Case Report Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6): / pissn / eissn

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1 Case Report Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6): / pissn / eissn Two Cases of Secondary Sublesional Laryngeal Cyst after Pulsed Dye Laser Glottoplasty Hwan Kim 1, Min Seok Kang 2, Eun Jung Lee 2, and Hong-Shik Choi 2 1 Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul; and 2 Department of Otorhinolaryngology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 펄스색소레이저성대구수술후발생한병변하후두낭종 2 예 김환 1 강민석 2 이은정 2 최홍식 2 연세대학교의과대학이비인후과학교실, 1 연세대학교의과대학강남세브란스병원이비인후과학교실 2 Received September 15, 2015 Revised October 29, 2015 ccepted November 5, 2015 ddress for correspondence Hong-Shik Choi, MD, PhD Department of Otorhinolaryngology, Gangnam Sevrance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 06273, Korea Tel Fax HSCHOI@yuhs.ac The pulsed dye laser (PDL) has been shown to be effective for hypertrophic scars and keloids in dermatology initially. The fundamentals of PDL are based on photoacoustic, photothermal and photochemical effects. ecause of noninvasive and physiologic features of PDL, it is recently used to treat vocal cord diseases. In particualr, treating sulcus vocalis with PDL (PDL glottoplasty) is a recently introduced surgical treatment. The sulcus vocalis irradiated with PDL can induce collagen synthesis and natural mucosal healing without adherent tissue injury. lthough PDL glottoplasty is beneficial in the treatment of sulcus vocalis, we experienced two cases of secondary sublesional laryngeal cysts after PDL glottoplasty during long-term followup periods. There have been no reported cases of complication after PDL treatment for sulcus vocalis until now. Therefore, these two cases seem to be the first complication of PDL application reported in literature. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6): Key WordsZZComplication ㆍ Cysts ㆍ Dye ㆍ Laryngeal diseases ㆍ Larynx ㆍ Lasers. 서론 성대구증 은 세기부터 알려진 성대의 양성질환으로 제 형은 노인성성대나 성대마비와 같은 성대 고유층의 천층의 장애 없이 성대유리연이 휘어진 생리적 구증이고 제 형은 성대의 내측연을 따라 성대 상피가 선상으로 함몰된 성대열이며 제 형은 성대의 상피가 주머니 모양으로 함몰된 경우로 이 중 제 형과 제 형은 성대 상피와 성대 인대의 유착으로 인한 성대점막의 장애가 발생하여 심한 음성장애를 유발한다 제 형 및 제 형 성대구증에 대한 기존의 수술적 치료법으로는 제 형 갑상성형술 성대주입성형술 성대구절제술 등이 있으나 수술 후 성문폐쇄부전의 개선이나 음성개선에 있어 제한성을 가지며 수술 후 잦은 유착이나 반흔 형성으로 인하여 수술 후 음성의 악화를 초래할 수 있다 등 은 성대구증 환자에 있어 효율적인 수술법으로 를 이용한 성대구 수술 을 시행하였고 명의 환자에 대해 수술 후 성대 진동의 개선을 통한 유의미한 음성 개선효과를 보여준 바 있다 성대구증 수술에 있어 의 적용은 성대 점막의 보존을 통한 성대 진동의 정상화를 유발하여 음성 개선효과를 보였고 특별한 합병증을 유발하지 않았다 하지만 저자들은 성대구 수술을 받은 환자들을 장기간 경과관찰 하던 중 성대구 수술 후 발생한 병변하 후두 낭종 예를 최초로 경험하였기에 이를 보고하고자 한다 466 Copyright 2016 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery

Secondary Sublesional Laryngeal Cyst after PDL Glottoplasty Kim H, et al.

개월 후 시행한 후두 스트로보스코피 검사상 이전 조사부위인 좌측 진성대의 이전 성대구 부위의 하연에 낭종이 관찰되었으며 우선 발성치료 및 약물치료를 통한 대증적 치료를 시행하였다 낭종에 대하여 정기적으로 외래 추적관찰을 시행하였으나 좌측 병변하 후두 낭종이

수년 동안 지속된 애성을 주소로 외래에 내원하였다 후두 스트로보스코피 검사상 양측 성대구증이 관찰되어 전신마취 하에 을 각각 우측 회 좌측 회 조사하여 성대구 수술을 시행하였다 수술 년 후 시행한 후두 스트로보스코피 검사상 양측 진성대의 성대구증 병변 개선

Telescopy shows a groove at the free edges of the bilateral true vocal folds suspicious for sulcus vocalis.

2 Secondary Sublesional Laryngeal Cyst after PDL Glottoplasty Kim H, et al. 증례 증례 1 특이 과거력이 없는 세 여성이 수개월간의 애성으로 본원 외래에 내원하였다 외래에서 시행한 후두 스트로보스코피 검사 상 양측 성대진동 감소를 포함한 성대구증 소견을 보여 전신마취 하에 을 각각 우측 회 좌측 회 사용하여 성대구 수술을 시행하였다 수술 개월 후 시행한 후두 스트로보스코피 검사상 이전 조사부위인 좌측 진성대의 이전 성대구 부위의 하연에 낭종이 관찰되었으며 우선 발성치료 및 약물치료를 통한 대증적 치료를 시행하였다 낭종에 대하여 정기적으로 외래 추적관찰을 시행하였으나 좌측 병변하 후두 낭종이 작아지거나 없어지지 않아 좌측 낭종 제거를 위한 후두미세수술을 시행하였다 병리검사상 후두낭종으로 보고되었고 현재 후두미세수술 하에 낭종 제거 후 약 년 경과 상태로 양측 성대구증 및 낭종의 재발 없이 외래 경과관찰 중이다 증례 2 특이 과거력이 없는 세 남환이 수년 동안 지속된 애성을 주소로 외래에 내원하였다 후두 스트로보스코피 검사상 양측 성대구증이 관찰되어 전신마취 하에 을 각각 우측 회 좌측 회 조사하여 성대구 수술을 시행하였다 수술 년 후 시행한 후두 스트로보스코피 검사상 양측 진성대의 성대구증 병변 개선 정도가 미약하여 각각 을 우측 회 좌측 회 사용하여 성대구 수술을 추가로 Fig. 1. Case 1. Preoperative telescopy (: abduction, : adduction). Telescopy shows a groove at the free edges of the bilateral true vocal folds suspicious for sulcus vocalis. No other abnormality was noted in larynx (arrows: main sulcus vocalis lesion on both vocal folds). Fig. 2. Case 1. Postoperative telescopy (: abduction, : adduction). Telescopy shows sublesional laryngeal cyst on the mid-portion of left vocal fold (arrow: sublesional laryngeal cyst)

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6):466-70 Fig. 3. Case 2. Preoperative telescopy (: abduction, : adduction).

No other abnormality was noted in larynx (arrows: main sulcus vocalis lesion on both vocal folds). Fig. 4. Case 2.

Telescopy shows sublesional laryngeal cyst on the anterior-portion of left vocal fold (arrow: sublesional laryngeal cyst).

시행하였다 병리검사상 양성 후두 낭종으로 보고되었고 현재 후두미세수술 하에 낭종 제거 후 약 년 개월 경과한 상태로 성대 구증 및 낭종의 재발 없이 외래 경과관찰 중이다 고찰 기존의 성대 질환은 주로 를 이용하여 치료하였 지만 이 성대

3 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6): Fig. 3. Case 2. Preoperative telescopy (: abduction, : adduction). Telescopy shows a groove at the free edges of the bilateral true vocal folds suspicious for sulcus vocalis. No other abnormality was noted in larynx (arrows: main sulcus vocalis lesion on both vocal folds). Fig. 4. Case 2. Postoperative telescopy (: abduction, : adduction). Telescopy shows sublesional laryngeal cyst on the anterior-portion of left vocal fold (arrow: sublesional laryngeal cyst). 시행하였다 외래 추적관찰 약 년 후 좌측 진성대의 이전 성대구 부위의 하연에 낭종이 관찰되었다 개월간의 음성치료 등 대증적 치료를 시행하였으나 낭종의 크기가 작아지거나 없어지지 않아 전신마취 하에 좌측 낭종 제거를 위한 후두미세수술을 시행하였다 병리검사상 양성 후두 낭종으로 보고되었고 현재 후두미세수술 하에 낭종 제거 후 약 년 개월 경과한 상태로 성대 구증 및 낭종의 재발 없이 외래 경과관찰 중이다 고찰 기존의 성대 질환은 주로 를 이용하여 치료하였 지만 이 성대 질환의 새로운 치료법으로 소개되어 다양한 성대 질환에서 적용되고 있다 초기 은 포도주색 모반 모반 버찌혈관종 - 안면 거미양정맥류 외과적 반흔 등 흉터와 관련된 피부과 영역에서 주로 사용되었다 하지만 간단한 술기와 조직 재생의 특징 지혈 효과 및 안전성으로 인해 이 이비인후과 두경부 영역에서 사용되기 시작하였고 최근 피부질환뿐만 아니라 성대구증 성대백반증 비후성 반흔 - 성대폴립 후두 유두종 등에서 효과가 있음이 보고되고 있다 은 레이저를 가는 광섬유로 유도하여 후두내시경의 채 468

4 Secondary Sublesional Laryngeal Cyst after PDL Glottoplasty Kim H, et al. 널을 통하여 에너지를 병변 부위에 조사하게 된다 이때 병변의 상피층은 레이저 에너지가 투과하므로 상피조직과 병변을 분리하면서 상피조직을 보존할 수 있고 주변 조직에 레이저 에너지가 미치는 영향을 최소화하며 병변 부위만을 선택적으로 조사할 수 있다 따라서 은 주변 정상 조직에 영향을 미치지 않는 안전하고 효율적인 성대 병변의 치료법으로 대두되었다 이러한 선택적 병변 치료의 원리는 의 작용기전을 기본으로 하는데 은 선택적으로 혈관벽 내의 산소헤모글로빈에 흡수되어 열을 방출하여 병변의 혈관벽을 변성시켜 주변조직의 열효과 없이 병변을 치료하는 광열효과 를 가지기 때문이다 또한 상피층과 기저막을 느슨하게 연결하고 있는 등에 흡수된 고압의 충격파는 병변의 상피세포를 분리 및 거상하여 상피층을 보존하는 광음향효과 사이토카인의 활성화를 통한 세포결합의 재배열을 유도하는 광화학 효과 를 특징으로 한다 결과적으로 조직의 저혈류 및 저산소증을 유도하여 콜라겐 신생 및 재배열 활성화 섬유아세포 활성화 및 조직 내 콜라겐 합성을 유발하여 성대 병변을 효율적으로 치료하게 된다 성대점막의 손상 없이 병변의 혈관만을 선택적으로 응고시켜 정상 점막 및 주변 조직을 보존하기 때문에 지혈효과와 동시에 수술 후 점막 상처가 발생되지 않아 음성개선이 뛰어난 장점을 보인다 외국의 보고에 따르면 을 국소 마취 하에 를 통하여 성대 폴립 혹은 후두 유두종 등에서 효과적으로 시행한 보고들이 있으나 성대구증의 치료에 을 이용하는 것에 대해 보고된 수는 드물다 본 교실의 연구진은 위와 같은 의 특징을 성대 질환에 적용하였고 성대 백반증 및 성대구증 환자들에 있어 수술 후 상당한 음성 개선을 보인 결과를 보고한 바 있다 저자들은 을 이용하여 성대구증을 치료한 명의 환자들을 후향적으로 분석하였고 청각음성 분석 공기역학 검사 후두 스트로보스코피 검사 등 객관적인 검사들이 향상된 것을 보고한 바 있다 비침습적이고 생리학적인 장점을 바탕으로 성대 병변의 치료에 의 적용 사례가 많아졌지만 지금까지 로 인한 새로운 병적 성대 병변이 생긴 사례는 보고된 바가 없다 본원에서 역시 성대구증 치료에 을 주로 사용하였고 특별한 합병증은 없었으나 장기적으로 경과관찰 하던 중 예에서 적용 후 성대 낭종의 발생을 최초로 경험하였기에 보고하는 바이다 저자들이 시행한 성대구증 수술법은 다음과 같다 전신 마취 하에 현수후두경 으로 후두를 노출시킨 후 수술 현미경 으로 성대구를 관찰한다 지혈솜 으로 성대를 측면 으로 밀어 성대구를 넓게 노출시킨 후 성대구의 중심부위는 μ 을 성대 표면에 직접 접촉시켜 조사하며 성대구의 주변 부위는 가량의 거리를 두어 의 을 약 회가량 성대구에 수직으로 조사한다 조사 횟수는 환자들마다 다르며 경험적으로 병변 부위 응고가 진행되어 성대구에 유착되어 있는 상피층을 탈락시키며 성대 점막의 색 변화 등이 관찰되는 시점에 조사를 종료하게 된다 음성 안정은 약 일 정도 시행하고 한 달 후면 성대점막이 정상화되며 음성 또한 개월에 걸쳐 대체로 호전된다 보고한 증례를 보면 수술 후 약 개월 혹은 년이 경과한 후 성대 낭종이 발생한 것을 볼 수 있다 두 환자 모두 특별한 과거력이 없고 성대 낭종이 발생하기 전 음성 남용 등 낭종을 유발할 만한 특별한 원인이 없었기 때문에 수술 후 합병증으로서 성대 낭종이 발생하였음을 생각해 볼 수 있었다 새로 발생한 성대 낭종은 두 증례 모두 조사 부위인 성대 주름의 하방에 발생하였고 대증적 치료에도 호전되지 않는 양상을 보여 현수후두경 하에 후두미세수술로 제거하였다 등 이 보고한 바에 의하면 조사는 특정 혈관벽 변성을 유발하여 혈관 밖 유출이 발생하게 되는데 조사가 적절하지 않을 때 성대 점막 표층으로 혈관 밖 유출이 발생할 수 있다고 하였다 성대 표층으로 발생하는 혈관 밖 유출은 성대 점막 진동에 영향을 미치게 되고 지속적인 자극으로 인한 성대 낭종을 유발할 수 있다 또한 수술장에서 지혈솜으로 성대를 측면으로 충분히 밀지 않고 성대구의 노출이 불충분할 때 이 성대구의 표면에 고르게 조사되지 못하고 성대구의 하부로 더 많이 조사되면서 성대구 하부의 점액 분비선을 폐쇄시켜 수술 후 낭종 발생을 야기시켰을 것으로 생각한다 성대 낭종은 병리조직학적으로 표피양낭종 - 과 저류낭종 으로 분류되는데 표피양낭종의 경우 선천적으로 상피하층에 함몰된 상피세포의 잔류물이나 음성남용으로 인해 손상된 점막이 함몰된 상피세포의 위로 치유되면서 발생하고 저류낭종은 선천적으로 또는 염증이나 외상에 의해 점액 분비선이 폐쇄된 후 점액 분비물이 저류되어 발생한다 본 증례의 경우 수술 중 조사라는 외부 자극에 의해 점액 분비선이 폐쇄된 후 점액 분비물이 저류되어 발생한 저류낭종의 가능성이 높다고 볼 수 있다 성대 낭종은 음성 과용이 원인에 관계될 수 있는 질환으로서 선천적 혹은 후천적으로 발생하게 되고 병적인 성대 질환에 대한 후두미세수술 시 점막 하 상피층의 위치에 따라 표피양 낭종으로 발전할 가능성이 있다 또한 성대 표피양 낭종의 파열이 성대구증을 유발할 수 있고 성대 낭종 수술을 469

5 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2016;59(6): 할 때에는 낭 전체를 적출하지 않으면 재발률이 상당히 높기 때문에 후두미세수술 시 정상 성대점막과 고유층을 보존하 는 것이 차적인 낭종 발생을 예방하는 데 중요하다고 하겠 다 만약 성대 유리연에서 발생하여 표피와 박리하기 어려 워 성대 낭종의 완전 적출이 불가능할 때에는 낭의 일부와 낭을 덮고 있는 점막만을 벗겨 제거해도 비교적 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다 성대구증 치료 후 발생할 수 있는 합병증을 예방하기 위해 다음과 같은 사항을 조심해야 한다 첫째 성대구 증 수술 시 성대구 표면을 충분히 노출하여 수직으로 이 조사되도록 주의를 기울여야 한다 둘째 조사 시 성대의 고유층 으로 혈관 밖 유출 이 발생하지 않도록 적절한 양의 조사를 시행해야 한다 조사 횟수 및 선량에 대하여 현재까지 보고된 객관적인 기준은 없지만 저자들의 경험에 따르면 성대 표면의 색깔 변 화 등으로 조사 횟수를 조절할 수 있을 것으로 생각한다 성대구 수술 후 발생한 후두 낭종에 대한 보고는 문 헌상 최초로 정확한 병인 기전을 알기 위해 보다 많은 수의 성대구 수술 후 발생한 합병증에 대한 증례보고가 필요 하다 위에서 보고한 예를 미루어 보았을 때 성대구 수 술은 전신 마취 하에 성대구 표면을 충분히 노출시켜 을 성대구에 수직으로 적정 횟수 및 적정 선량으로 고르게 조사 하는 것이 중요하고 예상치 못한 수술 후 낭종 등의 합 병증 발생을 줄이고자 본 증례를 보고한다 REFERENCES 1) Kim MH, Seok HS, Jeon JH, Choi HS. Three cases of epidermoid cyst associated with sulcus vocalis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;50(4): ) ouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J 1988;67(6):446-9, 452-4, passim. 3) Ford CN, Inagi K, Khidr, less DM, Gilchrist KW. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. nn Otol Rhinol Laryngol 1996;105(3): ) Su CY, Tsai SS, Chiu JF, Cheng C. Medialization laryngoplasty with strap muscle transposition for vocal fold atrophy with or without sulcus vocalis. Laryngoscope 2004;114(6): ) Giovanni, Chanteret C, Lagier. Sulcus vocalis: a review. Eur rch Otorhinolaryngol 2007;264(4): ) Hwang CS, Lee HJ, Ha JG, Cho CI, Kim NH, Hong HJ, et al. Use of pulsed dye laser in the treatment of sulcus vocalis. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148(5): ) de las las JM, Siripunvarapon H, Dofitas L. Pulsed dye laser for the treatment of keloid and hypertrophic scars: a systematic review. Expert Rev Med Devices 2012;9(6): ) Franco R Jr, Zeitels SM, Farinelli W, nderson RR. 585-nm pulsed dye laser treatment of glottal papillomatosis. nn Otol Rhinol Laryngol 2002;111(6): ) Franco R Jr, Zeitels SM, Farinelli W, Faquin W, nderson RR. 585-nm pulsed dye laser treatment of glottal dysplasia. nn Otol Rhinol Laryngol 2003;112(9 Pt 1): ) Kim HT, uo HJ. Office-based 585 nm pulsed dye laser treatment for vocal polyps. cta Otolaryngol 2008;128(9): ) Mortensen MM, Woo P, Ivey C, Thompson C, Carroll L, ltman K. The use of the pulse dye laser in the treatment of vocal fold scar: a preliminary study. Laryngoscope 2008;118(10): ) Park YM, Jo KH, Hong HJ, Choi HS. Phonatory outcome of 585 nm/pulsed-dye laser in the management of glottic leukoplakia. uris Nasus Larynx 2014;41(5): ) Prufer N, Woo P, ltman KW. Pulse dye and other laser treatments for vocal scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18(6): ) Mouadeb D, elafsky PC. In-office laryngeal surgery with the 585nm pulsed dye laser (PDL). Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(3): ) Milutinović Z, Vasiljević J. Contribution to the understanding of the etiology of vocal fold cysts: a functional and histologic study. Laryngoscope 1992;102(5):

臨床耳鼻 : 第 27 卷第 2 號 2016 J Clinical Otolaryngol 2016;27: 특집 후두질환에서 Pulsed Dye Laser 의치료원리및임상적적용 연세대학교의과대학이비인후과학교실, 후두음성언어의학연구소 김주현 최홍식 The Prin

臨床耳鼻 : 第 27 卷第 2 號 2016 J Clinical Otolaryngol 2016;27: 특집 후두질환에서 Pulsed Dye Laser 의치료원리및임상적적용 연세대학교의과대학이비인후과학교실, 후두음성언어의학연구소 김주현 최홍식 The Prin 臨床耳鼻 : 第 27 卷第 2 號 2016 특집 후두질환에서 Pulsed Dye Laser 의치료원리및임상적적용 연세대학교의과대학이비인후과학교실, 후두음성언어의학연구소 김주현 최홍식 The Principle and Clinical pplication of Pulsed Dye Laser in Laryngology Joo Hyun Kim, MD and Hong-Shik