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준오 주
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1 Journal of Minimally Invasive Surgery Original Article Vol. 15. No. 4, 2012 복강경전복막외서혜부탈장수술의장기성적 충남대학교의학전문대학원외과의학연구소최요한ㆍ설지영 Long-term Outcomes of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Herniorrhaphy Yo-Han Choi, M.D., Ji-Young Sul, M.D., Ph.D. Department of Surgery, Research Institute for Medical Science, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy, especially laparoscopic TEP repair, has become a standard method of inguinal herniorrhaphy. Favorable short-term results of laparoscopic inguinal hernia repair, compared with open surgery, have been reported, however, data on the long-term outcome are limited. Based now on more than 55 months of follow-up, we report here on the long-term results for patients who underwent laparoscopic TEP inguinal hernia repair. Methods: Between January 2002 and December 2007, of patients who underwent laparoscopic TEP repair for an inguinal hernia by a single surgeon, 180 patients who have had a follow-up check with a physical examination or telephone interview were enrolled. Results: A total of 196 TEP procedures in 180 patients (age range years; men, 88.3%) were performed successfully without conversion to transabdominal preperitoneal (TAPP) or open surgery. During the follow-up period of more than 55 months ( months), chronic inguinal discomfort or pain was noted in 14 patients (n=14, 7.7% per patient or 7.1% per repair) and the severity of pain was mild (n=11), moderate (n=2), or severe (n=1). In most patients, occurrence of groin pain was very infrequent and the duration of the pain varied from a few seconds to a few minutes. There was one suspicious recurrence (0.5%), which was comparable to that of open surgery. Four cases of mesh infection (2.03%) were noted. Chronic mesh infection may be more frequent than previously reported. Otherwise, most of the patients were satisfied with their results. Conclusion: According to the long-term results of the study, laparoscopic TEP is a safe procedure for repair of inguinal hernia, with a low incidence of chronic pain and very low recurrence rate. However, among mesh-related complications, mesh infections have become increasingly important. For clinicians the possibility of mesh infection should be promptly considered in any patient who has undergone hernia surgery involving mesh, and who has any manifestations of abdominal wall. Key words: Inguinal hernia, Laparoscopic surgery, Totally extraperitoneal repair, Outcomes, Long-term 서 서혜부탈장은전세계적으로수술이가장많이행해지는질환중의하나로미국에서매년 70만건이상이, 한국에서는매년 3만건이상의수술이시행되고있다. 