악성종양이없고, 외상의과거력이있을때를외상성양성야μ[H 한밤시선의학회지 1999; 40 : 양성과악성척추압박골절의감별진단 : Tl 강조영상, 고속스핀에코 T2 강조영상및지방억제 Gadolinium 조영증강 Tl 강조영상의소견 1 윤영현 지원회 이배영 최시영

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1 악성종양이없고, 외상의과거력이있을때를외상성양성야μ[H 한밤시선의학회지 1999; 40 : 양성과악성척추압박골절의감별진단 : Tl 강조영상, 고속스핀에코 T2 강조영상및지방억제 Gadolinium 조영증강 Tl 강조영상의소견 1 윤영현 지원회 이배영 최시영 검범수 최규호 목적 : 양성및악성척추압박골절의감별에있어서 T1 강조영상, 고속스핀에코 T 2 강조영상및지방억제또영증강 T1 강조영상의소견을알아보고자하였다. 대상및방법 : 환자 54명 ( 연령분포 15-78, 평균 5 1) 에서양성척추압박골절 32예 ( 급성 18 예, 만성 14 예 ) 와악성 28예의척추압박골절을대상으로하였다. 악성척추압박골절은전이성골절만포함시켰다. 고속스펀에코 T2 강조영상, 조영전 T1 강조영상및지방억제 gadoli nium 조영증강 T1 강조영상의축상과시상영상을얻었다. 자기공명영상에서신호강도, 조영증강양상, 그리고형태학적특정 ( 척추후체파편의척추강내이동대척추체의후면이 척추강으로불룩한모양, 앓고미만성책추주변연부조직종괴형성대국소성척추주변연 부조직종괴형성, 그리고경막외종괴형성 ) 을분석하였다. 과 : 급성양성압박골절과악성압박골절의모든예가 T1 강조영상에서압박된척추 체에특정적인저신호강도를보였고지방억제 gadolinium 조영증강 T1 강조영상에서조영 증강을보였다. 급성양성압박골절과악성압박골절사이의감별에있어서세가지특징적 인신호강도가 T1 강조영상에서보였다? 즉, 띠모양의저신호강도 ( 급성양성 77 % : 악성 0 % ), 미만성의저신호강도 ( 1 7 % : 86%), 그리고추궁근의침습 (0% : 75% ) 이었다. 하지만 고속스핀에코 T2 강조영성에서는양성과악성압박골절은다양한신호강도를보였다. 악 성압박골절을시사하는형태학적특정은척추체의후면이척추강으로불룩한모양 ( 악성 75 % : 양성 0% ), 경막외종괴 (79 % : 5% ), 그리고국소성척추주위종괴 ( 57%: 0 % ) 이었 다. 양성압박골절을시사하는형태학적특징은척추후체파편의척추강내이동 ( 양성 63% : 악성 14 % ) 이였다. 그리고앓고미만성척추주변연부조직종괴 ( 양성 15% : 악성 14 % ) 이 였다. 론 : 형태학적특성과 T1 강조영상에서의신호강도특성은양성및악성척추압박골 절의강별에유용하였다. 고속스핀에코 T 2 강조영상과지방억제조영증강 T1 강조영상은 의미있는역할을하지않았다. 척추체의압박골절에있야서양성압박골절과악성압박골절과의감별은적절한임상적병기분류와치료계획, 그리고환자의예후를정하는데중요한문제로얄려져있다. 하지만단순 하는데좋은영상을제공하는지방억제 gadoliniur.n 조영증강 T1 강조영상을사용하여강별에도움이되는소견을얄아보고 자하였다. 방사선촬영, 컴퓨터단층촬영과동위원소를이용한영상방법 으로는압박골절의본질에대한완전한규명이어려운것으로 얼려져있다. 이에저자들은 T1 강조영싱과최근주사시간을 쏠이고동적인공음영 (r.notion artifact) 을감소시키는등의장 점이있는고속스핀에코 T2 강조영상및조영증강시병소부위 와주위 지방조직과의신호강도대비를높여서병소를발견 l 가펀릭대학교의괴대학진단방사선과관논운은 1 998년도가톨릭중앙의료원흐f숨연구보죠 "1 로이루어진것 대상및방법 1 993년 9월부터 1996년 11월까지척추의자기공명영상을시행한흰자중압박골절이있었던예에서그원인이외상, 골다공증또는악성병변이었던 54명의 60개척추체를대상으로하였다 ( 남녀비 29 : 25, 연령분포 : 세, 평균연령 5 1세 ). 악성압박골절은전이성병변만포함시켰다.5명에서중복척추압박골절이보였는데이중 1명은외상, 4명은전이성이었다. 원발성 이눈운은 년 6 원 5 일점수하야 낸 10 원 29 일에채팩되였음 1

2 윤영현오 1: 앙성과악성척추압박골절의감별진단 압박골절이라하였고, 외상의과거력이없이, 골밀도검사상현저한척추골밀도의감소가있을때를골다공증성압박골절로하였다. 그리고급성양성압박골절과만성양성압박골절의대상분류에서외상의과거력및척추압박골절의위치와일치된동통의시점을기준으로하여자기공명영상촬영까지의기간을가지고분류한논문 (6) 도있었으나그시점은정립되지않았고, 논란이있어서저자들은관점을달리해서비정상적인신호강도를보일때를급성양성압박골절, 등신호강도를보이면만성양성압박골절로분류하였다. 급성양성압박골절은외상 94 % (17 / 1 8 ) 와골다공증 6 % (1/1 8 ) 이었고자기공명영상촬영까지의기간은 7주이전이었다. 만성양성압박골절은외상 64 % (9 / 14) 와골다공증 36 % ( 5 /1 4) 이였으며기간은 7주 -24개월사이이었고평균기간은약 7개월이었다. 전이성압박골절은 28예였고, 그중 5예는조직학적으로진단되었고, 23예는임상적및방사선학적추적검사에의해진단하였다. 전이성압박골절환자에서원발성종양은폐암 8예, 악성간종양 5예, 유방암 4예, 전렵선암 4예, 갑상선암 2예, 대장암 2여 ], 신장암 1 예, 총담수관암 1 예, 악성럼프종 1 예이였다. 저자들은 T1 강조영상, 고속스핀에코 T2 강조영상그리고지방억제 gadolinium 조영증강 T1 강조영상에서압박된척추체의신호강도와조영증강양상, 추궁근의침범유무와더불어골절된척추후체파편의척추강내이동 (retropulsion of posterior bony fragment), 앓고미만성의척추주변연부조직종괴형성, 국소성척추주변연부조직종괴형성, 척추체의후면이척추강으로붕룩한모양 (conv ex posterior cortex of vertebral body), 그리고경막외종괴형성등의형태학적변화를후향적으로분석하였다. 사용된자기공명기기는 1.5-T 주사기기 (Signa : GE Medical sys tems, Milwaukee, Wisconsin, U. S.A.) 이었고, rectangular surface coil을사용하였다. 스핀에코기법으로 Tl 강조영상 (TR / TE = / 11-30ms ec ) 의축상및시상영상을얻었다. 고속스핀에코기법으로 T2 강조영상 (TR/TE= /76-108msec) 의축상빛시상영상을얻었다 Echo train l e ngth는 8이었다. 조영증강은 gadopentetate dimeg lumin e을 O. lmmol / kg의용량으로정맥주사후즉시지방억제 Tl 강조영상의축상및시상영상을얻었다. 자기공명영상의지표로시야는축상영상에서 15-20cm, 시상 영상에서 30-35cm로하였고, 2 excitation, matrix s iz e는 256 x 192, 절편의두께는 3mm, 그리고절편간격은 1mm이였다. 자료의통계학적분석은 Fisher exact t est를사용하였으며 P va lu e는 0.05 이하를유의성이있다고간주하였다. 1 8 ) 이였고, 악성에서는 86%(24 /28 ) 이었다 (P(. 0 1). 저신호강 도로서추궁근을침범한경우는양성에서는한예도없였고 (0/32), 악성에서는 75%(21/28) 이었다 (P <.0001). 반면, 둥 근모양이나또는불규칙한저신호강도를보인경우는급성양 성에서 6% (1 / 18), 악성에서 14 % (4 /28 ) 로통계학적유의성 ξ'- <>-l<>-l rl.:=- lla λ".., 하지만고속스핀에코 T2 강조영상에서는급성양성압박골 절과악성골절사이에신호강도차이에의한감별이어려웠다 (P >.05 ). 고신호강도로보인경우가급성양성에서 67% (12 / 18), 악성에서 43% (1 2/28 ) 이였고, 정상척추체와등신 호강도를보인경우는급성양성에서는 22%(4 /18), 악성에서 는 36% (1 0/28 ) 이었으며, 저신호강도을보인경우가급성양성 에서 11 %(2/18), 악성에서 2 1 % ( 6/28 ) 이었다. 지방억제 gadolinium 조영증강 T1 강조영상에서는만성양 성압박골절은전부에서조영증강이되지않았으며급성양성 압박골절중 89% (1 6/ 1 8) 에서는비균질성으로, 11 %(2/18) 에서는균질한조영증강을보였다. 악성골절에서는조영증강 이전예 ( 28/28 ) 에서보였고, 이중 93%(26/28) 에서는비균질 성으로 7% (2 /28) 에서는균질한조영증강을보였다 (Tabl e 1) 4 가지형태학적특정이양성압박골절과악성골절의감별에 유용하였다 (Table 2). 그중골절된척추후체파편의척추강내 이동은양성에서는 63%(20/32) 이었고, 악성에서 14 % (4 / 28) 이였다 (P < 0.5). 척추체의후면이척추강으로불룩한모양은 양성에서는전예에서보이지않았고 (0 /32 ), 악성에서는 75% 과 Tl 강조영상에서급성양성압박골절의 100 % (1 8/ 18) 와악성압박골절의전예 100 % (28/28) 에서저신호강도를보였다. 그리고저신호강도의모양에있어서띠모양 (band-like) 으로보인것은급성양성압박골절에서는 77% (1 4/18) 이었고 (Fig. 1), 악성압박골절에서는한예도없었다 (P <.0001). 저신호강도가미만성인경우는급성양성에서는 17 % (3/ Fig. 1. Acute benign compression fracture in a 53 year old woman. A band-like low signal intensity (arrow) is noted in the superior portion of D7 vertebral body on sagittal Tl-weighted image. %

$대한밤사선의학회 :;\1 1999 ; 40 : 155-159 ( 2 1/ 28) 이었다 ( P <.00l )(Fig. 2A). 경막외종괴형성은양성에 서 5% (1 /32 ) 이였고, 악성에서는 79 % ( 22/28 ) 이었다.$

3 대한밤사선의학회 :;\ ; 40 : ( 2 1/ 28) 이었다 ( P <.00l )(Fig. 2A). 경막외종괴형성은양성에 서 5% (1 /32 ) 이였고, 악성에서는 79 % ( 22/28 ) 이었다. 국소성 척추주변연부조직종괴형성은양성에서는전예에서보이지않 았고 (0 /32 ), 악성에서는 57% (1 6 /28) 이었다 (P <.001) (Fig. 2B). 그리고앓고미만성척추주변연부조직종괴는양성 15 %, 악성 14 % 이었다. Table 1. Signal 1ntensity Characteristics of Acute Benign and Malignant Vertebral Compression Fractures. TlW1 Diffuse low SI Band-like low SI Acute benign (n = 18) Malignant (n = 28) Round or irregular low SI Isointense to normal vertebra FSE T2νVI High SI Isointense Low SI FSGE T1W1 Heterogeneou s enhancement Homogen eous enhancement No enhancement 3 (17 %) 24(86 %) 14(77 %) o( 0 %) 1 ( 6 %) 4(14 %) o( 0 %) o( 0 %) 12(67 %) 12 (43 %) 4(22 %) 10 (36 %) 2 (11 %) 6(21 %) 16(89 %) 26 (93 %) 2(11 %) 2( 7 %) o( 0 %) 이 0 %) Tl WI : Tl-weighted image FSE T2WI : Fast spin-echo T2-weighted image. FSGE T1W1: Fat-suppressed gadolinium-enhanced Tl-weighted image. SI = Signal intensity. Table 2. Morphologic Characteristics of Benign and Malignant Vertebral Compression Fractures Benign (n = 32) M alignant (n = 28) Retropulsion Convex posterior cortex Epidural mass Focal paraspinal mass 20(63 %) 4 (14 %) o( 0 %) 21 (75 %) l( 5 %) 22 (79 %) o( 0 %) 16(57 %) A Fig. 2. Malignant vertebral compression fracture in a 56 y ear old man. A. L2 vertebral body demonstrates diffuse hypointe nsity with posterior convex border (w hite arrows) on sagittal T 1-weighted image B. L2 vertebra reveals fo ca l paraspinal mass (Iarge white arrows), epidural mass (small white arrows) and pedicle involvement on fat-suppressed gadolinium-enhanced axial T1-weighted image. m

윤영현오 1 : 앙성과악성척추암박골절의감별진단 고 T1 강조영상에서급성외상성압박골절이부종이나염증때 문에저신호강도를보인다 (1). 정상지방성골수가종양세포로 대치되면 T1 강조영상에서저신호강도를보이지만, 비종양성 병변도약 50% 에서는종양과같이저신호강도를보이므로신 호캉도자체만으로는감별하기가어렵다 (2).

4 윤영현오 1 : 앙성과악성척추암박골절의감별진단 고 T1 강조영상에서급성외상성압박골절이부종이나염증때 문에저신호강도를보인다 (1). 정상지방성골수가종양세포로 대치되면 T1 강조영상에서저신호강도를보이지만, 비종양성 병변도약 50% 에서는종양과같이저신호강도를보이므로신 호캉도자체만으로는감별하기가어렵다 (2). 본연구에있어서 도급성양성압박골절의 100 % (1 8/ 1 8) 와악성골절의 찰 전예 (28/28) 에서저신호강도를보여위에언급한내용과일치된 과를얻음으로써신호강도자체만으로는감별이어려웠다. 하지만압박골절척추체의띠모양저신호강도가급성양성압 박골절을시사한다는보고가있었는데 (3), 본연구에서도급성 양성에서는 77% (1 4 /1 8) 에서관찰되었고, 악성에서는전예에 서보이지않아서일치하였다. 한편저신호강도의미만성유무 가급성양성압박골절과악성골절을감별하는데유용하다고 하였는데, 그보고에의하면전이성압박골절의대부분은척추 체가종양에의하여완전히침범될때까지는압박골절이일어 나지않으나외상성압박골절에서는대부분척추체에일부정 상골수가있기때문이라고하였다 ( 4). 본연구에서도급성양 성 압박골절에서미만성의저신호강도가 15 % (3/20) 인데비 하여전이성에서는 86% ( 24 /28) 에서미만성으로보였다. 따라 서이들양자간의감별에있어서중요한인자중하나로생각된 다. 추궁근의침습이전이성악성골절을시사한다고하였고, 이 는종양세포의전이에의한것으로알려져있다 (5). 본연구 과에의하면추궁근의침습이양성에서는전예에서보이지않 았고, 악성에서는 75%(21/28) 에서관찰되어서, 감별에중요 한소견이었다. 따라서 T1 강조영상에서급성양성및악성압 박골절의감별은신호강도자체가중요한것이아니라저신호 강도의모양이유용하였다. 고식적인 T2 강조영상에서급성양 성압박골절은골절시부종에의해서, 악성에서는자유수분비 율의증가에의해고신호강도를보여신호강도로서감별이어 렵다는보고가있였고 (6 ), 또한급성양성압박골절의고신호 강도가악성에비해서덜현저하고, 비균질성으로보인다는보 고도있었다 (1). 본연구에서시행한고속스핀에코 T2 강조영 상에서는둘다비특이적인다양한신호강도를보여감별이어 려웠는데이는 J-<:oupling 에의해지방조직이고신호강도를보 여서부종과자유수분에의한고신호강도가가려진과로생 각된다. 경막외지방과지방골수가 T1 강조영상에서고신호강도를보 이며, 이는조영층강을하였을때신호가증강되는실제병변과 지방의고신호가서로혼동펼수있으며, 따라서지방억제기 법을사용하는것이병변을찾는데유용하다 (7). 한편, 급성양 성및악성압박골절이모두비슷한정도로조영증강되어골절 의조영양상으로양자를감별하기어렵다는보고가있었다 ( 5 ). 본연구에서도조영증강정도만으로는양자를감멸할수없었 다. 하지만본연구에서시행한지방억제를사용한조영증강영 상에서는악성압박골절의형태학적인특정중의하나인경막외 종괴나척추주변연부조직종괴가억제된주변지방의저신호강 도와대비되어쉽게구분되었다. 골다공증에의한경우나척추전이시구조적으로약해진척추 에작은힘으로압박골절이생기는데반해, 외상에의한경우는 기존의 구조적으로척추체에이상이없기때문에압박골절은 강한외력에의해서많이생길수가있어서골절편이잘동반된 다는보고가있는데 ( 8, 9) 본연구에서는골절편이기존의연구 보다더많았었는데그이유는본연구에대상환자중외상에 의한양성압박골절이많았고주로골절이심한경우에자기공 명영상을시행했기때문으로생각펀다. 척추주위종괴는외상성압박골절시에는혈종이나부종에의 해전이성압박골절에서는암세포의전파에의해발생되고이 들을자기공명영상에서감별하는것은어렵다고하였다 ( 8 ). 하 지만본연구에서척추주위연부조직종괴가악성압박골절에 서저명하여감별이도움이되었는데이는본연구에서지방억 제기법을사용함으로써병소발견율이높아진것이그원인중 한가지라고생각된다. 척추체의후면이척추강으로불룩한모 양및경막외종괴형성은악성압박골절을시사한다고하였다 (1 0, 11). 본연구에서도유사한과를보였다. 그리고앓은미만성척추주위종괴형성은감별에도움을주지 못했고, 악성 75 % 에서경막외종괴를동반하였다. 론적으로급성양성압박골절과악성압박골절의감별이 l 있어서 Tl 강조영상과고속스핀에코 T 2 강조영상에서의신호 강도와지방억저 1 gadolinium 조영증강 Tl 강조영상의조영증 강양상은도움을주지못했으나, 척추후체파편의척추강내이 동은양성을, 척추체의후면이척추강으로불룩한모양은악성을시사하였다. T1 강조영상에서띠모양의저신호강도는급성 양성을, 미만성은악성을시사하였다. 그리고척추주위연부조 직종괴빛경막외종괴의발견이쉬운지방억제 gadolinium 조영증강 T1 강조영상이형태학적감별에는유용하였다. ~~ --;l므허口 1. Baker LL, Goodman SB, Perkash t Lane B, Enzmann DR. Benign versus pathologic comprsssion fractures of vertebral bod ies: assessment with conventional spin-ec ho, chemical-shift, and STIR MR imaging. Radiology 1990 ; 174: Sugimura K, Yamasal i K, Kitagaki H, Tanaka y, Kono M. Bone marrow disease of the spine differentiation with Tl and T2 rejaxation times in MR im aging. Radiology 1987; 165 : 류경남, 최우석, 이선화, 임재훈척추의양성압박골절자기공 명영상의형태연구대한방사선의학회지 1992; 28: Smoker WRK, Godersky Jc, Knutzon RK, Keyse W D, Norman D, Bergmaii W The role or MR imaging in evluation ruetastatic spinal di sease. AJR 1987; 149: Yuh W TC, Zachar CK, BarJoon TJ, Sato Y, Sickels WJ, Hawes DR. Vertebral compression fracture: distinction between benign and malignant causes with MR imaging. Radiology 1989; 안중모 I 강흥식, 낌주완 1 석세일척추압박꼴절의자기공명영상 급성빛만성외상과전이성압박골절의비교 - 신호강도와조영 증강을중심으로대한방사선의학회지 1993; 29: Robert DT, Eric MO, Chi SZ. Disease of the Jumbar spin e: fìn

5 대한밤사선의학회지 1999; 40: dings on fat-suppression MR imaging. AJR 1992 ; 159: Charles AC, Jean-Denis L. Sylvie C et al. Acute vertebral collapse due to osteoporosis or malignant: appearance on unenhanced and gadolinium-enhanced MR images. Radiology 1996; Kaplan PA, Orton DF, Asleson RJ. Osteoporosis with vertebral compression fractures, retropulsed fragments and neurologic compromise. Radiology 1987; 165: Hageneau C. Krosh W, Currie M, Wiley RG. Comparison of spinal magnetic imaging and myelography in cancer patients. J Clin Onco11987; 5: Libshitz HL Malthouse SR, Cunningham D, MacVicar AD, Husband JE. Multiple myeloma; appearance at MR imaging. Radi ology 1992; 182: J Korean Radiol Soc 1999 ; 40 : Be nign versus Malignant Vertebral Compression Fractures : Distinction with Tl-weighted, Fast Spin-Echo T2-weighted, and Fat-suppressed Gadolinium-enhanced Tl-weighted Images 1 Young-Heon Yoon, M.D., Won-Hee Jee, M.D., Bae-Young Lee, M.D., Si-Young Choi, M.D., Bum-Soo Kim, M.D., Kyu-Ho Choi, M.D 1 Department oj Diagnostic Radiology, Catholic Universiη oj Korea Purpose: To differentiate malignant vertebral compression fractures from benign fractures, as seen on spin-echo T1-weighted, fast spin-echo T2-weighted, and fat-suppressed gadoliniumenhanced T1-weighted MR images. Materials and Methods: Thirty two benign (18 acute and 14 chronic) and 28 malignant vertebral collapses were studied in 54 patients aged between 15 and 78 (mean, 51) years. Malignant compression fractures involved only metastasis. We obtained sagittal and axial fast spin-echo T2- weighted images, and unenhanced and fat-suppressed gadolinium-enhanced T1-weighted images, and analyzed MR signal intensity, enhancement patterns, and morphologic changes induding convex posterior cortex vs retropulsion of a bone fragment, focal vs diffuse paraspinal mass, and epid ural mass. Results: All cases of. acute benign and malignant compression fractures showed low signal intensity within the vertebral body on T1-weighted images, and substantial contrast enhancement on fat-suppressed gadolinium-enhanced T1 -weighted images. Acute benign and malignant compression fractures were distinguished on the basis of three signal intensity characteristics: hypointense band (acute benign cases 77 % ; malignant cases 0 %), diffuse low signal intensity(l 7 % vs 86 %) and involvement of pedicle (0 % vs 75 %). Fast spin-echo T2-weighted images played little role in distinguishing between the two. Three morphologic changes were suggestive of malignancy : convex posterior cortex (malignant cases 75 %; benign 0 %), epidural mass (79 % vs 5 %), and focal paraspinal mass (57 % vs 0 %). Retropulsion of a bone fragment (benign cases 63 % ; malignant cases 14 %) was preferable for benignancy. In addition, thin diffuse paraspinal mass (benign cases 15 % ; malignant cases 14%) was seen. Conclusion: The morphologic and signal intensity characteristics seen on T1-weighted images were useful for distingushing benign and malignant vertebral compression fractures. Fast spin-echo T2-weighted and fat-suppressed gadolinium-enhanced T1-weighted images played little role in distinguishing between the two. Index words: Spine, MR Spine, fractures Spine, neoplasms Address reprint requests to: Young-Heon Yoon, M.D., Department o[ Radiology, Kangnam St. Mary s HospitaL t he Catholic University o[ Korea # 505 Banpo Dong, Seocho-Ku, Seoul Ko rea Tel , Fax

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Kbcs002.hwp Does Real-time Compound Imaging Improve Evaluation of reast Cancer Compared to Conventional Sonography? o Kyoung Seo, M.D., Yu Whan Oh, M.D., Kyu Ran Cho, M.D., Young Hen Lee, M.D., Hyung Joon Noh, M.D.,