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성원 개
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1 J Korean Soc Transplant 1;4:13-18 DOI: 1.485/jkstn Original Article 신이식수술전후예방적항생제투여의효용성에대한연구 아주대학교의과대학외과학교실 1, 신장내과학교실, 비뇨기과학교실 3 최성욱 1 ㆍ오창권 1 ㆍ김지혜 1 ㆍ신규태 ㆍ김흥수 ㆍ김세중 3 ㆍ김선일 3 Routine Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Renal Transplantation: It Makes No Difference for Bacterial Infections Seong-Uk Choi, M.D. 1, Chang-Kwon Oh, M.D. 1, Ji-Hye Kim, R.N. 1, Gyu-Tae Shin, M.D., Heungsoo Kim, M.D., Se-Jung Kim, M.D. 3 and Sun Il Kim, M.D. 3 Departments of Surgery, Division of transplantation 1, Nephrology and Urology 3, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Background: Although it has been a popular practice to use preventative antibiotics for the kidney recipients, it could increase the cost, encourage the growth of resistant micro-organism and have adverse effects. There has been no reported concrete evidence about the benefits and risks of using peri-operative prophylactic antibiotics for an immunosuppressed population. Therefore, we retrospectively evaluated the differences in the incidences of bacterial infection and adverse events after transplant surgery according to using peri-operative prophylactic antibiotics. Methods: We reviewed retrospectively 16 cases of renal transplantations (cadaver donor: 4 cases, living donor: 64 cases) that were performed at Ajou University Hospital, Korea from January, 6 to December, 8. We divided the cases into two groups: Group A (n=41; 38.7%) included the patients who did not receive prophylactic antibiotics and Group B (n= 65; 61.3%) included the patients who did receive prophylactic antibiotics. We analyzed the infectious complications that occurred within 1 month after renal transplantation. Results: In Group A, most patients (6 cases, 95.3%) used a 1 st generation cephalosporin. The incidence of wound infection after kidney transplant for the 65 patients who received prophylactic antibiotics was 1.5%, compared to.5% for the 41 patients who did not receive prophylactic