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승언 상
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1 The Annual Report of Busan Metropolitan City Institute of Health & Environment 20(1) 18~25(2010) 보건환경연구원보 부산지역에서발생한신종인플루엔자 A(H1N1) 특성연구 박연경 박은희 민상기 김남호 진성현역학조사과 Clinical Features and Molecular Characterization Analysis of Influenza A/H1N1(2009) Isolated in Busan Yon-Koung Park, Eun-Hee Park, Sang-Kee Min, Nam-Ho Kim and Seong-Hyun Jin Epidemiology Division Abstract The 2009 flu pandemic was caused by a new strain of influenza A/H1N1 virus, A/H1N1(2009). It has spread globally resulting in the first new pandemic of the 21st century. A clinical record and throat swab of 3,860 influenza-like illness (ILI) were submitted for diagnosis of influenza A (H1N1) from 16 health center in Busan between May 2009 to January Our laboratory performed isolation of the influenza A/H1N1(2009). In the present study, we evaluated the clinical characteristics of ILI and analysed influenza A/H1N1(2009) by sequence analysis of the hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA) genes. The isolates studied were selected by the stratified random sample method from the total of 1,808 isolates, and that they were 96 with A/H1N1(2009). The rhinorrhoea, cough, headache and sputum were significantly higher and the diarrhea was significantly lower in A/H1N1(2009) patient. Based on the phylogenetic tree, HA gene showed that it had 70.6% to 71.2% homology with the A/Brisbane/59/07 (vaccine strain in season) but 93.5% to 94.0% homology with the A/swine/Guangxi/13/2006. Antigenically the isolates were homogeneous and similar to classical swine influenza A/H1N1 viruses and A/South Carolina/1/18 but distinct from seasonal human A/H1N1. In the case of NA gene, the H275Y and Q136K mutation for resistance of oseltamivir and zanamivir were not detected. Key Words : influenza A/H1N1(2009), clinical features, hemagglutinin(ha), neuraminidase(na), phylogenetic tree 서론 1918년 Spanish flu" 을유발한 H1N1, 1957년 "Asian flu" 을유발한 H2N2, 1968 년 "Hong Kong flu" 를유발한 H3N2 에이어 2009 년전세계적으로 4번째인플루엔자대유행으로기록될사건이 H1N1 에의해발생되었다 1) 년 4 월멕시코를중심으로감염자가발생하여미국, 캐나다를비롯하여전세계적으로대유행을일으켰으며전세계 208 개이상의국가에서 10,000 명이상자의사망자를유발했다 2). 우리나라에서도멕시코자원봉사를다녀온수녀가 5월 2일첫확진환자로판명된 3) 이후전국에걸쳐환자와사망자가발생하였다. 급성열성호흡기감염증을유발하는 Orthomyxoviridae 에속하는인플루엔자바이러스는전세계적으로발생되고있으며특히기온이낮고건조한겨울철에발생이증가, 사람간의효과적인감염전파능력이있고사망까지초래할수있다. 인플루엔자바이러스는 nu띣간oprotein (NP) 과 matrix protein (M) 의구조단백질의차이에의해 A, B, C type 으로나누어지며현재는 A/H1N1, A/H3N2, B 세가지 type 의인플루엔자가절기마다유행하고이를대비해백신이투여되고있다 4). 특히, A형은여러개의 subtype 을가지고있으며가장광범위하게사람과여러동물에게감염을유발하며 genetic reassot읭가지와 enetirecombination 가가장빈번이일어나대유행의원인으로작용한다 5). Corresponding author. E.mail : akacia@korea.kr Tel : , Fax :

2 부산지역에서발생한신종인플루엔자 A(H1N1) 특성연구 19 인플루엔자바이러스는표면에 hemagglutinin (HA) 과 neuraminidase (NA) 이라는중요한 glycoprotein 을가지고있는데이중 HA 는주요항원으로작용하고인체면역에가장큰영향을끼치며이부위의 genetic reassotment 와 gene recombination 로인하여완전히새로운형 ( 아형, 항원형 ) 의인플루엔자가생성되어대유행을유발한다 6). NA 는항체생성유도보다는바이러스가 mucosal secretion 을통과할수있게해주며 7) 감염된세포에서인플루엔자바이러스가방출될수있도록하는작용에관여한다. 현재인플루엔자환자의치료제로알려진 oseltamivir (Tamiflu R ), zanamivir (Relenza R ) 는 NA 기능을억제해인플루엔자바이러스가배출되는것을방해한다. 이 NA 의특정부위에변이가생길경우위두치료제에내성을지니게되는데 2007 년노르웨이에서내성바이러스발생이보고된이후전세계적으로꾸준히보고되고있다 8). 이번연구에서는부산지역에서발생한인플루엔자바이러스 A/H1N1(2009) 의환자의임상적특성및 HA와 NA의염기서열분석을통해세계적으로발생한분리주와비교및주요항원의변화를관찰하고내성유전자존재여부를확인하였다. 통계적분석은 SPSS version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여분석하여 p값이 0.05 미만일때통계적으로유의성을두었다. 두군간의평균값비교는 independent sample t-test 를이용했고군간환자수차이를검정하는것은교차분석을통해실시하였다 9). 유전자및아미노산분석세포주및배양질병관리본부국립보건연구원인플루엔자바이러스과에서분양받은 Mardin-Darby canine kidney (MDCK) 세포주를사용했고세포배양용배지는 penicillin (0.05 units/ml)/streptomycin (0.05 μg/ml) 과 10% FBS가첨가된 Minimum essential medium (MEM) (Invitrogen, USA), 바이러스분리용배지는 MEM 에 Vitamin Solution (INVITROGEN, USA), Glucose Solution (SIGMA, UK), Trypsin (SIGMA, UK), Penicillin/Streptomycin (SIGMA, UK) 을첨가하여사용하였다. 세포배양은 5% CO 2, 37 로조정된 CO 2 배양기에서배양되었다 10). 재료및방법대상 2009 년 5월부터 2010 년 1월까지부산지역 16개보건소에내원한 3,860 명의인플루엔자의사환자를대상으로이연구를진행하였다. 인플루엔자 A/H1N1(2009) 확인 3,860 명의인플루엔자의사환자검체인후도찰물 200 μl 을 MPLC total nucleic acid isolation kit (Roche, USA) 를이용하여 MagNA Pure LC2.0 (Roche, Switzerland) 로 RNA 를추출하였다. 추출된 RNA는 real-time PCR을통해인플루엔자를확인하였다. real time PCR 은환자검체에서추출한 A/H1N1(2009) RNA 5 μl 를 POWER Chek influenza virus detection kit (Kogenebiotech, Korea) 에넣어최종부피가 15 μl가되도록한후 50 30분, 94 10분, 각 1회 95 15초, 초 45회를 ABI 7500 Fast (Applied Biosystems, USA)) 로실시하였다. 임상증상과통계임상자료인플루엔자의사환자 3,860 명중임상정보지가확보된 3,816 명은임상정보를분석, 이중해열제가투약되지않은 3,350 명에대해서체온분포를분석하였다. real-time PCR 검사를통해 A/H1N1(2009) 바이러스가검출된경우를 A/H1N1(2009) 환자로보았다. 검체처리및바이러스배양염기서열분석을위해인플루엔자 A/H1N1(2009) 으로확인된검체중무작위로추출하여 96건에대해바이러스배양을실시하였다. 검체 1 ml 에 penicillin (5 units/ml)/streptomycin (5 μg/ml) 및 nystatin (1,000 units/ml) 을첨가하여 4 에서 1시간방치한후, 3,000 rpm ( 한일원심분리기, HM-160) 으로 20분간저온원심분리하여상층액을접종액으로사용하였다. 바이러스배양을위해 24-well 에준비된 MDCK 를 24시간배양했다. 이렇게준비된 well 에바이러스분리용배지 0.5 ml 를넣은후전처리된가검물 0.2 ml 씩접종하고 5% CO 2, 34 로조정된 CO 2 배양기에서 7일간배양하였다 10). 염기서열분석을위한 HA와 NA RT-PCR 배양액 200 μl를 MPLC total nucleic acid isolation kit (Roche, USA) 를이용하여 RNA를추출하였다. 추출된 RNA 는 PowerAmp RT Premix (SolGent, Korea) 로 cdna를만든후염기서열분석을위한 PCR 을수행하였다. cdna 3 μl를 DiaStar EF-Taq DNA Polymerase with 10mM dntp Mix kit (SolGent, Korea) 에넣어부피가 25 μl가되도록한후 HA 증폭을위해 95 5분, 95 20초, 64 40초, 72 1분을 40회, 72 3분 1회를실시하여 HA gene을증폭하였고 95 5분, 95 20초, 58 40초, 72 1 분을 40회, 72 3분 1회의조건으로 NA를증폭하였다. 이결과는 1% agarose gel 에 PCR 산물 2 μl씩 loading 하여 100V 에 30분간전기영동했다.

