<BFACB1B831382D395FC1D6BFE4B1B920B0F8A1A4BBE720B0C7B0ADBAB8C7E82020BFACB0E8C3BCB0E820BAD0BCAE5F32C2F7BCF6C1A D322E687770>

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1 주요국공 사건강보험 연계체계분석 정성희 이태열 김유미

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3 머리말 실손의료보험이급성장하면서공보험인국민건강보험과민영보험인실손의료보험사이의역할분담문제가지속적인논란이되어왔다. 의료보장이국민복지의핵심적인분야라는사실은부인할수없을것이다. 그러나우리사회는국민복지를위한공 사관계에대해사회적공감대를형성하기보다는 10년넘게해묵은갈등만을키워오고있다. 민영건강보험이의료이용량에악영향을미치는가여부, 공적보장의확대가보험회사에반사이익을주는가여부, 다른국가들의공 사연계관계에대한특징등다양한주제를놓고의견대립만반복하고있다. 본보고서는상기의주제중해외의공 사건강보험연계체계에대한것이라할수있다. 사회문제에대한논의가그렇듯이주요선진국의사례는주장을정당화하는데있어중요한논거로활용될수있다. 그러나복지체제는해당국가의특수한역사, 정치, 경제배경에따라매우상이한특징을보이고있다. 이것이복지문제에대한해외사례를이해하는데가장큰장애요인이다. 지금까지의국가별의료보장체제에대한논의는지나치게공적분야중심으로전개되거나, 피상적인수준에서이루어진점이많았다. 본보고서는주요국의공 사연계체제와관련하여해당주체, 절차, 기준등을최대한구체적으로파악함으로써기존논의의한계를극복하기위해노력하였다. 이보고서가논의하고있는다양한해외사례들과이를기반으로한제언들이우리나라의료보장체제를보다효율적으로만드는데조금이라도기여할것으로기대한다. 마지막으로본보고서의내용은연구자개인의의견이며우리원의공식적인의견이아님을밝혀둔다 년 4 월 보험연구원원장한기정

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5 목차 요약 / 1 Ⅰ. 서론 / 연구배경및목적 / 선행연구와차별성 / 연구방법및구성 / 16 Ⅱ. 건강보험보장성강화와현안과제 / 실손의료보험운영현황 / 건강보험보장성강화대책 (2017) / 최근논의의특징 / 34 Ⅲ. 공 사건강보험연계사례 / 개요 / 의료비관리사례 / 민영건강보험역할정립사례 / 소결 / 69 Ⅳ. 공 사건강보험연계방안 / 의료비관리방안 / 민영건강보험역할재정립방안 / 맺음말 / 76 참고문헌 77

6 표차례 < 표 Ⅱ-1> 공적 vs. 민영건강보험비교 / 19 < 표 Ⅱ-2> 제4차의료산업선진화위원회회의주요내용 / 23 < 표 Ⅱ-3> 실손의료보험의제도개선과정 / 29 < 표 Ⅱ-4> 선별급여와예비급여제도비교 / 33 < 표 Ⅲ-1> 민영건강보험의역할관계에따른발전동인과보장급부특성 / 37 < 표 Ⅲ-2> 유럽민영건강보험시장현황 (34개국) / 38 < 표 Ⅲ-3> 주요국민영건강보험상품운영현황 ( 상품구조 ) / 42 < 표 Ⅲ-4> 주요국민영건강보험상품운영 ( 보험료산출 ) / 43 < 표 Ⅲ-5> 한국과미국민영건강보험의공보험적 ( 공공재 ) 특성비교 / 46 < 표 Ⅲ-6> 주요국민영건강보험의의료비지불및급부수가체계 / 48 < 표 Ⅲ-7> 독일민영건강보험급부수가규칙 (GOÄ) / 53 < 표 Ⅲ-8> 독일의급여및비급여진료비특징 / 55 < 표 Ⅲ-9> 비용부담금 (Cost Sharing) 제도특징 / 56 < 표 Ⅲ-10> 독일대체형민영건강보험의보장범위및공제액 / 57 < 표 Ⅲ-11> 독일보완형민영건강보험의보장범위및공제액 / 58 < 표 Ⅲ-12> 호주민영건강보험규칙주요내용 / 63 < 표 Ⅲ-13> 일본 보험외병용요양비제도 의평가요양과선정요양비교 / 65

7 그림차례 < 그림 Ⅱ-1> 의료비구성및실손의료보험보장범위 / 18 < 그림 Ⅱ-2> 실손의료보험연령별 성별가입현황 / 20 < 그림 Ⅱ-3> 건강보험보장성강화대책 / 31 < 그림 Ⅲ-1> 국가별공 사건강보험보장영역비교 (2013년) / 39 < 그림 Ⅲ-2> 주요국 GDP 대비의료비지출구조 (2015년) / 40 < 그림 Ⅲ-3> 주요국의료비재원비중 (2013년) / 40 < 그림 Ⅲ-4> 국가별의료비지출규모와민영건강보험발전단계 / 41 < 그림 Ⅲ-5> 공 사건강보험연계목적과방안 / 47 < 그림 Ⅲ-6> 호주의건강보험정책추진과민영건강보험성장추이 / 61 < 그림 Ⅲ-7> 호주민영건강보험운영현황 / 62 < 그림 Ⅲ-8> 일본의료비추이 / 66 < 그림 Ⅲ-9> 공 사건강보험연계목적과방안 / 69

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9 A Study on Partnership of Public and Private Health Insurance Since the health insurance coverage reinforcement has become a key issue in Korea health care system, the health care cost management and the partnership between public and private health insurance have become an important policy issue. Even though private health insurance is closely linked to public insurance and has a great impact on national health expenditure, it is argued that private health insurance causes various problems because it does not set a reasonable role with public health insurance. Recently, the government has announced the implementation of a new health care policy to reinforce public health insurance protection and secure its sustainability and so it is expected that the government should reestablish the role of private health insurance and strengthen responsibility of insurance companies. This report aims to suggest the direction of development of private health insurance and the partnership model between public and private sectors. To do this, we review the role sharing between public and private sectors in major countries. I hope that this report will serve as an contribute to improving the efficiency and sustainability of Korea s health care system.

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11 요약 Ⅰ. 서론 공적건강보험의보장성강화가우리나라국민의료비보장의핵심화두가되면서, 의료비관리문제와공 사건강보험간관계가중요한정책이슈가되고있음 최근민영건강보험이공보험과밀접하게연계되어있고국민의료비에미치는 영향이매우큼에도불구하고, 국민건강보험과합리적인역할설정이이루어지 지않아다양한문제들을야기하고있다는주장이제기됨 정부의보건의료정책추진방향도 건강보험보장성강화및지속가능성확보 로, 이에따라민영건강보험의역할재정립과보험회사의책임강화요구가예상 되고있음 이에본보고서는주요국의민영건강보험의운영특징과공 사간역할분담사 례를통해, 우리나라에적합한민영건강보험의발전방향과공 사간협력모델 방안을제시하고자함 Ⅱ. 건강보험보장성강화와현안과제 실손의료보험은 2003년보험업법개정을통해공적건강보험의보완형으로도입되어대표적인민영건강보험으로성장함 공적건강보험의낮은보장률에따른개인의료비부담해소목적이실손의료보험의주요가입요인으로작용함

12 2 연구보고서 정부는공적건강보험의보장률을 2022년까지 70% 로높이겠다는골자의건강보험보장성강화대책 ( 문재인케어 ) 을발표함 모든의학적비급여를단기간내에급여나예비급여에편입함으로써, 의료비증가와환자부담의주요원인이되고있는비급여를관리영역에포함시켜대책의실효성을높이겠다는계획임 문재인케어가지속성을가지고성공하기위해서는상당한규모로추정되는예산을지속적으로충당할수있는가와보장성강화를위한가장핵심적인수단인예비급여가효과적으로작동할수있는가를고려해야함 특히, 예비급여의적용확대가지나치게점진적으로이루어질경우비급여진료비의풍선효과가상당기간발생하면서공적보장의확대효과를잠식하게될것임 이는정부의공적건강보험보장성강화대책과더불어건강보험의효과적인 공 사간연계체제를구축하는노력이동시에이루질필요가있음을시사함 최근의공 사건강보험관련논의는국민의의료비보장강화를위한우선과제 보다는 실손의료보험보험료의인하유도 방안에집중되어있는상황임 따라서그간의실손의료보험관련논의를종합해볼때현재공 사간논의는효과적인비급여관리와공 사협력모델모색에집중해야할것임 본연구에서는충분한건강보험보장성을달성한국가에서민영건강보험의효율적인역할수행을위한공 사간협력모델사례를통해문재인케어의실효성제고와지속가능성확보방안을모색하고자함

13 요약 3 Ⅲ. 공 사건강보험연계사례 1. 개요 민영건강보험은공공부문 ( 공보험, 보건의료시스템 ) 과의역할관계에따라각각보완형, 보충형, 대체형등으로분류됨 민영건강보험에대한지나친공공성강화는시장기능실패에따른국민의료서비스의접근성악화를초래하므로, 특히보완형이나보충형의경우공공성규제보다는소비자의선택권확대가중요하게고려됨 공 사건강보험연계사례는우리나라와같이보편적인공적건강보험시행국가로민영건강보험이보완형으로운영되고있는독일, 호주, 네덜란드, 프랑스, 일본등을중심으로살펴보고자함 공 사연계방안의목적은크게비급여진료를중심으로하는 의료비관리 와재정부담완화와사회안전망강화를위한 민영건강보험역할재정립 으로나눠볼수있음 그간민영건강보험제도개선과관련하여논의된의료비관리는 민영건강보험 에적용되는급부수가관리 와 민영건강보험의보장영역관리 로나눠볼필요 가있음 또한민영건강보험의역할재정립에대해서는향후보장성강화에따른 공보험 의재정부담완화 와사회안전망으로서 취약계층의건강보장강화 로나눠서살 펴보고자함

14 4 연구보고서 의료비관리사례 ( 민영건강보험급부수가관리 ) 1 보험회사와의료기관간민영건강보험의급부수가협상, 2 민영가입자의의료이용관련사전확인및고지제도, 3 독일의민영건강보험급부수가제도사례가있음 미국, 호주, 네덜란드등의경우민영건강보험의보장급부에대해의료인은보험회사와사전에합의한수가를적용해야함 주요국에서는민영건강보험가입자가의료서비스이용전에본인의보장급부해당여부를보험회사로부터승인이나고지를통해사전확인절차를거치도록함 독일의경우보험회사 ( 민영건강보험연합 ) 와의료기관 ( 연방의사연합 ) 의협의를통해민영건강보험급부수가규칙 (GOÄ) 을정하고있으며, 다만의료인의판단을존중하여합리적으로가격을조정할수있는재량권을부여함 -즉, GOÄ는의료인이환자와사적계약에기초하여민영건강보험급부수가를과도할정도로높게책정하는것을통제하는기능을수행함 < 요약표 1> 독일민영건강보험급부수가규칙 (GOÄ) 가중치 적용 1 공적건강보험수가기준 1 ~ 2.3 의료행위난이도평균이하적용 2.3 ~ 이상 의료행위난이도가평균이상적용 적용전의료진은환자에게서면설명 (written explanation) 필요 고난도혹은선진의료행위적용 적용전의료진은환자동의및보험회사합의필요 ( 민영건강보험보장영역관리 ) 1 민영가입자의비용부담금적용, 2 일본의공보험과민영보험간의혼합진료금지사례가있음 독일, 네덜란드등주요국의민영건강보험에서의료공급자및계약자의도덕적해이방지를위한다양한비용부담금이적용되고있음

15 요약 5 - 연간누적자기부담금, 선택치료에대해높은자기부담금설정등 일본의경우공적건강보험제도도입부터공보험이적용되는보험진료 ( 급여 ) 와자유진료 ( 비급여 ) 간의의료비혼합을원칙적으로제한함으로써민영건강보험보장진료가불필요하게남용되는것을방지함 3. 민영건강보험역할정립사례 ( 공보험재정부담완화 ) 1 호주의민영건강보험활성화제도, 2 일본의공보험과민영보험간혼합진료의제한적허용확대추진사례가있음 호주는공공부문의재원부담해소를위해민영건강보험의보완적기능을적극적으로활용하고있으며, 이러한정책의일환으로 1990년후반부터민영건강보험의가입장려를위한다양한정책을추진해옴 일본은초고령국가로서가중되는의료비부담완화를위해최근혼합진료의제한적인허용및허용범위확대를위한정책을추진중에있음 < 요약그림 1> 호주의건강보험정책추진과민영건강보험성장추이 ( 단위 : 가입자수, 백만명 ) 자료 : 정성희 이태열 ( )

16 6 연구보고서 ( 취약계층건강보장강화 ) 1 호주의건강취약계층보전기금운영, 2 프랑스의저소득계층가입지원, 3 독일의고령자가입지원사례가있음 호주는고령자, 질환자등의건강보장강화를위해민영건강보험가입시차별을받지않도록하고있으며, 이에따른보험회사의불균등한위험부담보전을위해위험평준신탁기금을운영하고있음 프랑스는저소득층의민영건강보험가입지원제도를운영하고있음 년최극빈층대상무료민영건강보험제공, 2006년차상위층대상민영건강보험보조금지원등 독일은보험료부담이큰 65세이상노인에게저렴한요율 ( 표준보험요율 ) 을적용함으로써고령자의민영건강보험가입을지원함 4. 소결 해외사례는국민의의료서비스제공및의료비관리의도구로서민영건강보험 의활용과공보험의재정부담완화, 사회안전망강화를위한민영건강보험의역 할정립으로요약될수있음 < 요약그림 2> 공 사건강보험연계목적과방안 공 사건강보험연계방안 의료비관리 민영건강보험역할재정립 민영건강보험급부수가관리 민영건강보험보장영역관리 공보험재정부담완화 취약계층건강보장강화 급부수가협상 사전확인 고지제도 민영보험급부수가제도 ( 독일 ) 비용부담금설정 혼합진료금지제도 ( 일본 ) 민영보험활성화제도 ( 호주 ) 혼합진료금지허용확대 ( 일본 ) 건강취약계층보전기금운영 ( 호주 ) 저소득계층가입지원제도 ( 프랑스 ) 고령자가입지원제도 ( 독일 )

17 요약 7 Ⅳ. 공 사건강보험연계방안 전술에서와같이문재인케어의성공적인추진을위해비급여관리강화가요구 되고있으며, 이에따라민영건강보험의역할재정립이긴요한시점임 1. 의료비관리방안 문재인케어추진에따라상당부분의비급여관련현안들이해소될것으로기대되지만, 효과적인보장성강화대책시행을위해서비급여진료비관리체계구축은여전히중요한과제임 비급여의급여화전환과정기간동안대체가능한비급여의수가인상이나의료이용확대가능성이충분히있기때문임 비급여관리체계구축을위해서가장우선적으로실행해야할조치로비급여정보인프라를신속히구축할필요가있음 의료법개정 ( ) 을통해이루어지고있는비급여진료비용의자료조사 분석 공개의적용대상을빠르게확대할필요가있음 특히비급여정보표준화는문재인케어의비급여항목별급여화일정에맞추어추진될필요가있음 둘째, 비급여정보인프라를활용하여비급여진료비원가관리체계를구축할필요가있음 독일사례를참조하여민영건강보험에적용되는비급여진료의표준가격제도를도입하고, 의료기관이표준가격이상을적용할사유가발생할경우보험회사와사전합의를거치도록함으로써과도한비급여진료를제한하는제도적장치가필요함 다만, 비급여의지나친통제는국민의의료접근성을침해한다는우려와급여

18 8 연구보고서 수가수준의현실화를통한비급여수가의정상화가바람직하다는주장도제 기되는만큼이해관계자간의합의가전제되어야할것임 셋째, 민영건강보험의보장구조에서비급여항목에대한소비자의비용부담금강화및비급여항목별비용부담금차등적용을검토할필요가있음 주요국사례를보면과잉진료나불필요한진료의차단을위해비용부담금제도를적극적으로활용하고있으며, 특히소비자의선택개념이크거나비필수적치료에대해자기부담금을보다높게설정하고있음 넷째, 비급여관리는전체의료비관리뿐만아니라실손의료보험의지급보험금관리를위해서도매우중요하므로, 비급여와관련하여보험산업의자체적인인프라구축및관리체계마련을위해노력할필요가있음 실손의료보험의청구 지급통계관련표준기준마련및실손보험금청구와관련한서식의표준화가요구되고있음 2. 민영건강보험역할재정립방안 공적건강보험의보완형에맞는바람직한민영건강보험의역할정립및사회안전망으로서민영건강보험의역할확대방안이균형적으로검토될필요가있음 특히, 충분한공적보장을달성한국가들의사례에서와같이문재인케어의지속가능성확보를위해서는민영건강보험이공적보장을보완하도록공 사간의연계체계구축이필요할것임 첫째, 공적건강보험의지속가능성확보를위해서는민영건강보험이건강보험의재정적지원역할을담당할필요가있음 호주는민영건강보험의보장기능확대를위한가입지원제도와함께공보험의효율적인보완적역할수행을위한제도적뒷받침을병행함으로써공 사

19 요약 9 협력의틀을구축한사례로시사하는바가큼 초고령국가인일본의경우최근점차적으로가중되고있는공적건강보험의재정부담완화를위해공보험과민영보험의혼합진료허용확대를추진해오고있음 둘째, 건강보험의보편적인보장강화를위해고령자나질환자의의료접근성을높일필요가있으므로, 사회취약계층에대한민영건강보험의역할확대방안검토가필요함 특히소득은낮으나의료비지출이많은고령자를위해보험회사는적정수준의보험료보장및계약심사를완화해주는한편, 정부는위험부담경감제도등을통해보험회사를지원해주는방안을검토해볼필요가있음 - 호주의건강취약계층보전기금운영, 프랑스의저소득계층가입지원, 독일의고령자표준보험요율제도등의사례를참고할필요가있음 마지막으로문재인케어추진에따라민영건강보험의보장구조개편시소비자의권익을고려할필요가있음 특히우리나라국민의료비에서개인부담금이매우높다는점을감안해볼때, 급여의본인부담금에대한실손의료보험보장제외검토는실손가입자의보장성을침해하지않는지등을신중히고려해야함 3. 맺음말 문재인케어는공공의료의관점을 ( 규범적 ) 공공재 로변화시키고자하는것으 로, 이러한취지에따라민영건강보험에대해어느정도의공공성을강화할것인 가가이해관계자간에첨예한이슈가되고있음 민영건강보험이소비자의자율적선택권부여를통해운영되는보완형 보충형

20 10 연구보고서 에서는시장의효율적기능을통해서역할제고를추구하는것이가장바람직함 다만, 시장의기능이잘작동하지않는사회취약계층에대한사회안전망으로서 민영건강보험의역할강화를위해서는어느정도의공공성부여가불가피할것 으로판단됨 따라서우리나라건강보험제도의지속가능성과보장성강화를위해, 비급여진 료비에대한관리와통제, 그리고민영건강보험인실손의료보험의역할재정립 이검토될필요가있음

21 Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 현재실손의료보험의높은가입률은공적건강보험의낮은보장성에기인한다. 공적건강보험의보장률을개선하는문제가우리나라국민의료비보장의핵심화두가되면서, 의료비관리문제와공 사건강보험간관계가중요한정책이슈가되고있다. 특히, 민영보험인실손의료보험의주보장대상이비급여의료비라는점에서의료비관리와공 사보험간연계문제는떼어놓을수없는주제이다. 최근정부가발표한 건강보험보장성강화대책 의내용은공적보장확대를위해비급여진료비를어떻게관리하고통제하느냐에집중되고있다. 그러나특이하게도비급여진료비를보장하고있는민영보험과의협력과역할분담에대해서는심도있는고민을발견하기어려웠다. 본연구의목적은바로현재정책적관심사에서멀어지고있는공 사보험간연계관계의중요성을해외사례를통해재조명하는데있다. 사실우리나라의의료비관리와공 사협력유형에서나타나는특징은공적보험의발전과정에서비롯된점이많다. 다른주요선진국보다전국민의료비보장체제의시작이늦었던우리나라는저렴한보험료와넓은보장을바탕으로단시간에전국민을대상으로국민건강보험을적용해야했다. 보험료수준을낮게유지하기위해서는의료수가또한낮게책정해야했고, 이러한상황을의료계에설득하는과정에서비급여진료비를통해수익을보존하도록한것이다. 사정이이렇다보니우리나라의경우의료기관에비급여의료공급과수가결정에대한사실상완전한자율권이부여되었다. 전국민을대상으로건강보험을도입한이후국민건강보험의목표는자연스럽게

22 12 연구보고서 보장률제고로옮겨가게되었고비급여진료비를어떤형태로든적정한수준에서통제할필요가발생했다. 그러나이미급여부문의저수가를수용한의료계의협조를이끌어내기가쉽지않을수밖에없다. 이것이비급여진료비에대한표준화, 적정성관리등과관련한일련의정부정책들이의료계와심각한갈등을겪고있는근본이유이다. 특히, 비급여진료비에의한국민부담이가중되고이를보장하는것을주목적으로한실손의료보험이등장하면서공 사간의갈등까지유발되고있는상황이다. 이러한상호갈등은공 사간의협력을통해국민의의료비를효과적으로관리하기보다는민영보험을압박함으로써공적보험의역할을확대하고자하는방향으로복지정책이기울고있는원인이되고있다. 최근공공부문과의료 시민단체를중심으로민영건강보험은국민건강보험과밀접하게연계되어있고국민의건강및의료비에미치는영향이매우큼에도불구하고국민건강보험과합리적인역할설정이이루어지지않아다양한문제들을야기하고있다는주장이제기되고있다. 민영건강보험이국민건강보험과적절한역할설정없이보장의범위, 보상금액등이정해져서판매되고있어, 국민의의료이용과공공부문재정에부정적인영향을주고있다는주장이대부분이다. 또한민영건강보험가입자의과다의료이용으로인한손해율증가, 공보험보장성확대에투입되는재원중상당부분이보험회사에반사이익으로전가, 보험회사의선별가입정책으로건강취약계층의보험혜택미흡등이문제점으로지적되고있다. 이에따라민영건강보험의합리적역할설정을위한관련법제도를정비할필요가있으며, 공보험의보완형으로서국민의료비의일부를담당하기위해서는금융상품관점에서뿐만아니라보건의료관점에서민영건강보험이관리 ( 복지부역할강화 ) 되어야함을강조하고있다. 1) 문재인정부의보건의료정책추진방향도 건강보험보장성강화및지속가능성확보 로, 이에따라민영건강보험의역할을재정립하고보험회사의사회적책임을강화하려는요구가점증할것으로예상된다. 이에본보고서는실손의료보험제도와건강보험보장성강화대책과관련한최근 1) 의료선진화논의이후부터 민영의료보험법 제정및복지부의민영의료보험관리 감독권한부여가지속적으로제기되어옴

23 서론 13 논의의특징을살펴보고, 주요국의민영건강보험의운영특징과공 사간역할분 담사례를통해우리나라에적합한민영건강보험의발전방향과공 사간협력모 델방안을제시하고자한다. 2) 2. 선행연구와차별성 공적건강보험과민영건강보험이관련된연구로는민영건강보험이의료이용량에미치는영향에대한연구와공 사건강보험의효과적인연계방안을모색하는연구로나누어볼수있다. 우선전자의경우학문적관심에서비롯된경우도있지만, 많은경우공보험중심의의료보장체제를강화하려는복지정책의필요에서비롯된면이크다. 다시말하자면, 민영건강보험에대한규제를강화하거나기능을축소하기위한정책의근거를마련하기위해민영건강보험 ( 주로실손의료보험 ) 가입자가비가입자에비해의료이용량이많다는증거를찾고자하는것이다. 윤희숙 (2008) 과신기철외 (2014) 는실손의료보험규제정책을뒷받침할통계적타당성을객관적으로판단하기위해수행된대표적인연구라고할수있다. 3) 후자는공 사건강보험의효과적인연계방안을모색하는연구로서크게두가지로나누어볼수있다. 첫째, 민영건강보험의성장은공보험의보장성약화와의료공공성의악화요인으로작용하므로민영건강보험을국가적차원에서통제와관리가필요함을주장한연구들 ( 이진석 2006; 이현복외 2011; 신현웅외 2015) 과, 둘째, 고령화, 만성질환증가등환경변화에따른국민의의료수요증가로민영건강보험이공보험의보완적역할을적극적으로수행할수있도록역할설정이필요함을강 2) 우리나라와같이공 사건강보험이별도의법체계하에서발달한국가의경우공 사간의 상호협력 보다는 상호관계 를모색한다는것이적절한표현이라고볼수있으므로본보고서에서는 역할정립 이나 협력방안 과동일한의미로 연계체계 용어를사용함 3) 이외에도김관옥외 (2017), 이현복외 (2013), 권순만외 (2010) 등의연구가한국의료패널에기초해서의료이용량에서나타나는차이의통계적유의성을검증하고자하였으나, 실손의료보험을포함하는민영건강보험이의료이용량에미치는영향에대한상기의분석들은일관된결과를보여주지못하고있음

24 14 연구보고서 조한연구들 ( 오영수 2006; 김대환외 2012) 로나눠진다. 이진석 (2006) 은민영건강보험의보장영역을공보험의보장영역이외의범위로설정하고상품및정보제공의표준화필요성을주장하였다. 민영건강보험의소비자보호기능제고방안으로보험회사의위험선택금지및보험료설정의합리적제고방안마련등을제시하고있으며, 특히민영건강보험의역할, 소비자정보제공등에대해서는보건당국이관리 감독권한을공유하는방안을제시하고있다. 이현복외 (2011) 는국민의건강과의료이용간높은관련성을고려할때, 민영건강보험은금융상품으로서의관리뿐만아니라보건의료관점에서통제도필요함을주장하였다. 특히실손의료보험과공보험간의연계성강화를위해가입개방, 고위험군상품개발, 자동갱신보장, 법정본인부담금보장금지등을제안하고있다. 신현웅외 (2015) 는건강보험의보장성강화대책추진으로보험회사가실손의료보험을통해반사이익 4) 을얻고있다는주장을제기하고이를사회에환원할수있는방안에대한논의가필요함을제기하였다. 이연구는 2014년국정감사 5) 에서건강보험보장성확대로인한보험회사의반사이익논란이확산되자국민건강보험공단이보건사회연구원에관련연구를의뢰함으로써이루어졌다. 최근들어가장뜨거운사회적논란이되어온 정부의건강보험보장성강화대책에따른보험회사의반사이익 은이보고서를토대로하고있다고해도과언이아니라고본다. 한편, 오영수 (2006) 는공보험의보장률수준을 70% 까지강화하는한편, 법정본인부담금, 고도선진의료중일부, 상급병실료, 전담간호, 장기간병, 급식비등에대해서는민영건강보험의보완형방식이적절하다고주장하였다. 특히, 공보험의통계공유, 역선택방지를위한의료정보공유, 도덕적해이방지를위한보험금지급심사기능강화, 비급여수가에대한획일적규제완화등정책적지원필요성을언급하였 4) 2013~2017년기간동안추진되는 4대중증질환 ( 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치질환 ), 선택진료및상급병실의건강보험보장확대정책에총 11조원상당의예산이소요될예정으로이에따른보험회사의반사이익이총 1.5조원에상당할것으로추정함 5) 김용익의원은 2014년국정감사에서건강보험보장성강화에따른민간보험사의반사이익이 2조 2,226억원 ( 소요액대비 19.7%) 에달한다고지적하고이에상응하는보험료인하를요구함

25 서론 15 다. 김대환외 (2012) 는인구구조가변화함에따라국민의건강리스크를관리하는동시에경제성장에가능한부담이크지않을공 사건강보험의역할체계에대해제시하고있다. 특히, 인구고령화에따른국민건강보험의재정추계와해외사례등을참고하여인구고령화하에서지속가능할수있는공 사건강보험의역할을재정립하고제시된역할체계의지속성과안정성을확대하기위한공조방안을제안하였다. 이창우외 (2010) 는미국, 독일, 네덜란드, 일본등다양한해외의민영건강보험시장을검토하고우리나라의민영건강보험이참고할만한사례를찾고자하였다. 미국의의료공급자-건강보험회사네트워크, 독일과네덜란드의고소득층대상상품, 일본의갱신형상품등이대표적인참고사례로논의되었다. 본연구의방법론은해외사례를기초로하고있다는점에서이창우외 (2010) 와가깝다고할수있다. 그러나최근공적보장확대에따른반사이익환수, 건강보험공 사연계법추진등민영건강보험을둘러싼이해당사자간이해대립이첨예하게나타나면서해외사례에대한매우구체적인내용파악이필요한상황이다. 따라서일반적인제도의개요를소개하는수준을넘어해당제도의도입이유, 주관부처, 이해당사자간의역할분담, 제도운용절차및기준등가능한한구체적인내용이요구되고있다. 따라서본연구는이러한사회적니즈에부응하기위해문헌조사, 현지출장등가능한모든수단을활용하여지금까지개략적으로소개된해외사례의이면에있는구체적인내용을파악하고, 이를바탕으로시사점을도출했다는점에서선행연구와차별성이있다고하겠다. 본연구의목적이문재인정부의건강보험정책기조하에서민영건강보험의합리적인역할설정에있으므로이에적합한주요국의민영건강보험운영사례를중심으로살펴보고자한다. 특히, 민영건강보험의역할은국가별공적건강보험제도및보건의료시스템, 정치적사상 (Ideology), 참여자의이해관계등에따라매우다양하게발전하므로이들요인들을종합적으로검토할필요가있다.

26 16 연구보고서 연구방법및구성 본보고서는우선 Ⅱ장에서실손의료보험제도와문재인정부의건강보험보장성강화대책을둘러싼최근논의의특징을살펴봄으로써우리나라건강보험관련현안이슈를이해하고합리적인공 사건강보험역할설정을위해우선적으로집중해서해결해야할문제점을도출해보고자한다. Ⅱ장에서도출된문제점의인식하에 Ⅲ 장에서는우리나라와같이전국민대상의건강보험제도시행및보완형민영건강보험운영국가들을중심으로 국민의료비의효과적인보장 이라는차원에서공 사건강보험연계방안을논의하고 Ⅳ장에서우리나라가참고할만한시사점을모색하고자한다. 물론, 해외사례의경우국가마다다른의료복지의역사와여건을가지고있고우리나라의의료비보장체제역시독특한성격을가지고있어특정국가의사례를그대로활용하는것은사실상불가능할것이다. 따라서주요선진국들이공 사연계체제와관련해서어떠한제도적틀을기반으로이해당사자간에합의하고협력해가는지를소개하고자한다. 또한일목요연한이해를위해전체적인논의의구성을 1 의료비관리 ( 민영건강보험의급부수가관리와보장영역관리 ) 와 2 민영건강보험역할정립 ( 공보험재정부담완화, 취약계층건강보장강화 ) 으로나누어서체계적으로논의하고자한다.

27 Ⅱ. 건강보험보장성강화 6) 와현안과제 우리나라의공적건강보험은 1977년직장가입자대상으로처음도입된이후, 12년만인 1989년에전국민대상으로확대되었다. 공적건강보험이처음도입된이후전국민대상으로확대되기까지걸린기간이독일의경우 127년, 일본의경우도 36년인점을감안하면세계적으로유례없이매우빠르다는평가를받고있다 ( 정희정외 2011). 그러나단기간에적용인구를확대하면서도국민들의부담을최소화하기위한고육지책으로정부는 저부담-저수가-저급여 기조하에공적건강보험제도를유지해옴에따라, 우리나라공적건강보험의보장성은 OECD 국가중에서도매우낮은수준에머물러있다. 7) 이에따라정부는 2005년부터건강보험의보장성강화대책을추진해오고있다. 또한, 공공부문의재정부담완화를위해민영건강보험이공보험의보완형으로역할을수행할수있도록 2003년보험업법개정을통해제3보험의한종류로실손의료보험을도입하여운영중에있다. 본장에서는실손의료보험의그간운영현황을정책논의및개선과정중심으로살펴보고, 문재인정부의건강보험보장성강화대책추진과관련하여현재진행되고있는논의의특징을살펴보고자한다. 6) 본보고서에서사용하는 건강보험보장성강화 는그간정부가추진해온정책과제로서 국민건강보험의보장성강화 를의미하는것으로민영건강보험은고려대상에서제외되어있음 7) 우리나라국민의료비중공공재원비중이 2015년기준 55.6% 로 OECD 평균 72.9% 에비해매우낮음

28 18 연구보고서 실손의료보험운영현황 가. 현황 실손의료보험은공보험의보완형으로운영됨에따라보장구조가공보험과연계되어있다. 국민건강보험이보장하지않는환자의본인부담의료비를보장해주는상품으로특정질병, 상해에대한선별적보장이아닌일부항목을제외 8) 하고모두보장해주는포괄적인구조로운영되고있다. < 그림 Ⅱ-1> 의료비구성및실손의료보험보장범위 주 : 괄호안의값은 2015 년전체의료비중점유율임자료 : 국민건강보험공단보도자료 ( ), 2015 년건강보험보장률 63.4% 로전년대비 0.2% 상승 보험가입자가의료기관진료후지불한병원비를보험회사가사후지급보장하는방식으로, 의무가입인국민건강보험과달리소비자가보험가입이나계약유지여부를자율적으로선택하고있다. 소비자의임의가입에따라건강위험군이가입을선호하는역선택의발생가능성이있으므로, 이에상응하여보험회사는소비자의건강위험상태에따라보험료를차별화하거나계약심사를통해보험가입의허용여부를결정하게된다. 9) 8) 치과 한방 항문질환비급여진료비, 임신 출산 비만진료비등이있음 9) 소비자가임의가입이가능한상황에서보험회사에게위험선택권한을부여하지않을경우악순환 ( 건강위험군가입증가 보험료인상 건강군가입포기및해약증가 건강위험군비중증가 보험료인상심화, 보험회사파산 ) 이발생할가능성이높음

29 건강보험보장성강화와현안과제 19 < 표 Ⅱ-1> 공적 vs. 민영건강보험비교 구분중시가입여부위험선택가격경쟁지급관리 공적 형평성소득재분배 의무가입 없음 없음 심사평가원 민영 효율성 임의가입 필수 중요 없음 현재실손의료보험은 2015년말기준전국민의 62% 정도가가입할정도로대표적인민영건강보험으로성장하였다. 이러한배경에는건강관심증대에따른양질의의료서비스수요가증가하면서개인의의료보장을대비하기위한보험가입니즈가확대되어온측면도있지만, 공보험의낮은보장률로인해국민개개인의의료비부담이매우컸다는점이주요동인으로작용하였다고볼수있다. 또한, 소비자에게부담이되는의료비를저렴한보험료로보장해주기때문에, 실손의료보험은가성비가매우높은상품으로평가되어왔다. 실제로실손의료보험의 1인당연간보험료는 2015년기준평균 24만원으로이는국민건강보험의 1인당연간보험료 (49만원 ) 의절반수준에불과하지만, 실손의료보험가입자의 1인당연간총의료비에서실손보험금이차지하는비중은절반이상 (63%) 에해당되는것으로나타났다. 그러나의료비지출이특히많은고령층에대한실손의료보험가입률은최근까지도매우저조한상황이다. 이는고령층의특성상경제적활동이어렵고질환자인경우가많아, 10) 높은보험료가적용되거나질환의사유로가입이거절되는사례가많았기때문이다. 이에따라고령층의노후건강보장강화를위한실손의료보험제도개선이여러차례있어왔다. 고령층의보험료부담을완화해주기위해 2014년에노후실손의료보험 11) 을도입했으며, 질환자도가입이가능하도록유병력자실손의료보험 12) 이출시될예정이다. 또한, 은퇴등으로인해실손보장의공백이발생하지 10) 2014년기준 65세이상노인중 9명이상 (94%) 이한개이상의만성질환을앓고있음 ( 보건복지부 2015) 11) 건강한 50~75세고령층이가입하는상품으로가입자의자기부담이다소높지만보험료가일반실손의료보험보험료에비해 20~30% 정도저렴함 ( 금융위원회보도자료 ( ), 실손의료보험의전환 중지등연계제도를마련하여생애주기에따라중단없는보장을받을수있게됩니다 ) 12) 유병력자, 경증만성질환자등상대적으로고위험군을대상으로한상품으로 2018년 4월출시예정임

30 20 연구보고서 않도록단체와개인실손의료보험간전환 중지등연계제도 13) 가도입될예정으 로향후고령층의실손의료보험가입률이개선될것으로기대해볼수있다. < 그림 Ⅱ-2> 실손의료보험연령별 성별가입현황 자료 : 한국신용정보원보도자료 ( ), 신용정보원빅데이터분석결과 13) ( 전환제도 ) 은퇴 퇴직등의사유로단체실손의료보험보장종료시원하는경우개인실손의료보험으로전환이가능함. ( 중지제도 ) 개인실손의료보험과단체실손의료보험에중복가입된경우개인실손의보험료납입과보장중지가가능함 ( 금융위원회보도자료 ( ), 실손의료보험의전환 중지등연계제도를마련하여생애주기에따라중단없는보장을받을수있게됩니다 )

31 건강보험보장성강화와현안과제 21 참고건강보험진료비현황 건강보험진료비발생현황 (2009~2014 년 ) 구분 ( 단위 : %) 연평균증가율 건강보험 공단부담금 본인부담금 급여진료비 비급여진료비 주 : 1) 건강보험진료비중급여진료비는의료기관의실제발생비용이나, 비급여진료비는실제발생비용확인불가로추정치를사용함 2) 비급여진료비는 2013 년국민의료비및국민보건계정 의비급여본인부담 (HF.2.3.1) 을적용함자료 : 국회예산정책처 (2015) 건강보험보장률및본인부담률현황 (2010~2015 년 ) ( 단위 : %) 구분 건강보험보장률 급여본인부담률 (A) 비급여본인부담률 (B) 개인직접부담률 (A+B) 주 : 국민건강보험공단에서매년발표하는건강보험보장률은요양기관대상의표본조사를통해집계된건강보험환자의급여및비급여진료비를대상으로산정된수치로, 상기표의진료비내역과차이가발생함자료 : 국민건강보험공단각연도별 건강보험통계연보 를참조하여재구성함 b

32 22 연구보고서 나. 실손의료보험제도관련정책논의 정부는차세대국가성장동력으로대두되던의료산업을획기적으로발전시키고의료제도개선을통하여국민들의질높은의료서비스이용을보장하기위해 2005 년 10월 5일대통령직속의 의료산업선진화위원회 를발족하였다. 14) 대체형민간보험도입은논의하지않는다는전제하에현재운영중인보충형 15) 민간보험에대한현황분석 평가를시행하여, 국민의료비부담이증가하지않는방향으로건강보험과보충형민간보험과의바람직한역할관계를의제에포함시켜논의하기로결정되었다. 2006년 7월 11일 의료산업선진화전략 대통령보고 16) 에서 국민건강보험과민간의료보험 17) 간역할설정 이주요토론과제로논의되었으며, 그과정에서국민건강보험의한계및민간의료보험에대한문제등이제기되었다. 국민건강보험의보장률은 2004년기준 61.8% 에불과한수준으로국민건강보험이전국민의의료안전망역할을수행하기에는매우미흡한상황이며, 정부입장에서도국민들의고급의료서비스수요증가에대해충분한재원을공급하는데는한계가존재하였다. 한편, 민간의료보험은규모면에서는빠르게성장하고있지만여러문제점에노출되어있어, 공보험의보완형으로서제역할을수행하고있지못하다는비판이제기되었다. 18) 또한, 손해보험회사의실손형상품의경우본인부담액의 100% 를보장하고있어의료 14) 보건복지부보도자료 ( ), 제1차의료산업선진화위원회개최 15) 본보고서에서는우리나라의민영건강보험을보완형으로정의하고있으나, 의료산업선진화위원회 논의에서는대체형에대응되는표현으로 보충형 을사용하였으므로본절에서는그대로인용함 16) 국무조정실보도자료 ( ), 의료산업선진화전략대통령보도 ; 보건복지부보도자료 ( ), 의료산업선진화위원회의료서비스산업경쟁력강화방안마련해대통령보고 17) 실손의료보험 은 2009년표준화이후부터공식적으로사용되었으며, 의료산업선진화위원회 에서는 민간의료보험 이란표현을사용함 18) 민간의료보험의보험금지급요건이엄격하고보험금이과도하게삭감되는경우가빈발하여소비자의민원을유발하고있으며, 민간의료보험상품간비교가어렵고, 의학전문용어로구성된보장내용으로인해소비자가합리적으로상품을구매하는데저해요인으로작용한다는점등이문제점으로지적됨

33 건강보험보장성강화와현안과제 23 낭비유발문제에노출되어있음이언급되었다. 19) 이같은상황인식하에서민간의료보험이국민건강보험의공백을보완하여보건의료정책목표를효과적으로달성하고의료산업선진화에기여할수있도록국민건강보험과의합리적역할재설정이필요할것으로보고, 의료선진화위원회는 < 표 Ⅱ -2> 와같은민간의료보험제도개선방안의기본방향을확정하였다. 5개기본방향중두번째인 민간보험상품표준화방안 을제외하고는모든추진과제들이 의료비관리 에초점을맞추고있다. 특히, 첫번째는 보장영역조정 을통한의료비관리, 네번째와다섯번째방향은 수가및적정성관리 정책이라고할수있다. 따라서본고에서는 < 표 Ⅱ-2> 의내용을중심으로공 사건강보험연계에대한해외사례를살펴보겠다. 추진과제세부추진사항주관부처 비급여중심의보장범위설정방안 민간보험상품표준화방안 공 사보험간정보공유방안 민간의료보험의진료비심사위탁방안 비급여가격계약허용방안 < 표 Ⅱ-2> 제 4 차의료산업선진화위원회회의주요내용 주 : 괄호안은협조부처 ( 기관 ) 임자료 : 의료제도개선기획단 ( ) 실손형상품에대한법정본인부담금제외방법 법적근거마련방안 실손형상품표준화내용및방법 ( 표준약관제정 ) 정액형상품의표준화유도방안 급여지급률개선방안 공 사보험기초통계산출범위, 공유방안마련 공 사보험기초통계정보공유협의체구성 운영 진료비심사를심평원에위탁방안구체화 - 위탁계약, 위탁업무처리, 이의신청절차등 - 위탁주체및범위등법령개정사항 비급여가격계약허용을위한의료법개정방안 환자선택권보장을위한최소조건설정 복지부재경부 ( 금감위 ) 재경부금감위 ( 복지부 ) 건보공단보험개발원 ( 심평원 ) 심평원 복지부재경부 ( 금감위 ) 19) 특히, 생명보험회사의실손보상상품판매가 2005 년 9 월부터허용되어실손형상품이본격적으로출시될경우국민건강보험재정지출및의료비급증을야기할수있다는우려등이제기됨

34 24 연구보고서 ) 법정본인부담금을제외한비급여중심의보장범위설정 의료산업선진화위원회는손해보험회사를중심으로판매되고있는실손형건강보험상품이환자본인부담액 ( 법정본인부담금, 비급여 ) 의 100% 를보장 20) 하고있어, 실손가입자의도덕적해이유발과이에따른의료비증가로건강보험의재정악화를초래함을지적하였다. 특히, 위원회는법정본인부담금은의료이용자의도덕적해이를관리하기위한통제장치로 OECD(2004) 에서도법정본인부담금의전체또는일부보장금지를권고하고있음을들어실손의료보험에서법정본인부담금의보장을제외해야한다고제안하였다. 이에따라제4차회의에서는실손의료보험의보장범위를건강보험에재정중립적인방향으로설정하되, 기존가입자보호및시장충격을최소화하는방향으로정책을추진하기로결정하였다. 첫째, 기존가입자보호를위해신규실손형상품및계약기간이만료된재계약 ( 갱신 ) 상품에대해법정본인부담금보장을금지하되, 시장이제도변경에적응할수있도록일정기간동안경과기간을두기로했다. 경과기간중에는공제금 (Deductible) 설정등을통해법정본인부담금을단계적으로제한하여추진하기로하였다. 둘째, 경과기간중비급여중심의실손의료보험상품개발유도를위해정책방향에부합하는상품에대해세제혜택을부여했다. 이외에도 (1) 안전성, 유효성이확인된고급의료서비스의시장진입활성화를위한신의료기술평가체계마련, (2) 건강보험통계센터를통한기초통계확대생산및국민의료비패널데이터등건강보험기초통계공유, (3) 보험사와의료기관간비급여가격계약체결을위한의료법개정등제도개선을추진하기로하였다. 보건복지부는민간의료보험에서법정본인부담금보장시보험가입자의도덕적해이로인한건보재정악화를우려하여, 민간의료보험의보장영역을건강보험법정본인부담금을제외한비급여중심으로결정하게됨을밝혔다. 21) 20) 보상한도를설정하고있으나, 건강보험본인부담상한제 (6개월간 300만원 ), 본인부담보상제 (1개월간 120만원 ) 운영에따라사실상환자본인부담금의 100% 를보장하는것으로봄 21) 보건복지부는 2006년 7월 11일 대통령주재의료산업선진화전략보고회의 에복수

35 건강보험보장성강화와현안과제 25 보건복지부는민영건강보험에서건강보험이보장하는의료서비스급여의본인부담금을보장할경우보험가입자의의료서비스에대한가격민감도가하락하고, 이는결국민영건강보험가입자들이의료쇼핑등과잉의료행위로이어져결국에는건강보험재정악화로이어짐을지적하였는데, 이과정에서보건복지부는민간보험이법정본인부담금을보장하지않도록한 OECD(2004) 권고사항을인용하였다. 그러나보험업계는민영건강보험으로인한국민건강보험재정지출증가규모가미미하며, 국민건강보험본인부담부분에대한일부보장을통해의료접근성이증대되고이로인해가입자후생이증가하는효과가존재함을지적하였다. 그리고보건복지부에서인용한 OECD(2004) 자료에대해서는대부분의 OECD 국가에서민영건강보험이법정본인부담금을제한하지않고스위스만이불허하고있는상황을지적하며이를반박하였다. 22) 특히필수의료서비스를국가가보장하고소액의본인부담분을두는대부분의 OECD 국가와달리본인부담영역이지나치게큰우리나라에이를적용하는것은타당하지않음을주장하였다. 23) 이에따라보험업계는국민건강보험급여항목의본인부담분에대해민간의료보험의보장을허용하는것이바람직하다고주장하였다. 다만, 법정본인부담금을포함하되공제금등과같은도덕적해이로인한억제장치등을마련하고, 3~4년단위의평가기간을설정하여국민건강보험재정에미치는영향을분석하여추가조치를검토할필요가있다는의견을제시하였다. 결국 2009년실손의료보험이표준화되면서자기부담금 (10%) 제도가도입되었으며, 2012년과 2015년제도개선을통해비급여의료비에대한자기부담금이 20% 로확대되었다. 안 ((1) 건강보험법정본인부담금을보장하는민간의료보험상품출시를금지하는방안과 (2) 이를허용하는방안 ) 을상정하여토론끝에금지하는것으로결정하였음을발표함 22) 보험개발원 (2006) 23) 생명보험협회 손해보험협회 (2006)

36 26 연구보고서 ) 소비자보호강화를위한민간보험상품표준화 정보비대칭해소, 소비자선택권보장을위해실손형및정액형상품의표준화를추진하되, 세부추진방안은관계부처간협의를통해마련하기로하였다. 소비자보호강화를위해보험업법개정등을통해보험상품설명 Script 매뉴얼화및서명의무화, 보험상품의비교공시강화, 민간보험상품의허위 과장광고에대한금지행위및제제를법규화하기로하였다. 보험상품판매시소비자에대한설명내용 방법을매뉴얼화하고주요항목별로설명내용을이해하였다는소비자의서명을의무화하기로했다. 또한담보하는질병에대한설명과더불어담보하지않는주요질병에대해서도명확히설명하기로했다. 이에따라 2009년부터는실손의료보험의보장내용은표준화되기에이르렀다. 3) 국민건강보험과민간의료보험간정보공유 합리적인보험상품개발이가능하도록공익성있는국민건강보험기초통계제공, 국민의료비내공공재원과민간재원간분담규모파악, 보험가입자를위한정보제공등을위해민간의료보험통계정보를공유하기로정책방향을설정하였다. 이같은정책방향을달성하기위해국민의료비인프라강화와공 사보험기초통계공유를위한 공 사보험기초통계정보공유협의체 를구성 운영하기로하였다. 그러나정보공유를통한공 사협력은사실상실질적인진전이이루어지지않고있다. 4) 민간의료보험의진료비심사위탁 진료적정성에대한전문심사및공 사보험간중복심사방지를위해민간의료 보험의진료비심사를건강보험심사평가원에위탁하기로결정하였다. 진료비청구절차와관련하여크게두가지형태의방안이제시되었으나, 추후논

37 건강보험보장성강화와현안과제 27 의를통해 ( 방안 1) 보험회사가요양기관에직접진료비를지급하거나, ( 방안 2) 환자가요양기관에의료비를납부한후보험회사로부터의료비를지급받고보험회사는심사결과에따라요양기관에사후정산하는방안이제안되었다. 진료비청구 심사및지급등의처리절차는진료비청구및지급당사자간계약으로정하며, 민간의료보험에서지급하는건강보험비급여항목에대한청구코드신설및심사기준마련등과같은심사체계를구축하기로하였다. 비급여심사기준설정을위해민간보험사, 의약계, 공익등으로구성된별도의심사위원회를구성하고의학적판단에대한위원회합의에의한결정기준을마련하고심사처분에대해이의가있는보험사등의구제절차를제도화하기로합의하였다. 또한보험회사나의료기관등이심평원의심사처분에이의가있는경우이의를제기할수있도록이의신청기간, 서식, 절차등을규정한이의신청절차를마련하기로하였다. 민영보험의진료비심사위탁의주체, 위탁의범위등심사위탁근거를제도화하기위해보험업법개정또는당사자간 MOU 체결등의방안마련을추진하기로하였다. 24) 특히, 자동차보험이 2013년심사평가원에진료비심사를위탁하면서이와유사한체제를실손의료보험에도도입하자는논의가나타났다. 2015년오신화의원의발의로실손의료보험에대한보험금심사체계마련및관련정책협의기구를신설하자는주장이있었으나의료계의강력한반대에논의가중단되면서현재까지진전이없는상태이다. 5) 민간보험회사와의료기관간비급여가격계약허용 비급여중심의실손형민간의료보험기반마련을위해민간보험사와의료기관간 비급여항목에대한가격계약체결허용을위해의료법개정안을마련하였다. 보건 복지부는변화된의료환경을반영하기위해의료법전면개정작업을 2006 년 8 월부 24) 민간보험진료비심사관련심평원특별회계를별도로구성하고전문인력을확충함

38 28 연구보고서 터진행하였으며, 2007년 2월 5일의료법개정안을발표하였는데, 주요내용으로는민간보험과의비급여비용에대한가격계약등을통해부분적인환자유인및알선행위허용등이포함되어있었다. 또한가격계약의내용 절차등에대한구체적논의와실행방안마련을위해복지부, 재경부, 의료단체, 보험협회간협의를진행하기로하였다. 그러나이러한논의에도불구하고현재까지가시적인진전은나타나지않고있다. 다. 실손의료보험도입및제도개선과정 실제실손의료보험과관련해서도입 실시되었던각종정책들을시간대별로요약하면 < 표 Ⅱ-3> 과같이볼수있다. 그러나자기부담금을포함하는보장영역의조정을제외하고는실제공 사협력의차원에서이루어진정책은없다고보는것이타당할것이다.

39 건강보험보장성강화와현안과제 29 < 표 Ⅱ-3> 실손의료보험의제도개선과정 시기 주요내용 1963 실손보상상해보험도입 ( 손해보험 ) 보험업법개정 - 제 3 보험도입생명보험회사단체실손보상보험판매 ( ) 실손의료보험표준화자기부담금 (10%) 제도도입, 보장내용표준화 ( 상해, 질병, 종합 ) 실손의료보험종합개선대책발표단독형상품출시, 보험료조정주기단축 (3 년 1 년 ), 자기부담금 20% 병행 단독형상품도입실손의료비만담보하는전용상품 노후실손의료보험출시가입연령 : 75 세, 보장한도 : 1 억원, 자기부담금 : 급여 20%, 비급여 30% 단체실손중복가입확인의무제도시행 자기부담금 ( 급여 : 10%, 비급여 : 20%) 상품구조개편 ( 기본형 + 특약 ), 보험금미청구자에대한인센티브, 실손의료보험의경우단독상품으로만판매 ( ~ )

40 30 연구보고서 건강보험보장성강화대책 (2017) 25) 2017년 8월 9일정부는공적건강보험의보장률을 2022년까지 70% 로높이겠다는골자의건강보험보장성강화대책인, 이른바 문재인케어 를발표했다. 26) 문재인케어의핵심내용은의료비증가와환자부담의주요원인이되고있는비급여대상을이전정부가시행해온방식에서벗어나획기적으로급여화시킴으로써대책의실효성을높이겠다는것이다. 이전정부까지는비급여항목중 4대중증질환대상및비급여항목중에서선별적으로급여화를추진해왔다. 요양급여를결정함에있어경제성또는치료효과성등이불확실하여그검증을위해추가근거가필요하거나경제성이낮아도가입자와피부양자의건강회복에잠재이득이있는등의경우를선별급여 27) 로정하고환자본인부담률을기존급여와달리 50~80% 까지차등적용하여예비적인요양급여로운영하였는데, 주로암, 뇌질환, 심장병, 희귀 ( 난치 ) 질환등 4대중증질환을대상으로지정하였다. 그러나이과정에서비급여풍선효과등으로인해상당히많은재원을투입했음에도불구하고실질적으로보장률을높이는데실패한것으로평가되고있다. 문재인케어의배경에는비급여통제없이는건강보험보장성확대가불가능하다는지난 10년간의성찰 28) 이있으며 ( 강희정 2018), 이에따라정부는예비급여라는개념을도입하고치료에필요한모든비급여를가능한짧은시간에급여나예비급여에편입하여의료비적정성관리대상에포함시키겠다는것이다. 25) 보건복지부보도자료 ( ), 건강보험보장성강화대책 26) 1 ( 비급여해소및발생차단 ) 치료에필요한모든의학적비급여의급여편제 2 ( 의료비상한액적정관리 ) 노인 아동 여성 장애인등취약계층의의료비부담완화, 소득수준에비례한본인부담상한설정 3 ( 긴급위기상황지원강화 ) 재난적의료비지원대상확대, 의료비지원제도간연계강화 27) 법령상제도운영근거 : 1 국민건강보험법제41조의4( 선별급여 ) 및동법시행령제18조의4( 선별급여 ), 2 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제14조의3( 선별급여의실시조건 ), 3 보건복지부고시 선별급여지정및실시등에관한기준 28) 2004년부터연평균 5천억원이상의재원이보장성강화를위해투입되어왔으나, 건강보험보장률은 2006년 54.5% 에서 2015년 63.4% 로최근 10년간 60% 수준에서정체됨 ( 강희정 2018)

41 건강보험보장성강화와현안과제 31 < 그림 Ⅱ-3> 건강보험보장성강화대책 자료 : 보건복지부보도자료 ( ), 건강보험보장성강화대책 문재인케어에의하면치료에필요한모든의학적비급여에해당되는 3,800여개항목이 2022년까지단계적으로국민건강보험 ( 급여, 예비급여 ) 에편입될예정인데, 미용, 성형등을제외하고의학적필요성이있는모든비급여가질병구분없이포함된다. 다만, 치료효과는있으나가격이높아비용효과성이부족한비급여에대해서는환자본인부담률을 30~90% 까지차등적용하여급여화하고, 3~5년후유효성, 안전성, 경제성등의평가근거를통해비용효과가입증되지않을경우국민건강보험적용여부 ( 급여, 예비급여, 비급여 ) 를결정하게된다. 또한현재공공의료기관 42개기관에서시행되고있는신포괄수가제를 2022년까지 200개의료기관으로확대적용함으로써, 현행행위별수가제에따른과잉진료유발요인을축소할계획이다. 문재인케어가지속성을가지고성공하기위해서는상당한규모로추정되는예산을지속적으로충당할수있는가와보장성강화를위한가장핵심적인수단인예비급여가효과적으로작동할수있는가에있다. 현재 20조원이상의건강보험누적적립금이쌓여있다고하나, 보건복지부는문재인케어에 20017년부터 2022년까지 30 조 6천억원의건강보험재정이소요될것으로추계하고있다. 예산의지속적인조달가능성에대한우려 29) 는논외로하더라도예비급여가총 29) 이태열 (2017) 은정부의건강보험보장성강화대책이당초계획대로이행된다고할경우 2022 년총진료비가약 123 조원에이르고건강보험공단이지급해야할급여비만약 86 조원 (2015 년 44 조원 ) 에이르게되어막대한예산이소요될것임을추정함

42 32 연구보고서 진료비를억제하고보장률을효과적으로상승시킬수있는지에대해서도불확실한부문이많다. 우선예비급여의궁극적인보장대상이나보장정도가충분히않은경우민영건강보험에의한의료비보장은지속적으로중요한이슈가될수밖에없다. 또한, 예비급여의보장정도가충분하다고하더라도적용확대가지나치게점진적으로이루어질경우비급여진료비의풍선효과가상당기간발생하면서공적보장의확대효과를잠식하게될것이다. 이는한번의정책시행으로완벽한목표달성을이루기는상당히어렵기때문에, 정부의공보험보장성강화대책과더불어건강보험의효과적인공 사간연계체제를구축하는노력이동시에이루질필요가있음을의미한다. 또한, 건강보험보장성강화대책이민영건강보험에미치는영향에대해서도이해관계자간에다양한주장이제기되면서사회적공감대가희박한만큼, 이에대해서는추후면밀한연구가필요할것으로보인다.

43 건강보험보장성강화와현안과제 33 구분선별급여예비급여 ( 예정 ) 시행시기 년 7월 ~ 제도운영중 - 시행예정 시행근거 대상항목 본인부담률 재평가주기 평가주체 참고사항 < 표 Ⅱ-4> 선별급여와예비급여제도비교 - 국민건강보험법제41조의4( 선별급여 ) 및동법시행령제18조의4( 선별급여 ) - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제14조의3( 선별급여의실시조건 ) - 복지부고시 선별급여지정및실시등에관한기준 - 4대중증질환 * 현재행위 21항목, 행위 + 치료재료 13항목, 치료재료 22항목등총 56개항목 선별급여지정및실시등에관한기준 제3조 ( 선별급여항목및본인부담률의결정 ) 2항및별표 2-1 치료효과성 2 비용효과성 3 대체가능성 4 사회적요구도에따라본인부담률을차등하여적용 (50~80%) 선별급여지정및실시등에관한기준 제3조 ( 선별급여항목및본인부담률의결정 ) 1항및별표 1-5년 * 선별급여의내용, 성격, 효과등을고려하여평가주기변경가능 국민건강보험법시행령제18조의4( 선별급여 ) 2항 1호 - 급여평가위원회평가및각위원회별 ( 항목 치료재료 약재등 ) 심의 복지부장관선정 선별급여지정및실시등에관한기준 제4조 ( 선별급여평가절차 ) - 선별급여제도에따른환자본인부담금은 본인부담상한제 의적용대상에서제외 국민건강보험법시행령제19조 ( 비용의본인부담 ) 3항 3호 - 의료법개정예정 * 신의료기술평가를의료기술평가로개편하여급여 예비급여 비급여재평가 - 국민건강보험법및하부규정등개정이필요할것으로사료되나보도자료에는언급되지않음 - 의학적필요성있는모든비급여 복지부보도자료, 모든의학적비급여, 건강보험이보장한다! ( ) - 환자본인부담률 30~90% 적용 * 30% 는약제대상 ( 선별급여방식 ) 복지부보도자료, 모든의학적비급여, 건강보험이보장한다! ( ) - 3~5 년 * 재평가결과에따라, 급여 비급여 예비급여여부를결정 복지부보도자료, 모든의학적비급여, 건강보험이보장한다! ( ) - 미정 - 비급여의점진적축소 가아닌 의학적비급여의완전한해소 가목표 복지부보도자료, 모든의학적비급여, 건강보험이보장한다! ( )

44 34 연구보고서 최근논의의특징 정부는건강보험보장성강화대책의효과적인추진과우리나라의료비보장체계의발전을위한공공부문과민영부문간논의의장으로서 공 사보험정책협의체 를구성하였다. 공 사보험정책협의체 는향후새로운건강보험체계하에서실손의료보험의바람직한역할을모색하는데논의를집중하기로하고, 주요논의과제로서 1 실손보험료인하유도, 2 실손의료보험상품구조개선, 3 비급여관리강화, 4 소비자권익강화등을결정하였다. 30) 그간 31) 실손의료보험과관련한논의들은상기의주제중두번째, 세번째, 네번째주제에집중되었다. 비급여중심의보장범위설정방안은두번째주제인 실손의료보험보장범위변경검토등 에해당된다고할수있으며, 공 사보험간정보공유방안과민간의료보험의진료비심사위탁방안, 그리고비급여가격계약허용방안등은세번째주제인 비급여관리강화 에해당되는주제라고할수있다. 마지막으로 민간보험상품표준화방안 은네번째주제인 소비자권익강화 에해당된다. 그러나 공 사보험정책협의체 의논의주제를보면 실손보험료인하유도 가가장우선순위에있고관련논의도이에집중되고있는상황이다. 지금까지의료비보장에있어서다양한개선방안을논의했음에도사실큰진전이없었다고할수있는데, 가장공격적인공적보장확대를내용으로하는문재인케어정책이추진되면서공 사건강보험의협력모델을모색하는것은더욱멀어지고있다고판단된다. 선진국과비교해볼때우리나라의비급여비중이매우큰것은상당부분건강보험의재정적한계에서비롯된측면이강하다는점, 즉국민건강보험의저부담-저급여구조로인해비급여비중이높아진것이다. 이에따라공적건강보험의총지출액은일정수준으로안정적인관리를할수있었지만, 역설적으로건강보험의급여에비해상대적으로통제기반이약한비급여로인해국민의료비지출이지속적으로상 30) 금융위원회보도자료 ( ), 건강보험보장성강화와연계한실손의료보험개선추진 31) 2006년의료산업선진화위원회활동부터 문재인케어 가추진되기전까지를의미함

45 건강보험보장성강화와현안과제 35 승하는결과를초래하게되었고, 결국실손의료보험의손해율및보험료상승이라는사회적문제를낳게되었다고볼수있다. 따라서본절은과거우리나라실손의료보험과관련한다양한논의들을종합할때현재공 사간논의는하루빨리우리나라에적합한공 사간협력모델을모색하고비급여진료비를효과적으로관리할수있는틀을만드는데집중되어야한다고판단한다. 본연구가주요선진국의공 사협력사례를제시하고자하는이유는이들국가들이현재우리나라가목표로하는충분한공적보장을달성했음에도불구하고, 각국가별특성에맞는공 사협력모델을구축하여민영건강보험이공적보장을보완하고있기때문이다.

46 Ⅲ. 공 사건강보험연계사례 1. 개요 가. 민영건강보험운영현황 민영건강보험 32) 은공적건강보험제도 33) 와보건의료시스템을포함하는공공부문과의역할관계에따라각각보완형 (Complementary), 보충형 (Supplementary), 대체형 (Substitute) 등으로분류할수있으며, 이에따라민영건강보험시장의발전동인과보장하는급부의특성도달라지게된다. 공적건강보험의가입자를대상으로하는민영건강보험은공보험의급부를보완해주는보완형 ( 급여본인부담, 비급여 ) 과공보험의급부서비스의질을보충해주는보충형이있다. 또한공적건강보험의적용을받지않는인구를대상으로공보험과민영보험과의선택권을인정하는대체형이있다. 우리나라의실손의료보험은공보험의급부보완형 ( 공보험이보장해주지않는비급여보장 ) 과공보험급부의본인부담금보완형이하나의상품으로결합되어운영되고있다 (< 표 Ⅲ-1> 참조 ). 민영건강보험시장에서보완형 ( 급여본인부담금 ) 이가장발달된국가는프랑스로이는그간정부주도로민영건강보험시장을확대하기위한다양한정책이추진되어왔기때문으로평가된다. 34) 전체국민의민영보험가입률이 94% 이상으로거의모 32) 해외에서는 Private/Voluntary Health/Medical Insurance(PHI, PMI, VHI, VMI) 로다양하게불림 33) OECD 중그리스, 멕시코, 미국등일부국가를제외하고대부분국가에서전국민대상의건강보장제도를시행함 34) 프랑스정부는저소득가구에대한보조금제도 (2000), 세금보조금제도 (2005) 도입등을통해민영건강보험의시장확대를견인함

47 공 사건강보험연계사례 37 든국민이민영보험에가입되어있다고볼수있다. 한편, 영국, 아일랜드등유럽상당국가의보건의료시스템은공공부문중심으로운영되고있기때문에이들국가들의민영건강보험은보충형중심으로운영되고있으며, 일부보완형 ( 공보험급부보완 ) 과연계하여판매되기도한다. 대체형국가는미국, 독일정도로적용국가가점차축소되는추세이다. 대부분국가의민영건강보험은공보험과경쟁보다는보완하는관계에있는데, 이는공보험이주로비용효과적인측면에기초하여급여범위를보장하는반면, 민영보험은그이외의비효율적이고상대적으로고가의의료서비스를보장하기때문이다 ( 최병호 2001). < 표 Ⅲ-1> 민영건강보험의역할관계에따른발전동인과보장급부특성 공공부문과역할관계 국가 민영건강보험시장발전동인 민영건강보험보장급부특성 보충형 (Supplementary) 유럽상당국가 공보험 / 공적재원이제공하는의료서비스 ( 질, 대기기간등 ) 의니즈차이 서비스접근시간단축의료공급자선택권확대 보완형 - 공보험급부보완 ( 비급여 ) (Complementary -services) 한국독일호주일본 공보험공적재원이제공하는보장급부범위제한 공보험의보장급부제외의료서비스 ( 안과, 치과, 물리치료, 대체의학등 ) 보완형 - 급여본인부담금 (Complementary -user Charges) 한국독일호주프랑스 공보험 / 공적재원이제공하는의료서비스의본인부담금 공보험급부의본인부담금 대체형 (Substitutive) 독일미국 전체국민에서공보험 / 공적재원이제공하는의료서비스수혜비중 공보험의료서비스수혜제외대상 ( 공보험과보장동일 ) 자료 : WHO(2016) 를참고하여재작성

48 38 연구보고서 민영보험역할 보충형 보완형 - 공보험급부보완보완형 - 공보험본인부담금 대체형 < 표 Ⅲ-2> 유럽민영건강보험시장현황 (34 개국 ) 총의료비지출중민영건강보험비중 1% 5% 10% >10% 불가리아헝가리이탈리아리투아니아노르웨이루마니아슬로베니아스웨덴 - - 체코에스토니아아이슬란드 오스트리아 (34) 벨기에 (60) 핀란드, 그리스라트비아 (24) 몰타 (21) 폴란드, 러시아스페인, 영국 (9) 아르메니아덴마크 (38) 영국 (5) 덴마크 (38) 핀란드 (17) 주 : 2014 년기준, ( ) 는전체국민에서민영건강보험가입비중자료 : WHO(2016) 조지아포르투갈스위스 (70) 네덜란드 (84) 독일 (27) 크로아티아 (59) 독일 (27) 아일랜드 (47) 조지아 프랑스 (90 ) 슬로베니아 (84) 사이프러스 (22) 독일 (11) -

49 공 사건강보험연계사례 39 < 그림 Ⅲ-1> 국가별공 사건강보험보장영역비교 (2013 년 ) (a) 독일 (b) 미국 (c) 네덜란드 (d) 호주 (e) 프랑스 (f) 한국 우리나라는 2015년 GDP 대비의료비비중이 7.4% 로 OECD 평균 8.9% 보다낮은수준이며, 의료비에서공공재원이차지하는비중또한 55.9% 로 OECD 평균 (72.7%) 에비해낮다. 반면에, 개인부담비중 (36.9%) 은 OECD에서두번째로높은수준 35) 이다 (< 그림 Ⅲ-2>, < 그림 Ⅲ-3> 참조 ). 35) OECD 34 개회원국중에서멕시코 (45%) 다음으로높은수준임

50 40 연구보고서 < 그림 Ⅲ-2> 주요국 GDP 대비의료비지출구조 (2015 년 ) 주 : 맨위의숫자는총의료비비중임자료 : OECD Health data 한편 2013년민영건강보험비중은 OECD 평균인 6% 대와동일한수준으로민영부문의비중이높은국가는미국과독일, 그리고호주와프랑스로이는민영건강보험이각각공공부문을대체해서운영되고있거나공공부문의재정부담을완화하기위해민영보험확대정책을추진해온국가들이다 (< 그림 Ⅲ-3> 참조 ). < 그림 Ⅲ-3> 주요국의료비재원비중 (2013 년 ) 자료 : OECD Health data 국가의의료비지출규모는일반적으로경제가발전할수록비례해서증가하기때 문에국가의경제가발전할수록공적건강보험이차지하는비중도높아지나민영건

51 공 사건강보험연계사례 41 강보험시장도함께발전하는경향이있음을알수있다. 특히, 선진국단계에서공적건강보험의보장률이 70% 대후반등일정수준이상높아지게되면공공부문의재정부담또한증가하기때문에호주, 프랑스등많은국가들이재정부담완화를위해민영건강보험을활성화하는정책을추진해왔음을후술에서확인할수있다. < 그림 Ⅲ-4> 국가별의료비지출규모와민영건강보험발전단계 자료 : 정성희 ( ) 민영건강보험이운영되는현황을개략적으로살펴보면다음과같다. 일반적으로소비자의선택에의해자율적으로가입하는형태이고보험회사는보험계약심사 (Underwriting) 를통해고령자, 유병자등건강취약계층및기왕증 (Pre-existing Health Conditions) 36) 등에대해서보장의일부를제한하거나건강위험상태를고려하여보험료를할증하는조건으로가입을허용하거나가입자체를거절할수있다. 36) 환자가지금까지걸렸던질병이나외상등진찰을받는현재에이르기까지의병력을의미함

52 42 연구보고서 < 표 Ⅲ-3> 주요국민영건강보험상품운영현황 ( 상품구조 ) 구분보험기간가입연령계약심사 독일 종신 * 보험회사, 상품변경가능 가입조건충족 * 보완형 : 전연령 * 대체형기본플랜 : 보장제한 Exclude Pre-existing Conditions * 대체형기본플랜 : 네덜란드 1 년전연령 * 의무가입플랜 : * 의무가입플랜 : 프랑스 1 년 전연령 * 특정계약연령제한 * 건강문진, 연령제한계약 호주 1 년 전연령 * 30 세이상가입시패널티 미국 1 년전연령 한국 15 년 70 세까지 * 노후실손 75 세까지 민영건강보험에적용되는보험료산출체계는개인의건강위험요인을반영하는위험요율 (Risk Loading) 37) 과개인의건강위험과는무관하게동일한보험요율을적용하는지역요율 (Community Rating) 로구분된다. 위험요율은독일, 프랑스등유럽상당국가를포함하여일본, 한국등많은국가의민영건강보험에적용되는대표적인보험요율체계로성, 연령, 건강상태등개인이보유한건강위험요인에따라보험료를차별적으로부가하는데, 이를적용하는주목적은민영건강보험가입자가부담하는보험료의형평성제고에있다고할수있다. 반면에호주, 미국등에서적용되고있는지역요율의경우보험회사가성, 38) 연령, 건강상태등개인의건강위험요 37) 건강위험요인 ( 연령, 건강상태등 ) 을반영하므로고령자, 질환자등건강위험체의보험료가높음 38) EU는 2007년 12월 21일부터보험료와보장급부에대한성별간차등을금지하는조항을채택 (Unisex Tariff) 함으로써, EU 국가는민영건강보험포함한모든보험상품에서성별차별을금지하고있음

53 공 사건강보험연계사례 43 인에따라보험료를차별적으로부가할수없으며, 이는민영건강보험가입의동등성 ( 접근성 ) 제고를목적으로하고있다. 다만, 지역요율의적용은민영건강보험의사회적역할을강조한다는것을의미하지만, 이경우보험회사가부담하게되는위험부담에대한경감을위한제도 ( 위험평준화제도 39) 등 ) 가함께실시되고있음에유의할필요가있다. < 표 Ⅲ-4> 주요국민영건강보험상품운영 ( 보험료산출 ) 구분보험료산출변수가입시의료정보대기시간 피부양자추가비용 독일 네덜란드 연령, 건강상태 * 2012 년부터성차별금지 지역요율 * 위험평준화제도 진료이력 3 ~ 8 개월필요 불필요 - 필요 프랑스 연령, 거주지역 * 상호보험 : 소득수준 통상불필요 * 일부세제혜택계약필요 통상불필요 호주지역요율불필요 필요 미국대부분주지역요율 다양 한국성, 연령, 건강상태진료이력 필요 39) 건강보험기금등의운용을통해더건강한가입자기여금으로덜건강한가입자를위한급여를보장하는시스템임. 네덜란드의경우건강보험총예의 50% 를차지하는소득대비세금을정부의기금으로운영하며위험에비례하여각보험회사에배분하고있음

54 44 연구보고서 참고건강보험주요운영지표 유럽주요국민영건강보험의사업비및손해율현황 사업비 1) 손해율 2) ( 단위 : 개국 ) ( 단위 : 개국 ) 주 : 1) 2012 년수입보험료대비실제사업비, 16 개국가중해당국가수 2) 2013 년수입보험료대비지급보험금, 24 개국가중해당국가수자료 : WHO(2016) 주요국민영건강보험수익구조비교 ( 단위 : %) 주 : 독일은유배당상품으로배당재원이포함된이익률자료 : Congressional Budget Office(2016); PHIAC(2014) b

55 공 사건강보험연계사례 45 나. 민영건강보험의공공성 민영건강보험의공공성 ( 사회적책임 ) 은공공부문과연계된민영건강보험의역할 ( 대체형, 보완형, 보충형등 ) 에의해서결정되며, 공공성정도에따라공공재혹은필수재 (General Good) 와비필수재로구분될수있다. 민영건강보험의역할이대체형과같이국민의기본적인의료보장인경우에는강한공공성이요구되므로공공재로분류할수있으나, 공적건강보험에대한보완적또는보충적기능에한정될경우에는공공성규제보다는다양한상품의공급을통한소비자의선택권확대가중요하게고려된다. 민영건강보험에대해지나치게공공성을강화할경우시장기능이억제되거나실패하게되어국민의의료서비스에대한접근성이악화될수있음을유의해야한다. 건강보험관련 EU 지침서 40) 의경우사회보장은국민기본권이라는정신에입각하여대체형및준대체형민영건강보험에대해서는회원국에게강력한규제를허용하도록하고있으나, 보충형및보완형에대해서는최소한의규제만하도록권고하고있다. EU 지침서를보면대체형및준대체형 41) 에대해서는무심사 (Open Enrollment), 42) 지역요율 (Community Rating) 적용, 43) 종신보장 (Guaranteed Renewal), 44) 공적보험과동일보장의표준형제공, 사후적위험평준화 (Risk Equalization Scheme) 45) 등공공성확보를위한규제를적시하고있으나, 보완형 보충형에대해서는최소한의규제만할것을권고하고있다 (Article 54(2)). 프랑스사례를보면민영건강보험의가입 40) EC(1992) 41) 민영건강보험이공보험을완전대체하는것은아니나필수적의료서비스의일부를보장하는경우로아일랜드와같이통원서비스는민영건강보험을통해서만제공되는경우가이에해당됨 42) 국민의기본권 ( 건강에대한사회보장 ) 에대한접근에제한이있어서는안된다는철학에기초함 43) 연령, 성별, 건강상태등과상관없이동일요율을적용하며보험료분담에대한사회연대책임의식이강하게작용함 44) 보험료를납부하는한 (1년단위 ) 건강보험계약을자동갱신함 45) 무심사에따른보험회사간손해율차이를재정적인지원을통해조정하는제도로무심사가필수적으로수반됨

56 46 연구보고서 률이 90% 이상으로매우높지만보완형 ( 급여본인부담금 ) 으로운영되고있기때문에보험회사에대한규제수준은낮은편이다. 일반적으로민영보험이가입자의의무가입, 보험회사의집단요율 ( 사회연대책임강조 ) 적용및인수거절금지등으로운영될수록공보험적 ( 공공재 ) 특성이강하다고볼수있다. 일반적으로위험인수자인보험자가영리보험회사에서비영리, 공제, 공공기관으로갈수록, 그리고보험이가입자의의무가입이고보험회사계약거절이금지될수록, 보험요율이건강위험과무관한집단, 지역요율이적용될수록, 공보험적특성이강하다고평가할수있다. 참고로우리나라의실손의료보험은 < 표 Ⅲ-5> 의가장왼쪽에위치해있어공보험적특성이약한편이라고볼수있다. < 표 Ⅲ-5> 한국과미국민영건강보험의공보험적 ( 공공재 ) 특성비교 구분 한국민영건강보험 한국자동차보험 미국민영건강보험 한국공적건강보험 위험인수자보험회사보험회사보험회사공공보험기관 가입자율성임의가입의무가입 의무가입 * 미가입시벌금부과 의무가입 보험료개인위험요율개인위험요율집단요율소득비례율 인수거절 ( 언더라이팅 ) 가능 가능 * 거절물건공동인수제 불가능 불가능 지급체계상환제제 3 자지급제 3 자지급제 3 자지급 공보험적성격약강 자료 : 이태열 정성희 ( )

57 공 사건강보험연계사례 47 다. 공 사건강보험연계목적과해외사례 상기에서기술한바와같이현재공 사건강보험의연계방안을모색하는목적은우리나라의건강보험제도와보건의료체계의지속가능성제고에있다. 우리나라와같이전국민대상의보편적인공적건강보험을시행하고민영건강보험을보완형으로운영하는국가인독일, 호주, 네덜란드, 프랑스, 일본등을중심으로공 사건강보험연계사례를살펴보고자한다. 해외사례에대한논의는 < 그림 Ⅲ-5> 와같이구성하고자한다. 해외사례는 Ⅱ장에서서술한바와같이그간민영건강보험제도개선과관련하여논의되어온 의료비관리 에대한두주제인 민영건강보험에적용되는급부수가관리 와 민영건강보험의보장영역관리 로나눠볼필요가있다. 그리고정부의건강보험보장성강화대책의효과성및지속가능성제고를위해요구되고있는 민영건강보험의합리적인역할재정립 에대해서는향후보장성강화에따라예상되는 공보험의재정부담완화 를위한민영건강보험의역할과사회안전망으로서 취약계층의건강보장강화 를위한민영건강보험의역할로나눠서살펴보고자한다. < 그림 Ⅲ-5> 공 사건강보험연계목적과방안 의료비관리 민영건강보험급부수가관리 공 사건강보험연계방안 민영건강보험역할재정립 민영건강보험보장영역관리 공보험재정부담완화 취약계층건강보장강화

58 48 연구보고서 의료비관리사례 가. 민영건강보험급부수가관리 1) 보험회사 - 의료기관협상 미국, 호주, 네덜란드등의국가에서보험회사는의료기관과의협상등을통해서민영건강보험의보장급부와관련한의료수가수준을사전에정하고있으며, 이를통해보험회사는민영건강보험의지급보험금및보험료수준관리가가능하다. 이는보험회사와의료기관간네트워크하에서관리의료 (Managed Care) 46) 제도도입을통해의료비를통제하는방식으로보험회사의네트워크이외에서의료서비스를제공받을경우보험금을지급하지않거나환자본인부담금을높이는방식으로보험가입자가네트워크내의료기관을이용하도록유도하고있다. 구분 독일 네덜란드 의료비지불제 환자지불제 환자지불제 * 일부제3자지불제 의료네트워크허용여부 제한적허용 * 민영가입자취급병원 민영건강보험적용의료수가결정주체 보건당국 * GOÄ 공적건강보험의료수가대비 높음 허용보험회사 - 의료기관협상 - 프랑스 환자지불제 * 일부제3자지불제 미허용 보험회사-의료기관협상 높음 호주 제3자지불제 허용 보험회사-의료기관협상 높음 미국제 3 자지불제허용보험회사 - 의료기관협상높음 한국 < 표 Ⅲ-6> 주요국민영건강보험의의료비지불및급부수가체계 환자지불제 미허용 * 환자유인 알선금지 의료기관 높음 46) 환자의의료기관및의사선택권을통제함으로써의료비용을관리하는제도를말함

59 공 사건강보험연계사례 49 호주의경우를보면, 우리나라와같이전국민대상으로건강보험제도 ( 메디케어 ) 를실시하고있으며, 민영건강보험은보완형으로운영되고있다. 공공병원과민영병원에서민영환자 47) 로서진료를받거나 (Hospital Cover) 메디케어가보장하지않는비급여서비스 (General Cover) 48) 에대해서민영건강보험이보장해주고있다. 호주는의료인에대한보상성격의진료비지불은행위별수가를적용하고있고, 병원에대한예산배분성격의진료비지불은포괄수가를적용하고있다. 의료인은호주연방정부가제시하는행위별수가표 (MBS: Medicare Benefit Schedule) 를가이드라인으로하되 MBS 수준이상의진료비를청구할수는있으나민영건강보험이보장해주는부분에대해서의료인은보험회사와사전에계약에의한합의를통해정해진수가를적용해야한다. 또한병원진료에대해서민영건강보험은포괄수가제 49) 를기준으로하되, 보험회사와병원간의계약에의한사전협의로정하게된다. 이처럼호주의민영건강보험은환자와의료기관, 의료기관과보험회사간에상호견제장치가작동하고있다고볼수있다. 50) 2) 사전확인 고지제도 의료기관의불필요한진료남용및민영가입자의지나친의료이용을방지하기위해민영건강보험가입자가의료서비스를이용하기전에보험회사로부터보장여부를확인을받아야하는사전확인제가운영되고있다. 계약자나피보험자는병원을방문하기전에본인이가입한플랜상보장범위에해당되는지여부를보험사로부터 47) 공공병원에서의사및병원, 입원시점등에대한선택권을행사하는경우와민영병원을이용하는경우메디케어에서는 75% 만보장해줌 48) 치과, 안과, 물리치료, 척추교정술, 심리치료, 발치료, 안경 콘텐트렌즈, 보청기, 인공보철물, 미용목적외과수술등으로이에대한비용중대략민영건강보험이 50% 를보장해주고나머지 50% 는개인이부담함 49) 환자의중증도등을반영하여호주형포괄수가 (AU-DRG) 로연방정부보건부에서관리함 50) 보험회사와의료인및병원과민영건강보험급부수가에대한계약체결은 1995년부터적용되고있으며, 도입당시이를의료수가통제로본의료인들의상당한반대가있었음

60 50 연구보고서 사전에승인 (Pre-authorization) 혹은고지 (Pre-notification) 해야하며, 사전확인절차를거치지않았을경우보험회사는보장해줄의무에서면책된다. 영국등주치의 (GP: General Physician) 제도 51) 를운영하는국가의경우주치의가소견서 (Referral Letter) 를보험회사에통보하고치료를담당한의료기관은치료종료후주치의소견서에대한확인증 (Determination Letter) 을보험회사로부터받아야만보험금을지급받을수있다. 또한대부분국가에서민영건강보험의보험금청구시보험회사가필요하다고판단할경우 2차소견제도 (Medical Second Opinion) 52) 를운영하고있다. 3) 민영건강보험급부수가제도 ( 독일 ) 독일의민영건강보험은대체형과보완형의역할을모두수행하고있어, 급부수가의결정과관련하여상당히복잡하고정교한공 사간연계관계를가지고있다. 따라서본절은민영건강보험에적용되는급부수가제도와관련하여독일의사례를소개하고자한다. 민영건강보험의의료수가결정은보험자인보험회사와의료기관이협상하여수가를결정하는방식이일반적인데, 독일의경우도큰틀에서는유사한체제를가지고있다. 그러나다른국가와비교할때공 사간의연계측면이나도덕적해이방지차원에서체계적이라할수있다. 독일의민영건강보험급부수가체계는입원, 통원, 그리고우리나라의비급여진료비와유사한 IGeL(Individuelle Gesundheitsleistungen) 53) 로크게 3가지로나누어살펴볼수있다. 독일의의료비는기본적으로입원의경우포괄수가제 (G-DRG) 54) 를, 통원의경우행위별수가제를적용하는것을원칙으로한다. 입원에적용되는포괄수가제의경우 51) 피보험자는정해진주치의를통해 1차진료를받고주치의가전문의를통한 2차진료의필요성이있다고판단 (Referral) 하는경우에만추가진료를허용함 52) 입원이나수술등이필요한지여부를담당의사 1명의소견만으로판단하기어려울경우다른의사의의견을들어서확인하는절차임 53) 독일의공적건강보험에서보장해주지않는의료서비스로일반적으로비필수적이나대안치료등으로구성되며, IGeL에대한의료비는환자가전액부담하도록되어있음 54) 2003년입원의료비수가체계로도입됨

61 공 사건강보험연계사례 51 공적건강보험과민영건강보험을가리지않고동일하게적용된다. 통원에적용되는행위별수가제의경우공적건강보험은 EBM(Einheitlicher Bewertungsma stab) 55) 을, 민영건강보험은 GOÄ(Gebührenordnung für Ärzte) 56) 를각각적용하고있다. 우리나라의비급여영역에해당되는 IGeL의경우의료기관의자율성이최대한존중되고있으며, 다만행위별수가제를적용하는통원에대해서는 GOÄ를기준으로비급여의료비를청구하도록하고있다. ( 가 ) 입원 전술한바와같이입원진료비의수가는 G-DRG가적용되는데공적건강보험과민영건강보험은모두동일한기준을적용하고있다. G-DRG에부여되어있는점수에병원별로부여되어있는기준율 (Base Rate) 을곱하는형태로진료비를산출한다. 이러한 G-DRG는공적, 사적보험에서모두사용하는만큼 InEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) 라는별도의기구를통해서산출한다. InEK는연방건강보험조합연합회, 민간건강보험연합회, 독일병원협회가공동으로투자하여 2001년 5월설립한자치기구로서 G-DRG 시스템의도입, 유지, 보수및추가개발에대한업무를담당하고있다. 보험자와의료기관이서로합의하에의료수가를산출한다는점에서는다른사례와유사하나, 별도의자치기구를통해서체계적으로업무를수행한다는점에서차이가있다. InEK는약 1,200개의질병에대해점수를부여하는형태로급여의기준을제시한다. G-DRG는질병별로상대점수 (Relative Weight) 를부여하고있으며여기에할증과할인요인을적용하면적용점수 (Effective Weight) 를산출할수있다. 실제진료 55) 의사수가규칙으로같은취지의규정이치과의사수가규칙, 대체의학수가규칙등의형태로도존재함. 공적건강보험에적용되는모든의료행위와가격을규정한것으로정부소속의사들은 EBM에규정되지않은의료행위에대해서는의료비를공공보험에청구할수없음 56) 의료행위를 16개범주 ( 이비인후과, 외과등 ) 로구분하고약 2,800여개항목에대해민영건강보험에적용되는통원의료수가 (Fee schedule for doctors applicable for private billing and private health insurance) 가이드라인으로 1986년에독일보건당국 (Ministry of Health) 이도입함

62 52 연구보고서 비는적용점수에기준율을곱하여산출하는데기준율은병원별로부여되어있는예산을바탕으로결정된다. 이러한측면에서독일의 G-DRG는총액예산제의성격을가지고있다. 57) 제도도입초기병원별기준율의차이가상당히컸으나이러한차이는지속적으로축소되고있다고한다. ( 나 ) 통원 통원에적용되는행위별수가제의경우공적건강보험은 EBM을, 민영건강보험은 GOÄ를기준으로의료비를청구한다. EBM은전문의진료, 진단서, 가정방문등공적보험이담보하는모든종류 ( 통원수술도포함 ) 의의료서비스에대한청구기준을제시하고있다. EBM은건강보험의사협회, 공적건강보험협회, 의사평가심의회에서상호합의하에결정한다. InEK와는다르게 EBM은공적건강보험에만적용되는만큼민영보험회사는참여하지않는다. GOÄ는오랜기간동안의료집단내부의합의에따른규제로평가할수있는데, 의사연합은이미 1928년부터자체적인수가에관한규칙을제정하였으며, 이규칙이 1965년에의사수가규칙의제정으로이루어지게된것이다. 의사수가규칙은민영건강보험연합과연방의사조합간의협의에의해서실질적으로정해진다. GOÄ에포함되지않은진료에대해서의사는관련규정을유추적용하여수가를정할수있으며, 수가산정과관련하여발생할수있는문제를방지하기위하여민영건강보험연합과연방의사조합은공동평가위원회를구성한다. 또한신의료기술절차및유추적용사례, 문제사례등의분석을통해협의를진행하며, 이와관련한수가산정에대한권고의견을독일의사협회보에싣는다. GOÄ는의사가사적계약의자유에기초하여과도한비용을산정하는것을통제하는기능을한다고볼수있다. 의사수가규칙제1조에따르면의학적으로필요한급부가의술의법칙에따라이루어진경우에가능하며필요한범위를넘어선급부에 57) 병원별총예산관리를위해사전지불예산제 (1984 년 ), 고정예산제 (1993 년 ), 혼합지불제 (1996 년 ) 등다양한시도를하였으며최종적으로포괄수가제 (2004) 를도입함

63 공 사건강보험연계사례 53 대한비용청구는환자가이를요구했던경우에만가능하다는원칙을제시하고있다. 한편의사는평균난이도의평균적시간이소요되는서비스의경우에는의사수가원칙의평균값에따른 통상적인수가 를받을수있다. 만약그와다른가중수가를책정하려는경우에는난이도와시간적비용에따른근거가제시되어야한다. 의사수가규칙제2조에서는 3.5배이상의수가를책정하려는경우에는치료이전에환자와의서면합의가요구된다. 그러나통상일반적인경우에민영건강보험은보험요율에관한규율을통해 3.5배까지만급여를지급하고있다. GOÄ는 EBM과유사한점이많으나진료의유형, 범위, 난이도등에따라가격을조정할수있는재량권을의사에게상대적으로많이부여하고있다는점에서차이가존재한다. GOÄ에서는진료의소모시간, 진료의난이도, 질병의심각성등이가격에반영된다. < 표 Ⅲ-7> 에서보는바와같이 EBM 기준으로 1 2.3배까지는의료기관이자율적으로수가를책정하고그에따라보험회사는보험금을지급한다. 그러나의료수가가 EBM의 배로책정한경우에는의료기관이진료이후보험회사에가격책정사유를제출해야하며, 3.5배이상을상회할경우진료이전에미리보험회사와합의를해야보험금지급이가능하다. 의료행위가 GOÄ에규정되어있지않은경우의료행위전의료행위에대한정보를환자에게제공하고환자와의료인간에계약서를작성해야한다. 가중치 적용 1 공적건강보험수가기준 1 ~ 2.3 의료행위난이도평균이하적용 2.3 ~ 이상 < 표 Ⅲ-7> 독일민영건강보험급부수가규칙 (GOÄ) 의료행위난이도가평균이상적용 적용전의료진은환자에게서면설명 (written explanation) 필요 고난도혹은선진의료행위적용 적용전의료진은환자동의및보험회사합의필요

64 54 연구보고서 ( 다 ) 비급여진료비 IGeL은공적보험이나대체형민영건강보험의기본형에서보장하지않는다는점에서우리나라의비급여진료와유사한점이많다. IGeL은크게 1 의학적으로필요가없다고판단되는서비스, 2 근거가충분하지않은질병에대한의심또는신기술로인정되지않은혁신적인치료방법으로행해지는의료서비스로나누어진다. 전자의경우레저, 스포츠및여행을위한의사진단서및서비스나의료미용서비스, 부부상담치료등이포함되며, 후자의경우질병의가족력등충분히우려할만한상황이아니면서질병의조기발견이나예방을위한검사나명확하게과학적유용성이입증되지않은검사등이포함된다. 신의료기술인 NUB(Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode) 나선택적의료를공적보험과기본적민영건강보험으로부터보장받기위해서는그필요성을검증기관으로부터인증받아야하며, 그외의경우는보완형민영건강보험을활용해야한다. 신기술에대한공적보험의보장을위해서는 InEK의심사및승인을받아야하는데, InEK는 G-DRG 시스템의추가개발을위해매년신진료나치료 (NUB) 를포함시키기위한심의를한다. NUB를제공하고자하는자는매년 9~10 월에신청하면 InEK는다음연도 1월까지 4가지상태 58) 로나누어심의결과를통보한다. InEK가신기술로인정하지않은경우공적보험은해당서비스에대해보장하지않으며, 이경우해당신기술은 IGeL로분류된다. 2010년기준으로 545건이신청되어이중 84건이승인되었다고한다. IGeL은공적건강보험의진료목록에나와있지않은진단및치료방법이기때문에공적건강보험에비용을청구할수없으며, 기본적으로환자가개인적으로비용을지불해야한다. IGeL에대한보장을위해서는대체형민영건강보험에서별도의옵 58) 1 신기술로인정하며병원은비용청구에대한조정을해야함 2 자격조건미달로비용청구가불가능함 3 기한내검토가불가능하므로병원은보험사와별도의협의를해야함 4 정보불충분으로재신청이필요함

65 공 사건강보험연계사례 55 션을선택하거나, 해당서비스를보장하는보충형민영건강보험에가입해야한다. 59) 민영건강보험의 IGeL에대한보장은다양한옵션이존재하기때문에계약자들이사전에보장여부를보험회사와확인하도록권장되고있다. 그러나독일에서는의사들이환자에게 IGeL을권유함으로써이윤을추구하고있다는사회적비판이제기되고있기도한다. < 표 Ⅲ-8> 에서보는바와같이 IGeL에대한의료수가는별도계약을체결하거나 GOÄ를활용하여의료비를청구한다. 따라서대체형민영건강보험에서통원진료비를청구할때활용되는 GOÄ가비급여진료비를청구할때도활용되는것이다. 특히, 입원환자가 IGeL과관련된서비스를받는경우는 G-DRG에의한청구서와별도로추가적인청구서를받게된다. < 표 Ⅲ-8> 독일의급여및비급여진료비특징 구분급여부문비급여부문 (IGeL) 의료서비스 필수적의료 의학적필수성이낮은서비스질병에대한근거가충분하지않은의심또는신기술로인정되지않은혁신적인방법에의한서비스 의료비보장 의료비산출 공적건강보험대체형민영건강보험기본옵션 대체형민영건강보험프리미엄옵션보완형민영건강보험 입원 G-DRG 별도계약 통원공적 : EBM 민영 : GOÄ GOÄ 활용 59) 대체형민영건강보험의 기본요금제 의경우공적건강보험과보장내용이동일하기때문에 IGeL 을보장하지않으나 프리미엄요금제 의경우광범위한 IGeL 을보장하고있음

66 56 연구보고서 나. 민영건강보험보장영역관리 1) 비용부담금 (Cost Sharing) 설정 주요국의민영건강보험상품에서는의료공급자및계약자의도덕적해이방지를위해다양한비용부담금 (Cost Sharing) 제도를적용하고있으며, 도덕적해이노출가능성이높은급부에대해서는보장횟수나보장한도를제한하고있다. 비용부담금제도는가입자와의료공급자의도덕적해이를방지하는목적이외에도가입자에게비용부담을전가하고소액청구를감소시킴으로써보험회사의사업비감소효과도있다. 비용부담금제도로공제금 (Deductible), 60) 자기부담금 (Copayment), 61) 공동부담금 (Coinsurance), 62) 생애보장상한제 (LMB: Lifetime Maximum Benefit) 63) 등을적용하고있다. < 표 Ⅲ-9> 비용부담금 (Cost Sharing) 제도특징 Cost Sharing Deductible Coinsurance/Copayment LMB 특징우선적으로공제통상분기나연간누적형태로적용 ( 국내건별공제 ) 보장영역, 진료항목별차별적적용도덕적해이가높은부분 ( 통원, 치과 ) 에대해높게설정가입자의과도한의료서비스이용총량을제한고가의료서비스수요를저렴한대체제로전환하는효과 60) 보험회사가의료비용을부담하기전에보험가입자 ( 환자 ) 가부담하는자기부담금액으로다른비용부담항목보다우선적으로먼저적용됨 61) 보험가입자 ( 환자 ) 가의료서비스를이용할때마다 ( 실제발생되는의료비용과상관없이 ) 부담해야하는일정금액임 62) 전체의료비용에서보험가입자 ( 환자 ) 가우선적으로부담하는 Deductible, Copayment 등의항목을공제하고남은의료비용에대한보험회사와보험가입자간배분율을말함. 이중보험회사가지급해야할비율을 Coinsurance Factor로부름 63) 보험계약이유지되는동안보험회사가부담해야하는최고상한금액임

67 공 사건강보험연계사례 57 네덜란드는 2008년부터자기부담금의무제도 (Compulsory Deductible) 를도입하여적용하고있다. 이는연간누적자기부담금 ) 까지는의무적으로본인이부담하도록하는제도로서, 연간누적자기부담금에서일차진료, 임산부진료, 22세이하치과치료등은제외하고있다. 65) 독일등주요국민영건강보험에서는필수치료보다는선택치료에가까울수록자기부담금이높게설정되어있다. 구분 기본형 AktiMed 표준형 AktiMed Plus 고급형 AktiMed Best 외래 100% 100% 100% 심리치료 < 표 Ⅲ-10> 독일대체형민영건강보험의보장범위및공제액 1~30 회 : 100% 31~50 회 : 70% 1~30 회 : 100% 31~50 회 : 70% 1~30 회 : 100% 31 회이상 : 70% 안과치료 24개월내 150유로 24개월내 150유로 24개월내 400유로 치료제 100% 100% 100% 치과치료및예방 100% 100% 100% 인레이 75% 75% 100% 의치 75% 75% 85% 공제액 (Selbstbehalt) 10%, max. 500유로 주 : Allianz 자영업자건강보험자료 : Allianz 사이트, Private Krankenversicherung im Überblick - Krankenversicherung für Selbstständige 64) 2009년 155, 2010년 160 등으로순차적으로확대함 65) 2006년에보험료환급제도 (No-Claim Refund Scheme) 를도입하고일년동안한번도청구하지않는가입자에게는 255를환불 ( 일년간청구금액이 255 미만일경우그차액만큼환불 ) 해주었으나, 만성질환자등필수적의료이용이불가피한대상에대한차별적이라는비판등이제기됨에따라 2008년부터자기부담금의무제도로전환됨

68 58 연구보고서 < 표 Ⅲ-11> 독일보완형민영건강보험의보장범위및공제액 구분 AmbulantPlus AmbulantBest 안과치료 100%, 24개월내최대 150유로 100%, 24개월내최대 300유로 자연치료요법 70%, 연간최대 400유로 80%, 2년내최대 1,000유로 대체치료요법 - 공적건강보험적용후 80%, 2년내최대 1,000유로 검진 - 공적건강보험적용후나머지금액의 80% 보청기 - 공적건강보험적용후 80%, 2년내최대 1,000유로 병원선택의자유 있음 있음 주 : Allianz 외래환자보충형자료 : Allianz 사이트, Private Krankenversicherung im Überblick - Ambulante Krankenzusatzversicherung 2) 혼합진료금지제도 ( 일본 ) 일본은 1961년건강보험제도를도입한이후원칙적으로혼합진료를금지하고있다. 66) 이는공적의료보험이적용되는보험진료와적용되지않는자유진료 67) 를혼합하여진료하는것을금지하는방식으로엄밀히말하면혼합진료행위자체를금지하고있는것이아니라의료비의혼합을제한하고있는것이다. 예를들면, 암외래진료의경우보험에기재되어있지않은주사약을사용할경우주사비용만을보험외로서환자의자비로징수하는것은혼합진료에해당되므로진료비와주사비를포함한모든의료행위에대한비용을환자가전액부담하게된다. 또는입원중에실시되는수술이보험으로인정되지않은방법일경우입원비나식사요양비를포함한모든비용을환자가부담하게된다. 즉, 혼합진료금지원칙은 All or Nothing 이다. 68) 정부가혼합진료 66) 혼합진료금지제도의법적근거는건강보험법제44조, 보험의료기관및보험의료담당규칙제5조및제5조의2에서규정하고있고 ( 林行成및山田玲良 2003), 약제의경우보험의료기관및보험의요양담당규칙제19조, 보험약국및보험약제사요양담당규칙제9조에서규정하고있음 ( 白神誠 2005) 67) 자유진료란미승인된의료기술 의약품등, 질병 부상과관련없는진료, 건강진단, 예방접종, 미용 성형등, 특수치료, 민간요법등을말함 ( 후생노동성 ) 68) 남상요외 (2010)

69 공 사건강보험연계사례 59 를원칙적으로금지하고있는이유는다음과같다. 일본건강보험법에서공적건강보험의급부는일반적으로현물급부로규정되어있어공적건강보험을운영하는보험자는사실상의료서비스를직접제공할수없기때문에의료기관에그것을위탁하고있다고볼수있다. 보험자는의료서비스를공적건강보험의형태로제공하고있으므로, 여기에공보험적용이인정되지않는치료행위나검사, 약물등이포함되어서는아니되며, 비용의일정부분을환자부담으로징수하는것은불법으로간주되기때문이다. 정부가혼합진료를금지하게된목적은첫째, 의사와환자의정보비대칭성으로인해환자의부담이부당하게증가하는것을방지하고둘째, 소득에따른의료이용격차해소셋째, 안전성과유효성이검증되지않은의료행위증가로인한의료의질저하문제를막기위함이다. 즉, 해외에서는승인을받아사용되고있으나국내에서허용되지않은미승인의약품이나신의료기술등의이용에제약을주고있는것이다. 뿐만아니라의료비의사적영역이증가하는것을억제하여공적보험의보장영역을관리하는것을목적으로하고있다. 3. 민영건강보험역할정립사례 보완형운영국가의경우보편적으로공공부문의재정부담완화를위해서민영건 강보험을활성화하는정책을추진해온사례들이다수확인되었다. 가. 공보험재정부담완화 1) 민영건강보험활성화제도 ( 호주 ) ( 가 ) 민영건강보험활성화배경 호주는 1984 년 Medicare 도입이후국민의료비에서민영보험비중이지속적으로

70 60 연구보고서 하락 (1984년 17% 2004년 7.3%) 하였고, 민영건강보험가입자도큰폭으로감소하게되었다. 또한민영건강보험 pool에서의료서비스를상대적으로많이이용하는고령자비중이커지면서민영건강보험보험료가인상되고, 민영가입자에의한의료비용증가가확대되는사회적문제가발생하였다. 이에따라호주정부는 1990년대말부터민영건강보험의가입자감소를방지하고지속가능성을높이는한편공공보건제도의부담해소를위해민영건강보험의가입을권장하는일련의조치들을강구하게되었다. ( 나 ) 민영건강보험의활성화를위한제도 호주정부는공공부문의재정부담완화를위해 1990년대후반부터민영건강보험시장을활성화시키기위한일련의제도를시행해오고있다. 먼저민영건강보험가입자에게소득기준별경제적인센티브 (Income Tested Rebate) 를제공하기위해, 1997년에저소득자 69) 대상으로민영건강보험가입지원금제도 (Dollar Denominated Rebates) 를도입하였으며, 1999년부터는민영건강보험전체가입자대상으로보험료의 30% 를돌려주는리베이트제도를확대적용하여운영하고있다. 70) 또한 1997년부터상위소득자 71) 가민영건강보험에가입하지않았을경우에는 Medicare 기본보험료 ( 소득의 1.5%) 이외에추가보험료 ( 소득의 1%) 를부과하는건강보험세금추가부담금 (Medicare Levy Surcharge) 제도를운영하고있다. 이처럼부담능력과의료이용행태를동시에고려하여민영건강보험의가입을간접적으로유도하는방식을취해오고있다. 69) 개인소득연간 3만 5천호주달러이하, 가족소득연간 7만호주달러이하임 70) 2014년부터소비자가격지수, 보험료인상분등을반영하여리베이트금액을현실화시켜나가고있으며 2015년현재보험료의 27.82% 를리베이트로제공함 71) 도입당시개인소득연간 5만호주달러이상, 가족소득연간 10만호주달러이상, 2012 년기준연간개인소득 8만호주달러이상, 가족소득 16만호주달러이상임

71 공 사건강보험연계사례 61 < 그림 Ⅲ-6> 호주의건강보험정책추진과민영건강보험성장추이 ( 단위 : 가입자수, 백만명 ) 자료 : 정성희 이태열 ( ) 호주의민영건강보험은성, 연령, 건강상태와무관하게동일한보험료를적용하고있는데 Medicare 도입에따라민영건강보험의시장이위축되고, 동시에역선택문제도심화되었다. 이에따라민영건강보험의조기가입및지속적인유지를독려하기위해 2000년에민영건강보험의평생건강보험보장 (Lifetime Health Cover Loading) 제도를도입하였다. 30세이상부터는민영건강보험을가입하여평생유지하도록하기위해 30세이상자중민영건강보험을지속적으로가입 ( 유지 ) 하지않는자에대해서는 30세이후부터미가입기간만큼매년기본보험료의 2% 씩민영건강보험보험료를가산하도록하고있다. 72) 이러한정책에힘입어 2013년현재민영건강보험가입자는 1,230만명으로계속증가추세 73) 에있다. 72) 그결과민영건강보험가입률이 1998년 30.1% 에서 2000년 45.7% 로증가함 73) 민영건강보험가입률 : 1998년 30.1% 2000년 45.7% 2012년 46.5% 2015년 47.3%

72 62 연구보고서 < 그림 Ⅲ-7> 호주민영건강보험운영현황 ( 다 ) 민영건강보험법 (Private Health Insurance Act) 제정 호주정부는민영건강보험이공공부문을보완하는역할을명시적으로인정하면서도민영건강보험의공공성확보를위해 1997년부터취해온민영건강보험활성화정책을체계화하기위한 민영건강보험법(PHI: Private Health insurance Act) 74) 이라는별도의개별법을제정하였다. 민영건강보험법 의제정목적은 1 국민들에게민영건강보험가입을유인하는제도를도입하고, 2 민영건강보험상품을체계적으로관리하는규칙을적립하는것으로 (PHI Act section 3-1), 국민의보장성강화를위해민영건강보험가입을권장하기위한인센티브규정, 부당한차별금지 ( 가입, 보험료, 급여 ) 등민영건강보험의형평성제고를위한사항, 보장범위에포함되어야할사항및보장이금지되는사항등에대한규정을두고있다. 74) 민영건강보험은 National Health Act(1953) 와 Health Insurance Act(1973) 를통해서통제되어오다 2007 년개별법을신설함

73 공 사건강보험연계사례 63 항목규칙주요내용 1 가입인센티브 (Incentives) 민영건강보험가입자에게인센티브부여 평생건강보장 2 (Lifetime Health Cover) 3 상품기준 (Complying Product) 보장급부요건 3A (Benefit Requirements) 4 인공기관 (Prostheses) 5 인증 (Accreditation) 6 7 < 표 Ⅲ-12> 호주민영건강보험규칙주요내용 건강보험사업 (Health Insurance Business) 건강급부기금 (Health Benefits Fund Policy) 초기 (30 세 ) 부터민영건강보험유지하지않는자에대한보험료증액 75) 민영건강보험가입자에대한부당한차별금지 ( 지역요율적용, 가입거절금지등 ) 민영건강보험보장급부명시 민영건강보험가입자대상정보제공의무 PHIAC 76) 의역할과책임명시 질병 상해 손해보험은본법의적용을받는건강보험사업에해당되지않음 건강보험사업을위해별도기금운영 ( 위험평준화기금 ) 자료 : Private Health Insurance Act 2007, 2015 년개정내용까지반영하여작성 2) 혼합진료허용확대 ( 일본 ) 일본의혼합진료금지원칙은기본적으로민영건강보험의보장영역관리를위한정책의성격을가지고있다. 반면, 최근의부분적인혼합진료허용의움직임은국민의의료선택권을높이려는목적이외에민영건강보험의활성화를통해공보험의재정부담을완화하려는정책으로도해석될수있다. 일본에서혼합진료금지가신의료기술이나미승인의약품등에대한환자의의료선택권을지나치게제한한다는비판이제기됨에따라혼합진료금지제도를재고해야한다는주장이계속해서제기되어왔다. 이에따라원칙적으로는공적보험이적 75) 30세이상인자가최초로병원진료비보장 (Hospital Cover) 상품에가입하거나, 30세가된이후에일정기간동안이상품을유지하지않는경우보험료를증액함 76) Private Health Insurance Administration Council; 1989년에설치되었다가 2007년 PHI Act 제264-1에근거하여보건부 (Department of Health) 장관에보고하는법정기구로존속되어오다 2015년에해산됨. 이후민영건강보험관할부서는금융청 (Australian Prudential Regulation Authority) 으로이관됨

74 64 연구보고서 용되지않는진료가포함될경우그진료비전체를비급여로처리해야하나, 1984년건강보험법을개정 특정요양비제도 를도입하여혼합진료를제한적으로허용해주었다. 이에종전에는공적보험이적용되지않았던고도선진의료 77) 를이용할경우대학병원등국가에서승인한특정보험의료기관에한하여고도선진의료를제외한기초진료부분 ( 진찰 검사 투약 입원료등 ) 에대해보험급여를받을수있게되었다. 2004년 8월 규제개혁 민간개방추진회의 는적절한의료정보에근거하여환자스스로가선택할수있는환자중심의의료를실현한다는관점에서진료행위에필요한예방적조치및보험적용횟수등에제한이있는검사, 환자의가치관에의해좌우되는진료행위, 진료행위에부대하는서비스는혼합진료를전면허용해야한다고요구하였다. 후생노동성이이를받아들여혼합진료의전면허용이아닌특정요양비제도를재검토하여장래의보험도입을전제로혼합진료를인정하는 평가요양 과특별한요양환경의제공등을대상으로하는 선정요양 으로구분한 보험외병용요양비제도 를도입하였다. 종전제도와의차이는국내에서선진의료로승인되지는않았지만안전성 유효성이확인된의료 78) 에대해서도혼합진료를허용해주었다는것이다 (< 표 Ⅲ-13> 참조 ). 77) 고도선진의료란의료기술의진보에신속하게대응하기위해보험에도입되지않은새로운고급의료기술중안전성 유효성등을인정받은것에대해개별기술을심사 승인하고그내용과비용을명확히규정한것을뜻하며, 그정보는의료기관에배치할것을의무화하고있음 78) 선진의료로승인되지않았지만안전성 유효성이확인된의료라함은 1 국내에승인된선진의료를가까운의료기관에서이용하기를희망하는경우 2 선진의료승인기준에적합하지않은진료를희망하는경우 ( 예, 대상연령외의환자의질병이일정시간경과하여합병증이발생한경우 ) 3 미승인된선진의료이용을희망하는경우 ( 해외에서는승인되었으나의약품등의사용및실시계획작성등이불충분하여국내에서미승인된기술등 ) 를말함

75 공 사건강보험연계사례 65 구분평가요양선정요양 특징 대상 내용 < 표 Ⅲ-13> 일본 보험외병용요양비제도 의평가요양과선정요양비교 새로운의료기술로안전성 유효성은있지만, 일반적으로보급되어있지않은기술에대해기초적인부분을특정요양비로서보험급부제공보험적용을위한평가실시특정승인보험의료기관 125시설고도선진의료 88기술 선진의료 의약품, 의료기기, 재생의료등제품의임상시험에관한진료 약사법승인후수재되기이전에의약품, 의료기기, 재생의료등제품의사용 약가기준수재된의약품의적용외사용 ( 용법 용량 효능 효과의일부변경승인신청이이루어진것 ) 보험적용된의료기기, 재생의료등제품의적용외사용 환자의선택권을높이기위해환자스스로선택하고비용을부담하여추가적인서비스가제공될수있도록함 보험적용을전제로하지않음 13 종류 자료 : 후생노동성홈페이지, 保険診療と保険外診療の併用について 특별요양환경 ( 차액침대 ) 치과금합금등 금속바닥틀 예약진료 시간외진료 대형병원의초진 소아의충치지도관리 의료기기치험 (investigation) 에관한진료 대형병원의재진 180 일이상의입원 제한횟수초과의료행위 2016년 4월에는국내미승인의약품이나신의료기술등을보험외병용요양으로이용하고싶을경우환자가신청하여심사를통해혼합진료를허용해주는 환자신청요양제도 를도입하였다. 이로써환자는선진의료로인정되지않았던치료법이나약물에대한치료에대해서도보험적용을위한신청을통해혼합진료를받을수있게되었다. 또한종전에 3~6개월걸렸던심사기간을 2~6주로대폭줄였으며, 이미실적이있는치료에대해서는가까운의료기관에서 2주이내에진료가능여부를확인할수있게되었다. 이로써혼합진료의범위는더욱확대되었으며환자중심의신속한의료서비스가가능해졌다. 일본은이미초고령사회에진입 79) 하였으며, 국민의료비가 1999년에 30조엔을돌파한후 9년연속증가세를보여 2015년에는전년대비 3.8% 증가한 42조 3,644 79) 65 세이상노인인구비중이 20% 이상인초고령사회에전세계에서가장먼저 2006 년에진입함

76 66 연구보고서 억엔을기록하였다. 일본의국민의료비는초고령화로인해매년 1조엔이상증가할것으로전망되고있으며, 특히베이비붐세대가 2025년에는모두 75세이상인초고령자에진입할것으로예상되고있다. 80) 따라서이러한제도개선은의료비증가에따른공적부담완화측면에서긍정적인영향을가져다줄것으로기대되고있다. 81) 또한혼합진료범위가확대되면선진의료를포함한의료서비스가자유롭게제공되어환자의의료선택권과의료의질, 효율성이제고되고선진의료이용시공적건강보험의혜택이가능해져환자의본인부담이줄어들것으로예상된다. < 그림 Ⅲ-8> 일본의료비추이 자료 : 후생노동성, 의료비통계 혼합진료에관한제도개선을두고경제산업성 (2010) 은공적보험만으로는다양한의료서비스를제공하기어려우므로의료기관과민간사업자의연계등을통해보험외의서비스를확대함으로써공적건강보험의의존도를탈피해야한다고지적한바있다. Keizai Doyukai(2015) 는혼합진료허용은공적건강보험의일부적용으로인해환자의의료비부담이증가할수는있으나새로운시장을창출하고의료비용절감및서비스수준향상으로이어져국민전체의후생이증가할것이라는기대도있다고언급하였다. 반면, 전국보험의신문 (2004) 은신의료기술이보험으로편입하려 80) 아베정부는 2025년문제 해소를위해다양한정책들을마련중에있음 81) 일본정부는공보험의재정부담완화를위해 2015년고액요양비의본인부담액상한선인상, 2016년 70세이상고령자의료비의본인부담액상향조정등을시행함