Case Reports Korean Circulation J 2000;30 11 : 심근경색후재발하는심실세동환자에서 삽입형심실제세동기치료 1 예 문원 1 김준수 1 허상택 1 이상 1 이성윤 1 권현철 1 박승우 1 김덕경 1 이상훈 1 홍경표 1 박정

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용하 서문
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1 Case Reports Korean Circulation J 2000;3011: 심근경색후재발하는심실세동환자에서 삽입형심실제세동기치료 1 예 문원 1 김준수 1 허상택 1 이상 1 이성윤 1 권현철 1 박승우 1 김덕경 1 이상훈 1 홍경표 1 박정의 1 서정돈 1 이원로 1 최윤정 2 조현성 2 정익수 2 Implantable Cardioverter-DefibrillatorICD Therapy in a Patient with Recurrent Ventricular Fibrillation after Myocardial Infarction Won Moon, MD 1, June Soo Kim, MD 1, Sang Taek Heo, MD 1, Sang Lee, MD 1, Sung Yoon Lee, MD 1, Hyeon-Cheol Gwon, MD 1, Seung Woo Park, MD 1, Duk Kyung Kim, MD 1, Sang Hoon Lee, MD 1, Kyung Pyo Hong, MD 1, Jeong Euy Park, MD 1, Jung Don Seo, MD 1, Won Ro Lee, MD 1, Yun Jung Choi, MD 2, Hyun Sung Cho, MD 2 and Ik Soo Chung, MD 2 1 Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Department of Internal Medicine, 2 nesthesiololgy, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea STRCT If ventricular fibrillation develops after acute myocardial infarction, it should be treated immediately with the external electrical cardioversion and antiarrhythmic agents, followed by the rapid correction of the reversible and underlying cause. Nevertheless, if ventricular fibrillation recurs, ICD implantable cardioverter-defibrillator therapy is necessary. ICD is an important nonpharmacological option in the treatment of malignant ventricular arrhythmias. 53-year-old man was admitted into our hospital with a severe chest pain of 9 days. On cardiac catheterization, a significant stenosis at the mid-left anterior descending coronary artery and a huge ventricular aneurysm were found. Then PTC percutaneous transluminal coronary angioplasty with a stent was taken. Three days later, two episodes of ventricular fibrillation developed and it was treated with electrical cardioversion and antiarrhythmic agents. On the second look of cardiac catheterization, a subacute closure of the stented site was detected and then the culprit leision was recanalized with repeated PTC and another stent was implanted. ut ventricular fibrillation recurred although the stented lesion still patent on the third look of cardiac catheterization. fter all, we implanted ICD on him. 46 Episodes of ventricular fibrillations developed at the same day and the next day of ICD implantation. ll of the episodes of ventricular fibrillation were successfully converted to sinus rhythm with shocks from ICD. Since then, the frequency of ventricular fibrillation decreased with IP intraaortic balloon pump therapy. We report the first case of malignant ventricular fibrillation after myocardial infarction which was uncontrolled with conventional therapy, but effectively treated with ICD. Korean Circulation J 2000;3011: KEY WORDSMalignant ventricular fibrillation ICD implantable cardioverter-defibrillator Myocardial infarction. 1442

2 서론 증례 Fig. 1. Resting electrocardiogram of the patient at emergency room.this shows the elevation of ST segments and the presence of Q waves in V1 to V6, I, avl suggesting extensive anterolateral infarction. 1443

Fig. 3. The aneurysm of apical and anterolateral wall of the left ventricle was noted. The left ventriculogram of the diastole. The left ventriculogram of the systole.

stenotic lesion was noted at the mid-left anterior descending coronary artery, which was recanalized without residual stenosis by percutaneous transluminal coronary

The coronary angiogram after intervention. shold DFT)의 결정을 위하여 T파 전기충격방법을 이 용하여 심실세동을 유도하였다. 제세동 역치는 기존의 polarity로는 24 J로 높았다.

였고 마찬가지 방법으로 정상 동율동으로 호전되었다. Generator에 심실제세동기 전극도자의 근위부 끝을 연 이후 입원 14일째 삽입형 심실제세동기 시술전까지 심 결하여 피하층에 만든 포켓(pocket)에 삽입하였다. 삽 실빈맥 및 심실세동은 발생하지 않았다.

3 Fig. 3. The aneurysm of apical and anterolateral wall of the left ventricle was noted. The left ventriculogram of the diastole. The left ventriculogram of the systole. 선으로 투시하면서 하나로 된 제세동 전극도자의 원위 부의 끝이 우심실 첨부에 위치하도록 하였다. 심박조율 역치(pacing threshold) 및 심내전위(R wave amplitude)등을 측정한 후 제세동 역치(defibrillation thre- Fig. 2. stenotic lesion was noted at the mid-left anterior descending coronary artery, which was recanalized without residual stenosis by percutaneous transluminal coronary angioplasty with a stent and then the blood flow to the distal portion of the lesion was markedly improved. The first diagnostic coronary angiogram. The coronary angiogram after intervention. shold DFT)의 결정을 위하여 T파 전기충격방법을 이 용하여 심실세동을 유도하였다. 제세동 역치는 기존의 polarity로는 24 J로 높았다. Reverse polarity로는 20 J로 낮아졌으나 광범위한 심근경색 부위등을 고려하여 MicroJewel Ⅱ 대신에 최고 35 J까지 줄 수 있는 Gem SR을 시술하게 되었다. 결정된 DFT 20 J에 안전역으 로 15 J을 더하여 35 J를 제세동 에너지로 설정하였다. 였고 마찬가지 방법으로 정상 동율동으로 호전되었다. Generator에 심실제세동기 전극도자의 근위부 끝을 연 이후 입원 14일째 삽입형 심실제세동기 시술전까지 심 결하여 피하층에 만든 포켓(pocket)에 삽입하였다. 삽 실빈맥 및 심실세동은 발생하지 않았다. 입원 14일째, 입형 심실제세동기 시술한 당일 수시간이 지나서 빠른 심근경색후 허혈상태의 교정 및 항부정맥제의 투여에 심실빈맥과 심실세동이 3회 발생하였고 다음날인 입원 도 재발하는 악성 심실세동에 대한 치료로서 삽입형 심 15일째, 약 10시간에 걸쳐 심실세동이 43회 발생하였 실제세동기를 시술하였다. 전신마취하에 좌측 쇄골하정 다. Lidocaine외에 amiodarone를 이미 경구로 하루 맥을 통해 제세동 전극도자를 혈관내로 삽입하였다. X 800 mg씩 10일째 투여해 왔으나 이때 amiodarone을 1444 Korean Circulation J 2000;30(11):

Fig. 4. The electrocardiogram with a chest pain. This electrocardiogram shows the occurrence of ventricular fibrillation after VPC on T wave of preceding sinus beat. Fig. 5.

These electrocardiograms show three episodes of spontaneous fast ventricular tachycardia or ventricular fibrillation and their successful terminations by the shocks from ICD.

Procainamide는 환자의 혈압, 좌심실 퇴원후 외래에서 amiodarone 투여하면서 경과 관찰중 기능 저하 등을 고려하여 짧은 시간내에 부하용량의 투 퇴원후 8개월째 비지속성 심실빈맥이 2차례 발생하였 여없이 분당 1 mg의 정주속도로 추가투여하였으나 효 으나 각각 31초와 8초동안만 지속되어 generator로부 과가 없었다.

4 Fig. 4. The electrocardiogram with a chest pain. This electrocardiogram shows the occurrence of ventricular fibrillation after VPC on T wave of preceding sinus beat. Fig. 5. The electrocardiograms on telemonitor. This electrocardiogram shows the monomorphic fast ventricular tachycardia following early VPC. These electrocardiograms show three episodes of spontaneous fast ventricular tachycardia or ventricular fibrillation and their successful terminations by the shocks from ICD. 정주로 변경하여 150 mg 투여후 분당 1 mg씩 정주하 고 관상동맥내 혈류를 좋게 하였다. 이후로 심실세동은 였다. 그러나 빠른 심실빈맥이 매우 조기에 나오는 심실 다시 발생하지 않았다. 입원 18일째, 대동맥내 풍선펌 기외수축에 의하여 유발되어 procainamide를 추가하 프를 제거하였으나 심실세동은 다시 발생하지 않았다. 였다(Fig. 5). Procainamide는 환자의 혈압, 좌심실 퇴원후 외래에서 amiodarone 투여하면서 경과 관찰중 기능 저하 등을 고려하여 짧은 시간내에 부하용량의 투 퇴원후 8개월째 비지속성 심실빈맥이 2차례 발생하였 여없이 분당 1 mg의 정주속도로 추가투여하였으나 효 으나 각각 31초와 8초동안만 지속되어 generator로부 과가 없었다. 발생한 모든 심실빈맥 및 심실세동은 삽 터 전기쇽은 나가지 않았다. 그이후 퇴원후 1년 2개월 입형 심실제세동기에 의해 성공적으로 정상 동율동으 째까지는 빈맥이 발생하지 않았다. 로 전환되었다(Fig. 5). 당시에 혈액 검사상 전해질의 수치에 이상이 없었고 동율동시 기록한 심전도상 QT 고 찰 간격은 정상이었고 이전에 심근경색을 반영하는 LDH 만 703 IU/L으로 약간 올라가 있었다. 흉부 X선 촬영 심근경색후 약 48시간 내에 발생하는 심실빈맥이나 상에는 삽입형 심실제세동기의 위치는 적절하였다(Fig. 심실세동은 조기 사망률을 높일 수 있으나 심근경색에 6). 그래서 시행한 네번째 관상동맥조영술에서도 여전 서 회복된 후 돌연심장사의 발생위험과는 관련이 없다. 히 협착이 없었다. 대동맥내 풍선펌프(intraarotic bal- 반면에, 심근경색후 약 72시간 이 후에 발생하는 심실 loon pump IP)를 삽입하여 심근의 후부하를 줄이 빈맥 및 심실세동은 돌연심장사의 발생 위험과 관계가 1445

Fig. 6. The chest roentgenograms after the implantation of ICD shows the adequate position of the pulse generator and the lead with two coils. The posteroanterior projection.

발생기의 여러 삽입기 이고 장기적인 부정맥의 재발에 대한 치료적 대비가 필 술 중 경정맥 흉부 이식방법은 다른 방법과 비교하면 안 요하다.

5 Fig. 6. The chest roentgenograms after the implantation of ICD shows the adequate position of the pulse generator and the lead with two coils. The posteroanterior projection. The left lateral projection. 높다.4) 따라서 이 시기에 발생하는 심실빈맥 및 심실세 졌다.6) 본 증례에서는 단일 유도를 사용하였고 원위부 동에 대해서는 기본적으로 심근의 허혈상태, 전해질상 의 코일은 우심실에 근위부의 코일은 상대정맥과 우심 태 등 교정 가능한 원인을 파악하고 개선해야함은 물론 방이 만나는 부위에 위치시켰다. 발생기의 여러 삽입기 이고 장기적인 부정맥의 재발에 대한 치료적 대비가 필 술 중 경정맥 흉부 이식방법은 다른 방법과 비교하면 안 요하다. 정성 및 기능효과면은 비슷하면서 시술과 관련된 합병 항부정맥제가 심실빈맥과 심실세동을 완전히 막을 순 없고 전기생리학적 검사 및 24시간 활동중 심전도검사 증이 적고, 시술시간, 시술과 관련된 입원기간도 짧으며, 시술 비용도 적다.7)8) 로 효과적인 것으로 평가된 항부정맥제 조차도 이러한 제세동 전극을 위치시킨 후 조율(pacing) 및 감지(se- 부정맥의 재발과 급사를 적절히 방지 못한다. 이에 반 nsing) 상태를 측정한 후에 제세동 역치를 측정한다. 유 하여 비약물적 치료방법중 최근 중요한 위치를 차지하 도된 심실세동이 적절하게 감지가 이루어지고 적절한 전 고 있는 것으로서 삽입형 심실제세동기 치료는 1980 년 기에너지에 의하여 심실세동이 동성율동으로 전환되는 사람에게 처음 시술한 이후로 현재까지 눈부신 기술적 것을 평가한다. 성공적으로 제세동하였으면 5분의 간격 발전을 이루었고 시술 적응대상의 폭도 넓어졌다.5) 국 을 두고 일련의 검사를 제세동이 되지 않을 때까지 단 내에서도 Choi 등, Lee 등, Song 등이 시술경험들을 보 계별로 에너지를 낮추면서 반복하며 성공적으로 제세 1-3) 고한 가운데 그 시술빈도가 증가하고 있는 추세이다. 동 되는 가장 낮은 에너지를 제세동 역치로 결정한다 삽입형 심실제세동기는 감지전극(sensing electrode), (step-down technique). 삽입형 심실제세동기를 시 제세동 전극(defibrillation electrode), 발생기(pulse 술을 성공적으로 받은 일부 환자에서 짧은 기간동안 삽 generator)로 구성되어 있다. 최근에는 발생기의 외피 입형 심실제세동기로부터 많은 전기충격이 나올 수 있 를 제세동 전극의 하나로서 이용하는 active can tec- 다. 그 원인으로는 빠른 심실반응을 보이는 심방세동을 hnology가 임상에 도입되어 삽입형 심실제세동기 시술 부적절하게 감지하는 경우, 24시간 내에 반복적으로 빈 이 서맥형 환자에서 시술되는 심박조율기처럼 간편해 번하게 발생하는 심실빈맥 혹은 심실세동 등이 있을 수 1446 Korean Circulation J 2000;30(11):

6 중심단어 REFERENCES 1) Choi KJ, Lee CW, Kim JJ, Kim YH. Implantable cardioverter-defibrillator ICD therapy in a patient with the long QT syndrome. Korean Circulation J ) Lee DI, hn SK, Kim JY, Kim MH, Kim SY, Lee MH, et al. Implantable cardioverter- defibrillator ICD therapy Initial clinical experience in 6 patients. Korean Circulation J ) Song CS, Kim HJ, Park HY, Park H, Jang YK, Cha TJ, et al. Implantation of ICD in a ventricular fibrillation patient with a high defibrillation threshold. Korean Circulatioion J ) igger JT, Dresdale RT, Heissenbattel RH. Ventricular arrhythmias in ischemic heart disease Mechanism, prevalence, significance and management. Prog Cardiovasc Dis ) Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill. CC/H Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices Executive summary. report of the merican College of Cardiology/merican Heart ssociation Task Force on Practice Guidelines committee on pacemaker implantation. Circulation ) Haffajee C, Martin D, handari. multicenter, randomized trial comparing active can implantable defibrillator with a passive can system. Pacing Clin Electrophysiol ) Pacifico, Johnson JW, Stanton MS. For the Jewel 7219D investigators. Comparison of results in two implantable defibrillators. m J Cardiol ) Cardinal DS, Connelly DT, Steinhaus DM. Cost savings with nonthoracotomy implantable cardioverter-defibrillators. m J Car-diol ) Credner SC, Klingenheben T, Mauss O. Electrical storms in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators Incidence, management and prognostic implication. J m Coll Cardiol ) Stevens SK, Haffajee CI, Naccarelli GV. Effects of oral propafenone on defibrillation and pacing thresholds in patients receiving implantable cardioverter-defibrillators. J m Coll Cardiol ) Luria D, Stanton MS, ldar M. Pneumothorax n unusual cause of ICD defibrillation failure. Pacing Clin Electrophysiol

Case Reports Korean Circulation J 1999;29 10 : 제세동역치가높았던특발성심실세동에시술한 삽입형심실제세동기 ICD 1 예 송창석 김형주 박현용 박희백 장영광 차태준 주승재 이재우 Implantation of ICD in

Case Reports Korean Circulation J 1999;2910:1138-1143 제세동역치가높았던특발성심실세동에시술한 삽입형심실제세동기 ICD 1 예 송창석 김형주 박현용 박희백 장영광 차태준 주승재 이재우 Implantation of ICD in a Ventricular Fibrillation Patient with a High Defibrillation