효과로설명되지않는지역간변이가여전히존재하며, 이에대해서는일부 맥락효과 (contextual effect) 가확인되었고, 특히박탈지수 (deprivation index) 로표현되 는지역의사회경제적수준과도시/ 농촌특성은상당한설명력이있는것으로보임. 하지만이상의결과들은지역간사망률격차에대한기술과구성효과의가능성, 지역박탈수준의영향을넘어서구체적인병인과정이나중재가능성에대한충분한설명을제시하지못하고있음. 이는시군구혹은읍면동수준에서사용가능한대표성있는자료가없었던것이가장큰이유라고할수있음. 이러한맥락에서지역사회건강조사는그동안사망률차이로표현되던지역간건강불평등의병인과정을규명하는데아주중요한단서를제공할수있을것으로

22 보임. 그런의미에서이연구는그동안주로사망이라는최종건강결과의지역간변이를넘어 서, 다양한건강행태와이환상태에서의지역간변이수준을파악하며, 이러한지역 간변이를설명할수있는지역의내재적특성을탐색할수있음. 본연구는지역사회건강조사에얻어진전국자료를활용하여지역간건강행태( 흡연, 음주, 운동, 영양) 및주요만성질환( 고혈압, 당뇨병, 심혈관계질환) 의변이관련요인을파악한첫 시도로, 외국의연구사례를포함하더라도다양한지역특성들을분석에포함한한결타당 성높은연구결과의산출이예상되는연구라할수있음

23 제2장최종연구개발내용및방법 총괄연구개발과제의이론적, 실험적연구방법, 연구내용을객관적으로기술함. 제1 절. 연구방법론개발및연구결과도출을위한워크숍과자문회의 지역사회건강조사자료를이용한분석방법론개발및결과, 결과해석, 그리고정책적제안을 위한 5회의워크숍과 6 회의자문회의를하였음. (Table 1) 워크숍일정및내용 워크숍 일시 2010년 4월 10-11일 일시및내용 1 차 내용 세부과제별주연구가설검토및활용지표개발 지역사회건강조사데이터의탐색및분석대상지역포함기준설정 활용가능한지역단위 2차건강및기타지표자료원데이터베이스구축 일시 2010년 4월 24 일, 10:00-18:00 2 차 내용 Multi level analysis 개요학습및실습 Small area variation analysis 분석사례 일시 2010년 6월 9 일, 14:00-18:00 3 차 내용 2-8세부의연구결과 1차발표 < 지역박탈지수> 를독립변수로활용한분석사례발표 분석과정및방법에대한쟁점사항정보교류및토론 일시 2010년 7월 19 일, 14:00-19:00 4 차 내용 연구가설의구체화와분석에포함될변수의결정( 개인유래지역변수, 지역내재지역변수로정리 ) 이를위해각세부의종속변수와관련되는독립변수의분포기술 (SAVA 지표이용, graphic display 를포함한기술통계제시) SAVA, Multilevel analysis를이용한다변량분석결과발표 과제진행또는자료분석과정에서의쟁점토론 일시 2010년 8월 28 일, 10:00-18:00 5 차 내용 2-8세부의 SAVA를주분석틀로한결과발표 결과해석및정책적제안점을함께발표

24 (Table 2) 전문가자문회의일정및내용 워크숍 자문위원및내용 일시 2010년 4월 26일 1 차 자문위원박노례( 인제대학교), 최보율( 한양대학교), 김호( 서울대학교) 내용 2008 년지역사회건강조사자료원검토, 지역기반건강관련자료검토 지역간변이요인규명을위한분석방법론검토 일시 2010년 5월 3일 2 차 자문위원 내용 지역사회건강조사위탁대학교수 2008 년지역사회건강조사자료원검토, 지역기반건강관련자료검토 지역간변이요인규명을위한분석방법론검토 일시 2010년 7월 17일 3차 4차 5차 6차 자문위원 이상규( 단국대학교 ) 내용 분석방법론및 2차자료활용방안 일시 2010년 7월 30일 자문위원 내용 김호( 서울대학교 ) 생태학적분석방법에대한통계적자문 일시 2010년 9월 6일 자문위원박노례, 전진호( 인제대학교 ), 김호. 조성일( 서울대학교 ) 내용 주요연구결과및추가제안사항 일시 2010년 9월 30일 자문위원 내용 지역사회건강조사위탁대학교수 주요연구결과및추가제안사항

25 제2 절. 지역사회건강조사자료의평가및지역특성자료 DB 구축 1. 지역사회건강조사자료의질평가 1) 지역사회건강조사(Community Health Survey) 자치단체에서과학적근거에기반한보건사업계획을수립하고그성과를측정할수있도록 지원하는기초사업으로 2008 년도부터자료가수집됨. 이를통해산출된주요지표는건강행 태( 흡연, 음주, 신체활동, 비만/ 체중조절. 구강건강, 정신건강), 건강검진및예방접종, 이환 및의료이용, 손상및사고중독, 그리고삶의질지표임. (Table 3) 지역사회건강조사산출주요지표 ( 자료제공 : 질병관리본부만성병조사과) 분류영역산출지표 건강행태 이환및의료이용 흡연 현재흡연율, 남자현재흡연율, 흡연자의 1 개월내금연계획률, 흡연자의금연시도율, 금연캠페인경험율 음주월간음주율, 고위험음주율 신체활동중등도이상신체활동실천율, 걷기실천율 비만, 체중조절비만율( 자기기입), 주관적비만인지율, 체중조절시도율, 체중조절시도율 구강건강저작불편호소율(65 세이상), 점심식사후칫솔질실천율 정신건강스트레스인지율, 우울감경험율, 자살생각율 안전의식운전시안전벨트착용률, 동승차량앞좌석안전벨트착용률 고혈압 당뇨 심뇌혈관계질환 기타만성질환 의료이용 고혈압평생의사진단경험률 (30 세이상) 고혈압약물치료율 (30 세이상) 고혈압관리교육이수율 (30 세이상) 당뇨병평생의사진단경험률 (30 세이상) 당뇨병치료율 (30 세이상) 당뇨병관리교육이수율 (30 세이상) 당뇨병안질환합병증검사수진율 (30 세이상) 당뇨병신장질환합병증검사수진율 (30 세이상) 뇌졸중( 중풍) 평생의사진단경험률 (50 세이상) 뇌졸중( 중풍) 후유증이환율 (50 세이상) 심근경색증평생의사진단경험률 (40 세이상) 협심증평생의사진단경험률 (40 세이상) 고지혈증평생의사진단경험률 (30 세이상) 골다공증평생의사진단경험률 (50 세이상) 관절염평생의사진단경험률 (50 세이상) 관절염관리교육이수율 (50 세이상) 천식평생의사진단경험률 필요서비스미치료율경제적이유로인한미치료율연간입원율, 외래이용률, 약국이용률 손상및사고중독사고중독경험률, 연간사고중독발생건수율 삶의질 주관적건강수준인지율 건강검진및예방접종연간인플루엔자예방접종률, 건강검진수진율, 암검진율

26 2) 자료의신뢰성과타당성탐색 2008년과 2009년에각각수집된자표의질을평가하고분석에사용할최종데이터셋을결 정하고자하는목적으로지역사회건강조사자료의신뢰성과타당성을평가하였음. 자료의신뢰성은 2008년과 2009년지역사회건강조사를통해얻어진주요지표의연령보정표 준화율의상관성의정도로평가하였고, 타당성은국민건강통계산출을목표로수행된 2008 년국민건강영양조사( 이하 2008 국건영) 의결과를기준으로 2008년과 2009년자료의타당성 을간접평가하였음. 데이터탐색에사용된지표는 (Table 4) 와같음 (Table 4) 자료의신뢰성, 타당성탐색에사용된지표와지표정의 지표 노인인구비율 (%) 정의 65 세이상노인인구구성비, % 고등학교졸업율 (%) 최종학력이고등학교졸업또는그이상인사람의분율, % 현재흡연율 (%) 평생담배 5 갑이상피웠고현재담배를피는사람의분율, % 고위험음주율 (%) 지난 1개월간음주한사람중한번의술자리에서남자 7 잔, 여자 5잔 이상을한달에 비만율 (%) 체지방지수 (Body mass index) 가 싱겁게먹는율, (%) 저작불편호소율 (%) 사고중독발생률 (%) 고혈압평생의사진단경험 율 (%) 고혈압약물치료율 (%) 1회이상음주하는사람의분율 25kg/m 2 이상인사람의분율 평소식습관 약간싱겁게먹는다 또는 아주싱겁게먹는다 로응 답한사람의분율 65 세이상노인중현재치아나틀니, 잇몸등의입안의문제로씹는데 매우불편또는불편한사람의분율 최근 1년간병의원또는응급실등의의료기관을방문한사고중독을경 험한사람의분율 30 세이상전체대상자중평생동안의사로부터고혈압을진단받은경 험이있는사람의분율 고혈압의사진단을받은사람중현재치료를하고있는사람의분율 당뇨병평생의사진단경험 율 (%) 당뇨병치료율 (%) 30 세이상전체대상자중평생동안의사로부터당뇨병을진단받은경 험이있는사람의분율 당뇨의사진단을받은사람중현재치료를하고있는사람의분율 (1) 분석집단( 광역자치단체 vs 시군구) 에따른주요지표의변이규모비교 모든지표에서광역자치단체사이의변이보다시군구사이의변이가컸으며, 관계없이 2008년에비해 2009 년에모든지표의변이가감소되었음. 지역수준에 (2) 가구단위 (household dataset) 조사의문제점고찰: 개인단위 (personal dataset) 조사와의비교분석 개인단위데이터셋은해당가구의가구원중출생월은무시하고출생일이가장빠른 1인

27 을추출하여구성하였음. 개인단위자료와가구단위조사자료에서모든지표간의상관성은매우양호한수준으로, 광 역자치단체간의상관성은고위험음주율과사고중독경험율을제외하고는 0.9 이상, 시군구 수준에서도고위험음주율을제외한모든지표의상관성이 0.8 이상이었음. 그러나이와같이이미수행된가구단위조사로부터다시금개인단위데이터셋을구성하 여각표본추출방법의상대적장단점을비교, 평가하는것은해석상의문제가있을수있 음. 위와같은방법으로 1 인가구를개인단위데이터셋을구성하게되면, 가구단위조사시 1 인가구의모든대상자가개인단위데이터셋에포함됨. 즉 1인가구의상당부분을점유하 는독거노인이모두개인단위데이터셋에포함되므로, 개인단위데이터셋은 1인가구특 히독거노인의특성을좀더반영하는특징을가지고있게됨. 그러므로가구단위조사에서의가구원간의상관성에따른오류여부를평가하기위해서는, 두데이터셋의비교를위한 pilot test 를수행해야할것으로판단됨. (3) 자료의타당성검토 국민건강통계산출을목표로수행된 2008 년국민건강영양조사( 이하 2008 국건영) 의결과를 기준(gold standard) 으로 2008년과 2009 년지료와광역시도단위에서각각비교, 검토하였 음. 주요변수율의비교와상관성분석에서유사한수준을보였음. 자료의타당성검토의한방법으로이전의연구들을통해상관성이높다고밝혀진지표들 간의관련성을 2008년과 2009 년비교해살펴보았음. 이전의연구들을통해음의상관성이높다고알려진흡연과교육수준은 2008년에비해 2009 년자료에서두상관성이보다높았음. 연령군을전체연령군과 40세이상으로분류 해서살펴본결과 2008년과 2009년모두 40세이상군에서흡연과교육수준간에보다높 은상관성을보였음. 또한비만율과고혈압평생의사진단경험율간의상관성도 관성을보였음. 2009년에보다높은양의상 (4) 분석단위에따른자료의신뢰성검토 지역단위( 광역자치단체 vs 시군구), 연령단위( 전체연령 vs 40 세이상) 지역단위분석의경우, 광역시도단위분석에서시군구단위분석보다높은신뢰성을보였 으며, 연령단위분석은분석단위에따른두드러진차이는관찰되지않았음. 연령단위분석에서는본과제의주분석단위인시군구단위내에서전체대상자와 상대상자의신뢰성은두드러진차이를보이지않았음. 40세이 (5) 데이터의질비교검토 ( 무응답율과모름응답율의비교) 2008년과 2009년데이터셋을비교한결과데이터의질적수준을가늠할수있는무응답율 과모름응답률이 2009 년데이터에서보다낮았음

28 3) 연구분석에사용할최종데이터셋결정 2008년과 2009년데이터셋을비교한결과데이터의질적수준을가늠할수있는무응답율 과모름응답률이 2009 년데이터에서보다낮았음. 데이터의타당성을가늠할수있는높은관련성을가진다고알려져있는지표들간의상관 성을검토한결과교육수준과흡연율, 그리고비만율과고혈압평생의사진단경험률모두 2009 년데이터에서보다높은상관성이관찰되었음. 주요지표들의지역간변이가 2008년에비해 2009 년에감소하는것이관찰되었는데, 이는 조사경험의누적으로인한조사방법의표준화가개선되어나타난결과로판단됨. 이와같 은이유들로본과제에서는 2009 년데이터셋을사용하기로최종결정하였음. 2. 지역특성 Master Database 구축 1) 데이터베이스구축모형 Dever 의 ' 환경요인을반영한건강모형 (1991)' 은전통적인질병과의료서비스위주의자료 외에지역사회건강상태(community health status data), 보건의료체계(health system data), 생활양식(life style data), 생물학적상태(human biology data), 환경(environmental data), 사회경제적지표(socioeconomic indicators data) 및총체적삶의질(overall quality of life) 이라는큰범주를설정하고, 그세부항목을측정함으로써지역사회의건강수준을측정함. 이모형은건강결과와관련성있는설명을모두포함하는총체적모형이므로이틀을기준 으로변수들을검토수집하였음 (Figure 1). (Figure 1) 보건정책분석을위한역학적모델 (Dever, 1991)

29 2) 자료원 (1) 가통계포탈에서는주제별, 지역별로지역통계를제공하며, e- 지방지표( 주제별, 지역별 data 제공), 지역( 시도) 통계연보, 사망자료, 사회조사등다양한통계자료의지표의검색이 가능하며엑셀자료로제공함. (2) 지방자치단체의기초통계연보 : 시-군-구수준의통계연보는광역시도홈페이지통계 사이트에서구할수있음. (3) 지역사회건강조사: 자료질병관리본부로부터 2008 년, 2009년지역사회건강조사를통해수 집된 253 개시군구통계자료를제공받음. (4) 국민건강보험공단에서해마다발행하는건강보험통계연보와지역별의료이용통계가있음. 이통계자료는주로고혈압, 당뇨병, 심뇌혈관질환을결과변수로연구를수행하는 7,8,9 세부를위해수집하였음. 그러나이자료에포함된내용은진료인원, 진료비, 성인병건강 검진률, 재검진판정률, 재검률등으로, 실제의료이용을한사람들의특성을대표하는지 표라는제한점을가짐. 그러나만성질환의이환률( 발생율및유병률) 산출을목적으로디 자인되어수행된조사가전무하기에건강보험자료를통해산출된지표를대체지표로사 용하기로결정하였음. (5) 국민건강영양조사는국민건강영양조사사이트에서원시자료를요청하여사용할수있으 며지역사회건강조사자료에는없는영양조사와건강관련실측자료가있으나시도수준 에서조사되어시군구수준의자료를이용해야하는본과제에서는이용할수가없었음. (6) 시도, 시-군- 구보건소의보건사업실적 : 건강생활실천사업, 구강보건사업, 당뇨, 고혈 압, 심뇌혈관질환예방관리사업, 보건소별중점보건사업을측정해서지역별건강행태와 건강수준과의관련성을보고자하는요구가있었지만지역별개별보건사업결과의정량 적, 정성적으로표준화된척도의자료를구하기는어려웠음. 지역사회건강수준과건강에영향을미치는요인들을균형있게분류한 Dever 의모형 (1991) 을기초로, 김춘배등 (2003) 이수행한국내의연구를참고하여 (Table 5) 와같은틀을구축 함

30 (Table 5) 지역특성변수의틀구축 대분류중분류지표명 지역사회건강상태 보건의료체계 생활양식 인구학적특성 물리적환경 사회 - 경제적환경 사망률 2008 연령표준화총사망률 ( 십만명당) 계 주관적건강상태 이환률 의료이용 건강보험 보건의료시설 의료인수 보건교육경험 주관적비만인지율, 저작불편호소율, 스트레스인지율, 우울감경험률, 자살생각률, 주관적건강수준인지율비만율, 고혈압평생의사진단경험률 (30 세이상), 당뇨병평생의사진단경험률 (30 세이상), 관절염평생의사진단경험률 (50 세이상 ), 사고중독경험률, 연간사고중독발생건수율 고혈압약물치료율 (30 세이상), 당뇨병치료율 (30 세이상), 당뇨병안질환합병증검사수진율(30 세이상), 당뇨병신장합병증검사수진율 (30 세이상), 필요의료서비스미치료율, 경제적이유로인한미치료율, 연간입원율, 외래이용률, 약국이용률 민간의료보험가입율 인구천명당병상수, 인구10 만명당종합병원수, 인구10 만명당병원수, 인구10 만명당의원수, 인구10 만명당치과병의원수, 인구10 만명당한방병의원수, 인구10 만명당보건기관수, 인구 10 만명당종합병원병상수, 인구10 만명당병원병상수, 인구10 만명당의원병상수 인구천명당의료기관종사의사수, 인구만명당치과의사수,10 만명당내과전문의수,10만명당신경과전문의수,10 만명당외과전문의수,10 만명당신경외과전문의수,10만명당흉부외과전문의수,10 만명당안과전문의수,10만명당응급의학과전문의수 금연캠페인경험률, 고혈압관리교육이수율(30 세이상), 당뇨병관리교육이수율(30 세이상), 관절염관리교육이수율(50 세이상) 흡연 현재흡연율, 현재흡연율( 남자), 1 인당담배소비세액( 원) 음주 월간음주율, 고위험음주율 운동 중등도이상신체활동실천율, 걷기실천율 식습관 인구천명당식품접객업소수( 개소) 운전습관 건강생활실천율 인구및가구 인구동향 외국인 환경오염지표 운전시안전벨트착용률, 동승차량앞좌석안전벨트착용률, 자동차천대당교통사고발생건수, 일인당자동차등록대수흡연자의 1 개월내금연계획률, 금연시도율, 체중조절시도율, 점심식사후칫솔질실천율, 인플루엔자예방접종률, 건강검진수진율, 암검진율, 관절염관리교육이수율총인구( 명), 총가구중1 인가구비율, 성비, 노령인구비율, 평균연령, 인구밀도 조혼인율( 천명당), 조이혼율( 천명당), 인구증가율, 자연증가율( 천명당), 합계출산율, 조출생률 ( 천명당), 전입률, 전출률, 순이동률, 평균거주기간 ( 연),10년이상거주자 율, 유배우자율 인구천명당외국인수 폐수발생업소수 조출생폐수발생량 폐수방류량 유기물질부하량발생 유기물질 부하량방류률 일반환경의질인구천명당도시공원조성면적, 인구1인당공원면적인구1인당체육용지면적 주거환경 지역박탈지수 도시기반시설도로포장률, 상하수도보급률 소득가구총소득, 가구균등화소득, 1인당지역내총생산 교육 보호대상자율 고교졸업율, 고교이상가구주비율, 대학이상가구주비율, 교원1 인당학생수, 전문 대학및대학교수, 천명당사설학원수 기초생활보장가구비율, 기초생활보장수급자비율, 등록장애인수비율, 저소득모부자가정가구비율, 소년소녀가장세대가구비율, 빈곤가구율 복합지표 지역박탈지수 경제활동지표 고용률, 실업률, 경제활동참가율 사회질서 소년천명당소년범죄발생건수( 건) 사회참여 ( 소외) 투표율 문화와여가 노인(60 세이상) 천명당노인여가복지시설수, 인구십만명당체육시설수, 인구십만명당문화기반시설수(16 시도) 지방재정 재정자주도, 1 인당지방세부담액( 원) 도시화정도 농어임가비율, 보건기관유형( 도시화정도), 인구만명당광공업및제조업사업체수 / 광공업및제조업월평균종사자수 공공서비스지방자치단체공무원정원, 일반회계중복지예산비중, 사회복지시설수

