APSIC SSI Prevention guideline_Korea_Jan 2019.v2

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1 수술부위감염예방을위한 APSIC 지침 1

2 아시아태평양감염관리학회 (Asia Pacific Society of Infection Control, APSIC) 는본 지침을개발하는데도움을주신다음전문가들의공헌및전문성을제공하여주심에감사의 말씀을전합니다. 의장 : 싱가포르 Moi Lin Ling 박사 싱가포르종합병원감염관리부서책임자겸 APSIC 회장회원 : 1. 태국 Dr. Anucha Apisarnthanarak - 탐마산대학병원감염내과과장, 감염내과교수, 미국미주리세인트루이스워싱턴대학교의과대학객원겸임교수 2. 말레이시아 Azlina Abbas 교수 정형외과과장, 국립정형외과연구및학습우수센터 (NOCERAL), 말레이시아대학교의과대학 3. 일본 Dr. Keita Morikane 야마가타대학교임상병리및감염관리과장 4. 한국이길연교수 - 경희의료원외과과장, 경희대학교의과대학교수 5. 인도 Dr. Anup Warrier - 코치애스터메드시티병원감염내과및감염관리전문의 6. 일본 Dr. Yamada - 간토로사이병원정형외과의 3M Asia Pacific 지원 다음기관에서인준을받았습니다. 1. 인도네시아감염관리간호사회 (Association Infection Prevention Control Nurse) 2. 중국예방의학협회 (Chinese Preventive Medicine Association), 중국감염관리부문학회 (Chinese Society for Infection Control Sector) 3. 호치민감염관리학회 (Ho Chi Minh City Infection Control Society, HICS) 4. 홍콩감염관리간호사회 (Hong Kong Infection Control Nurses Association, HKICNA) 5. 대만감염관리학회 (Infection Control Society of Taiwan, ICST) 6. 싱가포르감염관리학회 (Infection Control Association of Singapore, ICAS) 7. 인도네시아감염관리학회 (Indonesian Society of Infection Control, INASIC) 8. 태국국립의료관련감염관리학회 (National Nosocomial Infection Control Group of Thailand) 2

3 9. 보르네오, 코타키나발루감염관리학회 (Persatuan Kawalan Infeksi dan Antimikrobial Kota Kinabalu Sabah, PKIAKKS) 10. 대한수술감염학회 (Korean Surgical Infection Society, KSIS) 감사의말 APSIC 는미시간서부대학교호머스트라이커 MD 의과대학외과교수겸의료엔지니어링학과장인 Robert G. Sawyer 박사와클리블랜드병원의과대학교수겸감염내과과장 Steven M. Gordon 박사에게본문서를검토하고귀중한의견과피드백을제공하여주심에감사의말씀을전합니다. 3

4 목차수술부위감염역학... 5 수술부위감염의위험인자... 7 수술전위험인자... 7 수술전후및수술중위험인자... 7 수술후위험인자... 7 수술부위감염감시 부록 수술전감염예방 수술전목욕 계획된성인결직장수술을위한수술전장세척및경구항생제 체모제거 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) 스크리닝및탈집락 외과적손위생 피부소독 예방적항생제 영양 혈당조절 수술복 수술실구역관리 수술중감염예방 정상체온 정상혈액량 세척 항생제함유봉합사 수술포 상처보호대 반코마이신분말 층판류환기시스템 수술후상처관리 부록 : 권고등급의분류

5 수술부위감염역학전세계적으로수술부위감염률은지역마다달라, 미국의누적수술부위감염률은 0.9%(NHSN 2014) 인반면, 이탈리아 2.6%, 호주 2.8%(2002~13, VICNISS), 한국 2.1%(2010~11), 저중소득국 (LIMC) 6.1%(WHO, 1995~2015), 동남아시아 (SEA) 및싱가포르는 7.8%(2000~2012 년까지발생빈도 ) 를보인다. 이중저중소득국및동남아시아지역은미국과유럽및호주와달리현저히높은발생률을보인다. 이는동남아시아국가들이구체적인위험인자를살펴보고지역차원에서비용효과적인예방전략을개발해야할필요가있음을나타낸다. 저중소득국에서수술부위감염의원인은다양하며알려진요인으로는다음과같은것들이있다. 1. 감시전담인력및재정부족 2. 표준화된정의적용의어려움 3. 신뢰할수있는미생물및기타진단도구부족 4. 환자기록의문서화미비 5. 데이터정확도검증을위한임상근거의평가필요 6. 미생물검사실부족 7. 데이터해석및사용기술부족 8. 다양한지불방식 수술부위감염을발생시키는미생물은세계각지역에따라다양하다. 세계 대부분의지역에서, 황색포도알균과표피포도알균이청결수술의수술부위감염에서 주요원인균이다. 또한대부분의국가에서는 황색포도알균분리균에서 25% 에서 50% 의메티실린내성률을보인다. 그러나개발도상국에서실시된일부연구, 특히 인도아대륙에서청결수술을포함한수술부위감염의주요병원균으로서 그람음성균인클레브시엘라종, 대장균및녹농균의유병률이상당히높게나타났다. 그람음성균 ( 예. ESBL, CRE 등 ) 의발생률증가로청결-오염수술에서예방적항생제를선택하기어려워졌다. 이들연구에서수술부위감염의정의및표본채취방법의표준화가정립되어있지않으므로동남아시아국가간미생물의차이는더욱신중하게고려되어야한다. 그러나이들미생물중, 광범위베타락탐계항생제분해효소 (ESBL) 생성률및카바페넴내성균 (CRE) 의유병률이높기때문에, 높은 5

6 비중을차지하는그람음성균은중요하다. 이높은다제내성균 (MDROs) 유병률로인해 청결 - 오염장수술에서예방적항생제의선택및치료적항생제의선택이어려워졌다. 수술부위감염은예방가능하며환자안전과관련된문제이다. 본지침은 수술부위감염예방을위한최선의행위를안내하는것을목적으로한다. 참고문헌 1. Chen CJ and Huang YC. New epidemiology of Staphylococcus aureus infection in Asia. Clin Microbiol Infect 2014; 20: Sumathi BG. Bacterial pathogens of surgical site infections in cancer patients at a tertiary regional cancer centre, South India. Int J Curr Microbiol App Sci (2016) 5(10): , 3. Reddy BR. Management of culture-negative surgical site infections. J Med Allied Sci 2012; 2 (1): Bhatt CP, Baidya R, Karki P, et al. Multi drug resistance bacterial isolates of surgical site infection. Open Journal of Medical Microbiology, 2014, 4, World Health Organization: Global guidelines for the prevention of surgical site infection Ling ML, Apisarnthanarak A, and Madriaga G. The burden of healthcareassociated infections in Southeast Asia: A Systematic Literature Review and Metaanalysis. Clinical Infectious Diseases 2015;60(11):

7 수술부위감염의위험인자수술전위험인자수술전위험인자는교정가능및교정불가능한인자로분류된다. 교정불가능한요인중하나는연령이다. 65 세전까지는연령의증가가수술부위감염의위험인자이지만, 65 세이상에서는연령이증가하면수술부위감염의위험이감소한다. 다른교정불가능한인자는최근의방사선요법및피부또는연조직감염병력이다. 교정가능위험인자는비조절성당뇨, 비만, 영양실조, 현재흡연여부, 면역억제, 수술전알부민 <3.5 mg/dl, 총빌리루빈 >1.0 mg/dl 및최소 2 일간의수술전입원이다. 수술전후및수술중위험인자수술전후위험인자는수술관련, 시설, 환자준비관련및수술중인자로구분된다. 수술관련인자는응급및복잡수술, 높은창상등급및개방수술을포함한다. 시설위험인자는부적절한환기, 수술실출입인원의증가, 부적합 / 부적절한기구 / 장비의멸균을포함한다. 환자준비관련위험인자는기존의감염여부, 부적절한피부준비, 수술전면도, 잘못된예방적항생제선택, 투여또는지속시간을포함한다. 수술중위험인자는긴수술시간, 수혈, 무균술및외과적기법, 부적절한손위생및장갑착용, 저산소증, 저체온증및조절되지않는혈당을포함한다. 수술후위험인자수술후기간에서도몇가지중요한위험인자가있다. 고혈당및당뇨는수술직후에여전히중요한위험요인이다. 중요한두가지추가위험변수로상처관리와수술후수혈이있다. 수술후상처관리는수술부위봉합기법에의해결정된다. 봉합된부위는수술후 1~2 일간멸균드레싱으로청결상태를유지해야한다. 마지막으로, 메타분석결과, 수술직후단 1 단위의수혈도수술부위감염의위험인자라는것을보여주었다. ( 교차비 5 3.5). 그러나임상적으로필요한경우수혈을보류해서는안된다. 7

8 참고문헌 1. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg. 2017;224(1): Garner BH and Anderson DJ. Surgical Site Infections: An Update. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(4): Kaye KS, Schmit K, Pieper C, Sloane R, Caughlan KF, Sexton DJ, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis. 2005;191(7): Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson WG and Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204(6): Lilienfeld DE, Vlahov D, Tenney JH and McLaughlin JS. Obesity and diabetes as risk factors for postoperative wound infections after cardiac surgery. Am J Infect Control. 1988;16(1): Marchi M, Pan A, Gagliotti C, Morsillo F, Parenti M, Resi D, et al. The Italian national surgical site infection surveillance programme and its positive impact, 2009 to Euro Surveill. 2014;19(21). 8. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B and Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis. 1987;156(6): Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V and Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg. 1997;63(2): Berard F, Gandon J. Postoperative Wound Infections: The Influence of Ultraviolet Irradiation of the Operating Room and of Various Other Factors. Ann Surg. 1964;160(Suppl 2): Mishriki SF, Law DJ and Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect. 1990;16(3): Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y and French Association for Surgical R. Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718 patients. Arch Surg. 2003;138(3):

9 13. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, Alberti J, Vicente R, Ferrandiz L, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(16): Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9285): Campbell DA, Jr., Henderson WG, Englesbe MJ, Hall BL, O'Reilly M, Bratzler D, et al. Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood transfusion--results of the first American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initiative. J Am Coll Surg. 2008;207(6): Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS and Thomas CS, Jr. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10): Morain WD and Colen LB. Wound healing in diabetes mellitus. Clin Plast Surg. 1990;17(3): Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE and Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma. 2003;54(5): 표 1 수술부위감염의위험인자 수술전위험인자 1. 교정불가능 a. 65 세까지의연령증가 b. 최근의방사선요법및피부또는연조직감염병력 2. 교정가능 a. 비조절성당뇨 b. 비만, 영양실조 c. 현재흡연여부 d. 면역억제 e. 수술전알부민 <3.5 mg/dl f. 총빌리루빈 >1.0 mg/dl g. 최소 2 일간의수술전입원 9

10 수술전후위험인자 1. 수술관련 a. 응급및복잡수술 b. 높은창상등급 c. 절개수술 2. 시설위험인자 a. 부적절한환기 b. 수술실출입인원의증가 c. 부적합 / 부적절한기구 / 장비의멸균 3. 환자준비관련위험인자 a. 기존의감염여부 b. 부적절한피부소독 c. 수술전체모제거 ( 면도 ) d. 잘못된예방적항생제선택, 투여및 / 또는지속시간 4. 수술중위험인자 a. 긴수술시간 b. 수혈 c. 무균및외과적기법 d. 손 / 전완위생및장갑착용법 e. 저산소증 f. 저체온증 g. 조절되지않는혈당수술후위험인자 1. 고혈당및당뇨 2. 수술후상처관리 3. 수혈 10

11 수술부위감염감시감시란특정한사건의모니터링, 사건과관련된필요한데이터의수집및분석그리고의료진들에게시기적절한피드백을제공하는것을포함하며, 의료진들은감염발생률을감소시킴으로써결과를개선시키는근거기반의전략을시행한다. 수술부위감염감시와함께수술환자관리에관여하는외과의및다른의료진에게적절한데이터의피드백을제공하는것은수술부위감염의위험을감소시키기위한전략의중요한구성요소인것으로나타났다. 성공적인감시프로그램은표준화된수술부위감염정의의사용및감시방법, 수술부위감염발생의위험요인에따른수술부위감염발생률의분류및시기적절한데이터피드백을포함한다. 미국질병관리본부에서개발한국가의료안전관리네트워크 (NHSN) 시스템은수술부위감염을포함한다양한의료관련감염에대한감시모듈과구성요소를제공한다. 이방식은많은국가에서국제표준으로간주되며, 각국은 NHSN 프로그램을기반으로이를약간수정하여수술부위감염감시프로그램을개발한다. 수술부위감염감시를수행할때, 초기단계는목표로하는수술을선택하여감시프로그램을개발하는것이다. 일단결정되면, 사전결정기간동안선택된수술에대한분자및분모데이터를수집한다. 표적수술에포함된모든수술은표재성, 심부및기관 / 강수술부위감염에대해추적및감시되어야한다 ( 기준은부록참조 ). 수술부위감염감시에는의무기록검토및병동방문을포함하여적극적인환자기반의전향적감시가요구된다. 정의에의하면환자는 30 일또는 90 일동안 NHSN 의방법에따라수술후추적관찰을받아야한다. 따라서퇴원후감시가필요하다. 전화또는사진을기반으로한원격추적관찰을시행할지결정해야한다. 데이터분석은몇가지방식으로이뤄질수있다. 가장표준화된방법은특정수술에대하여특정시기에서수술부위감염의발생률을산정하는것이다. 관찰된수술부위감염의수를수술개수로나누어산정한다. 병원간또는병원내에서시간의경과에따라수술부위감염발생률을비교하는경우, 위험조정이실시되어야한다. 이는동일한유형의수술을받는환자라하더라도환자의일반적상태, 수술현장의오염수준및기저위험인자에의하여수술부위감염의위험이다를수있기때문이다. 예상되는수술부위감염의수를관찰된수술부위감염의수로나누어산정되는표준화감염비 (Standardized Infection Ratio, SIR) 는최선의위험조정된발생률을제공한다. 11

12 권고사항 1. 인정된국제적인방법론을사용하여수술부위감염감시를수행한다. (IIB) 참고문헌 1. Condon, RE, Schulte WJ, Malangoni MA and Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3): Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10): The National Healthcare Safety Network. ( 4. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG and Munn VP et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121(2): Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4): Mu Y. Edwards JR, Horan TC, Berrios-Torres SI and Fridkin SK. Improving risk-adjusted measures of surgical site infection for the national healthcare safety network. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(10):

13 부록국가의료안전관리네트워크 (NHSN) 시스템의수술부위감염기준표재성수술부위감염다음의기준을모두충족해야한다. 1. 감염발생일이수술후 30 일이내 (day 1= 수술당일 ) 이고 2. 절개한피부및피하조직까지침범하며 3. 환자는다음중한가지이상에해당해야한다. a. 표재성절개부위에서의화농성삼출물. b. 임상적진단또는치료목적으로수행된배양또는비배양미생물검사방법에의해표재성절개부위또는피하조직에서무균적으로얻은시료로부터미생물이식별된경우. c. 표재성절개는외과의, 주치의또는다른지정된의료인에의해의도적으로개방되었거나배양또는비배양검사를시행하지않았을경우에는, 환자가통증또는압통, 국소부종, 홍반또는열감중한가지이상의징후또는증상을보이는경우. d. 외과의, 주치의또는다른지정의료인에의한표재성수술부위감염진단. 심부수술부위감염다음의기준을모두충족해야한다. 1. 수술종류에따라감염발생일이수술후 30 일또는 90 일이내 (day 1= 수술당일 ) 이고 2. 절개부위의심부연조직 ( 근막및근육층 ) 까지침범하며 3. 환자는다음중한가지이상에해당해야한다. a. 심부절개부위에서의화농성삼출물. b. 심부절개는자연적으로벌어지거나외과의, 주치의또는다른지정의료인에의해의도적으로개방또는흡인되었으며, 임상적진단또는치료목적으로수행된배양또는비배양미생물검사방법에의해미생물이식별되었거나배양또는비배양미생물검사방법이수행되지않았을경우에는, 환자가발열 (>38 C), 국소통증또는압통중한가지이상의징후또는증상을보이는경우. 배양또는비배양검사에서음성인경우이기준을충족하지않는다. c. 농양또는육안 (gross) 해부학, 병리조직학적검사또는영상검사로발견된심부절개부위에침범한기타감염의증거 기관 / 강수술부위감염 13

14 다음의기준을모두충족해야한다. 1. 수술종류에따라감염발생일이 NHSN 수술후 30 일또는 90 일이내 (day 1= 수술당일 ) 이고 2. 감염이수술중개방또는조작된근막 / 근육층보다깊은신체부위에침범하며 3. 환자는다음중한가지이상에해당해야한다. a. 기관 / 강내위치한배액관에서의화농성삼출물. b. 기관 / 강내체액또는조직으로부터임상적진단또는치료의목적으로시행된배양또는비배양미생물검사방법에의해미생물이식별된경우. c. 농양또는육안해부학, 병리조직학적검사또는감염을시사하는영상검사로발견된기관 / 강에침범한기타감염의증거 4. 특정기관 / 강감염부위에대하여다음중한가지이상의기준을충족해야한다. 환자안전구성요소매뉴얼을포함한자세한정보는 CDC/NHSN 웹사이트에서자유롭게 열람할수있다. 14

15 수술전감염예방수술전목욕수술전목욕과목욕하지않은것에대한수술부위감염발생비교연구가부족함에도불구하고, 수술전비누 ( 항균또는비항균 ) 를사용하여수술전에목욕을하는것이유익하다는것은일반적으로인정된다. 클로르헥시딘 (CHG) 을이용한수술전목욕은피부의세균집락을감소시킬수있다. 그러나최근의체계적문헌고찰및메타분석에서, 클로르헥시딘은위약과비교하여수술부위감염감소를입증하는데실패했다. 클로르헥시딘은최대효과를위해씻어내기전에최소 5 분간기다려야하는데, 이것이클로르헥시딘목욕에서한계인자가될수있다. 피부세균탈집락을보다지속적으로감소시키기위해시행된 4% 클로르헥시딘을사용한연속적샤워및 2% 클로르헥시딘함유천 (cloth) 과클로르헥시딘목욕의병용에대한연구역시수술부위감염감소를입증하는데실패했다. 현재의근거들은일반목욕과항균목욕간차이가없음을시사한다. 총 9 개연구에서항균비누를사용한수술전목욕또는샤워를일반비누와비교하여조사한결과수술부위감염비율에서유의한감소가없었다 (OR 0.92; 95% CI = ). 수술전목욕의적용시점과가장효과적인프로토콜에대한권고사항은해결되지않은문제이나, 수술전에최소 2 회의목욕을하는것을권장할만하다. 다재내성균발생률이높은국가에서는수술전목욕으로일반비누대신항균비누를고려할수있다. 수술전항균목욕의유효성을검증하기위한추가연구가필요하다. 클로르헥시딘알러지가흔하거나클로르헥시딘을사용할수없는일부아시아국가에서는옥테니딘등의대안제제를사용할수있다. 권고사항 : 2. 수술환자는항균또는비항균비누를사용하여수술전 1 회이상목욕을해야한다. (IIB) 참고문헌 : 1. Kaul AF and Jewett JF. Agents and techniques for disinfection of the skin. Surg Gynecol Obstet 1981;152: Webster J and Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD Edmiston CE Jr, Lee CJ, Krepel CJ, Spencer M, Leaper D, Brown KR, et al. Evidence for a standardized preadmission showering regimen to achieve maximal antiseptic skin surface concentration of chlorhexidine gulconate, 4% in surgical patients. JAMA Surg 2015;150;

16 4. Edmiston CE Jr, Krepel CJ, Seabrook GR, Lewis BD, Brown KR, and Towne JB. Preoperative shower revisited: can high topical antiseptic levels be achieved on the skin surface before surgical admission? J Am Coll Surg 2008;207: Award SS, Palacio CH, Subramanian A, Byers PA, Abraham P, Lewis DA, et al. Implementation of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) prevention bundle results in decreased MRSA surgical infections. Am J Surg 2009;198: Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbretcht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American college of surgeons and surgical infection society: surgical site infection guideline, 2016 update. J AM Coll Surg 2017;244: Schweizer ML, Chiang HY, Septimus E, Moody J, Braun D, Hafner J, et al. Association of bundled intervention with surgical site infection among patients undergoing cardiac, hip, or knee surgery. JAMA 2015;313:

17 계획된성인결직장수술을위한수술전장세척및경구항생제경구항생제는 1930 년대부터관강내세균부하를감소시키기위해사용되어왔다. 그러나 2000 년대까지는수술전장세척을단독으로시행하거나하지않는것이일반적이었다. 최근에는수술전장세척과경구항생제의병용투여가점차증가하고있다. 장세척만으로수술부위감염은감소되지않는다. 마찬가지로경구또는정맥용항생제만으로는최상의효과를보이지못했다. 많은연구에서장세척및경구항생제병용은수술부위감염률, 문합부누출, C. difficile colitis 및수술후마비성장폐색의감소를포함하는유익한결과를보였다. 이러한병용은병원재원기간의단축과재입원률감소와도관련이있다. WHO 가이드라인에서는 2,416 명의환자를대상으로수술전장세척과경구항생제를병용한경우와장세척을단독으로한경우를비교한 11 건의무작위대조시험 (RCT) 이검토되었다. 수술전장세척과경구항생제의병용은장세척단독과비교할때수술부위감염률을감소시켰다 (OR: 0.56; 95% CI: ). 문합부누출률과관련해서는이득도위해도없다 (OR: 0.64; 95% CI: ) 년코크란분석에서도수술부위감염을감소시키기위해수술 1 시간전에수술전장세척과함께경구및정맥항생제투여를권장했다. 권고사항 1. 모든계획된성인결직장수술에서수술전장세척과경구항생제의병용이권장된다. (IA) 참고문헌 1. Guenaga KF, Matos D and Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD Fry DE. Colon preparation and surgical site infection. Am J Surg. 2011;202(2): Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, Estrada D and Forde K. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg. 2015;262(3):416-25; discussion Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD and Zhang XL. Comparing mechanical bowel preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation and systemic antibiotics alone for the prevention of surgical site infection after elective colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Dis Colon Rectum. 2016;59(1): Hata H, Yamaguchi T, Hasegawa S, Nomura A, Hida K, Nishitai R, et al. Oral and parenteral versus parenteral antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic colorectal 17

18 surgery (JMTO PREV 07-01): A Phase 3, multicenter, open-label, randomized trial. Ann Surg. 2016;263(6): Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg. 2014;259(2): Nelson RL, Gladman E and Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014(5):CD Morris MS, Graham LA, Chu DI, Cannon JA and Hawn MT. Oral Antibiotic Bowel Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2015;261(6): World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. 18

19 체모제거수술전수술부위의체모를제거하는몇가지방법이있다. 수술전날밤면도기로체모를제거하는것은수술부위감염위험의증가와관련이있다. 면도기및 / 또는클리퍼사용은피부에미세한손상을유발하여세균증식의병소역할을할수있다. WHO 지침개발그룹에의해수행된메타분석에서클리퍼를사용했을때면도에비해통계적으로유의하게수술부위감염위험이낮았다 (OR 0.51, 95% CI ). 낮거나매우낮은수준의근거에서클리퍼사용은제모를하지않는경우와비교하여수술부위감염감소에대해이득도위해도없는것으로나타났다 (OR 1.00, 95% CI ). 최근발행된메타분석에서도제모를하지않는경우와클리퍼사용간에수술부위감염위험에있어유의한차이가없는것으로나타났다 (OR 0.97, 95% CI ). WHO 와 CDC 는체모제거를하지않을것을강력권고했고, 필요시클리퍼를이용할것을권장했다. 수술전날체모제거는수술당일체모제거와비교하여수술부위감염발생률에영향을미치지않는다 (OR: 1.22; 95% CI: ). CDC 는수술당일체모제거를권장하는반면, WHO 는체모제거시기에대한권고를하지않았다. 권고사항 1. 체모가수술에방해가되지않는한체모제거를하지않아야한다. (IIIB) 2. 체모제거가필요한경우, 면도기의사용을피하고전기클리퍼를사용해야한다. (IA) 3. 클리퍼에의한체모제거의시기에대해서는권장된바가없다. (IIIC) 참고문헌 1. Tanner J, Norrie P and Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 11:CD Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC, Mimoz O, Keita-Perse O, Grandbastien B, et al; French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections. Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2015;91(2):

20 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) 스크리닝및탈집락미국에서는주요수술후 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) 감염은전체 1% 에불과한것으로추정된다. MRSA 의집락화는수술의결과악화및 MRSA 수술부위감염및전체수술부위감염의위험률상승과관련있음이널리알려져있다. 아시아태평양지역 MRSA 비강내보균발생률에대한정보는제한적이며, MRSA 비강내보균비율이 3.6%( 스크리닝된환자 149 명중 9 명 ) 임을시사하는태국연구 1 건이있다. 의료시설접촉이력이있고낮은수준의뮤피로신내성이있는환자중에서 MRSA 비강내보균이확인된환자는 2 명 (22%; 9 명중 2 명 ) 이었다. 상대적으로 MRSA 보균률이낮고뮤피로신내성이높은입원환자의경우, 일상적인감시및탈집락프로토콜이모든상황에비용효과적이지않을수도있음을보여준다. 따라서 MRSA 수술부위감염의고위험군 ( 예. 고령, 전반적인수술부위감염의위험및수술중반코마이신항생제투여등 ) 에대해감시및탈집락프로토콜을단계적으로분류해야한다. 일반적으로비강내 MRSA 는기술된대로표준배양또는 PCR 검사를이용하여채취될수있다. 스크리닝, 탈집락, 접촉주의및반코마이신포함예방적항생제로구성되는 MRSA 번들은번들을높은수준으로준수하는경우, 수술부위감염률감소와연관이있었다. 일반적인수술전탈집락프로토콜은 5 일간 2% 비강뮤피로신 1 일 2 회사용및수술 1, 3, 5 일전의클로르헥시딘목욕을포함한다. 비강뮤피로신의광범위한사용은내성발생을야기할수있으므로주의해야한다. 비강내뮤피로신의대안으로는옥테니딘또는포비돈-아이오다인이포함될수있다. WHO 는흉부외과또는정형외과수술환자중비강에황색포도알균 (S. aureus) 이확인된경우, 비강뮤피로신탈집락을권고하고있다. 권고사항 1. 병원은스크리닝프로그램이적절히시행되고있는지판단하기위해수술부위감염, 황색포도알균및 MRSA 의비율, 가능한경우뮤피로신내성비율까지평가해야한다. (IIB) 2. 흉부외과와정형외과수술환자중, 황색포도알균이비강에집락된경우, 수술전후비강내뮤피로신 2% 연고단독적용또는뮤피로신연고와클로르헥시딘목욕을함께적용한다. (IA) 참고문헌 : 1. Allareddy V, Das A, Lee MK, Nalliah RP, Rampa S, Allareddy V, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in 20

21 patients undergoing major surgical procedures in the United States: a population-based study. Am J Surg 2015;210; Gupta K, Strymish J, Abi-Haidar Y, Williams SA, and Itani KM. Preoperative and nasal methicillin-resistant Staphylococcus aureus status, surgical prophylaxis, and risk-adjusted post-operative outcomes in veterans. Infect control Hosp Epidemiol 2011;32: Kalra L, Camacho F, Whitener CJ, Du P, Miller M, Zalonis C, et al. Risk of methicillinresistant Staphylococcus aureus surgical site infection in patients with nasal MRSA colonization. Am J Infect Control 2013;41: Bode LG, Kluytmas JA, Wertheim HF, Bogaers-Hofman D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362: Pofahl WE, Goettler CE, Ramsey KM, Cochran MK, Nobles DL, and Rotondo MF. Actie surveillance screening of MRSA and eradication of the carrier state decreases surgical site infections caused by MRSA. J Am Coll Surg 2009;208: Apisarnthanarak A, Warren DK and Fraser VJ. Prevalence of nasal carriage of Methicillinresistant Staphylococcus aureus among hospitalized patients in Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32: Jones JC, Rogers TJ, Brookmeyer P, Dunne WM Jr, Storch GA, Coopersmith CM, et al. Mupirocin resistance in patients colonized with methicillin resistant Staphylococcus aureus in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 2007;45: Sobhanipoor MH, Ahmadrajabi R, Karmostaji A and Saffari F. Molecular characterization of nasal methicillin resistant Staphylococcus aureus isolates from workers of an automaker company in southeast Iran. APMIS 2017;125: Van Rijen M, Bonten M, Wenzel R and Kluytmans J. Mupirocin ointment for preventing Staphylococcus aureus. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD Murphy E, Spencer SJ, Young D, Jones B, and Blyth MJ. MRSA colonization and subsequent risk of infection despite effective eradication in orthopaedic elective surgery. J Bone Joint Surg 2011;93: Reiser M, Scherag A, Forstner C, Brunkhorst FM, Harbarth S, Doenst T, et al. Effect of preoperative octenidine nasal ointment and showering on surgical site infections in patients undergoing cardiac surgery. J Hosp Infect 2017;95: Rezapoor M, Nicholson T, Tabatabaee RM, Chen AF, Maltenfort MG, and Parvizi J. Povidoneiodine-based solutions for decolonization of nasal Staphylococcus aureus: A randomized, prospective, placebo-controlled study. J Arthroplasty 2017;32: Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016;16:e

22 14. Marimuthu K and Harbarth S. Screening for methicillin resistant Staphylococcus aureus.all doors closed? Curr Opin Infect Dis 2014;27:

23 외과적손위생외과적손위생의목적은수술팀의피부에서세균의수를감소시키는것이다. 이차적인목적은세균성장을억제하는것이다. 손과아래팔을외과용소독제를이용하여외과적손씻기한다. WHO 는최근알코올함유손소독제 (ABHR)(EN 표준을만족하는제제 ) 사용역시좋은대안이라고권고했다 코크란분석에따르면, 둘중어느것이수술부위감염감소에더효과적이라는근거는없었다. 여러체계적고찰에서도수술부위감염감소와관련하여권고된알코올제제를이용한물없이적용하는손소독과외과용소독제로씻어내는손위생간에차이가보이지않았다. 60~80% 농도의알코올함유손소독제의사용이권장된다. 비발효그람음성균 ( Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii 등 ) 이쉽게집락하는것으로알려진수도분사구의사용으로수질이저하될수있다. 따라서, 스크럽후손을씻는데사용되는물의수질에문제가있는경우알코올제제를이용한물없이적용하는손소독이적절한대안이될수있다. WHO 의의료기관손위생지침에서는외과적손위생전에손톱을짧게유지하고모든장신구, 인조손톱및매니큐어를제거하도록권고한다. 외과적손위생제품은제조사권고에따라사용되어야한다. 의료진이손을건조하는데사용할수있는일회용또는청결수건이제공되어야한다. 수질을보장할수없는경우알코올함유손소독제가권장된다. 이경우충분한양의알코올제제를건조한손과아래팔에 1.5~3 분간적용해야한다 ( 그림 1 참조 ). 도포된알코올제제는사용자가멸균가운및장갑을착용하기전에완전히건조되어야한다. 외과적손위생에사용되는알코올함유손소독제는 EN 및 ASTM E-1115 표준을충족하는등유효성이입증되어야한다. 수술실의외과적손위생구역에서는비접촉식또는팔꿈치로조작하는디스펜서가권장된다. 권고사항 1. 외과적손소독은멸균가운및장갑을착용하기전에적절한항균비누와물또는적절한알코올함유손소독제를이용하여시행된다. (IA) 2. 외과적손위생에사용되는알코올함유손소독제는 EN 또는 ASTM E-1115 표준을준수해야한다. (IIIA) 3. 수질을보장할수없는경우알코올함유손소독제를이용한외과적손위생이권고된다. (IIIB) 23

24 참고문헌 1. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. WHO Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al, for the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg. 2017;152(8): doi: /jamasurg WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization, (accessed Sep 9, 2017). 4. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y, von Theobald P, Bensadoun H, et al. Handrubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30- day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002; 288: Nthumba PM, Stepita-Poenaru E, Poenaru D, Bird P, Allegranzi B, Pittet D, et al. Clusterrandomized, crossover trial of the efficacy of plain soap and water versus alcohol-based rub for surgical hand preparation in a rural hospital in Kenya. Br J Surg 2010; 97: Tanner J, Dumville JC, Norman G, Fortnam M. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD

25 그림 1 알코올 함유 손소독제를 이용한 외과적 손위생( 손위생(참조: 참조: WHO 의료기관 손위생 지침) 지침) 물 없이 적용하는 외과적 손소독은 완전히 깨끗하고 건조한 손에서 수행되어야 한다. 수술실 도착 시 그리고 수술복(캡/수술모/마스크) 착용 후에는 물과 비누를 이용하여 손위생을 해야 한다. 수술 후 장갑 제거 시, 알코올제제를 이용해 손소독 하거나 잔류 물질 또는 체액이 묻은 경우(장갑에 구멍이 난 경우) 물과 비누를 이용하여 손씻기를 한다. 외과적 손위생 시 물 없이 적용하는 손소독을 하는 경우에는, 한 수술에서 다음 수술로 넘어갈 때 물을 이용한 손씻기가 필요하지 않을 수 있다(이미지 1~17). 반대쪽 팔의 팔꿈치를 이용해 디스펜서를 조작하여 왼손 손바닥에 알코올제제 약 5ml(3 회 분사)를 받는다. 이미지 3 참조 이미지 3 참조 손톱 밑을 소독하기 위해 오른쪽 손가락 끝을 소독제에 담근다(5 초). 이미지 3 참조 반대쪽 팔의 팔꿈치를 이용해 디스펜서를 조작하여 오른손 손바닥에 알코올제제 약 5ml(3 회 분사)를 받는다. 25 이미지 3-7: 오른쪽 아래팔과 팔꿈치까지 손소독제를 바른다. 손소독제가 완전히 증발할 때까지 원을 그리며 아래팔의 모든 부분을 문지른다(10~15 초) 이미지 3 참조 손톱 밑을 소독하기 위해 왼쪽 손가락 끝을 소독제에 담근다(5 초).

26 왼쪽 아래팔과 팔꿈치까지 손소독제를 바른다. 손소독제가 완전히 증발할 때까지 원을 그리며 아래팔의 모든 부분을 문지른다(10~15 초) 반대쪽 팔의 팔꿈치를 이용해 디스펜서를 조작하여 왼손 손바닥에 알코올제제 약 5ml(3 회 분사)를 받는다. 두 손을 서로 문질러 손목까지 닦은 후 아래 12~17 의 과정을 따른다(20~30 초). 손바닥을 서로 문질러 알코올 손소독제를 손과 손목의 모든 부분에 적용한다. 오른손 손바닥을 위아래로 움직여 손목을 포함한 왼손 손등을 문지르고 반대쪽도 동일한 방법으로 닦는다. 손바닥을 마주잡고 손가락을 깍지 낀 상태에서 서로 문지른다. 손가락 등을 반대쪽 손바닥으로 감싸고 옆으로 움직이며 문지른다. 왼손 엄지손가락을 오른손 손바닥으로 감싸 돌리면서 문지르고 반대쪽도 동일한 방법으로 닦는다. 손이 건조된 후, 멸균 가운 및 장갑을 착용할 수 있다. 알코올 함유 손소독제를 사용한 외과적 손위생에 대해 제조사가 권장한 지속시간에 따른 총 사용 횟수에 따라 위의 과정을 반복한다(평균 60 초). 26

27 피부소독최신의근거자료에따르면알코올함유피부소독제는수용성제제보다수술부위감염감소에효과적이며금기가아니라면사용되어야한다. 알코올은비록지속적인항균효과는부족하지만신속한항균효과가있다. 알코올함유요오드또는클로르헥시딘의이점은지속적인항균작용이다. 가용한연구에근거하여, 알코올함유소독제와수용액을사용하는경우의피부상재균비교가시행되었다. 알코올을함유하지않은포비돈-아이오다인 (PVP- I) 을사용하는것보다알코올함유클로르헥시딘을사용하는경우에피부상재균감소와관련하여유의한이득이관찰되었다. 포비돈-아이오다인은알코올함유제제와수용액간의유의한차이가발견되지않았다. 수술부위감염과관련하여알코올함유클로르헥시딘이아이오다인및알코올에비해우수하다는연구결과는없었다. 대부분의연구에서는 70~74% 농도의이소프로필알코올, 0.7~1% 의아이오도퍼및 0.5~4% 클로르헥시딘을사용한다. 연구된농도의범위가다양하기때문에, 권고사항에피부소독제의농도에관해서는기술하기어렵다. 권고사항 1. 금기가아니라면, 알코올함유피부소독제를사용해야한다. (IA) 참고문헌 1. Sidhwa F and Itani KM. Skin preparation before surgery: options and evidence. Surg Infect 2015;16: Reichman DE and Greenberg JA. Reducing surgical site infections: a review. Rev Obstet Gynecol 2009;2: Maiwald M and Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and metaanalysis of clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PLoS One 2012;7:e Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, Lipp A, Holmes A, and Liu Z. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CS Anderson DJ, Podgery K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;36:

28 예방적항생제현행지침은예방적항생제로좁은범위의항생제사용을권고하고있다. 예를들어, 대부분의수술에서세파졸린을, 복부수술에서는세폭시틴을사용할수있다. MRSA 관련수술부위감염발생률이높거나페니실린알러지가있는사례 ( 들 ) 에서는반코마이신또는플루오로퀴놀론이대안으로사용될수있다. 최신의근거자료에따르면예방적항생제는수술부위절개전또는정형외과수술시에는토니켓팽창전 1 시간이내에투여한다. 반코마이신이나플루오로퀴놀론제제의경우권장주입시간을고려하여 2 시간이내에투여하는것이권고되고있다. 대부분의수술에서예방적항생제는단회투여가적합한것으로권장된다. 그러나임플란트를사용하는유방재건술, 일부정형외과및흉부외과수술과같은특정한수술에서는단회이상의투여가유익할것으로나타난연구가있다. 단, 최적의지속시간은알려져있지않다. 항생제내성이높은환경에서의더많은연구가필요하다. 예방적항생제용량은환자의몸무게를기준으로조정되어야하며, 조직내적정농도를유지하기위해현지의역학조사에따라선택할수있는항생제의반감기를고려하여수술중재투여되어야한다. 임상의는최적의예방적항생제를선택하기위해서항생제내성 ( 병원항생제감수성등 ) 의패턴뿐만아니라해당의료기관의수술부위감염과관련된일반적인병원균에대해숙지하고있는것이중요하다. 일반적으로광범위항생제사용은정확히명시되어있는경우를제외하고권장되지않는다. 각국가 / 병원은현지역학조사에근거하여자체지침을개발하도록권장된다. 권고사항 1. 예방적항생제는지시된대로만투여한다. (IA) 2. 예방적항생제는반코마이신과플루오로퀴놀론제제의경우절개전 2 시간이내에투여되어야하며, 이를제외한모든항생제는 1 시간이내에투여되어야한다. (IA) 3. 조직내적정농도를유지하기위해약물의반감기에근거하여재투여가고려되어야한다. (IA) 4. 대부분의수술에서예방적항생제는단회투여가적절하다. (IA) 28

29 참고문헌 1. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35: Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 201;70: Cataife G, Weinberg DA, Wong HH and Kahn KL. The effect of surgical care improvement project (SCIP) compliance on surgical site infection (SSI). Med Care 2014;52 (Suppl 1):S Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg 2017;224:

30 영양 숙주의면역력변화는환자의수술부위감염에대한감수성을증가시킬수있으며, 영양실조는회복지연, 이환율및사망률, 재원기간연장, 의료비용증가및재입원등부정적결과의원인이될수있다. 메타분석및무작위대조연구에서수술부위감염위험의감소와관련하여표준상태와강화된영양지원의상태를비교했을때이득도위해도일관되게나타나지는않았다. 그러나주요수술을받는저체중환자들, 특히암또는심혈관계수술환자들에게는강화된영양지원이도움이될수있다. 권고사항 1. 주요수술을받는저체중환자들, 특히암또는심혈관계수술환자의경우, 수술부위감염예방목적으로다중영양강화제를구강또는소화관내투여함으로써유익한결과를얻을수있다. (IIIC) 참고문헌 1. Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita JMiyashiro I, Imamura H, Kimura Y, et al. Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2012; 99: Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A and Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122: Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E and Kulig J. The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients - a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr 2011; 30: Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, van Deventer SJ, Ince C, Eÿsman L, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358: Casas-Rodera P, Gómez-Candela C, Benítez S, Mateo R, Armero M, Castillo R and Culebras JM. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer surgery: a prospective, randomized clinical trial. Nutr Hosp 2008; 23: de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC and Aller R. Randomized clinical trial with an enteral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr 2004; 58:

31 7. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T and Aller R. High dose of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13:

32 혈당조절당뇨병은신경, 혈관, 면역및근골격계에영향을미치는전신질환이다. 당뇨병이있는사람의호중구에서비당뇨대조군대비주화성 (chemotaxis) 및산화사멸가능성의감소가나타났다. 이러한상태는세균성장을촉진하며섬유아세포기능및콜라겐합성을저해하고, 상처치유에지장을주며수술후상처감염발생률을증가시킨다. 수술환자의경우, 외과적손상에대한스트레스반응이인슐린저항성을초래하고, 췌장베타세포의기능감소는인슐린생산을감소시키며스트레스유도성고혈당증을유발한다. 기존의당뇨환자및고혈당환자에게가장흔한수술합병증은감염이며, 이중표재성수술부위감염, 심부상처감염및수술부위농양, 요로감염및폐렴이감염합병증의많은비율을차지한다. 당뇨병은수술결과에악영향을미치며, 당화혈색소는장기간의혈당조절을반영하므로, 환자의수술전최적의혈당조절 (<7% 당화혈색소 ) 이수술후감염을감소시킬수있다고권고되어왔다. 수술전혈당조절의유익성은명백하나아직당화혈색소의적절한수치조절과수술부위감염간의직접적인연관성을확인하기위해서는더많은연구가필요하다. 당뇨병이있는환자는혈당수치가높아수술부위감염의위험이증가하는것으로알려져있다. 그러나당뇨병이없는환자에서도고혈당이발생하면수술부위감염의위험이높아진다. 두환자군모두에서혈당조절을개선하기위해서엄격한것부터일상적인것까지다양한혈당조절프로토콜이있다. 엄격한혈당조절은보통중환자를대상으로실시된다. 그러나수술전후혈당조절프로토콜을검토한결과, 수술부위감염감소및기타수술후감염과관련하여엄격한혈당조절이어떤역할을하는지, 특히중등도및중증고혈당의증가와관련이있는지를판단할만한증거가충분하지않다고결론지었다. 빈번한혈당감시가보장되지않는일반병동환자들의고혈당위험을줄이기위해서는정규또는일상적인프로토콜로충분해야한다. 모든수술환자의수술후표적혈당수치는 140~200 mg/dl(7.8~11.1 mmol/l) 로유지되어야한다. 당뇨병이있는환자의치료를최적화하고합병증의위험을줄이기위해팀중심의치료접근법이강하게권장된다. 권고사항 1. 수술전당화혈색소수치가 8% 미만이어야한다. (IIIC) 32

33 2. 당뇨여부에관계없이수술환자의혈당수치는 140~200 mg/dl(7.8~11.1 mmol/l) 사이로유지할것을권장한다 (IA). 3. 당뇨조절이어려운경우, 외과의와주치의를포함한팀중심의접근법을권장한다 (IIB). 참고문헌 1. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg. doi: /jamasurg Lopez, LF, Reaven PD and Harman SM. Review: The relationship of haemoglobin A1c to postoperative surgical risk with an emphasis on joint replacement surgery, Journal of Diabetes and Its Complications (2017), doi: /j.jdiacomp Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burisha N, Chackmakchy SA, Seo S, Rose S, et al. Intensive postoperative glucose control reduces the surgical site infection rates in gynecologic oncology patients. Gynecologic Oncology 136 (2015) Takesue Y and Tsuchida T. Strict glycaemic control to prevent surgical site infections in gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2017;1: Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K and Lobo DN. Systematic review of the impact of HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus. Clinical Nutrition; April 2016 Volume 35, Issue 2, Hwang JS, Kim SJ, Bamne AB, Na YG and Kim TK. Do glycaemic markers predict occurrence of complications after total knee arthroplasty in patients with diabetes? Clin Orthop Relat Res (2015) 473: Cancienne JM, Werner BC and Browne JA. Is there an association between hemoglobin A1C and deep postoperative infection after TKA? Clinical Orthopaedics and Related Research; June 2017, Volume 475, Issue 6, pp Jeon CY, Furuya EY, Berman MF and Larson EL. The role of pre-operative and postoperative glucose control in surgical-site infections and mortality. PLoS ONE 7(9): e doi: /journal.pone

34 수술복대부분의수술부위감염은환자의내인성상재균에의해유발되나, 수술실의의료진도세균의오염원이될수있다. 세균은몸에서탈락되므로매수술실입장시에새수술복을착용한다. 상의를하의안에넣고, 소매끝단이있으며다리를모두가리는면-폴리에스테르혼방수술복이순면수술복보다수술실오염감소에더효과적임을보여주는근거가있지만, 수술복의착용과수술부위감염률간의관계를보여주는연구는없었다. 또한, 수술에참여하지않는의료진이제한구역에서긴소매를착용해야한다는것을지지하는근거도없다. 여러연구에서체모및귀에황색포도알균 (S. aureus) 이번식할수있으며체모, 귀및두피가수술실환경에서잠재적오염원임을입증하였다. 그러나모자의사용이수술부위감염률에영향을미치는지여부를명확히보여주는연구는없다. 그럼에도불구하고, 수술에참여하는의료진은적절한개인보호구를착용하는것이권장되며, 머리카락및수염이있는경우수염까지가리도록한다. 수술가운은일회용또는재사용제품을사용할수있다. 일반적으로불침투성일회용가운및수술포는투과성직물가운및수술포보다수술부위감염예방에있어우수하다. 그러나아직까지수술부위감염예방에이러한소재간차이를보여주는연구는없었다. 그러나직물가운은잠재적으로수술부위감염의오염원이될수있는보푸라기때문에사용이권장되지않는다. 수술에참여하는의료진은수술중외과적무균술을준수하기위해멸균장갑을착용해야한다 년대이후주사침에의한찔림또는자상으로인한혈액매개감염의위험을감소시키기위한방법으로이중장갑착용이지지되어왔다. 현재까지는특별히수술부위감염예방을위한목적으로이중장갑착용을지지하는강력한근거는없다. 항균비누또는적절한소독제를사용하지않는경우멸균장갑안에서세균이빠르게증식한다. 따라서, 외과적손위생을위한제품은세균과진균류를포함한최대한광범위한항균작용을가지고있어야한다. 수술중장갑을교체하면장갑내세균오염을감소시킬수있다. 그러나장갑이찢어지거나구멍이발생하지않는한모든수술에서의장갑교체는권고할만한근거가충분하지않다. 수술용마스크의유효성을지지하는연구는적지만, 수술용마스크는항상수술팀개인보호구의일부로간주되어왔다. 그럼에도불구하고표준예방지침에서는수술에참여하는의료진을위한개인보호구로서그리고체액, 혈액등으로부터의료진을보호하기위하여수술용마스크를착용할것을권고한다. 마찬가지로, 안면보호구또는안구보호구를사용하는것역시체액, 혈액등이튈경우의료진을보호한다. 34

35 수술실직원이수술복을입은상태로수술실밖으로나가는것을허용할지의여부는일반적으로논쟁이되는문제이다. 선진국의일부의료기관에서는이를허용하는근거로의료기관이환경위생프로그램을운영하고있으며일반적으로병동및기타구역이청결하다는점을든다. 모든재사용수술복은매일사용이후및더러워지거나오염되었을때의료기관이정한세탁시설에서세탁되어야한다. 권고사항 1. 개인보호구 ( 장갑, 가운, 마스크, 안구보호구 ) 는상시사용가능하며, 의료기관의지침에맞게착용된다. (IIIC) 2. 모든재사용수술복은매일사용이후및더러워지거나오염되었을때의료기관이정한세탁시설에서세탁되어야한다. (IIB) 참고문헌 1. Salassa TE and Swiontkowski MF. Surgical attire and the operating room: role in infection prevention. J Bone Joint Surg Am. 2014;96: Statement on Operating Room Attire. surgical-attire. 3. Beldame J, Lagrave B, Lievain L, Lefebvre B, Frebourg N and Dujardin F. Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(4): Baykasoglu A, Dereli T and Yilankirkan N. Application of cost/benefit analysis for surgical gown and drape selection: a case study. Am J Infect Control. 2009;37(3): Lipp A and Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 35

36 수술실구역관리수술실은일반적으로각구역에서수행되는물리적활동의성격에따라 3 가지지정구역으로나뉜다. 1. 비제한구역은환자, 의료진및물품의출입을감시하는중앙통제구역을포함한다. 이구역에서는외부옷차림이허용되며통행도제한되지않는다. 그러나의료기관의지침에따라수술실출입은허가된의료진으로제한되어야한다. 2. 준제한구역은수술실의주변구역을포함한다. 청결또는멸균물품보관실, 기구및장비재처리를위한작업구역, 외과적손위생구역, 수술실제한구역으로연결되는복도등이있다. 이구역의통행은허가된의료진및환자로제한된다. 의료진은수술복을착용하고머리카락과얼굴의체모를모두가려야한다. 3. 제한구역은수술방, 시술실및멸균품준비실을포함한다. 수술복및모자를착용해야한다. 수술에참여하는의료진또는멸균품을개봉하는경우마스크를착용해야한다. 의료관련감염과관련된환경적역할에대한인식이높아짐에따라, 수술부위감염의위험인자로서수술실문개방빈도에대한관심이모아졌다. 수술실문열림증가와수술부위감염증가간의연관성에대한근거가늘어나고있다. 그러나수술실인원수의증가는수술부위감염률증가와독립적으로연관되지는않았다. 실무에필요한적절한공간확보를위해수술방내인원수를제한해야한다. 권고사항 1. 안전하게작업을수행할수있는공간을적절히확보하기위해수술방내인원수를제한한다. (IIIC) 참고문헌 1. Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI and Nilsson K. Traffic flow in the operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. Am J Infect Control 2012; 40(8), Parikh SN, Grice SS, Schnell BM and Salisbury SR. J Pediatr Orthop. 2010; 30(6): doi: /bpo.0b013e3181e4f3be. 3. Wanta BT, Glasgow AE, Habermann EB, Kor DJ, Cima RR, Berbari EF, et al. Operating Room Traffic as a Modifiable Risk Factor for Surgical Site Infection. Surgical Infections. December 2016, 17(6):

37 4. Recommended Practices for Traffic Patterns in the Perioperative Practice Setting. AORN Journal 2006; 83 (3): Young RS and O Regan DJ. Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming measures? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:

38 수술중감염예방정상체온피부의넓은면적이수술실의낮은온도에노출되면저체온증이발생할수있다. 저체온증은환자에게떨림및오한을유발하며수술부위감염과같은기타합병증의위험도높인다. 이러한합병증을피하기위해환자의신체에열을전달하는가온기구가사용된다. 강제공기가온기, 물순환시스템그리고담요와같은수동적가온요법을포함하여다양한방법을사용할수있다. 무작위대조연구 3 건에서얻은결과를사용한메타분석에서적극적가온은 수술부위감염을감소시키는것으로밝혀졌다 (RR 0.36, 95% CI ). 한연구는탈장, 정맥류및유방수술환자들을대상으로시행되었고, 다른연구에서는복강경수술을포함한 위장수술환자를대상으로시행되었다. 권고사항 1. 적극적가온기구를사용하여수술전후정상체온을유지한다. (IB) 참고문헌 1. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9285): Kurz A, Sessler DI and Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med. 1996;334(19): Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. Int J Nurs Stud 2014;51(2): Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev Apr 21;4:CD

39 정상혈액량혈량저하및심박출량감소는이론적으로근육피부및내장혈관수축을일으켜관류저하및조직저산소증을유발한다. 혈역학적목표지향적치료 (GDT) 는생리학적유량 (flow) 의목표점에따라주입되는수액과심근수축제의적정 (titration) 을기반으로한치료이다. 이요법은원래수술전후증가된산소요구량을관리하고장기부전을예방하기위해심박출량과산소운반능력을정상또는그이상으로도달시키는것을목표로수술환자들에게적용되었다. 이에는혈압, 체온및산소포화도감시가포함된다. 경우에따라, 심장카테터 (transcardiac catheter) 에의한심박출량감시가도움이될수있다. 각지표의표적값은아직결정되지않았다. 한체계적고찰과메타분석결과수술부위감염및기타감염합병증에서혈역학적목표지향적치료가효과적인것으로나타났다. 혈역학적목표지향적치료는수술후 8 시간이내에수액단독주입또는심근수축제와의병용을통해혈역학적지표들을정상또는그이상으로도달시키기위해지표들을감시하고조작하는것을의미한다. 편향위험이낮은 (3,255 명의피험자를대상으로한 ) 14 건의시험에서얻은메타분석결과, 혈역학적목표지향적치료는수술부위감염을유의하게감소시켰다 (OR 0.50, 95% CI ). 또한이는중심정맥관관련혈류감염을제외하고, 수술후폐렴 (OR 0.71, 95% CI ), 요로감염 (OR 0.44, 95% CI ) 등모든감염 (OR 0.40, 95% CI ) 을유의하게감소시켰다. 이러한중재는최적의산소공급을유지하는것과관련되어있으며그맥락에서이해되어야한다. 권고사항 1. 혈역학적목표지향적치료는수술부위감염을감소시키기위해권장된다. (IA) 참고문헌 1. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P and Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109: Dalfino L, Giglio MT, Puntillo F, Marucci M and Brienza N. Haemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and metaanalysis. Crit Care. 2011;15(3):R

40 세척 절개부위세척은많은외과의에의해가장유용한수술부위감염예방법중하나로 간주된다. 최대 97% 의외과의가수술중일반적인관행으로절개부위세척을시행한다. 절개부위세척에는생리식염수가일반적으로사용된다. 그러나수술부위감염예방효과에있어서, 생리식염수를권장할만한적절한근거는없다. 무작위대조연구에서생리식염수를이용한절개부위세척과세척하지않는것 (OR: 1.09; 95%CI: ; P=0.85) 간유의한차이가나타나지않았음에근거하여, WHO 는수술부위감염예방을목적으로생리식염수를이용한봉합전절개부위세척을권고할만한충분한근거가없음을밝혔다. 또한 NICE(National Institute for Health and Care Excellence) 수술부위감염예방지침에서도절개부위세척을권고하지않았다. 항생제를이용한절개부위세척의효과를평가한 5 건의무작위대조연구에대한메타분석에따르면, 절개부위세척을시행하지않은환자군과비교하여유의한차이가나타나지않았다 (OR: 1.16, 95% CI: ; P=0.63). 잠재적인항생제내성의위험을고려하여, WHO 는수술부위감염예방을목적으로항생제를이용한절개부위세척을권고하지않았다. 최근포비돈-아이오다인을이용한절개부위세척이여러지침과검토에서지지를얻고있다. 여러무작위대조연구를메타분석한 Fournel 의연구에서는포비돈-아이오다인절개부위세척의유의한예방효과를보고했다 (RR: 0.64; 95% CI: ). 이분석에서는여러하위군분석이시행되었다. 포비돈-아이오다인절개부위세척은통계적으로신경외과를포함한다양한유형의수술에서유의했으며, 포비돈-아이오다인절개부위세척을시행한수술에대한수술부위감염률은다른모든하위군에대해일관되게낮았으나통계적으로유의하지는않았다. WHO 에따르면, 7 건의무작위대조연구를포함하는메타분석에서포비돈-아이오다인절개부위세척이생리식염수세척보다더효과적이었다 (OR: 0.31; 95% CI: ; P=0.007). 따라서조건부권고이기는하나, 특히청결또는청결-오염수술시수용성포비돈-아이오다인을이용한봉합전절개부위세척을고려할수있다. 마찬가지로약한권고이기는하나, CDC 는수술부위감염예방을위해수술중수용성아이오도퍼용액을이용한심부또는피하조직세척을고려할것을권고했다. NICE 에서는포비돈-아이오다인세척이수술부위감염을감소시킬수있음을언급했지만, 포비돈-아이오다인은손상되지않은피부에대한사용만허가되어있기때문에, 수술부위감염예방을목적으로봉합전절개부위포비돈-아이오다인세척에대해서는어떠한권고도하지않았다. 40

41 WHO 에의해인용된연구에따르면, 요오드독성으로인한임상증상은보고되지않았으나요오드흡수로인한대사이상반응및알러지반응에대한우려가여전히존재한다. In vitro 연구에근거했을때, 섬유아세포, 중피세포및조직치유에포비돈-아이오다인의잠재적독성영향에대한우려는여전히남아있다. 근거수준및현재의논란을고려하여, 이러한특정실무에대해서본지침에서는어떠한결론도내리지않는다. 권고사항 1. 수술부위감염예방을목적으로봉합전절개부위에생리식염수세척을권고하거나권고하지않을만한근거가불충분하다. (IIC) 2. 수술부위감염위험을감소시키기위한목적으로항생제를이용한봉합전절개부위세척은시행하지않는다. (IA) 참고문헌 1. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R and Galland RB. Intra-operative peritoneal lavage--who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4): Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E, Hanson B, Sprague S, Sanders D, et al. Fluid lavage in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:7. 3. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at: 4. Al-Ramahi M, Bata M, Sumreen I and Amr M. Saline irrigation and wound infection in abdominal gynaecologic surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1): Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at : 6. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg Aug 1;152(8): Mueller TC, Loos M, Haller B, Mihaljevic AL, Nitsche U, Wilhelm D, et al. Intra-operative wound irrigation to reduce surgical site infections after abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg (2015) 400:

42 8. Fournel I, Tiv M, Soulias M, Hua C, Astruc K and Aho Glélé LS. Meta-analysis of intraoperative povidone-iodine application to prevent surgical-site infection. Br J Surg. 2010;97(11): National Institute for Health and Care Excellence, Surgical site infections: prevention and treatment 42

43 항생제함유봉합사평가된일련의근거들은보통수준이었다. 근거수준을낮추는원인은다음과같다. 1. 뒤섞인결과. 2. 수술및환자표본의편차. 3. 일부연구에서저자가항생제함유봉합사의사용이외과적번들의일부임을언급하지않은데서기인한교란변수. 청결수술에서의효과는최대보통수준인반면, 청결-오염및오염수술 ( 특히, 복부수술 ) 의예방에있어서는트리클로산코팅된봉합사의유익성을부인하는몇가지무작위대조연구메타분석이있다. 수술부위감염예방을통한비용절감에초점을맞춘 Leaper 등의최신메타분석에서는, 모든수술창상의분류에사용되는예방법으로항생제함유봉합사를추가하는것에유의한이득이있음을언급하였다. 권고사항기본적인예방조치에도불구하고, 청결수술에서수술부위감염률이높게나타난다면항생제함유봉합사를사용을고려할수있다. (IIB) 참고문헌 1. Leaper DJ, Edmiston CE Jr and, Holy CE. Meta-analysis of the potential economic impact following introduction of absorbable antimicrobial sutures. British Journal of Surgery, first published: 17 January DOI: /bjs Elsolh B, Zhang L and Patel SV. The Effect of Antibiotic-Coated Sutures on the Incidence of Surgical Site Infections in Abdominal Closures: a Meta-Analysis. J Gastrointest Surg May;21(5): de Jonge SW, Atema JJ, Solomkin JS and Boermeester MA. Meta-analysis and trial sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2017;104(2):e118-e Konstantelias AA, Andriakopoulou CS and Mourgela S. Triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infections: a meta-analysis. Acta Chir Belg Jun;117(3): Guo J, Pan LH, Li YX, Yang XD, Li LQ, Zhang CY, et al. Efficacy of triclosan-coated sutures for reducing risk of surgical site infection in adults: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Surg Res Mar;201(1):

44 수술포수술중미생물오염은수술부위감염의선행조건이다. 감염을초래하는세균은수술중, 그리고인공삽입물과인공장치를삽입할때상처에침범할수있다. 또한수술부위에이물질이존재하는경우현저히낮은미생물수로도감염을일으킬수있다. 현재사용되는소독제는미생물을완전히제거하지는않으며, 잔여피부세균이소독후빠르게재집락하는것으로알려져있다. 따라서청결-오염수술과비교할때, 인공삽입물을사용하는청결수술의경우피부세균재집락의중요성이더욱강조되며, 수술중추가오염이거의발생하지않는다. 접착드레이프는요오드를함유한드레이프와함유하지않은드레이프의범주로나뉜다. 여러연구에서요오드함유절개부위접착드레이프의역할을언급하였다. 이는피부심층에잔류하는정상상재균뿐만아니라다른수술부위감염의주요원인균에대한충분한항균효과를가지고있는요오드가피부심층까지투과하도록하는것이다. 요오드함유접착드레이프가잔류피부세균의재집락을억제한다는관점에대한논쟁은없다. 수술부위감염예방목적으로한항균접착드레이프의사용은여러지침에포함되어있다. NICE 지침에서는요오드를함유하지않은절개부위접착드레이프가드레이프를사용하지않은환자군보다수술부위감염위험이유의하게높았다고 (RR 1.20; 95%CI: ; p=0.03) 보고한메타분석을언급했다. 이는 2015 코크란분석에서도보고되었다. 반면, NICE 및 CDC 는무작위대조연구 2 건 (N=1113) 을포함하여요오드함유절개부위접착드레이프에대한동일한메타분석을실시했다. 이들분석에서는요오드함유절개부위접착드레이프를사용한환자군과접착드레이프를사용하지않은환자군간에유의한차이가관찰되지않았다 (RR: 1.03; 95%CI: ; p=0.89). 그러나이분석에서인용된연구는 15 년이상지난연구로각기다른수술부위감염정의를사용하며, 접착드레이프의적용전선행하는피부소독방법도달라데이터이질성의우려가있다. 아시아에서는일본의 Kotani 등에의해수행된연구에따르면, 전체인공관절치환술 ( 고관절및슬관절 ) 에대한수술부위감염률이요오드를함유하지않은절개부위접착드레이프사용시 3.14%(4/159 건 ) 였으며, 요오드함유절개부위접착드레이프사용후유의하게감소했다 (0%, 사례 0/184 건 ). 이연구에서, 요오드함유절개부위접착드레이프는전체인공관절치환술 ( 고관절및슬관절 ) 에다음과같은방식으로적용되었다. 1) 피부소독제건조후적용 2) 주름없이 3) 기포없이 4) 절개부위가봉합될때까지드레이프를제거하지않음. 44

45 이러한방법으로적절히사용할경우, 요오드함유절개부위접착드레이프적용으로부터얻는효과를극대화할수있다. 또한 Bejko 등은심장수술환자 2 개군에대해성향점수매칭방법을사용하여연구를시행하였고, 요오드를함유하지않은절개부위드레이프와비교하여요오드함유절개부위접착드레이프에서수술부위감염률에유의한감소 (71%) 가있었음을보고하였다 (p=0.001). 또한요오드함유절개부위드레이프를사용할때 773,495 의의료비가절감되었다. 다양한지침들에서요오드를함유하지않은절개부위접착드레이프는수술부위감염위험과관련있기때문에일반적으로권장하지않는것으로알려져있다. 반면, 요오드함유절개부위접착드레이프의수술부위감염예방효과는아직명확하지않다. 그러나여러관찰연구를통해특히청결수술에서요오드함유드레이프의적절한사용시뚜렷한수술부위감염예방효과가있음이보고되었다. 피부재집락을통제하는긍정적효과와세균의상처오염이수술부위감염에직접관련될수있다는사실을고려할때, 본지침에서는요오드함유절개부위접착드레이프사용이유익할수있다고믿는다. 상기근거에기반하여본지침에서는특히정형외과및흉부외과수술에서필요에따라사용을권장한다. 이연구영역은높은수준의연구가부족하며, 가용한근거자료에서전반적인이질성이높게나타난다. 또한일부국가에서는요오드함유절개부위접착드레이프가비쌀수있다. 비용효율성은국가에따라달라질수있다. 이러한문제를해결하기위한추가연구가필요하다. 권고사항 1. 절개부위접착드레이프사용시, 수술부위감염위험이증가할수있으므로요오드를함유하지않은드레이프는수술에사용하면안된다. (IE) 2. 절개부위접착드레이프가사용되는정형외과및흉부외과수술에서는환자가요오드알러지가있거나기타금기가아니라면, 요오드함유절개부위접착드레이프사용을고려할수있다. (IIB) 참고문헌 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Infect Control Hosp Epidemiol Apr;20(4):250-78; quiz Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Conway BR and Elliott TS. Antimicrobial activity and skin permeation of iodine present in an iodine-impregnated surgical incise drape. J Antimicrob Chemother 2015;70: Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM and Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared. The British journal of surgery 45

46 1987;74: Rezapoor M, Tan T, Maltenfort M, Chen A and Parvizi J. Incise draping is protective against surgical site contamination during hip surgery: a prospective, randomized trial. Bone Joint J 98 (SUPP 23), National Institute for health and clinical excellence. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection Clinical Guideline October National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at: 7. Webster J and Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at : 9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al., Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg Aug 1;152(8): Bejko J, Tarzia V, Carrozzini M, Gallo M, Bortolussi G, Comisso M, et al., Comparison of Efficacy and Cost of Iodine Impregnated Drape vs. Standard Drape in Cardiac Surgery: Study in 5100 Patients. J Cardiovasc Transl Res Oct;8(7):

47 상처보호기수술포는흔히외과적무균영역의경계를표시하고, 수술부위감염감소를위해절개부위주변을덮기위해사용된다. 상처보호기는단일또는이중고무링에부착되어있는비접착플라스틱보호막으로되어있고, 고무링은보호막이절개부위가장자리에단단히고정되도록한다. 이는일차적으로수술중절개부위견인 (retraction) 을용이하게하며, 복부수술중절개부위오염을최소한으로감소시키는것을목표로한다. WHO 의수술부위감염예방지침에서전문가패널은상처보호기 ( 단일링또는이중링 ) 사용이기존상처보호보다유의하게낮은수술부위감염위험률과연관이있다 (OR 0 42; 95% CI ) 고결론지었다. 하지만상처보호기의일상적인사용에대한권고를정당화하기에는근거수준이너무낮았다. 자원이제한된국가에서는이러한일회용기구의사용이재정적으로어려울수있다. 권고사항 1. 수술부위감염을감소시키기위한일상적인조치로상처보호기의사용을도입하기전에상처보호기에대한신중한검토가필요하다. (IIIC) 참고문헌 1. Baier P, Kiesel M, Kayser C, Fischer A, Hopt UT and Utzolino S. Ring drape do not protect against surgical site infections in colorectal surgery: a randomised controlled study. Int J Colorectal Dis 2012; 27: Mihaljevic AL, Schirren R, Özer M, Ottl S, Grün S, Michalski CW, et al. Multicenter doubleblinded randomized controlled trial of standard abdominal wound edge protection with surgical dressings versus coverage with a sterile circular polyethylene drape for prevention of surgical site infections: a CHIR-Net trial (BaFO; NCT ). Ann Surg 2014; 260: Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC,Gheorghe A, Redman V, Dowswell G, Hawkins W, et al, and the West Midlands Research Collaborative, and the ROSSINI Trial Investigators. Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy: multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ 2013; 347: f Redmond HP, Meagher PJ, Kelly CJ and Deasy JM. Use of an impervious wound-edge protector to reduce the postoperative wound infection rate. Br J Surg 1994; 1811: Sookhai S, Redmond HP and Deasy JM. Impervious wound-edge protector to reduce postoperative wound infection: a randomised, controlled trial. Lancet 1999; 353:

48 6. Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, Kueh JH, Law CW, Chong HY, et al. ALEXIS O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for the prevention of surgical site infections in colorectal resections(1). Colorectal Dis 2012; 14: e Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Matsuura I, Nakai H, Shouno Y, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma 2007; 62: Lee P, Waxman K, Taylor B and Yim S. Use of wound-protection system and postoperative wound-infection rates in open appendectomy: A randomized prospective trial. Arch Surg 2009; 144: Reid K, Pockney P, Draganic B and Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2010; 53: Theodoridis TD, Chatzigeorgiou KN, Zepiridis L, Papanicolaou A, Vavilis D, Tzevelekis F, et al. A prospective randomized study for evaluation of wound retractors in the prevention of incision site infections after cesarean section. Clin Exp Obstet Gynecol 2011; 38:

49 반코마이신분말수술부위감염감소를목적으로하는국소반코마이신분말의효과는다양한연구, 특히척추수술에서검증되었다 년 Sweet 등은 1,732 건의척추수술을대상으로, 평균 2.5 년의추적관찰을진행한후향적연구를발표했다. 반코마이신분말 2g 을수술중에상처에도포하자이상반응에서는차이를보이지않았고수술부위감염률이 2.1% 에서 0.2% 로유의하게감소했다 (P<0.01). 수술중반코마이신분말을도포하는것이쉽고간편하며수술부위감염에대한높은예방효과로인해이기법은전세계로빠르게퍼졌다. 현재이기법은체계적고찰과메타분석의단계에있다. 대부분의연구에서반코마이신분말의효과는수술부위감염예방에유효한것으로보이나, 대부분의지지자료는관찰연구에서얻어진것이다. 발행된유일한무작위대조연구에서는수술부위감염에있어서수술중절개부위반코마이신분말도포와도포하지않은것간의차이가나타나지않았다 (OR 0.96, 95%CI ). 이메타분석에포함된연구의 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 는무작위대조연구를포함하여낮은수준의근거임을보여준다. 대부분의메타분석에서는높은수준의근거가추가로필요하다고결론지었다. 한편, GRADE 평가에따른매우낮은수준의근거로, 반코마이신분말의안전성검증이미비한것으로간주된다. 이상반응은순환성허탈가능성을비롯하여과소평가된것으로보여지며, 높은국소반코마이신농도로인한주변조직에미칠수있는독성효과에대해서도충분히알려져있지않다. 가장중요한점으로, 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 을야기하는불필요한내성압박에대한우려가남아있다. 항생제내성에대한전세계적인우려와아시아태평양지역에서이문제의중요성을고려할때, 수술부위감염예방을위한반코마이신분말의사용은신중하게검토되어야한다. 최신예방적항생제의적합한사용에대한일본의실무지침에서는반코마이신분말의장점을시사하는충분한증거가있으나무작위대조연구에의한명백한근거가없으며안전성에대한근거는여전히부족하다고결론지었다. NICE 에서는반코마이신이여전히 MRSA 치료에중요하지만반코마이신분말이광범위하게사용되는경우내성의위험에대한우려를제기했다. 반면, CDC 의최신지침에서는수술부위감염예방을위해절개부위에항생제제제 ( 연고, 용액또는분말 ) 를적용하지말것을강력히권고하고있다. 수술부위감염감소를목적으로한반코마이신분말의사용은다양한관찰연구에서보고되었다. 많은연구에서지지할만한결과를제공함에도불구하고, 무작위대조연구를포함하여이들연구설계에는몇가지결정적인우려사항이존재한다. 또한여러검토와지침에서높은수준의연구가부족함을비판받아왔다. 안전성에대한보고도불충분한것으로간주되며, 주변 49

50 조직에대한높은반코마이신농도의독성효과는완전히밝혀지지않았다. 또한반코마이신은여전히아시아태평양지역에서 MRSA 감염치료의중요한표준이기때문에항생제내성은간과될수없는세계적인우려이다. 따라서지침개발팀은현재시점에서척추수술을포함하여수술부위감염예방을목적으로하는반코마이신분말사용을권장하지않을것이다. 권고사항 1. 척추수술을포함하여, 수술부위감염예방을목적으로수술부위내에반코마이신분말을도포하면안된다. (IC) 참고문헌 1. Sweet FA, Roh M and Sliva C. Intrawound application of vancomycin for prophylaxis in instrumented thoracolumbar fusions: efficacy, drug levels, and patient outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(24): Bakhsheshian J, Dahdaleh NS, Lam SK, Savage JW and Smith ZA. The use of vancomycin powder in modern spine surgery: systematic review and meta-analysis of the clinical evidence. World Neurosurg. 2015;83(5): Evaniew N, Khan M, Drew B, Peterson D, Bhandari M and Ghert M. Intrawound vancomycin to prevent infections after spine surgery: a systematic review and metaanalysis. Eur Spine J. 2015;24(3): Tubaki VR, Rajasekaran S and Shetty AP. Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(25): Mariappan R, Manninen P, Massicotte EM and Bhatia A. Circulatory collapse after topical application of vancomycin powder during spine surgery. J Neurosurg Spine. 2013;19(3): Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014 (WHO) Available at : 7. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at: 8. Appendix A: Summary of evidence from surveillance 8-year surveillance (2017) Surgical site infections: prevention and treatment (2008) NICE guideline CG74. Available at: 50

51 9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg Aug 1;152(8):

52 층판류환기시스템공기환기기술의중요성은 Sir Charnley 의보고에서공기질의개선으로수술부위감염률의급격한감소를명백히입증한이래꾸준히인정되어왔다. 수술전반에서공기의질을높게유지하는것은중요하다. 층판류환기시스템은일반환기시스템을사용할때와층판류환기시스템을사용할때의공기질을비교하는연구들이후로일부수술실에서사용되었다. 층판류환기시스템사용시더낮은공기오염이관찰되었으며, 수술팀이폐쇄성복장을착용했을경우더욱낮아질수있었다. Charnley 는 8,000 건이상의정형외과인공관절수술관찰연구에서, 층판류환기시스템이갖춰진수술실에서전신배기복장을착용한수술팀과수술한경우와일반적인환기시스템을사용하고전신배기복장을착용하지않은경우를비교하여심부수술부위감염률이감소함을보여주었다. 최근이영역에서몇가지우려가제기되고있다. 첫째, 이전에인용된모든연구가 20 년이넘은연구로, 예방적항생제는그시기에일상적으로사용되지않았다. 둘째, 이전연구에서채택된일반적인수술부위감염예방법은아시아태평양의현관행과달랐을수있다. 셋째, 예방적항생제는현재전세계적으로가장중요한수술부위감염예방법이며대부분의병원에서일상적으로채택하고있다. 공기환기기술이개선되면서일반적인환기시스템의공기질역시개선되었으며, 층판류환기시스템이설치되지않은수술실에고효율미립자공기 (high efficiency particulate air, HEPA) 필터를설치하면공기질을더욱개선할수있다. 이러한모든변화를고려할때층판류환기시스템이수술부위감염예방에미치는효과가이전연구에서밝혀진것과다를수있다 년에 Brandt 등에의해대규모등록데이터분석이보고되었다. 다변수분석에서고관절치환술시수술부위감염의위험은층판류환기시스템을사용했을때일반적인환기시스템보다유의하게높았다 (RR 1.63, 95%CI 1.06~2.52). 또한뉴질랜드에서시행된전체인공관절치환술의 98% 를다루고있는 Hooper 등의고관절및슬관절치환술분석결과, 일반적인환기시스템에비해층판류환기시스템에서수술부위감염위험이높았다 (P<0.001). 이들연구를다룬 WHO 메타분석에서도층판류환기시스템의누적위험은고관절및슬관절치환술모두에서유의하게높았다. 몇가지연구를추가로다룬 WHO 의최신메타분석에서층판류환기시스템과관련한심부수술부위감염의위험이일반적인환기시스템에비해슬관절치환술의경우 : 1.08(95%CI , p=0.65), 고관절치환술의경우 : 1.29 (95%CI , p=0.07), 복부및개방혈관수술의경우 : 0.75(95%CI , p=0.33) 로유의한차이를보이지않는것으로나타났다. 따라서 WHO 는인공관절치환술을 52

53 받는환자의수술부위감염위험을낮추는데층판류환기시스템이요구되지않으며, 신축수술실에층판류환기시스템이반드시필요한것은아니라고언급하였다. 메타분석에포함된연구는모든연구가관찰연구였으며대부분감시시스템및등록데이터가표준화되지않은연구에서얻어졌다는한계가있었다. 둘째, 사용된데이터들은최초에층판류환기시스템효과또는특정수술에서수술부위감염위험에대한검증을위해계획된것이아니었다. 따라서포함된변수의정의및추적관찰기간이다르기때문에최종분석에서적절한교란변수결여로인해부적절한조정이있었을가능성이있다. 셋째, 인공관절치환술을대상으로한일부연구에서는층판류환기시스템에대해반대의 ( 지지하는 ) 입장을보였다. 이러한경향은위장및대장수술에서드러났으며, 수술유형간효과가명백하게일치하지는않았으나층판류환기기스템의유의한예방효과를나타냈다. 넷째, 자료들이인공관절치환술에크게의존하고있다. 자료들의이질성과수술에따른효과가일관적이지않다는것을고려하여, 층판류환기시스템의결과는신중하게해석해야한다. 몇몇비용효과성분석에서층판류환기시스템은일반환기시스템보다비싼것으로확인된다. 또한, 층판류환기시스템을사용하는경우시스템검증을위한추가비용이발생된다. 초청정공기허용한계는 Lidwell 등에의해임의로 m³ 당집락형성단위 10 미만으로정의된이후현재까지표준으로사용되고있다. 그러나이임계값은공기오염과수술부위감염의위험간의관계에대한과학적근거없이정립되었다. 청결수술에서는수술부위감염의발생률이낮기때문에, 층판류환기시스템검증을위한무작위대조연구시행이현실적이지않을수있다. 따라서전국적인데이터베이스가가용한최선의정보가될수있다. 그러나이러한자료는위험인자및교란변수에대해국제적으로표준화된정보를제공하지않는다. 게다가감시데이터는국제적으로표준화된정의를기반으로하지않았다. 현시점에서는높은수준의연구부족, 데이터의이질성, 감시및기록방법표준화미비로인해수술부위감염감소목적으로수술실에층판류환기시스템을사용할것을권고하거나권고하지않는다고결론내기는어렵다. 또한층판류환기시스템은높은비용으로인해충분한임상적근거가제공되지않는한신축수술실에필수적으로설치할필요는없다. 권고사항 1. 신축하거나보수한수술실에서는수술부위감염을예방하기위한목적으로층판류환기시스템을설치할필요는없다. (IIC) 53

54 참고문헌 1. Charnley J and Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip-joint. With special reference to the bacterial content of the air of the operating room. Br J Surg. 56(9): 641-9, International Consensus on Periprosthetic Joint Infection (MSIS) Available at: 3. Bischoff P, et al. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 17: , Ahl T, Dalen N, Jörbeck H and Hobom J. Air contamination during hip and knee arthroplasties: horizontal laminar flow randomized vs. conventional ventilation. Acta Orthop Scand 66 (1): 17-20, Lidwell OM. Clean air at operation and subsequent in the joint. Clin Orthop Relat Res. (211): , Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F, Gastmeier P and Rüden H. Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery. Ann Surg. 24: , Hooper GJ, Rothwell AG, Frampton C and Wyatt MC. Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?: the ten-year results of the New Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Br. 93 (1): 85-90, Gastmeier P, Breier AC and Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint infections: a systematic review Journal of Hospital Infection 2012;81: World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. P Graves N, Wloch C, Wilson J, Barnett A, Sutton A, Cooper N, et al. A cost-effectiveness modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement based on a systematic review. Health Technol Assess. 20: 1-144,

55 수술후상처관리 수술후수술상처관리의여러방법들을비교한높은수준의연구가없으며, 추가적인 집중연구가필요한영역이다. 그러나가용한낮은수준의연구로부터다음과같은주요 정보를얻을수있다. 1. 봉합사와스테이플러간수술부위감염률차이없음 2. 드레싱의조기 (< 48 시간 ) 제거와그이후제거는수술부위감염률에영향을미치지않음 3. 일차진공드레싱또는음압상처치료 ( 청결-오염또는오염수술등 ) 및은함유드레싱은다양한결과를보였으며사용에있어개별적인판단이요구된다. 4. 상처드레싱및상처관리시에는무균술을사용해야한다. 5. 삼출물수준, 상처깊이, 밀착필요성, 항균효과, 냄새조절, 제거용이성, 안전성및환자의쾌적함등, 환자및상처의필요에근거하여드레싱을선택한다. 권고사항 1. 일차진공드레싱또는음압상처치료 ( 청결-오염또는오염수술등 ) 및은함유드레싱은다양한결과를보였으며사용에있어개별적인판단이요구된다. 수술부위감염을예방하기위한목적으로일상적사용은권고하지않는다. (IIC) 참고문헌 1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Closed surgical incision management: understanding the role of NPWT. Wounds International, Dumville JC, Coulthard P, Worthington HV, Riley P, Patel N, Darcey J, et al. Tissue adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD Bonds AM, Novick TK, Dietert JB, Araghizadeh FY and Olson CH. Incisional negative pressure wound therapy significantly reduces surgical site infection in open colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2013;56:1403e Dickinson Jennings C, Culver Clark R and Baker JW. A prospective, randomized controlled trial comparing 3 dressing types following sternotomy. Ostomy Wound Manage 2015;61:42e49. 55

56 5. Abboud EC, Settle JC, Legare TB, Marcet JE, Barillo DJ, Sanchez JEl. Silver-based dressings for the reduction of surgical site infection: review of cur- rent experience and recommendation for future studies. Burns 2014;40 [Suppl 1]:S30eS Toon CD, Lusuku C, Ramamoorthy R, Davidson BR and Gurusamy KS. Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA and Page T. Systematic review and meta-analysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing by primary intention. Br J Surg 2012;99: Murphy PS and Evans GRD. Advances in wound healing: a review of current wound healing products. Plast Surg Int 2012;2012: Haesler E, Thomas L, Morey P and Barker J. A systematic review of the literature addressing asepsis in wound management. Wound Practice and Research, Volume 24 Number 4 December

57 부록 : 권고등급의분류 권고등급의분류 근거수준 정의 A 사용의권고를지지하는충분한근거. B 사용의권고를지지하는적당한근거. C 사용을권고하거나권고하지않음을지지할만한근거의불충분 D 사용하지않을것을지지하는적당한근거. E 사용하지않을것을지지하는충분한근거. 근거수준의분류 등급 I II II 정의 최소하나이상의제대로된무작위대조연구로부터얻은근거 무작위배정을거치지않은적절하게설계된하나이상의임상시험, 코호트또는사례 - 대조연구, 가급적하나이상의시험기관, 여러시간배열, 또는비대조시험의극적인결과로부터얻은근거 임상적경험, 기술적연구또는전문가위원회의보고를기반으로하는존경받는권위자의의견으로부터얻은근거 57