만성 간염의 관리와 치료

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원주 조
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1 정책연구토론회 : A/E 형간염 고려대학교구로병원간센터 김지훈

2 A/E 세부과제구성원 고려대학교김지훈 - 총괄 중앙대학교이현웅 - 간사 성균관대학교신동현 - 위원 인제대학교윤아일린 - 위원

3 A/E 세부과제연구방법 문헌고찰및자료조사를통해우리나라바이러스간염현황조사 - 대한간학회진료지침, 백서등문헌및관련연구결과고찰 - 국내논문검색 : KoreaMed( 한국학술정보 ( 한국의학논문데이터베이스 ( 등을이용해서검색 - 국민건강영양조사자료, 건강보험심사평가원의국가환자표본자료 (HIRA-HPS), 질병관리본부감염병관리 / 예방접종관리 / 국내이주자및국제협력코호트자료등 유관기관의협조를통해바이러스간염의국내현황을조사 WHO 의바이러스간염관리정책및 CDC 등외국의대책조사및검토 - WHO 바이러스간염관리정책및가이드라인검토 ( - PubMed( 를이용한문헌검색으로외국문헌최신지견을확인함 - 외국간학회진료지침및연관주요학술행사의초록집확인 (American Association for the Study of Liver Diseases, European Association for the Study of Liver Diseases, The Asian Pacific Association for the Study of the Liver)

4 A/E 세부과제경과 차위원회 차위원회 차위원회

5 A/E 세부과제구성 제4장최종연구결과가. 국내감염현황과간염관리대책나. 국외감염관리대책다. 국내간염관리대책평가 제 5 장연구결과고찰및결론 라. 관리대책개선방안및제안

6 A/E 국내감염현황과간염관리대책 역학 질병관리본부감염병웹통계

7 A/E 국내감염현황과간염관리대책 항체 Korean J Nosocomial Infect Control 2016;21:31-36.

8 A/E 국내감염현황과간염관리대책 발생연령 대 : 86.5% 2015 년감염병감시연보

9 A/E 국내감염현황과간염관리대책 연령에따른중증도 J Korean Med Sci Feb;29(2):248-53

10 A/E 국내감염현황과간염관리대책 연령에따른입원비율 기모란등. 질병관리본부. 2009

11 A/E 국내감염현황과간염관리대책 연령군별의학적비의학적비용 기모란등. 질병관리본부. 2009

12 A/E 국내감염현황과간염관리대책 유전형변화 Genotype IA : 173 (49%) Genotype IIIA : 178 (51%) IIIA IA Multicenter 351 patients Kim JH.Scand J Infect Dis ;45:811-8

13 A/E 국내감염현황과간염관리대책 외래유입 : 2015 년에 A 형간염중 25 건이국외유입건 - 필리핀 6건 - 캄보디아 5건 - 인도, 태국 3건 - 중국 2건 - 베트남, 싱가폴, 우즈베키스탄, 홍콩, 카자흐스탄, 일본 2015 년감염병감시연보

14 A/E 국내감염현황과간염관리대책 유전형에따른임상양상 IA IIIA P-value AST (IU/L) ± ± ALT (IU/L) ± ± Tb (mg/dl) 5.5 ± ± Alb (g/dl) 3.9 ± ± 0.4 NS rgt (IU/L) ± ± NS ALP (IU/L) ± ± WBC (mm 3 ) ± ± NS Hb (g/dl) 14.7 ± ± 1.9 NS Platelet(10 3 mm 3 ) 177.9± ± PT (INR) 1.69 ± ± 7.68 NS Creatinine (mg/dl) 1.14 ± ± 1.56 NS Kim JH.Scand J Infect Dis ;45:811-8

15 A/E 국내감염현황과간염관리대책 지역적발생현황 2015 년감염병감시연보

16 A/E 국내감염현황과간염관리대책 역학 - HEV CDC

17 A/E 국내감염현황과간염관리대책 항체유병률 - HEV 나이 ( 세 ) 항체보유율 (%) Odds ratio J Clin Microbiol 2005;43: 년사이국민영양조사

18 A/E 국내감염현황과간염관리대책 국내보고사례 - 약 19 예보고 - 2예외부유입추정 - HEV RNA (+) 3예 : 유전형 4 형 (1 예는멧돼지담즙복용 ) - 유전형 3 형보고 : 혈청 15예에서 3형확인 - 국내돼지 HEV 3형과유사 Gut Liver 2011;5:427-31, J Vet Sci 2016;17:1-11. Arch Virol 2010;155: Clin Mol Hepatol 2013;19:309-14