antibiotics. Conclusions: This retrospective study could not demonstrate a statistically significant difference in the rates of infectious complications between the two groups, although renal transplantation is considered to be a clean-contaminated surgery. But in order to obtain a definite conclusion, we need a bigger cohort in a prospective study. Key Words: Kidney transplantation, Infection, Antibiotic prophylaxis 중심단어 : 신장이식, 감염, 항생제 서론 새로운면역억제제의개발, 수술기술및이식후환자관리발달, 예방적항생제와치료제의발달로이식신생존율과환자의생존율이향상되어신장이식은말기신질환의효율적인신대체요법이되었다. 보다강력한면역 책임저자 : 오창권, 경기도수원시영통구원천동산 5 아주대학교의과대학외과학교실, Tel: , Fax: ohck@ajou.ac.kr 접수일 : 9 년 8 월 1 일, 심사일 : 9 년 11 월 6 일게재승인일 : 9 년 11 월 3 일 억제제의등장으로거부반응의빈도는감소하였으나이식환자의기회감염의가능성은높아지게되었다. 따라서거부반응과감염은이식신의성공여부를결정하는두가지장애요소로서로밀접한관계를보여주고있다 (1,). 198 년이전의신이식환자들의수술후 1년동안약 6% 의환자에서심각한감염이발생하였고사망률은 5% 에이르렀다. 현재이식후 1년간감염에의한사망률은 5% 이하지만감염은여전히중요한고려의대상이다 (3). 현재많은기관에서이식후발생하는세균성감염을예방하는목적으로항생제사용을보편화하고있다 (4,5). 하지만항생제사용은비용의증가, 내성균출현및부작용을유발할수있다. 신이식은 clean-contaminated 수술로예방적 J Korean Soc Transplant 13 March 1 Volume 4 Issue 1

2 항생제사용에관하여연구한논문이많이발표되었다. 하지만예방적항생제를사용하지않은환자군에서의감염발생률에대한연구는적은편이다. 따라서본원에서시행한신이식환자중예방적항생제를사용하지않은환자군과사용한환자군을비교하여감염발생의차이및항생제의역할에대하여후향적연구를하였다. 재료및방법 1) 대상 6년 1월부터 8년 1월까지아주대학교병원에서신장이식을시행한환자중최소 1개월이상의추적관찰이가능하였던 16명의환자를대상으로의무기록, 방사선검사결과, 균배양검사를후향적으로검토하고자료를분석하였다. 수술후 1개월이내의세균성감염양상을분석하였고바이러스또는진균감염은대상에서제외하였다. 환자의연령, 성별, 공여자의유형, 당뇨및이식전투석방법, 사용한면역억제제의종류, 수술전항생제사용여부, 수술시간, 요-방광역류, body mass index (BMI) 와감염발생을비교하였다. 본원에서는다음과같이표준화된수술방식을사용하였다. 수술직전 shaving 을시행하였고 betadine (1 g/l) 으로먼저 skin prep을시행하였고 ethanol (83 mg/l) 로 skin prep을시행하였다. 충분히건조시킨후 betadine (1 g/l) 으로 prep하였다. 환자마취후 3-way foley 카테터를삽입후방광을 betadine solution으로세척하였다. 상처봉합시국소적항생제사용은없었다. 16명의환자를예방적항생제투여군과투여하지않은군으로분류하였고항생제는수술직전 1세대세팔로스포린항생제 (cefazolin) 1 g 정주투여하였다 (6). 수술후항생제는수술당일부터약 3 4일간 1세대세팔로스포린항생제 (cefazolin) 1 g을 1일 3회정주하였고추가감염이확인된경우또는기증자의감염이확인되었을경우항생제변경또는추가하였다. 모든환자에게 Pneumocystis carinii를예방하기위해수술후부터 trimethoprim 8 mg/sulfamethoxazole 4 mg을일 회, 주 일경구로투여하였다. 수술시중심정맥관및도뇨관삽입을하였고각각수술후각각 4일과 5일에제거하였다. ) 면역억제제의사용주면역억제제는기본적으로 calcineurin inhibitor (CNI) 인 cyclosporine 또는 tacrolimus를사용하였다. 