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하랑 빈
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1 J Korean Soc Transplant 2012;26: Original Article 한국에서의뇌사자신장이식의대기시간분석 : 단일기관연구 연세대학교의과대학외과학교실 1, 장기이식연구소 2 이수형 1,2 ㆍ허규하 1,2 ㆍ이형순 1,2 ㆍ김현정 2 ㆍ김명수 1,2 ㆍ주동진 1,2 ㆍ김순일 1,2 ㆍ김유선 1,2 Waiting Time for Deceased Donor Kidney Allocation in Korea: A Single Center Experience Su Hyung Lee, M.D. 1,2, Kyu Ha Huh, M.D. 1,2, Hyung Soon Lee, M.D. 1,2, Hyun Jung Kim, R.N. 2, Myoung Soo Kim, M.D. 1,2, Dong Jin Joo, M.D. 1,2, Soon Il Kim, M.D. 1,2 and Yu Seun Kim, M.D. 1,2 Department of Surgery 1, Research Institute for Transplantation 2, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background: The kidney recovery rate associated with deceased donors has increased after the establishment of the Korean Network for Organ Sharing (KONOS). And the KONOS organ allocation system gives priority to candidates affiliated with a Hospital based Organ Procurement Organization (HOPO) and/or donor recovery hospital. Regardless of whether or not this organ allocation system is fair, it can make an important impact on the waiting time for an organ transplant. Methods: A total of 157 deceased donor kidney transplantations were performed at Severance Hospital between January 2006 and April The recipients of these transplantations were retrospectively divided into five groups according to their allocation types; general allocation group (GA, n=54), HOPO priority group (HP, n=65), zero antigen mismatching group (ZM, n=23), marginal donor allocation group (MD, n=7), and the combined organ transplant allocation group (CT, n=8). The five groups were assessed in terms of their waiting time for organ allocation, cold ischemia time, and post-transplant graft outcome. Results: Mean waiting time for organ allocation of the HP group (69.5±27.4 months) was significantly shorter than for the GA group (90.0±34.0 months)(p<0.05). However, the degree of HLA mismatching was not different between each group. The cold ischemia time for the HP group (301.5±133.9 min) was significantly shorter than all other groups, except for the ZM group. There were no differences between groups in terms of acute rejection episodes, delayed graft function events or graft survival rates. Conclusions: Our retrospective analysis of the kidney allocation pattern showed that there were disparities in distribution by priority of allocation. We should make a consensus within the Korean transplant society in order to further develop the allocation system to decease donor kidney transplantation time. Key Words: Waiting time, Kidney allocation, Deceased donor 중심단어 : 대기시간, 신장배분, 뇌사장기기증자 서론 전세계적으로장기이식대기자의급속한증가와공급되는장기부족은장기이식의가장큰문제이다. 