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양균 순
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1 Original Article J Korean Bone Joint Tumor Soc 2010; 16: DOI: /jkbjts 골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종 Secondary Chondrosarcoma Arising from Osteochondroma(tosis) 조현민 이승구 강용구 정양국 이안희 박정미 박원종가톨릭대학교의과대학근골격계종양연구회 목적 : 발생빈도가드문골연골종 ( 증 ) 에서기인한속발성연골육종의임상적, 방사선학적, 조직병리학적소견과더불어수술적치료의결과를알아보기위하여본연구를시행하였다. 대상및방법 : 1992년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종에대해수술적치료를받은 14명을대상으로환자들의임상기록, 단순방사선및전산화단층촬영 / 자기공명영상, 병리조직슬라이드를후향적으로조사하였다. 남성 9명, 여성 5명이었으며, 평균나이는 34세 (14-75세) 였다. 평균추시기간은 54개월이었다. 결과 : 모든환자에서소아기나사춘기전, 후부터종괴를가지고있었으며, 방사선학적소견은종양의표면이불규칙하거나경계가불분명하거나, 분산된무기질침착소견을동반한골파괴음영및점상석회화를동반한연부조직종괴가관찰되었다. 자기공명영상소견은상기방사선학적소견을반영하는불균등신호강도 (inhomogeneous signal) 의불규칙한경계를지닌종괴가보이며, 연골모 (cartilage cap) 의두께가 2예를제외하고는모두 1 cm 이상으로두꺼웠다. 수술적치료는 10명에서광범위절제술, 3명에서변연절제술그리고 1명에서절단술을시행하였다. 결론 : 골연골종 ( 증 ) 에서드물기는하나속발성연골육종이발생할수있으므로, 임상적, 방사선학적그리고조직병리학적소견을종합적으로이해하고주의깊게추시관찰하여, 조기에광범위절제술을시행할경우좋은치료결과를기대할수있을것으로사료된다. 색인단어 : 골연골종 ( 증 ), 속발성연골육종, 광범위절제술 서론 연골육종은악성골종양의 10-20% 정도를차지하고, 대퇴골, 골반골및상완골등에잘발생되나, 수부나족부에서의발생은드물다. 대부분원발성으로발생하나드물게속발성으로발생하기도하여, 전체악성골종양의 1%, 연골육종의 10-12% 가량을차지한다. 1) 대개골연골종 ( 증 ) 또는다발성내연골종 (Ollier s disease or Maffuci s syndrome) 에서기원하고, 아주드물게활액막성연골종증, 섬유성이형성증혹은양성연골종양에대한방사선조사등에의해이차적으로발생할수있다. 1,2) 속발성연골육종은다발성골연골종환자의 5-25% 에서, 단발성환자의 1-2% 에서발생하는것으로보고되어있다. 1-4) 조직학적으로는연골세포수의과다한증가, 이중화및다핵화핵을가진연골세포, 골기질의혼합성변화, 주변조직으로의침습등의소견이보이나, 조직학적소견만으로진단하는것은매우어려운것으로알려져있다. 1,5,6) 접수일 2010 년 4 월 10 일심사수정일 2010 년 5 월 8 일게재확정일 2010 년 6 월 9 일교신저자박원종경기도의정부금오동 65-1, 가톨릭대학교의과대학의정부성모병원정형외과 TEL , FAX wjbahk@catholic.ac.kr 따라서사춘기이후에크기가증가하거나통증이존재하는등의임상소견과더불어광범위한석회화, 불규칙하고불분명한연골표면, 골파괴와동반된연부조직종괴형성, 연골모 (cartilage cap) 의두께증가등의방사선소견이관찰되는경우에는속발성연골육종의발생가능성을시사하는소견임을인지하고세심한주의를기울여야한다. 1,7,8) 비록원격전이는드물고, 국소재발이발생하여도장기생존이가능한것으로알려져있지만, 조기에발견하여광범위절제술을시행하는것이국소재발을줄이고장기생존의가능성을높일수있다. 9) 이에저자들은골연골종에서기인한속발성연골육종환자의임상적, 방사선학적, 조직학적소견과수술적치료의결과를문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 1992년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지본대학 3개부속병원에서수술적으로치료받은, 골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종환자 14명을대상으로환자들의임상기록, 단순방사선사진및전산화단층촬영 / 자기공명영상, 조직슬라이드를후향적으로조사하였다. 진단은사춘기이후에도크기가증가하거나통증이발생한임상소견, 광범위한석회화, 불규칙하고불분명한연골 대한골관절종양학회지 : 제16권제1호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Bone and Joint Tumor Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

