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1 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 종 설 치위생과정기반의임상치위생교육과실무 조영식 남서울대학교 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process Young-Sik Cho Department of Dental Hygiene, Namseoul University, Chunan-City , Korea Abstract Dental hygiene was originated from dentistry and dental hygiene knowledge was a component of dental knowledge body. Since the late 1980s dental hygiene theory was began to develop. Nursing theories such as metaparadigm, nursing process and human need theory affected theory development as dental hygiene process. Dental hygiene process provides a framework for high quality dental hygiene care. Dental hygiene process include five phases; assessment, dental hygiene diagnosis, dental hygiene planning, implementation, evaluation. Dental hygiene process of care is recognized as standard for dental hygiene education and clinical dental hygiene practice. Dental hygiene practice has moved from auxiliary model to professional model. Critical thinking skill and disposition are necessary to provide evidence-based dental hygiene care using dental hygiene process as clinical process and critical thinking process. Critical thinking, problem solving and evidence-based practice must be integrated into dental hygiene process for quality dental hygiene care. Key words Clinical dental hygiene, Critical thinking, Dental hygiene education, Dental hygiene process of care, Evidencebased dental hygiene 서 론 치위생학은치의학에서기원하였고, 간호학의방법으로진화하였다. 치위생실무는치의학의지식체와간호이론을이용해재구성되었으며, 근거중심의학과비판적사고철학을통해진보하고있다. 이제치위생과정은치위생실무의도구로서치위생학의과학과치위생전문직의이상을상징하는언어가되었다. 구강위생운동 1) 의영향을받은 Fones 의노력으로치과위생사라는직업이탄생한이후치위생은거의한세기동안치의학의일부로서지식체를형성해왔다 2). 20 세기후반에이르러행위중심의전통적인업무수행방식에대한반성이제기되었다. 직업모델또는보조자모델에서벗어나전문가모델 3) 로전환하기위해간호학으로부터간호과정이론을받아들였다 4). 치위생과정에의해치위생실무는단순한기능적처치행위에서환자 / 대상자의자료 Corresponding author Tel: Fax: cyoungs@nsu.ac.kr 를수집하고, 문제를파악하고, 중재계획을세우고, 수행하며, 결과를평가하는체계적인과정으로발전하였다. 치위생과정은치위생교육 5)6) 과실무 7) 의표준이되었으며, 근거중심의학 8) 과비판적사고철학 9) 으로부터치위생실무의과학적기반과사고방법을배우고있다. 치위생과정은비판적사고와문제해결과정을통해최선의임상적판단과의사결정을하여근거중심치위생실무를제공하는임상과정으로확립되었다. 미국의치위생계는 1980년대후반부터본격적으로치위생이론을개발하기시작하였다. 미국치과위생사협회가발표한치위생실무표준 (1985) 4) 은초기간호과정의네단계 (assessment, planning, implementation, evaluation) 가반영된여섯가지의표준을제시하였다. 치위생과정이라는용어는미국치과위생사협회의 1993년도정책매뉴얼 10) 에서처음으로사용되었다. 이후 2년만에치위생과정이론서인 치위생과정 : 진단과계획수립 4) 이발간되었다. 치위생과정은환자 / 대상자의필요를충족하는치위생실무를제공하기위한틀로서다섯단계 (assessment, dental hygiene diagnosis, planning, implementation, evaluation) 로규정되었다. 이후신규치과위생사역 135

2 136 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 량기술서, 치위생교육기관인정기준, 임상치위생실무표준에의해치위생교육과실무표준으로채택되었다. 대표적인임상치위생교과서인 Wilkins 의 Clinical practice of the dental hygiene 의목차와내용은여러차례에걸쳐치위생과정중심으로개정되고있다. 7 판은 1994 년도에발간되었으며, 치위생진단에대해 치과위생사가업무범위안에서실제적, 잠재적구강건강문제를규명하는것 이라고정의하였다 11). Muller-Joseph 등의 치위생과정 : 진단과계획수립 (1995) 의발간이후 1999 년에 8 판이발간되었다 12). 8 판에는 Mueller-Joseph 이공저자로참여하여, 서론에서치위생과정이론을간단하게소개하고있다. 그러나총 6 부로구성된각단원의제목은 전문직으로서의치과위생사, 치위생약속을위한준비, 자료수집 평가 (assessment), 예방, 치료, 특수환자 로서치위생과정을반영하지못하고있다 년에발간된 9 판은초판발행 45 주년기념판이며, 본격적으로치위생과정에의해목차을구성하고있다 13). 총 7 부의제목은 임상치위생실무오리엔테이션, 치위생약속을위한준비, 자료수집 평가 (assessment), 진료계획수립, 예방, 치료, 특수환자 이다. 제 6 부진료계획수립 이라는제목하에 제 21 장치위생진료계획수립 과 제 22 장치위생진료계획수립 에관한두개의장이추가되었다 년에발간된 10 판에서는전체적인구성과목차는변경되지않았으나 9 판에서 치위생계획수립 이었던 6 부의제목을 치위생진단과치료계획 으로변경하여치위생진단의중요성을강조하는최근추세를반영하고있다. 그러나각장의구성과내용은변화가없고, 치위생진단에관한별도의장이마련되지않았다. 특히치위생진단에관한설명이매우간략하고모호하게기술되어개정이필요하다. 우리나라에서치위생과정에대한논의는학사학위과정의치위생학과가개설되면서시작되었다 년에개설된연세대치위생학과와 2003 년에개설된남서울대, 한서대치위생학과등 4 년제대학들이통합적인치위생교과과정을개설하였다 14). 한국치위생과학회의 2004 년도종합학술대회에서조와이 15) 가치위생과정에대한연제를발표하였다. 대한치과위생사협회와대한치위생 ( 학 ) 과 교수협의회의치위생학의교육표준화및발전방향보고서 (2005) 에서치위생과정중심의교육과정개편이제안되었다 16). 대한치위생 ( 학 ) 과교수협의회하계교수워크샵에서조등 17) 이남서울대의 치위생과정기반의임상예방진료 : 학사치과위생사 (BSDH) 양성교육과정개발사례 를발표하였다 년도한국치위생교육학회학술대회에서 치위생교육의새로운패러다임 ( 정원균 ) 이발표되었다 18) 년 7 월에대한치과위생사협회가주최하고, 남서울대학교치위생학과가주관하는 치위생과정기반의임상치위생교육과정워크샵 이개최될예정이다. 치위생과정에대한여러편의논문이학술지에발표되 었다. 이와조 19) 는치위생과정에대한종설을발표하였다. 유 20) 는치료계획수립에대해보고하였다. 이등 21) 은치위생과정에의한수년간의학생실습기록부를분석하였다. 한등 22) 은치위생과정에대한교육실태를보고하였다. 조사대상 32 개교중치위생진단문을작성하는대학은 18 개이다. 3 개교가인간욕구이론 (2 개교 ) 과치위생과정이론 (1 개교 ) 등이론교육을하고있다. 치위생과정의개념에대해 32 개대학중 17 개교가강의를하고있으며, 사용하는교재는 Wilkins(6 개교 ) 와 Darby(4 개교 ) 의임상치위생교과서, Mueller-Joseph 등의이론서 (1 개교 ) 이다. 치위생과정과관련된임상치위생교육이확산되는추세를보이고있으나, 치위생과정기반의임상증례실습이실제로이루어지고있는지에대한정확한실태는파악되지않았다. 치위생과정에대한학위논문이보고되었다. 한 23) 과이 24) 는 치위생과정 을주제로논문을제출하였다. 우리나라의첫치위생학석사학위논문주제가 치위생과정 이라는사실은상징적인의미가있다. 문 25) 은치위생과정을기반으로지역사회의구강건강문제를사정하는도구를개발하였다. 권 18) 은실험적연구설계에의해치위생과정기반의포괄치위생교육과정이치위생과학생들의전문적역할향상에미치는영향을조사한박사학위논문을제출하였다 년에우리나라에서처음으로치위생과정중심의교과서가발간되었다 26). 치위생과정을크게 치위생사정, 치위생진단과계획, 치위생수행, 치위생평가와계속관리 로나누어기술하고있다. 교과서발간을계기로치위생과정기반의임상치위생교육이크게활성화될것으로기대된다. 다만 임상치위생관리과정 이라는용어를사용하고있는데, dental hygiene process of care 는고유명사로서원용어의취지를살리기위해간결하고, 정확한번역인 치위생과정 을사용하는것이바람직하다. Nursing Process 역시 간호과정 으로사용되고있다. care 는 관리 보다는 치료또는진료 가정확한번역이되며, process 를강조하는이론적개념을고려할때사용할필요가없다. 일본에서는 2007 년에 치과위생케어프로세스 라는제목으로관련교재가발간되었다. 본연구의목적은치위생과정에대한이론적인고찰을통해우리나라임상치위생교육의발전방향을제시하는것이다. 이를위해치위생과정이론형성에영향을미친이론적배경을검토하고, 치위생과정이론의역사적발전과정을기술하고, 치위생교육과실무에관한각종표준및지침, 교과서, 논문등을분석하여치위생과정의구성요소와단계를살펴보고, 임상과정및비판적사고과정으로서의치위생과정의특성을분석하여임상치위생교육의발전방향을제시하고자한다.

3 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 137 치위생과정의이론적배경 세가지의학문적흐름이미국의치위생이론형성에영향을미쳤다. 간호이론은치위생실무를과정중심으로재구성하는아이디어를제공하였고, 근거중심의학은치위생과정의과학적기반에대한중요성을인식시켰으며, 비판적사고는사고과정으로서의치위생실무의본질을일깨워주었다. 그러나 1930 년대에이미치위생학사학위과정이개설되었고, 1960 년대초반에는대학원과정 (3 개교 ) 도개설되었지만 27), 독자적인치위생이론개발에도달하지는못했다. 1. 간호이론 1) 메타패러다임과간호이론간호지식은 20 세기중반까지의학지식을기초로형성되었으며, 간호교육은의학의전공영역에의해조직되었다. 간호학은 1950 년대초기에대학교육과정에진입하면서의학으로부터독립적인간호이론을개발하기시작하였다 28). 다양한인문학과사회과학은간호학에새로운지적토양을제공해주었다 29) 년대에간호이론개발이간호의중요한목표가되었고, 1970 년대부터간호대학인가기준에 이론에근거한교과과정 이규정되어이론개발이촉진되었다 30). Kuhn 의패러다임이론과새로운정상과학에대한과학철학 31) 은 학문으로서의간호학 과 전문직으로서의간호 를정립하기위한 이론에관한이론 의형성에깊은영감을주었다. 패러다임은해당학문에의해수용된과학과철학과이론을포함하며, 간호전문직의지식개발, 철학, 이론, 교육경험, 연구실무에적용된다. 간호이론의위계적체계는상위수준인메타패러다임에서중범위이론까지여러수준으로구성된다. 상위수준일수록추상적이고, 일반적이며, 하위수준일수록실무적이고, 구체적이다. 메타패러다임의네가지개념은인간, 건강, 환경 / 상황, 간호이다. 현재간호학문헌에서는 메타패러다임 보다는 영역 (domain) 또는패러다임이라는일반적인표현을사용하고있다 32). 미국치과위생사협회는 1993 년에이론개발을위해고객, 환경, 건강 / 구강건강, 치위생활동이라는네가지의개념적틀을제시하였다 33). 간호메타패러다임의네가지개념인인간, 환경, 건강, 간호의틀을그대로수용한것이다. 간호이론서들은이론개발과정에서발표된수십가지이상의이론을네가지개념에의해설명하고있다 34). 그러나단일패러다임을추구하는간호이론들이지나치게추상적이거나환원적이어서, 간호실무와연계되지못하고있다는비판이제기되었다 35). 간호학은의학이중세의대학제도탄생과함께학문적토대를갖추고, 근대이후의료전문직으로인정받고, 20 세기이후과학적기반을구축해온수백년에걸친역사적발전과정을뛰어넘어, 단시간에전문직에게요구되는 학문 과 과학 의전문성을 개발 하고자했다. 이론과연구방법을중시하는간호학의전통은이과정에서형성된것이다. 2) 간호과정 36-38) 간호과정은간호를계획하고제공하기위한조직적이고체계적인방법이다. 간호과정은간호사정 (assessment), 간호진단 (nursing diagnosis), 간호계획 (nursing planning), 간호수행 (implementation), 간호평가 (nursing evaluation) 의다섯단계로구성된다. 간호실무는간호과정에의해통합되고표준화된다. 치위생과정은간호과정의이론적틀과개념을치위생실무에적용한것이다. 간호과정이라는용어는 1950 년대에처음등장하였다. Yura 와 Walsh 39) 는간호과정을사정, 계획, 수행, 평가의네단계로나누는간호과정이론서를처음으로발간하였다. 이후사정단계가사정과진단으로나뉘어사정, 진단, 계획, 수행, 평가의다섯단계로확장되었다. 미국에서는 1970 년대이후간호학교과과정과간호실무의표준으로인정되었고, 면허시험에포함되었다. 우리나라에서 1970 년대초반부터간호과정에대한실무교육을시작하였으며, 1980 년초반에이미공식적인병원평가요소로적용되었다. 간호사정은간호실무를위해자료를수집하고기록하는과정이다. 자료는크게주관적자료와객관적자료로분류된다. 관찰, 면담, 신체검진등간호사정기술이요구된다. 간호진단은개인, 가족, 지역사회의실제적, 잠재적건강문제와삶의과정에대한경험과반응에대한임상적판단이다 년대초반에 NANDA(North America Nursing Diagnosis Association) 가결성되어 2 년마다간호진단명을개정하였다. 현재 NANDA International 의 판에서는분류체계 II 의 13 개영역에대해 205 개의간호진단명을제시하고있다 판의 188 개의진단명중일부가제외되었고, 9 가지가개정되었으며, 21 개가새롭게추가되었다. 개정주기가 3 년으로늘어난것이특징이다 40). NANDA 분류체계 II 의영역은건강증진, 영양, 배설, 활동 / 휴식, 지각 / 인지, 자아인식, 역할관계, 성, 대응 / 스트레스내성, 생의원리, 안전 / 보호, 안위, 성장 / 발달이다. 간호계획은간호진단에서확인된문제를해결하기위해우선순위를결정하고, 목적과목표를설정하고, 간호전략과간호지시를결정하는단계이다. 간호결과는간호중재를통해서도달될수있거나, 중재의영향을받을수있는중재에대한대상자의반응을의미한다. 간호결과 (Nursing Outcome Classification, NOC) 는현재주로사용되고있는간호결과분류체계이다.

4 138 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 간호수행은간호계획을행동으로옮기는실행, 위임, 기록등의활동이다. 간호중재는간호수행과비슷한개념으로사용된다. 간호중재분류 (NIC, nursing intervention classofication) 는영역 (domain) 과과 (class) 로구분하여수백개의중재명 (lable) 과간호활동을기술하고있다. 다양한분류체계와이론이개발되었다. 평가는간호사가대상자와함께간호계획에기록된목표달성여부를측정하는것이다. 간호진단 - 간호결과 - 간호중재를연계는실제임상실무에서환자의문제와예상결과와간호행위를연계함으로써효과적인간호실무와의사소통, 전산화등에기여할수있다 41). NANDA-NOC-NIC 를연계하여기록한간호과정중심의전자간호시스템이사용되고있다. 현재간호과정은비판적사고모형으로인식되고있으며, 대부분 간호과정과비판적사고 라는주제로교육이이루어지고있다 42-45). 간호학에서비판적사고를교육하는이유는간호사가 단순한행위자가아닌사고자 로서임상현장에서독자적인의사결정을해야하는복잡한상황에자주직면하며, 이때비판적사고는 문제를해결하는핵심 이기때문이다 46). 3) 인간욕구이론여러학문분야에서나타난일반체계, 지각, 정보, 커뮤니케이션, 의사결정, 문제해결이론등이간호이론의개발에영향을주었다. 특히인본주의심리학자인 Maslow 의인간욕구위계이론은간호중재를위한계획수립에서우선순위결정에유용하다 32). 인간욕구이론은간호이론의개발에영향을준배경이론또는일반이론의하나로서독자적인간호이론이아니다 34). 간호과정에서건강문제와원인을규명하기위해일반이론과간호이론이활용된다. 간호과정은간호간호실무를위한체계적과정을제공하는반면에이론은어떻게간호과정을사용할지를알려준다 32). 많은간호이론이간호과정에활용되었다. Yura 와 Walsh 는 간호과정 제 5 판 (1988) 39) 에서 간호인간욕구이론 을확립하여간호과정에적용하였다. 간호인간욕구이론은 Maslow, Montague, Alderfer, Combs, McHale, Mallman, Klineberg, Mallmann, Galtung 등의여러학자의인간욕구와동기이론이바탕이되었다. Yura 와 Walsh 는이들이론으로부터개인, 가족, 지역사회간호에적용되는 35 가지의인간욕구를추출하였다. 간호인간욕구 는인간, 사회 / 환경, 건강, 간호의네가지개념틀안에서개발되었으며, 인간 은 인간욕구 를지니며, 인간욕구가충족됨 으로써 총체성 에도달한다는 총체적인간모델 에근거하고있다. 간호과정에서 35 가지의간호인간욕구는간호진단을분류하는범주를제공한다. 예를들어 활동성 이라는인간욕구범주에는활동과다, 활동장애, 활동부족등세가지간호진단이포함되어 있다. 각각의인간욕구는 2~4 개의간호진단이있으며, 모두 100 여가지이상의진단명이제시되고있다. NANDA 의분류체계및간호진단명과비교할때, 35 가지의인간욕구는분류체계에해당하며, 각각의인간욕구에따른간호진단은 NANDA 의간호진단과대응이된다. 간호계획수립을위한인간욕구틀에따른양식은인간욕구범주, 간호진단명, 원인, 증상및징후, 목표및기대행동결과, 간호전략을기술하도록구성되어있다. 간호욕구이론에의한간호진단문의형식은간호진단범주, 간호진단명, 원인, 증상및징후라는네가지요소로구성되어있음을알수있다. 2. 근거중심의학 47-50) 치위생교육기관인정기준, 신규치과위생사역량기술서, 임상치위생실무표준등에서근거중심치위생에대해강조하고있다. 신규치과위생사역량기술서에서는 근거중심 의의미에대해 보건의료제공에대한패러다임으로환자 / 고객의문제를정의하고, 문제해결에필요한정보를확인하여, 최선의관련연구를선택하고, 근거의타당성평가에관한규칙을적용하며, 임상적메시지를도출하여알려주며, 이렇게얻은정보를환자 / 고객문제에적용하는것 이라고설명하고있다. 임상치위생실무표준에서도근거중심실무의정의를 최선의연구결과를임상가의경험과환자가치와통합하는것 8) 이라고설명하고있다. 최근미국과캐나다의각종표준및지침에서는근거중심치위생실무역량을비판적사고영역에포함시키고있다. 1) 근거중심보건의료근거중심보건의료 (Evidence Based Health Care) 는근거중심의학 (Evidence Based Medicine) 의철학과방법론이치의학, 간호학등보건의료전반으로확산되면서새롭게정립된개념이다. 근거중심의학이라는용어는 1992 년에처음으로공식적인학술문헌에등장하였다. 현재학문적경계를넘어사회복지등대인서비스를제공하는전문직분야로범위가확대되어근거중심실무 (Evidence Based Practice) 운동으로발전하고있다 51). 캐나다의맥마스터대학에서시작된연구전략은영국, 미국, 캐나다, 호주, 유럽등서구국가를거쳐우리나라의보건의료연구, 실무, 제도에영향을미치고있다. 근거중심보건의료는 21 세기의시대정신이며, 새로운패러다임 52) 이라는긍정적평가와동시에실제적성과에대한비판과오해를받고있다. 미국의치의학과치위생학분야에서는 1990 년대말부터공식적인문건을통해근거중심치의학에대한입장을밝히고있으며, 이시기에근거중심치의학 (Evidence Based Dentistry) 등관련학술지들이창간되었다. 근거중심의학 (EBM, Evidence-based medicine) 의정의

5 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 139 는 최고의연구근거를의사의숙련도와환자의가치에접목시키는것 이다. 최고의연구근거는임상진료와관련된다양한연구결과들로부터도출되며, 환자의가치는환자의선호도, 기대를뜻하며, 의사의숙련도는경험과기술이환자의가치와조화를이룰수있도록하는것이다. 미국치과의사협회 (ADA) 는 2001 년에정책기술서에서근거중심치의학을정의하였다 53). 근거중심치의학 (EBD, Evidence-Based Dentistry) 은환자의구강및전신건강상태, 병력등과임상적관련성이있는과학적근거에대한체계적인평가를치과의사의임상적숙련도, 환자의진료필요및선호도와주의깊게통합시키는구강보건의료의접근법이다. 근거중심보건의료의개념이사회복지등으로분야로확산되면서근거중심실무운동 (movement toward evidencebased practice) 이라고부르는큰흐름이나타나게되었다. 근거중심실무 (evidence-based practice) 의정의는 최선의가용연구지식 (the best available research) 을임상가의숙련도 (clinical expertise), 고객가치 (consumer values) 와통합시키는것 으로확장되었다. 2) 근거중심의학의접근방법근거중심실무는현재발표되고있는연구결과들을체계적으로검색하고, 평가하여, 임상적판단을위한기초로활용하는접근법이라고볼수있다. 특정분야의임상가가근거중심보건의료를실천하기위해서는환자 / 대상자의문제해결에필요한질문을만들고, 필요한문헌을찾고, 채택된문헌의과학적근거를평가하고, 평가결과를임상에서적용하는과정을단계적으로수행해야한다. Rosenberg 는근거중심의학의실천방법을다음과같이네단계로구분하여제시하고있다. 1 환자의문제로부터명확한임상질문을설정한다, 2 임상질문과관련된문헌을검색한다. 3 문헌에실린증거의타당성과효용성을평가한다. 4 유용한증거를자신의임상에서실천으로옮긴다. Sackett 은근거중심의학의실행과정을평가하고개선방법을모색하는다섯번째단계를추가하였다. 근거중심실무의첫단계에서는답변가능한질문을만들어야하는데, 좋은질문은배경질문과구체적질문으로구성되며, 인간의건강과질병에관한생물학적, 심리학적, 사회학적측면등모든범위를포괄할수있다. 문헌을검색하고타당성과유효성을평가하기위해서는먼저인터넷을이용하여다양한학술문헌데이터베이스로부터필요한문헌을검색하는기술을익혀야한다. 또한연구대상문헌을선정하고분석하기위해체계적문헌고찰과메타분석이라는연구방법을적용하게된다. 그러나현실적으로모든임상가들이근거중심보건의료연구능력과시간적여유를갖추기는어렵다. 따라서연 구자와임상가의관점을구분하여근거중심보건의료의실행단계를구분하는것이합리적이다. 예를들어, 근거중심치위생연구자의관점을선택할경우앞에서제시한네단계를모두실행해야하며연구주제에대한최신지견을알고있어야한다. 임상치과위생사는 1, 2, 4 단계를실행하면된다. 즉체계적문헌고찰을직접실행할필요는없으며, 답변가능한주제 에대한비평적문헌분석결과를찾아서임상에적용하면된다. 다양한근거중심치의학자료원과이차저널을통해체계적문헌고찰과임상적권고를만날수있다. 전자를 근거중심치의학하기 (Doing EBD) 라할수있고, 후자를 근거중심치의학활용하기 (Using EBD) 라고부를수있다. 근거중심치의학연구활용 은 근거중심의학 (Evidence Based medicine) 과 연구활용 (Research Utilization) 이라는두가지이론의접점이된다. 근거중심의학이타당성있는무작위임상시험결과들을찾아내고정교한임상역학적연구방법에의해유용한임상적지침을도출하는것에초점을두고있다면, 연구활용 은왜수많은연구결과들이임상에서제대로활용되지못하는가에대한문제의식과지식의확산에대한관심에초점을맞추고있기때문이다. Bader 52) 는최근에지난 20 년간의근거중심치의학의성과를평가하면서임상가들이연구문헌을거의읽지않으며, 전문잡지와계속교육을통해접한유명치과의사들의견해에주로의존하고있다고밝히고있다. 또한바쁜일과중에문헌을검색하고, 읽고, 평가할수있다는근거중심의학의가정이비현실적이라고지적하고있다. 더근본적인문제는현재까지체계적문헌고찰을통해제공되는정보가불충분하고빈약하다는것이다. 그럼에도불구하고근거중심치의학은진료와관련된일상적인의사결정과정에서 근거 에의존해야한다는인식을심어주었으며, 유용한연구결과들을제공하고있다. 임상치과의사와치과위생사가기초적인근거중심치의학의원리와방법을이해하게되면간편하게그동안축적된성과를만나고임상에활용할수있다. 3) 근거중심치위생미국과캐나다의치과위생사협회는 1990 년대말부터근거중심치위생실무와교육의중요성을인식하고관련연구와교육과실무를지원해왔다. 그러나임상치과위생사개인의수준에서는근거중심실무가제대로이루어지지못하고있다. 특히치위생학고유분야의연구성과가빈약하다고보고되고있다. Chichester 등 54) 은학사학위과정과비학사학위과정치위생교육기관의근거중심원리교육현황을비교하였다. 학사학위과정의 62% 와비학사학위과정의 8% 가연구방법론과목을개설하고있었다. 도서관과인터넷을이용한문헌검색과연구평가에대한교육은비교적잘이루어지고있었다. Forrest 등 55) 은근거중심치위생학의발전을위

6 140 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 한세가지전략을제시하고있다. 교육전략은교수진의근거중심실무기술을개발하고, 문제바탕학습 (PBL) 을도입하는것이다. 실무전략은근거중심실무의기본개념과기법을교육하는직무개발프로그램을시행하는것이다. 연구전략은연구활용연구, 임상관련질문개발, 체계적문헌고찰수행등이다. 치과위생사의전문가모델을확립하기위해서는과학적근거에기반한치위생실무가필수적이며근거중심실무 문화 의정착이시급하다고주장하고있다. 근거중심치위생이활성화되기위해서는수준높은치위생연구성과들이많아야하는데캐나다의경우치위생연구자가부족하여연구결과가부족하다. 따라서치위생분야에서협력연구를늘어야한다고제안하고있다 56). 치위생학생의정보검색능력을증진시키기위한교육프로그램의효과를평가한결과교실에서의 1:1 지도에의해검색능력을증진시켜야한다고보고했다 57). Rogers 의지식확산이론을바탕으로치위생지식의치위생실무적용에관한보고도있다 58). 미국치과위생사협회의임상치위생실무표준, 치위생교육기관인정기준, 신규치과위생사역량기술서에는근거중심의치위생실무제공을명시하고있다. 역량기술서는 근거중심의사결정을통해평가하고, 치료계획과통합시켜야한다 고명시하고있다. 근거중심보건의료는 고객 / 환자의문제를정의하고, 문제해결을위해요구되는정보를파악하며, 효율적으로문서검색을하고, 최선의관련연구결과를선택하고, 근거를바탕으로타당성을판단하며, 임상적메시지를추출하여발표하며, 정보를환자 / 고객문제에적용하는것이다 6). 3. 비판적사고 9,59-61) 비판적사고는 1980 년대에미국에서학생들의사고력신장을위한교육과정의하나로개발되면서주목을받기시작했다. 우리나라에는 1980 년대에일부철학자와교육학자들에의해비판적사고의개념과교육방법이소개되었다 년대에들어서기존의국어과목이비판적사고와결합한학술적글쓰기로대체되는경향이나타났고, 공학인증제, 공무원적성시험, 법학적성시험등에도비판적사고가반영되고있다 62). 대학교양교육이주로텍스트를읽고생각하고쓰는과정으로서비판적사고를적용하고있는텍스트중심교육과정인반면에간호학은간호실무상황과연계하여비판적사고를적용하고있다. 1) 비판적사고의개념비판적사고의정의와개념에대한철학적기원은소크라테스까지거슬러올라가는데, 20 세기초에 Dewey 의교육철학에서원형을찾을수있다. Dewey 는 일반적사고 와 반성적사고 의개념을구분하였다. 반성적사고는특정신념과지식의근거와결론을주의깊게검토하는것이다. 철학, 교육학, 심리학등다양한분야에서많은학자 들이비판적사고의개념을정의하였다. Glaser 에의하면비판적사고는신중하게대상과문제를검토하는태도, 논리적이고합리적인방법에대한지식과기술로구성되어있다. Ennis 는 무엇을믿고, 무엇을할것인가를결정하는데초점을맞춘반성적이고, 합리적인사고 라고정의했다. 비판적사고의개념에대한합의에도달하기위해미국철학회가철학자, 교육학자, 사회과학자, 자연과학자로구성된전문가집단을대상으로비판적사고의정의와구성요소에대한합의를도출하여발표하였으며, 흔히델파이보고서라고알려져있다. 비판적사고는 해석, 분석, 평가및추론을산출하는의도적이고, 자기규제적인판단이며, 동시에판단에대한근거가제대로되어있는가와개념적, 방법론적, 표준적, 맥락적측면들을제대로고려하고있는가에대한설명을산출하는의도적이고자기규제적인판단 이라고정의되었다. 자기규제는텍스트나다른사람의진술에대해이루어지는비판적사고과정을자신의사고과정에적용하는것을의미한다. 비판적사고는목적을가지고판단을하는행위이다. 이를위해비판적사고의대상인텍스트를해석하고, 분석하고, 평가하고, 추론하고, 설명하는인지적과정을거치게된다. 이때판단의근거가되는증거, 개념, 방법, 준거, 맥락을고려하는것이다. 델파이보고서에는비판적사고에대한정의에이어비판적사고가 (critical thinker) 의특성을제시하고있다. 비판적으로생각하는사람은다음과같은성향을지니고있다. 비판적으로사고하는사람은습관적으로호기심이많고, 정보에밝고, 신뢰감이있고, 개방적이며, 융통성이있고, 공정한평가를하고, 자신의편견을인정하고, 신중하게판단하며, 반복하여생각하고, 이슈를명확하게하고, 복잡한문제의우선순위를정하며, 부단하게적절한정보를수집하고, 합리적으로기준을세우고, 정확한결과를얻기위해인내하는사람이다. 비판적사고는인지적인차원의비판적사고기술과정의적차원의비판적사고성향으로구분된다. 비판적사고교육의목적은비판적사고기술과성향을가진비판적사고가를양성하는것이다. 2) 비판적사고기술비판적사고기술은특정상황에서어떤행동을해야하는가에대해스스로판단을내리는목적지향적인기술을의미한다. 델파이보고서에서는비판적사고기술의범주를해석, 분석, 평가, 추론, 설명, 자기조절로구분하고있다. 해석범주에는범주화, 문장해독, 의미명료화가포함된다. 분석범주에는아이디어조사, 논증발견, 논증분석이포함된다. 평가범주에는주장평가, 논증평가가포함된다. 추론에는증거질문, 대안생각, 결론이

7 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 141 포함된다. 설명범주에는결과진술, 절차정당화, 논증제시가포함된다. 인지적영역을분석, 평가, 추론, 판단, 의사결정으로구분하기도한다. 3) 비판적사고성향비판적사고성향은비판적으로사고하기위한개인적특성, 습관, 태도, 정서, 지적가치관등을뜻한다. 델파이보고서에따르면, 비판적사고를하는사람은비판적사고기술과다른정서적성향이나심리적습관을가지고있다. 성향 은개인이자신에게주어진상황에서특정방식으로행동하고자하는습관적인경향성이라고볼수있다. 비판적사고성향의하위요인은진실추구, 개방성, 분석, 체계성, 비판적사고자신감, 호기심, 성숙등일곱가지로구분된다 6). 구성개념으로서비판적사고성향의하위요인에대한다양한견해가존재한다. 아직까지치위생분야에서비판적사고성향을조사한연구결과는보고되지않고있다. 국내외에서치위생연구문헌중비판적사고성향에관한유일한연구는 Cobban 에의해보고되었다 63). 4) 비판적사고과정비판적사고과정은핵심행위인 판단 을하는과정을의미하며, 관련지식, 비판적사고성향, 비판적사고기술등세요소가작용한다. 비판적사고과정은비판적으로사고하기위한지식, 태도, 기술을요구하는복합적인행위라고볼수있다 64). 치과위생사가최선의임상적판단과의사결정을하기위해서는비판적사고를하고자하는태도와비판적사고를할수있는기술과관련지식을갖추고있어야한다. 반대로전공과관련된지식이있어도, 비판적사고하고자하는성향과비판적으로사고하는기술이없다면최선을판단을할수없다. 치위생과정은치과위생사가최선의올바른임상적판단과의사결정을할수있도록비판적사고태도와기술을증진하고적용하는체계적인틀이라고볼수있다. 치위생과정은곧비판적사고과정이라고할수있다. 5) 비판적사고와창의적사고창의적사고는고차적수준의사고력으로서분석력, 종합력, 평가력이모두필요하다. 비판적사고와창의적사고는다른것이아니며, 밀접한연관성이있다. 비판적사고, 논리적사고는아이디어를선택하는사고이다. 반면에창의적사고, 생산적사고, 발산적사고, 확산적사고는아이디어를생산하는사고이다 65). 문제해결을위해최선의발산전환적아이디어 ( 대안 ) 를판단하는창의적통찰력은과제집착력과비판적, 논리적사고능력을전제로한다. 과제집착력은문제해결에대한동기와집착력으로서비판적사고성향을의미한다. 비판 적, 논리적사고능력은문제상황을이해하고, 분석하고, 종합하고, 평가하여최선의판단과의사결정을하는비판적사고기술을의미한다. 치과위생사에게요구되는비판적사고와문제해결능력은곧비판 - 창의적사고를의미하는것으로볼수있다. 비판적사고는분석, 논증, 변증의세범주로분류할수있다. 분석 ( 이해, 분석력 ) 은개념과명제를이해하고, 텍스트를분석하며, 통계자료를해석하는능력이다. 논증 ( 추론력 ) 은연역논증과귀납논증을하는능력이다. 변증 ( 종합, 창의력 ) 은상황추리를하고, 종합평가를할수있는능력이다. 비판적사고는추론능력, 종합능력, 대안능력을포함하고있다. 추론능력은자료를이해하고, 분석하고, 해석하는분석적사고와어떤주장과정당화근거들을생각하는능력이다. 종합능력은여러개의요소나부분을전체로서하나가되도록묶는능력이다. 대안능력은주어진사태에대해발상전환적접근을하거나, 시야의지평을확대하여문제에접근을하거나, 보다나은대안을창안해낼줄아는능력이다. 치위생과정의진단단계는자료를분석하고, 추론하여, 종합적인평가를하고, 대안을선택하는비판적사고과정의틀로조직이되어있다. 치위생이론과치위생진단모형 치위생이론개발과정에서치위생진단모형, 치위생과정모형, 구강건강관련삶의질모형, 치위생인간욕구모형등네가지치위생이론이제안되었다. 치위생진단모형 과 치위생과정모형 은치위생실무를제공하는과정에관한모형이며, 구강건강삶의질모형 과 치위생인간욕구모형 은치위생진단분류체계에관한모형이다. 이가운데치위생과정모형이표준으로채택되었다. Cobban 은치위생실무기술의변증법적분석을통해과학으로서의치위생학의근거와성격을고찰하였다 66). 그러나치위생이론에대한실증적연구결과는보고된바없다. 1. 치위생실무의제공과정에관한이론 1) 치위생진단모형 (Dental Hygiene Diagnostic Model) 12) 치위생진단을위한의사결정 (diagnostic decision)(gurenlian, 1990) 을예비고찰, 가설설정, 탐색전략, 문제종합, 진단의사결정, 과정학습등여섯단계로구분하여설명하고있다. 환자진료기록부에 DHDx 표기를이용하여기록하고치료계획과치료목표문을기록한다. 예비고찰단계에서는환자의특성을폭넓게기술하고가설설정의단서를제공함으로써환자의건강문제에적용할수있는진단명을검토한다. 탐색전략은원가설에초점을맞추거나, 테스트할수있도록한다. 질문, 임상검사, 방사선은치과위생사의가설설정을돕는자료를제

8 142 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 공한다. 문제종합단계에서는사실을요약하며, 불필요한정보를제외시킨다. 다섯째단계에서는진단에필요한문서를양식화한다. 최종적으로과정학습단계는시간경과와함께모든요소들을재검토함으로써가능하다. 2) 치위생과정모형 4) 많은간호이론가운데간호과정이표준으로채택된것처럼치위생과정이표준으로채택되었다. 치위생과정이론이치위생실무의임상과정과비판적사고과정으로서의특성을가장명확하게반영하고있기때문이다. 치위생과정이론에서는치위생진단의개념을치과위생사의업무범위안에서해결해야할환자 / 고객의실재적, 잠재적구강건강문제라고정의하고있다. 환자 / 고객이현재당면하고있는구강건강문제와구강건강위험요인을규명하는것이진단의목표가된다. 치위생과정의진단문은 원인 과 관련된 문제 로서효과적으로제시할수있도록구조화되어있다. 또한치위생진단을바탕으로계획을세울때, 임상적측면과행동적측면을고려하라고권고하고있다. 미국치과위생사협회는치위생학을예방적구강보건의료와행동관리에관한학문이라고정의하고있다. Muller-Joseph 등은치위생진단단계의자료처리세부단계에서수집자료를전신적상태, 구강연조직상태, 치주상태, 치아상태, 구강위생상태등으로분류하라고설명하고있다. 따라서치위생과정이론에따르면치위생진단의특성은세가지라고볼수있다. 첫째, 치위생진단은치과위생사의업무범위안에서환자 / 대상자의문제를진술하는것이다. 둘째, 환자 / 대상자의현재구강건강문제와구강건강위험을진술하는것이다. 셋째, 환자 / 대상자의문제를임상적측면과행동적측면에서기술하는것이다. 치위생과정이론에의한치위생진단은치과위생사의업무범위안에서임상적측면과행동적측면의현재구강건강문제와구강건강위험을기술하는것이라고종합할수있다. 임상치위생실무표준에서치위생과정은전체치과진료의한부분이고, 치위생진단은전체치과진단의한부분으로서포괄적인치과진료과정에통합된다고명시되어있다. 이와같은관점에서환자 / 대상자의상태를임상적범주로구분하고문제와원인을기술하는방식은통합적인치과진료과정의한부분으로서치위생실무에합리적이고, 실용적인틀을제공할수있다. 2. 치위생진단모형 1) 구강건강관련삶의질모형 (Oral Health-Related Quality of Life Model) 67) 건강관련삶의질 (HRQOL) 에관한개념모형은 1990 년대에보건의료분야에서건강관련중재계획과결과평가에적용되었다. 구강건강관련삶의질모형은 Wilson과 Cleary의 건강관련삶의질모형, 질병의자연사 모형, Newman 의 간호의체계모형 을바탕으로개발되었다. 구강건강관련삶의질모형은여섯가지의영역으로구분된다. 건강및임상전단계질병영역, 생물학적 / 생리적영역 ( 임상적변수 ), 증상상태영역, 기능적상태영역, 건강지각영역, 일반적삶의질영역등으로나누어진다. 이모형은여섯가지영역과개인및인구집단의역동적관계를강조한다. 구강건강관련삶의질모형은통합적인모형으로서치위생과정의자료수집 평가, 계획수립, 수행, 평가의기초를제공한다. 그러나구강건강관련삶의질모형이치위생진단에실제로사용된사례는발견할수없다. 2) 치위생인간욕구이론 67,68) 치위생인간욕구이론은 Maslow 의인간욕구이론과간호인간욕구이론을바탕으로개발되었다. 간호인간욕구이론은 Yura 와 Walsh 에의해개발되어간호과정의간호사정과간호진단의분류체계로제안되었다. 35 가지의간호인간욕구와각각의간호인간욕구에따른 100 여개이상의간호진단이개발되었다. Darby 와 Walsh 는간호인간욕구중에서모형의기본단위로 11 개의치위생인간욕구를추출하였으며, 다시 8 개의치위생인간욕구로축약하였다. 정의된인간욕구는 좋은안면이미지, 건강위협으로부터의보호, 생물학적으로건전하고기능적인치열, 두경부피부와점막통합성, 두경부통증으로부터의자유, 불안과스트레스로부터의자유, 구강건강에대한책임, 개념화와이해 이다. 인간욕구개념모형은치위생과정의첫단계인자료수집 평가 (assessment) 부터적용된다. 치위생인간욕구과정양식 은 8 가지욕구를자료평가범주로구분하여해당항목에표시하는형식을취하고있다. 예를들어, 좋은안면이미지 욕구범주에는치아, 치은, 안면프로파일, 호흡, 기타항목이있다. 치위생인간욕구이론은개인의필요를여덟가지로구분하여정의하고, 환자의현재구강건강상태가욕구가충족하고있는지를평가하여진단문을작성한다. 개인의욕구가충족되지않았을경우미충족필요 (unmet need) 라고부르며, 진단문에서진단명에해당한다. 치위생진단문의구조는 (unmet human need) due to (cause/etiology) as evidenced by (sign/symptoms) 로구성되었다. 치위생진단명에해당하는 unmet human need 또는 deficit 에는 8 가지인간욕구중한가지를그대로기술하도록되어있다. 예를들어, 51 세여성의치위생진단문은여섯가지의 미충족필요 가제시되어있고, 각각에대해원인과증상을기술하고있다. 부적절한구강건강행동 에의해나타나는 치면세균막관리기술부족과수기능력문제 에기인한 구강건강에대한책임 결핍이진단문중하나이다. 또한관찰된미충족욕구나필요를해소하기위한개괄적인목표를기술한다.

9 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 치위생인간욕구이론의문제점 1) 치위생과정과치위생이론 Darby 와 Walsh 는 1990 년대초반부터인간욕구이론을자신들의임상치위생교과서에서진단모형으로사용하고있다. Darby 와 Walsh 의저서는현재 Wilkins 의임상치위생교과서와함께가장영향력이있는교재로인정받고있다. 때문에치위생과정의자료수집 평가 (assessment) 와치위생진단단계에서반드시치위생인간욕구이론을적용해야한다고오해하는경우가많다. Yura 와 Walsh 는 4 단계간호과정과간호인간욕구에의한진단모형을사용했다. 최초의간호과정이론서발간후간호인간욕구이론을연구하여초판발간 20 주년을기념하는 5 판에서별도의장으로구분하여제안하고있다. 그러나간호이론들을검토한결과간호인간욕구이론은간호이론의일반적인배경이론으로서언급되고있으며, 독자적인간호이론이나간호진단모형으로서인정받지못하고있다. 또한간호과정역시특정학자의특정이론이아닌기본적인틀로서 5 단계과정이적용되고있다. Darby 와 Walsh 는 Yura 와 Walsh 의 35 가지간호인간욕구중 8 가지치위생인간욕구를추출하여치위생과정에적용하고있다. 그러나 Mueller-Joseph 의치위생과정모형에의한진단문형식과 Darby 와 Walsh 의치위생인간욕구모형에의한진단문형식이다르다. 또한치위생과정모형에서는특정치위생진단분류체계를적용하지않으나, Darby 와 Walsh 는치위생인간욕구를적용하고있다. 현재치위생표준으로인정받고있는치위생과정의개념은 Mueller-Joseph 의치위생과정이론을기초로하고있는것이다. 치위생과정과특정이론을동일시하는것은치위생과정의기본적인목적과개념에맞지않는다. 2) 임상적범주와인간욕구에의한자료분류인간욕구에따른치위생진단은실제적인치위생실무에적합하지않다. 치위생과정모형은치위생진단단계에서수집된자료를분류하기위해전신적건강상태, 연조직상태, 치주상태, 치아상태, 구강위생상태등임상적범주로구분할것을제안하고있다. 반면에치위생인간욕구모형은자료수집 평가 (assessment) 단계와치위생진단단계에서인간욕구를기준으로 8 개범주로구분한다. 인간욕구이론은간호이론의배경이론으로서인간욕구의위계는치료계획을세울때우선순위결정에도움을줄수있다. 그러나환자 / 대상자로부터수집된자료를분류하고해석하기위한범주로서지나치게추상적이며환원적이다. 현재의간호진단체계는문제점이지적되고있다 68). 간호진단이질병진단과별개라는전제는현실적이지못하다. 왜냐하면간호활동은간호사의독자적인활동과의존적인활동으로구분할수있는데, 의사로부터지시되거나위임된활동을배제하게 된다는것이다. 임상실무표준등에서치위생진단은치과진단의한부분이며, 치위생과정은전반적인치과진료과정에통합된다고명시하고있다. 향후표준화된치위생기록부가개발될경우전체적인치과진료기록의일부로서기능할수있어야하고, 치과의사와의사소통이가능해야한다. 또한치과진료의일부를수행하는치과위생사의업무와간호실무의차이를고려할때임상적기준에의한자료분류체계가현실적이고, 실용적이다. 3) 치위생진단분류체계와진단명치위생인간욕구이론은치위생진단의분류체계와진단명을동일시함으로써다양한치위생문제를 8 가지진단명으로환원시키는오류를범하고있다. 비유하자면, 분류체계는 성 이고, 진단명은 이름 에해당한다. 치위생인간욕구이론은 성 과 이름 을동일시하고있다. 간호인간욕구이론에서는 35 가지의인간욕구에대해 100 여개이상의간호진단을제시하고있다. 인간욕구는간호진단의상위범주로서간호진단의분류체계이며, 각각의인간욕구에대해간호진단명이개발되었다. 간호진단의분류과정을살펴보면, 치위생인간욕구모형의오류가분명해진다. 간호진단은두가지기본적인활동이요구되는데, 개별적인간호진단명을부여하는것과분류체계를개발하는것이다 69). 초기에는인간욕구이론과적응이론등을바탕으로 인간기능에대한반응양상 을종합적으로추론하여 통합된인간양상 을교환, 의사소통, 관계, 가치, 선택, 기동, 지각, 지식, 감정등아홉가지로분류하였다. 아홉가지양상은분류체계에서대분류에해당하며다시중분류된다. 예를들어, 의사소통양상 의하위영역에 의사소통장애 가있으며, 의사소통장애 중 구두의사소통장애 라는진단명이부여되는것이다. 관계형성장애 의하위영역으로 역할수행장애 가있으며, 역할수행장애 는 역할수행장애 와 부모역할갈등 등의진단명이있다. 그러나치위생인간욕구이론은분류체계에해당하는 8 가지인간욕구를진단명에해당하는 미충족필요 또는 결핍 으로사용하는오류를범하고있다. 예를들어치과위생사가해결해야할구강건강문제가 치경부마모 와관련된 지각과민 일경우, 직접적으로문제를진술하는대신에 두경부통증을제거하려는욕구 라는추상적이고, 관념적인표현을해야한다. 다양한구강건강문제와위험을 8 가지에불과한치위생인간욕구의하나로판단하기때문에너무광범위하고피상적이어서임상에적용하기어렵게된다. 예를들어 두경부피부와점막통합성 이라는진단으로부터 고객은세번째방문시부착상실이 4-6 mm 감소할것이다 라는목표 (goal) 을어떻게유추할수있을것인지의문이다.

10 144 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 치위생교육 실무표준과치위생과정 미국의치과위생사협회와치의학교육평가원 (Commission on Dental Accreditation), 치의학교육협회는몇가지표준과정책매뉴얼을통해치위생교육및실무의표준과지침을제시하고있다. 치과위생사협회는임상치위생실무표준과정책매뉴얼의개정을통해지속적으로치위생과정의비중을강화하고있다. 치의학교육평가원은치위생교육기관인정기준과신규치과위생사역량기술서를통해치위생과정을표준으로제시하고있다. 치위생교육기관인정기준이주로치위생교육과관련된것이며, 임상치위생실무표준은주로개별적인치위생실무와관련된것이다. 1. 임상치위생실무표준 7) 1) 임상치위생실무표준의변화임상치위생실무표준은환자중심의포괄적인진료 (patient-centered comprehensive care) 제공에초점을맞춘임상실무의틀을제공하고있다. 미국의치위생계는 1980 년대부터치위생학의독자성을확립하기위한이론개발을시작하였다. 미국치과위생사협회는 1985 년에처음으로치위생실무표준 (Standard of Applied Dental Hygiene Practice) 을발표하였다. 치과위생사의역할을임상가, 보건교육가, 연구자, 소비자주창자, 변화관리자, 행정가 / 관리자로서새롭게규정하였다. 초기의치위생실무표준은여섯가지표준을자료수집 평가 (assessment), 계획수립 (planning), 수행 (implementation), 평가 (evaluation) 라는네가지범주로구분하여제시하고있다. 여섯가지표준은자료수집및자료분석 ( 자료평가 ), 치위생진단 ( 자료평가 ), 치위생술식의목표와우선순위선정 ( 계획수립 ), 질병예방및처치 ( 수행 ), 구강보건교육 ( 수행 ), 수행계획과치과위생사 / 환자의공동책임으로서의평가 ( 평가 ) 이다. 최근의임상치위생실무표준 (2008) 에는크게두가지변화가나타났다. 치과위생사의역할중변화관리자역할이제외되고핵심역할로서공공보건이추가되었다. 치과위생사의역할은공중보건을중심으로임상가, 교육자, 연구자, 행정가 / 관리자, 주창자로재규정되었다. 그리고치위생과정의구성요소에문서화 (documentation) 가추가되었다. 문서화는기존의다섯단계와밀접하게연관돼있다. 2) 치위생과정의여섯가지구성요소치위생과정의여섯가지구성요소는치위생실무활동의틀을제공한다. Assess( 자료수집 ), Diagnos( 문제규명 ), Plan( 중재선택 ), Implement( 계획활성화 ), Evaluate( 효과피드백 ), Documentation 으로구성된다. 치위생과정의여섯가지구성요소가그대로여섯가지실무표준으로 적용된다. 자료수집 평가는구강및일반건강과환자필요에관한자료를체계적으로수집하고, 분석하고, 기록하는단계이다. 치과위생사는구강병과후유증에대한위험을완전하고, 개별적으로평가하는것이다. 자료수집 평가과정은관련자료에대한지속적인자료수집과해석을요구한다. 세부단계는환자병력, 포괄적임상평가, 위험평가이다. 치위생진단은전반적인치과진단의한부분이다. 치위생진단은치과위생사가업무범위안에서해결해야할실제적, 잠재적구강건강문제를규명하는것이다. 치위생진단은활용가능한평가자료를분석하고, 비판적의사결정기술을이용하여치위생진료필요에대한결론에도달하는것이다. 치위생진단의세부요소는수집자료분석과해석, 환자필요결정, 전반적치과진료계획통합이다. 계획수립은환자필요, 기대, 가치, 과학적근거를바탕으로목표와결과를설정하는단계이다. 치위생중재계획은평가자료와치위생진단을바탕으로한다. 치위생진료계획은전반적인치과진료계획에통합된다. 치과위생사는윤리적, 법적기준에따라의사결정을해야한다. 계획수립의세부요소는치위생중재우선순위및순서결정, 포괄적진료제공을위한자원연계, 치과의사및의료직과협력, 환자에게계획설명, 인지동의를포함한다. 수행의세부요소는치위생진료계획검토와수행, 계획수정, 커뮤니케이션, 계속관리계획을포함한다. 평가는치위생실무의결과를검토하고기록하는단계이다. 평가의세부요소는기준에의한결과평가, 결과에대한커뮤니케이션, 추가필요평가이다. 문서화는수집자료, 치료계획, 진료결과, 권고사항등환자진료와관련된모든사항에대해완전하고, 정확하게기록작성을하는단계이다. 문서화의세부요소는치위생과정기록, 각종정보와상호작용기록, 정확한의무기록작성, 법적, 윤리적측면고려, 의료정보에관한법령준수, 환자정보에대한기밀보장이다. 2. 정책매뉴얼 10) 1) 치위생학의정의미국치과위생사협회는 1993 년도정책매뉴얼에 이론개발의틀 이라는제목으로치위생 ( 학 ) 을정의하였다. 치위생학은구강병예방과건강증진을목적으로행동관리및예방적구강보건의료를제공하는기술과과학이다. 예방적구강보건의료는 a) 일차구강보건교육및예방서비스의제공및조정 b) 구강병진전예방과전반적건강증진목적의이차예방중재의제공 c) 구강보건의료에대한접근성제고와상호동의한구강구강건강목표의수행이다. 치과위생사는다른보건의료팀과협력하여구강보건의료체계내외에있는인구집단을대상으로위와같은구강병예방및복리증진의방법들을제공한다.

11 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 145 2) 치위생의패러다임치위생패러다임의네가지개념은고객, 환경, 건강 / 구강건강, 치위생활동이다. 고객은치위생진료의잠재적수용자또는실제적수용자를뜻한다. 모든연령, 성별, 사회문화경제적상태를포괄하는개인, 가족, 집단, 지역사회를의미한다. 환경은최적의구강건강에영향을주는제반요인을의미한다. 경제적, 심리적, 문화적, 물리적, 정치적, 법적, 교육적, 윤리적, 지리적요인을포함한다. 건강 / 구강건강은건강과질병의연속성에서의상태를의미한다. 생물학적, 심리적, 영적, 발달적상태를뜻한다. 건강과구강건강은밀접하게연과되어있다. 치위생활동은인지적, 정의적, 심리역동적수행을포함한다. 치위생과정에의해제공되는예방적구강보건의료진료를의미한다. 3) 정책매뉴얼의내용변화 1993 년도정책매뉴얼에서처음으로치위생과정 ( 자료평가, 치위생진단, 계획수립, 수행, 평가 ) 에필요한역량을기르는치위생교육과정을지지한다고밝혔다 년도정책매뉴얼에는 치위생진단은전반적인치과진단의한부분으로서치과위생사의업무범위안에서해결해야할실제적, 잠재적문제이며, 비판적의사결정기술을이용해서치위생치료필요에대한결론에도달해야한다 고명시하였다 년도의정책매뉴얼에는 근거중심의치위생서비스제공 항목이추가되었다. 3. 치위생교육기관인정기준 5) 1) 치의학교육평가원 82) 미국치과의사협회는치의학교육평가원을설치하여치의학과치위생학교육의질보장과질향상을위한표준을제정하고관련교육기관의인준에적용하고있다. 위원회는교육기관의목표, 정책, 행정, 재정및교육자원의적정성을평가한다. 현재연방정부의교육부로부터치의학및치위생학교육프로그램의인준기관으로인정받고있다. 치의학계열교육인준위원회는 30 명의위원으로구성되며미국치과위생사협회의대표가참여하고있다. 치의학과치위생학의관계 와 의학과간호학의관계 의본질적인차이를미국의치의학교육평가원과치의학교육협회를통해알수있다. 2) 치위생교육기관인정기준 치위생교육프로그램인정기준 은인가치위생교육프로그램에대한요구사항과지침을기술한문서이다. 최근개정된치위생교육기관인정기준 (2011) 은교육기관의효과성, 교육프로그램, 행정 교수진 스탭, 교육지원서비스, 보건및안전제공등여섯가지영역으로구성되었다. 교육프로그램중환자진료역량범주에 졸업생이치위생과정을제공하는역량 을명시하고있다. 임상 치위생실무표준과같이치위생과정을여섯단계로규정하고있다. 표준 졸업생은치위생과정을제공할수있는역량을갖추어야한다. a) 신체상태와구강건강상태를파악할수있도록포괄적인환자자료를수집해야한다. b) 환자의치위생치료필요를파악하기위해평가소견을분석하고, 비판적사고를이용해야한다. c) 치위생진료계획을통해최선의구강건강결과를달성할수있는실제적목표와치료전략을세운다. d) 환자중심진료와근거중심진료를통해구강건강에대한위험을최소화하고최적의구강건강상태를달성한다. e) 치위생실무계획에세운목표가어느정도달성되었는지측정한다. f) 환자진료에관한모든문서에대한정확한기록작성을한다. 치과위생사는치과팀의구성원으로서포괄적인환자진료제공에중요한역할을담당하고있다. 치위생과정은전체적인환자진료와예방전략의통합적인구성요소이다. 치위생과정은완전한치과치료를위해치과의사에의해개발된전반적인치료계획의부분으로인식되고있다. 표준 2-25 에서는문제해결능력과비판적사고능력에대한역량이제시되고있다. 표준 졸업생은포괄적인환자진료와환자관리와관련된문제해결전략에대한역량을갖추어야한다. 비판적사고와의사결정기술이효과적이고효율적인치위생서비스제공에필요하다. 4. 역량기술서 70) 현재여러나라에서산업현장에서요구하는직무능력을갖춘양질의인력을공급하기위하여국가표준직무능력체계를개발하여활용하고있다 71). 수행능력또는역량은 조직이추구하는가치나비전을달성할수있도록업무를성공적으로수행해낼수있는조직원의행동특성 을뜻한다. 역량기반교육과정 (competency-based curriculum) 은 1990 년대초반에미국의치과대학과치위생 ( 학 ) 과교육과정에도입되어지난 20 년동안이론적발전과실천경험을축적하여왔다 72-74). 미국치의학교육협회 (ADEA) 의치위생교육분과위원회에서는 1997 년부터신규치과위생사에게요구되는역량기술서를개발하여 2003 년에발표하였으며, 현재개정중에있다. 역량기술서는신규치과위생사에게기대되는능력을기술함으로서치위생교육의가이드라인을제공하고있다. 다섯가지영역으로구성되어있으며, 핵심역량은치위생실무전반에걸쳐요구되는윤리, 가치, 기술, 지식등을의미하며, 모든치과위생사의역할에기초가되는것

12 146 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 이다. 이밖에건강증진 / 질병예방, 지역사회, 환자 / 고객진료 (care), 전문가로서의성장과개발영역이있다. 핵심역량은 10 가지가있는데첫번째와두번째는치과위생사윤리와관련법령준수에관한것이다. 셋째핵심역량은근거중심치위생실무에서비판적사고와문제해결을통해치위생진료를제공함으로써환자 / 고객의건강과복리를증진시켜야한다는것이다. 환자 / 고객진료 (pateient/client care) 영역은치위생과정에대한역량을명시함으로서치위생과정에의해실무를제공할것을요구하고있다. ADPIE 형식 (assess, diagnose, plan, implement, evaluate treatment) 에의해환자 / 고객의건강을유지시킬수있는역량을갖추어야한다고명시하고있다. 다섯단계에서요구하는역량항목을자세하게열거하고있다. 역량기술서의핵심역량과환자진료역량을종합하면, 비판적사고와문제해결능력 을사용하여 치위생과정 을통해 근거중심의치위생실무 를제공하는역량을요구하고있다. 1) 자료평가자료수집 평가 (assessment) 는환자 / 대상자의일반건강상태, 구강건강상태, 심리사회적건강상태에대해체계적으로자료를수집하고, 분석하고, 기록하는과정이다. 이에대한역량은진단정보의수집과평가, 위험요인파악, 병력조사, 건강상태와약물복용상태조사, 의학적응급상황에대한위험평가, 포괄적인임상, 방사선, 치주, 치아검사를포함한다. 2) 치위생진단활용가능한평가자료를바탕으로비판적의사결정기술을이용하여치위생필요에대한결론에도달하여야한다. 이에대한역량은치위생진단결정, 환자 / 고객필요와주요소견파악, 의뢰를포함한다. 3) 계획수립환자 / 고객또는다른의료전문가와협력해서환자 / 고객 - 중심으로과학적근거가있는포괄적인치위생진료계획를세워야한다. 이에대한역량은우선순위결정, 치위생진료순서결정, 협력관계구축, 전문가의뢰, 인지동의받기등을포함한다. 4) 수행구강건강을달성하고유지할수있는예방및치료서비스를포함하는진료를제공한다. 환자 / 고객과협력해서설정한구강건강목표달성을돕는다. 이에대한역량은치위생중재실행, 임상및행동기법에의한통증및불안조절, 응급처치를포함한다. 5) 평가임상서비스, 예방서비스, 교육서비스의수행결과에대한효과를평가하고수정한다. 치위생중재결과평가, 환자만족도평가, 후속치료및전문가의뢰, 건강유지프로그램개발을포함한다. 치위생과정의다섯단계 2,4) 치위생과정의목적은치과위생사의업무범위안에서해결해야환자 / 대상자의실제적, 잠재적구강건강문제와원인을규명하여, 개인의필요를충족시키는틀을제공하는것이다. 치과위생사는포괄적인기초지식을활용하여환자 / 고객의건강상태를평가하며, 판단을하며, 계획을세우고, 실행하고, 결과를평가한다. 치위생과정의다섯가지구성요소는자료수집 평가, 치위생진단, 계획수립, 수행, 평가단계로서각각세부단계로나뉜다. 치위생과정의다섯단계는통합적인체계의한부분으로서순차적으로중첩되면서연속적으로진행되기때문에 과정 이라는용어를사용하고있다. 1. 자료수집 평가 (assessment) 자료수집 평가는치위생과정의첫단계로서환자의건강상태를평가하기위하여다양한자료원에서자료를수집하는조직적, 체계적과정이다. 환자의필요, 문제, 관심, 인간반응을파악하기위해현재의건강상태에대한정보를수집하는활동이며, 진료제공에필요한객관적자료와주관적자료를수집하는지속적과정이다. 세부단계는 자료수집 과 기록작성 으로구분된다. assessment 의사전적의미는주어진조건이나상황에대한비판적분석과가치판단이며, 사정, 평가 등으로번역된다. 평가로해석할경우 evaluation 과혼동될우려가있으며 사정 은정확한의미전달이안된다. 따라서자료수집과기록을의미하는 자료수집 평가 로사용하는것이이해하기쉽다. 자료는포괄적이며, 다양한자료원을반영하여야하며, 체계적방식으로건강력 / 치과병력, 구강검사및구강외검사, 수복치료차트, 치은검사, 치주평가, 구강건강지수, 임상병리검사기록과관련된자료를수집한다. 이과정에서새로운자료가계속추가되며, 변화가수반되는역동적과정이다. 1) 주관적자료환자에대한관찰과상호작용을통하여수집된다. 자료수집을위하여능숙한대인관계능력이필요하다. 자료는환자 / 대상자, 가족등으로부터얻을수있으며, 환자의주소, 증상과징후, 느낌, 보건의료에대한인식, 구강건강의가치에대한인식, 관리에대한지각정도등을포함한다.

13 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 147 2) 객관적자료전신및구강평가자료로서평가에필요한기술적능력과언어표현기술의일관성이요구된다. 임상병리검사결과, 기록, 다른의료전문가들의관찰등도객관적자료의데이터베이스에포함된다. 자료수집은지속적과정이며, 적절한문서화방법의고안이필요하다. 검사와진찰결과를서술적인문장으로기술할수있는능력이요구된다. 2. 치위생진단 (dental hygiene diagnosis) 치위생진단은치위생중재계획의수립, 수행, 평가의전단계로서치과위생사의업무범위안에서환자 / 대상자의문제를파악하는과정이다. 치위생진단은자료수집 평가단계에서수집된자료를비판적으로분석하고해석하여환자의필요를규명하는과정으로임상적추론과문제해결능력을기초로의사결정을하여야한다. 치위생진단의세부단계는 자료처리 (data processing) 와 진단양식화 (diagnosis formation) 으로서 자료분석 / 종합 과 진단문작성 을하게된다. 자료처리단계에서는자료를분류하고해석하며타당성을검토한다. 진단양식화는고객의필요에초점을맞추어진단문을작성하는단계이다. 자료분석 / 종합은조건, 문제, 관심을규명하여, 진료표준및기존중재방법과비교하는과정이다. 문제, 원인, 현증의연관성, 행동유형, 구강건강에대한관심등모든것이치위생진단의기초가된다. 진단문작성은환자중심적이고, 개인적특성에맞추어야하고, 정확해야한다. 진단문은현재의조건과가능성이있는원인에대해명료하고, 간결하게기술이되어야하며, 치과위생사가치료할수있는구강건강문제에국한시켜야한다. 진단문은 문제 와 관련된 원인 요소를기술하는형식으로구성한다. 3. 계획수립 (planning) 계획수립단계에서는치위생진단단계에서파악한환자의필요를충족시키기위한전략을개발한다. 우선순위, 목표, 변화전략, 치위생진료계획등을결정하는단계이다. Muller-Joseph 등은계획수립관련장에 계획수립 : 임상적, 행동적고려 라는제목을붙이고, 임상적측면과행동적측면에서기술하고있다. 미국치과위생사협회의치과위생사에대한정의도 행동관리과예방적구강보건의료 를제공하는전문가라고규정되어있다. 임상적측면과행동과학적측면에서중재계획을수립하는것이바람직하다. 치료계획의목표는넓은의미의결과를고려하여야하며, 각단계마다달성여부를측정할수있도록기준을설정하여야한다. 또한진단결과에대한실제적인해결방법과환자의능력과한계를반영하여야한다. 원하는 결과성취를위한전략선택과목표설정은연관되어있다. 고객과가용자원 ( 시간, 장비, 비용, 시설, 가족지원체계 ) 에대한기대결과, 성취의효과성, 편익, 위험을충분히고려하여전략을수립하여야한다치료계획은목표와달성시기등을문서화하고, 압축적인용어로기술함으로써이해하기쉽고, 치료흐름이순서대로편리하게유지될수있다. 계획의세부단계는필요의우선순위부여, 필요충족을위한결과설정, 결과성취에필요한치위생중재계획의개발순으로이루어질수있다. 또는파악된필요에대한우선순위선정, 목표설정, 중재결정, 기대결과개발순으로세부단계를설정할수도있다. 우선순위선정단계에서는상태의위급성, 문제의심각성, 가용자원을고려하여우선순위를결정한다. 환자는우선순위파악의적극적참여자이다. 목표설정단계에서는개별환자의문제에따른목표를설정해야하며, 목표는문제와직접적으로관련이있고예측가능한성취수준을반영해야한다. 중재결정단계에서는환자 / 대상자의필요를충족시키는중재방법을결정해야한다. 중재는문제의원인을감소하거나, 제거하거나, 예방할수있는치위생처치와환자교육활동을의미한다. 예를들어, 구취예방을위한치위생중재는혀닦기, 혀긁기, 치면세균막이침착된설유두관리에대한교육이다. 기대결과설정단계에서는예방, 치료, 교육의달성목표를제시하여야한다. 기대결과는각중재에대한측정가능한기준을제시하며, 중재의예측효과에따라선택해야한다. 또한기대결과는중재결과의평가방법을제공한다. 예를들어, 혀의해부학적특징에대한환자교육중재에대한기대결과는환자스스로혀의청결상태에대하여평가할수있는지의여부이다. 4. 수행 (implementation) 수행은계획단계에서설정된결과 (outcome) 를달성하기위하여치과위생사와환자사이에서이루어지는치위생중재 (dental hygiene intervention) 활동이다. 수행의세부단계는준비, 실행, 후처치, 기록이다. 특정술식의수행전에환자의인지동의가필요하며, 최적의진료제공을위하여진료팀사이의협력을고려하여야한다. 또한, 모든치료는적절하게문서화되고평가되어야한다. 5. 평가 (Evaluation) 평가는지속적인과정으로치료계획을수행하는동안치위생과정의각단계마다고객의신체적, 행태적반응에대해가치판단을하는것이다. 평가는문서화된목표의관점에서환자 / 대상자의현재상태와기준이되는자료를비교하는것이다. 평가양식

14 148 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 은치료계획의변화와수정에필요한연속적인자료를제공한다. 계획수립단계에서설정된기대결과는특정중재과정이적절하고성공적인지를판단하기위한도구로활용된다. 따라서치위생과정은순환적과정이된다. 이단계에서재치료, 진료의뢰, 보조적처치프로그램의필요성을판단하여야한다. 6. 치위생진단및계획수립의세부단계최근교육및실무표준은치위생과정에기록작성단계를추가하여여섯단계로확장하였고, 현재다섯단계가일반적으로적용된다. 몇해전까지미국의치위생교육기관인정기준과캐나다의치위생표준은치위생진단이제외된네단계를제시하고있었다. 간호과정의초기단계에서사용되던네단계를적용할경우치위생진단은 assessment 에포함시키기도하고, planning 에포함시키기도한다. 캐나다의 2001 년도치위생실무실태조사보고서 75) 에서는 진단및계획수립 을하나로합쳐서구성요소를구분하고있다. 캐나다의치과위생사들은대부분이진단및치료계획과관련된활동을항상실천하고있으나, 문서기록영역중인지동의서를기록하지하지않거나 (36.5%), 목표기록을하지않는경우 (31.7%) 가많은것으로나타났다. Wilkins 나 Darby 의교과서에서제시하고있는형식에따른진단문작성여부는조사되지않았다. 아래에제시한진단및계획수립활동의구성요소중 ( ) 안의숫자는실태조사결과해당단계를 항상실천한다 고응답한응답자의백분율이다. 진단및계획수립활동의구성요소 1 수집자료분석 a. 중요소견결정 (77.2%) b. 치위생필요파악 (91.1%) c. 관련요인파악 (71.4%) 2 환자에게정보제공 b. 치위생소견 (96.3%) b. 속발증 (89.9%) c. 잠재적원인 (89.1%) d. 인지동의 (70.0%) 3 계획수립 a. 치료우선순위선정 (71.8%) b. 치료대안제시 (65.4%) c. 목표설정 (55.1%) d. 중재선정 (66.1%) e. 행동목표설정 (60.4%) f. 방문계획결정 (48.1%) 4 문서기록 a. 인지동의서기록 (27.6%) b. 목표기록 (25.2%) c. 방문계획기록 (53.9%) 5 환자 / 대상자참여 a. 치료계획수립참여 (48.4%) b. 의사결정과정참여 (70.5%) 6 계획검토및수정 (53.3%) 7 컨설팅및협력 a. 치과의사 (71.7%) b. 치주전문의 (10.2%) c. 환자주치의 (1.5%) 비판적사고모형으로서의치위생과정 치위생과정은비판적사고모형으로인식되고있다. 미국치과위생사협회의 치위생진단 : ADHA 백서 (2010) 와 임상치위생실무표준 (2008) 은 치위생과정 과 비판적사고 의관계를명확하게제시하고있다. 치과위생사는 치위생과정이라고알려진비판적사고모형 (critical thinking model) 을일상적으로활용해야한다 는것이다 76). 임상실무표준은 치위생과정이라고알려진비판적사고모형 에따른치위생실무의역량수준을기술하고있다 7). 캐나다의치위생표준에서도치위생과정은기대하는결과를얻을수있도록중재방법을결정하기위한비판적사고과정에통합된다고명시하고있다 77). 또한 치위생과정은 임상적과정 (clinical process) 이면서동시에 비판적사고과정 (critical thinking process) 이다 라고정의하고있다 76). 임상적과정은 자료수집 평가 ( 사정, assessment) 와 수행, 평가 단계에서수행하는자료수집, 검사, 시술을포함하는과정이다. 비판적사고과정은수집된자료를바탕으로치위생진단과계획수립을하는과정을의미한다. 임상과정이주로치과위생사의손에의해제공되는검사와시술을의미하는반면에비판적사고과정은치과위생사가머리로생각하고판단하는과정을뜻한다. 임상실무표준, 교육기관인정기준, 역량기술서등관련자료를살펴보면비판적사고의중요성이점점더강조되는추세임을확인할수있다. 1. 치위생과정과비판적사고 1) 치위생교육기관인정기준현재치위생교육기관인정기준의개정작업이진행중인데, 비판적사고를교육프로그램의표준을분류하는세가지범주중하나로제안한상태이다 78). 비판적사고영역의표준에는평생학습을위한자기평가역량, 최신과학문헌의평가역량, 포괄적진료와환자관리를위한문제해결전략역량이포함되어있다. 비판적사고와의사결정기술이효과적이고, 효율적인치위생서비스제공에필요하다 는기존설명에 비판적사고와문제해결기술개발을지원하는교수학습방법을적용해야한다 는설명이추가될예정이다. 이를평가하는근거로서비판적사고의의미, 중요성, 활용에대한토론과근거중심의학의학습방법적용을명시하고있다. 치위생과정기반의임상치위생교육과정의개발과학습경험의설계에서비판적사고력증진이교육목표로제시됨에따라학생의비판적사고력신장을평가할수있

15 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 149 는기준이필요하게된다. 현재검토중인새로운치위생교육기관인정기준은다음과같다. 표준 2-25 에서는문제해결능력과비판적사고능력에대한역량이제시되고있다. 표준 졸업생은포괄적인환자진료와환자관리와관련된문제해결전략에대한역량을갖추어야한다. 비판적사고와의사결정기술이효과적이고효율적인치위생서비스제공에필요하다. 또한이를평가하기위해다음과같은방법들이필요하다고규정하고있다. 1 학생들의지식과성과를모니터링할수있는평가메커니즘 2 결과평가메커니즘 3 환자위험평가및치료계획문서 4 학생의의사결정능력을알수있는시물레이션제도 5 학생의오류를검토하고평가할수있는시험제도와증례비평 6 학생이문제를분석하고, 원인과해결방법에대한대안적이론을검토하고, 자신의의사결정을방어하는글쓰기 7 학생이분석과토론을경험할수있는활동또는프로젝트 8 과학적근거에대한비판적평가를임상활용, 환자요인과함께촉진할수있는적극적학습방법을사용 Behar-Horenstein 78) 등은여러나라의교수들을대상으로비판적사고력교수법의연수효과를연구하였다. 미국치의학교육평가원에서제안한새로운인정기준의비판적사고활동내용은다음과같다. 1 비판적사고의의미, 중요성, 적용방법에대해토론한다. 2 문제의원인을분석하고, 다른대안적접근방법과비교하여평가한다. 3 전향적시물레이션 (prospective simulation) 방법으로의사결정과정을수행한다. 4 후향적비평 (retrospective critiques) 에의해의사결정의오류와오류의원인을검토한다. 5 글쓰기를통해문제를분석하고, 원인과해결방법에대한대안을검토하고, 자신의의사결정을방어한다. 6 수행결과를최선의근거와전문적기준과비교하여비교하고토론한다. 7 적극적학습활동방법을활용한다. 증례분석과토론, 근거중심의학접근법, 교수 - 학습자가함께참여하는구조화된세션등이있다. 전향적시물레이션과후향적비평은암묵기억의개발을위한방법이며, ADEA 의치의학교육변화및혁신위원회 79) 는문제해결, 비판적사고, 자기주도학습을연계한교육전략을제시하고있다. 여러가지적극적학습 활동방법이포함된다. 강의법은비판적사고력향상에효과적이아니며, 활동을통한학습 (learning by doing) 방법이권장된다. 활동중심학습에의해학생의비판적사고력, 자신감, 의사소통기술, 팀워크를함께향상시킬수있다. 치위생및치의학교육기관인정기준은비판적사고의비중을강화하면서, 교육기준을구체화하고있음을알수있다. 치위생과정은 임상과정 으로서비판적사고력증진, 근거중심의학적접근, 의사소통및대인관계기술향상을동시에성취할수있는구조와과정으로조직될수있다. 2) 역량기술서치과위생사는핵심역량을갖추어야한다. 핵심역량은치과위생사에게요구되는윤리, 가치, 기술, 지식의총체적측면을의미한다. 치과위생사에게요구되는핵심역량은비판적사고와문제해결을통해근거중심실무를제공함으로써환자 / 고객의건강과복리증진에기여하는것이다. 신규치과위생사역량기술서에는치위생진단에대해비판적의사결정기술을이용하여, 가용자료를바탕으로환자 / 고객의치위생필요에대한결론에도달하는것이라고규정하고있다. 치위생진단역량은치위생진단을할수있는능력을갖추고, 치위생서비스제공에영향을주는환자 / 고객의필요, 중요소견규명하는것이라고기술하고있다. 또한역량기술서의용어설명에는비판적사고를하는사람 (critical thinker) 에대한설명이있다. 이설명은델파이보고서의비판적사고자에대한정의를그대로인용하고있다 9). 캐나다치과위생사협회역시 비판적사고가로서의치과위생사의역량 을제시하면서델파이보고서의설명을그대로인용하고있으며, 근거중심의사결정을비판적사고에포함시키고있다 80). 치과의사의경우역량기술서의내용변화가두드러지게나타나고있다. 신규치과의사역량기술서 (1997) 에서는 전문적 / 개원역량 에일반적인기술, 정보관리기술, 개원관리, 커뮤니케이션, 지역사회자원, 부채관리를포함하고있다. 환자진료역량 에는진단, 치료계획, 치료항목을포함하고있다. 신규일반치과의사역량기술서 (2009) 는새로운진료환경변화를반영하여기본적지식과기술에대한요구사항과관련이있는여섯가지영역 (domain) 을제시하고있다. 여섯가지영역은비판적사고, 프로페셔널리즘, 커뮤니케이션및대인관계기술, 건강증진, 개원관리및정보, 환자진료이다. 비판적사고는첫번째영역으로제시됨으로서중요성이강조되고있다. 비판적사고역량으로세가지를제시하고있다. 첫째, 보건의료의최신추세를평가하고통합하는것이다. 둘째, 비판적사고와문제해결기술을이용하는역량이다. 셋째, 근거중심실무역량으로서임상경험과환자가치를고려

16 150 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 하여최선의연구성과를적용하는것이다. 비판적사고를치과의사와치과위생사에게요구되는핵심역량으로인식하고있으며, 비판적사고역량은비판적사고, 문제해결, 근거중심실무를포함하는포괄적인개념으로규정되고있음을알수있다. 치위생과정은 근거중심 으로, 비판적사고 를통해, 문제해결 을하는치위생실무 과정 이라고볼수있다. 따라서수기능력과주제지식중심의교수학습방법에서사고 (thinking) 와과정 (process) 중심의교육으로개편해야할필요성이제기되고있다. 보조자모델에서치과위생사는치과의사의진단과치료계획에따라위임을받은진료행위를수행하게된다. 이때위임을받은진료행위는 파노라마방사선촬영, 치석제거, 불소도포 등진료항목단위로규정된다. 그러나전문가모델에서치과위생사는전체적인치과진료과정의한부분으로서치위생과정을수행하게되며, 전반적치과진단의일부로서치위생진단을하게된다. 치위생과정은통합적인치과진료과정을한부분을구성하게된다. 치과위생사는단순한기능적행위를수행하는것이아니라, 관련정보를수집하고, 분석하고, 종합하고, 추론해서최선의임상적판단과의사결정을하는비판적사고과정을거치게된다. 전문가모델에서치과위생사는치위생과정을기반으로치위생실무를제공해야하며, 치위생과정을수행하는것은곧비판적사고과정을수행하는것을의미한다. 따라서치위생과정에서요구되는비판적사고기술과이러한능력을사용하고자하는성향과태도를갗춘치과위생사를양성하는것이중요하다. Williams 등 81,82) 의종적연구에따르면입학당시의비판적사고기술 (skill) 은치과위생사국가시험점수에영향을주지만, 비판적사고성향 (disposition) 은영향을주지않았다. 2. 치위생진단과비판적사고 1) 비판적사고과정일반적으로대학에서의비판적사고교육은텍스트를읽고, 생각하고, 쓰는학술적글쓰기와논증위주로구성되어있다. 그러나치위생과정에기반한비판적사고교육은텍스트중심이아닌실무중심으로교수학습이일어나게된다. 치위생과정은치과위생사가치위생실무를수행하는과정에서지적능력과대인관계기술, 임상기술을종합적으로최대한발휘할수있는체계를제공하고있다. 양질의치위생진료는단순한처치행위이상의의미를지니고있다. 환자의필요를충족하는적절한중재방법의선택과개별적인치료계획수립을위해비판적사고를요구한다. 또한근거에기반한과정 (evidence-based process) 으로서자료수집과평가, 중재, 결과평가를포함하는복합적인과정이다. 치위생진단은치위생실무계획의수립, 수행, 평가를전제로치과위생사의업무범위에속하는환자의문제를파악하는과정이다. 치위생진단은자료평가단계에서수집된자료를비판적으로분석하고해석하여환자의필요를규명하는과정으로서많은요소를고려하고, 임상적추론을하고문제해결방법에따라의사결정을하여야한다. 연역적, 귀납적추론을통하여수집된자료를분석하고종합하여임상적판단과의사결정을하게된다. 치위생진단은치위생과정의핵심단계로서고차적인비판적사고역량이요구되고있다. 미국치과위생사협회의치위생진단에관한백서 76) 는 비판적사고 를소주제로정하고자세하게설명하고있다. 치위생진단은활용가능한자료의분석과비판적의사결정기술의사용이요구된다. 환자의치위생진료필요에대한결론에도달하기위해환자평가자료의분석과해석을하고, 임상적소견을평가하여치위생진단을하게된다. 치위생과정은고차적인사고과정이며, 자료처리과정이고, 문제해결과정이다. 치과위생사는자료를검토하고, 분석하고, 종합하고, 평가하는기술을개발해야한다. 보건의료전문가로서비판적사고가는 질문과문제제기를하며, 질문과문제를명확하고, 정확하게형식화하고, 관련정보를수집하여평가하며, 올바른추론과정을거쳐결론에도달하고, 관련기준을검토하고, 열린마음으로대안적사고를하는사람이다 83). 비판적사고는지적인노력과책임감이있는사고를요구한다. 비판적사고는최선의판단을촉진하는데, 가정, 지식, 역량, 자신의생각에도전할수있는능력의적용을요구하기때문이다. 또한자기교정과자신의판단이옳은지모니터링하는태도를통해비판적사고의자기규제적측면에대해설명하고있다. 결론적으로치과위생사는비판적사고과정을통해가장포괄적이고, 가장효과적이고, 환자의특성에맞는개별화된진료를제공할수있다. 따라서치위생교육기관에서는치위생과정에대한이론과실습교육을반드시실시해야하며, 치위생진단과계획수립을포함해야한다고권고하고있다. 2) 자료처리 ( 자료분석 / 종합 ) 치과위생사는자료처리, 정보분석, 명확한판단을통하여적절한의사결정을하기위하여비판적사고능력을적극적으로활용하여야한다. 자료처리는진단의세부단계에속하지만분리된것이아니라, 진료의전과정을통하여지속적으로이루어져야한다. 자료수집 평가단계에서수집된정보를분류하고, 해석하고, 타당성을검토한다. 1 분류수집된정보를일반적전신적범주, 구강연조직범주, 치주범주, 치아범주, 구강위생범주, 행동범주로구분하여야한다. 정보가조직화됨으로써환자의필요와일치

17 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 151 하는자료해석을시작할수있다. 2 해석자료해석과정에서는비판적사고능력을바탕으로중요성을파악하며, 표준또는기준과비교하며, 편견와비정상을인지하며, 중요성의관점에서비정상을분석한다. 분석, 종합, 연역적추론, 귀납적추론이필요한인지적과정이다. 3 타당성검토타당성검토는자료해석의정확성을검증하는과정이다. 타당성검토를통하여추론의오류와모순을발견하고, 추가정보수집의필요성을알수있다. 타당성을검토하는방법은환자와직접적으로상호작용을하거나, 다른의료진의자문을받거나, 관련자료와비교하는방법등이있다. 3) 진단문작성진단문은환자의개인적필요에초점을맞춘다. 치위생중재를통하여감소시키거나, 제거하거나, 해결할수있는실제적, 잠재적건강문제를결정하여야한다. 환자의필요보다는반응의관점에서문제를파악하며가능한원인을기술한다. 진단문은일반적전신건강상태, 구강내외연조직, 치주, 구강위생, 치아범주, 행동범주로분류하여기술한다. 또한 관련된 이라는표현을사용하여 문제 와 원인요소 를기술한다. 진단문작성시다음과같은사항을고려하여야한다. 첫째, 환자개개인의필요에초점을맞춘다. 둘째, 독립적이거나상호의존적인중재에의하여예방하고, 최소화하며, 해결할수있는잠재적, 실제적문제를결정한다셋째, 환자 / 대상자의조건또는잠재적위험을확인한다넷째, 특정원인과관련요인을밝힌다. 관련요인은환자의건강상태와연관된환경적, 심리적, 사회문화적, 생리적요인을포함한다진단문은 혀의치면세균막침착과관련된구취, 부적절한칫솔사용법과관련된치아마모, 깊은교합면소와열구와관련된치아우식증가능성, 변연부치면세균막침착과관련된탐침시출혈 등과같이 문제 와 원인요소 를 관련된 이라는표현을사용하여기술한다. 치위생진단은치의학적진단과다르다. 치의학적진단은질병과정과총체성을반영하지만, 치위생진단은질병과정에대한실제적, 잠재적반응을나타내며, 치과위생사가수행할수있는진료범위에적용된다. 상악총의치의재제작이필요할경우치의학적진단은재제작을기술하지만, 치위생진단은필요와편익을인식시키는교육에초점을맞출수있다. 또한환자의동의에따라연구모형제작을위한인상채득을요청받을수있으며, 이러한상호의존적기능은치료계획의일부가될수있다. 간호진단은의학적진단명사용을금지하고있지만, Muller-Joseph 은치위생실무의특성상치의학적진단명사용을엄격하게금지하는것은불가능하다고보고, 치과위생사의업무범위안에서적절하게표현할것을제안하였다 4). 3. 치위생문제의분류체계와명명법의개발간호과정의경우간호진단분류체계가개발되어있으며, 의료체계안에서공식적인간호실무로서인정받고있지만, 치위생과정은치위생진단분류체계를확립하지못하고있다. 치위생인간욕구이론이유일하게치위생진단에이용되고있으나치위생진단명으로는부적합하며치위생진단분류체계로서고려할수있는수준이다. 현재까지미국의치위생계에서합의에도달한사항은치위생진단은치위생진료를통해개선될수있는환자필요를결정하는것이며, 치위생진단은전반적인치과진료계획에통합된다는점이다 7). 치위생진단분류체계와진단명과관련된세가지질문에대해연구와토론이필요하다. 첫째, 치위생문제또는필요를분류할수있는범주또는분류체계는필요한가? 둘째, 임상적범주와특정행동이론에따른분류체계중어느것이바람직한가? 셋째, 치위생문제목록또는치위생진단명은어떻게개발할것인가? 치위생과정에서환자 / 대상자의문제 / 필요를판단하기위해서는반드시수집자료를일정범주에따라분류하는것이필요하다. 또한효율적, 효과적인치위생교육과실무를위해치과위생사가업무범위안에서해결해야할구강건강문제를명확하게정의할필요가있다. 또한치위생중재와치위생결과목록역시개발이필요하다. 간호과정에서는초기부터간호진단분류체계를개발해왔다. 간호진단분류체계가개발되어현재의 NANDA 분류체계까지여러가지이론들이제안되었다. 분류체계에따라간호진단명들이명명되었으며, 현재간호진단, 간호중재, 간호결과가연계된수백개의명칭이사용되고있다. 치위생진단 - 치위생중재 - 치위생결과연계분류체계 와목록개발은현재의검사와처치항목위주의업무수행방식을전문직모델에맞는과정중심으로전환시킬것이다. 치위생진단의분류체계와진단명이치위생공통언어로서제대로기능하기위해서는 다른 언어가되거나, 난해한 언어가되지않아야한다. 임상치위생실무표준에명시된대로치위생진단이전반적인치과진료에통합되려면새로운치위생언어와기존의치과진료언어가소통이가능해야한다. 또한실제임상실무에적용하기에어려울정도로피상적이거나모호해서는안될것이다. 간호진단의경우 NANDA 진단명이개발되어있지만,

18 152 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 현재우리나라에서실제로많이쓰이고있는간호진단은 변비, 급성통증, 고체온, 오심, 비효율적기도청결, 활동지속성장애 등이며, 이들의상위영역 (domain) 과과 (class) 를보면배설영역의위장관계, 활동휴식영역의호흡기계반응, 안위영역의신체적안위등이다 85). 포괄적이고, 추상적인진단명보다는구체적이며, 임상적인진단명을주로사용하고있음을알수있다. 간호진단이임상에서잘사용되지않고있는이유는실제로간호진단만으로환자의건강문제를전부파악하고해결하기가어려우며진단의용어자체가너무광범위하거나모호하여간호지시의초점을맞추기어렵기때문이다 36). 간호과정이임상에서활발하게적용되지못하는이유에대해광범위한간호지식과복잡한추론과정을사용해야하는적용단계의복잡성, 과다한시간이필요, 간호사업무과중, 인력부족, 간호사의지식부족, 실무상황에서의적절한기록양식미비등을지적하고있다 85). 임상실습에서학생들이경험하는간호과정적용문제 86) 는학생실습병원에서간호진단을사용하지않음, 교수마다이해가다름, 표준용어의부족, 유사진단의구준어려움, 간호진단중일부만사용, 관련요인과간호진단의혼동, 간호진단개념의모호성, 간호진단만으로환자의건강문제파악이어려움등이있다. 간호과정과간호진단을간호사의임상실무에적용하면서나타난문제점들의대부분은치위생과정의실무적용단계에서경험하게될것이다. 치위생문제또는치위생진단분류체계는임상적범주에의해전신상태, 연조직상태, 치주상태, 치아상태, 구강위생, 행동으로구분하는것이보다실제적인방법이될것이다. 또한치위생진단은치과위생사의업무범위안에서, 환자 / 대상자의구강건강문제와위험에대해, 임상적측면과행동적측면에대한판단으로수정하는것을검토해야한다. 결 론 치위생과정은 1990 년대초반에미국치과위생사협회의정책매뉴얼에기술된이후치위생교육과실무에서차지하는비중이지속적으로확대되었다. 이와같은변화는미국치위생계의공식적인문서인정책매뉴얼, 성명및백서, 실무표준, 인정기준, 역량기술서와임상교과서에반영되고있다. 대표적인임상치위생교과서와각종표준은치위생과정의구성요소를바탕으로목차와내용을구성하고있다 년대중반까지치위생교육기관인정기준에서는 4 단계모형 (assessment, planning, implementation, evaluation) 을채택하였고, 현재는 5 단계모형 (assessment, dental hygiene diagnosis, planning, implementation, evaluation) 이일반적으로적용되고있다. 최근임상치위생실무표준에서 6 단계모형 (assessment, dental hygiene diagnosis, planning, implementation, evaluation, documentation) 을제시하였다. 치위생과정중치위생진단의중요성이부각되고있다. 치위생과정은특정이론이아닌비판적사고모형으로서임상치위생실무의기반이되는틀 (framework) 로인식되고있다. 미국치과위생사협회에서 2005년 87) 과 2010년 76) 에발표한치위생진단에관한 position paper의내용변화가단적인예가된다. 2005년도 position paper에서는 Darby와 Walsh의 인간욕구이론 과 Mueller-Joseph의 2 단계 치위생진단모형 ( 자료처리, 진단문작성 ) 에의한치위생진단의정의를제시하고있으나, 2010년도 position paper에서는특정이론에의한설명을삭제하고, 비판적의사결정기술을이용해환자의치위생치료필요에관한결론에도달해야한다 는임상치위생실무표준을인용하고있다. 그런데임상치위생실무표준의정의와개념은 Wilkins의교과서에서인용된것이다. 각종공식문서와학술문헌에서치위생진단을정의하고있지만, 구체적이고명확한진단문을제시하지않고있다. 치위생과정관련연구도미약한실정이다. Nishimura 등 88) 의연하장애노인에대한증례보고는치위생과정에기반한임상치위생교육의모범적사례이다. Sato 등 89) 은인간욕구모형과구강건강관련삶의질모형을일본의치위생교육과정에적용하였다. 두연구모두치위생과정모형의진단문형식을따르고있다. 우리나라와일본에서실증적인연구결과들이발표되고있지만, 미국과캐나다에서는관련연구결과가보고되지않고있다. 향후대학및대학원, 석 박사급연구자, 학술지등치위생인프라와연구역량측면에서세계적인수준에도달한한국의치위생학이치위생이론과치위생과정연구를주도해야할것이다. 치위생과정은비판적사고모형으로서핵심역량중심의학습경험을제공한다. 치위생과정은임상과정이며동시에비판적사고과정이다. 학생들은치위생과정기반의임상치위생교육과정을통해포괄적인임상지식과기술을연마하며, 비판적사고성향과기술을증진시킬수있다. 또한치위생과정기반의임상치위생교육을통해대인관계기술과커뮤니케이션기술을향상시킬수있다. DePaola 90) 는치의학및치위생교육개혁을위한백서에서비판적사고기술, 정보관리, 리더쉽과팀워크, 평생학습을교육과정모델에통합해야한다고주장하였다. 미국에서는치위생교육교육목적으로 치위생과정에의한포괄적치위생관리의효율적수행, 근거중심의치위생관리수행, 비판적사고와분석, 문제해결, 의사결정능력의배양, 평생교육지향, 대인관계및효과적인의사소통기술의배양, 리더쉽개발및지도자육성 등을

19 Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 3, pp. 135~154 (2011) 153 명시하고있는대학이많다 91). 치위생과정에기반한임상치위생교육과정의발전방향을모색하기위해서는미국과캐나다의임상치위생교육및실무와관련된이론과경험을바탕으로지난 10 년동안우리나라에서몇대학이시도했던교육경험을공유하고, 우리나라의보건의료환경에적합한모형을개발해야한다. 지식확산이론에따르면새로운지식이임상실무에적용되기까지오랜시간이걸린다. 치위생과정기반의치위생실무가실제로임상현장에서정착되기위한첫단계는임상치위생교육에서시작된다. 치위생과정기반의임상증례실습을강화해서과정중심의임상치위생실무에대한지식과태도와기술을익혀야한다. 학생이졸업후다양한임상상황에직면할때, 활용가능한모든자료와정보를분석하고종합하여최선의임상적판단과의사결정을할수있는비판적사고와문제해결능력을배양하는데초점을맞추어야한다. 무엇보다도치위생과정기반의임상치위생실무가전문직으로서의치과위생사의정체성을추구하는과정에서확립된핵심역량이라는인식전환이필요하다. 감사의글 이논문은 2011 학년도남서울대학교학술연구비지원에의하여연구되었음 참고문헌 1. Ring ME: Dentistry: An illustrated history. Harry N. Abrams, New York, pp , Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygiene. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.5-6, Darby ML, Walsh MM: Dental hygiene theory and practice. 2nd ed. Saunders, St. Rouis, pp. 8-9, Muller-Joseph L, Petersen M: Dental hygiene process: diagnosis and care planning. Delmar, Albany, NY, pp.1-144, Commission on Dental Accreditation: Accreditation standards for dental hygiene education program. Chicago: American Dental Association ADEA: Competencies for entry into the profession of dental hygiene. J Dent Educ. 68(7): , ADHA: Standards for clinical dental hygiene practice. Chicago: American Dental Hygienist Association Sackett DL et al.: 근거중심의학 (Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed). 아카데미아, 서울, pp.1-64, Facione A: Critical thinking: A statement of expert consensus for purpose of educational assessment and instruction. American Philosophical association delphi report. ERIC Doc. No , ADA: Policy Manual. Chicago: American Dental Hygienist Association Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygiene. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.1-660, Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygiene. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.1-990, Wilkins EM: Clinical practice of the dental hygiene. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp , 조영식 : 학사치과위생사양성을위한교육과정비교연구. 치위생과학회지 5(4): , 조영식, 이수영 : 임상구강위생교육과정의개발발향. 치위생과학회지 5(1): 33-38, 김응권등 : 치위생학의표준화및발전방향. 서울 : 대한치과위생사협회 대한치위생 ( 학 ) 과교수협의회, 조영식, 유미현, 배현숙 : 치위생과정기반의임상예방진료 : 학사치과위생사 (BSDH) 양성교육과정개발사례. 대한치위생 ( 학 ) 과교수협의회하계연수회연제집, 권순복 : 포괄치위생교육과정이치과위생사의전문적역할향상에미치는효과 [ 박사학위논문 ]. 단국대학교대학원, 천안, 이수영, 조영식 : 치위생과정의이론적배경과구성요소에관한고찰. 치위생과학회지 5(1): 25-32, 유미현 : 치위생과정에서의치료계획수립. 남서울대학교논문집 10: , 이준미등 : 치위생과정을적용한치위생관리기록부분석. 한국치위생교육학회지 9(4): , 한선영등 : 치위생과정에근거를둔임상치위생학의교육실태. 치위생과학회지, 9(3): , 한선영 : 치위생과정의교육실태와인식조사 [ 석사학위논문 ]. 연세대학교대학원, 원주, 이준미 : 치위생과정의표준임상경로개발 [ 석사학위논문 ]. 연세대학교대학원, 원주, 문소정 : 지역사회의구강건강문제를사정하기위한새로운도구의개발 [ 석사학위논문 ]. 연세대학교대학원, 원주, 이은숙등 : 임상치위생관리. KMS, 서울, pp.1-223, 정원균등 : 우리나라치위생학학문체계의발전방향에관한연구. 대한치과위생사협회 대한치과위생 ( 학 ) 교수협의회, 서울, 하영수 : 간호이론정립의전망. 간호학회지 10(1): 1-3, 조지 M. 포스터, 바바라 G. 앤더슨 : 의료인류학. 한울, 서울, pp , 이소우등 : 간호이론의이해. 수문사, 서울, pp.32-38, Kuhn T: 과학혁명의구조. 까치, 서울, pp.22-88, Potter PA: Fundamental of Nursing. 7th ed. Elsevier, Amsterdam, pp.44-48, ADHA: Policy Manual. Chicago: American Dental Hygiene Association, Tomey AN, Alligood MR: 간호이론가와이론. 대학서림, 서울, pp.1-82, 이소우 : 간호이론분석, 평가, 및개발에관한소고, 간호학의지평, 1(1):1-21, 김매자등 : 간호과정론. 서울대학교출판부, 서울, pp.1-338, 고성희등 : 간호과정의이해. 현문사, 서울, pp , 최순희등 : 표준화된간호진단, 결과, 중재의연계. 현문사, 서울, pp.7-412, Yura H, Walsh MB: The Nursing Process. 5th ed. Appleton, Norwalk, pp.1-184, NANDA: Nursing Diagnosis Resources. from nanda.org(2011, April, 1) 41. 김명자 : 간호과정용어체계를이용한간호기록분석 : 군병원정형외과재원환자기록대상으로, 간호행정학회지, 16(1): 73-85, 신경림등 : 비판적사고와간호과정. 현문사, 서울, pp , Wilson JM: 비판적사고와간호과정. 현문사, 서울, pp.1-396, 김조자, 김용순, 박지원 : 비판적사고력향상을위한간호과정접근. 현문사, 서울, pp.386, Pearl G: 간호과정과비판적사고. 메디컬코리아, 서울, pp.1-182,

20 154 Clinical Dental Hygiene Education and Practice based on Dental Hygiene Process 권인수등 : 간호대학생의비판적사고성향측정도구개발. J Korean Acad Nurs 36(6): 950-8, 조영식 : 근거중심치위생연구 년종합학술대회연제집. 한국치위생과학회, 대구, Greenhah T, Donald A: 근거중심의학워크북. 아카데미아, 서울, pp.9-60, 박병주 : 근거중심보건의료. 고려의학, 서울, pp.3-17, Thomas MV: Evidence-based dentistry. Dent Clin N Am, 53(1): 1-153, Littell JH, Corcoran J, Pillai V: Systematic reviews and metaanalysis. Oxford University Press, New York, pp.1-28, Bader JD: Stumbling into the age of evidence. Dent Clin N Am 53: 15-22, ADA: Current Policy. Chicago: American Dental Association, Chichester SR et al.: Incorporation of evidence-based principle in baccalaureate and nonbaccalaureate degree dental hygiene programs. J Dent hygiene, 76(1): 60-66, Forrest JL, Miller SA: Evidence-based decision making in dental hygiene education, practice, and research. J Dent Hyg 75(1): 50-63, Cobban, SJ, Wilson MP: A proposed model for a collaborative approach to dental hygiene research. Int J Dent Hyg 3(4): , Cobban SJ, Seale LN: A collaborative approach for improving information literacy skills of dental hygiene students. Int J Dent Hyg 1(1): 49-56, Cobban SJ, Edgington, EM: Moving research knowledge into dental hygiene practice. J Dent Hyg 82(2): 21, 김명숙, 박정, 오희숙 : 사고력개발연구 II. 서울 : 한국교육과정평가원, 조아미등 : 청소년생애핵심역량개발및추진방안연구 II: 사고력영역. 서울 : 한국청소년정책연구원, 명지대학교산학협력단, 김광수 : 비판적사고론. 철학연구 58: 5-42, 김희정 : 법학적성시험, 공학인증제와관련한중간점검 : 법학적성과철학교과내의비판적사고교육. 철학사상 28: 73-94, Cobban SJ, Profetto-McGrath J: A pilot study of research utilization practices and critical thinking dispositions of Alberta dental hygienists. Int J Dent Hyg 6(3): , 김명숙 : 공교육에서의비판적사고교육의방향과쟁점. 철학연구, 58: , 김영정 : 창의성과비판적사고. 인지과학 13(4): 81-90, Cobban SJ: A dialectical analysis of an art of dental hygiene practice. Int J Dent Hyg 7(3): , Williams KB et al.: Oral health-relsted quality of life: a model for dental hygiene. J Dent Hygiene 72(2): 19-25, Darby ML, Walsh MM: Application of the human needs conceptual model to dental hygiene practice. J Dent Hyg 74(3): , Darby ML, Walsh MM: Dental Hygiene Theory and Practice. 2nd ed. Saunders, St. Louse, 1-340, 이은옥등 : 간호진단과중재. 서울대학교출판부, pp.8-11, 조영식 : 치과위생사의수행능력기반교육과정개발. 남서울대학교논문집 10: , 한국직업능력개발원 : 국가표준직무능력체제에관한기초연구. 서울 : 한국직업능력개발원, Glassman P. Chamber DW: Developing competency systems: a never-ending story. J Dent Edu 62; , DeWald, McCann: Developing a competency-based curriculum for a dental hygiene program. J Dent Edu 63(11): , Conny DJ: Competences for preclinical and didactic courses. J Dent Edu 58: 346-8, Johnson PM: Dental hygiene practice in Canada Ottawa: Canadian Dental Hygiene Association, ADHA: Dental Hygiene Diagnosis: An American Dental Hygienist's Association Position Paper. Chicago: American Dental Hygienist's Association, CDHA: Entry to practice competencies and standards for Canadian dental hygieinists. Ottawa: Canadian Dental Hygienist Association, Beha-Horenstein LS, Schneider-Mitchell G, Graff R: Promoting the teaching of critical thinking skills through faculty development. J Dent Edu 73(6): , ADEA: Commission on Change and Innovation in Dental Education: Educational strategies associated with development of problem-solving, critical thinking, and self-directed learning. J Dent Edu 70(9): , CODA: Proposed Revisions to Dental hygiene Standards: accreditation Standards for Dental Hygiene Education Programs. Chicago: Commission on Dental Accreditation ADA, Williams KB et al.: Predictive validity for critical thinking skills and disposition for the National Board Dental Hygiene Examination: a preliminary investigation. J Dent Edu 70(5): , Williams KB et al.: Predictive validity of critical thinking skills for initial clinical dental hygiene performance. J Dent Edu 67(11): , Hendricson WD, Andries Sc, Chadwick DG: Educational strategies associated with development of problem-solving, critical thinking, and self-directed learning. J of Dent Education 70(9): , 2006; 84. 김조자등 : 간호진단과중재분류에관한조사연구 : 가정간호를대상자를중심으로. 대한간호학회지 29(1): 72-83, 김종경 : 간호대상자별다빈도간호진단, 간호중재, 간호결과및연계체계조사, 16(2): , 양영희 : 임상실습에서학생들이경험하는간호과정적용문제. 한국간호교육학회지 5(1): 58-71, ADHA: Dental Hygiene Diagnosis: An American Dental Hygienist's Association Position paper. Chicago: American Dental Hygienist's Association, Nishimura T, Takahashi C, Takahashi E: Dental hygiene residential care in a 3-yesr dental hygiene education programme in Japan: towards dysphagia management based on the dental hygiene process of care. Int J Dent Hygiene 5: , Sato Y et al.: Application of the dental hygiene human needs coceptual model and the oral health-related qualtity of life model to the dental hygiene curriculum in Japan. Int J Dent Hygiene 5: , DePaola DP, Slavkin HC: Reforming dental health professions education: a white paper. J Dent Educ 68(11): , 김남희등 : 한국과미국의치위생교육이념의비교. 치위생과학회지, 6(3): , (Received June 21, 2011; Revised June 24, 2011; Accepted June 24, 2011)