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태은 엽
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1 pissn: eissn: (1):47-51, January ORIGINAL ARTICLE 소아알레르기비염에서호기호흡농축물내의류코트리엔 E4 를이용한치료효과와염증평가 곽병옥, 1 박용민 2 1 건국대학교의학전문대학원미생물학교실, 2 건국대학교의학전문대학원소아과학교실, 건국대학교병원소아청소년과 Assessment of leukotriene E4 in exhaled breath condensate as a marker of inflammation and therapeutic effect in allergic rhinitis children Byung Ok Kwak, 1 Yong Mean Park 2 1 Department of Microbiology, Konkuk University School of Medicine, Seoul; 2 Department of Pediatrics, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Recent studies have shown that the cysteinyl leukotriene (cyslt) of exhaled breath condensate (EBC) could be predictive of inflammatory status and effectiveness of treatment in allergic disease. The aim of this study was to evaluate the inflammation and therapeutic effectiveness of cyslt in EBC in pediatric patients with allergic rhinitis (AR). Methods: We enrolled 34 healthy children (median age, 4 years 10 months) and 67 AR children (median age, 5 years 1 month). All of the AR patients received intranasal steroid (fluticasone furoate) once daily for 2 weeks. After 2 week of fluticasone furoate treatment, they were classified into 2 groups: the fluticasone furoate (F) and montelukast (M) groups. We treated each group for another 8 weeks. To evaluate the therapeutic effectiveness, we used symptom score (SS) and EBC leukotriene E4 (LTE4). EBC samples were collected with RTube. Each parameter was checked at 0, 2, and 10 weeks of therapy. Results: Most of the AR patients showed clinical improvement with 2- and 10-week fluticasone therapy (F group: 0-week SS, 5.6; 2-week SS, 3.6; 10-week SS, 2.1; P< 0.01; M group: 0-week SS, 4.8; 2-week SS, 3.2; 10-week SS, 1.9: P< 0.01). LTE4 levels were higher in AR patients than in control subjects (0 week: 87 pg/ml vs. 18 pg/ml) and were reduced after 2 weeks of fluticasone treatment (F group: pg/ml, P< 0.01; M group: pg/ml, P< 0.01). After 10 weeks of treatment, there was no significant difference in the LTE4 level between the F and M groups. Conclusion: LTE4 in EBC may be useful for evaluating inflammation and therapeutic effectiveness in patients with allergic rhinitis. ( 2017:5:47-51) Keywords: Allergic rhinitis, Exhaled breath condensate, Leukotriene, Child 서론최근소아알레르기질환중에서도알레르기비염환자의수는지난 20년간지속적으로증가하고있다. 국내에서연구한국제소아천식및알레르기질환역학조사 (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC) 에의하면알레르기비염유병률은 1995년 15.5%, 200년 20.4%, 2010 년 37% 로증가하고있는추 세이다 년대부터알레르기질환의염증반응기전이밝혀지면서지속적인염증치료가강조되었다. 특히천식과비염의병태생리에대한연구, 대단위역학연구와약물의작용기전에대한연구를통하여하부기도질환인천식과상부기도질환인비염이구분되는것이아니라하나의기도에생긴염증의연장선상에서서로긴밀히연결되어있음이확인되어 one airway, one disease 또는 united air- Correspondence to: Yong Mean Park Department of Pediatrics, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine, Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 05030, Korea Tel: , Fax: , pymcko@marathoner.kr This paper was written as part of Konkuk University's research support program for its faculty on sabbatical leave in Received: January 4, 2017 Revised: January 9, 2017 Accepted: January 10, The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( 47

2 Kwak BO, et al. Allergic rhinitis and exhaled breath condensate way disease 개념으로알려지고있다. 4 호흡기알레르기질환은비강이나기관지와같은특정부위에국한된것이아니라호흡기전체에나타나며임상적으로비염에서부터천식에이르기까지다양한형태를취한다는것이밝혀졌다. 5,6 그러나실제임상에서는이러한염증반응이중요한병인기전임에도불구하고주로임상증상에의존하여치료효과와중증도를평가하여왔다. 특히어린소아알레르기비염환자들에게객담검사나침습적인비점막생검술을시행하지못한다는점을감안하면소아알레르기비염환자들은전적으로임상양상을가지고병의경과를판정하고있는실정이다. 1990년대말부터소아천식환자에서기도내염증물질을비침습적으로채취하여약물효과와염증정도를알아보는방법이소개되었는데, 7 특히기도내호기호흡농축물 (exhaled breath condensate, EBC) 을측정한문헌들이많이발표되고있다. 8 현재 EBC 로측정할수있는물질들은 ph, nitrite/nitrate, H 2O 2, 8-isoprostane, ammonia, nitrotyrosine 등이있으며최근에는알레르기질환에서관심의대상이되고있는시스티닐류코트리엔 (cysteinyl leukotriene, cyslt; LTC4, LTD4, LTE4) 과함께각종사이토카인에대한연구가활발히진행되고있다. 9,10 비강내알레르겐유발시험이후 EBC 내 8-isoprostane 과류코트리엔이증가하였고, 11 계절성알레르기비염환자를대상으로한연구에서는꽃가루가왕성한시기에 EBC 내의 LTB4와 LTE4가증가한다고하였다. 10 그러나이와같은 EBC를이용한검사법은여러가지변수로인하여측정값이일정하지않고현재까지염증물질의정상치가규명되지않았으며검사법의표준화도필요한실정이다. 12 또한국내에서는현재소아알레르기비염대상으로한치료약물에따른 EBC 내류코트리엔에대한연구는매우부족한실정이다. 이번연구에서는천식과비염이 united airway diseases 또는 one airway, one disease 라는점을이용하여비침습적방법인 EBC 내의 LTE4를측정하여소아알레르기비염환자의염증정도와치료효과를알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2011년 6월부터 2014년 5월까지건국대학교병원에서처음으로알레르기비염진단받은소아환자들을대상으로시행하였다 Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) 가이드라인기준에따라반복적이면서장기간지속되는맑은콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움증증상중한가지이상이있는환자중에서알레르기질환가족력이있고특이 IgE 항체에한가지라도양성반응이있는경우를알레르기비염으로진단하였고천식치료약물을사용중인환자는제외시켰다. 시험군인알레르기비염환자를치료 약물에따라 fluticasone furoate 군과 montelukast 군으로구분하였다. 대조군으로는알레르기질환병력이전혀없고위장관증상으로본원에방문한환자를대상으로하였다. 2. 알레르기검사시험군과대조군모두혈액을채취하여총 IgE와총호산구수를측정하였고특이항원에대한감작여부를확인하기위하여 Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, animal mixture, cockroach, fungus mixture, tree pollen mixture, grass pollen mixture, weed pollen mixture 등을 ImmunoCAP (ThermoFisher Scientific Inc., Waltham, MA, USA) 를이용하여검사하였다. 항원값이 0.35 ku/l를초과한경우해당항원에대한양성반응으로판정하였다. 3. 알레르기비염치료알레르기비염환자는첫 2주동안 1일 1회 fluticasone furoate (Avamys, GSK, Seoul, Korea) 스프레이로치료를받은후 8주동안한군은 1일 1회 fluticasone furoate 스프레이로치료를하였고다른군은 1일 1회경구로 montelukast (Singulair, MSD Korea, Seoul, Korea) 를복용하였다. 4. 알레르기비염증상점수알레르기비염환자가호소하는콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움증 4가지항목마다증상이없으면 0점, 경증 1점, 중등증 2점, 중증 3점으로하여증상총점을 0점부터 12점까지산출하였다. 알레르기비염증상점수를환자의첫방문시, 치료 2주후, 치료종료후에각각측정하였다. 5. 호기호흡농축물측정 EBC는 RTube (Respiratory Research, Charlottesville, VA, USA) 를이용하여측정하였다. 연구대상자는 RTube의마우스피스를입에물고평상호흡을 10분동안진행한다음수집된 EBC를 -70 C 에냉동보관한후 LTE4 (enzyme immunoassay kits, Cayman Chemical, Ann Arbor, MI, USA) 를측정하였다. EBC 측정은시험군과대조군모두환자의첫방문시, 치료 2주후, 치료종료후에각각측정하였다. 6. 통계분석통계분석은 IBM SPSS Statistics ver (IBM Co., Armonk, NY, USA) 를사용하여분석하였고결과값은평균 ± 표준편차로나타내었다. 시험군과대조군간의비교는 Student t-test, Mann- Whitney U-test, chi-square test를이용하였다. 치료약물군간의 EBC 내 LTE4 수치도 Student t-test로검정하였고각약물군의치 48

3 곽병옥외 알레르기비염과호기호흡농축물 료전후증상점수와 EBC 내 LTE4 수치변화는 repeated measures of analysis of variance 를이용하였다. 시험군에서 LTE4 수치와증 상점수간의상관관계는 Pearson 상관분석으로검정하였다. P 값 이 0.05 미만일때통계적으로유의한것으로판정하였다. 1. 대상환자 결과 이번연구에모집된시험군은 67 명, 대조군은 34 명이었고성비는 시험군의경우남자 38 명, 여자 29 명, 대조군의경우는남자 19 명, 여 자 15 명이었다. 시험군의평균연령은 6 세 2 개월 ( 중간값 5 세 1 개월, 범위 2 세 8 개월 13 세 3 개월 ), 대조군의평균연령은 6 세 8 개월 ( 중간 값 4 세 10 개월, 범위 3 세 1 개월 14 세 6 개월 ) 이었다. 알레르기질환 가족력, 특이 IgE 양성률, 총 IgE, 총호산구수, EBC LTE4 수치모 두통계적으로유의하게시험군에서높았다 (Table 1). Table 1. Characteristics of the allergic rhinitis and control group Characteristic Allergic rhinitis (n= 67) Control (n= 34) P-value Age (yr) 5.1± ± Sex, male:female 38:29 19: Family history of allergic diseases 67 2 < 0.01 Specific IgE (+) 67 8 < 0.01 Total IgE (ku/l) 216.3± ± 7.5 < 0.01 Total eosinophil count (/μl) 548.2± ± 37.6 < 0.01 EBC LTE4 (pg/ml) 87.0± ± 5.0 < 0.01 Values are presented as mean± standard deviation or number. EBC, exhaled breath condensate; LTE4, leukotriene E4. Table 2. Characteristics of the 2 treatment groups Characteristic (n= 34) (n= 33) P-value Age (yr) 5.5± ± Sex, male:female 21:13 17: Family history of allergic diseases Specific IgE (+) Total IgE (ku/l) 210.2± ± Total eosinophil count (/μl) 536.1± ± EBC LTE4 (pg/ml) 0 wk 90.0± ± wk 51.6± ± wk 48.3± ± Symptom score 0 wk 5.6± ± wk 3.6± ± wk 2.1± ± Values are presented as mean± standard deviation or number. EBC, exhaled breath condensate; LTE4, leukotriene E4. 2. 증상점수 시험군중 fluticasone furoate 치료군 (F) 은 34 명이었고 montelukast 치료군 (M) 은 33 명이었으며두군간에는연령, 성비, 알레르기 질환의가족력, 특이 IgE 양성률, 총 IgE, 총호산구수, EBC 내 LTE4, 증상점수등이통계학적으로유의한차이가없었다 (Table 2). 알레르기비염증상점수는두치료군모두치료 2 주후와 10 주 후에증상이통계적으로의미있게호전되었다 (F 군 5.6 점 3.6 점 2.1 점 ; M 군 4.8 점 3.2 점 1.9 점, P<0.01) (Fig. 1). 그러나두가지 다른약물로치료한군간의시기별증상점수는통계학적으로차 이가없었다 (Table 2). 3. 호기호흡농축물내 LTE4 측정 시험군은대조군보다 EBC 내에높은 LTE4 수치를나타내었다 (P<0.01) (Table 1). 대조군중특이 IgE 양성반응을보인 8 명과음 성반응군인 26 명의 EBC 내 LTE4 수치는차이가없었다 ( 특이 IgE(+) 군 22± 8 pg/ml vs. 특이 IgE(-) 군 16 ±4 pg/ml, P = 0.058). Symptom score 시험군의치료시작전, 2 주후, 10 주후각각의증상점수와 Week Fig. 1. Changes of symptom score after treatment. P< LTE4 in EBC (pg/ml) Week Weeks 10 Weeks Fig. 2. Changes of leukotriene E4 level in exhaled breath condensate after treatment. P< Weeks 10 Weeks 49

4 Kwak BO, et al. Allergic rhinitis and exhaled breath condensate LTE4 수치간에는통계학적으로상관관계가없었다 (0주, P = 0.460; 2주, P = 0.225; 10주, P = 0.561). 두치료군모두치료시작한지첫 2주에서는통계학적으로의미있게 LTE4 수치가감소하였으나 (P<0.01), 8주추가치료후의 LTE 수치는치료 2주와비교하여유의한차이가없었다 (P = 0.284) (Fig. 2). 또한두치료군간의시기별 EBC 내 LTE4 수치의차이가없었다 (Table 2). 고찰이번연구에서는천식염증반응을규명하는방법중하나인 EBC 내 LTE4를이용하여소아알레르기비염치료의효과와염증상태를규명하고자하였다. 하기도의알레르기염증을반영하는대표적인물질로는류코트리엔, FeNO, H 2O 2, 아데노신 (adenosine) 등이있다. 한연구에서는천식동반유무와상관없이알레르기비염환자에게트리암시놀론 (triamcinolone) 스프레이를사용하였더니치료전후로 FeNO와 H 2O 2 수치가매우감소하였음을밝혀내어하기도와상기도는하나의기도이고알레르기비염염증상태를하기도염증물질로파악할수있다고하였다. 13 천식이없는성인알레르기비염환자에서정상인에비해서 EBC 내높은수치의아데노신이검출되었고 FeNO와매우의미있는상관관계를나타내었으므로향후현증천식으로발전할수있다고예견하였다. 14 따라서이번연구에서와같이하기도알레르기염증물질인류코트리엔측정은천식환자뿐만아니라알레르기비염환자에서도유용하게사용할수있다. 그러나 EBC 내 LTE4 수치와알레르기비염증상중증도와의관계를연구한논문은현재까지없었고이번연구에서도시험군에서 LTE4와증상점수간에유의한상관관계를규명하지못하였다. 성인계절성알레르기비염환자를대상으로한연구에서는정상인에비해서 LTB4와 LTE4 수치가높았고특히꽃가루가유행하는시기에더욱높았다. 10 그러나다른연구에서는꽃가루유행시기는 EBC 내염소성분에만영향을미치고류코트리엔과는무관하다고하였다. 15 이번연구에서는 3년동안모집한알레르기비염환자를대상으로하였고꽃가루유행시기를고려하지않은점은제한점으로생각한다. 성인알레르기비염환자에서 fluticasone propionate 스프레이를 2주동안사용한결과류코트리엔이감소하였다고보고한연구도있고, 16 2주동안 budesonide 스프레이를사용한결과동반되었던경증천식증상이호전된것은비염치료로인해천식염증물질들이감소하였다고해석하였다. 17 이번연구에서도첫 2주치료후스테로이드스프레이를사용후 LTE4가감소하였으나 8주후의추가치료에는약물종류에상관없이통계적으로유의한차이가없었다. 치료각시점에서의 EBC 내 LTE4 수치차이뿐만아니라각군 의 paired sample을이용하여시간에따른차이를 LTE4 수치의 delta 값을이용하여분석하였었는데통계학적으로차이가없었다 (data not shown) (0 2주 delta= vs ; 2 10주 delta= vs ; P = 0.285). 현재 ARIA 가이드라인에서는알레르기비염중증도에따라약간의차이는있지만최소 4 8주동안꾸준히치료를권장하고있는데현재까지발표되어있는연구는 2 주정도만치료한후효과를비교한것들이대부분이고이번연구와같이총 10주를치료하였거나스테로이드스프레이없이류코트리엔조절제만을사용하여치료한후 EBC 내염증물질을비교한연구는없었다. 지금까지의연구결과들을종합하여보면첫 2주의알레르기비염치료가 LTE4 등과같은염증물질을감소시키는데중요한시점으로생각한다. 그러나첫 2주치료이후두가지약물모두증상점수는호전시켰는데염증물질은차이가없는것은추후여러가지추가적인연구를통해서밝혀내야하겠다. 총 2달동안의알레르기비염치료가끝난후일정한시간이지난다음의 LTE4 수치의변화를측정하는것도알레르기비염염증변화를예측하는데도움이될것이라생각한다. 또한첫 2주비염치료약물로스테로이드스프레이와류코트리엔조절제사용한후 EBC 내 LTE4 수치의변화를이용하여두약물의염증치료효과를비교할수있고더나아가서는스테로이드스프레이와류코트리엔조절제에적합한예측인자를밝히는것이중요하다. EBC를수집할때코를클립으로막고구강평상호흡을통해서얻은 EBC와코클립을사용하지않고입과코로숨을들이마신후수집한 EBC의양을비교하면코클립을사용하지않은경우가훨씬많은양의 EBC를얻을수있다고한다. 18 이와같은수집방법의차이는건강한사람에서는의미가없지만알레르기비염과같이비강호흡이자유롭지못한사람들에게는 EBC에서측정하고자하는물질양의오차를유발할수도있다고한다. 18 또한아데노신과같은특정염증물질은구강호흡보다는비강호흡을통해서 EBC를수집하는것이보다더높은수치를얻을수있다는연구도있다. 14 이번연구에서는코클립을사용하지않고비강과구강호흡을통해들어온 EBC로 LTE4를측정하였고코막힘증상점수는너무주관적이기때문에이를결과값에보정하지는않았다. 그리고소아를대상으로진행한연구였기에구강으로 10분동안숨을쉬는것도지루해하는경향이있어비강만으로호흡을하는연구방법은시행할수가없었다. 일부에서는연구에서는최대비강흡입유속 (peak nasal inspiratory flow, PNIF) 을측정하여코막힘의정도와 EBC 내 cyslt과의상관관계를규명하였지만, 19 PNIF는연령에따라편차가매우큰검사법이므로이번연구에서는시행하지않았다. 흡연을하는알레르기비염환자에서 EBC 내 LTB4 수치가비흡연알레르기비염환자보다높았다는연구보고가있지만, 20 이번연구의대상이되었던환자들의평균연령이약 6세정도인것으로보아흡연에대한 LTE4 수치의영향은거의없다고생각한다. 향후청 50

5 곽병옥외 알레르기비염과호기호흡농축물 소년을대상으로이와같은연구를진행할경우흡연력을고려하여 야할것이다. 이번연구의제한점으로는앞에서언급한바와같이꽃가루유 행시기를고려하지않고환자를모집한것이다. 최근일산화질소 (NO) 에대한관심이급증하면서 FeNO 수치에따른기도내염증 상태를알아보는연구들이많이진행되고있다. 일부연구에서는 이와같은 FeNO 와함께 EBC 내염증물질을동시에측정하여상 관관계를규명하는것이보다더정확하게염증상태를반영한다 고하였다. 21,22 그러나이번연구에서는 FeNO 를동시에측정하지 못한제한점도있다. 결론으로이번연구저자들은 EBC 내 LTE4 를이용하여소아알 레르기비염의염증상태와치료효과를확인할수있었다. 향후보 다표준화된방법의 EBC 연구를통해각종알레르기비염약물의 치료효과를파악하는것이필요할것으로보인다. REFERENCES 1. Lee SI, Shin MH, Lee HB, Lee JS, Son BK, Koh YY, et al. Prevalences of symptoms of asthma and other allergic diseases in korean children: a nationwide questionnaire survey. J Korean Med Sci 2001;16: Hong SJ, Lee MS, Sohn MH, Shim JY, Han YS, Park KS, et al. Self-reported prevalence and risk factors of asthma among Korean adolescents: 5-year follow-up study, Clin Exp Allergy 2004;34: Ahn K, Kim J, Kwon HJ, Chae Y, Hahm MI, Lee KJ, et al. The prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in Korean children: nationawide cross-sectional survey using complex sampling design. J Korean Med Assoc 2011;54: Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997;111(2 Suppl):11S-16S. 5. Meltzer EO. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of "one linked airway disease". Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84: Bachert C, Vignola AM, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J. Allergic rhinitis, rhinosinusitis, and asthma: one airway disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24: Gibson PG, Henry RL, Thomas P. Noninvasive assessment of airway inflammation in children: induced sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate. Eur Respir J 2000;16: Profita M, La Grutta S, Carpagnano E, Riccobono L, Di Giorgi R, Bonanno A, et al. Noninvasive methods for the detection of upper and lower airway inflammation in atopic children. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Hunt J. Exhaled breath condensate: an evolving tool for noninvasive evaluation of lung disease. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Cáp P, Pehal F, Chládek J, Malý M. Analysis of exhaled leukotrienes in nonasthmatic adult patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy 2005;60: Serrano CD, Valero A, Bartra J, Roca-Ferrer J, Muñoz-Cano R, Sánchez- López J, et al. Nasal and bronchial inflammation after nasal allergen challenge: assessment using noninvasive methods. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22: Rosias PP, Dompeling E, Hendriks HJ, Heijnens JW, Donckerwolcke RA, Jöbsis Q. Exhaled breath condensate in children: pearls and pitfalls. Pediatr Allergy Immunol 2004;15: Sandrini A, Ferreira IM, Jardim JR, Zamel N, Chapman KR. Effect of nasal triamcinolone acetonide on lower airway inflammatory markers in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Vass G, Huszár E, Augusztinovicz M, Baktai G, Barát E, Herjavecz I, et al. The effect of allergic rhinitis on adenosine concentration in exhaled breath condensate. Clin Exp Allergy 2006;36: Davidsson A, Soderstrom M, Sjosward KN, Schmekel B. Chlorine in breath condensate: a measure of airway affection in pollinosis? Respiration 2007;74: Failla M, Biondi G, Provvidenza Pistorio M, Gili E, Mastruzzo C, Vancheri C, et al. Intranasal steroid reduces exhaled bronchial cysteinyl leukotrienes in allergic patients. Clin Exp Allergy 2006;36: Scichilone N, Arrigo R, Paternò A, Santagata R, Impellitteri S, Braido F, et al. The effect of intranasal corticosteroids on asthma control and quality of life in allergic rhinitis with mild asthma. J Asthma 2011;48: Vass G, Huszár E, Barát E, Valyon M, Kiss D, Pénzes I, et al. Comparison of nasal and oral inhalation during exhaled breath condensate collection. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Zagórska W, Grzela K, Kulus M, Sobczyński M, Grzela T. Increased cysleukotrienes in exhaled breath condensate and decrease of PNIF after intranasal allergen challenge support the recognition of allergic rhinitis in children. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2013;61: Tanou K, Koutsokera A, Kiropoulos TS, Maniati M, Papaioannou AI, Georga K, et al. Inflammatory and oxidative stress biomarkers in allergic rhinitis: the effect of smoking. Clin Exp Allergy 2009;39: Makinen T, Lehtimäki L, Kinnunen H, Nieminen R, Kankaanranta H, Moilanen E. Bronchial diffusing capacity of nitric oxide is increased in patients with allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immunol 2009;148: De Prins S, Marcucci F, Sensi L, Van de Mieroop E, Nelen V, Nawrot TS, et al. Exhaled nitric oxide and nasal tryptase are associated with wheeze, rhinitis and nasal allergy in primary school children. Biomarkers 2014; 19:

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ÀÇÇÐ°�ÁÂc00Ì»óÀÏ˘ Common Allergic Diseases in Children Sang - Il Lee, M.D. Department of pediatrics Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center E - mail : silee@smc.samsung.co.kr Abstract Allergy