22 조현민ㆍ이승구ㆍ강용구외 4 인 표면, 골파괴와동반된연부조직종괴형성, 연골모의두께증가등의방사선소견과 Mirra 등 10) 이제시한세포수의증가, 매우크고작은다양한크기의핵혹은이중화핵은갖는연골세포, 주변조직으로침습하며자라는병변 (infiltrative, permeative growth of the lesion) 등의조직소견을모두고려하여,

2명에서는이전에다른부위에서골연골종에대해절제술을시행한과거력이있었다. 연골육종에서발생한속발성연골육종의평균나이는 34세로일차성연골육종의호발연령보다 10-20세가량낮았으며, 남자환자가 9명, 여자환자가 5명으로남성에서많이발생하였다. 발생위치는골반골이 6명으로가장많았으며, 대퇴골, 경골, 견갑골, 중수골이각각 2명이었다.

2 22 조현민ㆍ이승구ㆍ강용구외 4 인 표면, 골파괴와동반된연부조직종괴형성, 연골모의두께증가등의방사선소견과 Mirra 등 10) 이제시한세포수의증가, 매우크고작은다양한크기의핵혹은이중화핵은갖는연골세포, 주변조직으로침습하며자라는병변 (infiltrative, permeative growth of the lesion) 등의조직소견을모두고려하여, 골연골종의조직학적소견이없어도골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종으로진단하였다. 남성이 9명여성이 5명이었으며, 나이는 14세에서 75세로평균 34세였고, 추시기간은최단 1년에서최장 10년으로평균 54 개월이었다. 결과 모든환자에서이미사춘기전후에종괴를가지고있었으며, 사춘기이후에도크기가계속커지거나, 동통을동반하였다. 2명에서는이전에다른부위에서골연골종에대해절제술을시행한과거력이있었다. 연골육종에서발생한속발성연골육종의평균나이는 34세로일차성연골육종의호발연령보다 10-20세가량낮았으며, 남자환자가 9명, 여자환자가 5명으로남성에서많이발생하였다. 발생위치는골반골이 6명으로가장많았으며, 대퇴골, 경골, 견갑골, 중수골이각각 2명이었다. 골연골종은단발성이 3명, 다발성이 10명이었으며, 다발성골연골종증과내연골종증이혼재된경우가 1명이었다. 그러나다발성골연골종증에서다발성으로연골육종이발생한예는없었다. 단순방사선학적소견은종양의표면이불규칙하거나경계가불분명하거나, 분산된무기질침착소견을동반한골파괴음영및점상의석회화를동반한연부조직종괴가관찰되었다. 자기공명영상은상기소견을반영하는불균등신호강도 (inhomogenous signal) 의불규칙한경계를지닌종괴가보이며, 연골모의두께가 2예를제외하고는모두 2 cm 이상 으로두꺼웠다. 현미경소견상세포수의증가, 이중화혹은다중화핵을갖는연골세포, 주변조직으로침습하며자라는병변등이관찰되었으며, 악성도는 2등급인 1예를제외한모든예에서 1등급이었다. 수술적치료는 10명에서광범위절제술, 3명에서변연절제술그리고 1명에서절단술을시행하였다. 해부학적위치상골반골의거대한종괴로불충분한절제술을시행받은환자에서수술후 26개월에국소재발이되었으며이후추가수술없이 4년까지생존하였으나, 이후에환자가추시되지않았다. 처음에 1등급이었으나, 수술후 3년에국소재발하며 2등급으로진행한 1명은수술후 4년에폐로전이하여사망하였고, 나머지 12명은국소재발이나원격전이없는상태로추시관찰중이다. 1. 증례 I 52세여자로 20년전부터우측서혜부및우측상완부에촉지되는종괴를가지고있었으며, 수개월전부터우측서혜부종괴가점차커지며, 동통이동반되어내원하였다. 방사선동위원소촬영상상기부위외에상지및하지여러부위에동위원소흡수가증가되어촬영한방사선촬영상다발성의외골종증및내연골종증소견관찰되었다. 단순방사선검사상우측치골하지 (inferior ramus) 에무경성 (sessile type) 의표면이불분명한방사선투과성음영및점상석회화소견이관찰되었으며 (Fig. 1), 전산화단층촬영및자기공명영상소견상내부에불규칙한석회화소견관찰되며, 불분명한경계를보인다 (Fig. 2). 절제한종양의육안소견상연골모의두께가 2.8 cm로두꺼워져있으며, 연골모의표면이매우불규칙하였다 (Fig. 3). 현미경검사상세포수의증가와이중화핵을보이고핵분열이보이지않아, 임상및방사선소견을종합하여골연골종에서발생한 1등급연골육종으로진단되어, 광범위절제시행후 6년에국소재발및원격전이소견없이정상생활을하고있다. 우 Figure 1. Plain radiograph shows irregularity of the surface and radiolucency with punctuated calcification in right inferior ramus. Figure 2. CT scan reveals well-defined bony mass with indistinctive sclerotic margin and punctuated calcification within the mass.

23 골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종 Figure 3. Gross finding shows cartilage cap with maximum 2.8 cm of thickness. 지에서기인하는, T1강조영상에서저신호강도, T2강조영상에서고신호강도의 4 cm 두께의연골모를가지며종괴내부에불균등한신호강도를갖는거대한파괴양상의종괴를보였다 (Fig. 5).

고찰 Figure 4. Plain radiograph demonstrates a huge soft tissue mass with indis tinctive margin and scattered punctuated calcification within the mass in left pelvic area. 측상완골병변은조직검사상내연골종및골연골종으로진단되었다.

6년전에양측슬부골연골종으로개인의원에서절제수술시행받았으며, 다른여러부위에다발성외골종증소견이관찰되었다. 단순방사선검사상좌측골반부에경계가불분명하고내부에불규칙한석회화를동반한거대한종괴가관찰되며 (Fig. 4), 자기공명영상소견상좌측치골상 모든골연골종환자가내원하지않기때문에골연골종에서발생하는속발성연골육종의정확한발생률은알려져있지않으나, 일반적으로단발성골연골종환자의 0.

3 23 골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종 Figure 3. Gross finding shows cartilage cap with maximum 2.8 cm of thickness. 지에서기인하는, T1강조영상에서저신호강도, T2강조영상에서고신호강도의 4 cm 두께의연골모를가지며종괴내부에불균등한신호강도를갖는거대한파괴양상의종괴를보였다 (Fig. 5). 조직소견상비교적다양한모양과크기의세포가많이증가되어보이며, 다염색성핵 (hyperchromatic nuclei) 을갖는이형성을보여임상소견과방사선소견을종합하여골연골종에서발생한 2등급연골육종으로진단되었다 (Fig. 6). 수술후 26개월후추시단순방사선검사상치골결합 (symphysis pubis) 부위에국소재발소견보였으나추시관찰중 4년에소실되었다. 고찰 Figure 4. Plain radiograph demonstrates a huge soft tissue mass with indis tinctive margin and scattered punctuated calcification within the mass in left pelvic area. 측상완골병변은조직검사상내연골종및골연골종으로진단되었다. 그러나증상이없어추시관찰하던중 3년후동통이발생하여다시조직검사한결과상완골외부종괴는악성변화없는골연골종으로, 골내병변은 1등급연골육종으로악성변화한것으로진단되어철저한골소파및동종골이식술시행하였다. 수술후 3년에증상및국소재발이없이지내고있다. 2. 증례 II 25세남자로좌측서혜부에사춘기이전부터가지고있던종괴가수년에걸쳐서서히커져내원하였다. 6년전에양측슬부골연골종으로개인의원에서절제수술시행받았으며, 다른여러부위에다발성외골종증소견이관찰되었다. 단순방사선검사상좌측골반부에경계가불분명하고내부에불규칙한석회화를동반한거대한종괴가관찰되며 (Fig. 4), 자기공명영상소견상좌측치골상 모든골연골종환자가내원하지않기때문에골연골종에서발생하는속발성연골육종의정확한발생률은알려져있지않으나, 일반적으로단발성골연골종환자의 0.4-2%, 다발성골연골종증환자의 5-25% 에서발생하는것으로보고되어있다. 1-4) 그러나 Peterson 9) 은다발성골외골종환자에서악성변화의빈도가높은이유는이환자들에서병변의수가많기때문이며, 따라서다발성골외골종환자의속발성연골육종발생률은실제로는 1% 이하일것으로추정하였다. 골연골종은골격계의어느부위에서나발생할수있으나, 수부나족부의단골에서는드물게발생한다. 속발성연골육종은장골및치골지등의골반골과대퇴골, 견갑골등에잘발생하는것으로보고되어있다. 1,4) 골반골에서특히잘발생하는이유는이곳에위치한골연골종이늦게진단되기때문일것으로추측된다. 저자들의경우골반골에서가장많이발생하였으나, 대퇴골, 경골, 견갑골, 중수골에서도발생하였다. 골연골종증에서 2개이상다발성으로연골육종이발생하는경우는극히드물게보고되어있으며, 4,5.11) 저자들의경우한환자에서치골지의골연골종에서연골육종이발생한지 3년후에상완골의내연골종에서다른연골육종이발생하였으나, 골연골종증에서다발

24 조현민ㆍ이승구ㆍ강용구외 4 인 Figure 5. MRI shows a large inhomogeneous, irregularly marginated mass with maximum 4 cm-thick cartilage cap of decreased T1 and increased T2 signal intensities. Figure 6.

성으로연골육종이발생한예는없었다. 아주드물게다른이유로방사선사진을찍어우연히발견되는경우도있으나, 대부분의환자가종괴, 동통혹은신경학적소견등의증상을호소한다. 저자들의경우모든환자가사춘기전, 후에종괴를가지고있었으며, 모두사춘기이후크기가커지거나, 동통을호소하였다.

1,12) 전산화단층촬영과자기공명영상은불분명한상기소견들을확인하고연부조직종괴와연관하여병변의해부학적범위와연골모의두께를측정할수있다.

골연골종과저등급의연골육종은조직학적소견이중첩되어 조직학적소견만으로감별하기어렵다. 10,14) 골연골종에서기인하는속발성연골육종은대개저등급인것으로보고되어있어, 1) 조직학적소견만으로진단이어려워사춘기이후에도지속적으로자라거나동통을동반하는임상소견과앞서기술한방사선소견을조직학적소견과종합하여진단을하여야한다.

4 24 조현민ㆍ이승구ㆍ강용구외 4 인 Figure 5. MRI shows a large inhomogeneous, irregularly marginated mass with maximum 4 cm-thick cartilage cap of decreased T1 and increased T2 signal intensities. Figure 6. (A) Low-power microscopic exami nation shows high cellularity (H&E, 40). (B) High-power examination reveals atypism with hyperchromatic neclei and a few binu celated chondrocytes (H&E, 200). 성으로연골육종이발생한예는없었다. 아주드물게다른이유로방사선사진을찍어우연히발견되는경우도있으나, 대부분의환자가종괴, 동통혹은신경학적소견등의증상을호소한다. 저자들의경우모든환자가사춘기전, 후에종괴를가지고있었으며, 모두사춘기이후크기가커지거나, 동통을호소하였다. 연골육종에서발생한속발성연골육종의평균나이는 34세로일차성연골육종의호발연령보다 10-20세가량낮았으며, 이는다른문헌보고와일치하였다. 1) 단순방사선소견은대부분에서특징적으로, 종괴의표면이불규칙하거나경계가불분명하고, 내부에분산된무기질침착소견을동반한골파괴음영혹은점상의석회화를동반한연부조직종괴가나타난다. 악성변화가의심되면가능한경우전에찍은방사선사진과비교하는것이필수적이다. 1,12) 전산화단층촬영과자기공명영상은불분명한상기소견들을확인하고연부조직종괴와연관하여병변의해부학적범위와연골모의두께를측정할수있다. Garrison 등 2) 은악성변화를시사하는연골모의특별한두께는없다고하였으나, 많은저자들이두께가 1-2 cm 이상일때악성변화가의심된다고하고있으며, 최근 Bernard 등 13) 은연골모두께가 2 cm 이상일때 % 의민감도및특이도를보고하며악성변화를강력히시사한다보고하였다. 저자들의경우도 2예를제외한모든예에서 2 cm 이상이었다. 골연골종과저등급의연골육종은조직학적소견이중첩되어 조직학적소견만으로감별하기어렵다. 10,14) 골연골종에서기인하는속발성연골육종은대개저등급인것으로보고되어있어, 1) 조직학적소견만으로진단이어려워사춘기이후에도지속적으로자라거나동통을동반하는임상소견과앞서기술한방사선소견을조직학적소견과종합하여진단을하여야한다. 10) 저자들의경우에도최초진단시 2등급인 1예를제외하고모두 1등급으로, 조직학적소견만으로진단이어려워임상소견과방사선소견을종합하여진단을하였다. 초기종양이대부분저등급이기때문에속발성연골육종의원격전이율은상당히낮으며, 아주드물게저등급에서고등급으로진행이되면서전이가발생할수있으며, 일반적으로연골육종환자에서와같이폐가가장흔한전이장소이다. 1) 저자들의경우 1명의국소재발한환자에서종양의등급이 1 등급에서 2등급으로진행되었으며폐전이로사망하였다. 속발성연골육종은광범위절제가최상의치료이며일반적으로방사선및화학적치료에반응을보이지않는다. 5-7,9,15-17) 대부분의속발성연골육종이저등급임에도불구하고크기와해부학적위치때문에광범위절제가어려운경우가있다. Solomon 18) 에의하면속발성연골육종환자에서적절한치료를받지않거나, 전혀치료를받지않은경우에는진단후 10년이내에사망하였으며, 사망한모든환자가체부에서재발하여인접주요신경혈관다발과내부장기침범소견을보였다. 국소재발의발생률은조직학적등급보다는주로적절한수술적절제연여부에의해결정된다. 16,17)

5 25 골연골종 ( 증 ) 에서발생한속발성연골육종 저자들의경우골반에위치한거대한연골육종을갖는환자 2명에서해부학적위치및불분명한경계로불충분한절제를시행하였으며 1명은국소재발후추적조사에서소실되었고, 다른 1명은국소재발후폐전이로사망하였다. 결론 골연골종 ( 증 ) 에서속발성연골육종이드물게발생할수있으므로, 임상적, 방사선학적그리고조직병리학적소견을종합적으로이해하고주의깊게추시관찰하여, 조기에진단하여광범위절제술을시행할경우좋은치료결과를기대할수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Ahmed AR, Tan TS, Unni KK, Collins MS, Wenger DE, Sim FH. Secondary chondrosarcoma in osteochnodroma: Report of 107 patients. Clin Orthop Relat Res. 2003;411: Garrision RC, Unni KK, McLeod RA, Pritchard DJ, Dahlin DC. Chondrosarcoma arising in ostechondroma. Cancer. 1982;49: Nojima T, Yamashiro K, Fujita M, Isu K, Ubayama Y, Yamawaki S. A case of osteosarcoma arising in a solitary osteochondroma. Acta Orthop Scand. 1991;62: Wuisman PI, Jutte PC, Ozaki T. Secondary chondrosarcoma in osteochondromas. Medullary extension in 15 of 45 cases. Acta Orthop Scand. 1997;68: Barnes R, Catto M. Chnodrosarcoma of bone. J Bone Joint Surg. 1966;48: Hong KD, Ha SS, Park YK, Lee HJ, Cha HJ. Chondrosarcoma of the Calcaneus in 13 year old Aged Patient- A Case Report -. J Korean Bone Joint Tumor Soc. 2001;7: Campanacci M. Peripheral chondrosarcoma. In: Campanacci M, ed. Bone and soft tissue tumors. 2nd ed. New York: Springer; Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2000;20: Peterson HA. Multiple hereditary osteochondromata. Clin Orthop. 1989;239: Mirra JM. Malignant Cartilaginous Exostoses. In: Mirra JM, ed. Bone tumors: Clinical, Radiologic, and pathologic Correlations. Vol 2. Philadelphia: Lea & Febiger; O'neal LW, Ackerman LV. Chondrosarcoma of bone. Cancer. 1952;5: Norman A, Sissons HA. Radiographic hallmarks of peripheral chondrosarcoma. Radiology. 1984;151: Bernard SA, Murphey MD, Flemming DJ, Kransdorf MJ. Improved differentiation of benign osteochondromas from second ary chondrosarcomas with standardized measurement of car tila ge cap at CT and MR imaging. Radiology. 2010;255: Pritchard DJ, Lunke RJ, Taylor WF, Dahlin DC, Medley BE. Chondrosarcoma: A clinicopathologic and statistical analysis. Cancer. 1980;45: Dahlin DC, Henderson ED. Chondrosarcoma, a surgical and pathological problem: Review of 212 cases. J Bone Joint Surg. 1956;38: Evans HL, Ayala AG, Romsdahl MM. Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: A clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading. Cancer. 1977;40: Gitels S, Bertoni F, Picci P, Campanacci M. Chondrosarcoma of bone: The experience at the Istituto Ortopedico Rizzoli. J Bone Joint Surg. 1981;63: Solomon L. Chondrosarcoma in hereditary multiple exostosis. S Afr Med J. 1974;48:671-6.

6 26 조현민ㆍ이승구ㆍ강용구외 4 인 Secondary Chondrosarcoma Arising from Osteochondroma(tosis) Hyun-min Cho, M.D., Seung-Koo Rhee, M.D., Yong-Koo Kang, M.D., Yang-Guk Chung, M.D., An-Hi Lee, M.D., Jung-Mi Park, M.D., and Won-Jong Bahk, M.D. Department of The Musculoskeletal Oncology Group, School of Medicine, Catholic University, Uijeongbu, Korea Purpose: To analyze clinical, radiological and pathological features as well as clinical outcome after surgical treatment of patients with secondary chondrosarcoma arising from osteochondroma(tosis). Materials and Methods: We retrospectively reviewed clinical records, radiographs, pathologic slides of 14 patients. Nine patients were male and five were female. The mean age was 34 years. The mean follow-up period was 54 months. Results: All patients had a history of previous mass since childhood or puberty. Preexisted osteochondroma was single in 3 patients and multiple in 10. Remaining 1 patient had multiple osteochondromatosis with enchondromatosis. MRI clearly provided thickness of cartilage cap, which was over 2 cm except in 2 cases. Chondrosarcoma was grade 1 in all except 1 case, which was grade 2. Wide excision was performed in 10 patients, marginal excision in 3 and amputation in 1. Twelve patients were doing very well without evidence of disease. Among 3 patients with marginal excision, 1 patient had local recurrence and 1 patient died of disease. Conclusion: Comprehensive understanding of clinical, radiological and pathological features of secondary chondro sarcoma is warranted for accurate diagnosis. The best result can be expected with early recognition of malignant change of osteohcondroma(tosis) and wide excision. Key words: osteochondroma(tosis), secondary chondrosarcoma, wide excision Received April 10, 2010 Revised May 8, 2010 Accepted June 9, 2010 Correspondence to: Won-Jong Bahk, M.D. Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Catholic University, 65-1, Geumo-dong, Uijeongbu , Korea TEL: FAX: wjbahk@catholic.ac.kr

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis