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은송 준
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1 대한남성과학회지 : 제 29 권제 2 호 2011 년 8 월 Korean J Androl. Vol. 29, No. 2, August 폐쇄성무정자증의원인및정관부고환문합술을이용한수술적교정가능성 관동대학교의과대학제일병원비뇨기과학교실 박세환ㆍ조대기ㆍ이중식ㆍ서주태 Causes of Obstructive Azoospermia and Outcome of Microsurgical Reconstruction Se Hwan Park, Dae Gi Jo, Joong Shik Lee, Ju Tae Seo Department of Urology, Cheil General Hospital, Kwandong University College of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: To define the causes of obstructive azoospermia (OA) and evaluate the possibility and efficacy of microsurgical correction. Materials and Methods: Sixty-seven patients diagnosed as OA with normal spermatogenesis preoperatively and initially planned to microsurgical vasoepididymostomy from December 2003 and November 2009 were retrospectively analyzed. Causes of OA were analyzed and patency rate and pregnancy outcomes of their female partners were measured. Results: Thirty-one patients (46.3%) could not correct their OA because of obstruction of the distal vas deferens, epididymal atrophy and/or hypotrophy and vasal injury due to previous surgery. Among the 36 patients undergone microsurgical vasoepididymostomy (mean age of patients and their female partners were 32.9 and 31.3 years, respectively), 32 patients (88.9%) were corrected bilaterally and 4 patients (11.1%) unilaterally. The overall patency rate was 17 patients (47.2%); being 15 and 2 patients for bilateral and unilateral procedure, respectively. Among the 17 patients regained the patency after surgery, except 3 cases without followed up, 6 cases achieved natural pregnancy and also 6 cases achieved the pregnancy using the assisted reproduction. Conclusions: According to the affected point of reproductive tract, not all men with obstructive azoospermia were candidates for microsurgical reconstruction. However, reasonable outcomes were achieved in the microsurgical reconstruction cases and it should be primary therapeutic method in obstructive azoospermia. For those in whom reconstruction is not a viable option, surgical methods for sperm retrieval are available to have their own biological children. Key Words: vas deferens, Epididymis, Microsurgery, Azoospermia 접수일자 : 2011 년 7 월 28 일, 수정일자 : (1 차 ) 2011 년 8 월 17 일, (2 차 ) 2011 년 8 월 22 일, 게재일자 : 2011 년 8 월 22 일교신저자 : 서주태, 관동대학교의과대학제일병원비뇨기과학교실, 서울시중구묵정동 Tel: , Fax: , jtandro@cgh.co.kr 151

2 152 대한남성과학회지 : 제 29 권제 2 호 2011 서 불임이란세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에의하면건강하고젊은남녀가정상적인부부생활과동거를하면서피임하지않는성생활을 1년간지속하였음에도임신이되지않은경우로정의한다. 이러한불임의빈도는결혼한부부의약 15% 로남성원인의불임은약절반에달하며 1 이중 10 15% 가무정자증이며무정자증중 40% 정도가폐쇄성무정자증이다. 2 폐쇄성무정자증의원인은선천성또는후천성으로발생하는부고환, 정관또는사정관의폐쇄로, 정자의통로어디에서나발생할수있다. 폐쇄성무정자증의가장흔한원인은정관절제술을시행받은후 3 이며이외에도부고환, 정관또는사정관내발생하는비뇨생식기감염과과거고환이나서혜부의수술을시행받은기왕력과선천적으로는선천성양측정관형성부전증 (Congenital Bilateral Agenesis of Vas Deferens, CBAVD) 등이알려져있다. 2 폐쇄성무정자증환자에서시행하는정관부고환문합술 (Vasoepididymostomy) 은높은성공률과적은합병증으로효과가우수한방법으로수술후개통률이 40 90% 이며임신율 (pregnancy rate) 은약 20 40% 로알려져있다. 4-6 하지만폐쇄성무정자증이모두수술적교정이가능한것은아니며수술적교정이불가능한원위부정관폐쇄나, 부고환의기능부전등의경우혹은배우자의나이를고려해야할경우, 정자채취를통한난자세포질내정자직접주입법 (Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI) 의보조생식술 (Assisted Reproductive Technology, ART) 이폐쇄성남성불임환자에게선택적으로고려될수있다. 3 그러나난자세포질내정자직접주입법도정자채취를위한침습적시술이요구되고시술시당사자는물론배우자의시간적, 심리적불이익이있을수있으며다태아임신으로인한조산이나, 영아이병률과사망률이증가된다는단점이있어 7-11 수술적교정이가능한폐쇄성무정자증환자에서정관부고환문합술이난자세포질내정자직접주입법보다비용대효과가우수하고술후합병증이적어폐쇄성무정자증의우선적치료법으로고려되어야한다. 12 이에저자들은폐쇄성무정자증을유발하는원 론 인들과수술적치료가능한경우와그렇지않은경우를분류하고수술적교정이가능한경우추적정액검사를통한개통률과배우자의임신율을조사하여정관부고환문합술의효율성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2003년 12월부터 2009년 11월까지남성불임을주소로내원하여폐쇄성무정자증으로진단받은환자중정관정관문합술 (Vasovasostomy) 또는사정관폐쇄에의한사정관의요도경유절제술 (Transurethral resection of the ejaculatory ducts, TURED) 이예정된환자그리고선천성양측정관형성부전증으로진단된환자를제외한 67명을대상으로하였다. 이들은적어도두번의정액검사에서무정자증을보였으며고환의크기, 테스토스테론 (Testosterone) 그리고난포자극호르몬 (Follicle Stimulating Hormone, FSH) 이정상범위였으며수술전시행받은고환조직검사에서정상정자발생을확인한후정관부고환문합술이계획된환자들이었다. 수술은한명의시술의에게시행받았으며다양한원인에의해수술이불가하였던 31명과정관부고환문합술을시행받은 36명을대상으로관찰기간중의무기록을참고로후향적으로분석하였다. 개통은추적정액검사에서정자가발견되는경우로정의하였고수술시행후 1, 3, 6, 그리고 12개월에정액검사를통해확인하였다. 임신은추적관찰기간에배우자를통해확인하거나또는전화설문을통하여확인하였다. 그리고수술적교정후에수술이성공하였더라도자연임신이아닌추가적인보조생식에의한임신여부도조사하였다. 수술실패는정관부고환문합술후 12개월이내에추적정액검사에서정자가발견되지않은경우로정의하였다. 정관부고환문합술은부고환창을내어정액이관찰되는지확인하였고, 수술방법은 Thomas의 end to side technique으로시행하였다. 13 수술적교정이가능했거나불가능했던모든환자를대상으로고환조직정자채취술 (Testicular Sperm Extraction, TESE) 을시행하였고조직은냉동보관하였다. 결 2003 년 12 월부터 2009 년 11 월까지폐쇄성무정자 과

3 박세환외 : 폐쇄성무정자증의원인및정관부고환문합술을이용한수술적교정가능성 153 Table 1. Causes of surgicallyuncorrectable obstructive azoospermia Causes Numbers (%) Table 2. Patency and paternity outcomes of surgically correctable obstructive azoospermia Outcome Data (%) Concomitant bilateral obstruction of the distal and proximal vas deferens Bilateral atrophy and/or hypotrophy of the epididymis Combine with distal vasal obstruction and epididymal hypotrophy Vasal injury due to previous surgery Total 23 (74.2) 5 (16.1) 2 (6.5) 1 (3.2) 31 (100) Patency rate Overall Unilateral Bilateral Paternity rate Overall Natural pregnancy IVF/ICSI* 17/36 (47.2) 2/4 (50) 15/32 (46.9) 12/14 (85.7) 6/14 (42.9) 6/14 (42.9) Values were given as number of patients (%). 증으로진단받은환자중정관부고환문합술이계획된 67 명의환자를대상으로이들중다양한원인에의해수술적교정이불가능했던 31 명 (46.3%) 은정관부고환문합술을시행받지못하고추후난자세포질내정자주입법을통한체외수정을위해고환조직정자채취술후조직은냉동보관하였다. 수술교정이불가했던 31 명중가장많은원인은양측성원위부정관폐쇄 (Concomitant bilateral obstruction of the distal vas deferens) 가동반된경우로, 23 명 (74.2%) 의환자에서관찰되었다. 그외양측부고환위축또는부고환저형성 (Bilateral atrophy and/or hypotrophy of the epididymis) 이 5 명 (16.1%), 부고환저형성과원위부정관폐쇄가동반된경우 (Combine with distal vasal obstruction and epididymal hypotrophy) 가 2 명 (6.5%) 이었으며이전에탈장수술을시행받고정관손상과유착으로수술불가능했던경우가 1 명 (3.2%) 이었다 (Table 1). 수술적교정이가능했던 36 명 (51.4%) 의평균나이는 32.9 세, 배우자의나이는 31.3 세였고관찰기간은 15.6 개월 (4 34) 이었다. 이중 32 명 (88.9%) 은양측모두정관부고환문합술을시행받았고, 4 명 (11.1%) 은한쪽만교정가능하였다. 한쪽수술만가능했던 4 명중 2 명은한쪽원위부정관의폐쇄가있었고한명에서는잠복고환, 다른한명에서는한쪽부고환머리쪽낭종과심한유착이있어반대편만교정가능하였다. 술후개통률은 17 명 (47.2%) 으로양측및한쪽교정한경우가각각 15 명 (46.9%), 2 명 (50.0%) 이었다. 교정술후재개통된환자중추적관찰이되지않은 3 명을제외한 14 명중임신에성공한경우는 12 명으로, 이중자연임신이 6 명 (42.9%) 보조생식술을통한임신이 6 명 (42.9%) 이었으며이들은모두난자세포질내정자직접주입법 Values were given as number of patients (%). *IVF and ICSI denote in-vitro fertilizationand intracytoplasmic sperm injection, respectively (ICSI) 을이용하여임신에성공하였다 (Table 2). 수술과연관된합병증으로는수술부위출혈반이 3 명에서관찰되었고특별한조치를필요로하지는않았다. 고 불임의빈도는결혼한부부의약 15% 에달하며그원인이여성과남성중어느한쪽에있는경우가각각약 50% 정도이다. 하지만최근추세로보면결혼연령의증가로인한산모연령의증가, 환경의변화등다양한원인에의해향후불임부부의빈도증가될것이라는전망이있다. 1 남성불임은부부가아이를가지지못할때그원인이남성쪽에있는경우이며그원인으로는시상하부와뇌하수체결함에의한고환전원인, 고환자체의원인그리고정관및부속성선장애등에의해정액전달장애를야기하는고환후원인으로크게나뉠수있다. 이중폐쇄성무정자증은고환후원인으로 10 15% 에달하는무정자증불임환자중약 40% 를차지한다 년대이후최근까지괄목한만한의학발달에힘입어남성불임환자에게여러가지선택적인치료가가능하게되었다. 이중에서폐쇄성무정자증환자에게정관정관문합술또는정관부고환문합술이우선적인치료방법이라는것은여러연구를통해발표되었다. 4-6,12 특히정관절제술후시행받는정관정관문합술을제외한정관부고환문합술은부고환, 정관또는사정관내발생하는비뇨생식기감염, 과거고환이나서혜부의수술을시행받은기 찰

4 154 대한남성과학회지 : 제 29 권제 2 호 2011 왕력또는정관절제술후남아있는근위정관의재개통부적합으로인해시행받게된다. 이러한미세현미경을통한정관부고환문합술은시술이어려우며시간또한많이요구되는방법으로 conventional end-to-side vasoepididymostomy방법이 13,14 처음으로사용되었고, 이후 Berger 15 에의해개발된 intussusceptions vasoeepididymostomy방법과최근 singlearmed suture techinique 등 16 이연구되고있다. 이러한수술법들은모두높은개통률을보였으며결국수술적성공여부는시술자의미세수술적기술에많이의존하게된다. 하지만수술적교정은높은성공률에도불구하고배우자의연령, 부고환의기능부전과항정자항체등의요인에의해약 30% 정도에서임신을하지못한다. 1992년 Palermo에의해처음소개된난자세포질내정자직접주입법등의보조생식술의발달에의해불임극복의큰진전을보여왔고이는폐쇄성무정자증뿐만아니라심한정자감소증으로진단된불임환자에게도선택적으로고려될수있다. 3 이러한체외수정은폐쇄성무정자증뿐만아니라고환자체의원인에의한불임남성에게도불임극복을가능하게하는방법이지만배우자에게난소과자극증후군 (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS) 과난자채취에따른부작용등을야기하며남성에서는반복적수술적정자채취가요구될수있고다태임신으로인해조산이나영아의이병률또는사망률등이증가할수있다 따라서수술적난이도에도불구하고폐쇄성무정자증환자에서정관부고환문합술은높은성공률과적은합병증으로인공수정에비해비용대효과가우수하다는것은반론의여지가없다. 본연구에서 36명의환자가양측또는한쪽정관부고환문합술을시행받은후추적정액검사결과 17명 (47.2%) 에서정자가출현하였다. 이것은기존연구의결과와큰차이를보이지않았으며이중추적검사가가능했던 14명중에 12명에서임신확인이되었다. 이중에서 6명이자연임신이었으며 6 명에서정관부고환문합술시같이시행받은고환조직정자채취술을이용하여체외수정을통한임신이었다. 전체대상인 67명중수술교정이불가했던 31명의원인을분석한결과양측성원위측정관폐쇄가 23명 (74.2%), 그외양측부고환위축또는부고환저형성으로진단된경우가 5명 (16.1%), 부고환저형 성과원위부정관폐쇄가동반된경우가 2 명 (6.5%) 이었으며이전에탈장 (hernia) 수술을시행받고정관손상과유착으로수술적교정이불가능했던경우가 1 명 (3.2%) 이었다. 원위측정관폐쇄는수술적교정이불가했던가장많은원인이었으며한쪽만수술교정이가능했던 4 명중에서도 2 명에서한쪽원위부정관폐쇄가동반되었다. 본연구결과폐쇄성무정자증환자는폐쇄된위치에따라수술적교정가능성이결정되었으며, 상당수에서정관부고환문합술이불가하였다. 하지만교정이가능한환자의치료는체외수정보다수술적교정이우선적으로시행되어야하며, 필요시수술적교정과동시에고환조직채취술과조직냉동보관을통해, 술후추적정액검사에서개통의실패또는개통후에도자연임신이되지않을경우체외수정도고려할수있음을보여주었다. 17,18 또한정관부고환문합술을시행받고개통이된환자에서자연임신이되지않더라도수술적정자채취대신사정된신선한정자를이용해자궁내정자주입 (Intrauterine Insemination, IUI) 이나체외수정을통해임신에성공할수있을것으로사료된다. 결 미세현미경을이용한정관부고환문합술은기술적어려움과시간을요하는힘든수술임에도불구하고폐쇄성무정자증환자에서우선시되어야하는남성불임극복방법이다. 이는높은개통률과낮은합병증이발생하며배우자에있어서도반복적난자채취에따른고통을덜어줄수있다. 하지만정관부고환문합술의장점에도불구하고수술이불가한폐쇄성무정자증이거나배우자의연령과여성불임원인유무등에따라보조생식술도고려되어야할것으로생각된다. 론 REFERENCES 1) Lee R, Li PS, Schlegel PN, Goldstein M. Reassessing reconstruction in the management of obstructive azoospermia: reconstruction or sperm acquisition? Urol Clin North Am 2008;35: ) Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Male Reproduction and Urology. The management of infertility due to obstructive azoospermia. Fertil

5 박세환외 : 폐쇄성무정자증의원인및정관부고환문합술을이용한수술적교정가능성 155 Steril 2008;90(Suppl 5):S ) Goldstein M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility. Nat Clin Pract Urol 2006;3: ) Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991;145: ) Schlegel PN, Goldstein M. Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J Urol 1993;150: ) Tanrikut C, Goldstein M. Obstructive azoospermia: a microsurgical success story. Semin Reprod Med 2009;27: ) Alukal JP, Lamb DJ. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI)--what are the risks? Urol Clin North Am 2008;35: ) Alukal JP, Lipshultz LI. Safety of assisted reproduction, assessed by risk of abnormalities in children born after use of in vitro fertilization techniques. Nat Clin Pract Urol 2008;5: ) Sutcliffe AG, Ludwig M. Outcome of assisted reproduction. Lancet 2007;370: ) Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, Webb S. The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization. N Engl J Med 2002;346: ) Schenker JG, Ezra Y. Complications of assisted reproductive techniques. Fertil Steril 1994;61: ) Kolettis PN, Thomas AJ Jr. Vasoepididymostomy for vasectomy reversal: a critical assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection. J Urol 1997;158: ) Thomas AJ Jr. Vasoepididymostomy. Urol Clin North Am 1987;14: ) Silber SJ. Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule. Fertil Steril 1978;30: ) Berger RE. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. J Urol 1998;159: ) Monoski MA, Schiff J, Li PS, Chan PT, Goldstein M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology 2007;69: ) Kim YC, Kim JH, Seo JT, Jin JY, Chung YH, Lee YS. Efficacy of intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using epididymal and testicular sperm for failed vasoepididymostomy and vasovasostomy. J Korean Androl Soc 1997;15: ) Lee JS, Seo JT. The need for sperm cryopreservation at the time of vasovasostomy or casoepididymostomy. Korean J Urol 2003;44:801-4

10-1(조사보고서).PDF

10-1(조사보고서).PDF Vol. No. Octob er 9 9 9 : 997 Curr ent St atus of A s sisted Repr oductiv e T echnology in K orea, 997-5 - .. 3. : 997... 3.. - 5 - - ( ) : 997-985,.,.,. 993 5, ( ), 99. 99 999 9 93 (Fig. ). 997.,.,,,,.