Focused Issue J Korean Diabetes 2018;19: Vol.19, No.3, 2018 ISSN 당뇨병성말초신경병증의진단및치료 문성수동국대학교의
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1 J Korean Diabetes 2018;19: Vol.19, No.3, 2018 ISSN 문성수동국대학교의과대학내과학교실내분비내과 Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropathy Seong-Su Moon Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea Abstract Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is one of the most common complications of diabetes and is diagnosed as the presence of symptoms and/or signs of peripheral nerve dysfunction in people with diabetes. The prevalence of DPN was reported at 33.5% of type 2 diabetes patients by the Korean diabetes neuropathy study group. Early diagnosis is recommended to prevent diabetic foot ulcers, amputation, or disability. A questionnaire asking about symptoms and neurologic examination of feet is commonly used as a screening tool. However, complete diagnostic tests for DPN are not well established because of incomplete understanding of the pathogenetic mechanisms leading to the nerve injury, the various clinical manifestations, and the unclear natural history. Therefore, DPN has not been paid sufficient attention by clinicians. The roles of glycemic control and management of cardiovascular risk factors in the prevention and treatment of neuropathic complications are well known. Pathogenetically oriented or symptomatic agents are other options, though such treatments do not always produce a satisfactory outcome. Therefore, DPN remains a challenge for physicians to screen, diagnose, and treat. There have been recent advances in understanding the mechanisms underlying DPN and in the development of new diagnostic modalities and treatments. In this review, diagnosis and management of DPN will be discussed. Keywords: Diabetic complications, Diabetic polyneuropathy, Peripheral neuropathies Corresponding author: Seong-Su Moon Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeongju Hospital, 87 Dongdae-ro, Gyeongju 38067, Korea, drmoonss@hanmail.net Received: Jul. 18, 2018; Accepted: Aug. 13, 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright c 2018 Korean Diabetes Association The Journal of Korean Diabetes 153
2 서론 당뇨병성말초신경병증은당뇨병환자에서가장흔한합병증으로알려져있다. 연구에따라다양한유병률을보이지만최근한국인을대상으로한다기관연구에서 33.5% 의유병률을보고하였다 [1]. 당뇨병성말초신경병증의위험인자로연령, 당뇨병유병기간, 혈당조절, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 비만, 인슐린분비능저하, 심혈관계질환등이알려져있으며 [2-4], 대체로점진적인진행양상을보여임상에서간과하기쉬우나증상의악화로인해환자의삶의질을저하시킨다 [5,6]. 당뇨병성말초신경병증은결국족부의궤양과절단과같은심각한합병증까지초래할수있어서정확히진단하고초기부터적절히치료하는것이대단히중요하다 [7]. 그러나실제임상에서당뇨병성말초신경병증에대한관심이심혈관질환과같은다른당뇨병성합병증에비해상대적으로부족한것이사실이다. 이는표준화된진단법의부재, 혈당조절및심혈관위험인자관리와같은당뇨병의일반적인치료가신경병증치료에도근간을이루는점, 그리고대증치료에치중된치료의한계점등과연결된다. 최근병인적인치료에대한연구와임상적시도가있어왔으나아직은뚜렷한효과를보여주는경우는드물다. 이런실정에서당뇨병성말초신경병증의임상적중요성을감안하면진단검사법과치료에대한이해가당뇨병환자의관리에필수적이라고할수있다. 본고에서는최근당뇨병성신경병증소위원회에서제4판진료지침을개정하는데맞추어현재사용되고있는다양한진단및치료법을고찰하고정리하고자한다. 본론 1. 당뇨병성말초신경병증의진단당뇨병성말초신경병증의진단은병력청취로나타난임상양상과신경학적검사를통한신경계결손을바탕으로이루어진다. 당뇨병성신경병증환자의 30~40% 에서신경병 증증상을호소한다고보고되고있고, 가장흔한증상은사지의통증이며밤에악화되는특징을나타낸다. 그중통증성말초신경병증은국내연구에의하면전체당뇨병성말초신경병증의 43.1% 에서보고되었다 [8]. 전체적으로제2 형당뇨병에서제1형당뇨병환자보다유병률이높게보고된다 (17.9% vs. 5.8%) [4]. 전형적인감각이상은사지의원위부로갈수록심해지는 stocking-glove 형태로상지보다하지말단부의침범이더욱흔하며운동신경보다는주로감각신경의이상을호소한다. 혈당조절정도와당뇨병유병기간에비해심한증상을호소하거나급격히진행되는양상을보이는경우, 전형적인당뇨병성신경병증의양상과다른경우는당뇨병이외의다른원인에의한신경병증을배제하여야한다 [9]. 기본적으로당뇨병성말초신경병증은다른원인에의한신경병증이배제되고특별한원인을찾을수없을경우에진단될수있다 [9]. 그러나신경병증에의한통증은매우주관적이어서환자에따라서매우다양하게호소된다. 환자가호소하는증상은이상감각, 이질통, 통각과민, 저린감, 통증과같은양성증상과통각감퇴, 온도, 진동, 압력에대한감각저하, 반사저하, 무감각같은음성증상으로나눌수있다 [10]. 그러므로환자가전형적인증상을호소하면임상증상만으로진단할수있으나앞서언급한바와같이호소하는증상은환자마다다르게표현될수있고, 신경병증증상을호소하는경우도전체신경병증환자의절반수준에도못미치므로임상증상에만의존할경우진단을놓칠수있다. 한보고에의하면의사들이통증성당뇨병성말초신경병증환자의약 36.4% 만을인지하고있었다 [11]. 당뇨병성말초신경병증의진단을좀더체계적으로하기위해서토론토당뇨병성신경병증전문가집단에서는당뇨병성말초신경병증의정의를아래와같이 4가지분류로제안하였다 [12]. 가능 (possible) 진단은환자가당뇨병성말초신경병증의증상또는징후중한가지만보이는경우로정의하고, 유력 (probable) 진단은증상과징후를동시에보이는경우로정의하고, 확정 (confirmed) 진단은신경전도검사에서비정상적인소견이있고증상이나징후가있으면정의할수있으며, 만약신경전도검사가정상일경우에는검증 154
3 문성수 된소신경섬유기능검사가비정상일경우도진단할수있다. 불현성 (subclinical) 진단은신경전도검사나소신경기능검사에서신경결손이확진되었으나증상이나징후가없는경우로정의한다 [13]. 증상은앞서언급한양성증상과음성증상을포함하고징후는주로신경학적검사를통한소견을말한다. 신경학적진찰은감각기능검사와운동기능검사이며감각기능검사가더복잡하고당뇨병성말초신경병증을진단하는데더중요하다. 이것은당뇨병에의해감각신경이운동신경보다더손상이빠르고심각하며감각기능은촉각, 통각, 온도각, 진동, 관절감각을모두포함하기때문이다. 굵은유수신경섬유의이상은가벼운촉각, 진동감각과관절감각으로평가하고, 가는유수신경섬유나무수신경의이상은통증과온도감각을평가하여알수있다. 신경학적검사중 10 g 모노필라멘트검사는간단한검사로임상적으로가장많이사용되고있다 [14]. 발등과발바닥등 10군데에필라멘트가굽어질정도로압력을가하여환자가감각을느끼는지알아본다. 감각을느끼는곳이 9군데이상이면정상이고 3곳이상에서감각을느끼지못하면감각기능저하로판단한다. 통증은핀이나핀휠 (pinwheel) 을사용하고진동감각은 128 Hz의소리굽쇠를엄지발가락의등쪽원위수지간관절부위에대고진동감각을검사한다 [14]. 그외신경학적검사로차갑거나 (10 ) 뜨거운 (40 ) 물이있는시험관으로온도각검사와면봉을이용하여촉각을검사할수있다 [14]. 앞서기술한신경학적검사는검사자와피검자에의해결과가주관적일가능성이높다. 이러한한계점을보완하고자정량적감각신경검사가이용될수있다. 정량적감각신경검사는자극에대한역치를좀더정확하게측정하고자시도되며당뇨병환자에서진동감각, 온도감각, 통증의역치를측정함으로써불현성신경병증을진단하는데도움이되며대표적으로전류역치검사가있다 [13]. 하지만이검사방법도어느정도주관적인면이있을수있다. 신경전도검사는말초신경의기능을가장정확하고객관적으로평가할수있는검사로임상양상이비전형적이고진단이확실하지않아다른원인을배제하여야할경우시행할수있다 [13]. 신경전도검사를통하여신경의손상부위 와손상정도, 그리고탈수초와축삭변성과같은병리적인소견을알수있다. 그러나신경전도는주로굵은유수신경의기능에의해결정되므로가는유수신경이나무수신경의이상을정확하게평가할수는없으므로정량적감각검사를대신할수는없다. 최근에는각막다초점현미경검사가각광을받고있는데실제임상에적용되는경우보다는당뇨병성말초신경병증의여러임상연구에서활용되고있다 [15]. 각막신경섬유의길이, 밀도, 구불거림, 가지치기밀도등이신경전도검사및여러당뇨병성말초신경병증진단과상호연관성을보였다. 비침습적으로신속하게검사할수있고재현이가능한검사이므로향후임상적인활용이기대된다. 마지막으로, 말초신경병증검사의골드스탠다드 (gold standard) 는조직검사이다. 그러나이검사는침습적이며번거로우므로임상보다는연구에적용되고있는실정이다 [16]. 당뇨병성신경병증을선별하기위해고안된설문조사방법으로 Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) 가대표적이다 [13]. 신경병증의증상들중에서통증, 온도감각, 저린감에해당하는간단한 15개문항으로이루어져있으며설문조사와신경학적신체검사로구성되어있어서비교적외래에서신속하게시행할수있는검사이다. MNSI 설문조사는 15개항목이고총점은 13점으로 2 점이상이면신경병증을의심할수있고 7점이상이면신경병증이있음을시사한다. MNSI 신경학적신체검사는발의외형, 궤양유무를확인하고발목반사, 128 Hz 소리굽쇠를이용한진동각검사, 10 g 모노필라멘트검사로구성되어총 10점으로 2점을초과하면신경병증을시사한다. 비교적검사가쉽고, 일단숙달되면신속한검사가가능하므로임상적으로가장접근하기쉬운검사이다. 통증에대한설문조사로는 McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory, Neuropathic Pain Scale, Neurology Quality of Life (Neuro-QoL), Total Symptom Score 등이이용될수있으나실제진료에서활용하는경우는드물다. 대한당뇨병학회에서는 Fig. 1과같이진단적접근방법을요약하여제시하였다. 당뇨병성말초신경병증의진단과관련된수 155
4 Fig. 1. Diagnostic approach to diabetic peripheral neuropathy (DPN) proposed by the Korean Diabetes Association. Adapted from the book of the Korean Diabetes Association (Treatment guideline for diabetes th ed.) [7] with original copyright holder s permission. 정된진료지침은다음과같다. 라멘트검사를매년실시한다. [E] 2. 당뇨병성말초신경병증의진단을위한진료지침 3. 당뇨병성말초신경병증의치료 제1형당뇨병환자는진단후 5년부터, 제2형당뇨병환자는진단과동시에말초신경병증선별검사를시행해야한다. [B] 당뇨병성말초신경병증선별검사로 MNSI 설문조사, 10 g 모노필라멘트검사, 진동감각검사, 발목반사검사, 또는핀찌르기검사, 온도감각검사등을고려할수있다. [E] 진단을위해비슷한증상을일으키는다른원인들을배제하여야하고 [A] 필요시추가검사를진행할수있다. [B] 임상양상이비전형적이고진단이확실하지않아다른원인을배제하여야할경우전기생리적검사를시행하거나전문가에게의뢰할수있다. [E] 족부궤양및절단의위험을평가하기위해 10 g 모노필 당뇨병성말초신경병증의치료의주요목적은통증및증상을완화하여환자의삶의질을개선하고, 신경의퇴축을막아재생을돕고, 사지손상과같은심각한합병증을막는것이다 [14]. 치료는크게신경병증의원인에대한병인론적치료와환자의통증을치료하는대증치료로나눌수가있고, 병인론적치료에는혈당조절및위험요소를관리하는치료와신경병증의발병및병리기전에대한치료가있다 [17]. 당뇨병성말초신경병증의치료에서는무엇보다근본원인인혈당을조절하는것이중요하며, 여러연구들에서고혈당과당뇨병성말초신경병증의중증도는서로밀접한상관관계가있고적극적인혈당조절이치료에중요하다는것을보여주었다 [18]. 적극적인혈당조절에대한효과는주로제1형당뇨병환자에서보고되었다. 제1형당뇨병환자를대상으로한 Diabetes Control and Complications 156
5 문성수 Trial (DCCT) 연구에서적극적인혈당조절은이환율을 50% 정도까지감소시켰다 [19]. 반면에제2형당뇨병환자에서는제1형당뇨병에비해서적극적인혈당조절의신경병증에대한효과가뚜렷하지않아서제2형당뇨병에서는신경병증발병에보다복잡한병인이작용할것으로보인다 [20]. 혈당조절외에도흡연, 심혈관질환의과거력, 고혈압, 이상지질혈증등과같은심혈관위험인자도당뇨병성말초신경병증에중요하게관여하고있다고알려져있어이와같은위험요소에대한관리도중요하다 [2]. 병인론적치료제를살펴보면, 알도스환원효소억제제는폴리올대사물질의생성을저하시켜당뇨병성신경병증의병인론적치료로주목을받았다 [21]. 그러나지난 30여년간치료제로서연구가이루어졌으나기대와는달리대부분의약제가높은부작용의발현과미흡한효과등으로아직당뇨병성신경병증의치료제로허가된약물은 epalrestat를제외하고는거의없는실정이다. 알파리포산은산화스트레스에의한신경내막혈관의손상을저하시키는약제로여러임상연구에서매일 600 mg의알파리포산을 3주간정맥투여하였을때중요한부작용없이위약군에비해신경병증의주요증상들을호전시켰다. 그러나경구투여약물에있어서는그효과의증명이더필요한상황이다. 그외감마리놀렌산, 비타민 E, 혈관확장제, 신경성장인자에대해일부효과가있었다는보고가있으나약제의유효성을증명하는연구가더욱필요한상황이다. 마지막으로, 신경병증통증치료에임상적으로가장많이사용되고있는것이대증치료이다 [22]. 신경병증통증은환자에게수면장애, 우울증, 불안등삶의질의저하를초래하므로적극적인치료가필요하다. 다양한관련학회에서신경병증통증에대한치료를제시하고있는데현재미국임상내분비학회, 유럽신경과학회, 영국 NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), 미국당뇨병학회에서공통적으로 1차치료제로제시하는약제는 duloxetine과 pregabalin이다 [21,22]. 그외삼환계항우울제, 항경련제, 선택적세로토닌재흡수억제제등의경구약제가사용될수있고초기용량부터서서히증량하며증상호전이없으면기전이서로다른약물로변경, 병합요법, 또는아편유사제를추가해볼수있다 [7,23]. 4. 당뇨병성말초신경병증의치료를위한진료지침 제1형당뇨병환자에서철저한혈당조절은당뇨병성신경병증발생을예방및지연시킨다. [A] 제2형당뇨병환자에서철저한혈당조절은당뇨병성신경병증진행을예방할수있다. [B] 대사증후군, 당뇨전단계및제2형당뇨병환자에서생활습관개선은당뇨병성신경병증발생을예방하기위해권고되어야한다. [B] 당뇨병성신경병증의치료목적은신경의퇴축을막고재생을증진하여삶의질을높이고의료비의부담을감소시키는것이다. [E] 당뇨병성신경병증의치료는당뇨병성신경병증의근본적인원인인혈당조절, 당뇨병성신경병증의병인론에기초한치료, 당뇨병성신경병증의통증과증상에대한치료가있다. [E] 당뇨병성말초신경병증대증치료는통증을경감시키며 [A], 삶의질을향상시킬수있다. [E] 병인론에근거한당뇨병성신경병증치료제에는항산화제, 혈관확장제, benfotiamine, 알도스환원효소억제제등이있으며 [C], 장기적으로는신경병증의임상경과에도움을줄수도있다. [E] 당뇨병성신경병증통증의치료는항경련제, 삼환계항우울제, 선택적세로토닌 / 노르아드레날린재흡수억제제를초기용량부터서서히증량하며약제의효과가충분히발현될때까지관찰한다. [A] 증상호전이없으면기전이서로다른약물로변경, 병합요법, 또는아편유사제를추가해볼수있다. [E] 결론 당뇨병성말초신경병증은가장흔한당뇨병합병증이지만현실적으로적절히진단되고관리되지않고있다. 임상 157
6 적으로당뇨병성말초신경병증에대한관심을가진다면병력청취와신경학적검사를통해진단할수있다. 간단한문진과신체검사에익숙해져서제한된진료실환경에서조기에환자를진단하고치료하는것이합병증으로진행하는것을예방하고증상의개선을통해환자의삶의질을개선할수있다. 혈당조절을비롯하여심혈관위험인자를관리하고병인치료와대증치료를적절히시행하고, 충분한효과가없으면다양한기전의약물의병합치료를고려하여야한다. REFERENCES 1. Won JC, Kwon HS, Kim CH, Lee JH, Park TS, Ko KS, Cha BY. Prevalence and clinical characteristics of diabetic peripheral neuropathy in hospital patients with Type 2 diabetes in Korea. Diabet Med 2012;29:e Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352: Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A; KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg surveys S2 and S3. Pain Med 2009;10: Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D, Weiss S, Matthys K, Raemen H, Mathieu C, Colin IM. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab 2009;35: Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009;32: Won JC, Kim SS, Ko KS, Cha BY. Current status of diabetic peripheral neuropathy in Korea: report of a hospital-based study of type 2 diabetic patients in Korea by the diabetic neuropathy study group of the Korean Diabetes Association. Diabetes Metab J 2014;38: Korean Diabetes Association. Treatment guideline for diabetes th ed. Seoul: Korean Diabetes Association; ps Kim SS, Won JC, Kwon HS, Kim CH, Lee JH, Park TS, Ko KS, Cha BY. Prevalence and clinical implications of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes: results from a nationwide hospital-based study of diabetic neuropathy in Korea. Diabetes Res Clin Pract 2014;103: American Diabetes Association. 10. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S Jensen TS, Backonja MM, Hernández Jiménez S, Tesfaye S, Valensi P, Ziegler D. New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diab Vasc Dis Res 2006;3: Tsuji M, Yasuda T, Kaneto H, Matsuoka TA, Hirose T, Kawamori R, Iseki M, Shimomura I, Shibata M. Painful diabetic neuropathy in Japanese diabetic patients is common but underrecognized. Pain Res Treat 2013;2013: Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, Arezzo JC, Biessels GJ, Bril V, Feldman EL, Litchy WJ, O'Brien PC, Russell JW; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev 2011;27: Won JC, Park TS. Recent advances in diagnostic strategies for diabetic peripheral neuropathy. Endocrinol Metab (Seoul) 2016;31: Vinik AI, Nevoret ML, Casellini C, Parson H. Diabetic 158
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04_이근원_21~27.hwp
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<30312DC1A4BAB8C5EBBDC5C7E0C1A4B9D7C1A4C3A52DC1A4BFB5C3B62E687770>
Journal of the Korea Institute of Information and Communication Engineering 한국정보통신학회논문지(J. Korea Inst. Inf. Commun. Eng.) Vol. 19, No. 2 : 258~264 Feb. 2015 ID3 알고리즘 기반의 귀납적 추론을 활용한 모바일 OS의 성공과 실패에 대한
012임수진
Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar
Microsoft Word - Impact Factor.DOC
2007년 3월 The Diabetes Educator 논문 Impact Factor 0.689 제목 : 제 2형당뇨환자의소신경섬유손상진단하는신의료진단법 목적 : 요약 제 2 형당뇨환자의말초신경병증을진단하는데있어서, 새로운지표검사인 Neuropad () 를이용하여결과로나타난특이도와민감도를기존의임상검사방법과신경전도도검사방법과비교연구 대상환자 120 명중제 2
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가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은
2 1896 2 26 ( ) 2 7-20 2) 1897 1898 ( )3) 6 1902 8 1904 10 10 (19 05-1914 ) ( ) ( ) 4) 1915 ( ) ( ) 1917 2) 3) 4) 285
13 2 ( 25 ) 2004 12 Korean J Med Hist 13 284 296 Dec 2004 ISSN 1225 505X 1) * ** ** 1 1920 1930 40 ( 1896-1973) 80 * ** 1) 2003 284 2 1896 2 26 ( ) 2 7-20 2) 1897 1898 ( )3) 6 1902 8 1904 10 10 (19 05-1914
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200176 .,.,.,. 5... 1/2. /. / 2. . 293.33 (54.32%), 65.54(12.13%), / 53.80(9.96%), 25.60(4.74%), 5.22(0.97%). / 3 S (1997)14.59% (1971) 10%, (1977).5%~11.5%, (1986)
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w wz 16«1y Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 16, No. 1. 2006 x w$btf3fqpsu'psn û w m w Department of Statistics, Chonnam National University Eunsik Park College of Natural Sciences, Chonnam National University
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Objective: This paper reviews the existing Korean medical and public health, and nursing academy articles on disease-specific and domain-specific quality of life, and provides recommendations for the universally
139~144 ¿À°ø¾àħ
2 139 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.139 2 Received : 10. 04. 08 Revised : 10. 04. 26 Two Case Report on Wrist Ganglion Treated with Scolopendrid Pharmacopuncture Accepted : 10. 05. 04 Key Words: Wrist Ganglion,
04조남훈
Received : 2011. 11. 16 Reviewed : 2011. 11. 25 Accpeted : 2011. 12. 5 A Case Report of Prescribing Yanghyeolgeopung-tang(yangxuequfeng-tang) to Two Patients with Cervical Disc Herniation and Headache
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25 3 (2004 9 ) J Korean Oriental Med 2004;25(3):20-31 1), 2), 3) 1) 2) 3) Grope for a Summary Program about Intellectual Property Protection of Traditional Knowledge (TK)etc. Discussed in WIPO Hwan-Soo
페링야간뇨소책자-내지-16
야간뇨의진단과치료 - 실제적접근 - Reference 1. Choo MS, Ku JH, Park CH et al. Prevalence of Nocturia in a Korean Population Aged 40 to 89 Years. Neurourol Urodyn 2008; 27:60-64. 2. Weiss JP. Prevalence
WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성 ( 황수경 ) ꌙ 127 노동정책연구 제 4 권제 2 호 pp.127~148 c 한국노동연구원 WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성황수경 *, (disabi
WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성 ( 황수경 ) ꌙ 127 노동정책연구 2004. 제 4 권제 2 호 pp.127~148 c 한국노동연구원 WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성황수경 *, (disability)..,,. (WHO) 2001 ICF. ICF,.,.,,. (disability)
2017 년장애인실태조사결과 2018. 4. 보건복지부 한국보건사회연구원 목 차 2017 년도장애인실태조사주요내용 1. 조사개요 1 2. 총괄표 1 3. 주요실태조사결과 5 장애인구및출현율 5 일반특성 8 건강특성 11 사회적특성 18 일상생활및돌봄특성 22 경제적특성 25 복지서비스수요 31 2017 년도장애인실태조사주요내용 조사개요 총괄표 268 273
歯kjmh2004v13n1.PDF
13 1 ( 24 ) 2004 6 Korean J Med Hist 13 1 19 Jun 2004 ISSN 1225 505X 1) * * 1 ( ) 2) 3) 4) * 1) ( ) 3 2) 7 1 3) 2 1 13 1 ( 24 ) 2004 6 5) ( ) ( ) 2 1 ( ) 2 3 2 4) ( ) 6 7 5) - 2003 23 144-166 2 2 1) 6)
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166 167 1) 2) 3) 4) source code 5) object code PC copy IP Internet Protocol 6) 7) 168 8) 9)10) 11) 12)13) / / 14) 169 PC publisher End User distributor RPG Role-Playing Game 15) FPS First Person Shooter
슬라이드 1
Proposed Korean guideline for the diagnosis of BPH Hyun Woo Kim The Catholic University of Korea BPH Guideline AHCPR guideline on BPH (1994) AUA guideline on BPH (2003) EAU guideline on BPH (2004) International
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........-55..9.30
MYONGJI ST. MARY S HOSPITAL EXCELLENT STROKE TREATMENT CENTER The president of Myongji St. Mary s Hospital M.D. HUH, CHOON WOONG Graduated from Seoul Catholic Medical College. Achived M.D. in Neurosurgeon.
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176 177 1) 178 2) 3) 179 4) 180 5) 6) 7) 8) 9) 10) 181 11) 12) 182 13) 14) 15) 183 16) 184 185 186 17) 18) 19) 20) 21) 187 22) 23) 24) 25) 188 26) 27) 189 28) 29) 30)31) 32) 190 33) 34) 35) 36) 191 37)
878 Yu Kim, Dongjae Kim 지막 용량수준까지도 멈춤 규칙이 만족되지 않아 시행이 종료되지 않는 경우에는 MTD의 추정이 불가 능하다는 단점이 있다. 최근 이 SM방법의 단점을 보완하기 위해 O Quigley 등 (1990)이 제안한 CRM(Continu
한 국 통 계 학 회 논 문 집 2012, 19권, 6호, 877 884 DOI: http://dx.doi.org/10.5351/ckss.2012.19.6.877 Maximum Tolerated Dose Estimation Applied Biased Coin Design in a Phase Ⅰ Clinical Trial Yu Kim a, Dongjae Kim
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w wz 16«2y Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 16, No. 2. 2006 ü t xy y w tœ ½ BÁ x BC B y w w w C y w w w Current Status and Expectations of Orphan Drugs in Korea -In point of supplying medicines for the rare
노인정신의학회보14-1호
제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시
A Study on Married Female Immigrants Life Style and Marriage Satisfaction in Terms of Preparing Their Old Age in Chungcheongnam-do Department of Gerontology, Hoseo University Doctoral Student : Hi Ran
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Introduction 373 374 Definition of Child Abuse 375 376 Current Status of Child Abuse 377 378 Causes of Child Abuse 379 Signs and Sequelae of Child Abuse 380 A B C 381 382 383 384 385 Clinical Evaluation
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만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University
제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou
제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원
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대한마취과학회지 2008; 55: 190~6 Korean J Anesthesiol Vol. 55, No. 2, August, 2008 임상연구 대한민국의 마취통증의학 임상실습 현황 연세대학교 의과대학 마취통증의학교실 및 마취통증의학연구소 장동진ㆍ안소운ㆍ안지원ㆍ김종훈 The current status of anesthesiology clerkship in Korea
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Journal of Educational Innovation Research 2018, Vol. 28, No. 4, pp.295-318 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.28.4.201812.295 * A Research Trend on the Studies related to Parents of Adults with Disabilities
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http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2012.13.3.115 순천향대학교천안병원내분비대사내과 1, 인제대학교상계백병원내분비내과 2 전성완 1, 고경수 2 Summary of the Update to the Diabetic Neuropathy Management Guidebook Sung Wan Chun 1, Kyung Soo Ko 2 1 Division
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PMIS 발전전략 수립사례 A Case Study on the Development Strategy of Project Management Information System 류 원 희 * 이 현 수 ** 김 우 영 *** 유 정 호 **** Yoo, Won-Hee Lee, Hyun-Soo Kim, Wooyoung Yu, Jung-Ho 요 약 건설업무의 효율성
대한한의학원전학회지24권6호-전체최종.hwp
小兒藥證直訣 의 五臟辨證에 대한 小考 - 病證과 處方을 중심으로 1 2 慶熙大學校大學校 韓醫學科大學 原典學敎室 ㆍ 韓醫學古典硏究所 白裕相1,2*1)2) A study on The Diagnosis and Treatment Using The Theory of Five Organs in Soayakjeungjikgyeol(小兒藥證直訣) 1 Dept. of Oriental
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醫 史 學 제18권 제2호(통권 제35호) 2009년 12월 Korean J Med Hist 18ː57 72 18ː173-188 Dec. Dec. 2009 2009 C 大 韓 醫 史 學 會 ISSN ISSN 1225 505X 1225-505X 지방병 연구와 식민지배 : 1927년 영흥 및 해남지역 에메틴 중독사건을 중심으로 신 규 환* 1. 머리말 2. 일제의
Kor. J. Aesthet. Cosmetol., 및 자아존중감과 스트레스와도 밀접한 관계가 있고, 만족 정도 에 따라 전반적인 생활에도 영향을 미치므로 신체는 갈수록 개 인적, 사회적 차원에서 중요해지고 있다(안희진, 2010). 따라서 외모만족도는 개인의 신체는 타
RESEARCH ARTICLE Kor. J. Aesthet. Cosmetol., 20-40대 여성의 외모만족도가 미용관리태도에 미치는 영향 홍수남 1, 김효숙 2 * 1 건국대학교 뷰티사이언스디자인학과, 2 건국대학교 의상디자인과 Effects of Extrinsic Body Satisfaction on Beauty Management Behavior of
KIM Sook Young : Lee Jungsook, a Korean Independence Activist and a Nurse during the 이며 나름 의식이 깨어있던 지식인들이라 할 수 있을 것이다. 교육을 받은 간 호부들은 환자를 돌보는 그들의 직업적 소
1 의사학 제24권 제1호(통권 제49호) 2015년 4월 Korean J Med Hist 24 ː1-34 Apr 2015 c대한의사학회 http://dx.doi.org/10.13081/kjmh.2015.24.1 pissn 1225-505X, eissn 2093-5609 간호부 이정숙의 독립운동 김숙영* 1. 서론 2. 본론 1) 출생에서 정신여학교 수학시절까지
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교통사고환자에서의외상후스트레스장애에대한문헌고찰 東醫寶鑑을중심으로 Review of Post Traumatic Stress Disorder(PTSD) Symptoms in Traffic Accident Patients. Hyun-Woo Kim, O.M.D., Ho-Jun Kim, O.M.D., Young-Hoi Park, O.M.D., Dong-Ho Keum,
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DOI http:ddoi org 10 14380 AHF 2015 41 113 新 興 寺 佛 殿 莊 嚴 壁 畵 考 I. 머리말 朴 銀 卿 동아대학교 인문과학대학 고고미술사학과 교수 규슈대학 문학박사 불교회화사 15 3 3 1 1 * 2013 NRF 2013S1A5A2A03045496 ** : 26 2014; 高 麗 佛 畵 : 本 地 畵 幅 奉 安 問 題 美 術
YI Ggodme : The Lives and Diseases of Females during the Latter Half of the Joseon Dynasty as Reconstructed with Cases in Yeoksi Manpil (Stray Notes w
497 의사학 제24권 제2호(통권 제50호) 2015년 8월 Korean J Med Hist 24 ː497-532 Aug 2015 c대한의사학회 http://dx.doi.org/10.13081/kjmh.2015.24.497 pissn 1225-505X, eissn 2093-5609 역시만필( 歷 試 漫 筆 ) 의 사례로 재구성한 조선후기 여성의 삶과 질병
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Common Allergic Diseases in Children Sang - Il Lee, M.D. Department of pediatrics Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center E - mail : silee@smc.samsung.co.kr Abstract Allergy
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Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The
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Disability & Employment 55 Disability & Employment 56 57 Disability & Employment 58 59 Disability & Employment 60 61 Disability & Employment 62 63 Disability & Employment 64 65 Disability & Employment
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개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료
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농업생명과학연구 49(4) pp.31-37 Journal of Agriculture & Life Science 49(4) pp.31-37 Print ISSN 1598-5504 Online ISSN 2383-8272 http://dx.doi.org/10.14397/jals.2015.49.4.31 국가산림자원조사 자료를 적용한 충남지역 사유림경영율 추정 서연옥
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대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of
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The e-business Studies Volume 17, Number 6, December, 30, 2016:21~34 Received: 2016/12/04, Accepted: 2016/12/27 Revised: 2016/12/19, Published: 2016/12/30 [ABSTRACT] With the development of the Internet,
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Recent Changes in Summer Precipitation Characteristics over South Korea Changyong Park* JaYeon Moon** Eun-Jeong Cha*** Won-Tae Yun**** Youngeun Choi***** 1958 2007 6 9 6 9 10 10 10 10 10 Abstract This
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317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,
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88 / 한국전산유체공학회지 제15권, 제1호, pp.88-94, 2010. 3 관내 유동 해석을 위한 웹기반 자바 프로그램 개발 김 경 성, 1 박 종 천 *2 DEVELOPMENT OF WEB-BASED JAVA PROGRAM FOR NUMERICAL ANALYSIS OF PIPE FLOW K.S. Kim 1 and J.C. Park *2 In general,
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Review on Conservative Treatment of Spinal Scoliosis Moon-kyu Lee, O.M.D., Gil-jae Lee, O.M.D., Yun-kyung Song, O.M.D., Hyung-ho Lim, O.M.D. Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine College of Oriental
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김진주 김수연. 초등학생대상장애이해교육에활용된동화에나타난장애인관분석. 특수교육, 2013, 제12권, 제2호, 135-160... 20.,,. 4.,,.,..... 주제어 : 장애이해교육, 동화, 장애인관 1. ( 1 ) Incheon Munhak Elementary School ( )(, E-mail: sooyoun@ginue.ac.kr) Dept. of
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e- 비즈니스연구 (The e-business Studies) Volume 17, Number 1, February, 28, 2016:pp. 293~316 ISSN 1229-9936 (Print), ISSN 2466-1716 (Online) 원고접수일심사 ( 수정 ) 게재확정일 2015. 12. 04 2015. 12. 24 2016. 02. 25 ABSTRACT
DBPIA-NURIMEDIA
27(2), 2007, 96-121 S ij k i POP j a i SEXR j i AGER j i BEDDAT j ij i j S ij S ij POP j SEXR j AGER j BEDDAT j k i a i i i L ij = S ij - S ij ---------- S ij S ij = k i POP j a i SEXR j i AGER j i BEDDAT
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The Korean Journal of Applied Statistics (2014) 27(1), 13 20 DOI: http://dx.doi.org/10.5351/kjas.2014.27.1.013 Maximum Tolerated Dose Estimation by Stopping Rule and SM3 Design in a Phase I Clinical Trial
본발표와관련된이해관계 없음 대한당뇨병학회학술위원회
Clinical Characteristics of latent autoimmune diabetes in adults in Korea 경희의대내분비대사내과 이상열 본발표와관련된이해관계 없음 대한당뇨병학회학술위원회 순서 정의 역학 병태생리 한국인데이터 치료 생각해볼문제 요약, 정리 순서 정의 역학 병태생리 한국인데이터 치료 생각해볼문제 요약, 정리 너무단순한건아닐까?
141(26) 20056 1930 19 () ( ( ) () () () ) 2) 1932 ()()3) 2 1) 1897519( ) ( ) () () () 4) ( ) 5) 6) 15-20 7) 191216 2) ( ) () 42 () 193111 12 1933 4 3)
141(26) 20056 Korean J Med Hist 14131 Jun 2005 ISSN 1225505X ( 1897-1982) * ** 1 ( 1897-1982) ( ) 1) 3 1 ( ) 1930 1930 1930 * () ** 1) ( 2000 p 13-15) 1 141(26) 20056 1930 19 () ( ( ) () () () ) 2) 1932
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Case Report J Sasang Constitut Med 2014;26(4):379-388 http://dx.doi.org/10.7730/jscm.2014.26.4.379 Abstract A Case Study of Soyangin Patient with Hyperhidrosis Treated Successfully with Hyungbangsabaek-san(
(지도6)_(5단원 156~185)
1 _ 2_ 3_ 4_ 01 158 159 참고 자료 160 161 162 163 02 164 165 참고 자료 166 167 168 169 활 동 지 03 170 171 172 173 활동의 결과이다. 신경 세포와 신경 세포 간에 화학 물질을 방출하여 전기 신호를 전달해 주는 시냅스 활동은 우리 뇌가 새로운 경험을 할 때마다 변한다. 기분 나쁜 경험을 하면
Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie
Volume 12, Number 1, 92~102, An Intervention Study of Pain Reduction during IV Therapy in Hospitalized Children Myo-Jin Kim 1), Joung-Hae Bak 1), Won-Seok Seo 2) Mi-Young Kim 3), Sun-Kyoung Park 3), Jai-Soung
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C-II. 안전하고 완전한 대장내시경을 위하여 Room C 김 지 원 서울대학교 의과대학 내과학교실, 서울특별시 보라매병원 내과 Difficult Colonoscopy: How to Overcome? Ji Won Kim Department of Internal Medicine, Seoul National University oramae Hospital, Seoul
1..
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연구보고서 2005-03 경제자유구역에서의 보건의료시장 개방의 파급효과와 정책방향 2005 韓 國 保 健 社 會 硏 究 院 머 리 말 우리나라는 2003년 경제자유구역의지정및운영에관한법률 을 제정하여 인천, 부산-진해, 광양만 등 3개 지역에 경제자유구역 개발을 추진하고 있다. 이 법에 는 경제자유구역에 외국 의료기관이 진출할 수 있다는 내용이 규정되어 있으
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:,,.,. 456, 253 ( 89, 164 ), 203 ( 44, 159 ). Cronbach α=.83.91.,.,,..,,,.,. :,, (402-751) 253 E-mail : yspark@inha.ac.kr ..,.,.,. Bandura(1997),.,,,,., (,,, 2009), (,,,, 2014).?.,,,.. Bandura (1995) (Resiliency
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약수터2호최종2-웹용
Contents 06 08 11 14 17 17 18 19 23 28 28 33 37 41 45 45 51 56 59 64 66 72 80 26 29 31 34 35 35 38 39 40 42 43 43 46 46 47 49 50 51 52 53 54 56 57 59 60 61 62 69 73 74 77 78 79 14 15 25 36 48 06 07 08
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