3 20 박연경 박은희 민상기 김남호 진성현 염기서열분석원하는사이즈에서증폭된 DNA 를 Gel extraction kit (SolGent, Korea) 를이용하여정제하였다. 이를주형으로하여 Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Perkin Elmer, USA) 와 ABI 3730XL Genetic Analyzer (Applied Biosystems, USA) 를이용해염기서열을분석을하였다. 염기서열분석을위한 primer 는우선 HA, NA amplification 에사용된 primer 를사용했고분석이되지않은경우만 inner primer 를추가하여분석하였다. 확인된염기서열은 ClustalX 방법으로 Lasergene program (DNAStar, Madison, WI) 을이용하여 align 하고아미노산을분석하였고, MEGA 4를사용하여 neighbour-joining tree를그렸다. 결과및고찰인플루엔자바이러스 A/H1N1(2009) 확인 2009 년 5월부터 2010 년 1월까지부산시 16개보건소에서의뢰된인플루엔자의사환자 3,860 건의인후도찰물에서 1,808 건의 A/H1N1(2009) 를분리했다. 5월에는 42건의뢰되었으나 A/H1N1(2009) 는검출되지않았고, 6월 68건의사환자중 7 건검출하기시작하여 7월에는집단발병이발생되기시작하여약 7배증가한 475건의의사환자를검사하여 179(37.7%) 건에서 A/H1N1(2009) 를검출하였다. 8월은 719건검사하여 150 건검출, 9월은 944 건검사하여 372 건검출하였다. 10월에가장많은의사환자인후도찰물 1,450 건이의뢰되어전체 A/H1N1(2009) 검출건수의 56.3% 에달하는 1,018 건을검출하였다 (Fig. 1). 11월부터의사환자의뢰건수가 10배이상감소하였는데이것은 신종인플루엔자 A(H1N1) 예방및환자관리 지침변경으로인하여우리원에의뢰되는의사환자검체가줄었기때문이다 11). 질병관리본부인플루엔자표본감시사업결과 12) 매년인플루엔자의사환자는 11월말-1월, 3-4 월에한차례씩인플루엔자유행기준을초과하여발생하는경향을보였다. 그러나 2009 년은인플루엔자의사환자가예년보다높은수준의발생률을계속보이다기온이높은 8월말부터유행기준을초과 (1,000 명당 2.67 명 ) 하였고의사환자분율이일주일에 100% 이상증가함을보였다. 이는 7월부터꾸준한증가를보인우리원의결과와도일치하였으며이전대유행의경우계절에상 관없이발생되는것과도같은결과였다 13,14). 임상증상대상환자에서임상정보지가확보된 3,816 명중 A/H1N1 (2009) 인환자 (group A) 는 1,801 명, 비-A/H1N1(2009) 환자즉급성호흡기감염증환자 (group B) 는 2,015 명있었다. Group A와 B 모두에서콧물, 인후통, 기침, 두통, 근육통, 관절통등이나타난환자가있었으며 group A에서는기침, 인후통을보인경우가각각 1,515(84.1%), 1,094(60.7%), group B는각각 1,066(52.9%), 1,166(57.9%) 으로두 group 모두많았다. 이들증상중에서 group A에서콧물, 기침, 두통, 가래의증상이유의하게높았고, 설사는유의하게낮았다. 이 5개의증상외에는유의한차이는없었다 (p=0.00)(table 1). 미국, 일본, 멕시코, 중국등여러나라에서보고된바에따르면환자의 70% 이상에서기침이발생되어가장빈번한증상으로나타났다. 콧물도우리의결과와유사했으나상대적으로우리보다두통의경우중국과싱가폴에서 20% 이하의낮은발생을보였다. 설사와구토의경우부산의경우 5% 이하였으나미국과일본에서는 25%, 14% 의발생을보여많은차이를나타내었다. 미국, 중국, 일본의경우단지인플루엔자환자의증상동반비율을조사한것이었고싱가폴의 Adrian 에의해발표된논문에서는인플루엔자환자와일반감기환자의증상비교유의도분석이실시되었는데기침과설사에서는우리와같은결과를나타내었고, 두통과콧물의결과는유의성이없음으로나타났다. 그러나다른여러나라에서진행된연구에서의조사환자수는 46명에서 642 명 ( 싱가폴의경우 100 명 ) 으로본연구에서조사한인플루엔자의사환자수가 3,860 명으로가장많았다 15,16,17,18). 체온의경우 group A와 B는유의한차이를보였는데 group A( 평균값 ) 에서유의하게높았다 (p=0.00). 또한발열이있다고볼수있는 37.5 이상인환자가 group A는전체 82.3%, group B는 63.1% 를차지해 group A에서발열증상을보이는환자와 38.1 이상의고열환자 (48.9%) 가많았다 (Table 2). 이는싱가폴에서발표한 A/H1N1(2009) 환자의평균체온 38. 2, 일반급성호흡기환자의평균체온 37.3, 발열환자의비율은각각 76%, 40%, 중국의경우 A/H1N1(2009) 환자의발열비율이 67.4% 인것과비교해우리결과와유사하거나발열비율이높음을알수있었다 15,16).

4 부산지역에서발생한신종인플루엔자 A(H1N1) 특성연구 21 Fig. 1. Influenza A/H1N1(2009) and influenza like illness (ILI) of each month from May 2009 to January Table 1. Clinical features of 3,860 patients of influenza A/H1N1(2009) and no-influenza in ILI Symptoms A: A/H1N1(2009) (n=1,801) B: No-Influenza on PCR(n=2,015) P value Rhinorrhoea 946 (52.5%) 835 (41.4%) Sore Throat 1,094 (60.7%) 1,166 (57.9%) NS Cough 1,515 (84.1%) 1,066 (52.9%) Headache 969 (53.8%) 864 (42.8%) Myalgia 300 (16.7%) 353 (17.5%) NS Arthralgia 46 (2.6%) 74 (3.7%) NS Nausea 179 (9.9%) 183 (9.1%) NS Diarrhea 58 (3.2%) 167 (8.3%) Sputum 402 (22.3%) 319 (15.8%) Vomiting 77 (4.3%) 109 (5.4%) NS Dyspnea 51 (2.8%) 51 (2.5%) NS Vertigo 16 (0.9%) 21 (1.0%) NS Chill 16 (0.9%) 28 (1.4%) NS NS : not significant Table 2. Body temperatures of the 3,350 patients of influenza A/H1N1(2009) and no Influenza in ILI A: A/H1N1/2009 (n=1,710) B: No Influenza on PCR(n=1,641) P value Body temperature 0.00 Mean Range ( ) ( ) Body temperature, % 0.00 T T = T = T

5 22 박연경 박은희 민상기 김남호 진성현 HA 염기서열및아미노산분석 Phylogenetic tree 부산에서유행한인플루엔자바이러스의 HA 유전자중변이가심한 HA1 domain 과 NA 유전자분석을실시하였다. 인체면역반응에항원으로가장큰작용을하는 HA 유전자의경우 절기백신주인 A/California/07/2009와는 98.9%-99.6% 의유사성을보였으나이바이러스가유행한절기의백신주인 A/Brisbane/59/07 는 70.6%-71.2% 의유사성, A/Solomon Islands/3/ %-70.5%, A/New caledonia/20/ %-71.9%, A/Beijing/262/ %-69.0% 을보였으며또한 1918 년전세계적으로대유행을유발시켜 5,000 만명의사망자를발생시킨 spain influenza 분리주인 A/South Carolina/1/18 와는 79.1%-79.9% 의유사성을나타내었다 19). Swine infuenza 중 년인체에서발견된 classical swine influenza 바이러스인 A/Wisconsin/87/2005 은 93.1% %, A/Ohio/01/2007 은 92.9% %, A/Ohio/3559/1988 은 90.5% %, A/Philippines/344/2004은 87.8% %, A/Thailand/271/2005 은 84.1%-84.6% 의유사성을, 돼지에서분리된 classical swine influenza A/swine/Guangxi/13/2006 은 93.5% %, A/swine/Korea/Asan04/2006은 91.6%- 93.6% 의유사성을나타내어지금까지매년사람들사이에유행한계절인플루엔자보다는돼지유래인플루엔자와유전적으로더가까움을알수있었다 20) (Fig. 2) 절기에분리되었던인플루엔자바이러스를살펴본결과유행시기에채택되었던백신주와는유사성이아주낮음을알수있었다. 이미 A/H1N1 에대한 과 년백신주 A/Brisbane/59/07은 절기백신주 A/Solomon Islands/3/06 이분리주와 96.5%-97.3% 유사성을보여교체가되었던백신주였고 절기유행주는백신주와염기서열에서 71.2%-71.5% 의낮은유사율을보였다. 이백신을접종한사람에서 A/H1N1(2009) 에대한면역도가없어 21) 새로운항원형의인플루엔자바이러스로인하여전세계적으로대유행이유발되었음을알수있었다. 이런관계로 WHO에서도 절기백신주를인플루엔자바이러스 A/H1N1(2009) 로교체하였다 4). Fig. 2. Phylogenetic tree of the HA gene of H1N1 isolates with H1N1. influenza A/H1N1(2009) vaccine strains and first isolate classical swine influenza strains(in human) s eas onal i nf l uenz a vacc i ne s t r ai ns classical swine influenza strains(in swine)

6 부산지역에서발생한신종인플루엔자 A(H1N1) 특성연구 23 분리된인플루엔자바이러스의 HA 아미노산분석부산에서분리된 A/H1N1(2009) 인플루엔자바이러스의 N-linked glycosylation site 가 14 (NNS), 27 (NVT), 91 (NGT), 280 (NTT), 291 (NTS) 총 5부위에서나타나 백신주 (A/California/07/2009) 와인체에서발견된 classical swine influenza, A/Wisconsin/87/2005, A/Ohio/01/2007, A/Ohio/3559/1988, A/Philippines/344/2004, A/Thailand/271/2005 과도돼지에서분리된 classical swine influenza A/swine/Guangxi/13/2006, A/swine/Korea/Asan04/2006와동일하였다. A/South Carolina/1/18는 14 (NNS), 27 (NVT), 91 (NGT), 291 (NTS) 에서총 4개의 N-linked glycosylation site를가진다. 14 (NNS), 27 (NVT), 58 (NCS), 91 (NGT), 129 (NHT), 163 (NLS), 280 (NTT), 291 (NTS) 에서 1999 년이후계절인플루엔자 A/H1N1백신주인 A/Brisbane/59/2007, A/Solomon Islands/3/2006, A/New Caledonia/20/99, A/Beijing/262/95 가 7개의 glycosylation site를가지는것에비교하여적은수를가지고있었다. A/H1N1 의 HA 에는항체와결합하는 strain-specific antigenic 21, 22) sites (Sa and Sb) 와 common antigenic sites (Ca and Cb) 가존재하는데부산분리주는 A/H1N1(2009) 첫분리주인 A/California/04/2009와 A/California/07/2009와비교시 Ca1 site ( ) 중 S207T에서 1개아미노산치환이관찰되었다. 단, 부산에서첫분리되었던 A/Busan/Jun49/2009 와 A/Busan/Jun56/2009, A/Busan/Jul122/2009인 3주만이부분에서의치환이발견되지않았다. A/Busan/Jun93/2009, A/Busan/Jun105/2009, A/Busan/Jul142/2009는 R209K에서도치환이발견되었다. Receptor binding site의 5부위중 139번아미노산에서 A/H1N1(2009) 는A/California/04/2009와 A/California/07/2009뿐만아니라 A/Wisconsin/87/2005, A/Ohio/01/2007, A/Ohio/3559/1988, A/Philippines/344/2004, A/Thailand/271/2005, A/swine/Guangxi/13/2006, A/swine/Korea/Asan04/2006, A/South Carolina/1/18 와같은 Ala 이었고, A/Brisbane/59/2007, A/Solomon Islands/3/2006, A/New Caledonia/20/99, A/Beijing/262/95 는 Ser으로차이를보였다. 이부위를제외한 4곳은모두동일하였다 23). 인플루엔자바이러스 A/H1N1(2009) 는 receptoer binding site, N-linked glycosylation site, antigenic sites에서계절인플루엔자 A/H1N1 과는많은차이를보였으며, classical swine influenza 와더유사하였다 22,24). 분리된인플루엔자바이러스의 NA 염기서열및아미노산분석 7개의 glycosylation site는 50 (NQS), 58 (NNT), 63 (NOT), 68 (NIS), 89 (NSS), 146 (NGT), 235 (NGS) 를가 지고있으며, A/California/07/2009 와는 99.0%-99.6% 의유사성을가졌으며분리주간에 99.0%-100% 의높은유사성을나타냈다. NA 억제제에대한내성관련위치에서의아미노산을백신주와국외내성분리주와비교한결과 oseltamivir 에대한내성 25,26) 과연관이있는 H275Y 에서의변이와 zanamivir 내성 27) 에관여하는 O136K 의변이도관찰되지않아내성이없음을알수있었다이렇게새로운 A/H1N1(2009) 은 N-linked glycosylation site, antigen site 에서기존에유행하던계절인플루엔자 A/H1N1 과는달라유전적으로다른항원임을확인할수있었다. 인플루엔자바이러스는계속적인변이가발생하며이로인해새로운아형이발생할수있는데아형까지의변이가아니더라도유행하지않던또는백신주의항원형과맞지않는새로운항원형바이러스가생겨날경우전세계적으로급속한감염을유발할수있음을 A/H1N1(2009) 의대유행을통해알수있었다. 인플루엔자바이러스는대규모발생시사망자발생의위험뿐만아니라고열과호흡기증상유발로감염자의장기결근등을유발하여사회경제적으로엄청난비용을요구한다 14). 그러므로인플루엔자바이러스에대한계속적인조사와연구는백신선택을돕고항원성변화추세를알아새롭게발생될수있는인플루엔자대유행예방및치료제개발의자료로사용될것으로사료된다. 요약 2009 년 5월부터 2010 년 1월까지총인플루엔자의사환자 3,860 건의인후도찰물에서 1,809 의인플루엔자환자를확진하고바이러스유전자를검출했다. 5월에는 42건의뢰되었으나검출되지않았고 6월부터검출되기시작하여 7월에는 475 건의사환자를검사하여 179 (37.7%) 건 A/H1N1(2009) 를검출하였다. 가장많은의사환자는 10월로 1,450 건이의뢰되어전체 A/H1N1(2009) 검출건수의 56.3% 에달하는 1,018 건이검출되었다. 인플루엔자 A/H1N1(2009) 환자에서콧물, 기침, 두통, 가래증상이유의하게높았고, 설사는유의하게낮았다. 이 5 개의증상외에는유의한차이는없었다. 체온의경우인플루엔자 A/H1N1(2009) 환자에서유의하게높았다. 또한발열이있다고볼수있는 37.5 이상인환자가전체 82.3% 를차지하였고이중 38.1 이상의고열환자 (48.9%) 가가장많았다. HA 유전자의경우 절기백신주인 A/California/07/2009 과는 98.9%-99.6% 의유사성을보였으나이바이러스가유행한절기의백신주인 A/Brisbane/59/07 과는 70.6%-71.2%, classical swine influenza ( 사람분리주및

7 24 박연경 박은희 민상기 김남호 진성현 돼지분리주 ) 와는 90% 이상의유사성을나타내었다. N-linked glycosylation site는 14 (NNS), 27 (NVT), 91 (NGT), 280 (NTT), 291 (NTS) 총 5부위에서나타나 A/South Carolina/1/18 (4개 ), 계절인플루엔자바이러스 A/H1N1 (7개 ) 에비교하여적은수를가지고있었다. Strain-specific (Sa and Sb) 와 common antigenic sites (Ca and Cb) 에서부산분리주는 A/California/04/2009와 A/California/07/2009와비교시 Ca1 site ( ) 중 S207T 에서 1개아미노산치환이관찰되었다. Oseltamivir 에대한내성과연관이있는 H275Y 에서의변이와 zanamivir 내성에관여하는 O136K 의변이는관찰되지않아내성이없음을알수있었다. 참고문헌 1. World Health Organization. World now at the start of 2009 influenza pandemic. Geneva: World Health Organization ; 2009 [cited 2009 Aug 24]. Available from : who.int/mediacentre /news/statements /2009/h1n1_pandemic_phase6_ /en/index. html. 2. World Health Organization. Pandemic (H1N1) 2009: update 78 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2009 [cited 2009 Dec 18]. Available from : /csr/ don/ 2009_12_11a/en/index.html. 3. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Cases of novel influenza A (H1N1) infections in the South Korea. Public Health Weekly Report, 2, pp.293~295(2009). 4. World Health Organization. Recommendations for Influenza Vaccine Composition Available from: mendations2011south/en/ index.html 5. Chana, C.H., Lin, K.L., Chana, Y., Wang, Y. L., Chi, Y. T., Tu H. L., Shieh, H. K. and Liu, Wu-Tse. Amplification of the entire genome of influenza A virus H1N1 and H3N2 subtypes by reverse-transcription polymerase chain reaction. Journal of Virological Methods, 136, pp.38~43(2006). 6. Chi, X. S., Bolar, T. V., Zhao, P., Tam, J. S., Rappaport, R. and Cheng, S. M. Molecular Evolution of Human Influenza A/H3N2 Virus in Asia and Europe from 2001 to Journal of Clinical Microbiology, 43(12), pp.6130~6132(2005). 7. Colman, P. M., Influenza virus neuraminidase : Structure, antibodies, and inhibitors. Protein Science, 3, pp.1687~1696(1994). 8. Hauge, S. H., Dudman S., Borgen K., Lackenby A., Hungnes O., Oseltamivirresistant influenza viruses A (H1N1), Norway, 2007~08. Emerg Infect Dis, 15(2), pp.155~162(2009). 9. Choi, B. G., Lee, D.W., Kim Y. H., Hyun, M. C., and Lee, H. J., Clinical Aspects of Pneumonia with Tachypnea in Pediatric Patients with Influenza H1N1. 소아알레르기호흡기, 20, pp.114~121(2010). 10. National Institute of Health alth al감염병실험실진단, 제 3개정, pp.865~868(2005) 11. KNIH, 신종인플루엔자 A(H1N1) 예방빛환자관리지침 ( 개정 6판 ), pp.7~8(2009). 12. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Sentinel Surveillance Report. Public Health Weekly Report, 9(2010) 13. Cheon BC. Epidemiology of pandemic novel H1N1 influenza. Korean J Fam Med, 30, pp.25~33(2009). 14. 조경엽, 송원근, 신종인플루엔자대유행의경제적영향. 한국경제연구원, pp.1~53(2009). 15. Cao, B., Li, X. W., Mao, Y., Wang, J., Lu, H. Z., Chen, Y. S., Liang, Z. A., Liang, L., Zhang, S. J., Zhang, B., Gu, G., Lu, L. H., Wang, D. Y., and Wang, C., Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection in China. n engl j med, 24, pp.361~326(2009). 16. Ong, A. K., Chen, M. I., Lin, L., Tan, A. S., Nwe, N. W., Barkha, T., Tay, S. Y., Leo, Y. S., Improving the Clinical Diagnosis of Influenza-a Comparative Analysis of New Influenza A (H1N1) Cases. PLoS ONE, 4, e8453(2009). 17. World Health Organization. Human infection with new influenza A (H1N1) virus : clinical observations from a school-associated outbreak in Kobe, Japan. Weekly epidemiology record, 24, 237~248(2009). 18. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1)Virus in Humans. Nengljmed, 360, pp. 2605~2615(2009). 19. Brooks, G. F., Butel, J. S. and Ornston, L. N., Medical Microbiology. Appleton&Lange, pp.449~459(1995). 20. Rebecca J. G et al, Antigenic and Genetic Characteristics Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans. Science,

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