1,2 복강경탈장교정술은 1990년대초소개된이후점점그비율이증가되고있으며, 기존복부절개수술에비하여수술후통증이적고, 회복기간이짧아사회활동으로의복귀가빠르고, 재발률과만성통증의발생빈도가낮다는장점이알려져 Received August 20, 2012, Revised 1st, September 1, 2012; 2nd, October 13, 2012, Accepted October 17, 2012 Corresponding author:ji-young Sul Department of Surgery, Research Institute for Medical Science, Chungnam National University School of Medicine, 33, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon , Korea Tel: , Fax: jysul@cnu.ac.kr 론 있다. 3,4 그러나이러한장점은일반적으로단기간의성적을기초로한것이었고, 최근전세계적으로장기성적이점점많이보고되고있으나아직까지우리나라에서의보고는많지않은실정이다. 이에저자는복강경서혜탈장수술방법중전복막외수술 (laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair, TEP) 을시행한환자의 55개월이상장기성적을추적하여보고하고자하였다. 대상및방법 1) 대상최소 4년이상의장기성적을보기위하여 2002년 1월부터 2007년 12월까지충남대학교병원외과에서 1인의전문의에의하여서혜부탈장으로예정수술을받았던 203명의환자중추적이가능했던 180명의환자를대상으로조사를시행하였다. 서혜부탈장은서혜및대퇴부에발생한원발성, 재발성, 단발성, 양측성탈장에관계없이복강경전복막외탈장교정술을예정수술로시행한모든예를포함하였으 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 150 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 15. No. 4, 2012 며, 수술후일주일, 3개월, 그후로 1년에한번외래를방문하는추적조사계획안에의하여만성통증과재발, 만성합병증등의발생을조사하였다. 외래추적이가능했던환자는병원기록지를참조하였고, 외래추적이불가능했던경우는전화를통한조사가이루어졌다. 2) 연구방법 수술을시행하였던환자의연령및성별, 탈장의분포등의특성과수술시간, 수술후입원기간, 수술직후합병증, 수술중발견된소견을조사하였다. 서혜부탈장수술후장기결과를보는데가장중요한두가지요소인탈장의재발과만성통증의정도및빈도를알아보았고, 그외인공막이사용되는수술이므로장기적으로, 직접적으로인공막과관련된합병증의유무를조사하였다. 3) 용어의정의 (1) 만성통증 : 국제통증학회 (International Association of the Study of Pain, IASP) 의정의에따라서혜탈장수술후 3개월이후까지지속되는통증을만성통증으로정의하고, 5 통증의정도는 Cunningham 등에따라경도 (mild) 통증, 중등도 (moderate) 통증, 고도 (severe) 통증으로분류하였다. 경한 (mild) 통증이란활동의제한없이수술전생활방식을유지할수있을정도의가끔느껴지는경한통증혹은불편감을의미하고, 중등도 (moderate) 통증은골프나테니스혹은다른스포츠활동을수술전처럼할수없고, 수술전에들었던물건을통증없이는들지못할정도의통증이며, 심한고도 (severe) 통증은통증이항상있거나혹은통증은간헐적으로있으나한번통증이오면너무심해서걷기와같은일상활동을할수없는것으로정의하였다. 6 (2) 탈장의재발 : 신체검사에서시진과촉진을통하여환자가앙와위와직립위모두에서발살바술기를시행하면서수술했던측의서혜부에돌출이보이거나혹은만져지는경우로정의하였고, 외래검진을못했던경우환자에의하여돌출이확인된경우로하였고, 전화검진에서환자가통증을호소하거나이상이느껴지면외래진료를권하여직접검사를하였다. (3) 인공그물막관련합병증 : 탈장수술시인공그물막을사용하였을때발생할수있는합병증을조사하였는데그중인공그물막감염이가장문제가되었다. 인공그물막감염은외과창상감염중인공그물막을침범하는심부조직감염 (deep surgical site infection, DIS) 으로분류된다. 미국중앙질병관리본부 (CDC) 의심부조직감염정의에의하면인공삽입물이사용된수술의경우 1년까지도발생할수있고, 수술과관련이있으며, 창상의근막이나근육같은심부조직을침범하며다음소견네가지 1) 화농성분비물, 2) 심부창상이자발적으로벌어지거나혹은외과의에의하여의도적으로열리면서균배양양성으로나타나는경우, 3) 심부 창상의농양혹은감염의증거가있을때, 4) 의사에의하여심부조직염증의진단이이루어졌을때, 중최소한가지는나타나야한다. 따라서수술후수술부위에발열, 통증, 부종등의급성염증소견혹은수술후경과에맞지않는상대적으로심한통증과복벽에경화된부분이종물처럼만져지거나혹은고름이나오는배출굴 (draining sinus) 을형성하였을때인공그물막감염을의심하고복부전산화단층촬영 (CT) 을통해확인하였다. 4) 수술방법 모든환자는전신마취하에수술을시행하였고, 도뇨관삽입을피하기위하여수술직전배뇨를하도록하였다. 앙와위를취한후수술부위맞은편팔은환자의복벽에고정하였다. 수술 30분전예방적항생제를사용하였으며, 인공그물막과피부와의접촉을방지하기위하여포비돈이코팅된 Ioban surgical drape TM (3M health care, Minnesota, USA) 을복벽에붙여사용하였다. 마취후환자를트렌델렌부르크자세를유지하여복강내장이수술부위로부터멀어지게하여수술을용이하게하였다. 복강경전복막외탈장교정술은중앙의 3-ports ( 배꼽 mm, 치골상부위 5 mm, 두위치의중간지점에 5 mm) 를사용하였으며, 전복막강을박리하고기복을만드는일은 balloon dissector인 Spacemaker TM (Covidien, Norwalk, USA) 혹은일부 scope dissection을사용하였다. 30 o telescope과 2개의 grasper, bipolar coagulator를사용하였으며, 이산화탄소압력은 mmhg를유지하였다. 탈장낭이쉽게전복막강으로환원될수있는경우에는모두제거하였고, 음낭탈장인경우정삭에서탈장낭을분리한후 Open LAP vicryl loop TM (Sejong, Paju, Korea) 로묶은후분리절단하였다. 직접탈장의경우가성낭 (pseudosac) 을당겨치골 (pubic bone) 에 tacker를사용하여고정하였다. 수술전통증이없는탈장감돈이확인된 7예에서는수술시탈장낭을정삭에서분리하기전탈장낭을 1/3 1/2정도열어유착으로감돈된대망및장을유착분리, 환원시키고열린부위를 Hem-o-lock TM (Weck Closure Systems, North Carolina, USA) 으로닫은후수술을진행하였다. 인공막의크기는전상장골극 (ASIS) 부터배꼽중앙까지의크기를측정후맞는크기를골라사용하였는데대부분 cm이었으며간혹 13 9 cm 크기의폴리에스터 Parietex TM anatomical mesh (Covidien, Norwalk, USA) 를사용하였고 ProTack TM (Covidien, Norwalk, USA) 를사용하여고정하였다. 간접탈장의경우내측의치골에만고정하였고, 직접탈장의경우 3-points 내측하방, 외측상방, 내측상방을고정하였다. 인공그물막은전예에서폴리에스터 Parietex TM anatomical mesh (Covidien, Norwalk, USA) 를사용함으로써만성통증의평가에서재질의성분이나양의차이에의하여발생할수있는치우침 (bias) 을최소화할수있었다. 7-11

3 Yo-Han Choi and Ji-Young Sul: Long-term Outcomes of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Herniorrhaphy 151 1) 환자의특성 Table 1. General characteristics Total no. of patients Total no. of laparoscopic TEP M : F Mean age (range) Mean Op time (range) Unilateral (range) Bilateral (range) Post Op hospital stay (day) (range) Table 2. Hernia site and TEP & recurrence Primary Unilateral Bilateral Recurrent Unilateral Bilateral Total Hernia site (%) 결 추적조사가가능했던 180명의환자에서 196예의 TEP 수술이시행되었다. 180명의환자중남자 159명, 여자 21명으로남녀의비는 7.5 : 1이었으며, 평균연령 56세 (15 88) 이었다. 복강경탈장수술의기본적응증은 18세이상이었으나, 15세환자의경우 10년이상된크기가큰음낭탈장으로대망의감돈이있었고, 복벽의약화가이미존재하는성인형의서혜탈장으로복강경수술을시행했던예이다. 수술중개복절개수술혹은복강경경복막서혜탈장수술인 TAPP로전환한경우는없었다 (Table 1). 180명의환자중 97% 인 176명의환자가원발성서혜부탈장이었으며, 4명 (2%) 의환자가다른병원에서개복절개수술후재발된환자였다. 원발성서혜부탈장환자중 161명 (89%) 이단측성이었고, 양측성서혜탈장은 15명 (8%) 이었다 (Table 2). 탈장유형은간접탈장이 175예, 직접탈장이 16예, 대퇴부탈장 5예, 간접탈장과직접탈장이동반된판탈롱 (pantaloon hernia) 탈장은 5예에서관찰되었다 (Table 3). 2) 수술직후결과 단측성서혜부탈장의수술시간은평균 71분 (25 190분), 양측성탈장의경우평균 95분 (50 190분) 이었다 (Table 1). 176 (97.8) 161 (89.5) 15 (8.3) 4 (2.2) 3 (1.6) 1 (0.6) 180 과 No. of TEP Rt : (16 88) 75 (25 190) 71 (25 170) 95 (50 190) 1.22 (1 7) Lt Recurrence (%) (0.6) (0.6) 수술시간이길었던경우는수술의학습곡선초기, 골반내다른수술의병력 ( 특히전립선수술 ), 비만도와관계가있었다. 평균입원기간은 1.22일로 159명 (88%) 의환자가수술후첫날, 13명 (7%) 의환자가수술후 2일째, 5명 (3%) 의환자가수술후 3일째퇴원하였다. 한환자는수술전소장감돈과장폐쇄가있어도수정복후예정수술을시행했던환자로수술후장마비가지속되면서 6일을입원하였고, 다른두환자는수술전전립선비대증으로치료받던환자로수술후배뇨곤란으로인하여각각 4일과 6일을입원하였다. 수술전알지못하였으나수술중발견된동반소견으로는대망의감돈 5예, 정삭의지방종 10예, 남자환자에서전복막의지방이태퇴공으로빠져나간대퇴탈장 2예였다. 3) 장기성적 (1) 수술후재발 : 서혜직접탈장으로수술한한예에서수술 3년뒤약간의돌출이발견되어재발이의심되었으나, 이후 5년넘게지속되는검사에서더이상의크기증가가없어현재는직접탈장의가성낭 (pseudosac) 이인공막바깥쪽으로돌출된것으로생각된다. 그럼에도이한예를재발로생각하면최소 55개월이상의추적조사에서재발률은 0.5% 이다. (2) 만성통증및불편감 : 180명의환자중 55개월이상의추적조사에서 14명 (7.7%) 의환자가, 196예의수술부위중 14부위 (7.1%) 에서통증혹은간헐적인불편감을호소하였다. 환자의표현대로하면 아픈것은아니고수술부위에가끔씩 1분이내의뜨끔거림을느낀다 고하여경증의통증으로분류된경우가 11예, 가끔통증이올때면하던일혹은운동을쉬어야하는중등도의통증은 2예, 아파서밤에 Table 3. Hernia classification (%) Indirect inguinal hernia Direct inguinal hernia Femoral hernia Total *Pantalon hernia Rt Lt Total 103 (52.6) 7 (3.6) 2 (1.0) 112 (57.1) 2 72 (36.7) 9 (4.6) 3 (1.5) 84 (42.9) 3 *Combined direct and indirect inguinal hernia. Table 4. Chronic pain Mild Moderate Severe Total 175 (89.3) 16 (8.2) 5 (2.5) Per patient (%) Per repair (%) 11/180 (6.1) 2/180 (1.1) 1/180 (0.5) 14/180 (7.7) 11/196 (5.6) 2/196 (1.0) 1/196 (0.5) 14/196 (7.1)

4 152 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 15. No. 4, 2012 Table 5. Mesh infection Age/Sex Diagnosis Infection site Time to mesh infection BMI OP time (min) Parietex TM mesh size (cm) Underlying disease (ASA) Culture 76/M 39/M 30/M 20/M Primay LIIH* Primary RIIH Primary BIIH Primary BIIH Left Right Left Right 62 m 1 w 39 m 8 m HT, angina pectoris (ASA III) Uncontrolled DM (ASA II) No (ASA I) No (ASA I) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus *Left indirect inguinal hernia; Right indirect inguinal hernia; Both indirect inguinal hernia. 잠이안온다고호소한심한통증은 1예가있었다 (Table 4). 중등도의통증은소염진통제를투여후호전되었으며이후경도의간헐적불편감으로바뀌었고극심한통증을호소한 1예는예전에개복절개수술로인한전방수술방법으로수술을한차례시행후재발되었던환자로수술전에도약하지만통증이있었고현재는약물로조절이되고있는상태이다. (3) 인공막관련합병증 : 폴리에스터라는동일성분, 동일양의인공막을사용한환자 180명 196예의수술중 4명 (2.2%), 4예 (2.04%) 에서인공막감염이발생되어 3예에서재수술로인공막제거를시행하였고, 그중한예는두번의수술이필요하였다. 마지막으로최근에발견된한예는경피배액술및항생제치료를하면서현재경과관찰중이다. 다른장유착, 장폐색, 장누공등의합병증은없었다. 한사람을제외하고는 20 30대의젊은연령대였고, 지연감염이었으며, 대부분수술로인공막제거가필요하였다 (Table 5). 고 서혜부탈장수술후장기적인결과에관한연구는그수술방법의적절성이입증되기위하여반드시필요하다. 서혜부탈장교정술후장기성적에서중요하게봐야할부분은재발과만성통증, 그리고중요하지만간과되고있는인공막관련합병증이다. 탈장수술후의재발은특히시간이갈수록증가되는경향이있으므로 12,13 5년이상의장기결과가필수적이나아직도많은보고들이추적기간이짧은것이많다. Taylor 등 14 은 TEP 수술후 5년추적조사결과재발률이 1% 라고하였고, Czechowski와 Schafmayer도 15 5년재발률이 TEP 수술후 1.5%, 수술후재발까지의기간은평균 36.6개월이라고보고하였다. 본연구에서는 TEP수술후 55개월이상의추적조사에서탈장재발률은 0.5% 로매우만족할만한결과를보였다. 재발로의심되는이환자도직접탈장수술후 3개 찰 월째재발되었다고외래를방문하였으나처음돌출상태의크기가크지않고 5년이상추적검사에서초기에발견된상태에서더이상의크기증가가없어현재는직접탈장가성낭 pseudosac의돌출이라생각되지만환자가 CT 등의검사를거부하여일단재발로분류한경우이다. 최근의메타분석을보면복강경서혜부탈장수술이수술후통증이적고사회로의복귀가빠르다고되어있고, 서혜부탈장수술후의결과를평가하는요소로수술후통증이포함되어있지만대부분의발표에서통증의평가는장기결과보다는오히려수술직후기간에국한되어있거나추적조사기간이짧다는것이문제이다. 16 개복절개서혜부탈장수술후의만성통증은비교적흔한합병증으로 30% 까지통증을느낀다고보고되고있지만 17 TEP수술후만성통증의빈도는약 % 에서나타나복강경탈장수술이개복절개수술보다수술직후나장기적으로통증의빈도와정도가낮은것을의미하므로장기적인환자의삶의질이증가된다고볼수있다. 18 본연구에서도 TEP 수술후 55개월장기추적조사한결과수술후 55개월째만성통증은 14예, 7% 로나타났다. 경도통증으로분류된 10예의경우, 환자본인들은통증으로생각하지않고, 아주가끔 1분이내의뜨끔거리는증상이있어단지신경쓰인다는표현을할정도로통증의범주에들어가지않았다. 중등도의통증을호소한경우도일시적으로통증을호소했다가시간이지난다음추적조사에서는증상이호전되는양상을보였다. 심한통증을느낀 1예의경우는전에개복절개수술로서혜탈장교정술과위암수술을시행받았던환자로, 정도의차이는있지만수술전에도탈장재발부위에통증을호소했었으며, 수술직후에는괜찮다가수술후 1년이지나심한통증을호소할때서혜인대의경화된부분이인대를따라복벽바깥쪽에서만져졌던경우였다. 하지만위암의재발이발견되어항암치료를다시시행하고통증에대하여소염진통제투여후상태가호전되어현재는약물로조절이가능한상태이다. 통증의

5 Yo-Han Choi and Ji-Young Sul: Long-term Outcomes of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Herniorrhaphy 153 원인이신경손상에의한것인지인공그물막에대한만성적인이물반응인지정확히밝혀지진않았지만만성통증을호소하였던대부분의환자들은통증으로인한일상생활의제약이없었을뿐아니라, 시간이지나면서자연스럽게통증이사라지는경향을보였다. 그러나만성통증을평가하는데있어서문제점은수술후통증의분류와비교시통증이다분히주관적인경험이라환자가느끼는증상을객관적으로정확히이해하기가어렵다는것이다. 또한논문마다사용되는통증의평가법이매우다양하고, 다른분류법을사용함으로써같은환자에서혹은다른환자와의객관적인비교가불가능하다는것이다. 그나마객관적인비교를위하여임상에서사용되는통증평가법으로단순서술척도 (Simple Descriptive Scale), 시각적상사척도 (Visual Analogue Scale), 구술적평정척도 (Verbal Rating Scale), 숫자평가척도 (Numerical Rating Scale) 등의척도법과 McGill 통증질문서 (McGill Pain Questionnair) 등과같은질문법, 그리고통증장애지표 (Pain Disability Index), 행동평가법 (Behavioral Assessment), 삶의질평가방법 (Carolina Comfort Scale) 등통증으로인한기능의제한과삶의질을평가하는방법등이있고, 현재서혜부탈장수술후통증을평가하는데많이사용하는것이시각적상사척도인 VAS이나이도역시 4점혹은 5점포인트등평가방법이다르다. 19,20 본연구에서는비교적간단한단순서술척도를사용하였으나분류가간단한만큼통증의정도가오히려과대평가될가능성이있어서좀더자세하고객관적인평가방법을사용해야할것으로보인다. 앞으로는합의가이루어져같은모든연구에같은평가방법을사용하거나혹은탈장이라는질환에특별히적용하도록만들어진삶의질평가방법인 Carolina comfort scale같은분류를사용하도록하는것이필요하겠다. 21 최근전세계적으로탈장수술에인공그물막의사용이표준수술이되어가고있고, 인공그물막을사용함으로써재발의위험은줄었으나점점인공그물막관련합병증의중요성은증가되고있는실정이다. 복강경서혜탈장수술장기성적조사에서많이간과되고있으나발생시환자나외과의를힘들고곤란하게만드는합병증이바로인공막관련합병증이다. 인공그물막을인체에이식하였을때보일수있는다양한반응으로는이물반응 (foreign body reaction, FBR) 으로알려진염증반응, 섬유화, 석회화, 혈전과감염등이있다. 이물반응이임상적으로발현될때는장액종 (seroma), 거부반응 (rejection), 인공그물막의이동 (migration of mesh), 유착과통증 (adhesions and pain) 등이있다. 또한인공그물막감염과함께장이인공그물막에노출되어발생될수있는장유착, 장폐쇄, 장누공등의합병증이생길수있다. 22 본연구에서는전복막외수술이어서장과관련된합병증은없었으나인공그물막감염이 4명에서발견되었다. 특히 암을제외한다른질환들은수술후재발시다시수술하여그질환의완치를바랄수있지만, 인공그물막감염의경우대부분인공그물막을제거해야하는경우가많고, 수술로제거한다하여도인공막이조직에착상되기전인수술직후의급성감염이아닌이상완전제거가불가능하고, 인공막이제거되면탈장의재발가능성또한높아지기때문에여러원인에의하여몇번의재수술가능성이얼마든지있다는것은큰문제가아닐수없다. 더큰문제는인공그물막이라는이물질이일단중요조직에단단히달라붙어모두제거가안되는경우남아있는이물이또염증의병소가되어반복되는배출굴 (draining sinus) 이라는형태로지속되기때문에몇번의수술이필요할수있어일단발생되면환자나의사가매우곤혹스러운합병증이고이에대한치료가이드라인이없어치료에많은어려움이있다. 23 한연구에서는서혜부탈장의개복절개수술시인공그물막감염은 3%, 복강경수술의경우 0.17% 로보고하였다. 24 또다른연구에서도 0.35% 의인공그물막지연감염률을보고하고있다. 25 최근의메타분석에의하면서혜탈장수술후감염률은 0.3% 로보고하고있으나, 26 이는모두장기간의결과는아니어서해석에좀더신중을기하여야할것이다. 27 타연구와비교해볼때본연구의감염률 (2.2% per patient, 2.02% per repair) 이낮지않은이유중주된요인은추적조사기간이타연구보다길었던것때문으로사료되며이는앞으로인공막을사용한모든서혜부탈장환자에서장기적인관찰이필요함을의미한다. 또한모든환자에서동일하게사용되었던폴리에스터란재질과의관련성도배제할수없다. 실제복강경서혜부탈장수술후인공그물막감염의보고가많지않고대부분전탈장을포함하는보고이며, 이중반흔탈장에서의감염이대부분으로 0.7 8% 까지다양하게보고되고있다. 28,29 본연구에서나타난인공막감염의특이점은한예를제외하고모두비교적젊은연령대의남자라는것, 모두같은양이들어간동일한폴리에스터라는같은재질의인공그물막을사용하였다는것, 발견된시기가조절되지않은당뇨환자를제외하고는몇달이후에나타나는지연감염이었다는것이다. 이런현상이어떤의미를갖는지에대하여는환자의수가너무적어결론을내릴수는없었으나, 향후발생되는환자의관찰시세심한주의가필요한사항으로생각된다. 수술후일주일째발견된환자는급성염증의소견과쌀뜨물같은다량의삼출액이배액되었고, 수술후 6개월째발견된환자는수술후경과시기에맞지않는통증과수술부위가부어오른것으로나타났다. 수술후 3년째발견된두환자중한환자는만성배액루로, 다른환자는수술부위통증과복벽근육의경화를호소하여 CT검사에서농양이발견된경우이다. 따라서수술후몇년뒤에라도수술부

6 154 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 15. No. 4, 2012 위에통증과경화된종물이만져지면꼭인공그물막의감염을의심하고확인해야한다. 다양한요인들이감염 (prosthetic infection) 과관련이있다고추측이되는데환자의연령, 환자가갖고있는질환들, 당뇨, 만성폐쇄성폐질환, ASA score, 비만, 응급수술의여부, 수술시간, 수술과관련된직접요인들이외에도인공삽입물물질 (prosthetic material) 의종류가관련있다는주장들이있다. 26,27 Leber 등 30 은폴리에스터재질의인공그물막을사용하였을때감염률이더높았음을보고하였고, 다른저자도인공그물막종류가중요함을발견하여더이상폴리에스터재질의인공그물막은쓰지않는다고하였다. 31 Mesh type이감염에미치는영향에대한연구결과에서도 multifilament polyester mesh의사용시다른인공그물막 (knitted monofilament polypropylene, goretex, or woven polypropylene) 보다감염의비율, 소장폐색, 누공의발생비율이더높게나타났다고보고되었다. 30 본연구에서도모든환자들이동일한폴리에스터재질의인공그물막을사용하였던것이공통점이었고, BMI, 동반질환, 수술시간, 환자의연령, ASA score 등은환자수가적어특이점을발견할수없었으며, 혈당조절이되지않은당뇨가원인인환자를제외하고는나머지세환자에서는원인을찾기가힘들었다. 그러나본연구에서사용된새로운구조와 large pore size를갖는 polyester mesh가감염에영향을미친다는연구는아직없어실제인공막감염이폴리에스터라는재질과관련이있는지혹은성분에관계없이 multifilament fiber라는구조와관계가있는지에대한것은앞으로정확한연구가필요할것이다. 결 복강경서혜부탈장수술의하나인전복막외탈장교정술은 55개월이상의장기적인추적관찰을통하여조사된재발및통증의결과에서만족스러운결과를보여모든서혜부탈장에서일차적으로선택할수있는, 안전하고효과가좋은술식이될수있을것으로보인다. 다만인공그물막관련합병증중의하나인인공그물막감염은치료의복잡성이나중요도에비하여관심도가떨어지고간과되고있는부분으로일단발생시대부분제거가되어야해결이되므로, 수술전가능성에대한충분한설명이필요하고, 이의발생률과원인에대하여는앞으로여러기관과의전향적연구를통한정확한규명이필요할것으로사료된다. 론 참고문헌 1) Nathan JD, Pappas TN. Inguinal hernia: an old condition with new solutions. Ann Surg 2003;238(6 Suppl):S ) Statistical indicators of Korean major surgery by National Health Insurance; the high frequency and major surgical disease ranked within 20th ) Filipi CJ, Fizgibbons RJ Jr, Salerno GM, Hart RO. Laparoscopic herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1992;72: ) Fizgibbons RJ Jr, Salerno GM, Folipi CJ, Hnunter WJ, Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg 1994;219: ) Merskey H. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Monograph for the Sub-committee on Taxonomy. International Association for the Study of Pain. Pain Suppl 1986;3(Suppl): S ) Cunningham J, Temple WJ, Cooperative Hernia Study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996;224: ) Daniel CS. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair. J Optechgensurg 1999;1: ) Ramshaw B. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair. J Optechgensurg 2006;8: ) Cho SW, Hur KY, Jang YS, et al. Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy for adult inguinal hernia: initial 20 cases. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2002;5: ) Chang WY, Choi SH, Chun HK. Compare laparoscopic adult inguinal hernia repair with conventional surgery. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 1999;2: ) Kim JH, Sul JY. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy: a personal experience at a tertiary care center. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2007;10: ) Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Christensen IJ, et al. Risk of recurrence 5 years or more after primary Lichtenstein mesh and sutured inguinal hernia repair. Br J Surg 2007;94: ) Liem MS, van Duyn EB, van der Graaf Y, et al. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann Surg 2003;237: ) Taylor CJ, Wilson T. Long-term results of Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. ANZ J Surg 2005;75: ) Czechowski A, Schafmayer A. TAPP versus TEP: a retrospective analysis 5 years after laparoscopic transperitoneal and total endoscopic extraperitoneal repair in inguinal and femoral hernia. Chirurg 2003;74: ) EU Hernia Trialists Collaborations. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87: ) Poobalan AS, Bruce J, King PM, et al. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2001;88: ) Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F. Prevalence and severity of chronic groin pain after endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2003;17:

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar