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희선 박
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1 KOR J CEREBROVASCULAR SURGERY September 2OO8 Vol. 10 No 3, page 지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 한림대학교의과대학강동성심병원신경외과 1 한림대학교의과대학강동성심병원영상의학과 2 전홍준 1 조병문 1 강정한 1 김문규 1 윤대영 2 박세혁 1 오세문 1 Practical role of TCD and 3D-CTA in planning the angioplasty for the treatment of DIND after aneurismal subarachnoid hemorrhage Hong-Jun Jeon, MD 1, Byung-Moon Cho, MD 1, Jeong-Han Kang, MD 1, Moon-Kyu Kim, MD 1 Dae-Young Yoon, MD 2, Se-Hyuck Park, MD 1, Sae-Moon Oh, MD 1 Department of Neurosurgery 1 and Radiology 2, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine ABSTRACT Objective : We evaluated the relationship between transcranial Doppler sonography (TCD) and three-dimensional computerized tomography angiography (3D-CTA) under delayed ischemic neurologic deficit (DIND) with angioplasty following vasospasm. Materials & Methods : Twenty consecutive patients with DIND following vasospasm who received sequential TCD and CTA were analyzed. On TCD, vasospasm was defined as anterior circulation peak mean velocity>120 cm/s, daily increases of 50cm/s, and a Lindegaard ratio (LR) 3. On 3D-CTA data were subdivided into local and combined types according to the position where vasospasm occurred, and into mild, moderate, and severe by the blood vessel diameter. Results : Among the 20 consecutive patients with DIND, 13 of them received angioplasty. On TCD, the angioplasty group had more frequent vasospasm and tended to have an LR higher than 3. The mean blood flow velocity of MCA in the angioplasty group was 40 cm/sec higher than the group without angioplasty. On CTA, the angioplasty group showed combined, moderate types more frequently. After 3D-CTA evaluation, TCD sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value, analyzed with the index of diminished vessel diameter that was more than moderate, were 92.6%, 83.3%, 72.2% and 50.0%, respectively. Conclusion : TCD and 3D-CTA could be useful tools for evaluation and management planning of critical patients suspected of having DIND by vasospasm. (Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): , 2008) KEY WORDS : Subarachnoid hemorrhage Transcranial doppler sonography Three dimensional computerized tomography angiography Angioplasty 서 론 논문접수일 : 2008 년 08 월 20 일심사완료일 : 2008 년 09 월 16 일교신저자 : 조병문, 서울강동구길동 445 한림대학교강동성심병원신경외과전화 : (02) 전송 : (02) nschbm@hanmail.net 뇌혈관연축은뇌동맥류파열로인한지주막하출혈후중요한합병증의하나로서, 이러한뇌혈관연축으로인한지연적뇌허혈증 (Delayed ischemic neurologic deficit, DIND) 은뇌동맥류파열로인한사망및이환의중요한원인이다. 7,20) 477

2 지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 지금까지 DIND는지주막하출혈환자의약 20~40% 에서보이며이환률과사망률은각각 34%, 30% 정도로보고되고있다. 19,18) 일반적으로뇌혈관연축의확진검사로고식적뇌혈관조영술 (conventional cerebral angiogram) 이시행될수있으나약 5% 의합병증및 0.5~1% 의영구적인뇌경색을일으킬수있는침습적인방법이문제가될수있다. 5) 이와는다르게경두개뇌혈류초음파 (Transcranial doppler sonography, TCD) 와 3차원전산화단층촬영혈관조영술 (Three dimensional computerized tomography angiography, 3D-CTA) 은비침습적인방법으로환자상태에따라접근성을가지고신속히시행할수있으며혈관연축에대한정보를제공함에있어뇌혈관조영술만큼의정보를제공할수있지만, 21) 각각의단점 2) 으로인해혈관연축의진단척도를정확히정하기어려운것이사실이다. 본연구의목적은 TCD와 3D-CTA가 DIND의치료로혈관성형술 (angioplasty) 를시행하는환자에있어서선별검사 (screening test) 및혈관성형술시행여부에대한지표로활용될수있는지에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2005년 1월부터 2007년 12월까지 3년간본원에서뇌동맥류파열에의한뇌지주막하출혈로내원한환자로뇌동맥류치료 ( 동맥류경부결찰술혹은혈관내수술 ) 를시행하였던총 180명중혈관연축과함께임상적인변화를보여 DIND가진단된환자를대상으로후향적조사를시행하였다. 그중수술전, 후경과관찰기간에 TCD와 3D-CTA를모두시행한 20명 (11%) 의환자에서의무기록과방사선영상등을분석하였다. 2. 방법 TCD와 3D-CTA를모두시행한환자에서수술전뇌전산화단층촬영에서관찰된뇌지주막하출혈의정도는 Fisher 등급에따라분류하였고, 신경학적상태는 Hunt-Hess 등급에따라분류하였다. 모든환자는수술후심폐기능을고려한혈압및혈류량을유지하였고정맥주사를통하여 nimodipine을투여하였다. DIND의발생시는적극적인고혈압, 과혈량, 혈액희석 (3 H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 등의치료를시행하였으며치료반응에따라 TCD와 3D-CTA를고려하여 nimodipine 을이용한혈관성형술을시행하고치료에대한결과를분석하였다. 1) 지연적뇌허혈증 (DIND) 의진단기준지주막하출혈후혈관연축에의해발생한 DIND는지주막하출혈후에재출혈, 혈청전해질의변동이나수두증없이임상적인관점에서점진적으로진행하는신경학적장애증상으로정의하였다. DIND의진단시점은다음과같은 3가지기준을모두만족하는경우로제한하였다. 1 뇌지주막하출혈후 3일부터 21일중에갑작스런의식의변화를보이기시작할경우 2 뇌컴퓨터단층촬영과함께적절한조사후신경학적악화의원인이뇌수두증이나재출혈등의원인이아닌경우 3 혈청전해질, 당변화및저산소증, 경련등의다른원인을동반하지않은경우 2) 경두개뇌혈류초음파 (TCD) 의측정및이용경두개뇌혈류초음파 (TCD, 2-MHz transducer: EME Pioneer 2002) 는수술후 1일 1회이상혈관연축이치료될때까지실시하였다. 동맥혈산소분압은 95mmHg 이상과산소포화도는 100% 를유지하였고동맥혈이산화탄소분압은 35~40mmHg를유지하면서측두골접근방식 (Transtemporal approach) 을통하여전방순환혈관의평균혈류속도를측정하였다. 초음파깊이는중대뇌동맥부위 (M1) 는 50~55mm, 전대뇌동맥부위 (A1) 는 64~70mm, 그리고내경동맥 (C1) 은 60~64mm의깊이에서측정하였다. TCD에서 120cm/sec 이상의혈류속도증가를보이거나내경동맥과중대뇌동맥의비율이 (Lindegaard ratio) 3이상및하루를기준으로 50cm/sec의혈류속도증가를보일경우 TCD상에서발생하는혈관연축시점으로지정하였다. 이를기준으로 DIND가시작된시점과 TCD에서혈관연축이시작된시점을비교하였고 TCD상에서혈관연축과 Lindegaard ratio에따른혈관성형술시행유무를알아보았다. 또한혈관성형술후에나타난혈관확장결과를 TCD상의혈류속도와비교하였다. 3) 3D-CTA의측정방법과혈관연축에이용 DIND 소견이보인환자에서 multidetector-row spiral CT(MX8000IDT, Philips CT, USA) 를이용하여조영제주입후 Volume-rendering technique(vrt) 을이용하여윌리스환 (circle of Willis) 부위의뇌혈관을 3차원영상으로얻었다. 혈관연축이발생한위치는 Newell 등 8) 의분류방식에따라기저부형 (basal type, BT) 과원위부형 (distal type, DT) 으로위치를나누었다. 기저부형은혈관연축의위치가양측내경동맥과중대뇌동맥의무릎부위까지와전대뇌동맥에서전교통동맥의근위부에위치하는경우로하였다. 원위부형은중대뇌동맥의무릎부위이후와전대뇌동맥에서전교통 478 Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): , 2008

3 전홍준 조병문 강정한 김문규 윤대영 박세혁등 동맥이후의원위부에위치하는경우로하였다. 또한혈관연축이기저혹은원위부에만국한된경우를국소형 (localized type, LT) 이라하였고, 기저부와원위부모두에초래된경우를혼합형 (combined type, CT) 으로구분하였다. 혈관연축의정도는 Graham 등 23) 의방법에따라혈관연축부위의직경과혈관연축이없는동측인접부, 반대측의같은부위의직경을비교하여, 혈관직경이 25% 이하로감소된예는경도 (mild), 25~50% 는중등도 (moderate), 그리고 50% 이상의혈관직경감소는중증 (severe) 으로구분하였다. 이를기준으로혈관연축의위치와정도를혈관성형술시행유무에따라분석하였다. 4) Nimodipine을이용한혈관성형술혈관성형술시행대상은 DIND가발생한환자군에서 3 H-therapy 의치료에반응한지않는환자를대상으로 4F 혹은 5F 카테터를대퇴동맥을통해경추의내경동맥에위치시킨후혈관연축이있는혈관에직접적으로 nimodipine을투여하는방법을사용하였다. 부작용을최소화하기위해전체용량은 5mg 을넘어서지않도록하였으며 1~3mg의용량을생리식염수를이용하여 25% 로희석하고 0.1mg/min 속도로천천히주입하였다. 3. 통계분석 DIND가발생한환자에서혈관성형술시행유무에따른 TCD 및 3D-CTA의결과분석을위해 SPSS(Ver11.5;, Inc., Chicago, IL) 를이용하였고범주안에데이터에대해비교분석을위해 Chi-square test, T-test 및 Pearson s correlation analysis를이용하였다. 통계적인유의성은 P 0.05를기준으로하였다. 결과 총 180명의뇌지주막하출혈환자중 DIND 소견을보인 45명 (25%) 에서수술 ( 동맥류경부결찰술 (n=19), 혹은혈관내색전술 (n=1)) 전, 후 TCD와 3D-CTA를모두시행한환자는 20명 (11%, 남 : 10, 여 : 10) 으로평균연령은 45.5세 (34~62 세 ) 였으며, 35% 에서고혈압을보였다. 동맥류의위치는전교통동맥류 8례, 중대뇌동맥류 7례, 후교통동맥류 5례의분표를보였고 Hunt-Hess grade는각각 2등급 7명 (35%), 3등급 8명 (40%), 4등급 5명 (25%) 이었고, Fisher grade는 2등급 1명 (5%), 3등급 11명 (55%), 4등급 8명 (40%) 이었다 (Table 1). 혈관성형술을시행한군은 13명 (65%) 으로고혈압의유무, 동맥류의위치와는연관성을보이지않았으나 Hunt-Hess Table 1. Correlation between variable and angioplasty Variables Total(n=20) angioplasty(+)(n=13) angioplasty(-)(n=7) p - value H-H grade. n (%) I 10 0 (0)1 0 (0)1 II 17 1 (8)1 6 (86) III 18 7 (54) 1 (14) IV 15 5 (38) 0 (0)1 V 10 0 (0)1 0 (0)1 Fisher grade. n (%) I 10 0 (0)1 0 (0)1 II 11 0 (0)1 1 (14) III 11 5 (38) 6 (86) IV 18 8 (62) 0 (0)1 Sex, M/F 10/10 7/6 3/4 - Age,year,mean HTN (%) 17 4 (57) 3 (43) - ACoA 18 5 (63) 3 (37) Location (%) PCoA 15 4 (80) 1 (20) - MCA bifur 17 4 (57) 3 (43) OP, days, mean /// 1.57/// - DIND, days, mean /// 7.57/// - TCD, days, mean (n=18) /////////7.50 (n=12) ///////8.17 (n=6) - 3D-CTA,days, mean /// 9.57/// - *H-H : Hunt-Hess grade, Fisher : Fisher group, HTN : hypertension, ACoA : anterior communicating artery, PCoA : Posterior communicating artery, MCA bifur : Middle cerebral artery bifurcation, DIND : Delayed ischemic neurologic deficit, TCD : Transcranial doppler sonography, 3D-CTA : Three dimensional computerized tomography angiography Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): ,

4 지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 와 Fisher grade에서등급이높을수록혈관성형술의빈도가높게나타났다 (p 0.05)(Table 1). 동맥류에대한수술시기는지주막하출혈후평균 1.55± 1.43일 (0~6일) 에시행되었고, DIND의발생시기는출혈후평균 7.15±3.15(2~15일 ) 일을보였으나혈관성형술을시행한군 ( 평균 6.9±3.61일 ) 에서시행하지않은군 ( 평균 7.5± 2.23일 ) 보다 DIND가빠르게나타났지만통계적유의성은없었다 (p 0.05)(Table 1). 1. TCD 결과와혈관성형술 TCD에서혈관연축소견은 90%(n=18) 에서보였으며지주막하출혈후평균 7.72±3.24일에나타났고혈관성형술을시행한군 (n=12, 평균 7.5±3.73일 ) 에서시행하지않은군 (n=6, 평균 8.17±1.99일 ) 보다혈관연축이빠르게나타났지 만통계적유의성은없었다 (p 0.05)(Table 1). TCD에서혈관연축을보이지않았던 2명중 1명은 3D-CTA의소견에따라혈관성형술을시행하였다. Lindegaard ratio에서 3이상을보인경우는혈관성형술을시행한군 (n=13) 에서 84.6%(n=11) 였고시행하지않은군에서 71.4%(n=5) 로 Lindegaard ratio 값이혈관성형술시행의척도로서통계학적인유의성은없었다 (p 0.05)(Table 2). DIND 진단당시중대뇌동맥의혈류속도는혈관성형술을시행한군 (n=13) 에서평균약 40cm/sec 정도높게측정되어통계적으로두군에유의한차이를보이고있었다 (Table 3). 또한 DIND 진단후혈관성형술을시행한군 (n=13) 에서시행전후에있어서 TCD상다른부위의혈류속도와는달리중대뇌동맥의혈류속도가유의성있는감소소견이나타났다 (p 0.05)(Table 4). Table 2. Correlation between TCD result and angioplasty Vasospasm (+) Vasospasm (-) 3 LR 3 > LR Angioplasty (+), n=13 (%) 12 (92.3) 1 (7.7)1 11 (84.6) 2 (15.4) TCD Angioplasty (-), n=7 (%) 16 (85.7) 1 (14.3) 15 (71.4) 2 (28.6) Total (%), n=20(100) 18 (90)1 2 (10)/// 16 (80)1/ 4 (20)1/ *TCD : Transcranial doppler sonography, LR : Lindegaard ratio Table 3. Comparison of mean TCD velocity between with angioplasty and without angioplasty Variables angioplasty (+) (n=13) angioplasty (-) (n=7) p - value Rt. M TCD Rt. A Velocity, Lt. M Mean Lt. A Rt. ICA Lt. ICA *TCD : Transcranial doppler sonography, M1 : Middle cerebral artery, A1 : Anterior cerebral artery, ICA : internal carotid artery Table 4. Comparison of mean TCD velocity between pre-angioplasty and post-angioplasty Location Time Mean(cm/sec) N SD p-value Rt M1 Pre Post Rt A1 Pre Post Lt M1 Pre Post Lt A1 Pre Post Rt ICA Pre Post Lt ICA Pre Post *N : number, SD : standard deviation, M1 : Middle cerebral artery, A1 : Anterior cerebralartery, ICA : internal carotid artery 480 Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): , 2008

5 전홍준 조병문 강정한 김문규 윤대영 박세혁등 2. 3D-CTA 결과와혈관성형술 3D-CTA 소견에서혈관연축의위치는전체환자 20명중국소형 (local type) 65%(n=13) 와혼합형 (combined type, Fig. 1A) 35%(n=7) 로분류되었으며, 국소형65%(n=13) 에서기저형 (basal type) 은 50%(n=10) 를원위형 (distal type) 은 15%(n=3) 로나타났다. 혈관연축에의한혈관직경의감소정도에따른분류상경도가 30%(n=6), 중등도 25%(n=5), 중증도가 45%(n=9) 로나뉘었다. 이러한분류에서혈관성형술을시행한군은위치상국소형이 46.2%(n=6)( 기저형 30.8%(n=4), 원위형 15.4%(n=2명 )) 혼합형은 53.8%(n=7) 를보였고, 혈관직경감소정도에서는경도 7.7%(n=1), 중등도23.1%(n=3), 중증도 69.2%(n=9) 를보였다. 혈관성형술을시행하지않은군은위치상국소형이 100%(n=7)( 기저형 85.7%(n=6), 원위형 14.3%) 혼합형이 0%(n=0) 를보였으며, 혈관직경감소정도에서는경도 71.4%(n=5), 중등도 28.6%(n=2), 중증도 0%(n=0) 의소견을보였다. 두군간에있어서혈관연축의위치상으로국소형과혼합형의비교시혼합형에서혈관성형술을시행한경우와국소형에서원위부에서혈관성형술을시행한경우에두군에유의한차이를보이고있었다 (p 0.05). 혈관직경의감소에따른두군간의비 교는중등도에따른혈관성형술시행유무에유의한차이를보였다 (P 0.05)(Table 5). 4. TCD와 3D-CTA의관련성 TCD에서혈관부위별혈류속도와 3D-CTA의혈관직경의감소정도를비교시혈류속도의증가가비례적으로혈관직경의감소정도를반영하지는않았고 (p 0.05), 본연구에서기준으로정한부위별 TCD 측정깊이는대부분기저부에국한되어원위부를측정할수없었다. TCD에서 Lindegaard ratio 3이상을보인환자는혈관성형술을시행한군 (n=13) 중에 84.6%(n=11) 를보였으며이중 69.2%(n=9) 에서 3D- CTA에서중증형의혈관직경감소를보였고 15.4%(n=2) 는중등도의감소소견을보였다. Lindegaard ratio 3미만을보인환자에서는중등도와경도에서각각 7.7%(n=1) 의소견을보였다 (p 0.05)(Table 6). 3D-CTA소견에서중등도 (moderate) 이상의혈관직경감소를기준으로분석한 TCD 의민감도 (sensitivity), 특이도 (specificity), 양성예측도 (positive predictive value), 음성예측도 (negative predictive value) 는각각 92.6%, 83.3%, 72.2%, 50.0% 이었다. 또한 3D-CTA에서혈관연축의정도가중증형에가까 Table 5. Correlation between distribution of 3D-CTA & angioplasty Location Severity BT LT DT CT Mild Moderate Severe Total (%) Angioplasty(%) + 4 (30.8) 2 (15.4) 7 (53.8) 1 (7.7)1 3 (23.1) 9 (69.2) 13 (100) _ 6 (85.7) 1 (14.3) 0 (0)11/ 5 (71.4) 2 (28.6) 0 (0)11/ 17 (100) Total (%) 10 (50)11/ 3 (15)1/ 7 (35)1/ 6 (30)1/ 5 (25)1/ 9 (45)1/ 20 (100) p-value *LT: local type, BT: basal type, DT: distal type, CT: combined type, 3D-CTA: Three dimensional computerized tomography angiography Table 6. Correlation between Lindegaard ratio and 3D-CTA severity in performed angioplasty group Severe (%) Moderate (%) Mild (%) Total (%) p-value 3 LR 9 (69.2) 2 (15.4) 11(84.6) > LR 1 (7.7)1 1 (7.7) /2 (15.4) Total (%) 9(69.2) 3 (23.1) 1 (7.7) 13 (100)1 *LR : Lindegaard ratio Table 7. GOS result and angioplasty GOS (%) GR MD SD Total (%) p-value Angioplasty + 6 (46.2) 4 (30.8) 3 (23.1) 13 (100) (100) 0 (0)11 0 (0)11/ 17 (100) Total (%) 13 (65.0)/ 4 (20.0) 3 (15.0) 20 (100) *GOS: Glasgow outcome scale, GR: good response, MD: moderate disability, SD: severe disability Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): ,

지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 울수록혈관성형술을시행한후 TCD 부위별전반적인혈류속도감소의폭이증가하였고, 부위별혈류속도의비교에서도양측중대뇌동맥의수치값이유의성있는변화를나타내었다. 5.

혈관성형술을시행한군 (n=13) 은모두중증의환자로 good recovery(gr), moderate disability(md), severe disability(sd) 는각각 6, 4, 3명이었고혈관성형술을시행하지않은군은 7명모두가양호한예후 (good recovery, GR) 를보였다 (Table 7).

9) 혈관연축의발생위치와정도를가장정확히평가하는방법은고식적뇌혈관조영술 (conventional cerebral angiogram) 이지만뇌혈관조영술은침습적인검사방법으로반복적인시행이어렵고시행과정에준비와검사시간이많이걸리는문제가있을수있다. 21) 문헌에의하면혈관조영술에서혈관연축을보인경우약 24% 만이임상적인혈관연축소견을보인다고보고되었다.

6 지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 울수록혈관성형술을시행한후 TCD 부위별전반적인혈류속도감소의폭이증가하였고, 부위별혈류속도의비교에서도양측중대뇌동맥의수치값이유의성있는변화를나타내었다. 5. 예후환자의 GOS(Glasgow outcome scale) 를보면 Hunt- Hess 등급과 Fisher 등급이불량한환자일수록환자의예후가좋지않게나타났다. 혈관성형술을시행한군 (n=13) 은모두중증의환자로 good recovery(gr), moderate disability(md), severe disability(sd) 는각각 6, 4, 3명이었고혈관성형술을시행하지않은군은 7명모두가양호한예후 (good recovery, GR) 를보였다 (Table 7). 고찰 뇌지주막하출혈이후혈관연축과함께발생한 DIND에대하여고혈압, 과혈량, 혈액희석 (3 H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 치료와함께정맥내 nimodipine 사용등이이루어져왔다. 그리고내과적치료에반응하지않은경우혈관성형술을고려하고있지만아직도 DIND는뇌동맥류파열로인한사망과이환의중요한원인이다. 9) 혈관연축의발생위치와정도를가장정확히평가하는방법은고식적뇌혈관조영술 (conventional cerebral angiogram) 이지만뇌혈관조영술은침습적인검사방법으로반복적인시행이어렵고시행과정에준비와검사시간이많이걸리는문제가있을수있다. 21) 문헌에의하면혈관조영술에서혈관연축을보인경우약 24% 만이임상적인혈관연축소견을보인다고보고되었다. 18) 1982년 TCD가도입된이후이러한뇌혈관조영술에비해비침습적이며혈류의증가가임상증상보다먼저나타나는장점때문에뇌허혈의조기진단에보편적으로사용되고있다. 9,10) 또한 3D-CTA도비교적빠른시간내에비침습적방법으로두개내혈관영상을얻을수있고비교적뇌혈관조영술만큼이나뇌혈관의상태에대해선별검사및추적검사로서도효과적인결과를얻을수있다. 3,22,12) 그러나 TCD나 3D- CTA의사용이모든임상적인상황에대해뇌혈관연축의진단과모니터링이가능하다는것은논란의여지가있다. 예를들어 TCD를측정하는창 (window) 이좋지않아측정값이잘못되는경우가있을수있으며뇌혈류의충혈 (hyperemia) 시에상승된평균혈류값이위양성소견을보일수있다. 15,16) 또한혈관이불규칙성을보이거나동맥경화성변화가존재시혹은혈관연축이기저부보다원위부에발생시에측정값의오류를범할수있으며혈관연축의진행이있고나서뇌압의상승으로인한위음성이역으로발생할수있다. 17,8) 문헌에발표된중대뇌동맥근위부 TCD의혈관연축은민감도 (sensitivity)84~85%, 특이도 (specificity) 는 89~98% 로보고되고있으며 6,16,4) 저자들의경우혈관조영술에대한 TCD 의예측도는확인할수없었지만 3D-CTA에대한예측도는민감도 (sensitivity), 특이도 (specificity), 양성예측도 (positive predictive value), 음성예측도 (negative predictive value) 는각각 92.6%, 83.3%, 72.2%, 50.0% 로 TCD 결과값으로혈관연축에대한단일검사로는오차가있음을알수있었다. TCD에서혈류속도의증가가임상증상보다먼저나타나서조기에 DIND를진단할수있고혈류속도의증가치가높을경우 DIND의빈도가증가하기에조기진 Fig. 1. A 31-year-old woman with left-sided hemiparesis attributed to vasospasm occurring 5 days after SAH consecutive to a ruptured aneurysm of the anterior communicating artery, treated by GDC coiling. Volume rendering image on 3D-CTA (A) showed severe vasospasm on left MCA and both ACA. Angioplasty performed after 3D-CTA image. Pre-angioplasty image on angiogram corresponds to the 3D-CTA (B) and post-angioplasty image showed increased size of left MCA and both ACA (C). 482 Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): , 2008

7 전홍준 조병문 강정한 김문규 윤대영 박세혁등 단과함께예후판정에도움이된다는보고 24) 와는다르게본연구에서 DIND로진단된 20명의환자에있어서 TCD의혈관연축소견보다보다임상증상먼저나타나는결과를보였다 (Table 1). 또한 20명의환자중에서 2명의환자가 TCD상으로혈관연축소견을보이고있지않았으며그중에 1명이 3D-CTA 소견에서원위형이었다 (Table2,5). 이러한결과값은 DIND가단순한방사선학적인혈관조영술로만진단할수없음을추측할수있다. DIND후혈관성형술시행과관련하여시행한군에서 TCD 상에혈관연축의빈도가많았으며 (Table 2) 중대뇌동맥의혈류속도가시행하지않은군에비해 30~40cm/sec 높게측정되었고 (Table 3) Lindegaard ratio가 3이상이 85% 를보인다는것으로혈관성형술이필요한경우를어느정도예측가능할수있었다 (Table 2). 또한혈관성형술이후 TCD 측정상중대뇌동맥부위에서혈류속도의감소의변화가다른측정부위보다높게나타났다. 하지만실제적인대뇌혈관의직경이어느정도중증도를보이는지에대하여예측할수는없었다. Otawara 등 2) 은 3D-CTA의혈관연축소견과고식적인혈관조영술의소견을비교한결과뇌혈관의근위부와원위부에서약 90% 이상일치한다고보고하였으며, 저자와같이 Yoon 등 24) 이발표한 3D-CTA의혈관연축소견과고식적인혈관조영술의소견의민감도와특이도는 97.5%, 98.1%, 이며양성예측도및음성예측도는 90.7%, 99.5% 로 3D-CTA 가어느정도혈관연축을반영하는지를예측할수있다. 3D-CTA와관련하여고려해볼수있는문제점은동맥류의클립 (clip) 및코일 (coil) 에의해발생하는간섭으로주위의혈관영상이보이지않을수있으며, 집중적인관리가필요한혈관연축환자에게검사실의이동과관련하여적잖은부담이될수있으며 TCD처럼반복적으로시행하기는어렵다는문제가있다. 또한검사방법으로서이용하는조영제로인해예상치못한부작용을초래할수도있다. 19) 본연구상에서는뇌지주막하출혈후출혈량이많거나임상적으로불량한등급을보인경우에혈관연축의정도가 3D-CTA에서중등도와중증도를보이는것을확인하였다. TCD측정에서보이는부위별혈류속도의측정값으로 3D-CTA상에서보이는혈관연축의변화를예측할수는없었으나 Lindegaard ratio를고려해볼경우 3D-CTA에서중증형의혈관직경감소를보이는경우에 80% 이상에서 3 이상의증가소견을보였다. 또한혈관성형술과관련하여 3D-CTA상으로기저부와원위부모두에혈관연축이발생한혼합형인경우와중등도이상의혈관직경감소를보일경우내과적으로고혈압, 과혈량, 혈액희석 (3 H-therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution) 치료가반응하지않아혈관성형술이필요하 였다. 혈관성형술로는풍선을이용한근위부혈관을확장시키는방법 (Transluminal balloon angioplasty) 과대뇌동맥혈관에약물을직접주입시켜확장시키는방법이있다. 4) 풍선을이용하여혈관을확장시키는방법은원위부경동맥, 근위부중대뇌동맥, 근위부전대뇌동맥등의기저부혈관에혈관내약물을주입하는방법보다영구적으로효과가있을수있으나기술적으로더많은숙련이필요하며혈관의파열, 크립 (clip) 의이동및뇌경색등의합병증이있을수있다. 9) 본연구에서는 nimodpine을이용한혈관확장술을사용하였고임상적예후가좋지않은환자일수록혈관조영컴퓨터촬영상에서중증도가높았으며, 혈관확장술을시행한경우가더많은소견을보이고있었다. 지주막하출혈후혈관연축을예측하는문헌을보면 Gonzalez 등 10) 은 TCD, 뇌혈류측정 (75 X 133 cerebral blood flow), 임상척도등을이용하면혈관연축척도 (vasospasm probability index) 를예측할수있다고보고하였으며 Ionita 등 12) 은 CTA와 TCD의사용이혈관성형술을결정하는좋은진단도구가될수있다고보고하였다. 본연구의제한점은조사대상의한정으로전체적인 TCD 에대한민감도, 특이도를조사하지않았으며혈관확장술을시행하지않은군에서고식적인혈관조영술 (conventional cerebral angiogram) 을시행하지않아 3D-CTA 결과가혈관연축을어느정도반영하는지를조사하지않고저자와같이 Yoon 24) 이발표한 3D-CTA의혈관연축소견과고식적인혈관조영술의소견을기초로분석하였다는점이다. 차후비교대상군의 TCD, 3D-CTA, 고식적혈관조영술에대한종합적인비교분석이이루어져야할것으로사료된다. 결론 연구를토대로다음과같은결론을추론하였다. 1) TCD에서혈관연축소견이보이면서 3D-CTA상혈관연축의위치가혼합형혹은혈관직경의감소가중증형인경우에혈관성형술이필요로하였다. 2) TCD에서혈관연축과함께 Lindegaard ratio가 3이상이며 3D-CTA에서혈관직경감소가중등도이상일경우혈관성형술이필요로하였다. 뇌지주막하출혈이후혈관연축에의한 DIND소견으로내과적치료와함께혈관성형술이필요할때 TCD와 3D-CTA 를동시에이용하는것이각각의결점을보완하는유용한진단방법이라고사료된다. 중심단어 : 경두개뇌혈류초음파와 3차원전산화단층촬영혈관조영술. Kor J Cerebrovascular Surgery 10(3): ,

8 지주막하출혈후발생한지연적뇌허혈증의치료에서경두개뇌혈류초음파와 3 차원전산화단층촬영혈관조영술의역할 REFERENCES 11) Alberico RA, Patel M, Casey S, Jacobs B, Maguire W, Decker R. Evaluation of the willis with three-dimensional computerized tomography angiography in patients with suspected intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 16:1571-8, ) Aoki S, Sasaki Y, Machida T, Ohkubo T, Minami M. Cerebral aneurysms: detection and delineation using 3-D-CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol;13: , ) Baek WI, Yim MB, Lee CY, Lee JC, Son EI, Kim DW, et al. An analysis of factors related to symptomatic vasospasm and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Kor Neurosurg Soc 26:814-21, ) Biondi A, Ricciardi GK, Puybasset L, Abdennour L, Longo M, Chiras J, et al. Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol 25: , ) Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. 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동맥류성 지주막하출혈 후 발생한 뇌혈관연축의 동맥 내 니모디핀 주입술의 효과 니모디핀은 칼슘 길항제로서 혈관 평활근의 수축을 줄이는 역할을 한다(9). 근래에 몇몇 저자들에 의해 뇌동맥 내 니모디 핀(intra-arterial nimodipine; 이하 IAN) 주입술

동맥류성 지주막하출혈 후 발생한 뇌혈관연축의 동맥 내 니모디핀 주입술의 효과 니모디핀은 칼슘 길항제로서 혈관 평활근의 수축을 줄이는 역할을 한다(9). 근래에 몇몇 저자들에 의해 뇌동맥 내 니모디 핀(intra-arterial nimodipine; 이하 IAN) 주입술 Original Article pissn 1738-2637 J Korean Soc Radiol 2012;66(6):501-506 Effect of Intra-Arterial Nimodipine Infusion for the Treatment of Symptomatic Cerebral Vasospasm Following an Aneurysmal Subarachnoid