우리나라에서는 2000년 2월부터 장기등이식에관한법률 이시행되고국립장기이식관리센터 (Korea Organ Network 책임저자 : 김명수, 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학외과학교실, Tel: , Fax: ysms91@yuhs.ac 접수일 : 2012 년 2 월 1 일, 심사일 : 2012 년 2 월 16 일게재승인일 : 2012 년 3 월 5 일 for Organ Sharing, KONOS) 가설립되어뇌사와뇌사자의장기수급이법적으로인정되었다. 이와같은법률의시행과 KONOS의설립으로장기배분의공정성을기하고, KONOS 이전시기보다이식신장의생존율의향상을가져왔으며 (1), 제공자당이식되는장기의숫자 (organ transplanted per donor, OTPD) 가증가하여한명의제공자당 3.17건의고형장기이식이가능하게되었다 (2). 그러나현재뇌사자의증가보다대기자수의더욱빠른증가로오히려이식률 (transplant rate) 은감소하고있는실정이다 (2). KONOS가설립된지 3년이내에는증가되는뇌사자신장이식의대기자수가연간 1,000명미만이었으나최근에는매년 1,500 2,000명의신장이식대기 J Korean Soc Transplant 32 March 2012 Volume 26 Issue 1

2 자가증가하고있어심각한수요-공급불균형이초래되고있다. 따라서 KONOS에서는뇌사자장기기증을활성화하기위해뇌사자관리전문의료기관 (hospital based organ procurement organization, HOPO) 에등록된신장이식대기자 1인및뇌사자를발굴한장기이식의료기관에등록된신장이식대기자 1명에뇌사자의신장을우선배분하는 장기인센티브 제도를도입하였다 (3). 그러나이러한 HOPO중심의뇌사자발굴과장기인센티브제도는우리나라에서만운영되는제도로서, 성별, 인종, 지역, 종교및다른고려사항에관계없이가장적절한수용자에게공평한원칙으로장기를배정하도록제시하고있는 이스탄불선언 에부응하지못하다는지적이있어왔다 (3,4). 그럼에도불구하고지금까지이러한장기인센티브제도의문제점에대한구체적인자료가제시된바가없었다. 이에본연구에서는장기인센티브제도를포함한현행의장기배분정책으로단일기관에서뇌사자신장이식을받은수용자들의이식전대기상황, 장기배분의임상적상황, 이식후이식신장의성적을장기배분의방법에따라서비교하고자하였다. 대상및방법 1) 연구대상및방법 2006년 1월부터 2011년 4월까지연세대학교의과대학세브란스병원에서시행된뇌사자신장이식및신-췌장동시이식 157예를대상으로후향적연구를시행하였다. 수용자를장기배분의유형 (allocation type) 에따라 5개의그룹으로나누었다. 일반적인신장배분을받은군 (general allocation group, 일반군 ), 뇌사자관리전문의료기관또는뇌사자발굴병원의장기인센티브로신장이식을받은군 (HOPO priority group, HOPO우선군 ), 조직적합항원불일치가없는군 (zero antigen mismatching group, 완전일치군 ), 경계성제공자로부터신장을수용받은군 (marginal donor allocation group, 경계성제공자군 ), 그리고다장기이식을받은군 (combined organ transplant allocation group, 다장기이식군 ) 으로나누었으며, 각군에서대기자등록에서부터장기배분까지의대기시간, 냉허혈시간 (cold ischemic time), 조직적합항원의불일치정도 (HLA mismatching), 그리고이식후이식신장의성적 (graft outcome) 에대하여분석하였다. 냉허혈시간은뇌사자의 Aorta를 clamp하여보존액으로관류시키는시점부터수용자에게제공신장의혈관문합후재관류할때까지의시간으로정의하였다. 또한경계성 제공자는 KONOS 기준으로기증자의연령이 60세이상이면서기증자관리시점으로부터혈청크레아티닌이 3.0 mg/dl보다높으면서감소추세이거나크레아티닌청소율이 60보다작은경우, 2회이상의소변검사상단백뇨가 2+ 이상인경우로정의하였다. 그리고지연성기능장애는이식후일주일이내에이식신장의기능부전으로투석이필요한경우로정의하였다. 2) 통계분석통계분석은 SPSS 12 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였으며, 이식신장의성적에대한분석은연속형변수는 Student s t-test를사용하였고범주형변수는 Chi-square test를사용하였다. 대상환자들의생존율산출은 Kaplan-Meier 법을이용하였다. P값이 <0.05 인경우통계학적으로유의한것으로보았다. 결과 1) 제공-수용자의이식전상황각군간의제공자와수용자의나이및성별에서는통계학적으로유의한차이가없었다. 제공-수용자간의 ABO 혈액형간의일치정도에서도완전일치군을제외하고는차이가없어 HOPO군과일반군간의유의한차이가없었다 (P=0.110). HOPO우선군의재이식률은 15.4% 로일반군의 18.5% 와비교하여통계학적으로유의한차이가없었다 (P=0.649) (Table 1). (1) 장기배분까지의대기시간 (Waiting time): 신장이식대기자등록에서장기배분까지의대기시간은일반군이 90.0±34.0개월, HOPO우선군이 69.5±27.4개월, 완전일치군이 28.0±26.1개월, 경계성제공자군은 49.3±25.9개월이었고, 다장기이식군은 45.3±33.1개월이었다. 이중 HOPO우선군의장기배분까지의대기시간이일반군보다통계학적으로유의하게짧았다 (P<0.0001) (Fig. 1). 마찬가지로이식전투석기간에서도 HOPO우선군의투석기간 (86.7±46.8개월) 이일반군 (113.2±43.3개월) 보다유의하게짧았다 (P=0.001). (2) 냉허혈시간 (Cold ischemic time): 각군의냉허혈시간을보면일반군이 399.7±210.4분, HOPO우선군이 301.5±133.9분, 완전일치군이 ±120.6분, 경계성제공자군이 467.4±174.7분, 다장기이식군은 489.9±79.4 분으로완전일치군을제외하고, HOPO우선군이다른군보다냉허혈시간이통계학적으로유의하게짧았다 (P= 0.001) (Fig. 2). J Korean Soc Transplant 33 March 2012 Volume 26 Issue 1

3 (3) 조직적합항원의불일치정도 (HLA mismatching): 각군의조직적합항원의불일치정도는일반군이 3.5± 0.9개, HOPO우선군이 3.3±1.3개, 경계성제공자군은 3.4±1.7개, 다장기이식군은 4.4±1.6개로각군에따른조직적합항원의불일치정도는통계학적으로유의한차이를보이지않았다. 2) 신장이식후의결과모든연구군에대하여평균 26.0±17.1개월간의추적조사를완료하여, 8예의환자사망을포함한 13예의이식신장소실이발생하였다. 지연성기능장애의빈도는경계성제공자군 (42.9%) 을제외하고는각군간의유의한차 이가없어 HOPO우선군 (10.8%) 과일반군 (14.8%) 과의차이는없었다 (P=0.508). 이식후 1년내급성거부반응의빈도에서도각군간에유의한차이가없어 HOPO우선군 (9.2%) 과일반군 (13.0%) 간에통계학적으로유의한차이가없었다 (P=0.516) (Table 2). 이식신장생존율에서는완전일치군은이식신장소실이발생하지않아다른군보다높은생존율을보였으나, 통계학적으로유의한수준은아니었다 (Fig. 3). 또한 HOPO 우선군과일반군간의이식신장생존율에서도통계학적으로유의한차이가없었다 (P=0.438). 이식후 1, 3, 6개월시점에서의이식신장기능에서도각군간의통계학적으로유의한차이는없었다 (Table 2). Table 1. Pre-transplant clinical manifestations according to allocation method General allocation HOPO priority Zero-Ag mismatching Marginal donor Combined transplant Total P-value* P-value** N Time to allocation (months) Pre-transplant dialysis duration (months) No. of HLA mismatching ABO compatible No. (%) Cold ischemic time (mins) Recipient age Male recipient No. (%) Donor age Male donor No. (%) Retransplant No. (%) ± ± ± ± ± (55.6) 43.9± (70.4) 3 (18.5) ± ± ± (4.6) 301± ± (55.4) 41.6± (58.5) 10 (15.4) ± ± (21.7) 345± ± (60.9) 42.9± (52.2) 3 (13.0) ± ± ± ± ± (71.4) 54.4±6.9 5 (71.4) 1 (14.3) ± ± ± (12.5) 490± ±9.1 2 (25.0) 27.0± (62.5) 2 (25.0) ± ± ± (5.7) 359± ± (55.4) 42.4± (62.4) 26 (16.6) < < < Abbreviation: HOPO, hospital based organ procurement organization. *P-value measured by ANOVA or Chi-square test among 5 allocation method. **P-value measured by Student t-test or Chi-square test between general allocation and HOPO priority group. Fig. 1. Waiting time to organ allocation according to types of allocation. *means P<0.05 versus general allocation group. Fig. 2. Cold ischemic time according to types of allocation. *means P<0.05 versus general allocation group. J Korean Soc Transplant 34 March 2012 Volume 26 Issue 1

4 Table 2. Post-transplant results according to allocation method General allocation HOPO priority Zero-Ag mismatching Marginal donor Combined transplant Total P-value* P-value** N Delayed graft function (%) Acute rejection within 1 year (%) Graft filtration rate by MDRD (ml/min/1.73 m 2 ) At 1 months At 3 months At 6 months 54 8 (14.8) 7 (13.0) 50.2± ± ± (10.8) 6 (9.2) 57.9± ± ± (17.4) 3 (13.0) 53.9± ± ± (42.9) ± ± ± (12.5) 1 (12.5) 51.4± ± ± (14.6) 17 (10.8) 53.8± ± ± Abbreviation: HOPO, hospital based organ procurement organization. *P-value measured by ANOVA or Chi-square test among 5 allocation method. **P-value measured by Student t-test or Chi-square test between general allocation and HOPO priority group. Fig. 3. Graft survival rate according to types of allocation. 고찰 2008년 이스탄불선언 과 2010년 인간세포, 조직및장기이식에관한 WHO의지침 은장기기증및이식에있어서윤리성의확보에초점을맞추고있다 (5,6). 즉의학적이유로가장적절한수용자에게공평한장기배정을원칙으로하고있다. 그런관점에서판단한다면국내에서현재시행되고있는장기배분제도특히 HOPO와뇌사자발굴병원에신장을우선적으로배정하는 장기인센티브 제도는국제적인흐름에어긋난다고할수있다 (3). 본연구결과에서보듯이장기배분까지의평균대기시간은 HOPO우선군 (69.5±27.4개월) 이일반군 (89.0±33.9 개월 ) 보다약 20개월이짧았고이는통계학적으로유의한결과였다. 마찬가지로이식전투석의기간에서도두군간에는현저한차이 (HOPO우선군: 86.7±46.8개월, 일 반군 : 113.2±43.3개월, P=0.001) 를보여장기인센티브제도에의한장기배분이일반적인원칙에의하여장기배분받은수용자에비하여우선권이주어짐은분명하다. 그러나이러한장기인센티브제도에의한장기배분에도불구하고, HOPO우선군의제공-수용자간의조직적합항원의불일치정도는일반군과차이가없었다. 이는 HOPO 내이식대기자중에서조직적합항원의일치정도, 나이, 대기시간, 과거림프구교차반응검사결과, 과거이식경력, 이식대기자혹은가족의장기기증과거력으로구성된점수에따라서이식대상자가선정되기때문에조직적합항원의불일치정도가이식대상자를결정함에있어서일부분만을차지하기때문이다. 특히 500명이상의이식대기자가등록되어있는대규모 HOPO내에서는조직적합항원의불일치점수가같은이식대기자가많을수있으므로, 조직적합항원의불일치보다는다른인자에의하여이식대상자가선정되기때문이다. 또한뇌사자신장이식에소요되는냉허혈시간은 HOPO우선군이일반군을포함한다른군에비하여통계학적으로유의하게짧았다. 이는장기인센티브제도로우선권이주어져신장이식을받은대기자는장기적출을시행하는병원과수용자시술을하는병원이일치하기때문에장기배분에따른이송시간이소요되지않기때문이다. 국내의장기이식기관간의지역적인분산과이동시간을감안하면국내에서이루어지는뇌사자신장이식에서냉허혈시간은 12시간이내가대부분을차지한다 (1). 본연구에서도 18시간이상의냉허혈시간을보인 1예 (1/157, 0.6%) 를포함하여 12시간이상의냉허혈시간을보인경우는 9예 (5.7%) 에불과하여이식신장성적에미치는영향을미칠정도의긴냉허혈시간을보인경우는없었다. J Korean Soc Transplant 35 March 2012 Volume 26 Issue 1

5 본연구를계획하면서 HOPO우선군이다른군에비하여대기시간과냉허혈시간이짧을것이고, 이로인해지연성기능장애나급성거부반응의빈도가줄고이식후이식신장의성적이우수할것으로예상하였었다. 그러나 HOPO우선군은이식까지의대기시간 ( 혹은이식전투석기간 ) 이줄어든다는것이외는일반군과비교하여이식신장생존율에영향을미치는여러인자즉조직적합항원의불일치정도, ABO혈액형의적합정도, 재이식여부등에서통계학적으로유의한차이를보이지않았다. 따라서이식후성적에서도 HOPO우선군의성적은일반군과비교하여생존율과이식신장기능정도에서통계학적으로유의한차이를보이지못하였다. 이는현재 KONOS 의신장배분기준이각권역별로되어있고, 설사조직적합항원불일치가없는경우에있어전국대기자를상대로배분을하더라도국내의장기이송시간의지역적여건이 6시간내외의시간밖에걸리지않기때문일것으로추정된다 (1). 따라서조직적합항원이맞는수용자를찾아장기를이송하여이식한다는기본원칙을충실하게지킨다하더라도냉허혈시간의증가와이로인한이식신장의기능저하가올수있는가능성은매우낮다할수있다. 이전에보고되었던연구에서도 18시간이내의냉허혈시간에서는이식신장의 3년생존율의차이가없었고, 냉허혈시간이 18시간이내인환자들내에서는오히려조직적합항원의불일치개수가증가함에따라이식신장소실위험도가증가하는것을보여주었다 (7). 따라서장기를이송하더라도조직적합항원이적합한수용자에게장기가배분될수있도록하는것이중요하며, 결국조직적합항원이적합한수용자에게신장배분을하는것이뇌사자신장이식의장기성적을향상시키는데큰도움이될것으로생각된다. 본연구의결과에서볼수있듯이장기인센티브제도로인하여 HOPO와뇌사자발굴병원에등록된환자들이다른배분조건을가진환자들보다더빨리이식을받을수있었다. 이는뇌사자의신장이가장시급하고적절한환자에게배정되지못하게되어윤리적으로문제가될수있다. 이러한상황은최근의장기기증및이식에있어윤리성의확보에초점을맞추고있는국제적인흐름을거스르는것으로생각된다 (3,8,9). 미국에서도기증자및가족들에게직접혹은간접적인재정적인센티브를주는것이제도적으로뒷받침이된다면가능하고이를위해대규모의파일럿프로그램을시행해야한다는주장들은있지만 (10-12), 우리나라에서처럼병원자체에우선적으로장기를배분해주는제도는없는것이현실이다. 2003년부터국내의장기인센티브제도는뇌사자 발굴에일정부분기여한바가있으나, 이에대한종합적인분석은이루어지지않은상태이다. 따라서현재의정책을수정및보완함에있어서장기인센티브제도의순기능과윤리적인장기배분원칙을고려한장기배분이이루어질수있도록노력해야할것으로생각한다. 현재국내에서적용되고있는장기인센티브제도는뇌사자발굴의활성화취지로시작되었으며, 이식대기자에비하여뇌사자발생건수가절대적으로적은국내현실에서는필요성이인정되고있다. 2011년 6월 1일부터시행된개정된 장기등이식에관한법률 에따르면뇌사추정환자를진료한병원은반드시장기구득기관의장에게통보하도록되어있는 통보의무제 가도입되어뇌사장기기증이전보다활성화될것으로전망된다. 또한독립장기구득기관을설립하기위한시범사업이 2007년 1차 (8), 2008년 2차 (9) 에거쳐성공적으로실시되었고, 2009년 5 월 7일국내최초의독립장기구득기관인한국장기기증원 (Korea Organ Donation Agency, KODA) 이설립되어, 본격적인뇌사자관리및장기구득활동을하고있다 (3). 현재는 HOPO와 KODA 병행체제이지만, 향후독립장기구득기관에통합되어운영될경우에는현재와같은장기인센티브제도를유지하는것이타당하지는않을것이다. 결론 국내의장기인센티브제도는뇌사자관리전문의료기관과뇌사자발굴병원에장기배분의우선권을줌으로써뇌사자장기기증의활성화를목적으로시행되어왔다. 그러나본연구에서보듯이우선권으로배정된수용자의대기시간이일반군에비하여현저하게짧다는것은뇌사장기배분의윤리성에상충하는결과로, 이에대한보완이필요할것으로판단된다. REFERENCES 1) Chung UK, Cho WH, Kim HT, Koo JH, Joo SH, Hwang EA, et al. Cadaveric renal transplantation, before and after KONOS system (Single center report). J Korean Soc Transplant 2004;18: ( 정운경, 조원현, 김형태, 구자현, 주신헌, 황은아, 등. 국립장기이식관리센터전후의뇌사자신이식의변화양상 ( 단일센터성적 ). 대한이식학회지 2004;18:171-8.) 2) Kim MS, Kim SI, Kim YS. Current status of deceased donor organ recovery and sharing in Korea. J Korean Med Assoc 2008;51: ( 김명수, 김순일, 김유선. 뇌사자발생과뇌사자장기분배의국내현황. 대한의사협회지 2008;51: ) 3) Min SI, Ahn SH, Cho WH, Ahn C, Kim SI, Ha JW. J Korean Soc Transplant 36 March 2012 Volume 26 Issue 1

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar