<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770>"

미라 군
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호 2008 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 음식물알레르기의진단과치료 충북대학교의과대학내과학교실 김미경 Diagnosis and treatment of food allergy Mi-Kyeong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, College of medicine and Medical Research Institute, Chungbuk National University, Cheongjoo, Korea 서 론 1. 진단 음식물알레르기란음식물이나음식물첨가제에의해발생하는알레르기질환을일컫는다. 즉천식, 비염, 두드러기나위장관알레르기, 아나필락시스등어떤알레르기질환이던그원인알레르겐이음식물이나음식물첨가제인경우이다. 하지만표 1과같이음식물에의한유해반응은디앵한데이들은음식물알레르기와임상적으로유사한경우가많아감벽이쉽지않다. 예를들면상한음식물을섭취한경우두드러기가발생한다던지생선등에함유된히스타민으로인해두드러기가발생하는경우등다양하다. 또음식물알레르기는위장관알레르기가아니라다양한알레르기질환으로발현되는데, 발현되는시기가음식물섭취후즉시나타나지않고 24시간내지 48시간후에나타나는지연형도드물지않아음식물을원인알레르겐으로추정하기가쉽지않다. 더불어알레르기질환의진단에흔히사용되는피부검사나혈청특이 IgE 검사로원인을찾는것도흡입알레르겐보다쉽지않다. 왜냐하면음식물은섭취후위, 장관에서변형된단백질이원인이되는데진단에사용하는시약은그음식자체이기때문이다. 이러한여러이유로음식물알레르기진단은쉽지않다. 원인음식물을위의검사로선별을했다하더라도표준진단법인이중맹검유발검사를시행하기가쉽지않다. 이에반해치료는간단명료한회피이다. 본문에서는음식물알레르기질환을어떻게정확하게진단할것이며치료로는회피외에어떤것들이연구되고있는지를간략히알아보고자한다. 진단은표 2에예시한검사들이이용된다. 음식물에의한알레르기질환이무엇인지즉두드러기나호흡기질환인지아니면알레르기호산구식도염이나위장관염과같은위장관질환인지에따라차이가있을수있다. 음식물이원인인지라원인으로추정되는음식물을회피한후증상이소실되는것과먹고나서증상이다시발현되는것을확인하는유발검사를시행하는데음식물은눈으로보고먹는것이기때문에검시자나환자의감정이입에의한편견을방지하기위해이중맹검으로사행하는것이특징이다. 하지만보편적으로는흡입알레르겐이나약물알레르기의원인을찾는것과같이피부단자검사나혈청특이 IgE 검사등을선별검사로먼저시행한다. 1) 병력청취와음식물일기음식물알레르기질환을진단하는데는다른질환과같이병력이중요하다. 하지만다른질환과는달리의사가환자의병력에서표 1에예시한것과같은음식물에위한유해반응인지알레르기질환인지를감별진단하는것이중요하다. 즉, 특정음식물을정말섭취한것인지? 섭취한양은얼마인지? 음식물을먹고증상발현까지걸린시간은? 같은음식혹은같은군의음식을먹고유사한반응이전에도나타났는지? 다른요인이필요한것인지즉, 음식물의존성운동유발성아나필락시스의경우와같이음식물을섭취하고운동을한경우만발생하는것인지? 마지막반응이나타나고얼마나시

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 6, Table 1. Adverse reactions to food and food additives Food Hypersensivity Food Allergy Food Idiosyncracsy Food Poisoning Pharmacologic Reactions Caffein(coffee, soft drinks) Theobromine(chocolate, tea) Histamine(fish, sauerkraut) Tryptamine(tomato, plum) Tyramine(cheese, pickled herring) Metabolite-induced Reactions 간이경과했는지? 등을물어가능성을우선확인해야한다. 또모든음식물이원인알레르겐이될수는있고나라마다차이가있기는하지만성인의경우는대개땅콩, 견과류, 생선, 조개류등이흔한원인이라, 흔하지않은음식물의경우는보다신중해야한다. 예를들면새우구이를먹고 30분쯤지나혀가붓고전신에두드러기가난경우는새우에의한알레르기이다. 하지만두드러기가나는데돼지고기를먹으면더나는것같기도한다고하면돼지고기를먹을때마다그런것인지먹고나서두드러기가발생하는시간과의관계등을자세히물어가능성이있는지를우선선별해야한다. 가능성이있다면그다음은일정기간대개 2주정도음식물일기를적어오도록한다. 요령은입에들어가는모든음식, 껌을포함하여음식물즉시금치나물이아니라시금치나물 ( 시금치데친것, 깨소금, 소금, 참기름, 마늘 ) 과같이내용물은세세히, 증상은어떤것이라도환자본인이경험한사소한것까지나타난시간을포함하여기록하도록한다. 2) 피부단자검사및혈청특이 IgE 항체흡입알레르겐과는달리일반적으로상업화된제품의경우역가가낮아위음성을나타내는경우도있다. 음식물항원과글리신을포함한완충액의비율이 1:10내 1:20을사용하여 3 mm이상팽진을나타내면대개양성으로판정하는데우유, 땅콩, 계란은 8 mm이상을양성으로판정하기도한다. 하지만병력이의심되는경우에도피부단자검사에서양성이나오는경우는대개 50% 미만이지만 negative predictive value는 95% 이상으로음성인경우는 IgE 매개성은아닌것을확인할수있으므로양성이면그음식물에의한 IgE 매개성즉, 알레르기질환일가능성을시사한다. 과일이나야채 Table 2. Diagnostic methods for food allergy Medical history Diet diary Prick skin test Serum specific IgE antibody test(mast, Uni-CAP) Basophil histamine releasability test Intestinal mast cell histamine release Intragastral provocation under endoscopy Intestinal biopsy following allergen elimination and feeding Elimination diet Double-blind placedo-controlled food challenge(dbpcfc) 는직접피부에문지른후단자검사를시행하는것도역가에의한위음성반응을경감할수있는대체법으로사용할수있다. 피내검사를시행할수는있으나위양성이높고검사에의한부작용으로아나필락시스등이나타날수있어유용한검사법은아니다. 최근 CAP을이용한혈청특이 IgE 항체검사를시행하여여의심되는원인음식물에양성을나타내면 95% 이상신뢰도가있는것으로알려져있다. 또 CAP은특정원인음식물인계란은 2 ku/l, 우유는 7 ku/l 미만이면관해가이루어진것으로도판정할수있어면역요법후나오랜시간회피한후관해를확인하기위해이중맹검검사를대체할수있는유용한검사법으로보고되고있다. 3) 유발검사위에서언급한여러이유로병력, 음식물일기, 피부단자검사, 특이 IgE 항체검사등으로그음식물에의한알레르기질환이라단정하기어렵다. 단지병력에서원인으로의심되는음식물이피부단자검사에서양성이나온경우는유발검사를시행하면 90% 이상증상이유발되기때문에원인이라고해도무리는없다. 그러므로음식물알레르기진단을위한표준진단법은유발검사이다. 유발검사는흡입이나약물알레르겐등과는달리두가지로시행한다. 의심되는음식물을우선회피하는제거법 (elimiation diet) 을시행하여증상이소실되는것을확인하고다시먹게하여유발되는것을확인한경우원인음식물이라할수있다. 회피즉, 제거법 (elimination) 은병력을포함한여러검사에서의심되는원인음식물을완전히철저히회피해야한다. 단일음식물인경우는단일음식물제거시험 (simple elimination diet) 이기때문에어렵지않지만다수음식물제거시험 (probability multiple elimination diet) 나광범위한음식물제거시험 (extensive

3 - Mi-Kyeong Kim. Diagnosis and treatment of food allergy - Table 3. Methods for DBPCFCs - Eliminate suspected foods for 7 to 14 days before challenge - Discontinue antihistamines and minimize other medications - Challenge to patients on an empty stomach - Administer equal number of food and placebo challenge and randomize by dietitian - Use lyophilized food and must be blinded - Administer 10g over 1 hour and first dose <250 mg - Use standardized scoring system - Observe for 2 to 4 hours for IgE-mediated reactions and upto 4 days depending on the type of reactions being studied - Prepare appropriate equipement available to treat anaphylaxis All negative challenge must be confirmed by an open feeding under observation elimination diet) 의경우는단순하지않다. 제거시험에서증상이소실되면원인일가능성이매우높다. 유발검사는개방형, 일방맹검과이중맹검검사가있는데, 검시자와피검사의편견을배제하기위해이중맹검검사를표준진단법으로사용하고있다. 방법은표 3에예시한바와같이병력, 제거시험을포함한검사에서의심되는음식물을 1~2주간철저히금식시킨후공복상태에서증상의정도에따라 5내지 250 mg의냉동건조된음식물을캡술등에넣어 masking 한후 15 내지 60분간격으로두배씩증량하여 10 gram까지먹이면서증상을관찰하면서시행한다. 증상이발현되는시기가지연형인경우는최대 4일까지관찰한다. 하지만캡슐을이용할경우먹어야하는캡슐의양이많고캡슐로인해반응이지연되는경우가있어어려움이있다. Masking 할수있는다른방법이있다면, 다른방법으로대체하는것도고려해볼만하다. 저자의경우는청국장등을이용하여분말을타서먹게한다. 이중맹검검사가음성인경우는원인이아니라고할수는없다. 이런경우개방형검사를시행하여확인하여야한다. 또유발검사는아나필락시스등의부작용과위험을철저히대비해야한다. 아나필락시스병력이있는경우는유발검사는하지않는것이원칙이다. 이외에도병발부위에따라즉위장관알레르기인경우는호염기구히스타민유리능검사 (basophil histamine releasabil -ity test) 위내시경하위내유발검사 (intragastral provocation under endoscopy) 와알레르겐제거및유발전, 후장조직검사 (intestinal biopsy following allergen elimination and feeding) 등을하기도한다. Table 4. Common food grouping with examples Crutacea: shrimp, crab, lobster, crayfish Pelecypoda: oyster, clam, scallop, abalone Cephapoda: octopus, squid Osteichthyes: sardine, trout, salmon, whitefish Graiminea: barley, corn, oats, rye, wheat, buckwheat, rice Drupaceae: almond, plum, peach, apricot, cherry Pomaceae: apple, pear Rutaceae: lemon, grapefruit, orange Solanaceae: white potato, chili pepper, tomato 2. 치료 1) 회피및교육음식물알레르기치료의기본은회피다. 회피란원인음식물과표 4에나열한같은과에속해공통항원을공유한음식물군을회피하는것뿐만아니라우연히먹게되는경우예를들면뷔페를가서여러가지음식물이섞여있어원인음식물군이포함되어있는지잘알아보지못하거먹는경우가발생하지않게하는것까지도포함한다. 초기증상을비롯하여증상이무엇인지, 아나필락시스의경우는에피네프린사용까지교육시켜야한다. 3년정도완전히원인음식물을회피하면땅콩이나해산물등의음식물을제외하고는대개의음식물은관해가이루어지는것으로알려져있다. 그러므로회피는면역요법에준하는치료효과도있다. 미국은 Food Allergy and Anaphylaxis (FAAN) 와같은협회를통해이러한전반적인교육이인터넷을통해가능하다. 최근음식물알레르기환자와심한알레르기반응을나타내는환자가늘어나고있는실정이므로앞으로우리나라도이와같은단체를만들거나혹은천식협회등을통해대국민홍보와교육시스템을구축하는것이바람직할것으로사료된다. 2) 약물 H1, H2 차단제, ketotifen, 스테로이드, 류코트리엔조절제나 Disodium cromogylcate (DSCG) 등을복용하면음식물에의한두드러기, 천식, 아토피등의증상완화에는효과가있다. 특히 DSCG는경구로복용하면음식물에의한위장관알레르기질환인알레르기호산구위장관염에효능이있는것으로알려져있다. 즉약물은음식물에의해발생한알레르기질환의증상을치료하는것일뿐이다

4 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호통권제 580 호 ) 면역치료흡입알레르겐의경우는대개피하주사법을선호하지만음식물알레르겐의경우는부작용이심해대신복용하는데구강 (oral) 과설하 (sublingual) 법이있다. 우유, 계란, 땅콩등이주치료대상알레르겐이다. 구강이나설하법으로시행한경우, 모두완전혹은불완전관해 (tolerance) 를이룬다고보고되고있다. 여러 protocol이있으나대개방법은흡입알레르겐과같이서서히복용양을증가시키는 initial phase를거쳐우유의경우는 3~8 gram, 계란은 1.5~3 gram을유지용량으로하여기간은 18~24개월정도한다. 부작용은두드러기, 오심, 구강이상감각등경미한것으로알려져있다. 설하요법이구강요법보다는다소효능이높은것으로알려져있다. Hazelnut으로설하요법을한경우특이 IgG4 항체가형성되는것과혈청 IL-10 등이증가하였다고보고하여, 기전은흡입알레르겐과같이 Treg에의한것으로추정된다. 4) 열변형단백높은고온으로음식물을가열하면단백질의구조변형으로인해 allergenicity를상실하게된다. 예를들면저자의환자중에도간장게장을먹으면아나필락시스가발생하지만게를찌거나탕하거나전을해서먹으면전혀증상이발생하지않는다. 우유알레르기환자에게 baked 우유를먹였더니알레르기증상이발생하지않았을뿐아니라 3개월후피부단자검사를시행한결과우유 casein 에대한반응도현저히감소하였고, 우유특이 IgG4 항체가형성되었는데이는우유로구강이나설하면역요법을시행한결과와유사한다. 향후원인음식물을고열처리하여지속적으로복용하는자연면역요법이구강이나설하면역요법을대체할수있을것이다. 5) 유전자재조합식품단백항원특이 T 림프구를자극하지만 IgE와결합하지않아비만세포를자극하지않는재조합식품단백의생성이가능하다. 이를복용하거나항문으로주입하거나주사로이용할수있다. 땅콩의주원인알레르겐인 Ara 1,2,3를 E coli에주입하여땅콩에감작된쥐에투입한후땅콩으로유발검사를시행한결과증상이완화되고혈청히스타민분비가감소하였으며땅콩특이 IgE 항체가감소하였을뿐아니라특이 IgG2a 항체가증가하였다는역구결과를보면설하면역요법결과와동일하다.. 현재는동물실험단계이지만향후새로운치료법이될수있을것으로기대된다. 6) 항 IgE 항체 IgE Fcε수용체의 Cε3 domain 항체인항 IgE 항체, TNX- 901을투여한결과임상증상을유발시키는양을증가시키는효과가있는것으로보고되고있다. 조절되지않는심한천식환자에게사용하는 Omalizmab의경우는 preomalizmab를사용한경우발생한부작용으로인해임상연구가더이상진행되지는않고있다. 항 IgE 항체의경우사용한다할지라도한번주사한경우얼마나오래음식물특이 IgE 항체역치를감소시켜증상특히아나필락시스를예방할수있는지가문제가될것이다. 7) 한약 FAHF-2를땅콩에감작된마우스에투여한결과감작시작시기부터투여하거나혹은땅콩알레르기마우스에게투여하거나아나필락시스를방지하였을뿐아니라땅콩특이 IgE 항체 IL-4, 5, 13이감소하였으나특이 IgG2a 항체와 INF-γ 가증가하였다. 즉예방과치료효과가동시에있을것추정되는데이와같은결과를토대로현재 1상임상이진행중이다. 이외에도 IL-21이나 TGF-β 등도동물실험이진행중이다. 3. 결론다양한형태의알레르기질환으로나타나는음식물알레르기의진단은흡입알레르겐과는달리피부단자검사로는원인을밝힐수없다. 표준진단법은이중맹검유발검사이지만시행하기가쉽지않고양성이면확진이되지만음성이면원인이아니라고할수없다. 최근개발된특이 IgE 항체검사법인 CAP이우유나계란등몇몇음식물알레르겐에서는이중맹검검사법을대체할만하다. 특이치료후관해가이루어졌는지를수치로판정할수있어유용하다. 이와같이향후보다쉬운검사법이개발되기를기대한다. 치료는회피하면되므로성인의경우자신의노력과우연히노출될수있는기회를포함한동일군의음식물에관한교육을통해비교적간단히할수는있지만소아의경우는특히우유는영양불균형문제등이발생할수있다. 그러므로향후는이도앞서언급한여러가지치료들이임상시험에서도좋은결과를도출하여회피외의적절한치료법으로사용되어삶의질을보다높일수있기를기대한다. Key Words: Food allergy; Diagnosis; Treatment 중심단어 : 음식물알레르기 ; 진단 ; 치료

5 - 김미경. 음식물알레르기의진단과치료 - REFERENCES 1) Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects in J Allergy Clin Immunol 121: , ) Sampson HA. Food allergy Part 2:Diagnosis and management J Allergy Clin Immunol 103: , ) Bock S, Buckley J, Holst A, May C. Proper use of skin test with food extracts in diagnosis of food hypersensitivity. Clin Allergy 8: , ) Hill DJ, Hosking CS, Reyes-Bentino LV. Reducing the need ofr food allergen challenges in young children : a comparision fo in vivo and in vitro test. Clin Allergy 31: , ) Atkins FM, Steiberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients. I. Correlation of dermographic, laboratory, and prick skin test data with response to controlled oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 75: , ) Sampson HA. Utility of food specific IgE concentration in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 197: , ) Bock SA, Sampson HA, Atkins FM. Double-blind, placebocontrolled food challenge(dbpcfc) as an office procedure: a manual J Allergy Clin Immunol 82: , ) Patriarca G, Nucera E, Pollatrini E, De Pasquale T, Lombardo C,Buonomo A, Roncallo C, Pecora V, Musumeci S, Altomonte G. Oral rush desensitization in peanut allergy: a case report. Dig Dis Sci 51: , ) Patriarca G, Nucera E, Pollastrini E, Roncallo C, De Pasquale T, Lombardo C, Pedone C, Gasbarrini G, Buonomo A, Schiavino D. Oral specific desensitization in food-allergic children. Dig Dis Sci 52: , ) Buchanan AD, Green TD, Jones SM, Scurlock AM, ChristieL, Althage KA, Steele PH, Pons L, Helm RM, Lee LA, Burks AW. Egg oral immunotherapy in nonanaphyla -ctic children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol 119: , ) Longo G, Barbi E, Berti I, Meneghetti R, Pittalis A, Ronfani L, Ventura A. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow s milk-induced reactions. J Allergy Clin Immunol 121: , ) Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F, Wahn U, Niggemann B, Beyer K. Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction. Allergy 122: , ) Enrique E, Pineda F, Malek T, Bartra J, Basagana M, Tella R, Castello JV, Alonso R, de Mateo JA, Cerda-Trias T, San Miguel-Moncín Mdel M, Monzón S, García M, Palacios R, Cisteró-Bahíma A. Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy: a randomized, double-blind, placebocontrolled study with a standardized hazelnut extract. J Allergy Clin Immunol 116: , ) Burks AW, Laubach S, Jones SM. Oral tolerances, food allergy, and immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol 121: , Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Wanich N, Sampson HA. Tolerance to extensively heated milk in children with cow 's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 122: , ) Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, Burks AW Jr, Schneider LC, Wortel CH, Davis FM, Hyun JD, Shanahan WR Jr. Effect of anti-ige therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med 348: , ) Sampson HA: A Phase II, randomized, double-blind, parallel group placebo-controlled, oral food challenge trial of XOLAIR(omalizumab) in peanut allergy (TOPS). J Allergy Clin Immunol 119:S117, ) Qu C, Srivastava K, Ko J, Zhang TF, Sampson HA, Li XM. Induction of tolerance after establishment of peanut allergy by the food allergy herbal formula-2 is associated with upregulation of interferon-gamma. Clin Exp Allergy 37: , 2007 게재목록 2008 년 11 월 : 협심증환자의진단과치료 게재예정목록 2009년 1월 : 겨울철감기의감별진단및처방례 2009년 2월 : 간기능검사의이해와적용 2009년 3월 : 류마티스관절염의최신지견

ÀÇÇÐ°�ÁÂc00Ì»óÀÏ˘

ÀÇÇÐ°�ÁÂc00Ì»óÀÏ˘ Common Allergic Diseases in Children Sang - Il Lee, M.D. Department of pediatrics Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center E - mail : silee@smc.samsung.co.kr Abstract Allergy