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광정 양
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1 제6장 여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 핵심개념 여성은여성의성문제와성기능장애의원인이되는독특한문제를갖고있다. 사회문화적요인, 발달상의문제, 노화그리고원가족의문제는여성의성문제와기능장애의원인이된다. 성상담가는미국정신의학회가펴낸 정신질환진단및통계편람 IV-TR 의제4 판에기술된심리성적인장애(psycho- sexual disorders) 의모든측면을진단하는과정에대해잘알고있어야한다. 여성에게흔히나타나는문제에는성욕, 흥분그리고오르가즘과통증장애가포함된다. 여성성기능장애의치료에는성교중통증과관련된장애에대한중재와함께성적반응사이클의각단계에적절한다양한중재가포함된다. 여성성문제와성기능장애의진단, 평가그리고치료의전체적인특성에대한이해는적절한중재를개발하는데중요하다. 각파트너의성적인쟁점은성문제에대한상호작용적인정의를공식화하기위해커플의관점에서이해되어야만한다. 불임은커플의삶의모든측면에영향을미치며, 신체적 심리적 환경적요인과관련되어있다.

2 110 제2부치료문제의실제적인적용 우 리는성문제에대해개인적인관점이아니라체계적관점에서구조적인방식으로생각하는것을목표로하는통합적커플모델을제시하여왔다. 앞으로두장에서우리는커플의관계라는맥락에서여성과남성개인의성적인문제에관련된정보를제공할것이다. 우리는 정신질환진단및통계편람 IV-TR (APA, 2000) 이기술한개인적인성기능장애에대한이해가성문제의상호작용적정의를공식화하는데중요하다고믿고있다. 커플을개인적인관계가아니라상호작용의관점에서기술함으로써성상담가는평가, 치료그리고중재의모든단계에서도움을받고있다. 이체계적초점은성상담가로하여금성문제를갖고있는개인들을돕는다. 이런변화가커플의체계에미칠영향을명심하라. 이장에서우리는특별히 정신질환진단및통계편람 IV-TR 에제시된여성성기능장애에대해검토할것이다. 여성의성문제에대한새로운관점에대한운영위원회 (Working Group on a New View of Women s Sexual Problems) 가여성의성문제와기능장애의뿌리가관계및문화적쟁점에뿌리하고있다고제시하면서, 최근에새로운분류법을제안하였다. 비록이분류법이 여성의성적인문제( 에대한이해) 에좀더유용하긴하지만, 우리는여성의성기능장애를기술하기위해 정신질환진단및통계편람 IV-TR 을사용하기로선택하였다. 왜냐하면이것이성상담가들이실제임상에서만나게될분류체계에서더흔히사용되고있기때문이다. 이장에서우리는또한여성에대한성상담과정의맥락에서여성에게만해당되는사회문화적및발달적영향을살펴볼것이다. 그리고우리는흔히제시되는여성성기능장애를그각각에기여하는요인과함께기술할것이다. 적절한치료중재법은물론각기능장애에대한진단기준이제공될것이다. 우리는여성성문제를조명한케이스실례로이장을결론지으며성상담에통합커플모델을적용할것이다. 여성섹슈얼리티에있어서사회문화적및발달적영향 사회적쟁점및여성섹슈얼리티 여성과그들의섹슈얼리티에영향을끼치는수많은사회적쟁점이있다. 여성의역할은최근수십년동안현저하게변화하여왔다. 그리고그결과로그들의태도, 신념그리고실천도도그러했다. 1960년여성해방운동은전통적인사회적이념에영향을미쳤고여성에대한보다평등주의자적인태도와규칙을밀어붙였다. 여성의이런권력화는그들의사회적그리고성적인태도와행동에영향을미쳤다. 브래지어태우기와 러브인( 주: 히피족들의사람의모임 ) 은여성들이제한적인사회적그리고성적전통에대항하여반항하는방법이되었다. 여성들이가정과직장에서하던전통적인역할에도변화가있었다. 초기에는여성들이남성-여성관계에서 모으는사람(collector, 수집가) 의역할을완수했다. 여성이과일과채소를모으고가족을부양하는책임을지는반면남성은가족을위해사냥하는공격자로서가족을부양했다. 오늘날여성이상당히요구가많은전문적인위치를차지하고있기때문에많은남성과여성은자녀돌봄과가사책임을나누고있다. 이런이중적인커리어쟁점은역할과중, 역할모호성그리고파트너와함께할시간의부족으로이끌고있다. 불행하게도이런스트레스는커플들에게친근감과성적인친밀감의감소를초래할화, 분노, 질투그리고낮은자존감을키운다. 다중의역할로투쟁하는여성들은섹스에대한흥미가감소된다. 사실경력과가족, 스트레스그리고경제적인근심과같은환경적인영향들은성기능을방해한다 (Wincze & Carey, 2001), 어떤경우에여성들은이런영향의결과로낮은성욕을가진것으로진단된다. 가족과직업상역할의변화에덧붙여서성적인존재로서의여성에대한관심이증가하였다. 여성들은자기탐색그리고파트너와의건강한의사소통을통해성적

3 제6장여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 111 으로만족하는관계형성방법을배움으로써성적인존재로서의책임감을갖도록고무되고있다 (Barbach, 2000, 2001). 여성이섹스, 성적으로자신이원하는것을요구하기, 또는성적인방법으로자신의신체를드러내기에대해이야기하는것은더이상금기가아니다.Eve Ensler의바자이나모노로그(Vagina Monologue) 여성섹슈얼리티에대해목소리를내는고통스러운전통연극 의인기는성적인표현과확인(validation) 그리고전통적인사회의기대에완강히도전하는여성들의계속된투쟁에대한갈구를분명히보여주고있다. 연예계에서인기있는많은공연자들 Madonna에서 Christina Aguirera, Britney Spears 까지 은자신들의섹슈얼리티에대해수치심이나죄책감을보이지않으면서일상적으로, 성적으로도발적인옷을입고, 행동한다. 여성랩예술가인 Salt-N-Pepa 는 <Let s talk about Sex, Baby> 와같은노래도불렀다. 비록여성들이성적으로자신들을표현하는데좀더개방적이된것은분명하지만, 많은여성들은그들이성적쾌감과만족을경험하지못하도록막는전통적인문화적신념은실재상황에계속묻혀있다 (Barbach, 2001). 문화적쟁점 문화적쟁점은성적인규범, 태도, 가치그리고실천이사회적척도로남아있기때문에, 계속해서여성들의섹슈얼리티에영향을미치고있다. 예를들면, 아프리카와중동의어떤문화권에서는여전히유아후기나초기사춘기에음핵제거술을실시하고있다. 이절차에는단순히음핵뚜껑만이아니라음핵전체를제거하는것이포함되며, 여성의삶이시작되는의식이라고간주되고있다. 음핵은여성의성적쾌감을자극하는부위로이것을제거하는것은소녀의순결성을확인하려는시도를나타낸다 (Rathus, Nevid & Fichner-Rathus, 2000). 음핵을자극하면여성은성적즐거움을느끼며, 음핵이제거된여자는 감염, 출혈, 흉터, 생리통, 패쇄분만 같은의학적문제들을겪을수있다. 확실히성문제와기능장애는 문화에근거를둔의식에기인한것이다. 발달상의쟁점 최근까지여성발달은일차적인가치로차별화와자율성을강조한남성만을위한남성발달모델의관점에서정의되어왔다. 여성의역할은가족의인생주기안에서여성의위치에만국한시켰다 (McGoldrick, Anderson & Walsh, 1989). Freud(1917), Erickson(1963) 그리고 Piaget (1932) 와같은남성이론가들은여성적인발달을무시하는경향이있었다. 그러나, 보다최근의이론가들은인간발달연구에서자신만의뚜렷한위치를갖고있는여성의진화를인식하고있다. 여성발달을논의하는이론가들은발달과정에있어서애착, 양육그리고상호의존성의중요성에초점을맞추고있다 (Gilligan, 1982). 여성의성적발달은사춘기의발달단계와그단계에수반하는요인들과함께시작한다. 초경은여성청소년에게사춘기의시작을알리는가장확실한신호이다. 이시기동안에는성적충동이성호르몬에의해고조되고, 체지방의증가, 내외성기의성장, 음모의출현그리고유방의발달이일어난다(Feldman, 2003). 이기간은또한여성의성적인독립성에의해변화한다. 결과적으로젊은여성들에게성적인탐색, 십대임신, 성병이증가하게된다 (Rathus et al., 2000; Santrock, 1999). 여성이성숙해감에따라, 스스로쾌감을얻고상호간의쾌감을받아드리는능력은성반응사이클의통합된부분이되어간다. 성적인요구와성관계에능동적으로참여하는것에대해의사소통하는것은생애주기중성인단계에걸쳐여성성문화를이해하는데필수적인역동성이되어간다. 연령관련신체적쟁점 여성의성기능에영향을끼치는연령관련쟁점에는노화과정동안일어나는신체적변화가포함된다. 노화과정의정상적인부분, 이런많은신체적변화는폐경을전후한에스트로겐생산의감소에서비롯된다. 여성은

4 112 제2부치료문제의실제적인적용 질분비물도적게생산하며, 이것은고통스러운성교를 초래하게된다 (Rathus et al., 2000; Santrock, 1999). 다른연령관련신체적변화에는성적인흥분동안에 유방이팽배해지는것의감소와오르가즘의강도가감소하는것이포함된다 (Frishman, 1996; Rathus et al., 2000). 상황에따른인생사 여성섹슈얼리티에영향을주는상황에따른사건에는사랑하는사람의상실, 노화나퇴직과같은생활상황의변화가포함된다. 이런사건들은우울, 한사람의인생과우선순위에대한재평가그리고피로를일으킨다. 상황에따른인생사의다른예는불임, 가족의질병그리고부정이포함된다. 불임은낮은자존감, 기계적인섹스그리고관계에대해재평가를하게한다. 가족의질병은많은가족구성원의스케줄을빼앗아가게한다. 의사와의약속, 추가돌봄의책임감, 자신을돌보는것과친밀한관계를위한시간을거의없어지게만든다. 한쪽파트너의부정은화, 분노, 질투그리고낮은자존감을부추기며, 불안과우울을초래한다. 원가족의영향 제3 장에서토의한것처럼, 한세대에서다음세대로전달되는성적인메시지, 가치, 신념그리고행동의형태에영향을주는원가족은커플의관계패턴을이해하는데중심이된다. 한세대의특정한가족사는미래세대의형태를극적으로바꾼다. 직접적으로전달되는것은아니지만, 성적인정보는보통가족에게수용되거나혹은수용되지않는성행동을하는가족구성원또는가족상호작용에서기질때문에소외되는가족구성원에관한이야기를통해서전달된다 (Berman & Hof, 1987). 예를들면, 한여성은자신의어머니가 13년동안 3명의폭력적인남자와결혼하고, 각각의결혼에서배다른아이를낳았다고말했다. 결과적으로어머니는남자란임시적이고믿을수없는존재라고믿었고, 남자는널이용하고떠나버릴거야. 그리고 남자는섹스와아이 를원하지만그들은아이들을돌보기는원하지않지. 와같은부정적인메시지를딸에게전달한다. 이런메시지는관계를망쳐버릴수도있기때문에여자는남자를믿어서안되거나그들과섹스를해서도안된다는신념으로해석된다. 최근에, 그여성은자신이사랑에빠진것을알았지만남자에대한불신때문에성적으로자신을표현할수가없었다. 그녀는자신의파트너가자신의행동때문에좌절하고당황하고있다고보고하고있다. 그러나긍정적인메시지도한세대에서다음세대로전달된다는것을지적하는것이중요하다. 가족이야기와유산들은섹슈얼리티에대한현재의생각을설명해주며, 현재의부정적인성적행동이나문제의원인이나변명거리로간주되어서는안된다. 가족의메시지를기록하기위한일반적인방법인, 성적가계도는제3장에설명되어있다. 여성의성적쟁점을위한진단과정 성기능장애인가아니면성문제인가? 제1 장에서논의한것처럼, 성문제발전에기여하는요인들은인지해내기어렵고복잡하다. 첫단계는여성이성적인문제나혹은기능장애를경험하고있는지를결정하는것으로, 정확한진단과치료에매우중요한포인트이다. 여성은전형적으로확인과중재를바라면서, 부인과의사나주치의에게자신들의성적인고민을제시한다. 비록어떤여성성기능장애는약물사용에의해서관리되지만, 약물사용과함께관계적/ 커플상담은물론인지-행동으로구성된성상담가의중재는흔하지않다. 만일어떤여성이성반응사이클의어떤단계에서도문제가없다고보고한다면, 그녀가성기능장애를갖고있는것은분명히아니다. 일단이것이결정되면, 성상담가는해결되지않은관계쟁점이나성적인문제의존재와같은다른요인을검토해야만한다 (Heiman, LoPiccolo & LoPiccolo, 1976; Kaplan, 1983). 만일성적인문제가

5 제6장여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 113 있다면, 그문제가성적인관계로드러난내적인또는 관계적인갈등의결과인지, 아니면그문제가외부적인 스트레스의결과인지를결정하기위해서더조사를해야만한다. 예를들면, 한여성이자신의파트너와성교를하고싶은욕망이거의없다고한다. 그녀는과거에는자신이좀더성적인친밀감을원했었는데, 지난 2년동안은흥미가적어졌다고진술한다. 그녀는자신의 1세아들의양육과전업(full time job) 그리고파트너와보내는시간의균형을잡는것에압도되고있다고보고하고있다. 이여성을돕기위해서, 성상담가는우선그녀가성적인문제를경험하고있는지아니면성기능장애를경험하고있는지를결정하여야만한다. 성기능장애진단하기 성기능장애를진단하고이해하는것은성문제또는성기능장애를가지고있는어떤여성이나커플을치료하기위한임상적인의사결정과정의통합부분이다. 치료전략의실시는상담가의개인적인기술이나훈련수준에기초하고있으며, 제1장의 P-LI-SS-IT 모델에설명되어있다. 성기능장애로진단받기위해서는, 내담자는 정신질환진단및통계편람 IV-TR 에서정의한기능장애의기준을보여주어야만한다(APA, 2000). 다시말하면, 내담자가분명한증상을경험하고있어야만한다는것이다. 정신질환진단및통계편람 IV-TR 은성상담가가정확한진단을내리도록돕기위해다음과같은것을말하고있다. 정신질환진단및통계편람 IV-TR 에포함된특정한진단기준은임상적인판단에의해제공된지침의역할을한다는의미이며요리책과같은방법을의미하는것은아니다. 예를들면, 임상적인판단을행사하는것은현재존재하고있는증상이지속적이며심각할때, 진단을내리기위한완전한기준을충족시키지는못하지만, 어떤진단을내리는것을합리화시킬수도있다 (p. xxxii). 성상담가는자신의내담자의고민을주의깊게경청할수있어야하며, 그들의인지된문제가 정신질환진단및통계편람 에열거된기준을충족시키기에충분한지를결정할수있어야한다. 만일내담자의인지된문제가제시된기준에맞지않는것으로보일때, 성상담가의임상적판단은의사결정과정의부분이될것이다. 앞에서지적한것처럼, 만일증상이심각하고지속된다면, 성상담가는이것을특별한장애로진단하는것이적절하다고결정할수있을것이다. 만일내담자에게 정신질환진단및통계편람 에의해진단을하지않기로결정되었다고하더라도이것이성상담에서검토될수있는문제가없다는것을의미하지는않는다는것을인식하는것이중요하다. 정신질환진단및통계편람 에의해제시된진단과정의모든측면에대한지식은성상담가에게는매우중요한정보이다. 정신질환진단및통계편람 IV-TR 에의하면, 성기능장애는성적욕망과성반응사이클의특징이며뚜렷한스트레스와대인간의어려움을일으키는심리생리적변화에존재하는동요상태가특징이다 (APA, 2000, p. 535). 예를들면, 만일한여성이, 비록한번도오르가즘을경험한적이없다고하더라도, 자신은성적인관계에만족하고있다고한다면, 그녀는오르가즘장애를가지고있는것이아니다. 그러나만일그녀가자신은오르가즘을가질수없기때문에화가난다고말한다면성상담가는어떤약물이나정신병적문제의가능성을배제하고그녀를여성오르가즘장애라고진단할수있다. 정신질환진단및통계편람 IV-TR 은다음의것을여성에게만특정한성기능장애라고인지하고있다. 성욕장애( 즉, 성욕감소장애, 성혐오장애), 성적흥분장애 ( 즉, 성적흥분장애), 오르가즘장애( 즉, 오르가즘장애 과거에는억제된여성오르가즘), 성통증장애( 즉, 성교통, 질경련)(APA, 2000, p. 535) 이다. 이기능장애에대한진단의공식화를완성하기위해서, 특정한핵심질문이고려되어야만한다.

6 114 제2부치료문제의실제적인적용 고려해야할질문들 성상담가들은정확한진단을하기위하여여성섹슈얼리티에대한특정한질문을해야만한다. Leiblum과 Rosen(Young & Long, 1988 에서인용됨) 은다음과같은주제영역을포함시켜야한다고주장하고있다. 1. 현재의성기능과여성의만족 2. 여성을위한원가족의메시지와성적인실재 (practice) 3. 이혼, 별거, 임신, 유산, 불임, 사망그리고기타개인적인위기와같은관계에있어서중요한사건을포함한관계의역사 4. 피임, 임신, 유산, 불임, 질병, 투약그리고노화과정의영향 5. 현재여성성적인관심사와관계상고민 (p. 169) 성상담가는또한과거와현재의성적혹은정서적학대또는가정폭력에관한정보를포함한성역사를완성해야만한다. 특정성역사취재및인터뷰기술에대해서는제3 장참조한다. 덧붙여서성상담가는커플들로하여금증상들이어떻게개인혹은관계수준에영향을끼치는지를이해하도록돕는다(Leiblum & Rosen, 2000). 성상담가가커플들이이런역동성을이해하도록돕기위해사용할수있는한가지방법은 Leiblum과 Rosen 이고안한다음의질문을해보는것이다 (2000). - 성기능장애또는문제를갖는것이여성에게무슨의미인가? 그녀의파트너에게는? - 그문제가커플들에게어떤해결책을제공하고있는가? - 여성은자신의몸에대해소유권의식을가지고있는가? - 그녀는자신의파트너나자신을위해오르가즘을달성하길원하는가? - 그녀는자신의파트너와자신의성적인선호에대해직접의사소통을할수있는가 (p. 119)? 이런질문들은일반적으로여성성기능장애라고기술 된것에관한중요한정보를제공할뿐아니라커플의인지된문제에대한개인적혹은관계적개념화에대해알려준다. 일반적으로기술되는여성성기능장애 이절에서는가장일반적으로많이진단된여성성기능장애와그것에기여한요인에집중할것이다. 적절한치료중재는물론진단기준이함께제시될것이다. 성기능장애의발달은복잡한과정이며그특성을정의하는것은다양할수있다는것을명심하는것이중요하다. 이장에서제시된것은따라서현재성기능장애에대해알려진것과미래의연구및임상경험에의해생성될새로운지식의진화해나가는특성을반영할것이다. 성상담가는 정신질환진단및통계편람 IV-TR 에제시된성적진단과성기능장애를경험하고있는사람들이이용할수있는적절한자원에대한견고한실전지식을갖고있어야한다. 성적인장애에대한 정신질환진단및통계편람 IV-TR 분류법은훗날성욕단계를포함시키기위해 Kaplan(1979) 에의해수정된, Masters 와Johnson(1966) 의 4 단계성반응사이클에서도출된것이다( 그림 6.1 참조 ). 정신질환진단및통계편람 에제시된성반응사이클은 4 단계로나누어진다(APA, 2000). 1. 욕망(desire): 이단계는성적인활동에대한환상과성적인활동을하고싶은욕망으로구성되어있다. 2. 흥분(excitement): 이단계는성적인쾌감에대한주관적인감각과수반되는생리적인변화 여성의주요한변화는골반의울혈(vasocongestion, 혈흔), 질의윤활과확장그리고외부성기의부풀어오름으로구성된다. 3. 오르가즘(orgasm) : 이단계는성적쾌감의절정, 성적인긴장의해제그리고회음부근육과성기의리드미컬한수축으로구성된다. 여성에게는질의외벽삼분에서의수축( 주관적으로꼭언제나그렇게경험되는것은아니

7 제6장여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 115 높음 통계편람 IV-TR 에근거한여성성기능장애에대해기 욕구 흥분 오르가즘 ( 오르가즘) 오르가즘느끼면서해소기 오르가즘없이해소기 술할것이다. 덧붙여서, 이섹션에서는성교시통증과관련된장애를위한중재와함께여성성반응사이클의각단계에대한중재접근법을제시할것이다. 한눈에보는중재방법목록이 < 글상자 6.1> 에제공되어있다. 많은치료중재방법이다양한장애에중복되기때문에우리는각성장애와일반적으로관련된중재방법에대해서만기술한다. 낮음 시간 욕구장애 그림 6.1 여성성반응사이클의 4단계 여성들은때로오르가즘을경험하지않는다. 그런경우에해제기는덜급작스럽게온다. 하지만어떤여성들은해제기전에두번이상의오르가즘을경험하기도한다. 출처 :Abnormal Psychology, 3rd ed., R. J. Corner, New York: W.H.Freeman. Adapted with permission. 다) 이있다. 더욱이항문괄약근도리트미컬하게수축 된다. 4. 해제(resolution): 이단계는근육이완감과일반적인안 녕상태로구성되며, 여성은추가적인자극( 성기자극) 에 거의즉각적으로반응을할수도있다 (p. 536). 성적인문제는성반응사이클의하나이상의단계 동안에일어날수있다(APA, 2000). 성상담가는성반응 사이클에근거하여장애를진단할때성기능에영향을끼치는많은특성들을고려해야만한다.DSM 은 개인의나이와경험, 증상의빈도와만성도, 주관적인스트레스, 기능의다른측면의영향과같은요인들 은성반응사이클진단공식에관한임상적인판단에영향을미친다 (APA, 2000, p. 536). 덧붙여서사회문화적요인( 즉, 인종, 영성) 또한커플의성적가치와행동을정의하도록돕고, 성적인기능에관한신념, 태도그리고감정에영향을미친다 (APA, 2000). 이장의다음절에서는성기능장애에기여하는요인들과그것을진단하는방법과함께 정신질환진단및 성욕감소장애( 진단 ) 정신질환진단및통계편람 IV-TR 은성욕감소장애를다음과같이기술하고있다. 성욕감소장애(hypoactive sexual desire disorder, HSD) 는성적환상이나성적행동을위한욕망이부족하거나없는것이다( 기준 A). 이런동요가현저한스트레스나대인어려움의원인을일으키게된다( 기준 B). 기능장애는다른축 (Axis) I 장애( 또다른성기능장애를제외하고) 로만가장잘설명될수가있으며, 직접적인생리적혹은약물 ( 의약품포함) 영향에의해서만또는일반적인의학적상태에의해서만일어나는것은아니다( 기준 C)(APA, 2000, p. 539). 여성에게있어서성적인활동에대한욕구의감소는심각하게친밀한관계와이런상호작용의질에관한걱정과관련되어있다. 예를들면, 거칠고강압적인흥분기술을사용하는파트너를가진여성은성적반응성에부정적인영향을미칠수있다. 사실상 정신질환진단및통계편람 IV-TR 은낮은성욕의쟁점이여성성기능의관계적측면과관계되어있다고기술하고있다. 낮은성욕이라는것은세계적인것일수있고모든형태의성적표현을아우르거나혹은상황적일수도있다. 그리고한파트너에게만혹은특정성적활동( 즉, 자위는아니고

8 116 제2부치료문제의실제적인적용 글 상 자 6.1 여성의욕구단계장애 한눈에보는치료중재방법 기능장애 성욕감소장애 성혐오장애 중재 호르몬치료복약조정관계상담감각초점훈련커플의의사소통기술향상훈련( 적극적경청, 복창하기, 나진술법 ) 심리교육적훈련 ( 독서치료 * 교육정보 ) 탈감작요법성적환상 의학적/ 수술적처방관계상담커플의의사소통기술향상훈련감각초점훈련심리교육적훈련자위훈련탈감작요법인지재구성감각초점훈련 여성의흥분장애 기능장애 발기장애 중재호르몬치료의학적처방윤활제사용관계상담커플의의사소통기술향상훈련심리교육적훈련자위훈련감각초점훈련탈감작요법성적환상 여성의오르가즘장애 기능장애 중재 오르가즘장애( 예전의억제된여성오르가즘 ) 의학적처방감각초점훈련관계상담커플의의사소통술훈련심리교육적훈련자위훈련탈감작요법인지기술훈련

9 제6장여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 117 글 상 자 6.1 여성의통증장애 한눈에보는치료중재방법( 계속) 기능장애 성교통 질경련 중재 의학적/ 수술적처방 호르몬치료윤활제사용관계상담커플의의사소통기술향상훈련심리교육적훈련탈감작요법인지기술훈련이완( 일반적 / 깊은근육 ) 케겔(kegel) 운동감각초점훈련질팽창 의학적/ 수술적처방관계상담커플과의의사소통기술향상훈련심리교육적훈련탈감작요법인지기술훈련긴장이완훈련감각초점훈련케겔(kegel) 운동질팽창 * 독서치료(bibliotherapy) 란, 감정의표현과통찰력을향상시키기위하여문헌을이용하는간호중재의일부-역주. 성교만) 에만국한되기도한다. 성적표현의기회가박탈되 었을때자극이나갈등감소를추구하는동기부여가거의없게된다. 개인은보통성적인활동을주도하지않거나또는파트너가주도할때에는마지못해하거나할수있다. 성상담가는성욕의불일치가전문적인주의를필요로할때두파트너모두를평가할필요가있다 (p. 539). 성상담가는여성들을도와줄수있으며그들의파트너가욕망의문제에원인이되며, 자신들의관계에영향을끼치는요인을구별해내도록도와줄수있다. 기여요인. 낮은성적욕망에기여할수있는신체적요인에는 허약함, 통증, 신체이미지문제, 생존에대한고민에불특정한해로운영향을미칠수있는일반적인의학적상태 가있다 (APA, 2000, p. 539). 마찬가지로 신경학적, 호르몬그리고대사이상은특정적으로성욕의생리적작용에손상을일으킬수있다 (APA, 2000, p. 540). 다시말하면성욕에직접혹은간접적으로영향을끼치는의학적상태-호르몬불균형에서비만이나부정적인신체이미지까지-가있다. 낮은성욕은또한임상적우울증과도관련이있다 (LoPiccolo & Friedman, 1988).

10 118 제2부치료문제의실제적인적용 심리학적요인들은근친강간또는강간, 가정폭력, 정 서적학대, 자위, 오럴섹스그리고다른성적인행동에 대해부모로부터받은가족메시지그리고성기능, 수행 또는죄책감에대한무지나비현실적인기대에서비롯된성적인불안에서나올수있다 (Crooks & Baur, 2002; LoPiccolo & Friedman, 1988). 예전의성공적인성경험, 양립가능한파트너그리고섹스파트너와의전반적인성공적관계와같은긍정적인관계적요인들은성적욕망에긍정적인영향을미칠수있다(Rosen & Leiblum, 1989). 해결되지않고있는관계이외의정사는분노, 수치심, 두려움혹은불안감때문에욕망의문제를만들어내면서불만스러운성기능으로유도할수있다 (Crooks & Baur, 2002; Kaplan, 1979; Young & Long, 1998), 진단. 다음의 정신질환진단및통계편람 IV-TR 기준은이진단을내리는데사용된다. * 성욕감소장애의진단기준 A. 성적인행동에대한성적환상과욕구의계속적인혹은되풀이되는부족이나부재에대한판단은임상의사에의해이루어지며, 연령이나개인적인인생의맥락과같은성기능에영향을끼치는요인을고려한다. B. 이런동요는뚜렷한스트레스와대인적인장애를일으킨다. C. 성기능장애는다른어떤축(Axis) I 장애( 또다른성기능장애를제외하고) 로도설명할수없고, 온전히약물( 즉, 약물남용이나투약) 의직접적인생리적영향이나일반적인의학적상태때문만도아니다. 타입특정화하기 : 일생지속형획득형 타입특정화하기 : * 미국정신의학회가발행한 정신질환진단및통계편람 2000년판개정판 (p. xxx) 을승인을받고재인용함. 상황적타입일반화타입 특정화하기 : 심리적인요인에의함결합된요인에의함 성욕감소장애를평가하는것은적절한치료방법을발전시키는데필수적이다. 성기능장애를진단하는것은그첫단계가욕구단계인, Kaplan의 3 단계모델(1979) 성반응사이클에계속적으로근거하고있다. 철저한평가에는의학적요인을배제하는것이포함되어야만한다. 이과정은다음과같은질문, 즉 잠자고, 깨어나고, 집중하고, 불안을감소하게하고, 또는통증을관리하기위해어떤약물을복용하고있나요? 라고함으로써시작될수있다( 약물이성기능에끼치는영향에대한좀더많은정보는제10 장을참조하시오). 덧붙여서거리의약물이나알코올과같은물질에대한정보, 사용된물질의형태, 빈도그리고양을포함한정보를얻어야만한다. 우울증은우울증약물을사용하는지여부로평가될수있다. 우울증의흔한증상은불면, 짜증, 격리감, 피로, 알코올사용혹은과용또는성적상호작용의금단이라고보고되고있다. 이런쟁점들은여성의전반적인건강과그에대한인식과관련되어있다. 연령관련쟁점또한고려하여야한다. 특히부모의사망을경험했거나나이먹어가는부모의돌봄을걱정하는중년여성들에죽음과죽어가는것에대한두려움은성적인억제요인이될수있다. 또다른연령관련쟁점은 40세즈음생동감과성적흥분의상실에관한신화와관련되어있다. 덧붙여서폐경과관련된증상 ( 즉, 우울, 홍조, 짜증) 은 35에서 50세사이의여성과함께검토되어야만한다(Klein, 1997). 여성이이런증상중어떤것때문에의학적치료를받고있는지를확인하는것은중요하다. 치료. 성욕장애는많은상담가들이모든성문제와기능

11 제6장여성의섹슈얼리티: 진단과치료중재 119 장애중가장치료하기어려운것이라고생각하고있으며커플들이자신들의쟁점을해결할수있도록도와주기위해서는여러중재법이필요하다 (Pridal & LoPiccolo, 2000). 어떤경우에는호르몬치료법이나투약조절이필요하다. 비록많은성기능장애에흔히적용하는일반적인치료전략( 즉, 심리교육적훈련, 탈감작요법) 이많이사용되기는하지만. 덧붙여서성적환상을이용하면어떤여성에게서는성욕을이끌어낼수있고, 성적흥분을향상시킬수있다 (Byrne & Osland, 2000; Pridal & LoPiccolo, 2000). 여성의환상에는관계의정서적인내용에초점을맞춘로맨스나열정의주제를포함하고있다(Byrne & Osland, 2000). 우리는제7장에서하나의중재법으로서성적환상에집중할것이다. 성욕장애는보통힘의불균형, 취약성에대한두려움또는부적절한성적기술을포함하여, 해결되지않은관계쟁점의결과이다(LoPiccolo & Friedman, 1988). 덧붙여서함께하는친밀한시간, 재정, 아이들또는직업과관련된과거혹은현재의쟁점이성욕부족에기여하고있다(Young & Long, 1998). 이런상황에서관계상담이요구된다. 관계적치료전략은커플들의의사소통을향상시키고내재된동기를검토하고이해하는것을포함한다. 어떤상황에서는성욕부족이커플의관계에서거리감을만든다. 예를들면, Forrest와 Rita는결혼한지 1 년이되었다.Rita는아이가 12명이나되는대가족출신이다. 그녀는이제막초등교육으로학사학위를받았으며, 그녀가집안에서유일하게학위를받은여성이기때문에그녀는새로운전문직을추구함에있어불안한감정을느끼고있다. 그녀는때때로 나는아이를가져야만해. 그래서직업을포기해야한다. 고말한다.Rita 가이런선택(options) 을생각할때, 그녀는Forrest 가그녀를돌봐줄것이고지켜줄것이라는것에 안정을느낀다. Forrest 는 Rita 는우리엄마랑너무닮았어요. 그녀는모든요구를충족해주고내정서의보루예요. 라고말한다. 두파트너는서로숨막히는느낌을불평하 면서좀더독립성을필요로한다고한다. 그들은또한전희와성교에관심이부족하다고보고하고있다. 그들은성욕의부족에대해걱정을하고있기때문에강력한친근감에대한욕구가생기는것이혼돈스러워서성상담가로부터도움을받기로결정하였다.Rita와 Forrest는자신들의관계에건강한균형을회복하고그래서섹스에대한관심과욕망을되돌리기위해서서로에게독립성을확립할것을바라고있다. 성적인의사소통을향상시키도록커플들을돕는가장흔히사용되는중재법은감각초점훈련과의사소통기술향상훈련이다(LoPiccolo & Friedman, 1988). 사용되고있는의사소통기술에는적극적경청, 복창하기그리고 나 진술법이다. 이런기술들은커플들로하여금서로의성적인욕구를더잘이해하게도와준다. 여성성욕감소장애치료를위한중재 감각초점훈련. 감각초점훈련과일반적인비성적접촉은커플들로하여금성욕을일으키도록돕는긍정적인방법이다. 마침내성교와다른형태의성적인쾌감으로이어지는좀더에로틱한접촉이추진된다 (Young & Long, 1998). 감각초점훈련은여러가지다양한성적인장애를치료하는데사용될수있는것으로 Masters와 Johnson(1970) 에의해개발된일련의접촉(touching) 훈련이다. 그런활동은커플들로하여금불안을줄여주고, 의사소통을늘려주고, 그리고친밀감을만들어낸다. 이중재는약 2주간커플들이성교나성기애무를멀리해야하며그들은서로의몸을키스하고, 껴안고, 만지고, 마사지하며탐색하는것을요구한다. 목표는자연적인관능성을다시일깨우고, 성적인기술을향상시키며, 다음의 4단계를통해움직이면서불안을제거하는것이다. 단계 1-성기아닌곳즐겁게하기. 이단계는신체활동을증가시키고향상시키도록고안되었다. 커플들은파트너가모두가감각초점훈련을시작하기로동의하는시

12 120 제2부치료문제의실제적인적용 간을선택하도록지시받는다. 성적인활동을가장망설 이는것으로인정된파트너( 파트너 A) 가신청하도록한 다. 파트너 B가이세션에대해중립적이거나긍정적이 면, 세션은시작된다. 파트너 B는편안한자세로편평한 바닥에눕고, 파트너 A는파트너 B 옆에편안하게앉는 다. 이세션은옷을입고, 속옷만입고, 혹은옷을입지 않고할수있다. 일단두파트너가편안해지면, 그들이 동의한만큼파트너 A의쾌감을위해파트너 A가파트너 B의몸을만지기시작하며여기에는성기를만지는것은제외되며, 키스하기, 껴안기, 만지기와마사지하기는포함될수있다. 만일파트너 B 가어떤불편함을느낀다면, 파트너 A 에게즉각알려야한다. 파트너 A가만지는훈련을마치면, 이번에는파트너 B가자신의쾌감을위해파트너 A 의몸을만질차례이다. 파트너 A는위와같은지침을따른다. 커플들은성상담가와만나는다음방문때까지매주두번의감각초점훈련에약 2주간동안참여하도록권유받는다. 단계 2- 성교나오르가즘을강조하지않고성기즐겁게하기. 이단계에서, 커플들은단계 1을따르도록지시받지만이세션에는성기만지기가도입된다( 그림 6.2 참조). 예를들면, 파트너 A는파트너 B의유방과젖꼭지를마사지한다. 어떤커플들은약간향기나는로션을사용하는것을즐긴다. 파트너 A는파트너 B의성기를자극하는것을포함하는쪽으로움직인다. 이단계에서는만일원한다면수용성질윤활제의사용이제안된다( 윤활제의다양한종류에관한정보는 com/rx/lub.htm 에서이용가능하다). 여성에게는파트너로하여금음핵귀두그리고질입구를만져주도록하는것이포함된다. 여성은파트너가베개나다른종류의지지대에기대는반면에자신은편안한자세를취한다. 그러고나서여성은손을이용해, 자신만의쾌감에따라파트너를이끈다. 그녀의파트너는처음에는그녀의바깥질과음핵을아주부드럽게자극하고는자극의속도를증가한다. 이활동은오르가즘으로이끌수도 그림 6.2 성기애무하기 출처 :Sex Therapy Manual (p. 268), by P. Gillan, 1987, Oxford, England: Blackwell Publishing. Year Book Medical Publishers. Copyright 1987 by Blackwell Publishing. Reprinted with permission. 있지만이단계에서는계획의일부가아니다. 자극의속도는변화를줄수있다. 이것도오르가즘으로이어질수있지만필요한것은아니다. 중요한포인트는두파트너가만지는( 애무) 세션을즐기는것이다. 단계 3-단계중의삽입. 이성애커플에게는이단계에서음경을질안으로삽입한다. 위에서기술한것처럼만지는시기에이어서, 남성은자신의음경을질안으로삽입한다. 이것은늘어진음경을질안으로넣음으로써완수된다. 이때는아무런움직임도일어나지않는다. 커플에따라그리고그들의편안함의수준에따라, 질안에서의음경의움직임이일어날수있고혹은다음세션을위해미루어질수도있다. 단계 4-단계중의삽입성교. 이단계동안에, 커플들은위의지침을따르고, 남성파트너는질안으로음경을삽입하고밀어넣으면서단계 3 으로움직여간다. 성상담의단계와치료의진도에따라커플들은질성교를

<C1DF29B1E2BCFAA1A4B0A1C1A420A8E85FB1B3BBE7BFEB20C1F6B5B5BCAD2E706466>

<C1DF29B1E2BCFAA1A4B0A1C1A420A8E85FB1B3BBE7BFEB20C1F6B5B5BCAD2E706466> 01 02 8 9 32 33 1 10 11 34 35 가족 구조의 변화 가족은 가족 구성원의 원만한 생활과 사회의 유지 발전을 위해 다양한 기능 사회화 개인이 자신이 속한 사회의 행동 가구 가족 규모의 축소와 가족 세대 구성의 단순화는 현대 사회에서 가장 뚜렷하게 나 1인 또는 1인 이상의 사람이 모여 주거 및 생계를 같이 하는 사람의 집단 타나는 가족 구조의