16명중 96.% 의환자 (1명) 에게 3제요법을기본으로하여 CNI, mycophenolate mofetil (MMF), steroid를사용하였고 제 요법을사용시 CNI, steroid를사용하였다 (4명, 3.8%). 95명의환자에서 (89.6%) basiliximab (Simulect R ) 을수술당일및수술후 4일에각각 mg IV 투여하였다. Steroid는수술 일전부터 prednisolone mg을경구복용하였고수술당일 methyl-prednisolone 5 mg, 수술후 1일 5 mg, 일 15 mg, 3일 6 mg으로감량후 4일부터 prednisolone 3 mg을경구복용하였다. 3일에 prednisolone.5 mg씩감량하였고외래에서지속적으로추적관찰하였다. 3) 감염의정의감염을크게창상감염, 저류액감염, 요로감염, 중심정맥관및수술시사용한배액관감염, 호흡기감염및균혈증으로구분하였다. 감기등상기도감염과경한피부질환은연구대상에서제외되었다. 발열의정의를겨드랑이체온이 38.3 o C 이상, 1시간이상지속된경우로정의하였고수혈, 약물, 거부반응등의원인으로인한발열은제외하였다. 발열시감염원을확인하기위해흉부방사선검사, 혈액배양검사 회, 객담검사및요배양검사를시행하였다. 세부적감염의정의는다음과같다. 창상감염은수술후 3일이내에수술부위의피부, 피하, 근막과근육을포함한피부연조직에발생한감염으로절개부위에농성분비물이있거나감염이의심되는부위에서시행한배양검사에서균이자란경우, 또는의료진의이학검사상통증, 압통, 부종, 발적, 발열등감염소견을 1가지이상보이는경우로정의하였다. 요로감염은발열, 절박뇨, 빈뇨, 배뇨통, 치골위방광압통중한가지의증상또는징후와함께요배양검사에서균집락수가 1 5 /ml 이상인경우또는위에열거한 가지이상의증상또는징후와함께소변에서 leukocyte esterase 또는 nitrate가보이거나농뇨 ( 1 WBC/mm 3 ) 가있는경우로정의하였다. 호흡기감염은발열또는백혈구증가증또는감소를보이면서흉부방사선음영이지속적으로남아있거나진행한경우또는객담의양상변화, 호흡기증상, 폐음의변화, 가스교환의이상중 가지이상이동반될경우로정의하였다. 균혈증은 1회이상혈액배양에서균이검출된경우로정의하였다. 카테터관련감염은카테터말단부배양검사와혈액배양검사에서같은균이동정된경우로정의하였다. 저류액감염은임상적으로발열을동반하면서영상학적검사와함께천자및흡인하여시행한검사상균이동정된경우로정의하였다. J Korean Soc Transplant 14 March 1 Volume 4 Issue 1

3 4) 통계분석자료는숫자와백분율 (%) 및평균 ± 표준편차로표시하였다. 환자군의특성을분석하기위해기증자성별및연령, 수여자성별및연령, 기증자의형태 ( 생체공여, 뇌사자공여 ), 요-방광역류유무, 수여자당뇨유무, body mass index, 말기신부전기간, 거부반응유무, 수술시간, 이식전투석방식, 면역억제제종류를항생제사용군과사용하지않은군으로구분하여 t-검정을사용하였다. 예방적항생제사용유무, 기증자성별및연령, 수여자성별및연령, 기증자의형태 ( 생체공여, 뇌사자공여 ), 요-방광역류유무, 수여자당뇨유무, BMI, end stage renal disease (ESRD) 기간, 거부반응유무, 수술시간, 이식전투석방식, 면역억제제종류와창상및요로감염, 균혈증, 폐렴, 도관관련감염등과비교하였고 Chi-square 및 Cochran-Mantel-Haenszel statistics를이용하여분석하였다. 통계분석을위하여영문판 SPSS 1. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였고, 통계적유의수준은 P<.5로하였다. 결과 1) 대상 16명의이식환자가연구의대상이되었으며환자의역학적특징은 Table 1과같다. 16명의환자중 41명의환자에서예방적항생제를사용하지않았으며 65명의환자에서예방적항생제를사용하였고신-췌장동시이식을시행한경우는 예로모두예방적항생제를사용하였다. 생체공여신장이식은 64예 (6.4%) 시행하였으며뇌사자공여는 4예 (39.4%) 시행하였다. 남자환자는 66명, 여자환자는 4명으로남녀비는 1.65:1, 평균연령은 41.7±1.8세였다. 예방적항생제투여군은 65명이며평균연령은 4.8±1.5세, 예방적항생제를투여하지않은군은 41명으로평균연령은 39.9±11.1세로두군의차이는없었다. 말기신부전으로신이식을시행하게된원인질환은원인미상의경우가 6예로가장많았으며다음으로 I g A nephropathy 18예, diabetic nephropathy 15예로확인되었다. 이식전투석방식으로는혈액투석이 68명 (64.1%), 복막투석이 4명 (.6%) 으로혈액투석이더선호되었으며예방적항생제사용하지않은군에서는혈액투석 3명 (1.7%), 복막투석 1명 (11.3%) 으로확인되었고예방적항생제사용군에서는혈액투석 45명 (4.5%), 복막투석 1명 (11.3%) 으로확인되었다. 당뇨진단을받은환자는 18명 (16.9%) 으로예방적항생제사용군은 13명, 사용하 Table 1. Demographic characteristics of renal transplant recipients (n=16) Gender Male (n=66) Female (n=4) Recipient age (yrs) Donor type Living donor Cadaver donor ESRD duration (months) Mode of dialysis HD PD None Diabetes VUR VUR (+) VUR ( ) Undetermined BMI(kg/m ) < < 5 >5 Cyclosporine based +MMF+steroid +sirolimus+steroid +steroid Tacrolimus based +MMF+steroid +sirolimus+steroid +steroid No PAP (n=41) (33.3%)/66 19 (47.5%)/4 39.9± (35.9%)/64 18 (4.9%)/4 31.3± (33.8%)/68 1 (5.%)/4 6 (4.9%)/14 5 (7.8%)/18 8 (4.1%)/19 3 (37.7%)/61 1 (38.5%)/6 13 (43.3%)/3 1 (3.3%)/65 7 (63.6%)/11 16 (.8%)/ (86.%)/9 3 PAP (n=65) 44 (66.7%)/66 1 (5.5%)/4 4.8± (64.1%)/64 4 (57.1%)/4 3.± (66.%)/68 1 (5.%)/4 8 (57.1%)/14 13 (7.%)/18 11 (57.9%)/19 38 (6.3%)/61 16 (61.5%)/6 17 (56.7%)/3 44 (67.7%)/65 4 (36.4%)/11 61 (79.%)/ (13.8%)/9 4 P Abbreviations: PAP, perioperative antibiotic prophylaxis; ESRD, end stage renal disease; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis; VUR, vesico-ureteral reflux; BMI, body mass index; MMF, mycophenolate mofetil. 지않은군에서는 5명이었으며통계적인의미는없었다. 예방적항생제사용군에서 BMI에따른분포는 미만 17 명 (16.%), 5 미만 44명 (41.5%), 5 이상 4명 (3.8%), 예방적항생제를사용하지않은군에서는 미만 13명 (1.3%), 5 미만 1명 (19.8%), 5 이상 7명 (6.6%) 으로두군간의차이는없었다. 예방적항생제사용군에서요-방광역류가있는경우는 11명 (1.4%), 없는경우는 38 명 (35.8%), 예방적항생제사용하지않은군에서요-방광역류가있는경우는 8명 (7.5%), 없는경우는 3명 (1.7%) 으로두군간의차이는없었다. 면역억제제사용은기본적으로 CNI를기본으로하는 3 제요법및 basiliximab (Simulect R ) induction therapy를시행하였고환자의분포는 Table 1과같다. Cyclosporine 을주면역억제제로사용한환자군은 77명 (7.6%), tacro- J Korean Soc Transplant 15 March 1 Volume 4 Issue 1

4 limus를주면역억제제로사용한군은 9명 (7.4%) 이었다. MMF 대신 sirolimus를사용한환자는 5명 (4.7%) 이었다. 항생제사용여부와면역억제제의상관관계에서예방적항생제사용군중 cyclosporine을사용한환자는 61명 (93.8%), tacrolimus를사용한환자는 4명 (6.%) 이며예방적항생제를사용하지않은군에서 cyclosporine을사용한환자는 16명 (39.%), tacrolimus를사용한환자는 5 명 (61.%) 으로통계적으로의미있는분포를보였다. (P=.). 하지만 tacrolimus와 cyclosporine의창상감염의발생을비교하였을때 cyclosporine 사용군에서 예의창상감염이발생하였으나 P=.56으로주면역억제제에따른감염발생빈도는차이가없었다. Foley 카테터의제거시기는평균 5.±1.8 (days) 으로항생제사용군은 5.±1.3 (days), 항생제사용하지않은군은 5.3±.5 (days) 로두군간의통계적으로유의한차이는없었다 (P=.66). Foley 카테터의제거시기와요로감염의상관관계를분석하였고요로감염이발생한환자군에서는평균 4일만에 foley 카테터제거를시행하였고발생하지않은군에서는평균 5.3±1.8일만에제거하였고두군간의통계적유의한차이는없었다 (P=.33). 중심정맥관제거는평균 3.8±.8일에시행하였고감염의발생은없었다. ) 감염양상 16명의환자중 1명 (9.4%) 에서감염이발생하였고감염양상은 Table 와같다. 균혈증이 3명 (.8%) 으로가장많았으며창상감염, 폐렴, 배액관관련감염은각각 명씩, 수술부위저류액에의한감염은 1명이발생하였다. 창상감염은항생제사용군과사용하지않은군에서각각 1예발생하였고그외감염은모두항생제사용군에서발생하였지만통계적인의미는없었다. 즉예방적항생제사용이수술후 1개월내발생하는창상감염, 요로감염, 폐렴, 도관관련감염, 균혈증등의예방에효과 Table. Sites of infection after kidney transplantation (n= 16) Sites No PAP PAP Percent (%) P Wound Urinary tract Bacteremia Infection of surgical site fluid collection Surgical drain catheter Total 가없음을보여주었다. 감염이발생한환자는특별한부작용없이치료되었다. 예방적항생제사용외수술후감염에영향을줄수있는요인으로수여자의성별, 기증자의형태 ( 생체또는뇌사자공여 ), 기증자의성별, ESRD 기간, 수여자당뇨유무, 비만정도, 수술시간, 요-방광역류유무, 면역억제제종류, 감염과의관계를분석하였고통계적으로유의한차이는없었다. 고찰신이식후발생하는초기사망의원인으로감염은가장흔한원인이다 (7). 신이식환자에게서감염은이식신및환자의장기생존을위협하는심각한합병증이다 (8). 이식환자들은감염에노출되기쉬우며감염시발현되는증상이경하거나거부반응또는약물부작용과혼동되기도한다. 감염의발생은환자의감염에대한감수성을증가시키는요인, 감염원에대한노출정도및침습적술기에따라결정된다 (9). 감염의위험인자로당뇨, 면역억제제용량, sirolimus 사용, 만성신부전, 빈혈, 영양부족, 요독증, 중심정맥관, 도뇨관, 이식전투석방식, 뇌사자공여이식등으로알려져있다 (9,1). 약 5% 의신장이식환자에서세균성감염이발생하며감염발생부위에따라요로감염, 창상감염, 균혈증, 폐렴등으로구분할수있다. 요로감염은가장흔한형태로약 35% 에서 79% 를차지하며주된원인은유치도뇨관에의한감염이다. Warren 등의발표에의하면도뇨관유치시균혈증발생률이매일 5 1% 증가하는것으로보고하고있다 (11). 폐렴은 4.5% 에서 16% 발생하는것으로보고되고있다 (1). 신장이식에의한창상감염률은현저한감소양상을보이고있으며약 % 에서 4% 의환자에게서발생한다. 이것은일반적인 clean-contaminated 수술의창상감염률과큰차이를보이지않는다 (1-16). 이식후발생하는감염을시간에따라 3단계로구분할수있으며첫 1개월에발생하는감염은기회감염이드물며주로수술과관련된감염으로창상감염, 폐렴, 도관관련감염, 수술부위농양형성, 요로감염등으로약 95% 이상이세균과진균감염이원인이다 (17,18). 따라서이식환자에게서수술후발생하는상처감염및요로감염을예방하기위해수술전후항생제사용에대한연구에서유의하게감염률을감소시키는효과가있음이보고되었고항생제사용을권고하고있다 (19,). 예방적항생제의투여시기는수술창절개직전이가장효과가좋은것으로보고되었으며본연구에서도수술직전투여하였다 (1). J Korean Soc Transplant 16 March 1 Volume 4 Issue 1

5 하지만예방적항생제의투여는의료비용의증가, 내성균출현을유발할수있다. 특히신이식환자에게있어서는항생제와환자가복용하고있는면역억제제의상호관계도고려하여야한다. 항생제사용에따른면역억제제의약물농도의변화및면역억제제와더불어신독성의상승효과를보이는경우가있다. 그리고기회감염은신장이식 1개월내발생하는경우는드물다. 이론적으로신장이식술이다른수술에비해서예방적항생제사용의필요성이증가하는것은아니며수술술기의변화, 수술후관리등이상처감염률의감소를가져왔다. 따라서예방적항생제사용이감염예방에미치는영향에대하여적절한연구가필요하며현재와같은예방적항생제사용의필요성에대하여검토가필요하다. Midtvedt 등은 448명의신장이식환자중 377명의예방적항생제를사용하지않은군과예방적항생제를사용한 71명의환자를비교연구하여수술후감염에차이가없음을확인하였다 (5). Ramos 등은신이식환자의창상감염에대하여연구하였으며 3.9% 의낮은감염률을보였으며예후도비교적양호하였음을발표하였다. 그리고예방적항생제사용이상처감염발생에있어서중요한위험인자가아니며실제상처감염에서확인된원인균주중다수에게서항균력을가지지못함을밝혔다 (15). Stephan 등은신장이식환자를대상으로예방적전신항생제사용을하지않을경우창상감염에미치는영향에대한연구를 1명의환자를대상으로시행하였으며모든환자는예방적전신항생제투여는받지않았으며수술중항생제 (cefazolin) 를이용한국소상처세척및방광세척을시행하였다. 결과적으로 % 의상처감염이발생하였고이는다른외과수술의감염률과차이를보이지않았다. 따라서 Stephan 등은예방적항생제투여의감량또는중단이적절함을주장하였다 (14). 본연구에서는예방적수술전후항생제사용을하지않은환자군과예방적항생제를사용한군의창상감염은통계적으로유의한차이를보이지않았으며감염률은 1.8% 로다른연구결과와다르지않았고, Stephan 등의연구결과와비교해서수술중항생제를이용한상처및방광세척을시행하지않았음에도불구하고상처감염률에차이를보이지않았다. 따라서본연구결과는예방적항생제사용이신장이식수술후발생하는창상감염의예방효과에큰차이가없음을보여주고있다. 현재본원에서시행하는신장이식수술 ( 생체공여와뇌사자공여포함 ) 에서는이러한임상경험을토대로예방적항생제는사용하고않는다. García 등은 Septrin R 을예방적항생제로투여한군이 수술후첫 1개월동안요로감염의발생률이통계적으로유의하게감소함을보고하였다 (). 본원에서는 trimethoprim/sulfamethoxazole을 Pneumocystis carinii 예방을위해주 회만투여하고있으며요로감염의발생률은 1.8% 이다. 따라서요로감염의예방을위해 trimethoprim/sulfamethoxazole 투여의적절성에대한연구도필요할것으로사료된다. 요로감염은도뇨관유치기간과유의하게관련이있는데 Rabkin 등은수술후조기도뇨관제거시 ( 수술후 3일내 ) 합병증의증가없이요로감염률을의의있게감소시킬수있음을보고하였다 (3). 본원에서는도뇨관제거시기를수술후 5일에제거하는것을원칙으로하고있으며평균 5.±1.8 (days) 에제거하였다. 도뇨관제거시기는기관마다차이가있을수있으므로합병증이발생하지않는범위에서요로감염을예방할수있는적절한제거시기에대해서는각기관의경험및연구에따른합의가필요할것으로사료된다. 본연구에서는일반적으로알고있는감염의위험요인 ( 당뇨, 비만, 수술시간, ESRD 기간등 ) 과감염과의상관관계및항생제사용여부와감염발생률의상관관계를비교하였고통계적으로유의한결과를보이지않았다. 또한생체공여자와뇌사자공여신장이식에서의감염이큰차이가없음을보이고있다. 따라서뇌사자공여에있어서균혈증이없으며이식될장기와상관이없는국소감염은예방적항생제사용이필요없을것으로사료된다 (4). 결론신장이식에있어서감염과거부반응은이식의성공을결정하는요인으로특히감염은이식후환자의생존에영향을주는요인이다. 항생제의사용과수술술기의발달, 수술후관리의발달은수술후발생하는감염의현저한감소를가져왔다. 따라서예방적항생제사용이권고되어왔다. 이에반하여예방적항생제사용의효용성에대한의문을제기하는여러연구가진행되었고본연구에서도신장이식이 clean-contaminated 수술이지만예방적전신항생제사용이수술후발생하는세균성감염의예방효과에큰차이가없음을보여주고있다. 본연구는비교적적은수의환자를대상으로후향적으로연구가진행되었으며비교적낮은창상감염발생빈도를보였다. 따라서예방적항생제사용이필요없다는결론을얻기위해서는더많은환자군에서전향적연구가필요할것으로사료된다. J Korean Soc Transplant 17 March 1 Volume 4 Issue 1

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황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic