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수희 노
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1 Original Article pissn J Korean Soc Radiol 2012;66(5): The Clinical Significance of Adjacent Rib Involvement on MRI in Patients with Acute Osteoporotic Compression Fractures of the Thoracic Spine 1 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 1 Hyun-Joo Kim, MD 1, Jae Hyun Kim, MD 1, Kui Hyang Kwon, MD 1, Deuk Lin Choi, MD 1, Won Kyung Bae, MD 2, Dong Erk Goo, MD 1, You-Sung Suh, MD 3 1 Department of Radiology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Radiology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea 3 Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate the significance of the presence of adjacent rib involvement in osteoporotic compression fractures. Materials and Methods: All the patients with acute osteoporotic compression fractures of the thoracic spine on thoracic spine MRI that presented to our clinic between September 2003 and January 2010 were retrospectively reviewed. All the vertebrae were divided into two groups: those that showed signal-intensity change in the rib adjacent to the compression fracture and those that did not. We compared the results between the two groups to determine if there were differences in the degree of osteoporosis, the compression fracture level and the age of patients between the two groups. We calculated the degree of correlation between the MRI and the bone scan images of these patients. We also reviewed whether percutaneous vertebroplasty relieved symptoms or not. Results: Signal-intensity changes were found in the adjacent rib(s) in 12 of the 60 patients and in 14 of the 94 levels (the total number of levels). The MRI and bone scan showed significant correlation (p < 0.001). There was a statistically significant difference in the incidence of pain at the one-month outpatient follow-up between the two groups (p = ). Conclusion: The radiologist should comment on the presence or absence of adjacent rib involvement when reporting on the thoracic spine MRI of patients suffering from osteoporotic compression fractures in order to more accurately determine prognosis. Index terms Osteoporosis Compression Fracture Vertebroplasty MRI Thoracic Spine Rib Involvement Received January 4, 2012; Accepted March 5, 2012 Corresponding author: Hyun-Joo Kim, MD Department of Radiology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul , Korea. Tel Fax reonora@schmc.ac.kr Copyrights 2012 The Korean Society of Radiology 서론 골다공증은골량감소와미세구조의이상을특징으로하는전신적인골격계질환으로결과적으로뼈가약해져서부러지기쉬운상태가되는질환이다. 최근우리나라는빠른속도로초고령화사회에진입하고있어골다공증의유병률은지속적으로증가하고있는추세이다 (1). 척추체의압박골절은골다공증이있는환자에서흔히발생되는합병증중하나이다 (2). 통증을동반한이러한압박골절의 치료방법으로는침상안정, 진통소염제투여및보조기착용등보존적요법과수술적감압술및고정등의수술치료법이있으나후자의경우에는고령에의한수술의위험성과함께기저질환인골다공증으로인하여수술의효과가크지않다는단점이있다. Polymethylmethacrylate ( 이하 PMMA) 와같은 bone cement 를이용하여시술하는경피적척추성형술은 Galibert 등 (3) 이 1987 년처음시도하였고 1991 년 Debussche-Depriester 등 (4) 이골다공증성척추체의압박골절에대한치료에도적용하였다. 이후경피적척추성형술은보존적치료에반응하지않 submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(5):

2 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 는통증을동반한골다공증성압박골절치료에널리이용되고있다. 경피적척추성형술후 PMMA 의중합반응에의해일시적으로통증의악화를호소할수있으나이경우에는소염진통제투여만으로도증상의호전을보일수있다 (5). 소염진통제투여등의치료후에도지속적인통증을호소하는환자들의경우에는다른원인을동반하였을가능성을염두에두어야한다. 흉추부의골다공증성압박골절을동반한환자들에서는간혹골절이일어난척추체와연결되어있는늑골의후연을따라신호강도변화가자기공명영상 (magnetic resonance imaging; 이하 MRI) 에서동반되는경우가있다. 지금까지이러한흉추압박골절과동반된늑골침범에대한연구는보고된바가없다. 본연구에서는골다공증성급성압박골절환자에서동반된늑골침범여부가압박골절의임상양상및경피적척추성형술후통증의지속여부와연관성이있는지규명하고자한다. 대상과방법 대상환자 2003 년 9월부터 2010 년 1월까지본원에서흉추의급성압박골절로척추 MRI 를시행한환자들을대상으로후향적연구를진행하였다. 본기관의임상시험심사위원회는본연구의진행을승인하였다. 골밀도검사결과골다공증이아니었거나중요외상의기왕력이있는외상성압박골절환자들은제외하였다. 총 60명의환자에서 94개의급성흉추압박골절이관찰되었는데, 한개의흉추를침범한환자는 37 명, 두개이상의흉추압박골절을동반한경우가 23명이었다. 대상환자들의평균연령은 69.7 세 (50~85 세 ) 였다. 환자중남성은 14명, 여성은 46명이었다. 모든환자는압박골절부위주위에통증을호소하고있었으며증상발현후 MRI 시행까지걸린평균기간은 31.1 일 (7~90 일 ) 이었다. MR 영상의획득 Magnetic resonance ( 이하 MR) 영상의획득은 1.5 T MRI (Sonata; Siemens, Erlangen, Germany) 를사용하였다. T1 강조영상 (T1 weighted image; 이하 T1WI) 은 repetition time ( 이하 TR) 577 msec 와 echo time ( 이하 TE) 13 msec, T2 강조영상 (T2 weighted image; 이하 T2WI) 은 TR 3000 msec 와 TE 101 msec 로축상면 (axial) 과시상면 (sagittal) 영상을얻었고지방억제 T2 강조영상 (fat suppressed T2WI) 은 TR 4360 msec 와 TE 96 msec, inversion time 150 msec 로시상면영상만을얻었다. 모든영상의절편두께 (slice thickness) 는 3.5 mm에절편간격 (interslice gap) 은 0.35 mm였다. 축상면영상 의 matrix 크기는 이었고영상범위 (field of view) 는 mm였으며, 시상면영상의 matrix 크기는 , 영상범위는 mm였다. MRI 영상분석 MRI 영상의분석은 5년의경력이있는근골격영상의학전문의가시행하였다. 흉추의급성압박골절은척추 MRI 에서척추체에 T1 강조영상에서저신호강도를보이고지방억제 T2 강조영상에서는고신호강도를보이는경우에진단하였다. 흉추 MRI 축상면영상에서압박골절이있는척추와연결된늑골의후연을따라서 T1 강조영상에서저신호강도를보이고 T2 강조영상에서는고신호강도를보인경우동반된늑골침범이있다고진단하였다. 척추체골절이두군데이상부위에있는경우에는각부위에대한늑골침범여부를평가하였다. 늑골침범을동반한경우에는늑골침범이동반된부위와양측성여부를평가하였다. 늑골침범을동반하고있는침범군과비침범군사이에침범부위의차이와성별에따른차이를분석하였다. 골밀도검사 (BMD) 및결과의분석연구에포함된환자들은모두이중에너지방사선골밀도측정법 (dual energy X-ray absorptiometry; 이하 DXA) 에따라골밀도검사를시행하였다 (Hologic QDR-2000, Hologic Inc., USA or Lunar idxa, GE Healthcare, WI, USA). 골밀도는요추부의 T-score 값중가장낮은값으로정하였다. 골밀도수치에따른늑골침범여부의차이를알아보기위하여늑골침범군과비침범군의골밀도평균치를비교하였다. 뼈스캔 (Bone scan) 및결과의분석연구에포함된환자들중 55명, 84 개의척추체에서 99mTcmethylene diphosphonate (99mTc-MDP) 를이용하여뼈스캔을시행하였다 (Vertex TM V60, Philips, Best, the Netherlands). 뼈스캔에서열소로보이는급성압박골절이있는척추체와인접한늑골후연에열소가동반된경우늑골침범을동반한것으로진단하였다. 환자들의뼈스캔결과와 MR 영상검사결과의연관성을분석하였다. CT 영상결과와비교 MRI 에서늑골침범을보인 14개의흉추압박골절중 7개, 80 개의비침범군중 43개에서흉추 CT (SOMATOM Sensation 4, Siemens, Erlangen, Germany or SOMATOM Sensation 64, Siemens, Erlangen, Germany) 가시행되었다. CT 축상면영상 474 대한영상의학회지 2012;66(5): submit.radiology.or.kr

3 김현주외 과 MRI T1 축상면영상에서압박골절이있는부위및주위늑골의소견을비교하였다. 경피적척추성형술총 94개의급성흉추압박골절중 36개에대하여경피적척추성형술이시행되었다. MRI 시행후경피적척추성형술시행까지는평균 6.8일 (0~49 일 ) 이소요되었다. 2명의정형외과의사및 1 명의신경외과의사가시술을시행하였으며환자를복와위로수술대위에눕힌후 C자형영상증폭장치를이용하여척추경내로골생검바늘을척추체부위까지진행시킨후 bone cement 를삽입하였다. 침범군과비침범군에서경피적척추성형술시행 1일, 퇴원시, 1개월, 3개월후의기존의통증지속여부를각각분석하여비교하였다. 늑골침범을동반한압박골절과그렇지않은압박골절을동시에지니고있어두곳모두에시술을받은환자들은침범군으로분류하여통증에대한추적검사결과를분석하였다. 또한환자의증상발현부터경피적척추성형술시행까지걸린시간도두군을나누어비교하였다. 통계적분석연구결과얻어진자료들중침범부위및환자의연령, 골밀도검사수치는 T 분석 (Student t-test), 뼈스캔과 MRI 와의연관성및경피적척추성형술후통증지속여부에대해서는 Fisher 의정확검정 (Fisher s exact test) 을이용해분석하였다. 모든통계분석은 MedCalc program (ver MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) 을이용하였고 p 값이 0.05 미만인경우를통계적으로의미있다고판단하였다. 결과 총 94 개의급성흉추압박골절중늑골침범을동반한경우는 12 명, 14 개였고침범이없는경우는 48 명, 80 개였다. 이중침범군의 11개는우측늑골만침범하였고 1개는좌측늑골, 2개는양측늑골에침범소견이있었다. 이들골절에서압박골절이있는부위는표와같았다. 늑골침범을동반한군을비침범군과비교하였을때침범군에서좀더높은척추체를침범하는경향을보였으나 p 값은 로유의한차이는없었다 (Table 1). 흉추 MRI 와골밀도검사사이의시간간격은평균 일 (0~1460 일 ) 이었다. 평균골밀도값은침범군은 , 비침범군은 였고두군간의평균치를비교분석한결과통계학적으로유의한차이는없었다 (p = ). 침범군의평균연령은 세 (48~79 세 ) 이고비침범군의평균연령은 세 (48~85 세 ) 였다. 이두군의평균연령에서도통계적으 로의미있는차이는없었다 (p = ). 침범군중 13 개, 비침범군중 71 개에서뼈스캔결과와 MRI 영상이모두시행되었다. 두검사결과의차이를 Fisher s exact test 를이용하여비교하였을때 p 값은 미만으로두 검사는유의한상관관계가있었다 (Table 2). 침범군중 7 개, 비침범군중 43 개에서흉추 CT 를시행하였 고 MRI 에서늑골침범소견을보이고 CT 에서도국소골절이 확인된경우는 5 개였다 (Table 3). 비침범군중 2 개에서우측과 좌측늑골후연을따라 CT 에서국소골절소견이있었으나가 골형성이완료된단계의국소골절이어서급성흉추압박골절 과는상관이없는병변으로보았다. Table 1. Involved Thoracic Spine Levels in the Rib Involved and Non- Involved Groups with Acute Thoracic Compression Fractures (n = 94) Level Group Involved Group Non-Involved Group T1 2 T2 2 T3 1 1 T4 3 3 T5 1 3 T6 2 5 T T T T T11 8 T Average Note.-p = Table 2. Detection of the Rib Involvement in the Patients of Acute Thoracic Compression Fractures on Bone Scan and MRI (n = 84) MRI Bone Scan (+) (-) (+) % (-) % 13.1% 86.9% Note.-p < Table 3. Detection of the Rib Involvement in the Patients of Acute Thoracic Compression Fractures on CT and MRI (n = 50)* CT + - MRI Note.-*The patients with findings of negative CT and positive MRI scans are considered as having bone bruises. submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(5):

급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 총 94개의급성흉추압박골절환자중척추성형술을시행한경우는 31명, 36개였다. 이중침범군은 5명, 5개였고비침범군은 26명, 31개였다. 흉추 MRI 에서급성골다공증성압박골절을진단받고척추성형술을시행받는데에는평균 6.8일 (0~49 일 ) 이소요되었다.

시술후 1일째, 퇴원시, 1개월및 3개월외래추적관찰시환자의통증유무를두군간에비교평가하였으며결과는다음과같이 1개월추적관찰시비침범군보다침범군에서기존의통증이지속되는경향을보였다 (p = 0.0215)(Table 4). 고찰 골다공증은미국국립보건원의발표에따르면 골강도의약화로골절의위험성이증가하게되는골격계질환 으로규정된 다 (1).

척추압박골절은이러한골다공증과연관되어생기는흔한합병증중하나이다. 척추의골다공증성압박골절은약해져있는뼈에굴곡및축상압박력이가해지면서발생한다. 축상압박력에의해흉추는척추후만이심해지면서척추체의전방부위로힘이전달되어서쐐기모양의압박골절이발생한다. 또한골다공증의경우에는척추의중간과앞부분이뒷부분에비해골량이적어골밀도가더욱감소하게되어이러한쐐기모양의압박골절을더흔히보인다 (6).

4 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 총 94개의급성흉추압박골절환자중척추성형술을시행한경우는 31명, 36개였다. 이중침범군은 5명, 5개였고비침범군은 26명, 31개였다. 흉추 MRI 에서급성골다공증성압박골절을진단받고척추성형술을시행받는데에는평균 6.8일 (0~49 일 ) 이소요되었다. 증상발현부터척추성형술을시행받기까지걸린시간은침범군이 47.6일 (21~91 일 ), 비침범군이 일 (8~139 일 ) 이었고두군간에통계학적으로의미있는차이는없었다 (p = 0.398). 전체대상환자중비특이적흉통을호소하였던한명을제외한나머지환자들은압박골절이있는부위에압통을동반한통증을호소하였다. 대상환자들중시술로인한심한합병증을동반한사람은없었다. 시술후 1일째, 퇴원시, 1개월및 3개월외래추적관찰시환자의통증유무를두군간에비교평가하였으며결과는다음과같이 1개월추적관찰시비침범군보다침범군에서기존의통증이지속되는경향을보였다 (p = )(Table 4). 고찰 골다공증은미국국립보건원의발표에따르면 골강도의약화로골절의위험성이증가하게되는골격계질환 으로규정된 다 (1). 골강도는골량과골질에의해서결정되고이중골량은골밀도를측정하여알수있다. 골다공증은골밀도검사에서 T 값이 -2.5 이하인경우에진단할수있다. 우리나라도급속한고령화의영향으로 1998 년에는 1000 명당 2.87명이었던골다공증의발생빈도가 2002 년에는 11.55명으로 4배가량급속히증가하였고이중 10.8% 가골다공증과연관된골절을경험한것으로추정된다 (1). 척추압박골절은이러한골다공증과연관되어생기는흔한합병증중하나이다. 척추의골다공증성압박골절은약해져있는뼈에굴곡및축상압박력이가해지면서발생한다. 축상압박력에의해흉추는척추후만이심해지면서척추체의전방부위로힘이전달되어서쐐기모양의압박골절이발생한다. 또한골다공증의경우에는척추의중간과앞부분이뒷부분에비해골량이적어골밀도가더욱감소하게되어이러한쐐기모양의압박골절을더흔히보인다 (6). 본연구에서관찰되었던늑골침범은이러한축상압박력이흉추에가해지는과정에서횡방향으로전달된힘이늑골-척추연결부를통해늑골의후연으로전달되어발생한것으로추정된다 (Fig. 1). 늑골침범을보인 14개의척추체는통계학적유의성은없었으나비침범군에비하여좀더높은부위의흉추를침범하는경향을보였다. 흉추는정상적으로전만곡선을보이며 Table 4. Comparison of the Number of the Patients Who Had Persistent Pain after Vertebroplasties between the Two Groups Involved Group (n = 5) Non-Involved Group (n = 26) Persistent Improved Persistent Improved p 1 day Day of discharge month months A B C Fig. 1. The suspected mechanism of the rib involvement in the thoracic compression fractures. A. The axial compression force is making wedge shaped deformity in the involved vertebral body and it finally makes the compression fracture (thick arrows). B, C. The axial compression forces (thick white arrows on B and asterisk on C) pass through transversely (white arrows on C) at the involved vertebra and part of it can be reached at the posterior arc of the ribs via the costovertebral junction (curved arrows on B and black arrows on C). 476 대한영상의학회지 2012;66(5): submit.radiology.or.kr

김현주외 또한중간흉추부위는전만곡선의가장첨부에위치하고있다. 이로인해중간흉추부위에축상압박력이가해질경우힘의분산이다른척추체로전달되지못하고인접늑골로전달되어늑골침범의가능성이높아지는것으로추측할수있다. 골다공증성척추압박골절의진단에는단순방사선검사, 뼈스캔, CT 및 MRI 등이이용된다.

반면 MRI 검사는척추골절의진단에있어양성과악성, 급성과만성을모두알수있는장점이있다 (9). 본연구에서도뼈스캔과 MRI 검사는매우밀접한상관관계를보였다. 두검사는급성흉추압박골절과동반된늑골침범을진단하는데상호보완적검사로이용될수있을것이다. 일반적으로골다공증에의한급성척추압박골절은배부통증및쐐기모양의압박골절에의한척추후만등의증상이생기지만심각한합병증은동반하지않는다.

그러나기왕의골다공증이있 는환자들에서이러한수술은합병증이없는한시도하기어렵다 (13). 이러한문제들로인해 1990 년대부터흉요추의급성압박골절에의한통증의치료를위해경피적척추성형술이이용되어왔다 (4, 5).

5 김현주외 또한중간흉추부위는전만곡선의가장첨부에위치하고있다. 이로인해중간흉추부위에축상압박력이가해질경우힘의분산이다른척추체로전달되지못하고인접늑골로전달되어늑골침범의가능성이높아지는것으로추측할수있다. 골다공증성척추압박골절의진단에는단순방사선검사, 뼈스캔, CT 및 MRI 등이이용된다. 이중뼈스캔과 MRI 는골절의발생시기를짐작할수있어척추압박골절의급, 만성여부를판단하는데이용된다 (7). 뼈스캔은골절및골좌상을진단하는데매우예민한검사법이다. 골절및골좌상의 80% 는수상후 24시간이내에뼈스캔에서이상집적이관찰되고 6개월에서 2년까지집적이지속된다. 그러나척추압박골절의경우에는뼈스캔만으로는단순압박골절과병적골절을감별하지못한다는단점이있다 (8). 반면 MRI 검사는척추골절의진단에있어양성과악성, 급성과만성을모두알수있는장점이있다 (9). 본연구에서도뼈스캔과 MRI 검사는매우밀접한상관관계를보였다. 두검사는급성흉추압박골절과동반된늑골침범을진단하는데상호보완적검사로이용될수있을것이다. 일반적으로골다공증에의한급성척추압박골절은배부통증및쐐기모양의압박골절에의한척추후만등의증상이생기지만심각한합병증은동반하지않는다. 하지만일부환자에서는추가적인척추붕괴혹은심한방출성압박골절로인하여하반신마비나신경압박증상을일으키기도한다 (10-12). 대부분의급성압박골절환자들은침상안정과비스테로이드성진통소염제의투여등보존적요법만으로도증상이호전된다. 일부신경압박증상이나하반신마비의증상이있는경우에는감압수술을시행해야할수도있다. 그러나기왕의골다공증이있 는환자들에서이러한수술은합병증이없는한시도하기어렵다 (13). 이러한문제들로인해 1990 년대부터흉요추의급성압박골절에의한통증의치료를위해경피적척추성형술이이용되어왔다 (4, 5). 경피적척추성형술은환자를복와위로투시장치나수술대위에눕힌후에 C자형영상증폭장치나혈관조영 X선투시장비또는 CT를이용하여압박골절된척추의위치를확인한후척추경을통하여유도바늘을척추체까지삽입해 PMMA 와방사선비투과성물질인 barium sulfate, tungsten powder, tantalum powder 등을적절히혼합한 bone cement 를병변이있는척추체에경피적으로직접주입하는시술이다 (5). 경피적척추성형술의합병증은 0~10% 정도로보고되고있으며 (4, 5, 14) 가장흔히나타나는합병증은시술후일시적으로통증이악화되거나지속되고발열이생길수있다는것이다. 이는 PMMA 가체내에서중합반응을일으키는과정에서생긴다고알려져있다. 대개는비스테로이드성혹은스테로이드성진통소염제를 2~3일정도투여하면호전이된다 (6). 본연구에서도늑골침범을동반하지않은비침범군의환자에서도경피적척추성형술을시행받은 26명중 4명이시술 1일후지속적인통증을호소하였다가퇴원시에는이중 3명에서증상이호전되었다. 이러한환자들은기존에알려진 PMMA 에의한시술후일시적인통증악화의사례들로생각된다. 경피적척추성형술은현재까지보고된바에따르면 90% 가량의환자들이 24시간이내에증상호전을보이며대개는 1주일이내에증상이호전되었다 (5, 15). 통증이감소되지않는이유에대해서는여러가지가설들이있다. Barr 등 (14) 은척추압박골절에의한동통은척추체의높이가감소하면서척추전 A B C Fig. 2. A 68-year-old man who had upper back pain. The patient received percutaneous vertebroplasty for the acute compression fracture and he had suffered from persistent pain until 3 months follow-up period. A. There is a linear low SI change in the wedge shaped deformed T9 vertebra on T1W sagittal MR image (arrow). There is another acute compression fracture in T7 vertebra, however there is no evidence of combined rib involvement on axial images (not shown). B. There is also a focal low SI change in the posterior arc of the right 9th rib, near costovertebral junction on T1W axial image (arrowhead). C. There is a focal fracture of the rib and combined internal ground glass attenuation change on CT image (curved arrow). Note.-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity, T1W = T1 weighted submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(5):

급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 A B C Fig. 3. A 73-year-old female patient who had back pain.

$There is an acute compression fracture of T12 on the fat-suppressed T2 weighted sagittal MR images (arrow). B.$ The lesion shows no uptake on the bone scan (not shown). Note.-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity, T1W = T1 weighted A B Fig. 4. A 63-year-old female patient who had low back pain.

The lesion shows no uptake on the bone scan (not shown). Note.-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity, T1W = T1 weighted A B Fig. 4. A 63-year-old female patient who had low back pain.

$fracture (arrow). B. There is no evidence of rib involvement on T1 weighted axial MR image. Note.$ -MR = magnetic resonance, SI = signal intensity 체에걸친생체역학이변화하게되고이에의해척추통증이 생기지만척추성형술은감소된척추의높이를회복시켜주지는 못하므로지속적인통증이유지된다고주장하였다.

-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity 체에걸친생체역학이변화하게되고이에의해척추통증이 생기지만척추성형술은감소된척추의높이를회복시켜주지는 못하므로지속적인통증이유지된다고주장하였다.

6 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 A B C Fig. 3. A 73-year-old female patient who had back pain. She received percutaneous vertebroplasty and she had suffered from persistent pain after the procedure until one month follow-up. The pain had relieved on the day of 3 months follow-up. A. There is an acute compression fracture of T12 on the fat-suppressed T2 weighted sagittal MR images (arrow). B. There is a bone marrow SI change in posterior portion of right 12th rib on a T1W axial MR image (arrowhead). C. The lesion shows a focal cortical bone fracture on the CT image (curved arrow). The lesion shows no uptake on the bone scan (not shown). Note.-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity, T1W = T1 weighted A B Fig. 4. A 63-year-old female patient who had low back pain. She received percutaneous vertebroplasty and the pain was disappeared immediate after the procedure. A. On T1 and fat-suppressed T2 weighted sagittal MR images, the height of T9 vertebral body is decreased and the bone marrow SI of the body has diffusely changed, which suggests the acute compression fracture (arrow). B. There is no evidence of rib involvement on T1 weighted axial MR image. Note.-MR = magnetic resonance, SI = signal intensity 체에걸친생체역학이변화하게되고이에의해척추통증이 생기지만척추성형술은감소된척추의높이를회복시켜주지는 못하므로지속적인통증이유지된다고주장하였다. 반면 Kuslich 등 (16) 은압박골절시의통증은압박골절자체뿐아니 라환자가원래지니고있던추간판이나, 척추후관절, 인대, 근 육, 신경근등의이상에의한동통이지속적으로남아있는것 으로생각하였다. 그러나현재까지경피적척추성형술후지속 적인통증과흉추압박골절에동반된늑골침범과의연관성에 대해서는알려진바가없다. 본연구의결과경피적척추성형술 후지속적인통증을 1개월혹은 3개월외래추적검사시까지호소했던환자들은모두우측늑골-척추관절에연한늑골의후연에 MR 영상에서국소적인골수의신호강도변화가동반되어있었다. 두명의환자에서이병변들은비슷한시기에시행된 T-spine CT에서늑골후연의국소골절로확인되었다 (Figs. 2, 3). 나머지늑골침범이있던환자들중한명에서도늑골후연을따라비슷한양상의국소골절이발견되었으며그외두명의환자는 CT에서별다른이상소견을보이지않았다. 반면 MRI 에서늑골침범을보이지않았던비침범군중 2개는 CT에서우측및좌측늑골-척추관절에연한늑골의국소골절소견을보였다. 그러나이골절들은모두골화가완료된상태였고이로인해 MRI 및뼈스캔에서음성소견을보였던것으로생각된다. 그외에는주변의늑골에 CT 및 MRI 영상모두에서특별한이상을발견할수없었다 (Fig. 4). 골좌상은골절선이나피질골의단절없이 MRI 에서골수의신호강도변화를보이는경우를말한다. Groves 등 (17) 이연구한바에따르면뼈스캔에서는열소로보이나 CT에서는이상이없었던경우이러한골좌상이었을가능성이높다고주장하였다. 늑골의좌상혹은미세늑골골절은주로흉벽에둔상이가해진후생긴다고보고되어있다. 이경우의늑골좌상들은주로흉벽의앞쪽을따라생기고둔상후지속적인통증의원인이될수있다. 이러한늑골좌상은 CT나단순촬영에서는진단이어렵고확산강조 MRI 에서볼수있다고하였다 (18). Groves 등 (17) 은손목골절에대하여진행한연구에서 CT상골절이확인된환자들의경우에그렇지않은환자들보다뼈스캔에서배경골활성도 (background bone activity) 가의미있 478 대한영상의학회지 2012;66(5): submit.radiology.or.kr

7 김현주외 게높았다고주장하였다. 본연구에서 MRI 및뼈스캔검사에서는침범소견을보였으나 CT에서이상이보이지않았던환자들의경우도세검사모두에서양성소견을보였던환자들에비해뼈스캔의집적이덜한소견을보였으나이에대한정량적분석은후향적연구인관계로시행할수없었다. 이러한골좌상은흔히통증을일으킬수있다고알려져있고 Boks 등 (19) 의연구에따르면둔상후슬관절주위에골좌상을동반한환자군이그렇지않는환자군에비해서 3개월추적검사시에통증척도가더높은경향을보였다. 저자들은 MRI 에서신호강도변화를보인부위내에는출혈이나부종등의변화가있게되고이로인해골내압력이증가하면서통증을일으키는것으로생각했다. 본연구에포함된환자들에서도골좌상에의한통증이지속적으로남아있었던것으로생각된다. 이상의연구결과를종합할때흉추의급성압박골절환자에서경피적척추성형술후남아있는통증의원인으로동반된늑골침범도한요인으로작용할것으로유추할수있다. 따라서압박골절환자의척추 MRI 를판독하는경우에는늑골침범동반여부를확인하고이를판독문에명시해줄필요가있다. 이는시술후에도지속되는통증과연관이될수있기때문이다. 본연구의제한점은첫째, 후향적으로진행된연구이기때문에환자들의통증척도를알수없어환자의통증을정량화하지못하고단순히통증의존재유무로만평가했다는점, 둘째, 경피적척추성형술을시행받은환자중늑골침범을동반했던환자의수가너무적어통계분석에제한이있다는점, 셋째, 늑골침범외에도다른인자및환자본인의통증에대한민감도차이가있을수있으나이를연구결과분석에반영하지못한점, 넷째, 늑골침범이있는모든환자에서 CT가시행되지않았다는점이다. 급성골다공증성흉추압박골절환자중 MR 영상에서골절부위에인접한늑골에신호강도변화가동반되었을경우에는경피적척추성형술후에도통증이지속될수있다. 따라서이러한환자의 MR 영상을판독하는경우에는주위늑골의신호강도변화를세심히관찰하고이상여부를판독문에반드시기술해주어야한다. 또한척추성형술후에도장기간통증이지속되는압박골절환자에서는동반된늑골이상여부에대하여추적검사를통해확인하여야한다. 참고문헌 1. Chung HY. Osteoporosis diagnosis and treatment J Korean Endocr Soc 2008;23: Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314: Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. [Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty]. Neurochirurgie 1987;33: Debussche-Depriester C, Deramond H, Fardellone P, Heleg A, Sebert JL, Cartz C, et al. Percutaneous vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of osteoporotic vertebral crush fracture syndrome. Neuroradiology 1991;33S: 149S-152S 5. Cotten A, Boutry N, Cortet B, Assaker R, Demondion X, Leblond D, et al. Percutaneous vertebroplasty: state of the art. Radiographics 1998;18: Cvijanovic O, Bobinac D, Zoricic S, Ostojic Z, Maric I, Crncevic-Orlic Z, et al. Age- and region-dependent changes in human lumbar vertebral bone: a histomorphometric study. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29: Park JY, Kim SC, Lee JY, Cha SH. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. J Korean Radiol Soc 2003;48: Chung JK, Lee MC. Nuclear Medicine. 3rd ed. Seoul: Korea Medical Book Publisher, 2008; Yang SO, Kim S, Juhng SK. Imaging diagnosis of osteoporotic fracture. J Korean Med Assoc 2010;53: Hammererg KW, DeWald RL. Senile burst fracture: a complication of osteoporosis. Orthop Trans 1989;13: Salomon C, Chopin D, Benoist M. Spinal cord compression: an exceptional complication of spinal osteoporosis. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13: Shikata J, Yamamuro T, Iida H, Shimizu K, Yoshikawa J. Surgical treatment for paraplegia resulting from vertebral fractures in senile osteoporosis. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15: Rapado A. General management of vertebral fractures. Bone 1996;18(3 Suppl):191S-196S 14. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25: Kim HJ, Lee SK, Hwang HY, Kim HS, Ko JS, Park SH, et al. Percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral body compression fracture. J Korean Radiol Soc 2001;44: Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(5):

8 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991;22: Groves AM, Cheow HK, Balan KK, Bearcroft PW, Dixon AK. 16 detector multislice CT versus skeletal scintigraphy in the diagnosis of wrist fractures: value of quantification of 99Tcm-MDP uptake. Br J Radiol 2005;78: Kwee TC, Takahara T, Niwa T. Diffusion-weighted whole- body imaging with background body signal suppression facilitates detection and evaluation of an anterior rib contusion. Clin Imaging 2010;34: Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Bernsen RM, Hunink MG, Bierma-Zeinstra SM. Clinical consequences of posttraumatic bone bruise in the knee. Am J Sports Med 2007; 35: 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범의임상적의의 1 김현주 1 김재현 1 권귀향 1 최득린 1 배원경 2 구동억 1 서유성 3 목적 : 급성골다공증성흉추압박골절환자에서동반된늑골침범여부가환자의임상양상및척추성형술후의지속적통증과의연관성을알아보고자하였다. 대상과방법 : 2003 년 9월부터 2010 년 1월까지본원에서흉추의급성골다공증성압박골절로자기공명영상을촬영한환자들을대상으로후향적연구를시행하였다. 환자들은압박골절만있는비침범군과침범척추주위늑골에신호강도변화가있는군으로분류하여골밀도수치, 침범척추부위및환자의나이등을비교하였다. 뼈스캔검사와 MR 영상검사의결과도비교하였다. 대상환자들중경피적척추성형술을받은환자들을대상으로두군간에시술후추적검사에서압박골절부위의통증지속여부가차이가있는지조사하였다. 결과 : 60명의환자들중 94개에서흉추압박골절이있었고이중 12명, 14개에서인접늑골의침범소견을보였다. 뼈스캔과 MRI 는통계학적으로유의한상관관계가있었다 (p < 0.001). 전체대상환자중경피적척추성형술을시행한환자의시술 1개월후외래추적검사에서두군간의통증지속은의미있는차이를보였다 (p = ). 결론 : 급성흉추압박골절환자중인접늑골에신호강도변화가동반되었을경우에는환자예후에영향을미칠수있으므로영상의학과의사는 MR 영상판독시주위늑골에신호강도변화여부를언급하여야한다. 1 순천향대학교의과대학서울병원영상의학과학교실, 2 순천향대학교의과대학천안병원영상의학과학교실, 3 순천향대학교의과대학서울병원정형외과학교실 480 대한영상의학회지 2012;66(5): submit.radiology.or.kr

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar