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광민 금
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1 결핵으로입원한환자의병원내사망과관련된인자 한림대학교의과대학내과학교실신수린, 김창환, 김성은, 박용범, 이재영, 모은경, 김철홍, 엄광석, 장승훈, 김동규, 이명구, 정기석 Predictors on In-hospital Mortality Following In-hospital Diagnosis of Tuberculosis Su Rin Shin, M.D., Chang Hwan Kim, M.D., Sung Eun Kim, M.D., Yong Bum Park M.D., Jae Young Lee, M.D., Eun Kyung Mo M.D., Cheol Hong Kim, M.D., Kwang Seok Eom, M.D., Seung Hun Jang, M.D., Dong Gyu Kim, M.D., Myung Gu Lee, M.D., Ki Suck Jung, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea Study objectives: To determine the factors associated with mortality after an in-hospital diagnosis of tuberculosis in a region with low levels of HIV coinfection. Methods: From January 2003 to December 2004, all subjects who were > 15 years of age and had received a diagnosis of tuberculosis were registered. The clinical, radiological and laboratory aspects of the patients who died (n=27) were compared with those of an age and gender matched control population(n=54). Logistic regression analyses were carried out, which included age, gender, hospital admission source, initial site of admission, dyspnea, general weakness and initial laboratory data. Results: The mean age of the patients was 60 ± 16 years and male patients outnumbered female patients. Univariate analysis identified hemoglobin, blood urea nitrogen, albumin, cholesterol, aspartate aminotransferase (AST), C-reactive protein and the risk factors for tuberculosis to be significantly associated with mortality. Among the characteristics of disease presentation and treatment, emergency department admission, intensive care unit, disease severity, general weakness and dyspnea at the time of admission were associated with mortality. Multiple regression analysis revealed the initial management in the intensive care unit and lower serum albumin to be independently associated with mortality. Conclusion: The markers of disease chronicity and severity appear to be associated with in-hospital mortality. Identifying potentially reversible factors such as malnutrition and respiratory failure suggests specific intervention that might lead to an improvement in the patients' outcomes. (Tuberc Respir Dis 2006; 61: ) Keyword: Mycobacterium tuberculosis, Mortality, Tuberculosis. 서 결핵은전세계인구의약 1/3에서감염이되어있으며, 1997년에 2백만명이전세계적으로결핵으로사망하였고, 23% 의높은치사율을보였다 1. 조기사망으로인한인년손실에있어서도 7번째를차지하고있으며, 그비중은저소득-중간소득국가에서더크게 Address for correspondence: Yong Bum Park M.D. Adress : Departments of Internal Medicine Kangdong Sacred Heart Hospital 445 Kildong Kangdong-Gu, Seoul Phone number : Fax number : bfspark@medimail.co.kr Received : Apr Accepted : Aug 론 나타나고있다. 주목할점은다른감염성질환들에의한사망이줄어들고있는데비해아직까지그치명률이나이환율에의한부담이줄지않았다는사실이다 2. 근치적항결핵제의사용에도불구하고, 결핵은환자의삶에영향을미치고 3, 결핵환자의상당수가입원을하며, 병원내사망률은약 2-12% 로보고되고있다 4-6. 결핵에의한사망률은 HIV 감염환자에서 7.5배높게보고되며 7, 다제내성결핵에서장기간 2차항결핵제의사용에도불구하고높은사망률을보이고있다 8-9. 또한뉴욕시에서결핵으로진단된환자의코호트연구에서 AIDS, 다제내성결핵그리고항결핵제의사용의지연이사망의초기예측인자로보고하였다 10. 하지만이러한보고는결핵환자의지역적, 인구학적인특성이다른나라에직접적용하기가어려울수있 233

2 SR Shin et al: Predictors on in-hospital mortality following in-hospital diagnosis of tuberculosis 다. 국내에결핵에의한사망률의예측인자에대한보고는거의없는실정이다. 또한우리나라는지난 40년동안결핵이감소하는추세에있지만전세계적으로볼때결핵의발생률이중간정도에속하는국가이며, 선진국에비해 HIV 감염률이낮은상태여서, 사망률을예측할수있는또다른지표가있을수있다. 저자들은한림대학교의료원에입원한환자에서결핵으로확진되어항결핵제치료를시작하는환자에서사망과연관된조기지표를파악하고자하였다. 대상및방법 상인경우중한가지이상을만족하는경우로하였다. 2. 통계분석자료는평균 ± 표준편차로표시하였고 SPSS 프로그램 (version 11.5, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) 을사용하였다. 사망군과대조군간의연속변수의비교는비모수검정 (Mann-Whitney U test) 으로, 이산변수는 chi-square test를이용하여비교하였고, 위험인자는다중회귀분석법으로분석하였다. p값이 0.05 미만인경우를유의성이있는것으로판정하였다. 1. 연구대상 2003년 1월부터 2004년 12월까지한림대학교의료원에입원한 15세이상의환자중에서 ICD 진단코드를이용하여후유증을제외한결핵, A150-A199까지 38개진단명에해당하는 1661명의환자를추출하였고, 이중에서객담및검체에서결핵균이배양된경우와조직검사에서결핵으로확진된환자를대상으로하였다. 대상환자에서입원후결핵진단받고사망한 27명과, 호전되어퇴원한환자중나이와성별을짝지은 54명을대조군으로비교분석하였다. 환자의나이, 성별, 입원경로 ( 응급실, 외래 ), 기저질환과결핵의위험인자, 결핵치료의과거력, 방사선학적소견, 객담도말, 배양검사, 조직검사, 약제감수성검사, 재원일수, 주증상, 항결핵제투여시기, 검사실소견에대하여후향적으로의무기록을조사하였다. 기저질환과결핵의위험인자로는 HIV 감염, 당뇨, 만성신부전, 위절제술의과거력, 혈액종양, 규폐증, 고형암, 알코올중독, 간경화, 뇌혈관질환, 심혈관질환 ( 심부전, 심근경색증 ), 만성폐질환 ( 천식, 만성폐쇄성폐질환, 기관지확장증 ) 등을비교분석하였다. 중증폐결핵의기준은미국국가결핵원 (national tuberculosis association) 에의한분류법을적용하여 1) 병변의음영이경하든지중등도이고모든병변을합친면적이한쪽폐의면적보다크거나 2) 병변의음영이진하거나융합된부분이있다면그면적의합이한쪽폐의 1/3 이상을넘거나 3) 공동이있을경우공동의직경의합이 4cm 이 결 사망군의평균나이는 60 ± 16세였으며, 남자가 19 명 (70%) 이었다. 흡연력은사망군과대조군모두 59% 로같았다. 결핵의과거력은사망군의 44% 에서있었고대조군에서는 31% 로통계적으로유의한차이가없었다. 기저질환과결핵의위험인자는사망군에서 22명 (81%) 으로대조군 (46%) 에비해통계적으로유의하게높았다. HIV 감염은사망군에서 2명, 대조군에서 1명있었으며, 기저질환은당뇨, 알코올중독, 간경화순으로있었다 (Table 1). Table 1. Patients demographics, risk factors, and underlying diseases for tuberculosis Nonsurvivors (n=27) (%) Survivors (n=54) (%) Age(years) 60.4 ± ± 16 Male sex 19(70) 38(70) Smoking 16(59) 32(59) Previous Tb history 12(44) 17(31) Risk factors and Underlying diseases * 22(81) 25(46) HIV infection 2 1 Diabetes 7 9 Chronic renal failure 2 1 Gastrectomy 1 0 Hematologic disease 0 1 Alcoholism 5 3 Liver cirrhosis 4 1 Cerebrovascular disease 3 3 Cardiovascular disease 1 3 Pulmonary disease 1 2 Incarceration 0 2 * :P<0.05 과 234

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.3, Sep Table 2. Admission source and initial site of admission of the study subjects Nonsurvivors (n=27) (%) Survivors (n=54) (%) p-value Admission source Emergency department 21(78) 15(28) Outpatient department 6(22) 39(72) Initial site of admission Intensive care unit 18(67) 4(7) General ward 9(33) 50(93) Hospital length of stay(days) 31 ± ± Table 3. Characteristics of disease presentation of the study subjects Nonsurvivors Survivors p-value (n=27) (%) (n=54) (%) Weakness 16(59) 15(28) Dyspnea 18(67) 14(26) Miliary tuberculosis 3(11) Cavitary disease 10(37) 17(31) Disease type Pulmonary 24(89) 37(69) Extrapulmonary 1(4) 4(7) Both 2(7) 13(24) Disease severity* Severe 19(70) 21(39) Non-severe 8(30) 33(61) *:National tuberculosis association 대상환자의입원원인중결핵과관련되어입원한환자는사망군에서 20명 (74%) 이었고, 대조군에서는 48명 (89%) 이었다. 또한초기중환자실로입원한 24명환자중결핵과관련된호흡기문제로입원한환자는 19명 (79%) 이었다. 응급실을통한입원은사망군에서 21명 (78%) 으로대조군 15명 (28%) 보다유의하게많았으며, 초기중환자실치료가사망군에서 18명 (67%) 으로대조군 4명 (7%) 보다유의하게많았다. 재원기간은사망군에서평균 31일로대조군 13일보다길었으나통계적으로유의하지는않았다 (Table 2). 내원시임상양상에서내원시호흡곤란, 전신쇄약감의빈도가사망군에서 18명 (67%), 16명 (59%) 으로대조군 14(26%), 15(28%) 보다유의하게많았다. 방사선소견을분석했을때사망군에서속립성결핵이 3명있었으며, 공동의유무는사망군과대조군에서유의 Table 4. Laboratory parameters of the study subjects Nonsurvivors Survivors p-value (n=27) (%) (n=54) (%) Smear-positive sputum 23(85) 39(72) Mutidrug resistance 6(22) 0 All-drug sensitive 8(30) 37(69) Hemoglobin (g/dl) 10.3± ± BUN (mg/dl) 34±31 16± Creatinine (mg/dl) 1.7± ± Albumin (g/dl) 2.4± ± Cholesterol (mg/dl) 101±47 140± AST (IU/L) 78±94 26± CRP (mg/l) 108±88 65± 한차이가없었다. 중증폐결핵은사망군에서 19명 (70%) 으로, 대조군에서 22명 (41%) 보다유의하게많았다 (Table 3). 결핵의진단방법은세균학적진단 72명 (89%), 조직학적진단 5명 (6%) 이었으며, 세균학적, 조직학적진단이같이이루어진경우는 4명 (5%) 이었다. 객담도말양성은사망군에서 23명 (85%) 으로대조군 39명 (72%) 보다많았으나통계적으로유의하지않았다. 사망군에서다제내성결핵이 6명, 약제감수성결핵 8명, 결과가확인되지않은결핵 13명이있었으며, 대조군에서는다제내성결핵이없었고, 약제감수성결핵이 37명, 결과가확인되지않은결핵이 17명이있었다. 내원시검사실소견에서혈색소는사망군에서 10.3 g/dl 대조군은 11.4 g/dl, 알부민은사망군에서 2.4 g/dl 대조군은 3.4 g/dl, 콜레스테롤은사망군에서 101 mg/dl 대조군에서 140 mg/dl으로사망군에서혈색소, 알부민그리고콜레스테롤이유의하게낮았다 (p <0.05). 혈액요소질소는사망군에서 34.2 mg/dl 대조군 16.1 mg/dl, AST는사망군에서 78.4 IU/L 대조군 26.5 IU/L, C-reactive protein은사망군에서 108 mg/l 대조군 65.8 mg/l로사망군에서유의하게높았다 ( 각각 p <0.05, Table 4). 사망군에서결핵과관련된사망이 19명 (70%) 이었으며, 원인은급성호흡부전증 11예, 대량객혈 4예, 패혈성쇽 3예, 다장기부전증 1예, 결핵과관련이없는사망원인은 8예 (30%) 였으며, 급성췌장염 4예, 간부전증 2예, 식도정맥류출혈 1예, 구강암의진행 1예였다. 사망군과대조군에서유의한차이를보이는변수들 235

4 SR Shin et al: Predictors on in-hospital mortality following in-hospital diagnosis of tuberculosis Table 5. Factors associated with death in patients with tuberculosis by multiple logistic regression analysis B S.E. Sig. OR 95%CL Albumin (g/dl) Cholesterol (mg/dl) CRP (mg/l) AST (IU/L) BUN (mg/dl) Hemoglobin (g/dl) Weakness Dyspnea Initial site of admission Admission source Comorbidity Disease severity Abbreviations: B, regression coefficient; S.E., stadard errer; Sig., significance; OR, odd ratio; CI, confidence interval 을다중회귀분석방법으로분석한결과에서알부민과초기중환자실치료가독립적으로사망에영향을미치는인자로밝혀졌다 (p <0.05, Table 5). 또한결핵과관련된사망환자군만을대상으로다중회귀분석방법을하였을때도알부민과초기중환자실치료가독립적으로사망에영향을미치는인자로밝혀졌다 (p <0.05). 고찰본연구에서결핵으로진단된입원환자에서병원내사망과관련된인자를조사하였다. 결핵의위험인자와동반질환, 응급실을통한입원, 초기중환자실치료, 내원시호흡곤란, 내원시전신쇄약감, 속립성결핵, 헤모글로빈, 혈액요소질소, 알부민, 콜레스테롤, AST, 그리고 C-reactive protein이대조군에비해유의한차이를보였으며, 다중회귀분석을통해초기중환자실치료와알부민이병원내사망에유의하게영향을미친독립인자로밝혀졌다. 영양상태의척도인알부민과헤모글로빈은여러연구에서결핵환자의사망과관련된독립적인인자로판명된바있다 Wang 11 등은폐결핵의예후는중환자실치료, 암과신부전증의동반질환, 알부민과연관이있다고보고하였으며, Mehta 13 등은폐결핵으로인한호흡부전환자의알부민과헤모글로빈으로측정된영양상태가널리사용되고있는 APACHE II 점수체계보다생존율을예측하는더좋은지표라고 보고하였고, 기계호흡을필요로하는폐결핵환자에서적절한항결핵제와기계호흡의치료만큼영양상태의개선에주의를기울여야한다고보고하였다. 본연구는병원내에서진단되어치료를시작한결핵환자에서병원내사망과관련된인자를분석한것이었고, 헤모글로빈은사망군에서낮았으나, 사망과연관된독립인자로판명되지는않았으며, 알부민은사망과연관된독립인자였다. 결핵으로입원한환자에서영양상태가나쁠수록병원내사망률이높음을인지하고항결핵제의치료와함께입원초기부터환자의영양상태의개선에노력을병행해야할것으로사료된다. 초기중환자실치료를요하는중증결핵환자에서사망과관련된독립적인인자로기계호흡을요하는결핵환자의병원내사망률은 66-81% 로높게보고되고있다 Rao 4 등은결핵으로인한호흡부전은결핵의중증도와연관이있으며, 초기병원내사망과퇴원후사망의위험인자라고보고하였다. Lee 14 등은기계호흡을필요로하는폐결핵환자에서다장기부전증과흉부방사선사진상폐경화가병원내사망률과관련이있다고보고하였다. 본연구에서초기중환자실치료를받았던환자는 22명으로 18명 (82%) 이사망하였으며, 사망원인은급성호흡부전증, 대량객혈, 패혈성쇽, 다장기부전증순이었다. Rao 등은내원시호흡곤란이사망예측인자로보고하였으며 4, 본연구에서는내원시호흡곤란과전신쇄약감이사망군그리고초기중환자실치료군에서유의하게많았다. 236

5 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.3, Sep 동반질환은환자의예후에많은영향을준다 17,18. 본연구에서사망군에서기저질환과위험인자의빈도가생존군보다높게나타났으며, 당뇨, 알코올중독그리고간경화순이었다. 특히신장이나간질환에서 1차항결핵제의부작용이위험성이높아결핵을치료하는데어려움을초래할수있다. HIV 감염환자에서결핵에의한사망률은 7.5배높게보고되며 7, 또한뉴욕시에서결핵으로진단된환자의코호트연구에서 AIDS를사망의초기예측인자로보고하였다10. 우리나라에서 HIV 감염률은선진국에비해비교적낮은상태이며, 본연구에서 HIV 감염은사망군에서 2명, 대조군 1명으로적어통계분석을할수없었으며, 더많은환자를포함하는연구가향후필요할것으로사료된다. 다제내성결핵은장기간 2차항결핵제의사용에도불구하고사망률이높게보고되고있다 8-9. 본연구에서는다제내성결핵이사망군에서 6명 (22%) 이었으나, 항결핵제감수성검사의결과를모르는환자가사망군에서 13명 (48%), 생존군에서 17명 (31%) 이있는상태여서다제내성결핵이사망률에미치는영향을알아보기에제한점이있으며, 전향적인연구가필요할것으로사료된다. Hansel 등은노인, 기저질환과더불어응급실을통한입원이사망과관련된인자로보고하였으며 19, 본연구에서 36명 (44%) 이응급실을통한입원하였으며, 사망군에서유의하게응급실을통한입원환자가많았지만, 다중회귀분석에서독립인자는아니었다. 응급실을통한입원은질병의심각성의지표가된다. 결핵관리체계가구축되고국민홍보가이루어지고있음에도불구하고많은환자들이응급실을통해입원하고있는실정이며, 앞으로더욱많은국민홍보가필요할것으로사료된다. 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째, 결핵으로확진되어치료를시작하는입원환자만을대상으로하였기에환자의수가적고본연구의지표들이외래결핵환자나방사선적으로의심이되는결핵환자, 결핵치료를하면서전원된환자등전체결핵환자의지표와같지않을수있다. 둘째, 본연구는후향적인연구로서다른연구에서나타난사망과연관 된 HIV 감염, 다제내성결핵, 약물중독, 노숙자등의위험인자들을전부확인하지못하였다. 이러한제한점에도불구하고우리나라는 HIV 감염률이낮은상태이고, 역학적으로는결핵의발생률이중간정도에속하는국가이며, HIV 감염이외의사망률을예측할수있는지표를제시하였다. 결론적으로심한영양결핍을동반한중증결핵환자는사망의고위험군으로결핵환자의조기발견및초기치료정책에많은개선이필요하며, 효율적인공공보건교육, 검진정책확립과환자관리가중요할것으로사료된다. 요약배경 : 근치적항결핵제의유용에도불구하고, 결핵으로사망하는환자는증가하고있다. 다제내성결핵과 HIV 감염이높은사망률과관련되어있지만, HIV 감염률이낮은지역에서는다른요소들이사망과관련되어있을가능성이있다. 이에결핵으로입원한환자에서병원내사망과관련된인자들을알아보고자하였다. 방법 : 2003년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지한림대학교병원에결핵으로확진되어치료한신환에서사망한환자 27명과호전되어퇴원한환자중나이와성별을짝지은 54명을대조군으로비교분석하였다. 결과 : 사망군의평균나이는 60 ± 16세이며, 남자가 70% 였다. 대조군에비해사망군에서혈색소, 알부민과콜레스테롤이유의하게낮았으며 (p <0.05), 혈액요소질소, AST, C-reactive protein는유의하게높았다 (p <0.05). 사망군에서대조군에비해결핵의기왕력은차이가없었으며, 방사선학적중증도, 동반질환, 내원시호흡곤란, 응급실을통한입원과초기중환자실치료가유의하게높았다 (p <0.05). 다중회귀분석을통해알부민과초기중환자실치료가독립적으로사망에영향을미치는인자로밝혀졌다 (p <0.05). 결론 : 심한영양결핍을동반한중증결핵환자는사망에고위험군으로결핵환자의조기발견및치료에개선이필요하며, 효율적인공공보건교육, 검진 237

6 SR Shin et al: Predictors on in-hospital mortality following in-hospital diagnosis of tuberculosis 정책과환자관리가중요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country: WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367: Hansel NN, Wu AW, Chang B, Diette GB. Quality of life in tuberculosis: patient and provider perspectives. Qual Life Res 2004;13: Rao VK, Iademarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. The impact of comorbidity on mortality following in-hopital diagnosis of tuberculosis. Chest 1998;114: Singleton L, Turner M, Haskal R, Etkind S, Tricarico M, Nardell E. Long-term hospitalization for tuberculosis control: experience with a medical-psychosocial inpatient unit. JAMA 1997;278: Greenaway C, Menzies D, Fanning A, Grewal R, Yuan L, FitzGerald JM. Delay in diagnosis among hospitalized patietns with active tuberculosis: predictors and outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Stoneburner R, Laroche E, Prevots R, Singh T, Blum S, Terry P, et al. Survival in a cohort of human immunodeficiency virus-infected tuberculosis patients in New York City. Arch Intern Med 1992;152: Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isonizid and rifampin. N Engl J Med 1993;328: Park MM, Davis AL, Schluger NW, Cohen H, Rom WN. Outcome of MDR-TB patients, : prolonged survival with appropriate therapy. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Pablos-Mendez A, Sterling TR, Frieden TR. The relationship between delayed or incomplete treatment and all-cause mortality in patients with tuberculosis. JAMA 1996;276: Wang JY, Lee LN, Hsueh PR. Factors changing the manifestation of pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9: Fang HC, Lee PT, Chen CL, Wu MJ, Chou KJ, Chung HM. Tuberculosis in patients with end-stage renal disease. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8: Mehta JB, Fields CL, Byrd RP Jr, Roy TM. Nutritional status and mortality in respiratory failure caused by tuberculosis. Tenn Med 1996;89: Lee PL, Jerng JS, Chang YL, Chen CF, Hsueh PR, Yu CJ, et al. Patient mortality of active pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation. Eur Respir J 2003;22: Penner C, Roberts D, Kunimoto D, Manfreda J, Long R. Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Frame RN, Johnson MC, Eichenhorn MS, Bower GC, Popovich J Jr. Active tuberculosis in the medical intensive care units: a 15-year retrospective analysis. Crit Care Med 1987;15: Pompei P, Charlson ME, Ales K, MacKenzie CR, Norton M. Relating patient characteristics at the time admission to outcome of hospitalization. J Clin Epidemiol 1991;44: Greenfield S, Aronow HU, Elashoff RM, Watanabe D. Flaws in mortality data: the hazards of ignoring comorbid disease. JAMA 1988;260: Hansel NN, Merriman B, Haponik EF, Diette GB. Hospitalization for tuberculosis in the United States in 2000: predictors of in-hospital mortality. Chest 2004;126:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar