大짧放射線醫學會웅 * 第 24 卷第 3 號 pp , 1988 Journal of Korean Radiological Society, 24(3) , 1988 농흉파폐농양의감벨상영상진단의비교 연세대학교의과대학방사선과학교실 최규옥 이종두 유형식 오

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소현 권
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1 大짧放射線醫學會웅 * 第 24 卷第 3 號 pp , 1988 Journal of Korean Radiological Society, 24(3) , 1988 농흉파폐농양의감벨상영상진단의비교 연세대학교의과대학방사선과학교실 최규옥 이종두 유형식 오기근 - Abstract- Comparison of Diagnostic Modalities in the Differentiation of Lung Abscess and Empyema Kyu Ok Choe, M.O., Jong 000 Lee, M.O., Hyung Sik Yoo, M.O., Ki Keun Oh, M.O. Depaπment of Radiology, College of Medicine, Yonsei University The potential difficulties in distinguishing a pleural based parenchymal abscess from a loculated pleural effusion or empyema on the basis of plain radiographs have been well documented. However chest ultrasonography can provide valuable informations about disease processes abutting the chest wall, despite the physicallimitations irnposed by aerated lung and bony thorax that restrict the potential usefullness of sonography in chest diagnosis 50me authors proposed that chest CT can diagnose them more accurately and provides more valuable informations than ultrasonography can We evaluated chest radiographs, CT and ultrasonography of 36 pa때 tie 안nts abscess or empyema for the comparison of diagnostic modalities in the differentiation of these two disease entities. The results were as follows 1. CT scan could accurately differentiate empyema from parenchymallesions by observing wall characteristics, split pleura, adjacent lung compression and internal septations 2. In 90% of patients with suspected lung abscess or empyema, they could be differentiated with ultrasonography alone, by indentifying internal septation, echogenic layering along pleural surface and internal echo patterns 3. Ultrasonography assisted plain radiography could also distinguish them as accurately as chest CT 4. Chest ultrasonography was more valuable than CT in the evaluation of pleural thickening. septation and compartmentalization of pleural cavity. 단순흉부촬영상흉막에 1. 서론 기저부를갖는음영증대 (pl eural based opac ity ) 의소견이보일해, 흉악질환 - 국한된흉막삼출액, 농흉, 종괴퉁과폐실질질환 파의감별이어려울해가있으여, 특히 air-fluid l evel 이논문은 1982년도연세대학교의파대학교수연구비로이루어졌읍. 이논문은 1988 년 4 월 27 일에정수하여 1988 년 6 월 24 일에채택되었음 이있을경우농흉과폐농양파의감벨은휩지않다. 그러냐두질환간의치료방뱅은상이하여반드시감별할필요가있기때문에 J) 흉부초음파및 CT가이용되고있마. Doust 둥 2) 은단순흉부촬영상의단점을보완하기위하여흉부초음파검사를시도함으로써 90% 이상에서흉막질환파폐실질질환을감별할수있었다고하였다. 근래 Stark 3 ) 와이둥4 ) 은이러한환자들에게서 CT를시행하여영소벽의특성, 주위폐실질의앙박유무, 비후된흉막의분리 (split pleura) 둥을판철함으로써감벌이가능하다고보고하였다

2 -최규옥외 : 농흉파배농양의강벨상영상진단의비교- 저자들은농흉파폐농양의진단을위하여 CT 혹은 였다. CT 소견중형소벽의특성, 흉막분리현상, 주변 흉부초음파를시행하였으며후에확진된 3 6 명의환자 폐실질압박유무, 흉백파명소간의각도, 영뻔의크 를대상으로각영상진단의소견을분석하여보았고 기, 모양, 유격 (septation) 유무둥을중점적으로분 영상진단방법에따른두질환의감옐진단점과진단의 석하였다. 정확도에대하여초사하여그결과를보고하는바이 초음파검사는 Tos h iba사 SAL-30A와 Diasonic 다 DRH II를이용하였으며탐촉자는 3. 5 MHz linear array 형혹은 sector probe를사용하였다. 검사방법 1I. 연구대상및방법 은주로늑골을피하여늑간주사를하였 A나경우에 따라종단주사도시행하였고자세변동을함으로써공 (1) 연구대상 기냐침착된섬유소 (f ibrin), 잔설 (d e br i ) 둥이움직이 1983 년부터 년까지 5년간연세대학교의파대학세브란스영원에서농흉이나폐농양으로확진되었고초음파검사나 CT를시챙한 36예의환자 ( 초음파 24 에, CT 26예 ) 를대상으로하였다. 농흉의확진기준은흉막천자혹은흉강상판배액슐에의하여추출된상출액에서농 (pus) 이나박테리아가검출되거냐상출액의화학분석검사상 P.H 가 7.2 이하인경우로정하였고폐농양의확진은임상경파, 추후판찰사진동을보대로하였고일부는기판지경검사상기판지내로상출액혹은농이배출됨을확인하였거나악성종양을의심하여세첨홉임검사를시행하여비득이성염증으로확인된환자였다. 놓흉환자중악성종양에의한흉악삼출액이발생한환자는제외하였다. 이들환자의연령분포는 7-71세사이였고평균 45세였으며남녀바는 28 : 8로서낭자가않았다. (2) 연구방법땅사선학적진단땅엽은단순흉부촬영, CT 및흉부초읍파검사를시행하였다. 단순흉부촬영의분석은 CT 혹은초음파검사를시행하기바호천의사진을이 용하였다. CT 촬영은 GE-9800파 Phillips사 Tornoscan 350을사용하였고 Conray rnl를정맥주입한후 lcrn의절펀두께로촬영하였으며 window setting은 mediastinal 및 lung setting 모두를시행하 는지의여부도관찰하였마. 초음파검사소견의운석은유격의유우, 영소변연 (rnargin) 을따라 echogenic l ayer가있는지의여부, 내부에코의변화둥을조사하였다. 명소내에코변화의분류는 (1) 후연에 reverberation을동반한 linear echo, (2) reverbe r ation이없는점상혹은단선상 ( 短線狀 ) 의 echo, (3) 결절형, (4) 소결정형 echo의응접 (clump) 둥으로분류하였는바그이유는명소내공기에의한에코변화의유격의유무, 섬유소및잔설에의한에코형태의강벨을하기위항이었마. m. 결과 36예의대상환자중농흉 26예, 폐농양이 13예이었으며 3예에서는폐농양에의한이차적농흉을초래한 환자들이포함되었마. 농흉환자중 CT만시행한환자는 10예, 초음파만시챙한경우가 9예, CT와초음파모두시행한환자는 7예였으며, 폐농양 1 3예중 CT 5 예, 초음파 4예, 두검사모두시행한환자는 4예가있었다 ( Table 1). (1) 흉부 CT소견 ( Tab l e 2) 17예의농흉환자에서 CT를시행하여 25군데의 t영소를발견할수있었고, 농흉의특성은병소벽이앓고 Table 1. Diagnostic Modalities used for Differentiation in 36 Patents Empyema Abscess Abscess c Empyerna CT alone m 5 2 CT: 'Cornputed tornography US: Ultrasonography US alone CT+US Total x7 ω퍼

3 大韓放射線醫學會誌 : 第 24 卷第 3 號 (80%), 두께가균일하며 (84%), 내외연이평탄한소 견을보였으며 (88, 72%) 바후된흉막의분리 ( split pleura) 현상이 60% 에서나타났다. 페살질의압박소 견은 68%, 유격형상은 20% 에서볼수있었다. 이와 는대조적으로 9 예의폐농양환자의소견은영소벽이 두껍고 (89%), 의분리, 지않았다. 내외연이평활하지않으며 (89% ) 흉막 페실질의앙박및유격형상은전예에서보이 (2 ) 흉부초음파소견 (Tab l e 3) 흉부초음파검사는농흉 16 예, 폐농양 8 예에서시행 하였 며두질환이공존한예는 2 예가있었마. 16 예 의농흉환자중공기음영을나타낸예는 3 예가있었 Table 2. CT Features of Empyema vs Lung Abscess Findings Empyema(%) Abscess(%) Wall characteristics thick 5( 20) 8(89) thin 20( 80) 1(11) uniform 21( 84) 0 smooth inner 22( 88) 1(11) smooth outer 18( 72) 1(11) Spli t pleura 15( 60) 0 Lung compression 17( 68) 0 WalJ angle acute 8( 32) 7(78) obtuse 14( 56) 1(11) both 3( 12) 1(11) Shape round 5( 24) 6(67) oval 5( 20) 3(33) lenticular 14( 56) 0 Size small 4( 16) 0 medium ll( 44) 7(78) large 10( 40) 2(22) Septation 5( 20) 0 F luid density 25(100) 7(78) Total No. of lesions 25 9 다. a). 공기음영이없는농흉 7예의환자중 5예에서명소내영확한유격을볼수있였고뱅소의내연에 echogenic l ayering을보인예가 4예에서있었다 (Fig. 1). 3예에서유격파는다른정상혹은단션상의 echo들이산재한소견을나타냈 며 l 예에서는커다란 echogenic mass 가위치변동시움직이는것을판창할수있었다. b ). 공기음영을동안한농흉 ( F ig. 2-4). 9예의환자중 7예에서유격을볼수있었고 3예에서 layering을볼수있었으며내부에코의특성은뱅소내공기에의하여 reve rbe r ation을동반한 linear echo(fig. 2D) 를보인예가 5예, 점상혹은단션상의 linear echo(fig. 2C) 가 2예, 결절형 echo가 1예에서보였마. 1 6예의농흉환자중유격이냐 echogenic layering 모두가명확하지않았던환자는 2예에서있었고소결철 ec h o의응집현상을보인경우는없었다. c). 페농양 (Fig.5) 초음파를시행한 3예의폐농양환자중농흉에서나타났던명소내유격이나 echogenic l ayering을보인경우는한예도없었고내부에코의변화는소결절형고에코들의응집양상이 6예에서판찰되었으며내부공기에의한 reverberation을동만한션상의음영이 3예에서판철되었다. 1예에서는맺개의소결철형에코로나타났고단선상의 echo가주로보인환자도 1예에서발견되었다. 또한내부에코들의위치는명소의중심부우 l 냐 dependent area에보이는경향이않았고반연에농흉에서는산채하여있거나외측변연부에펀재된경향이있었다. (3 ) 각질환별진단방법간의비교 (Table 4) 26예의농흉환자중단순흉부촬영상흉악질환이확실히진단될수있었던환자는 73% 인 19예에서있었 Table 3. Ultrasonographic Differentiation of Empyema and Lung Abscess No. of Pts Septation Echogenic Internal echo layering linear c rev linear nodular c1umpy Empyema s air Empyema c air Abscess rev.: reverberation ': Large echogenic nodule representing fibrin balj

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4 - 최규옥외 : 농흉파배농양의강옐상영상진단의바교 A I { ; 길누 4 르는르는르는르는르는걷는슨르는르는 - _ ~. R C Fig. 1. Comparison of chest CT and ultrasonography lfi empyema A: Pleural opacity along right lateral chest(arrow heads) B: Chest CT shows empyema cavity on right (arrow heads) with thickened pleura C: Ultrasonography more clearl y defines thickened pleural septa(arrow heads) Table 4. Comparison of Diagnostic Modalities in the Differentiation of Empyema and Lung Abscess Diagnostic Accuracy CXR(%) US(%) CT(%) US + CXR(%) Empyema Abscess 19/26(73) 9/13(69) 14/16( 87) 8/ 8(100) 17/ 17( 100) 9 /9(100) 16/16(100) 8/3 (1 09) CXR: Chest X-Ray US: Ultrasonography CT: Computed tomography 고 CT는 100% 에서진단가능하였마. 호음파검사로는 1 6예중 14예 (87%) 에서유격형상파 echogenic laye ring 이판찰되어진단이가능하였다. 나머지 2예중 1예에서는초음파상폐염에의한고형화와유사한소견을보였고 1예에서는농흉을시사하는소견이보이지않았으냐 2예모두에서단순흉부촬영상흉막질환의양상이뚜렷하였기해문에초음파검사와단순흉부촬영을명용할혜전예에서진단이가능하였다. 폐농양환자는 1 3예중단순흉부사진상 9예 (69%) 에서만진단이가능하였으냐 CT는 100%, 초음파 1 00% 에서폐실질질환임을얄수있었다. 흉부초음파검사와단 순흉부촬영만을비교할얘 놓흉환자는단순흉부촬영 상 1 6예 중 5예 (3 1 %) 에서, 농흉 8예중 2예에서진단 이 어려웠으나초읍파에서는농흉 2예에서만진단하 기 어려웠다. C T와초음파검사모두를시행한 11예를분석하여 본바, 폐농양 4예에서는 C T가영소의형태, 주위폐 살질의변화영소와떨어진부위의 E영뻔둥을 ev a lu a ti o n할수있는둥모든연에서우월하였지만농흉 환자 7예에서는 C T보마초음파검사상흉막비후의정 도, 유격형성유무, 명소의 compartmentalization 정 도를보는데훨씬도움이되었다

大算放射線훌훌學會誌. 第 24 卷第 3 號 1988 - A R C D E Fig. 2. Empyema mimicking lung abscess on plain radiography. Various CT and ultrasonographic findings.

5 大算放射線훌훌學會誌. 第 24 卷第 3 號 A R C D E Fig. 2. Empyema mimicking lung abscess on plain radiography. Various CT and ultrasonographic findings. A: Opacity of right hemithorax with multiple air fluid levels. B: Chest CT shows round shaped empyema in right posterior pleural space and multiple internal air collecions C-E: Ultrasonographic findings Thin, short(c) and long echogenic lines with posterior reverberation in D(arrow heads) suggest microair bubbles or large loculated internal air reflection within empyema cavity Multiple fib ro us septations in E are different from findings of air ref:lection D: Diaphragm, L: Liver, R: Reverberation 태로서해부학석및영태생리학적으로큰차이가있다 N. 고찰농흉파페농양은임상증상이냐경파적세침흡인시추출된삼출액의세균학적차이점은없으냐폐농양은폐실질의화농과파피로인하여발생되고농흉은세균성폐염, 폐농양, 기판지확장증또는외상둥에의하여딸생한흉막상출액에세균이이입되어화농화된상 농흉은영럭에 직화농기 (fi bropurulen t phase ) 및 딱라삼출기 (exudative phase ), 조 조직화농기시삼출액내에세균, 잔섣, 만성기로분류되며 백혈구동을함 유하며섬유소가첨착하기시작한다. 또한상출액의 산도 (P. H ) 와당 (g lu cose) 이감소하고 LDH 가상승하 게된다. 이중 P.H 가가장예만한지표로서 PH

6 - 최규옥외 : 농흉파배농양의감별상영상진단의비교 - A 1 _ 론쩔콸훌톰앓 & 정 1 8 Fig. 3. A: Empyema in left lower thoraxmimiking infected parenchymal cyst or subphrenic pathology(arrow heads) B: Loculated fluid echo with thickened internal septations above diaphragm suggest empyema D: Diaphragm A Fig. 4. A: Total hazziness with air fluid level in left thorax due to empyema B: Multiple septations and fibrous pleural peel on ultrasonography R -7.0 사이일혜농흉이확실시되고 PH 사이둥을관철함으로써 CT상두절환의감벌이용이하마일때잘아있는세균이존재함을의마하기얘문에흉강고하였다 3-4 ) 저자들도대부분 Stark 등의결파와삽판배액술이필요하다. 만성기에는섬유아세포가흉큰차이점이없이 CT상감별이가능하였 A냐폐농양막을따라칩착하여비탄성의섬유파 U ibrin peel) 을에서 Stark 둥은 18% 에서유격 (septatio n ) 이있었마형성하게된다6-7 ) 이러한차이정 A로인하여 t영소력고보고하였지만저자들은영확한유격을보인예는없의특징, 흉악의분리현상, 주위폐실질의압박유무었음이다른점이었마. 간혹인접된마수의동공

7 - 大韓放射線醫學會誌 : 第 24 卷第 3 號 1988 A B Fig. 5. Total hazziness with fluid level on right, similar to Fig. 4A B Clumpy echogenic structures on depeadant portion(white arrows) and scattered nodular echogenic spots without septations, and fibro us peel. Confirmed as lung abscess L: Liver (cavity) 주변으로 cavity wall 이유격처럼보알수있 었으나이들은농흉에서의유격파는형성과정이냐모 양이마료기혜문에감벨이가능하리라고사료된마. 흉부초음파로는흉곽내에 reference window 가없고 늑골이나폐포내의공기에의한투파장애둥으로실제 응용이힘들혜가많지만 8-13 ) 영변이흉막에기저부 를갖는경우 Doust 둥 2 ) 은 90% 이상에서흉악질환과 폐실질질환파의감벌이가능하마고보고하였으냐고 형의벙변도내부에코가없어서낭종으로요인될수 있고낭포성뱅변내에도잔설이나유격이보일수있 어감벌이쉽지는않다고보고된바있다 8) 또한폐의 고형화 (co ns o lidati o n ) 와늑막유착의쿠벨이어렵고 4 ) 병변의변연 ( m a rgin ) 파정상폐포와의계연 (i nter face) 에서공기에의한 reve rb e r a tion 해운에영소벽이 실제와는달리투껍게나타나거나모두낭종처럼후연 에에코증강이얼어냐페실질질환과소방화된 (l oc u lated ) 흉악삼출액과의강별이어렵다고하였다 10 ) 러냐저자늘은농흉과폐농양의뱅태생리학석차이점 을초음파소견과대 " 1 시켜본바농흉에서는섬유피 혹은유격형성이 1 6 예중 14 예에서발견되었고폐농양 에서는한예에서도발견하지뭇한청은애우의미있는 결과라생각된다. 이처럼섬유펴나유격말현반도가 높은이유는환자선택시조직화농기이상의영기를 갖는환자들을대상 로하였기때문이라사료되냐삼 출성키의농흉환자에서는우에코 ( an e ch oi c ) 뱅변의 그 가능성이높고 l oc ul a ti o n 되지않는경향이많기때문 에폐농양파의감벨이더용이하리라사료된마. 이러한유격형성외에도맺가지행태의내부에코변 화를알견할수있는데첫째는농흉환자에서기판지흉 악루 (bronchopleural fistula) 로인한공기와폐농양내 의공기에의한에코를들수가있다. 이들은후연에 reve rb e ration 이냐타나기해문에쉽게알수있다. 째, 후연에 reve r beration 이없는매우짧은점상혹은 단선상의에코가보일수있는데이들은영변내공기 의마세포말 ( mi c robubbl e) 파의겨 l 변에서초음파의반 사에의하여형성되거냐 14 ) 둘 유격의일부분이보이는 것으로생각되며공기를함유하지않는농흉환자에서 도이들이보이는경우가있기얘운에유격의일부분 에의한가능성야더많마고사료된다. 세째로폐농양 환자에서의특징적이라생각되는응집된에코들은농 양내부의잔설이냐 Mi ll e r 등 1 5) 이보고한뱅변내남아 있는페포혹은폐소포 (aci ni ) 의공기에의한형상 A 로서농흉과의감별진단이매우중요한소견이라할 수있다. 네째로결절형에코들이나타나는데이들은 fibrin ball 둥에의해서나타나기도한다. 이외에도폐농양은변연이종피의형태를이룰수 있고호홉시주변퍼l 실질파같이움직이는반연농흉 은고정되어있으여흡기 (i n spi rati on) 시폐농양은크 기가확장될수있기때문에두질환의감별이가능하 마고보고된바있다 12 )

8 - 최규옥외 : 농흉파배농양의감혈상영상진단의비교 - 이상의소견둥으로초음파로도 Doust 둥이보고한바와마찬가지로 90% 이상에서농흉과폐농양의강벨이가능하고, 단순흉부촬영소견과영용하연거의모든예에서감옐이가능하리라생각된다. Landy 둥 ll ) 도초음파상농흉파폐농양의감혈이어려울혜단순흉부촬영과 t영용하연높은잔단율을얻을수있다고보고하였다. CT와초음파검사의장단점을비교할혜 CT의진단정확도는초음파보마높지만농흉환자에서유격형성혹은명소의 cornpartrnentalization의소견을보는데는초음파검사가훨씬유용한것을알수있었다. V. 결론 1983년부터 1987년까지만 5년간농흉파페농양으로확진된 36예의환자를대상으로단순흉부촬영, 흉부초음파, CT 둥의소견을바교분석한결파다음과같은결롱을얻었다. 1. 농흉 26예, 폐농양 13예중 CT를시행한 17예의농흉환자와 9예의폐농양환자에서병소벽의특성, 흉악분리현상, 주벤폐실질의압박, 유격 (septation) 웅의유무를관철함으로써두질환을정확히강별할수있었다. 2. 흉부초음파상영소내부의유격형성, echogenic layering 유우에의하여농흉파폐농양이강옐될수있고, 내부의 ech 변화로는응집된소결철형 echo 형성이폐농양에서만판찰되어 90% 이상에서농흉파페농양이강옐될수있었다. 3. 단순흉부촬영파흉부초음파를벙행하여분석한결파 100% 에서두질환을강벨할수있었다. 4. 흉부초음파검사가농흉환자에서흉악비후, 유격형성, cornpartmentalization을보는데 CT보다유용하였다. REFERENCES 1. Alexander JC, Wolfe WG: Lung abscess & empyema of the therax. Surg CJin North Am 60: Doust DB, Baum JK, Maklad NF et al: U1trasonic EvaJuation of PJeuraJ Opacities. RadioJogy 114: Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al: Differenciating Lung Abscess and Empyema: RadioJogy and Computed Tomography. A]R 141: , 이수동, 권기연, 검옥배둥 : 농흉및폐농양에대한 천산화단 층촬영소견의바교분석. 지 22 : , 1986 대한땅사선의학회 5. Neild JE, Eykyn SJ, Phillips 1: Lung Abscess and Empyema. Quarterly ]ournaj of Medicine 224: Le Roux BT, Moblala ML., Odell JA et al: Current ProbJems in Surgery, 13:6, Year Book Medican PubJishers, Chicago, Friedman P J, Hellekant CAG: RadioJogic recognition of bronchopieuraj fistuja. RadioJogy 124: Rosenberg ER: Ultrasound in the Assessment of PJeuraJ Densities. Chest 84(3): , Hirsh ]H, Carter S], Chikos PH et al: U1trasonic EvaJuation of RadioJogic Opacitiet: of the Chest. A]R 130: , Haller JO, Schneider M, Kassner EG et al: Sonographic EvaJuation of the Chest in Infants and ChiJdren. A]R 134: , Landy M], Conrad MR: Lung Abscess Mimicking Empyema on U1trasonography. A]R 133: , Hirsh ]H, Rogers ]]. Mack LA: ReaJ-Time Sonography of PJeuraJ Opacities. A]R 136: ,

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