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1 KISEP Original Article 精神分析 : 第 18 卷第 1 號 2007 J Korean Psychoanalytic Society Vol. 18, No. 1, page 66~78, 2007 * ** Introduction to Self Psychology * Jin-Wook Sohn, M.D., Ph.D. ** 66 현대정신분석의세조류 현대정신분석의조류는크게셋으로나뉜다 (Gabbard 1994). 이중첫번째가자아심리학 (ego psychology) 이다. 자아심리학은 Freud의전형적이론을직접이어받고있으며, 여기서는주로욕동 ( 慾動, drive), 오이디푸스갈등 (Oedipal conflict), 전형적방어들 (classical defenses) 및저항, 자아 (ego) 의기능, 그리고소위정신신경증 (psychoneurosis)- 히스테리아, 강박증, 공포증등- 을다룬다. 두번째조류인대상관계론 (object relations theory) 은 Melanie Klein과소위 영국학파 (British school) 로부터시작되었다. 여기서는주로내적대상관계 (internal object relation), 오이디푸스기이전의결핍들 (preoedipal deficits), 분리 ( 分離, splitting) 등더원시적인방어들, 인격장애 (personality disorders) 등을다룬다. 마지막조류는 Heinz Kohut(1913~1981) 에의해서창시된자기심리학 (self psychology) 이다. 여기서주로강조되는것들은자기애 ( 自己愛, narcissism), 자기 (self) 및자기대상 (selfobject), 감정이입 ( 感情移入, empathy), 자기애성장애들 (narcissistic disorders) 이다. 우리가환자들을좀더잘이해하고치료하기위해서는이세조류에정통하고이를자유자재로활용할수있어야한다. 어떤환자라도, 경우에따라비록그정도의차이는 * 이논문은주로 < 자기심리학개관 >( 정신분석 11: ) 과 < 자기애성인격장애의진단및자기심리학적정신치료 >( 정신분석 12: 9-20) 를요약한것으로, 그요지는정신과전공의를위한정신분석워크샵 ( ) 에서구연되었음. This paper was presented at the workshop of psychoanalysis for the residents in Feb ** 경상대학교의과대학정신과학교실, 경상대학교건강과학연구원 Department of Psychiatry, College of Medicine, Gyeongsang National University, Gyeongsang Institute of Health Sciences, Jinju, Korea 있지만, 세측면에서의이해와치료적접근이가능하고, 또필요한것이다 (Ursano 등 1998). 이강의에서는세조류중마지막것인자기심리학에대해서개괄하려고한다. 자기 (The Self) 현대정신분석학에서자기에대한개념만큼논란이많은것도드물다. 자기에대한논란은역사적으로볼때, Freud 가 Ich란단어를애매하게사용한데서비롯되었다고볼수있다. 프로이드는 Ich란단어를두가지다른의미로사용했다. 하나는비개인적인 (impersonal) 정신내적구조- 이드 (id), 자아 (ego), 초자아 (superego)-중하나, 즉자아 (ego) 를지칭하는것이었고, 다른하나는한개인의개인적인자기경험 (personal self-experience) 을총칭하는것이었다. 그런데 Strachey가 Standard Ed. 에서 Ich를모두 ego 로만번역함으로써혼란을야기시켰다. Ego는구조이론에서세개의정신내적구조중하나를가리키는말이기때문에 Ich라는단어가본래갖고있던두의미중자기경험의의미는실종되고만것이다. Hartmann 은상호작용 (interaction) 의측면에서자아와자기를구별함으로써 Ich가본래갖고있던두개의의미를전연별개의것으로만들었다. 그는자아는두개의다른정신내적구조인이드및초자아와관계를하고, 자기는대상과관계를맺는다고설명하였다. 이런자의적인구별에대한비판이없는것은아니지만, 이런구별을통하여대상관계론의근간이이루어질수있었다고평가된다. 자기를둘러싼또다른논쟁은자기가단지개인의정신내적표상 (intrapsychic representation) 인가, 아니면그자신이스스로행동의원천이되는동인 ( 動因, agency) 으로서의역할을수행하고있는것인가하는것이다. 자아심

2 리학자들중일부는자기가주관적자율행동 (subjective autonomous activity) 의원천이기보다는표상이라는견해를갖고있다. 어쨌든대부분의저자들은구조이론과자기의정신내적표상모형이자기의또다른측면, 즉자기를주관적경험또는개인적동인으로보고자하는입장에별다른도움을주지못함을안타깝게생각하고있다. 구조이론은비개인적인특별한기능들을위주로한설명이기때문이다. Kohut 는자기에대한일반적인정의가지나치게단순하고표면적이라고생각했다. 그는자기를단순한자기표상 (self-representation) 으로보지않고, 근본적인심적배열 (primary psychic constellation) 을이루는마음의초종좌표 (supraordinate) 로서, 경험의중추이고, 주도권을행사하며, 동기부여를담당하는기관 으로이해했다. 표상으로서의자기 (self-as-representation) 와대행기관으로서의자기 (self-as-agency) 모두를충족시키는설명이필요하다는견해가있다. 자기는자아속에묻혀있다고볼수도있고, 또자기를수많은자기표상들이통합된최종산물이라고볼수도있다는것이다. 그러나어쨌든자기를변화없이그대로지속되는실체로보아서는안된다. 지속적인자기 (continuous self) 란실재하지않으며, 자기는항상타인과실재혹은환상의관계를맺으면서여기에따라새롭게변화 정의되고있는것이다. 자기심리학의발단 자기심리학은자기애 ( 自己愛, narcissism) 에장애가있는외래환자들에대한 Kohut의연구에서비롯되었다. 그는이런환자들에게는히스테리나강박증상을갖고있는전형적인신경증환자들과매우다른면이있음을주목하였다. 이들은공통적으로인간관계에서무언지표현하기어려운 (nondescript) 우울감이나불만족스러움을느낀다고털어놓았다 (Kohut 1971). 또한이들은특징적으로친구, 가족, 애인, 동료, 기타타인들의비판에매우민감하고쉽게자존심에상처를받는다는것을알아냈다. Kohut 는자아심리학의구조적모형으로는이런환자들의병인을이해하고치료하는데한계가있음을간파하였다 (Gabbard 1994). 특히그는 Miss F라고명명한환자에대한연구를하면서, 오이푸스적갈등과방어를중심으로하던종래의입장에서벗어나전오이디푸스기의 (pre-oedipal) 자기애적욕구에관심을갖게되었다 ( 손진욱 2000). 다른환자들과달리 Miss F는나의침묵 (silence) 을견디지못하였고, 또나의애매한말에는불만을표시하였다. 면담이중간쯤에이르면그녀는갑자기나의침묵에화를내고자기를지지해주지않는다고심한불만을토로하곤하였다. 나는점차내가그녀가전에했던말의요점을정리해주거나반복해주기만하면그녀는만족해하며진정된다는것을깨달았다. 그러나만일내가그녀가이미말했거나발견한것을뛰어넘는발언을한마디라도하면, 그녀는다시난폭해지고, 격앙된목소리로나를비난하였다. 그녀는내가말한마디로그녀가그때까지쌓아온모든것을무너뜨리고있으며분석을좌초시키고있다고주장하였다 (Kohut 1971). Kohut 는 Miss F에대하여방어적이아니었고, 또그녀의불만을그저간단히저항이나병적대상관계의탓으로돌리지않았기때문에, 환자의불평이저해되었던발달을다시이루기위한시도라는중대한발견을할수있었다. 그러나한편생각해보면 Miss F가 Kohut 에게그녀가그를자신의치료목적에이용하고있음을알도록해주었다고도볼수있다. Kohut(1979) 는운좋게도한번분석했던 Mr. Z라는환자를 5년반후에다시분석할기회를가졌다. 정통적으로시행된첫분석에서는, 아버지의이상화 (idealization) 와어머니에대한양가성으로특징지워진, 오이디푸스적갈등과관련된환자의저항에초점이모아졌었다. 분석이비교적만족스럽게끝났음에도불구하고 Kohut 는 무언가가빠져있다 고느꼈다. 두번의분석사이에, 자기애성장애들과자기애적 ( 자기대상 ) 전이에대한자신의학설을어느정도확립한 Kohut는, 두번째분석에서전오이디푸스적 (preoedipal) 문제들인유기공포 (fear of abandonment), 붕괴불안 (disintegration anxiety), 그리고독립성의발달을희생하면서까지말잘듣는착한아이 (good boy) 가되고싶었던욕구등에대해첫분석에서보다훨씬더많은이해를할수있었다. 이중축이론 (Double-Axis Theory) Kohut 는자기애에대한정통정신분석가들의접근태도에다소도덕적이고경멸적인경향이있다고생각했다. 그는이런잘못된견해가일차적자기애 (primary narcissism) 의상태로부터대상사랑 (object love) 으로의전환을정상적인성숙과정의일부라고보는 Freud 의모형때문에생겼다고믿었다. 그는이 Freud 의모형으로인하여인간은모름지기자기애적투쟁을초극하여다른사람들의욕구에관심을기울여야만한다는도덕적인견해가생겨났다고생각하였다. 그는이런관점이위선적이라고비판하였다. 그 67

3 68 는자기애적욕구는일생을통하여지속되는것으로대상사랑의발달과평행을이루는또다른과정을통하여나름대로의발달을계속해나간다는소위이중축이론 (doubleaxis theory) 을주장하였다 (Gabbard 1994). 자기애의발달에대한 Freud 의고전적설명은태어날당시의일차적자기애가차차아이가자라나면서대상사랑으로바뀌어간다는것이다. 즉자기 (self) 에게부착 ( 附着, cathexis) 되었던리비도는대상에게로옮겨진다. 이렇게자기사랑 (self love) 이대상사랑 (object love) 으로바뀌어나가는게정상적발달이다. 그러나대상으로부터의거부 (rebuff) 나대상상실 (object loss) 이있는경우에는대상에부착되었던리비도가대상으로부터철수되어다시리비도의자기부착 (libidinal cathexis to self) 이일어난다. 이런상태가소위이차적자기애 (secondary narcissism) 이다. Kohut 는이런고전적발달선 (classical developmental line) 과함께자기애적발달선 (narcissistic developmental line) 도있음을제안했다. 일차적자기애는고전적인발달선을따라대상사랑으로바뀌어나가는한편, 일부는그대로남아서자기애적발달을도모한다는것이다. 그에의하면, 처음태어났을때조각나있던자기핵들 (fragmented self-nuclei) 이통합되면서일차적자기애가생겨난다. 그러나아이는자라나면서엄마와분리되기시작하고, 또일차적자기애도흔들리는위협에봉착한다. 이때아이는완벽했던자기애를유지하기위해서두가지방책을채택한다. 하나는자신스스로가완벽해지려하는것이다. 즉과장된자기 (grandiose self) 를만드는것이다. 그리고자신이대단하다는것을엄마에게서확인하려고한다. 이것이나중에나타나게될반사전이 ( 反射轉移, mirror transference) 의뿌리가된다. 이때엄마가아이의욕구- 이를자기애적욕구 (narcissistic need) 라고함- 에감정이입 ( 感情移入, empathy) 적으로반응해주면, 아이의과장된자기는건전한야망 (healthy ambition) 과자신감및자긍심 (pride) 으로발전된다. 다른하나의방책은부모를전지전능한존재로이상화 (idealization) 시키는것이다. 즉이상화된부모상 (idealized parental imago) 을만드는것이다. 자기를돌보아주는부모를이상화시킴으로써완벽했던부모와의관계를유지하고자기애를지켜나가려고하는것이다. 이것은나중에이상화전이 ( 理想化轉移, idealized transference) 로재현된다. 이때도부모의감정이입이필요하다. 부모가아이의이런자기애적인이상화욕구를충족시켜주면이상화된부모상은아이의건전한이상 (ideal) 과목표, 또는가치로내재화된다. 과장된자기와이상화된부모, 즉야망과목표는 양극자기 ( 兩極自己, bipolar self) 의두 극 ( 極, poles) 을이룬다. 이두극을연결해주는것, 즉야망이목표를달성하도록해주는것이재능 (talent) 과기술 (skill) 이다. Kohut 는이재능과기술을제3의극이라고생각하여, 자기는 세개의극 (tripolar self) 을갖는다고정리하였다. 재능과기술을얻기위해서아이는만능인부모와하나가되고자하는욕구를갖게되는데, 이것은소위쌍둥이전이 (twinship transference) 와관련된다. 결국일차적자기애는 세극자기 (tripolar self) 를형성하면서발달되어나간다. 이런과정에서필수적으로필요한것이부모의감정이입 ( 感情移入, empathy) 이다. 부모의적절한감정이입적반응이있어야만아이의자기애는튼튼한세극자기를만들고결국에는통합된자기 (integrated self) 를형성하게되는것이다. 그러나만일부모가감정이입적반응을보여주지못하면 (empathic failure), 아이의자기는취약하게되고만다. 특히세극중두극이상에서의장애가지속적 반복적으로나타나면정신병리가초래된다. 자기심리학의초석이되면서, 정신분석이론에도크게기여했다고인정되는것은감정이입 ( 感情移入, empathy) 개념, 자기경험 (self-experience) 의강조, 자기대상 (selfobject) 개념세가지이다 ( 손진욱 2000). 감정이입 (Empathy) 감정이입은자기심리학에있어서자료를얻는가장중요한수단이자치료방법이된다 ( 손진욱 1998). 감정이입은상상적인경험을통하여다른사람의심리상태를파악하는일종의인지양식이다 (Moore 와 Fine 1990). 감정이입과공감 ( 共感, sympathy) 은구별되어야한다. 공감은철저히감정인반면, 감정이입은인지기능, 즉이해 (understanding) 의측면이강한것이다. 다시말하면공감은다른사람과의교감을통하여또는다른사람에감응되어그사람과같은감정을갖는것, 즉다른사람과감정을함께하는것 (feeling with) 이고, 감정이입은다른사람의마음속으로들어가그를이해하는과정 (feeling into another person) 이다. 감정이입능력은발달학적으로는언어이전 (preverbal) 의모자상호작용, 즉아이의소망및욕구와이에대한엄마의반응사이의일치여부와관련이있다고여겨진다. 감정이입은정신분석을시행하는데있어서필요불가결한것이다. 분석상황에서감정이입은분석가의 고루퍼져있는주의집중 (evenly suspended attention) 과자아의자율성에서나온다. 감정이입은신비스럽거나의식을초월

4 하는 (transcendental) 경험이아니다. 감정이입이되려면먼저환자의언어적및비언어적행동과정서가분석가에게영향을미쳐분석가가이에공명하는병렬의상태 (resonating, parallel state), 즉같은눈높이의상태가되어야한다. 다음에는분석가의자기인식 (self-perception) 또는내성이피분석자에관한정보를얻는원천이된다. 감정이입은분석과정에서잠정적이고부분적으로이루어지는분석가의자아퇴행, 다시말하면피분석자와의가역적이고시험적인동일화라고할수있다. 감정이입은전의식에서, 조용히, 그리고자동적으로이루어진다. 이것은피분석자의감정이나행동에관한정보를얻는여러방법중하나이다. 감정이입을통해얻은정보는충분한분석적통찰을위하여재검토되고, 또다른방법으로얻은정보들과의통합이이루어져야한다. 감정이입은정서적, 인지적, 추론적및합성적인다양한요소들로구성되어있으며분석치료의바탕 (substrate) 을이루는것이다. 감정이입은전이나저항에대하여많은것을알려주지만, 이런것들의분석을대신해주지는못한다. 감정이입은연민 (pity) 이나공감 (sympathy) 과는달리비교적중립적이고 (neutral) 무비판적이기때문에이들과는확실하게구분되어야한다. 연민이나공감은객관성을결여하고있고, 과잉동일화 (overidentification) 를조장하며이따금구조환상 (rescue fantasy) 을불러일으킨다. 일반적으로정신분석에서는감정이입을환자의내적체험에시종초점을맞추는일 (consistent focus) 로정의하고, 정신분석의기법들인이해, 해석, 중재등이모두감정이입적측면을지니고있는것으로이해한다. 감정이입은환자가의식적또는무의식적으로경험하고있는것을치료자가알고이해하도록치료자의내부에서일어나는자발적이고, 정신내적이고, 전의식적이고, 일시적인경험으로정서적및인지적요소를갖는다 (Buie 1981;Greenson 1960). Buie(1981) 는감정이입은흔히환자가보여주는미묘한단서들을치료자가감각기관을통하여인지함으로써시작되고, 다시이단서들은치료자의마음속에서기억, 환상, 감정등에대한자기인식과통합되어처리된다고주장하였다. Basch(1983) 는감정이입을환자의외양과행동에자율적으로반응해서치료자마음속에형성되는특별한정서상태라고개념화하였다. Miller(1989) 는감정이입의과정을설명하기위하여다섯단계로되어있는 감정이입적치료적의사소통 (Therapeutic Empathic Communication, TEC) 의모형 을만들었다. 그의모형에의하면, 감정이입은환자가먼저자신의 내적경험을알리는단서들을치료자에게보내면서시작된다. 다음치료자가이를수용하고, 그다음치료자는환자의경험속에젖어들면서인지된것들을환자에대한기존지식과통합한후, 환자에게반응을보내면, 끝으로환자가이를수용하면서감정이입과정은완성된다. 감정이입에서는치료자가관찰자에서참여자로, 참여자에서다시관찰자로바뀔수있는, 소위진동 ( 振動, oscillation) 의능력이필수적이다. Jaffe(1986) 는이진동을환자와함께생각하는것과환자에대하여생각하는것사이를왔다갔다하는것이라고하였다. 어쨌든, 감정이입을위하여는환자와정서적으로함께할수있고또환자에대하여생각할수있는두가지능력이필요한것이다. 이런점에서도감정이입은동일화나투사와구별된다. 이런것들은진동이필수적인감정이입과는달리객관성이결여되어있고, 방어를위하여무의식적으로기능하기때문이다. Kohut(1959) 는감정이입을 자신의복잡한심적구성 (complex psychological configurations) 에대한환자의지각 (perception) 에주파수를맞추는 (attune) 독특한인지양식 (a mode of cognition) 이라고정의한바있다. 그러나정서의조율 (affective attunement), 즉치료자의정서를환자의정서에조화시키는것이감정이입의전부는아니다. 정서의조율은다른사람의내면의세계로들어가는문을여는열쇠의역할을한다. 그러나이것만으로는문뒤, 즉방안에들어있는내용들을잘볼수가없다. 방안의내용들을자세히관찰하려면방안을밝게비추어주는빛이필요하다. 감정이입이란바로이렇게방안을밝히는빛이다. 즉, 인지 (cognition) 의특수한형태인감정이입은치료자로하여금환자의모든내적인경험들, 즉행동의동기가되는정서는물론갈등의성격과갈등을해결하기위하여이루어진타협등을바로볼수있도록하는것이다. 정신분석에서는감정이입이치료동맹 (therapeutic alliance) 의형성에필요불가결한것으로이해한다. 감정이입은심리적으로비교적잘기능하는환자뿐만아니라보다원시적수준에서기능하는환자에게도필요하다. 자신의내적문제를알고있고이것을치료자에게전달할수있는비교적건강한환자에게감정이입적접근은치료적동맹 ( 治療的同盟, therapeutic alliance) 의발달을촉진시킨다 (Baker 와 Baker 1987). 심각한기능장애가있는경계성인격장애나정신분열병환자들의경우에는환자들이자신의문제를잘모르고있거나알더라도그것을개념화또는언어화하기어렵기때문에그들의내적세계로접근하는데있어서감정이입의중요성이더욱크다고할수있다 (Savage 1961). 69

5 70 자기감 (Sense of the Self) 자기감 (sense of the self) 은자기 ( 自己, self)- 포괄적이고, 살아있고, 특징적이고, 가능성까지포함하며, 또모든감정과주도권의중심이되는- 에대한느낌이다. 자기심리학에서는자기감을유지하고 (maintaining), 회복시키고 (restoring), 변형시키는 (transforming) 것을최상의목표로삼는다 ( 손진욱 2000). 이런점에서자기심리학은성적및공격적욕망을사회적으로용납되는방향으로해소시키는것을기본목표로하는정통정신분석치료나중요한대상과의관계회복에주안점을두는대상관계론과는근본적으로차이가있다고할수있다. 자기감을유지하고, 회복시키고, 변형시키는것은인간의기본적욕구 (basic needs) 의하나이다. 자기감에대한기본적인욕구중가장중요한것은통합된 (integrated) 자기감, 즉자신이전체를이루고있다는 (whole), 전체감의획득으로, 이것이안되면자기가붕괴 ( 崩壞, disintegration) 되는파국이초래된다. Kohut(1971) 는붕괴불안 (disintegration anxiety) 이인간이경험할수있는가장심한불안이라고하였다. 이불안은죽음에대한공포와매우유사하다. 죽음에대한공포가육체의절멸에관계되는데비하여붕괴불안은인간다움의상실, 즉심리적죽음과연관된다는것이다를뿐이다. 환자들은이불안을다양하게표현한다. 이들은자신이산산이부서지는듯한느낌을갖기도하고, 산소공급이전혀안되는공간에자신이내팽개쳐져있다는느낌을받기도하고, 상어가우글거리는바다에빠져허우적거리는것같은느낌을호소하기도하고, 곧죽을것같은느낌에괴로워하기도한다. 불안이비교적잘방어되어고통이아주가벼운경우에는단지지루함이나졸림만을느끼기도한다. 붕괴불안은흔히이인증이나해리상태에있는환자들, 극도의불안이나공황상태에있는환자들, 여러기능들이따로따로떨어져있거나함께움직여나가지않는다고느끼는사람들, 그리고정체성혼란이나와해 (diffusion) 를경험하는사람들에게서발견된다. 또다른자기감에대한욕구는자신이살아서움직인다는느낌, 즉생동감 (sense of vitality) 의획득이다. 생동감이란자신이자신의사고와감정을갖고있으며, 자신의임의대로행동을주도할수있다는느낌이다. 어린아이에게부모가 그것이너의마음을아프게했을리가없어, 너는지금무섭지않아, 혹은 너는지금배가고프지않지 라는식으로만이야기한다면, 아이는그자신의감정과단절되거나자신의지각에대해회의를품게되고, 대신자신 이어떻게느끼는가에대한대답을외부에서찾으려할것이다. 어른이되었을때, 그들은매우순종적이고착하기는하지만, 만성적으로공허감이나죽어있다는느낌을갖게될가능성이크며, 또그들중더러는자신의감정을말로표현하지못하는섭식장애, 성기능장애, 또는만성우울증환자가되어정신과의사를찾을수도있을것이다. 자기애성인격장애환자인한 19세의여대생은부모와무주리조트에놀러갔다와서도거기서자신이어떤기분이었었는지도무지모르겠다고하였다. 그녀는다음과같은꿈을보고했다. < 부모와어딘가로놀러갔다. 거기서엄마친구의개를보았다. 그개는철사줄에목이묶인채나무에매어있었다. 나는철사줄을풀어주려고낑낑거리다가잠을깼다. 악몽이었다.> 치료자는철사줄에묶여있는개가바로, 자기자신의느낌은전혀없이, 누군가에의지해서만살아갈수있는환자자신의모습이라고해석하였다. 또하나의욕구는자신이남과구별되는독특한개성을갖고있다는느낌 (sense of uniqueness and individuality), 즉개성감 ( 고유감 ) 을갖는것이다. 이것이결여되어있는사람은자신에게선천적인결함이있으며, 자신은무엇인가잘못되어있다고느낀다. 이런환자들은지나치게비판적이고, 자신의진솔한감정을받아주지않았던부모와의관계가재현될까봐두려워하면서, 치료자의눈치를살피는경향이있다. 또치료가진행되면서이들은치료자의옷이나태도를비판함으로써자신이치료자와다른독특한존재라는느낌을확고히하려는시도를하기도한다. 젊은엄마환자가있었다. 그녀는치료자로부터자신이많은일을잘해결해나갈수있을것이라는지지와위안을얻고자했다. 어느날그녀는화가난채진료실로들어왔다. 그녀의불평의근원은분명하지않았지만, 그녀는무엇엔가크게실망한듯보였다. 치료자는환자가치료자에게실망하였는가를물었다. 질문을받고처음에그녀는당황해하였으나, 곧안심하면서 그렇다 고대답하였다. 치료자는치료가비교적잘진행되어왔다고느끼고있었기때문에다소의아해한채, 환자에게치료의어떤점이실망스러웠는가를물었다. 그녀는직전면담의끝부분에서치료자가자신의진술을요약해주었을때불만을느꼈다고대답하였다. 그녀는자신의말을치료자가요약해주었을때, 그녀의생각이치료자의것으로바뀌고, 또자신의감정마저치료자가빼앗아갈지도모른다고느꼈었다고하였다. 치료자의요약은그녀에게, 언제나환자인딸의지각은잘못되었고자신의지각만이옳다고주장하며환자를대신하곤했던, 어머니를연상시켰다. 환자는자신의주장이번번이어머니에의하여기각되자, 차차자신을불신하게되었고,

6 막연한분노를느꼈으며, 자신은존재의가치가없다는생각을하게되었다. 이렇게환자와치료자는면담중에일어났던일을검토해봄으로써, 환자와어머니사이에서일어났던일을더잘이해하게되었으며, 더나아가환자의자신에대한무가치한느낌이선천적인것이아니라단지 무시되었다는 느낌이라는것도알게되었다. 환자가치료자에게, 무시당할위험과불안에도불구하고, 자신의느낌을이야기할수있었다는것은치료가진전될청신호였다. 그이후로환자의자기감은점점더확고해졌다. 자기대상 (Selfobjects), 자기대상욕구및전이 자기대상기능에대한개념은환자들에서얻은자료를기초로형성되었으며, 자기심리학의개념중임상적으로가장유용하다고평가되는것이다 ( 손진욱 2000). Kohut(1971) 는 Miss F가그를다른사람으로경험하고있지않음을발견했다. 그녀는 Kohut 를자신이완벽히통제할수있는, 수족같은몸의일부로, 즉 Kohut 를그녀자신의연장 ( 延長, extension) 으로생각하고있는듯보였다. 그녀는 Kohut 에게자신의충족되지않았던어떤욕구를지속적이고총체적으로충족시켜달라고집요하게요구하고있었다. Kohut 는이런역할을하는대상을자기대상 ( 自己對象, selfobject), 환자의욕구를자기대상욕구 (selfobject need) 라고불렀다. 자기대상은자신을위하여자신의일부인양이용하는대상을말한다. 즉자기감을유지 회복 변형시키기위하여이용하는대상이자기대상인것이다. Stolorow(1987) 는자기대상을다음과같이정의했다. 자기대상은돌봐주는사람 (caregiver) 을가리키는것이아니다. 이것은일종의심리적기능이다. 자기대상은어떤기능을준다고주관적으로경험하는대상을지칭한다. 즉자기경험의구조화를유지 회복 공고화하는데필요하여, 특수한유대를맺고있는대상을경험하는차원 (dimension) 을말하는것이다 (Stolorow 1987). Kohut 는자기대상욕구와대상욕구를구별했다. 후자에서는대상이독립된주도권을행사하는자율적인존재로남아있는반면, 전자에서는대상이정서적안정을주는환자의내적기능역할을한다. 환자에게는대상이누구인가가크게중요하지않다. 중요한것은그대상이과연자기애적욕구를충족시켜줄수있는가하는것이다. Miss F의정신병리에서가장중요한요소는그녀가자존심 (self-esteem) 의유지를절대적으로다른사람들 ( 분석가나주위사람들 ) 의반응에의존하고있다는것이다. 그녀에게는일반적인 대상이아니라자기대상이필요하였다. 그녀는언제나다른사람들이그녀를위무해줄것을원하고있었는데, 만일그것이이루어지지않으면그녀는자존심의상실이라는재앙을경험하곤하였다. 사람은누구나, 언제나, 자기대상을필요로한다. Kohut 는이미알려져있는대상발달과평행하여자기대상도발달한다고주장하였다. 유아시절에는자기대상욕구가절대적이고강렬하며, 대부분엄마에의하여외적으로충족된다. 소아시절을거치면서아이는엄마와떨어지게되는것을견딜수있게된다. 아버지의역할이점차중요해지고, 아이는조부모, 학교선생님, 친구, 이웃같은부모대리자들을자기대상으로기꺼이받아들인다. 청소년기가되면또래집단이중요한자기대상이된다. 성인의경우에는배우자, 친구, 직장동료가자기대상이된다. 건강한사람들은자기대상의범위가변화 확대되는것과함께자신의마음속에신뢰성있고지속적인정신내적구조를형성하여, 전에는외적자기대상이담당하였던기능들을자체적으로수행하도록한다. 건강한사람들은점점외적자기대상보다내적기능에의지하게되고, 자기대상욕구의충족에대하여도융통성을보이게된다. Kohut는 Miss F와의경험을통해서자기대상욕구와관련된새로운형태의전이들이있음을발견하였다. 처음에그는반사 (mirroring) 와이상화 (idealizing) 라는두개의자기대상전이만을이야기하였으나, 뒤에분신 ( 分身, alter ego) 또는쌍둥이 (twinship) 전이를추가하였다. 1. 반사 ( 反射, Mirroring) 욕구및전이 Miss F는우선반사전이를나타냈다. 그녀는마치머리를빗은후거울을들여다보듯이, 자신이얼마나고귀하고, 착하고, 가치있는지를확인하기위하여집요하고강렬하게 Kohut의반응을살피곤하였다. 그러다가만일 Kohut 의반응이신통치않다는생각이들면, 그녀는자존심에크게상처를입고어쩔줄몰라하였다. 이런환자들은어린시절에부모나부모대리자들로부터반복적으로심각한반사의결핍 (mirroring failure) 을경험한사람들이다. 이런결핍이현재까지지속되는경우도있지만, 결정적인것은소아시절의결핍이다. 아주어렸을때자기대상의결핍이전반적으로일어난경우가장심한발달저해가나타나는데, 이런사람들은고태적인 (archaic) 자기대상관계에의존하며심각한정신병리를보인다. 아이에게는부모의기쁨에찬반응-엄마눈속의환희의번득임같은- 이발달에필수적인것이다. 이반사반응은아이에게자기가가치있고고귀하다는느낌을갖게하 71

7 72 고, 나아가내적자존심을만들어준다. 반면, 부모의냉담하거나, 적대적이거나, 지나치게비판적인반응은아이로하여금자기가무가치하다는느낌을갖도록만들고, 결과적으로자기주장을제대로하지못하도록한다. 즉, 부모의반사반응은아이의자존심과야망의발달및유지에절대적으로영향을미치는것이다. 그러나부모가언제나아이의욕구나소망을충족시켜주어야하는것은아니다. 부모의반사반응은아이의나이와발달에어울릴경우에만감정이입적이라고할수있는것이다. 부모가너무지치고무력하여적절한반응을보일수없는경우도있다. 그때아이는일단좌절에빠진다. 그러나아이는곧이어이에대한보상노력으로자기자신이완벽하고, 멋지고, 영리해지려고노력을한다. 이런완벽해지려는노력의결과로소위 과장된, 자기현시적자기 (grandiose, exhibitionistic self) 가형성된다. 부모가충분한반응을보일때에도과장된자기가어느정도는형성된다. 사람은누구나어렸을때부터어느정도의좌절과상처를받게되고이에따라과장된사고를갖게마련이기때문이다. 그리고이런적당한결핍은오히려외적인대상의도움이없이스스로자존심을유지하고, 필연적인결핍을참아내며, 적절한야망을키우는데필요한내적수단을갖추도록만드는필수요건이된다. 그러면서아이의자기대상욕구는자기신뢰를위하여지속적이고무조건적인반응을요구하는고태적인것에서부터사려깊고간헐적인칭찬이면족한건강한욕구로성숙되어가는것이다. 훌륭한부모로부터받은결핍의결과를임상적으로쉽게관찰할수는없다. 그러나부모- 자식간의관계가자기대상욕구를충족시키는데실패한사람들은흔히볼수있다. 이런경우는대체로다음과같은세가지이유에서발생한다. 1 아이가유전적소인, 신체적장애, 학습장애등으로유난히강렬한욕구를갖는다. 2 부모와아이가기질적인면에서서로잘맞지않는다. 3 부모자신이정신병리나불리한외적요인 ( 또다른자식의죽음, 실직, 질병등 ) 으로아이의욕구에적절히반응할수가없다. 이런경우부모와아이사이에서는복잡한관계, 특히되먹이과정이형성되면서양측모두적응을위한변형이지속적으로이루어진다. 말하자면두사람의관계는시간이흐름에따라자꾸변화되어나가는것이다. 만일어떤이유로든아이의필수적인요구들이충족되지않는상태가반복되면아이는점점황폐화되고, 자존심을조절하는내적구조의형성에장애를받을것이다. 좋은반사와병적반사의예를보자. 5살짜리아이가부 모의도움과격려속에스케이트를제법탈수있게되었다. 그러나그아이는학교에서부모없이혼자스케이트를타려고하다가실패하고말았다. 이아이는자기를인정하고도와주는부모가옆에있어야만스케이트를제대로탈수있었던것이다. 이경우에있어서부모는말그대로넘어지지않게무릎을 붙잡아주는 역할을하고있는것이다. 이런자기대상관계에서의붕괴가일어나더라도가족이감정이입적으로훌륭히반응한다면아이에게닥친욕구충족의결핍은오히려아이의건전한발달을돕는다. 아이는이런경험을통하여자신의과장된사고를크게손상시키지않으면서도조절할수있기때문이다. 대학에서퇴학을당한남학생의경우는이와반대되는예이다. 환자의아버지는그가일류대학에진학한것에대하여별로기쁘게생각하지않았다. 그가대학에가기위해집을떠날때아버지가한말은 네가일류대학에다닌다고큰차나몰고다니며거들먹거리려거든아예이곳에나타나지말라 는것이었다. 아버지의이말은지속적이고파괴적인반사의전형이라고할수있는것으로아버지자신의자기애적취약성과경쟁심때문에아들의성공을기뻐하고격려할수없었던것으로이해된다. 자신의성격상의문제로인하여아버지는아이에게도깨비집의거울같은역할을수행하고만것이었다. 그래서아이는아버지에게서자신의모습을확인할때마다부정적인모습만을볼수밖에없었고, 그결과로자존심을유지하고자기주장을하는데심각한문제를안게되었다. 몇년전언론에보도되어많은사람들을충격속에몰아넣었던 아버지토막살해사건 도병적반사의한예일것이다. 이엽기적살인사건의주인공인세칭일류대휴학생은자신이어렸을때부터아버지는 따뜻한관심 과 애정 이전혀없이멸시만을해왔었다고털어놓았다. 그러나대부분의경우에는파괴적인관계가이들예에서처럼뚜렷하게드러나는것이아니라아주은밀하게이루어진다. 한여자환자는그녀의어머니가 착한아이 였던자신을매우좋아했다고기억한다. 착한 그녀는어머니에게아무런요구를하지않았다. 어머니는어린환자를언제나보호울타리가쳐진뜰에서혼자놀도록하고, 어머니는어머니대로자기일에몰두하곤하였다. 이런별것아닌듯한무관심은아이로하여금어머니라는거울속에서 너는결코내기쁨의원천이될수없어 라는메시지를읽도록만들었다. 어른이되었을때이환자는자신의많은대단한성취에대하여별다른기쁨을느끼지못하였고, 다른사람의애정을순수한마음으로받아들이는데도많은문제가있었다.

8 2. 이상화 ( 理想化, Idealization) 욕구와전이이상화욕구및전이는안전과편안과평온을가져다준다고생각되는사람과하나가되거나가까이있으려고하는욕구와관련된다. 넘어져무릎을깬아이를엄마가꼭껴안고입을맞춰주면아이의통증은현저히감소된다. 외적대상이자기대상이되어달래주는내적기능을하고있는것이다. 자기대상은알라딘램프의요정같이필요할때마다나타나도움과보호와편안을가져다주는존재이다. Kohut 는이전능한자기대상을 이상화된부모상 (idealized parental imago) 이라고불렀다. 다른자기대상욕구처럼이상화욕구도성숙의발달과정을밟는다. 처음에는이상화된부모상과하나가되려는욕망을보인다. 다음에는그런힘의원천이되는대상의옆에가까이있으려한다. 마지막으로충분히성숙한단계가되면필요한경우도움이될수있는가족이나친구가있다는것을아는것만으로족하게된다. 자기대상욕구의강도는필요시자기를달래줄수있는내적능력이증가함에따라점차감소하게된다. 이상화된자기대상은성적및공격적욕동을조절하고돌려쓸수있도록하는정신내적능력의발달을촉진시키고, 특히오이디푸스기의아이는부모와의접촉을통하여인생의의미있는목표설정을시작하게된다. 반사의경우처럼이상화가제대로성숙되기위해서는충분히좋은부모가절대적으로필요하다. 그러나부모반응의결핍이적절할때는오히려내적구조의발달을촉진시킨다. 이내적구조도, 우리의근육이적당한저항이있을때힘과크기가더커지는것처럼, 적당한결핍이있을때더잘형성될수있는것이다. 도전이전혀없으면퇴화되고, 너무지나치면압사를당하는법이다. Arthur Miller 의 < 세일즈맨의죽음 > 에나오는 Willie Loman은아들 Biff 가완벽한영웅이되기를바랐다. 그러나 Biff 는아버지의유약함과부정을발견하고는곧방향감각을상실하고폐인이되고말았다. Biff 의아버지는아들에게필요하다고생각되는것은무엇이든모두제공해주었다. 그러나아버지의완벽한제공은아들로하여금결핍의경험을하지못하도록만들었다. 아들은결국독립적으로난관을극복해나갈내적능력을키울수없었다. 그래서아버지가갑자기반응의결핍을보였을때 Biff 는당황하고붕괴되고말았던것이다. 3. 쌍둥이 (Twinship)/ 분신 ( 分身, Alter ego) 욕구및전이분신욕구는다른사람과닮았다는느낌을갖고자하는욕구이다. 아버지를닮고싶은꼬마가면도를하는아버지옆에서서자신도면도를하는흉내를내는경우가그예이다. 이런종류의경험은자신이다른사람이된듯한, 그 리고더나아가자신이인류공동체의한부분이고서로연결되어있다는느낌을갖도록한다. 어렸을때는이런욕구가다른사람과하나가되어합쳐지려는경향을보이나, 자라면서남과다른사람이란사실을알게되면이를감수하면서다른형태로욕구를충족시키게된다. 예로써청소년들이친구들과똑같은옷을입거나같은머리모양을하고같은음악을듣는것등을들수있다. 어른들이동창회나학술모임을같이하는것도이와유사한것으로볼수있으며, 이때가되면서로의공통점만이아니라차이점에대하여도높은평가를하게된다. 반사및이상화욕구에서처럼분신욕구의건전한발달에도부모와의관계가필수적이다. 만일부모가감정이입적으로적절히반응하여주지않으면아이는남에게전혀무관심한사람이되거나아니면반대로무조건남과똑같이행동하는복제인간이되고만다. 한여자환자가여성들과의관계에서어려움을겪고있었다. 그녀는자신이왜한여자친구에게만성적접촉을허락하는지이해할수없다고하면서, 내가정말로원하는것은친자매관계죠 라고말하였다. 그녀가실제로바라는것은이여자친구와의성접촉이아니라똑같은사람, 즉쌍둥이나복제인간이되었으면하는바람인듯보였다. 어린시절에그녀는늘고립되어있었고남과는전혀다른사람이라는느낌을갖고지냈다. 그녀는말괄량이여서남자아이들과만놀았으며여자들놀이는질색을했다. 그녀의아버지는냉담하고쌀쌀맞은사람이었으나, 어머니는그녀가여자아이같이행동하도록만들려고무진애를썼다. 여자아이같이된다는것은여자아이처럼옷을입고, 야구놀이는하지않는것을의미하였다. 어린시절그녀에게적당한분신역할자기대상이없었다는것이어른이되었을때분신에대한왜곡된강한욕구를만들었고, 이열망이성적인것으로변화되었던것이다. 자기대상이필요없는사람은없다. 사람은누구나관계를맺고있는다른모든사람들로부터무엇인가를계속얻고있으며, 이것을통하여자기감을증진 확인시켜나간다. 발달과정에그다지큰장애가없었던사람들은누구나익숙하게주위의사회적인환경을거울삼아거기에비친자신의모습을보면서안심을하고, 자신이살아움직인다는것을확인하고, 또자신이그래도괜찮은사람이라고느끼며살아가는것이다. 정신병리 (Psychopathology) Kohut(1971) 는처음에는자신의이론을자기애성성격 73

9 74 병리에만적용할것을제안하였으나, 나중에는자기심리학의범위를확충시켰다. 이제자기심리학은모든형태의정신병리가자기구조의결손, 자기의변형, 자기의나약함등에기초를두고있음을보여주려고한다. 더나아가자기의이런모든결점들은어린시절의자기-자기대상관계 (self-selfobject relationships) 의장애에서비롯된다는것을밝혀내려고한다 (Kohut 1984). 자기가응집력, 활력 (vigor), 또는조화를갖추는데실패했거나, 일단이런것들을획득했다가도무슨이유로든다시잃었을때발생하는질환을자기장애 (self disorders) 또는자기대상장애 (selfobject disorders) 라고부른다 (Moore 와 Fine 1990). 이런질환들은자기대상으로부터의잘못된반응때문에자기의구조적통합과힘을획득하지못한결과로발생하는것이다. 자기애성행동장애 (narcissistic behavior disorders) 는일시적인자기손상의결과로써나타나며, 적절한정신분석을통하여치료될수있다. 증상은환경에게자신을달래주거나이상화가가능한대상이되어달라고압력을가하는시도 (alloplastic attempt) 로이해된다. 여기에는탐닉, 성도착, 비행 (delinquency) 등이포함된다. 자기애성인격장애 (narcissistic personality disorders) 역시일시적자기손상을보이며적절한정신분석치료에반응한다. 증상은자기손상과연결되어있거나자기대상기능을회복시키려는자가변형노력 (autoplastic attempt) 과관련된긴장을나타낸다. 여기에는건강염려증, 우울증, 과민성 (hypersensitivity) 등이포함된다. 경계성상태 (borderline states) 역시자기손상이심각하게지속되지만복잡한방어들이자기가붕괴되거나파쇄 (fragmentation) 되는것을막아준다. 이상태도특별한경우를제외하고는분석이어렵다. 우울증에는세가지형태가있다. 전언어성우울증 (preverbal depression) 은초생적외상 (primordial trauma) 과관련되어있으며, 무감동, 죽어있는듯한느낌 (sense of deadness), 그리고퍼져있는분노 (diffuse rage) 등이특징이다. 공허우울증 (empty depression) 은자기대상의부적절한반사 (inadequate mirroring) 와이상화반응의결여로나타나는데자존심과생기 (vitality) 의고갈이동반된다. 죄책우울증 (guilty depression) 은이상화할수있는사람과의합일 (merger) 경험이결여되어생기는것으로비현실적자기비난이나자기거부 (self reject) 가특징적이다. 정신증 (psychosis) 은자기손상이영구적으로심각하게지속될때나타난다. 이결손을막아줄수있는방어수단은 없다. 정신증환자들의경우에는자기대상실패의근저에선천적인결함이깔려있는것처럼보인다. 이런환자들은대체적으로분석이불가능하다. 치료적관점 자기심리학에서는무의식적갈등이나거부된소망보다는, 환자가중요한자기대상과의연결이끊어질위험에처했거나자기애적공격에의하여상처를받았을때어떻게자기의생동감, 응집및조화를회복하느냐하는데초점을맞춘다. 증상적행동은분명히부정적요소를갖고있고, 또심한자기애적분노를표현하는것이긴하지만조각나거나우울해진자기를회복시키려는시도로도이해되며따라서건강한일면을포함하고있다고본다. 이것은증상을미해결된갈등의상징적만족으로보는전통적견해와는다른것이다. 자기심리학에서는공격성이나일시적화 (anger) 를분노 (rage) 와구별하여, 공격성이나화는정상적인삶의한단면으로보는반면분노는자기대상결핍의분해산물로본다. 공격성은자기대상이아닌일반대상, 즉자기와는별상관이없다고생각되는대상에대한감정이다. 공격성이나화는욕구가충족되거나목표가달성되면사라진다. 우리가벽에그림을걸려고못을박을때못이잘들어가지않으면화가나지만어떻게든못을박고그림을걸게되면화는풀어지고만다. 그러나만일못을제대로박지못한행위가자기애적손상을일으켰다면, 즉자신이무능하여못을제대로박지못했다는느낌이들었다면그심적고통은꽤오래지속될것이다. 자기애적분노는그사람으로하여금자기대상과의연결이끊어진것에대한보복을강구하게하고자기애적모욕으로부터벗어나려는시도를하도록만든다. 그런분노는자기대상과의연결이복원되거나모욕적인사건이종결되었다고해도쉽게가라앉지않는다. 그는어떻게하든좌절의근원을파괴시키려들며, 그런시도가타인이나자신에게큰해를입히는경우도있다. Moby Dick 을파괴시켜버리려는선장의참을수없는분노가그좋은예가될것이다. 선장 Ahab 은결국자기애적분노때문에대부분의선원과그가아끼던배까지잃고말았다. 해석은자기대상붕괴와자기애적모욕의본질, 그럴때자기가경험하는것, 야기되는분노, 환자가위협받는자기를회복시키기위하여취하는행동등을중심으로이루어진다. 예로써습관적으로좀도둑질을하는환자의경우, 환자의행동을대상과본능적욕동사이의갈등의상징적만족이라고해석하지않고, 참을수없는자기애적분노나무력감을줄임으로써자기의응집과조화를회복시키려는시

10 도로이해하는것이다. 치료자는지속적이고감정이입적인치료적환경에서자기대상으로서기능을한다. 치료목표는자기대상기능을하는내적구조를만들어줌으로써저해된발달과정을회복시켜주는것이다. 그렇게되면자기대상관계는고태적인것에서성숙된것으로변화된다. Kohut(1984) 는치료자가좋은자기대상이되기위하여필요한것은단지감정이입적으로이해받고싶다는환자의욕구를충족시켜주는것뿐이라고강조하였다. 그는그이외의다른욕구를충족시켜주는것은필요하지도현명하지도않고이런욕구들은해석만으로족하다고하였다. 성공적인감정이입이환자와치료자사이의자기대상연결을이루고유지시키는데절대적으로필요하지만치료자는어쩔수없이이따금실패를하게마련이다. 환자에대한이해와해석이틀렸다거나, 환자가힘든때휴가를간다든가하는경우가그것이다. 이런감정이입의결핍은환자로하여금심각한자기대상연결의단절을경험하도록할수가있다. 치료자는, 자신의의도가아니고실제로피할수없는것이긴하지만, 그러한단절의책임의일단이자신에게있음을받아들이고환자의감정을인정해줄필요가있다. 그리고치료자는자기대상연결이다시수립된후, 환자의고통의기원이어린시절의좌절에있음을효과적으로지적해줄수가있을것이다. 자기대상연결이일단단절되었다가재수립되는것은내적으로자존심을조절하고자기를위무시킬수있는정신내적구조를만드는데필수적이다. 이내적구조는 Kohut 의소위변형내재화 ( 變形內在化, transmuting internalization) 를통하여만들어진다. 변형내재화는 과장된자기현시적자기 와 이상화된부모상 을특징으로하는고태적 (archaic) 자기구조가자기- 자기대상모체 (self-selfobject matrix) 안에서좀더성숙한배열을갖게되는과정이다. 이과정은치료과정중여러번되풀이되는데, 이때흔히치료자는치료동맹이깨어질까봐걱정을한다. 자기대상연결이재수립될수만있다면단절의강도가크더라도치료는잘진행되어나간다. 자기애성병리의자기심리학적정신치료 ( 증례 )( 손진욱 2001) 1. 증례 1: 자기애성행동장애 40대의대학교수가부부간의불화때문에정신치료를받게되었다. 그는첫결혼이이혼으로끝나고, 두번째결혼한부인과도잘지내지못하는것을매우부끄러워하였다. 그는현재의부인이자신을잘이해하지못하고, 친정일에지나치게몰두한다고불평하였다. 그는어떤의사에게치료를받을까신중히생각한끝에결국한유명한정신과의사를치료자로선택하였다. 그는치료자에게자신의교수로서의업적에대하여늘어놓았다. 그는학문적이거나경제적으로그의목적달성에도움이될만한사람들을의도적으로이용하고있음을순순히인정하였다. 예로서, 그는그에게도움을줄수있는학과장에게의도적으로접근을한다고하였다. 그리고친척중에서도그에게현실적으로도움이될만한사람들이라면, 비록마음속으로는좋아하지않더라도, 그들과잘지내도록노력한다고하였다. 그는학문적으로는, 위대한논문을발표해서학과장으로승진하겠다는꿈을갖고있었다. 경제적으로는, 큰부동산회사를소유하고있는친척이제공하는내부정보를이용하여효과적인부동산투자를함으로써거대한부를쌓겠다는환상적인야망을갖고있었다. 두부문모두에서그는자신이특별대우를받을만한자격을갖고있다고주장하였다. 그러면서그는다른사람들, 특히아내에대하여는감정이입적인태도를보이지않았다. 그는다른사람들의행동을보고그들행동의동기, 즉그들이왜그런행동을하는가를도무지깨달을수없었다. 치료초기에서부터치료자는환자의말을세심하게감정이입적으로듣고, 환자의주관적경험에대하여이해한것을환자에게전달하려고애썼다. 치료자는자신의치료적중재노력을치료자가환자의내적상태를알고있음을전달하는것에국한시킴으로써, 환자로하여금치료자가자신의관점을분명히이해하고있다고느끼게만들수있었다. 그러자, 반사전이가형성되었다. 치료자는반사적자기대상으로서의기능을원활히하기위하여, 즉환자를확인, 수용및칭찬해주기위하여, 그때그때환자가경험하는것을정확히이해하려고노력했다. 그러나자기심리학적치료이론대로환자는필연적인적절한좌절을경험하게되었다. 치료자가신이아닌이상환자의모든내면적경험을이해하고거기에상응한반응을보일수는없기때문이었다. 환자의좌절은치료자가환자에게대학에서의문제들을좀더분명하게이야기해달라고요청했을때자주나타났다. 환자가학내경쟁자들중한명이정년보장심사위원회의위원이라고불평했을때, 치료자는그위원회가어떻게구성되었는가를물었다. 그러자환자는불같이화를내면서, 중요한것은위원회의구성이아니라, 위원회에대한자신의느낌과자신의경쟁자가자신에게불리한영향을미치리라는것이라고주장하였다. 치료자는분노한환자의말을주의깊게, 그리고감정이 75

11 76 입적으로경청하면서왜환자가자신의말에그토록화를냈나하는것을이해하려고노력했다. 치료자는환자의분노를탐색하려는더이상의질문을하지않았다. 중요한것은더이상의탐색이아니라환자에게정년보장문제가중요함을충분히이해했다는것을전달하는것이었고, 전달하는수단으로는조용한경청이최선이었기때문이었다. 치료자에대한환자의치료적욕구는학과내에서의일에민감한환자와 함께 있어주는것이었다. 치료자가환자의감정상태와직접관련이되지않는일에관심을기울이는것은반 ( 反 ) 치료적인행위였다. 이예에서적절한좌절사건은결과적으로치료자와환자사이의자기-자기대상유대를새롭게만들었다. 좌절은환자에게깊은상처를남기지않은채, 새로운감정이입적관계를만들도록했다는의미에서 적절한 것이었다. 이와유사한치료자의감정이입적과실 ( 過失 ) 들은환자로하여금변형내재화 (transmuting internalization) 를이룰수있도록만들었다. 환자는인생의중요한문제들에대한자신의긴장을스스로조절할수있는능력을갖추게되었는데, 그때까지이런기능은자기대상인치료자의몫이었던것이다. 적절한좌절들의누적으로생기는이런치료적성과는변형내재화의결과로볼수있으며, 응집된중심자기 (a cohesive nuclear self) 가형성되었음을의미하는것이었다. 2. 증례 2: 자기애성인격장애 (1) 30대중반의여의사가직업상의어려움때문에모교교수의권고를받고정신치료를받으러왔다. 그녀는전공의 ( 專攻醫 ) 과정을이수하였으나스스로전문의시험을포기하였다. 시험에떨어지면어쩌나하는두려움때문이었다. 그녀는시골의한작은병원에서자신이전공한분야의의사로근무하고있었지만, 자신의진료수행능력에대하여자신없어하였으며, 특히자신의무능이남들에게드러나지않을까늘전전긍긍하였다. 그녀에게집단개업의기회가주어지자, 그녀는더욱불안초조해하였는데, 자신의무능이폭로되어창피와모욕을당하지나않을까하는두려움때문이었다. 겉으로, 그녀는귀엽고재능이있어보였다. 그러나그녀자신은자신이전혀매력이없으며, 어떤남자도자신에게는관심을보이지않을거라고생각하고있었다. 몇번의남자교제가있었지만모두아주단기간에, 그것도불행하게끝나고말았다. 그녀는자신의무능이드러날수도있는질문을당하면우울증에빠지곤하였다. 예로, 간호사가투약처방에대하여물으면, 그녀는자신의처방에무슨잘못이있는것이아닌지놀라당황해하였다. 총체적으로볼때, 그녀는자신이무능하다고느끼는데서오는공허한우울감, 생기부족, 부적합한느낌, 분열감등으로고통받는불행한여성으로, Kohut 가이야기한자기애성인격장애환자의조건을구비하고있다고할수있었다. 그녀는자기애성행동장애에서흔히볼수있는떠들썩한과대성 (grandiosity) 은전혀보이지않았다. 치료자가감정이입적으로경청을하고, 환자의불평과감정을이해했음을알리는간단한언급을하자, 환자에게이상화전이 (idealizing transference) 가형성되었다. 환자는치료자를자신에게개인적및직업적으로필요한모든것을줄수있는, 그리고모든것을알고있는보호자로생각하게되었다. 그녀는치료자가옆에있으면매우즐거워하였고, 치료자의말한마디한마디를무슨계시인양하나도놓치지않으려고애를썼다. 자기심리학의이론에따라치료자는환자의이상화욕구를일종의방어로보지않고자기애의발달을도모하려는일종의치료적표현으로이해했다. 이상화전이를어린시절정지되었던자기애의성숙이다시시작되도록하는적응반응으로보았기때문이었다. 이상화전이가생겨난지얼마안되어서부터환자는필연적으로치료자에게실망하는소위자기대상실패를경험하게되었는데, 이런경험은변형내재화를일으켜환자로하여금자기발달을촉진시키도록만들었다. 환자가자기대상실패를경험하는경우란치료자의피치못한지각, 주말에치료자를만날수없는것, 치료자의휴가등등인데, 그때마다환자는치료자에대한자신의불만을털어놓았다. 그럴때치료자는환자의불평에이의를제기하지않고, 오히려환자의감정을진솔한것으로받아들이고그런감정의원천에대한이야기를끄집어내었다. 치료자는적절한좌절의경험을이용하여발생학적또는역동적해석을함으로써이해하기로부터설명하기로한단계진전을시킬수있었던것이다. 환자의적절한좌절이자기조절기능의발달을촉진시킨대표적인예가있다. 치료자의예정된일주일간의휴가기간동안, 환자는서로관심을갖고있던한남자와데이트를하기로되어있었다. 그러나그남자와의관계가흔들거리자, 그녀는치료자에게휴가기간에도면담을갖자고요구하였다. 물론환자도그기간에는치료자가휴가로인하여면담을할수없다는것을잘알고있었다. 환자는분명히그녀에대한치료자의 방기 ( 放棄, abandonment) 에기분이상해있었다. 치료자는이상황을이용하여, 환자가자신의안정을보증해주는치료자의지지적현존을필요로한다고지적해주었다. 그리고치료자에대한분노와실망은어린시절엄마가자신의일에만몰두하고딸인환자의욕

12 구는소홀히하였을때가졌던느낌과유사한것임을덧붙였다. 이런해석은환자를진정시켰고, 환자는치료자의휴가기간동안면담없이도비교적잘지낼수있었다. 이와유사한적절한좌절의경험들, 그리고이상화전이에대한훈습을통하여환자는새로운자기구조를형성할수있었고, 직업적및개인적으로좀더안정적인삶을누릴수있게되었다. 3. 증례 3: 자기애성인격장애 (2) 전문대를졸업한 23세의여자가기분이우울하고자신감과의욕이없고, 사람들대하기가불편하다는것을주소 ( 主訴 ) 로정신치료를받기시작하였다. 환자는 1년전남자친구를사귀게되었는데, 남자친구의어머니가환자를싫어한다는말을전해듣고크게자존심에상처를받은후, 남자친구와다투다가결국헤어지고말았다. 얼마후대학교의풍물동아리에들어가처음에는재미있게활동을하였으나, 대금실력이다소모자라니악기를바꾸는것이좋겠다는선배들의권고에다시크게상처를받고, 우울감과열등감이심해졌다. 연주회전날부족한자신이어떻게무대에나서나, 전전긍긍해하다가급기야는제초제를먹고자살을기도했다. 내과에서치료를받은후별후유증없이퇴원하였으나, 우울감, 과수면, 무가치감, 및자살사고등이계속되었다. 태어날때부터유달리병약했던환자는자라면서섧게울기를잘했다. 학교에들어가서도자신은공부도못하고이름도촌스럽다며늘위축되어지냈고남앞에서기를꺼려하였다. 환자는다른사람들의평가에지나치게관심이많고, 또쉽게상처를받으며, 늘위축되어있고우울하며, 무가치감과자살사고를계속지니고있다는점에서과민형, 또는 Kohut 의자기애성인격장애에해당한다고판단되었다. 치료자가어느정도환자와감정을함께하면서 ( 共感, sympathy), 환자의처지를이해하려고귀를기울이자 ( 感情移入的傾聽, empathic listening) 이내환자는자기대상전이 (selfobject transferences) 를보이기시작했다. 올때마다환자의복장이달라지고화장도바뀌었으며, 그런변화에치료자가어떤반응을보이는지, 신경을쓰는것같았다. 이를반사전이 (mirror transference) 로파악한치료자는그때마다 옷이밝아졌네요, 옷이잘어울리네요, 옷입는센스가있네요, 또는 오늘은화장이밝아졌네요 등의반응을보여주었다. 또환자는자기친구들의장단점을이야기하면서은연중에치료자에게바라는것을나타내기도하고, 치료자가좋아하는남자상 ( 像 ) 을묻자존경할수있 고배울점이많은사람이라고치료자를암시하는말을함으로써치료자를이상화하려는성향, 즉이상화전이 (idealizing transference) 를나타내기도하였다. 환자의자기대상전이와이에대한치료자의반응, 즉치료자가제공하는자기대상으로서의기능, 그리고이에관한그때그때의설명을통해서환자는잃었던자존심을되찾고인간관계에서도상처를덜받게되었다. 한번은환자가자신이컴맹이라서컴퓨터학원에라도다녀야겠다고했을때, 치료자가별생각없이그런것은스스로알아서결정할문제라고대답을했다. 순간환자는충격을받은듯당황해하였으며, 그후에도한동안시무룩하면서도수동공격적인태도를보였다. 그러나얼마가지않아치료자- 환자관계는원상으로복구되었다. 치료자는이런경험을적절한좌절 (optimal frustration) 로보고다음과같은설명을시도했다 ; 이런경험은환자의자기애성욕구와치료자의감정이입적실패에기인하는것으로, 환자의인간관계에서의종전의행태를반영한다. 환자는점점더확고한자기감과자신감을갖게되었는데, 그녀의밝은옷차림과표정, 그리고자신있는언행이그증거였다. 동아리의임원이되고싶은소망이친한친구의반대로좌절되었을때도그녀는그렇게상처받지않았다. 오히려환자는그일을전화위복으로삼아다른더유익한일에시간을투자하리라스스로다짐하였다. 변형내재화 (transmuting internalization) 가이루어졌다는표시였다. 환자가자신감을되찾자인간관계가좋아지고, 아주그럴듯한남자친구도나타났다. 새로운남자친구와상호주고받는동등한관계가형성되었을때, 환자는여러가지이유를들며이제치료를그만두면안되겠는지물어왔다. 치료자는자신이이제는더이상자기대상으로서의기능을하지않아도좋을때가왔음을직감하였다. References 손진욱 (1998): 정신치료에있어서의감정이입 : 오용과선용. 정신분석, 9: 손진욱 (2000): 자기심리학개관. 정신분석, 11: 손진욱 (2001): 자기애성인격장애의진단및자기심리학적정신치료. 정신분석, 12:9-20 Baker HS, Baker MN(1987):Heinz Kohut s self psychology: an overview. Am J Psy, 144:1-9 Basch MF(1983):Empathic understanding:a review of the concept and some theoretical considerations. J Am Psychoanal Ass, 31: Buie DH(1981):Empathy:its nature and limitations. J Am Psychoanal Ass, 29:

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