31 제3 절. 분석방법론개발 지역간의변이(variation) 기술에는크게두가지방법이적용됨. 첫째는율(rate) 의분포( 직 접표준화법에근거) 를기술하는방법이며, 둘째는기대된 case와관찰된 case 간의차이( 간 접표준화법에근거) 를사용하는것임. 전자를위한통계방법은 high-low ratio 또는 extremal quotient (EQ, maximum rate divided by minimum rate), unweighted(cv) and weighted(cvw) coefficient of variation 이있음. 후자를위한통계방법은 McPherson et al(1982) 에의해제안된 the systematic component of variation (SCV) 과 chi-squared statistic ( χ2) 이가장빈번히사용됨. EQ (Extremal Quotient) 는최솟값과최댓값의비이기때문에자료전체의성격보다는극단 치를파악하는데유용함. 특히정책을수립하는데있어서는다른지역에비해예외적으로 의료이용을많이하거나의료이용을적게하는지역을파악하여이에대한정책대안을검 토해야하는경우가많으므로이러한경우엔 EQ 를구하는것이보다적절할수있음 ( 이 선희, 1994). CV( 변이계수) 는표준편차와평균의비로, 극단치에의한영향은 EQ 보다덜민감하며전체 자료의변이에대한정보를제시해줄수있음. 이상과같이변이의크기를나타내는 EQ, CV, CVA 크기가크다는가정하에일반적으로사용하고있지만극단적인예로 의크기와 등의지표는그값이클수록변이의 EQ가나타내는변이 CV가나타내는변이의크기가매우다른결과를보이는경우도있기때문에지 표간에일관성이없는결과를보일경우이상의단일변량지표만으로는실제변이가존재 하는지를구명하기에어려움이있음. 따라서다변량분석 (Diez-Roux AV, 2000) 을실시하여혼란변수를효과적으로통제하는방 법을사용하여변이의원인을구명하기시작되었음. 사용하고있는다변량분석으로는회귀 분석 ( 이선희, 1994), 로지스틱회귀분석 (Gatsonis C, et al, 1993; Jackson CH, et al, 2008; Kavanagh AM, et al, 2006), 포아송회귀분석 (Diehr P, 2005), 이항분포회귀분석, Bayesian 생태학적회귀모형 (MacNab, 2004) 등이있으며, R2 통계량 (Billings J, et al, 1993) 이나 Odds-Ratio (Gittelsohn A and Powe NR, 1995) 통계량을발췌해서사용하는경 우도있음 본연구에서지역간변이의크기를산출하고비교하기위한지표및분석방법은선행연 구에서사용된지표뿐만아니라의료통계학분야의참고서적인 Encyclopedia of Biostatistics. Volme , John & Sons Ltd., p " 에서제시하고있는표준화 되고, 입증된통계량을사용함. 본과제는건강행태및건강상태에있어서지역간변이가존재하는지를탐색하고궁극적 으로는낮은수준의건강행태및건강상태를가진지역을파악, 적절한정책적대안을검토 하기위한목적을가지고있음. 그러므로이러한목적에가장적합한 SAVA 지표인 EQ를 주분석지표로결정하였음. 그러나이값은여러가지모수에민감하게영향을받으며분

32 포또한상당히치우쳐있으므로, 추정된통계량이크다고해서지역간의료이용의변이가 존재한다고단정하기는어려움. 소규모지역간의료이용의변이가존재함을확인하기위해 서는통계적인유의성검정을시행하는것이바람직하며, 이를위해서는 EQ의변이지표에 대한분포를추정하는방법론적인연구가선행되어야함. 그러나이들통계량들의분포는 이론적으로구하기어려우므로대부분의연구들에서는시뮬레이션을이용하여통계량의근 사적인분포를추정하고있음. Diehr 등 (1990) 은 EQ의통계량분포에영향을미치는요인 을시뮬레이션을통해그에따른통계량들의 95 백분위수를추정하고그값을비교하였음. 문헌고찰, 연구진회의, 그리고전문가자문회의를통해다음과같이 3단계의분석방법론을 개발하였음 단계 : 지역간변이(Small area variation) 의양상, 규모및변이여부검정 (1) 지역간변이양상파악 1 지역은전국, 보건기관유형( 광역시, 도시, 도농통합시, 농촌), 그리고 16개광역자치단체로 구분하여지역간변이를파악함. 2 지역을전국, 보건기관유형으로분류, 종속변수에대해기술통계( 평균, 표준편차, 최솟값, 최댓값등) 를수행하여지역단위별변이양상에차이가있는지를파악함. 3 종속변수분포를 4 분위수로나누고각분위에속하는시군구를살펴봄. 4 종속변수의분포를광역자치단체별로도식화하여광역자치단체내분포및변이관찰 (2) 지역간변이분석지표(SAVA index) 산출및통계적검정 1 SAVA index : EQ, CV, CVA 를산출하여종속변수의지역간변이규모를파악함. EQ (Extremal Quotient) = 최대치/ 최소치 (Maximum rate/minimum rate) 변이계수 (Coefficient of Variation [CV]) = 표준편차/ 평균 분산분석변이계수 : CVA (CV from Analysis of Variance) 2 종속변수의 EQ 대해서시뮬레이션을수행하여통계적검정을실시함. 시뮬레이션에이용되는지역의수가클수록실제자료의값에의존하기때문에, 다양한 수의표본(N=30, 40, 50) 을무작위로선정하여시뮬레이션을시도하였음 ( 남정모등, 1999). 1000번반복의시뮬레이션을통해 5백분위수와 95백분위수를산출하여본과제의 자료로부터계산된 EQ 의값과비교함으로써유의성을검정하였음. 통계프로그램은 SAS ver 9.1 을사용하였음

33 (Table 6). 주요종속변수에대한 EQ의통계적검정 변 수 n=50 n=40 n=30 eq eq95 eq5 eq eq95 eq5 eq eq95 eq5 현재흡연율( 전체) 현재흡연율( 남자) 월간음주율 고위험음주율 걷기실천율 비만율 저작불편호소율 운전시안전벨트착용율 고혈압평생의사진단율 당뇨병평생의사진단율 주관적건강수준인지율 총사망률( 전체) 총사망률( 남자) 총사망륳( 여자) 심장질환사망률 뇌혈관질환사망률 혈당측정율 당뇨병치료율(30 세이상) 당뇨병관리교육이수율 당뇨병안질환합병증검사수진율 당뇨병신장합병증검사수진율 시뮬레이션결과당뇨병관리교육이수율(30 세이상) 의 EQ가 로가장높았으며, 가장낮 은 EQ는 1.45 로당뇨병치료율(30 세이상) 이다. 표본수를 30, 40, 50으로다양하게분석한결 과모든변수들의실제값으로산출한 EQ가시뮬레이션을통해관찰한 95백분위수의바깥 에존재하여통계적으로유의한것을확인하였음 (Table 6). (Figure 2) 는 2008 년총사망률의시뮬레이션표본수에따른분포를보여주는그림임, 기존 연구결과와마찬가지로시뮬레이션에사용한표본의수가많아질수록 EQ 95백분위수가실 제자료에서산출한 EQ 값에근사해지는것을확인하였음. 즉표본수가 30인경우 EQ 95 백분위수가실제자료에서산출한 EQ 값과가장큰차이를보였으며, 표본수가 50인경우 EQ 95백분위수가실제자료에서산출한 EQ 값과가장작은차이를보였음

34 (Figure 2) 총사망률의시뮬레이션표본수에따른분포 EQ 5%, EQ 95%, EQ 2. 2 단계: 지역간변이요인분석 : 생태학적분석(Ecologic analysis) (1) 독립변수 1 문헌고찰과단변량분석을통해선정 2 변수들간의다중공선성을고려하는요인분석을수행하는요인들을추출하는방법가능함 3 다중공선성이두드러진사회경제적수준의경우지역박탈지수를사용할것을권장. 4 독립변수는분석모형에따라연속변수또는범주형변수로모형에포함하며, 범주형으로 변환시분포를고려하여 2-4 군으로나누어모형에포함시킴

35 (2) 종속변수 1 지역별행태유병률또는사망률을연속변수로하여사용. 2 또는이분형으로사용시중앙값(median), 삼분위수(tertile) 또는사분위수(quartile) 를 기준으로 2 군으로분류함. (3) 분석방법 1 단변량분석 상관분석 : 종속변수와독립변수가선형의관련성을가진경우상관성분석을통해두 변수간의관련성의크기를살펴봄. 분산분석 : 종속변수를 4 분위수로나누고, 4분위에해당하는독립변수의평균값을산출 하고경향성을분석함으로서두변수간의관련성의양상을파악함. 2 다변량분석 교란변수를효과적으로통제하기위해다변량분석방법을적용함. 종속변수가이분형인경우다중로지스틱회귀분석 (Multiple Logistic regression analysis) 을적용함 종속변수가연속형인경우다중회귀분석 (Multiple Linear regression analysis) 보다상위의지역( 광역자체단체, 도농, 보건기관유형등) 의효과를평가하고자하는목적 이있는경우위계적분석방법(Hierarchical analysis) 를적용함. 이때종속변수의성격에 따라위계적선형회귀분석또는위계적로지스틱회귀분석을적용함. 적용 3. 3 단계: 다수준분석(Multi-level analysis) (1) 개인의건강결과에미치는지역의효과를살펴보기위하여연구자가반드시필요하다고 판단하는경우에한해적용함. (2) 위계는개인과지역(253 개시군구) 2 단계위계구조로분석함. (3) 분석모형 1 empty model: 독립변수를아무것도포함시키지않은상태에서다수준분석을실시하여, 지역수준의변이가개인의행태에영향을미치는지의여부에대한파악 2 모형 1: 독립변수를개인의사회-인구학적특성만을포함하여 empty model에비해지역 수준의변이가얼마나감소하는지에대해파악함. 3 모형 4 모형 2: 모형1에개인의건강행태를포함하여지역수준의변이에대한설명력파악 3: 모형2에지역적특성을포함하여지역수준의변이에대한설명력변화정도제시 5 각변수들의종속변수와의관련성을교차비와 95% 신뢰구간을이용하여제시하였고, 다수 준분석에서의지역적변이에대한설명은각모형에서의지역수준의분산과표준오차, 추 가된변수에의한지역변이의설명력의정도를 총분산에대한모형에포함된변수에의한설명정도를 VPC(variance partition coefficient, %) 로, explained variation(%) 로제시함

36 (Table 7) 지역간변이분석방법론 지표 1단계변이규모, 양상파악기술통계 통계량및산출방법 1 지역별, 4분위분류별순위화 2 그래프및 GIS를이용한지역간분포의파악 3 대푯값 ( 평균, 중앙/ 최빈값, 최댓값/ 최솟값) 변이여부검정 SAVA 및 통계적검정 1 SAVA 통계량 EQ (Extremal Quotient) 산출법: 최대값/ 최소값 변이계수 (Weighted or unweighted CV) CVA 2 시뮬레이션을통한 EQ의통계적검정 2단계변이요인분석생태학적분석 1 Multiple logistic regression analysis 2 Multiple linear regression analysis 3 Hierarchical analysis 3 단계 개인의행태에영향을 미치는지역효과분석 다수준분석 Multi-level analysis

37 제3장최종연구개발결과 제1 절. 표준화된분석방법론의개발및활용도설문조사 시, 군, 구행정단위를기본으로수행된지역사회건강조사를통해지역대표성있는건강통계 자료가주기적으로생산되고있음. 이를통해이제각시군구자체단체에서도주기적으로 지역주민의건강상태와현황을파악할수있게되었고, 이를기반으로자체적인주민건강증 진사업을기획, 수행, 평가할수있는자료원이마련되었다는점에서국가보건의료기반구 축에있어획기적인조사가수행되었다할수있음. 이와같은지역사회건강조사를통해각종건강통계의지역간표준화된비교가가능해짐으 로서, 이들지역간건강행태및건강수준에서차이가존재하는지, 존재한다면이러한차이 를만든요인이무엇인지에대한보다심층적인보건의료연구를위한기반이조성되었다 할수있음. 이를위해총괄및 1세부에서는연구과제의전체연구목적의달성을위해 1) 지역사회건강 조사자료의질에대한평가, 2) 지역특성변수 DB 구축, 3) 지역간건강통계의변이여부 와변이관련요인규명을위한표준화된분석방법의모색, 4) 지역사회건강조사자료의활 용현황에대한설문조사등을수행하였고, 이에대해다음과같이결과를얻었다. 1. 지역사회건강조사자료의질에대한평가 (2 장연구개발내용과방법에상술) 2008년과 2009년지역사회건강조사자료의타당성에대한평가는 2008년국민건강영양조사 자료와의비교를통해간접적으로수행하였고, 인구사회학적지표인고교졸업률과 65세이 상인구분율에서 0.7~0.8 에달하는상관성을확인할수있었음. 2008년과 2009 년지역사회건강조사자료간재현성은인구사회학적지표인 ' 노인인구구성 비' 와 ' 고등학교졸업율' 은분석단위와관계없이 0.9 이상의매우높은상관성을보였으며, 비만율은광역단위(r>0.9) 와시군구단위( 전체 r=0.54, 40세이상 r=0.51) 의상관성이다소 큰폭의차이를보이고있었음. 결론적으로지역조사건강조사가전국적조사수행초기이고, 전국적으로흩어져있는 20여 만명의지역주민을대상으로전국의보건소와위탁대학이참여하여조사가진행된다는점을 감안할때, 상당히안정적이고, 재현성있는자료가구축되고있다고평가할수있음. 그러나일부지역의경우연도별차이가커, 자료의신뢰성에의문이제기되는바, 지속적 질관리를위한다각적인장치가연구수행틀안에마련되어야할것임

38 2. 지역특성변수 DB 구축 (2 장연구개발내용과방법에상술) Dever 의 ' 환경요인을반영한건강모형' 을기초로하여소지역단위를위한건강증진지표모 형을개발하였음. Dever의모형은전통적인질병과의료서비스위주의자료외에지역사회 건강상태, 보건의료체계, 생활양식, 생물학적상태, 환경, 사회경제적지표및총체적삶의 질이라는큰범주를설정하고, 그세부항목을측정함으로써지역사회의건강수준을측정 하였음. 이를기반으로본연구수행과정을통해지역사회건강조사에서산출된지료와전국 시 군 구별 통계연보 를중심으로하여지역사회보건데이터베이스(Community Health Database) 를구축하였음. 그러나아직지역특성을반영하는다양한지표의생산이시군구단위에서는부족한실정이 고, 지역사회건강결정요인과관련되어가설이제기되고있는사회자본(social capital) 과같 은변인에대한정보는없다고할수있음. 아울려이렇게구축된 DB는지속적인 update 와관리가필수적인바, 이연구의종료와관계없이지역사회보건데이터베이스를체계적으 로관리할수있는인적, 물적구조가마련되어야함. 3. 지역간건강통계의변이여부와변이관련요인규명을위한표준화된 분석방법의모색 (2 장연구개발내용과방법에상술) 지역사회건강조사자료에서확인된지역간건강수준의변이여부와정도를 SAVA 관련통계 량, 즉 EQ 또는 CV 를통해계량화할수있었고, 이에대한통계적검정을수행할수있었 음. 집단( 지역) 의건강수준과건강행태에영향을미치는물리적이고, 사회적인집합적특성요인 에대한탐구는집단수준에서의상관성을계량화하는생태학적접근 (Ecological approach) 을통해서수행할수있는학문적, 이론적근거를확인할수있었고, 최근외국에서이러한 생태학적접근을활용한다수의연구성과가 high impact journal 에출판되고있었음. 4. 지역사회건강조사자료의활용현황에대한설문조사등을수행 응답자중 402 명(97.3%) 이지역사회건강통계에대한인지도가있었으나, 보고서의검토여 부로는직원들과자체적으로검토했다는응답자가 296 명(71.7%), 위탁대학과보고서를검 토하였다는응답자는 240 명(58.1%) 로인지도에비해낮았음. 상당수의응답자가지역사회건강통계의사업담당자대상설명회가필요하다고응답하였으 며, 활용방법을몰라서활용하지않았다는응답이다수있어지역사회건강조사사업담당 자를대상으로한추가설명회가필요하다고판단됨

39 1) 연구방법 (1) 조사대상및목적 본연구의조사대상은 253 개시 군 구단위로 지역사회건강조사 를실시하고있는각보 건소의직원들을대상으로하여조사결과에대한활용도제고를위한방안을찾기위해 활용현황과추가적으로필요한지표를파악하기위해시행함. (2) 설문지개발과정및조사내용 연구과제의전체연구팀과질병관리본부실무진과의정기회의에서공동검토및수정의견 을반영하여설문조사표( 안) 를개발함. 서울특별시및강원영서권일부보건소직원을 대상으로예비조사(pilot survey) 를시행하고설문문항이부적절하거나이해하기쉽지않 은표현을수정하여설문조사표 [ 지역사회건강조사 결과활용및추가지표수요도 조사( 공공보건기관용)] 를최종적으로완성함. 설문조사의주요내용은크게지역사회건강조사결과활용과관련된사항, 향후추가분석 및추가조사에대한의견, 응답자및응답자가속한기관의일반적특성으로구성하였음. (3) 설문조사방법 대상자 : 지역사회건강조사에참여하는전국 16개시 도광역자치단체와 253개시 군 구 보건소및보건의료원을대상으로함. 부산광역시와전라북도를제외한 14 개시 도에서응답하였으며, 시 군 구단위가비교적 균등하게분포하여전국조사로서의미가있어이를최종적으로분석함. (4) 분석방법 각기관별로수집된설문지는전자우편, fax 및우편으로송부받아연구진이개별설문 지를검토하고편집과정을거쳐 Excel에자료를입력하여 DB 를구축함. 자료분석은 PASW 17.0 통계프로그램을이용하여빈도분석을시행함

40 (Table 8) 응답자및응답기관의지역분포 구 분 기관수 명 % 구분 기관수 명 % 광역시 도대 전 강원 서 울 경북 울 산 충북 대 구 소계 시 군 구기관분포 서 울 강원 부 산 충북 대 전 충남 대 구 경북 광 주 경남 인 천 전북 울 산 전남 경 기 제주 소속기관 ( 무응답 ) 소계 393 2) 연구결과 응답자중 402 명(97.3%) 이지역사회건강통계에대한인지도가있었으나, 보고서의검토여 부로는직원들과자체적으로검토했다는응답자가 296 명(71.7%), 위탁대학과보고서를검토 하였다는응답자는 240 명(58.1%) 로인지도에비해낮았음. 또한지역사회건강통계의사업담 당자대상설명회가필요하다고 366 명(88.6%) 이응답하였으며, 활용방법을몰라서활용하 지않았다는응답이다수있어 ( 지역별로실무담당자의빈번한교체를예상하거나감안하 여) 지역사회건강조사사업담당자를대상으로한추가설명회가필요하다고판단됨. 다른기관이나언론기관으로부터지역사회건강통계자료요청이각각 46 명(11.1%), 36명 (8.7%) 로상대적으로저조하였으며, 요청한기관의경우대부분이대학이었음( 요청자중 61.1%). 지역사회건강통계의대외적인홍보를통하여주요결과의저변확대가필요함. 응답자중 62 명(15.1%) 에서지역사회건강통계이외의추가분석을시행하였다고응답하였으 며, 또한 109 명(26.4%) 에서추가분석이필요하다고응답하였음. 추가분석이필요한지표로는 동 읍 면단위의소규모지역단위의비교가가장필요하다고응답하였으며, 주요지표뿐만 아니라전체지표의표준화가필요하다고응답함. 현재표본설계과정상동 읍 면단위로 표본추출이시행되지않아소규모지역단위의비교분석에제한이있으나차후표본추출시 반영할필요가있음. 또한전체지표의표준화를통해조사된모든지표의시 군 구간비교 를가능하게하여지역보건사업등의계획수립에사용할수있음

41 (Table 9) 2010 지역사회건강조사 추가분석필요여부및내용 2010 지역사회건강조사 추가분석필요여부명 % 매우그렇다 약간그렇다 보통이다 별로그렇지않다 전혀그렇지않다 잘모르겠다 무응답 소계 추가분석이필요한내용 소규모지역단위( 동/ 읍/ 면) 별비교 모든지표의표준화가필요 경제적수준에따른비교 년치자료의통합 소계 명중 69 명이응답하였으나, 추상적으로응답한경우를제외한추가분석에해당하는내용의 응답자 34 례를대상으로함. 기존지표이외의추가조사로는 74 명(17.9%) 이필요하다고응답하였음. 추가조사가필요한 분야로는보건기관에대한인지도및요구사항. 고령층( 노인) 의심층조사, 정신건강분야등 이있었음. 추가조사의경우기존조사체계에문항을추가하여상대적으로적은추가비용 으로조사할수있다는장점이있으나, 본래의 지역사회건강조사 와관련성이낮은문항이 추가될수있으므로전문가단체의심층검토를필요로하는단점도내포됨. 또한추가조사 요구사항중다른전국 광역단위에서조사가시행되는경우중복되어조사가진행될수있 으므로일선기관의수요와추가조사시의비용 편익등을종합하여추가조사문항을선정 할필요가있음

42 (Table 10) 2011 지역사회건강조사 추가조사필요여부및분야 2011 지역사회건강조사 추가조사필요여부명 % 매우그렇다 약간그렇다 보통이다 별로그렇지않다 전혀그렇지않다 잘모르겠다 무응답 소계 추가조사가필요한분야 보건기관에대한인지도및요구사항 고령층심층조사( 치매포함노인성질환) 정신건강분야( 자살, 우울증진단) 기반시설현황( 걷기시설수요도조사) 대사증후군심층조사( 유병률, 관리율) 건강행태( 식생활및영양추가) 구강보건( 잔존치아수, 의치필요자) 모자보건분야 세미만에게도조사 의약품복용법이행률 소계 추가조사가필요하다고응답한 74명중 60 명이응답하였으나, 실제조사하고있는분야및추 상적으로응답한경우를제외한 42 례를대상으로함

43 제2 절. 흡연의지역간변이요인분석 ( 제2 세부) 1. 이론적모형 (Figure 3) 흡연의사회적결정인자 2. 변수의정의 현재흡연자의정의 지금까지살아오는동안 5 갑(100 개비) 이상의담배를피우셨습니까? 라는문항에 예 라고 대답한사람중 현재담배를피우십니까? 라는문항에 매일 혹은 가끔 이라고대답한사 람을현재흡연자로정의함. 지역흡연율의정의조사지역이나시점에따라서흡연율에영향을주는연령별인구구조가다르기때문에흡연율을다른지역이나다른시기에조사된지표와비교하기위해서는표준화가필요하다. 2005년추계인구를표준인구로사용하여각지역의흡연율을성별연령별인구비율을동일하게하여비교가능하도록직접표준화를하였으며, 직접표준화를통해산출된지역의표준화된흡연율을지역흡연율로정의함

44 (Table 11) 남성흡연율관련요인( 설명변수) 구분지표지표정의 사회경제적환경 지역박탈지수 4) 1) 10분위분배율 고교졸업율 1) 한국형사회박탈지표의하위구성지표 상위 10% 의소득평균/ 하위 10% 의소득평균 고등학교졸업이상자수 x100 실업율 1) 미취업자중 " 실업또는구직중" 인 65세미만자수 x100 재정자주도 3) ([ 지방세+ 세외수입+ 지방교부세+ 재정보전금+ 조정교부금]/ 일반회계예산규모 )*100 일반회계중복지예산일반회계중복지예산( 사회보장) 비중 [ 년] 2007 자료 : 행정안비중 2) 전부 지방재정연감 출처: 통계청정보서비스팀 합계출산율 3) 여성 1 명이가임기간 (15-49 세) 사이에낳을것으로기대되는아이평균출생아수 인구학적특성 조이혼율 3) 1년간신고된총이혼건수를당해연도의연앙인구로나눈수치를 1,000분비로나타낸것 인구천명당외국인수 3) 연말기준주민등록인구( 한국인), 자료 : 행정안전부외국인수- 연말기준 음주, 흡연대용지표 지방자치단체금연사업 천명당주점수 3) 천명당담배소매인업소수 5) 금연조례제정여부 5) 금연거리조성여부 5) 지역주민대상금연교육실적수 5) 단란주점또는유흥주점으로등록된수/ 주민등록인구*1000 담배소매인업소수/ 지역의주민등록인구 *1000 지역자치단체의금연조례제정유무 지역자치단체의금연거리조성유무 지역주민대상금연교육명 물리적환경 지역사회건강상태 2) 1인당공원면적 공원면적/ 주민등록인구 주관적건강수준인지 1) 매우좋음 혹은 좋음 이라고응답 스트레스인지 1) 평소일상생활중스트레스를 " 대단히많이느낀다" 또는 " 많이느낀다" 에응답 우울감경험 1) 최근 1 년(365 일) 동안연속적으로 2 주 (14 일) 이상일상생활에지장이있을정도의슬픔이나절망감을경험했다고응답 체질량지수 ( 자기기입) 1) Kg/m 2 ( 체중/ 키 2 ) 100 중증도이상신체활동최근 1 주일(7 일) 동안격렬한신체활동을 1회 20분이상주 3 실천 1) 일이상또는 1회 30분이상주 5일이상실천 생활양식 월간음주 1) 최근 1 년(365 일) 동안한달(30 일) 에 1회이상술을마신적이있다고응답 건강검진수진 1) 최근 2년동안건강검진을받음 1) 2009 지역사회건강조사 2) 2008 지방자치단체통계연보 3) KOSIS 국가통계포탈 4) 윤태호제공 5) 2009년보건소금연실적보고

45 3. 연구결과 1) 주요변수의지역간변이 253개지역의남성흡연율전체평균은 49.9% 이며표준편차는 4.7% 이었음. 흡연율의범 위는 31.9%-62.4% 이었으며, EQ 값은 1.9, CV 값은 9.4 이었음. 도시화정도에따라층화하여살펴보면, 광역시의경우전체평균은 48.6% 이며표준편차는 4.3% 이었음. 흡연율의범위는 36.8%-57.0% 이었으며, EQ 값은 1.5, CV 값은 8.8 이었음. 도시는전체평균이 49.1% 이며표준편차는 5.7 이었음. 흡연율의범위는36.8%-57.0% 이었 으며, EQ 값은 1.9, CV 값은 11.6 이었음. 도농통합시는전체평균이 50.5% 이며표준편차 는 3.9 이었음. 흡연율의범위는 36.8%-57.0% 이었으며, EQ 값은 1.4, CV 값은 7.7 이었음. 농촌은전체평균이 51.5% 이며표준편차는 4.5 이었음. 흡연율의범위는 41.0%-61.4% 이 었으며, EQ 값은 1.4, CV 값은 8.8 이었음 (Table 12). 도시지역이 EQ 와 CV 값이가장높아흡연율의변이가가장컸으며, 도농통합시는 EQ 와 CV 값이가장작아흡연율의변이가가장적었음. (Table 12) 남성현재흡연율의지역간변이결과 SAVA Index 변수명 전체 (253) 광역시 (69) 도시 (47) 도농통합시 * (47) 농촌 (90) Rate SD Maximum Minimum EQ CV (%) * 도농통합시 : 생활권이같은도시와농어촌을하나로합쳐광역생활권을갖게한도시. EQ: Extremal quotient CV: Coefficient of variation 2) (1) 단변량분석 상관분석 상관분석결과지역의남성흡연율과통계적으로유의한양의상관관계를가지는변수는체 질량지수 (r=0.40, p<0.01), 인구천명당주점수 (r=0.30, p<0.01), 조이혼율 (r=0.29, p<0.01), 지역박탈지수 (r=0.21, p<0.01), 월간음주율 (r=0.20, p<0.01), 인구천명당담배소매업수 (r=0.19, p<0.01), 우울감경험율 (r=0.15, p=0.01), 합계출산율 (r=0.11, p<0.01) 이었음

46 10 분위분배율, 인구천명당외국인수, 실업율, 스트레스인지율, 중증도신체활동실천율은 흡연율과양의상관관계를보였으나, 통계적으로유의하지는않았음 (p>0.05). 남성흡연율과유의한음의상관관계를보인변수는고교졸업율 (r=-0.39, p<0.01), 주관적 건강인지 (r=-0.17, p<0.01), 건강검진수진율(r=-0.14, p=0.01), 재정자주도 (r=-0.13, p=0.03), 복지예산비중(r=-0.13, p=0.03) 이었음. 유배우자율, 1 인당공원면적, 지역사회대상금연교육수, 금연조례제정여부는음의상관 관계를보였으나통계적으로유의하지않았음 (p>0.05). 금연조례제정여부와금연거리조성여부는이분변수이기때문에 T-test 를시행하여 평균을비교하였음. 금연조례제정지역의흡연율평균은 49.9% 이었고, 금연조례가제정되 지않은지역의흡연율평균은 50.1% 이었음. 금연거리조성지역의흡연율평균은 49.4% 이었고, 금연거리가조성되지않은지역의흡연율평균은 50.3 % 이었음. (Table 13) 흡연율과지역변수의상관성 ( 상관관계높은순) 변수명음의상관관계변수명양의상관관계 고교졸업율 ** 체질량지수 ** 주관적건강수준인지율 ** 천명당주점수 ** 건강검진수검율 * 조이혼율 ** 재정자주도 * 지역박탈지수 ** 복지예산비중 * 월간음주율 ** 유배우자율 천명당담배소매업수 ** 금연거리조성 우울감경험율 * 1인당공원면적 합계출산율 지역사회대상금연교육수 분위분배율 금연조례제정 천명당외국인수 * p-value <0.05 ** p-value <0.01 실업율 스트레스인지율 중증도신체활동실천율

47 (2) 4 분위흡연율에따른지역변수의분포 일반회계중복지예산비중 (22.1% vs 17.4%, p trend <0.01), 고교졸업율 (74.0% vs 67.7%, p trend =0.01), 주관적건강수준 (50.3% vs 47.3%, p trend= 0.01) 은흡연율이높은 지역에서낮았음. 지역박탈지수 (-0.24 vs 0.19, p trend= 0.01), 인구천명당조이혼율 (2.0% vs 2.3%, p trend <0.01), 인구천명당주점수 (0.3 vs 2.2, p trend <0.01), 인구천명당담배소매업수 (3.1 vs 4.7, p trend <0.01), 월간음주율 (53.4% vs 55.6%, p trend =0.01), 체질량지수 (21.1 vs 23.9, p trend <0.01), 우울감경험율 (6.2% vs 7.3%, p trend =0.04) 은흡연율이 높은지역에서높았음. (Figure 4) 남성흡연율 4분위수에따른주요설명변수의분포 3) 변이요인분석 지역내재지역변수와개인유례지역변수를모두포함한 Model 2 에서는지역박탈지수 (β =1.73, p<0.01), 조이혼율 ( β=3.44, p<0.01), 체질량지수 ( β=0.29, p<0.01), 월간음주율 ( β =0.24, p<0.01) 이높을수록, 천명당주점수 ( β=2.72, p<0.01) 가많을수록흡연율이높았음. 고교졸업율 ( β=-0.32, p<0.01) 이높을수록, 주민대상금연교육수 ( β=-1.85, p<0.01) 가많을수록흡연율이낮았음. Model 2 의설명력 (R 2 ) 은 이었음

48 (Table 14) 남성현재흡연율변이요인 Crude model Model1 Model2 Variable β p-value β p-value β p-value Intercept 48.1 < <0.01 개인유래지역변수 지역박탈지수 1.14 < < 분위분배율 합계출산율 조이혼율 3.23 < <0.01 실업율 천명당외국인수 고교졸업율 < <0.01 주관적건강수준인지 < 스트레스인지 우울감경험 체질량지수 0.71 < <0.01 중증도이상신체활동 월간음주 0.19 < <0.01 건강검진수진 지역내재지역변수재정자주도 복지예산비중 천명당주점수 Q1 Q < Q < <0.01 천명당담배소매업수 Q1 Q < Q < 금연조례제정여부 금연거리조성여부 주민대상금연교육수 Q1 Q Q < <0.01 1인당공원면적 군지역 1.85 < R 2 R 2 제시하지않음 OR: Odds ratio Crude model Model 1: 지역내재지역변수(Integral variables) 만포함 Model 2: Model 1 + 개인유래지역변수(Derived variables) 모두포함

49 4) 다수준분석 개인변수와지역변수를모두보정한모델에서남성흡연율과여성흡연율의지역변수들과의관련성은다음과같음. 1) 남성 동지역에서조이혼율 (OR=1.20, 95% CI= ) 이높을수록, 천명당주점수 (OR=1.17, 95% CI= ) 가많을수록흡연율이높았으며, 금연거리조성지역 (OR=0.95, 95% CI= ) 에서흡연율이더낮았음. 읍면지역에서는천명당주점수(OR=1.24, 95% CI= ) 가많을수록흡연율이높았으 며, 10 분위분배율 (OR=0.80, 95% CI= ) 이높을수록, 지역주민대상금연교육수 (OR=0.81, 95% CI= ) 가많을수록흡연율이낮았음. 2) 여성 동지역에서조이혼율 (OR=1.44, 95% CI= ) 과천명당외국인수 (OR=1.22, 95% CI= ) 가많을수록흡연율이높았으며, 박탈지수(OR=0.59, 95% CI= ) 가높 을수록흡연율이낮았음. 읍면에서는실업율 (OR=1.35, 95% CI= ) 이높을수록흡연율이높았음. 4. 연구결과고찰및결론 본연구의결과생태학적분석에서지역박탈지수, 조이혼율, 월간음주율이높은지역, 천 명당주점수가많은지역에서흡연율이높았으며, 고교졸업율이높은지역, 주민대상금연교 육수가많은지역은흡연율이낮았음. 다수준분석결과, 남성에서천명당주점수는동지역과읍면지역모두에서주점수가많을 수록흡연율이높았음. 동지역에서는조이혼율이높을수록흡연율이높았으나, 금연거리가 조성된지역은흡연율이낮았음. 읍면지역에서는지역주민대상교육수가많은지역과 10 분위분배율이높은지역이흡연율이낮았음. 여성흡연율에대한생태학적분석을시행하지않았으며, 다수준분석만을시행하였음. 여성 은동지역에서박탈지수가높은지역이흡연율이낮았으며, 조이혼율이높고, 천명당외국 인수가많은지역이흡연율이높았음. 읍면지역에서는실업률이높은지역에서흡연율이 높았음. 연령이나소득과같이흡연율에영향을주는요인들은동지역과읍면지역에따라관련성의차이를보였음. 특히소득수준에따른흡연율의차이는동지역에서읍면지역보다더

50 크게나타났으며, 이러한결과는지역자체가기본적으로서로다른특성을가지고있음을암시함. 따라서흡연관련보건정책이나사업을시행할때이러한지역적차이를고려한서로다른접근방법이필요할것으로보임. 본연구에서는지역박탈이낮은지역과소득불평등이낮은지역에서여성흡연율이높게나타났는데, 여성의흡연에대한사회적태도와문화적배경의차이가흡연에미치는영향이더컸기때문인것으로추정해볼수있음. 여성의경우지역의사회적분위기나사회규범등의영향에더민감하게반응할가능성이높으며, 이러한점을고려한접근전략이효과적일수있을것으로보임. 그러나지역의사회경제적수준과사회문화적특성들사이의관련성에대한연구나흡연율과의직접적인관련성부분을평가할수있는연구가부족하기때문에이에대한추가적인연구가필요할것으로생각됨. 남성과여성모두동지역에서조이혼율이높은지역에서흡연율이높았는데, 조이혼율이높은지역은사회적인믿음이나사회적결속력이낮은지역적특성을대변할가능성이높음. 이러한특성을가지고있는지역에사는사람들을대상으로보다적극적인금연사업이필요할것으로보임. 특히본연구에서지역의주점수가음주율을통제하였을때도흡연율과관련성이있는것으 로나타났는데이는대부분의주점에서흡연이허용되고, 이는곧흡연환경에대한노출과 직결될수있는것과관련이있을것으로추정됨. 남성들의경우동이나읍면지역에상관 없이주점수가많은지역에서흡연율이높게나타났는데, 이는사회활동을주로하는남성 들이여성에비해이러한지역적환경에노출되거나접근할가능성이높기때문인것으로 보임. 따라서남성들의경우흡연율을줄이기위해서는흡연행위가많이일어나고흡연에 행 1 행 2 행 3 행 4 행 5 열 1 열 2 열 3 열 4 많이노출될수있는가능성이높은사회적환경요 인들을줄이는금연정책이무엇보다필요할것으로 보이며, 우리나라의경우도선진국과같이주점에서 도금연을하도록하는강력한금연구역정책도입을 적극적으로고려할필요가있다고할수있음. 국가차원에서흡연율을억제하기위한정책으로서 1 흡연예방교육, 홍보, 캠페인등의교육적접근, 흡연자의금연유도를위한임상적접근, 3 경고문과경고그림, 성분함량표시등의담배제 품규격제한, 담배판매제한, 흡연장소제한등의각종규제정책, 4 담배소비세인상이나 면세담배폐지등의경제적접근등이있을수있음. 이중에서가장큰효과를기대할수 있는것은담배가격인상이고, 그외에직장에서의금연, 공공장소에서의금연, 담배광고제 한, 대중매체를통한캠페인등도상당한효과가있는것으로알려져있음 (Levy DT, et