19 A/E 국내감염현황과간염관리대책 유전형 -HEV Characteristics Genotype 1 Genotype 2 Genotype 3 Genotype 4 Geographic Location Africa and Asia Mexico, West Africa Developed Countries China, Taiwan, Japan Transmission route Groups at high risk for infection Zoonotic transmission Water-borne Fecaloral Person to Person Water-borne Fecaloral Food-borne Young Adults Young Adults Older Adults (>40 years) and Males Immunocompromised persons Food-borne Young Adults No No Yes Yes Chronic Infection No No Yes No Occurrence of Outbreaks Common Smaller scale outbreaks Uncommon Uncommon CDC

20 A/E 국내감염현황과간염관리대책 국외 Zoonosis 증거 - HEV Species Antibodies to H EV detected HEV detected Foodborne Prov en Cross-species/ Zoonotic trans mission Human Y Y N/A Y Swine Y Y Y Y Rat Y Y N N Rabbit Y Y N Y Horse Y N N N Cat Y N N Y Dog Y N N N Goat Y N N N Sheep Y Y a N N Cow Y Y a N N Avian Y Y N Y Shellfish Y Y N N Mongoose Y Y N N Primate Y Y N N Deer Y Y Y Y Wild boar Y Y Y Y Ferrets Y Y N N Cut-throat Trout N Y N N Scobie L et al. Journal of Viral Hepatitis 20:1-11, 2013

21 A/E 국내감염현황과간염관리대책 국내 Zoonosis 증거 -HEV 도축장종사자의 HEV 양성율 연령 항체보유율 (%) 작업기간 ( 년 ) 항체보유율 (%) <40 7.4% < % % % % % % % 국내동물의 HEV 발견정도 - 돼지 50-60% - 고양이 8.1% - 굴 8.7% - 개, 소 0% J Prev Med Public Health 2015;48:53-61

22 A/E 국내감염현황과간염관리대책 만성 E 형간염 - 만성 HEV 감염은장기이식자, 혈액종양환자, HIV 감염자등을위시한면역억제상태에서만발생 - HEV Genotype 3 - 증상은거의없고혈청 ALT 치의경미한상승 - 간경변증으로진행가능 Kamar N et al. NEJM 358:811-7, 2008 Gerolami R et al. NEJM 358: , 2008 Haagsma EB et al. Liver Transpl 14: , 2008 Tamura A et al. Hepatol Res 37: , 2007

23 A/E 국외간염관리대책 WHO HAV 예방권고안 - 안전한식음수의공급 - 지역사회에서의하수시설의구비 - 손씻기등개인위생 - 백신

24 A/E 국외간염관리대책 WHO HAV 백신정책 - 백신은 A 형간염예방에가장중요한요소 - 백신사업을대규모로시행할때에는비용 및지역사회의현황을고려 - A 형간염유병률이중간인국가는 소아의 universal vaccination 을 가장성공적인감염예방전략으로소개

25 A/E 국외간염관리대책 HAV 예방접종권고국가 A 형접종 해당국가 미국, 아르헨티나, 콜롬비아, 파나마, 파라과이, 우르과이, 소아기본접종 권고 (16 개국 ) 카타르, 바레인, 사우디아라비아, 그리스, 이스라엘, 터키, 러시아 중국, 몽고, 한국 고위험군대상접종 권고 브라질, 캐나다, 멕시코, 아랍에메리트, 핀란드, 아이스란드, 이탈리, 룩셈브르크, 슬로베니아, 스페인, 오스트리엘리아, 뉴질랜드

26 백신은유아와어린이에게무료로제공됨. A/E 국외간염관리대책 국가별 A 형간염예방접종정책 미국에서백신접종대상자는 1 세모든어린이, 중미나, 남미 지역, 멕시코, 일본을제외한아시아, 아프리카, 동부유럽의 국가 내용 A 형간염의유행지역으로출장이나여행을떠나는사람, 오스트리아벨기에체코그리스바레인 13-23개월에 A형접종 2회를보육시설들어가는소아를대상으로필수로맞추게하고있음. 국가에서권고하나비용지원은없음. 19세이상성인중하수처리장근무자등, 고위험군만을대상으로산업의학을통한무상접종 12-18세사이고위험군대상예방접종 18세이상고위험군대상자 1세-2세소아와, 19세이상성인중고위험자를대상으로예방접종권고. 그러나, universal vaccination은아님. 12세이상학생들을대상으로 catch-up vaccination 캠페인중 미국 중국 유행지역에거주하는어린이와청소년, 남성동성애자, 마약중독자, 만성간질환자, 응고인자이상질환자, A형간염환자를돌보는의료진, A형간염바이러스를다루는연구진을대상으로함. 미국질병통제예방센터 (CDC, 2006) 의권고아래첫번째접종후 6개월뒤두번째접종을시행함. A형간염예방접종은어린이들에게필수예방접종은아니며희망자에한하여접종함. 1억 5천 6백만분량의백신이전중국에사용됨. 대부분이취학기아동에서사용됨. 백신의사용량이증가함에따라중국내발생률도크게감소함. 1990년대대규모의유행이수차례발생함. 그후유아와 이태리 청소년에서예방접종정책이실시됨.

27 A/E 국외간염관리대책 WHO HEV 정책 - 예방이중요 - E 형간염이저개발국에서중요한공공의료문제임을강조함 - 특히, 집단적발병이알려진지역, 난민으로캠프생활을하는사람들, 가임기여성이위험 - 청, 장년층에서임상양상이심해사회적문제가능성 - 재감염의가능성 (Kashmir 집단발병 47% 가이미 HEV 양성 ) - 상용화된 HEV 혈청진단키트의정확도가낮아 ( 민감도 72-98%, 특이도 78-96%)

28 A/E 국외간염관리대책 HEV vaccine Hecolin; Xiamen Innovax Biotech, Xiamen, China The Lancet 376: , 2010

29 A/E 국외간염관리대책 CDC HEV 정책 - E형간염예방은주로위생관리이며, 수질관리가중요함을강조함 - 저개발국으로여행할경우정수된물과끓인물을마시도록교육함 - 익지않은돼지고기나사슴고기를먹지않도록교육함 - FDA 승인된안전성있는백신없으므로백신은권고하지않음

30 A/E 국내간염관리대책평가 현재 A 형간염관리체계및현황 년 1 군법정전염병 : 1 군은집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하고있음 ~ 2010 표본감시체제운영 ~ 전수감시체제 - 감염병의예방및관리에관한법률제 11조에의하여모든의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장 ( 군의관 ), 감염병병원체확인기관의장이신고의무를갖는감시체계를수행하고있음.

31 A/E 국내간염관리대책평가 신고체계

32 A/E 국내간염관리대책평가 백신정책 년국가예방접종도입우선백신으로평가됨 월감염병의예방및관리에관한법률제 24 조제 14 호 - A 형간염을정기예방접종이필요한감염병으로지정 년 5 월예방접종실시기준및방법고시 년 5 월 1 일부터 2012 년 1 월 1 일이후출생아에접종 - 보건소및전국약 7,000 여개소지정의료기관을통해무료접종

33 A/E 국내간염관리대책평가 예방접종인식도조사 년설문조사 세의 A 형간염백신접종률은 18.9% 로매우낮았음 - A 형간염예방접종을하였다고보고하였지만 혈청내항체양성률은 42.2% - 접종동기 : 의료진권유 - A 형간염인지정보원 : Public health organization Am J Infect Control Oct:41(10):e97-e100

34 A/E 국내간염관리대책평가 예방접종접근성조사 년 7-18 세자녀를둔부모 - 현재가격에서접종의사는 62% - 유행관계없이바로접종의사는 32% - 현재가격의 50% 제시시 92% - 가족소득은관심도와비례 J Korean Med Sci 2014;29:

35 A/E 국내간염관리대책평가 A 형간염관리대책에대한비판적평가 - 최근증가양상이뚜렷함 : 원인분석필요

36 A/E 국내간염관리대책평가 A 형간염관리대책에대한비판적평가 - 백신정책의지속적모니터링및유지노력 225, ,955 질병관리본부예방접종통합관리시스템자료

37 2015 년 5 월 2015 년 6 월 2015 년 7 월 2015 년 8 월 2015 년 9 월 2015 년 10 월 2015 년 11 월 2015 년 12 월 2016 년 1 월 2016 년 2 월 2016 년 3 월 2016 년 4 월 2016 년 5 월 2016 년 6 월 2016 년 7 월 2016 년 8 월 2016 년 9 월 백신접종건수 A/E 국내간염관리대책평가 A 형간염관리대책에대한비판적평가 차접종 2 차접종 2016 년 9 월까지 1 차접종건수는 640,237 이기간접종대상소아수는 ~ 에출생한아이로 1,816,441 : 접종율은 35.2% 에불과 질병관리본부예방접종통합관리시스템자료및통계청자료

38 A/E 국내간염관리대책평가 HEV - 법정전염병아님 - 유병률확인않됨 - 유병율이낮은수인성전염병으로만인식 - 국가사업으로진행된연구없음

39 A/E 국내간염관리대책평가 문제점 - 인수공통전염병 - 동물을생식하는경우위험 - 만성화위험있음 - E형간염의인식도매우낮음 - 국가사업으로진행된조사, 연구없음

40 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (1) 신속, 정확한감시, 진단, 조사를위한초동대응역량강화 - 발생현황분석정례화및정보공유 - A형간염역학조사서의업데이트및온라인시스템구축 - 온라인일일보고시스템구축및앱개발 - A형간염데이터베이스구축및자료관리업데이트 - A형간염전담요원전문성향상을위한직무교육정례화

41 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (2) A형간염예방백신의비용효과를높이기위해백신의가격조정및안정적보급 - 국가예방접종적용후대상군이증가함에따라백신가격조정필요 - 국내에서 A형간염백신을직접생산할수있도록국가적지원현재 A형간염백신은수입완제품백신의요구량이급증할경우, 안정적인공급이어려운상태예 ) 2015년중반에 A형간염발병에노출후접종을상당한수에서실시함으로써일반에처방될수있는백신이고갈되어상당기간일시적으로백신사용이불가능한시기가있었음.

42 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (3) 질병예방을위한대국민캠페인확대실시및따라잡기백신접종 - A형간염관리지침개발 - 일반인을대상으로한 A형간염교육과예방 - 손씻기와손소독제사용등대국민캠페인의연례화 - Catch-up vaccination a) 고등학교 1학년 (17세) 의신체검사에항체여부확인후전체실시가추천됨 (17세 620, 509 명 * 15,000원 = 93억 ) b) 20-30대젊은연령층이면서, 질병발생률이높은서울, 경기, 인천지역에서지원과홍보가필요함. c) 군신병들 ( 항체율 11-18%) 에게시행되는신체검사에 A형간염항체검사후접종

43 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (4) 질병확산을방지하기위한노출후예방접종 - 지역사회급성 A형간염발생시확산을막는중요한방법 - 면역글로불린주사 vs. 예방접종 년까지 A형간염환자와접촉한경우면역글로불린이추천 년부터예방접종이노출후예방으로일차권고되고있음 - 급성 A형간염환자에밀접하게노출된경우 14일이내에예방접종을시작하는것이권고됨. - 충분한양의백신보유또한필요

44 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (5) A형간염바이러스의심도있는검사를위한중앙실험실구축및국가적연구필요 - A형간염유전형이변하고여타유전형도발견되고있음 - HAV RNA를측정할수있는공신력있는기관없음 - 현재수인성질환과에서여타수인성질환과함께관리되고있음 - 바이러스간염관리과형태로통일성있게총괄적으로이루어질필요

45 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 A 형간염 감염병관리과 간염발생에따른역학조사및관리 유행의심시심층역학조사 ( 신고사례에대한역학 조사는지차체역학조사관 ) 감염병감시과 전수신고및집계 예방접종관리과 소아예방접종사엄 수인성질환과 간염바이러스진단및특성연구

46 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HAV (6) 해외유입식품을포함한철저한식품위생관리및수질관리전략 년유럽수입냉동블루베리오염에의한 1589명의집단감염 - 중국에서는오염된조개 (clams) 에의한 290,000명의집단감염 - 농림수산식품부와수입되는식품들에대한위생관리 - 환경부와함께수질오염을예방하고, 수질개선을위한전략제고

47 A/E 연구결과고찰및결론 관리대책개선방안및제안 HEV (1) E형간염의법정전염병인정 (2) 사람과동물모두에서 E형간염항체보유율에대한역학조사필요 (3) E형간염정확한진단을위한혈청검사법의적정화 (4) E형간염인지도향상을위한국가적노력 (5) 질병관리본부의관리부서조정및타기관과협력 - HAV RNA 검사의통홥표준관리 ( 바이러스간염관리과 ) - 농림축산식품부와함께인수공통감염을예방 - 환경부와함께수질오염을예방하고, 수질개선을위한전략

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ìœ€íŁ´IP( _0219).xlsx 차단 IP 국적 공격유형 목적지포트 IPS 룰 180.97.215.45 중국 서비스취약점공격 TCP/5555 (0001)SYN Port Scan 222.186.42.248 중국 서비스취약점공격 TCP/80 (0001)SYN Port Scan 104.236.178.166 미국 웹해킹 TCP/80 (5010)HEAD / HTTP (Http server buffer