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은혜 신
5 years ago
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1 대한내분비학회지 : 제 21 권제 4 호 2006 증례 가성부갑상선기능저하증 I 형 1 예 인천기독병원내과 김영삼 이선화 변동일 이원규 김봉환 김윤형 고유순 A Case of Pseudohypoparathyroidism Type I Young Sam Kim, Seon Hwa Lee, Dong Il Byun, Won Kyu Lee, Bong Hwan Kim, Yun Hyoung Kim, Yu Soon Ko Department of Internal Medicine, Incheon Christian Hospital ABSTRACT Pseudohypoparathyroidism (PHP) is a rare clinical type of hypoparathyroidism. The patients with PHP show classic clinical and biochemical features of hypoparathyroidism, but elevated serum level of parathyroid hormone (PTH) and characteristic physical appearances termed Albright's hereditary osteodystrophy (AHO). PHP is classified into types Ia, Ib, Ic and II according to the presence of AHO phenotype and the mechanism of PTH resistance. We experienced a case of PHP in a 12 year-old girl with carpopedal spasm, syncope and partial AHO. She showed very low serum calcium level (1.4 mmol/l), high phosphorus level (3.62 mmol/l) and high immunoreactive PTH level (186.6 ng/l). In the Ellsworth-Howard test, urinary cyclic adenosine monophosphate and phosphorus levels after an exogenous PTH injection remained unchanged. Therefore, we were able to classify the patient as either PHP type Ia or Ic. After the patient had been treated with daily calcium carbonate (1 g), cholecalciferol (250 IU) and calcitriol (0.5 μg), her neurological signs and symptoms as well as her biochemical abnormalities of hypocalcemia and hyperphosphatemia were improved. (J Kor Soc Endocrinol 21:338~344, 2006) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Albright's hereditary osteodystrophy, Ellsworth-Howard test, Pseudohypoparathyroidism 서론 1) 가성부갑상선기능저하증 (pseudohypoparathyroidism) 은부갑상선기능저하증의드믄형태로, 부갑상선호르몬에대한표적세포의저항성을공통병인으로하여특발성혹은다양한방식으로유전되어발병하는이질적질환들의총칭이다. Albright 등 [1] 은작은키, 둥근얼굴, 짧은목, 비대한몸통및단지증등의 Albright의선천성골이형성증 (Albright's hereditary osteodystrophy, 이하 AHO) 이라불리는독특한골격및발육이상을보이고, 생화학검사에서저칼슘혈증, 접수일자 : 2005년 12월 29일통과일자 : 2006년 4월 7일책임저자 : 김영삼, 인천기독병원내과 고인산혈증등의부갑상선기능저하증과유사한대사이상을보이지만부갑상선호르몬은상승되어있는가성부갑상선기능저하증 3예를처음보고한바있다. 국내에서는전형적인 AHO를보이는가성부갑상선기능저하증 [2~4] 과 AHO를보이지않는가성부갑상선기능저하증 [4,5] 및 AHO를보이지만부갑상선기능저하증의생화학검사및임상소견이상을보이지않는가가성부갑상선기능저하증 (pseudopseudohypoparathyroidism)[6] 등의증례들이보고된바있으나, 부갑상선호르몬을투여하여병형을분류한경우는드물었다. 저자등은간헐적인실신및사지경축을주소로내원한 12세환아에서저칼슘혈증, 고인산혈증및고부갑상선호르몬혈증등의소견을보여가성부갑상선기능저하증으로진단

또래에비해키가작았고, 학교성적은항상하위권이었다. 내원수개월전부터는운동할때에힘이빠지면서주저앉게되어체육활동은하기어려웠고, 등교도어머니의도움을받아야했다. 또한 8세경부터밤뿐아니라낮에도소변을가리지못하여신경정신과및비뇨기과에서치료받았으나, 불규칙한치료로증상의호전이없었으며내원할때까지도소변을가리지못하고있었다.

2 - 김영삼외 6인 : 가성부갑상선기능저하증 I형의 1예 - 하고, 부갑상선호르몬을투여하여가성부갑상선기능저하증의병형을분류한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례환자 : 임 O 린, 여자, 12세 ( 중학교 1년 ) 주소 : 사지경축, 간헐적실신현병력 : 내원 15일전에양손이저리면서꼬이는증상이있었고, 내원당일에는체조하다 5분정도실신하여신경정신과로내원하였다. 환아는 8세경에양손이저리면서꼬이는증상이처음으로나타났으며, 내원전까지 2~3차례같은증상과 2차례의실신을경험하였다. 또래에비해키가작았고, 학교성적은항상하위권이었다. 내원수개월전부터는운동할때에힘이빠지면서주저앉게되어체육활동은하기어려웠고, 등교도어머니의도움을받아야했다. 또한 8세경부터밤뿐아니라낮에도소변을가리지못하여신경정신과및비뇨기과에서치료받았으나, 불규칙한치료로증상의호전이없었으며내원할때까지도소변을가리지못하고있었다. 입원후시행한생화학검사에서저칼슘혈증및고인산혈증소견을보여내과로의뢰되었다. 과거력 : 임신중독증모체에서 39주에 2.8 kg으로출생하였고, 5세경에열성경련이한차례있었다. 가족력 : 아버지는키 170 cm, 체중 60 kg으로 15년전갑상선기능항진증을진단받았으나불규칙적으로치료를받고있었다. 갑상선기능검사에서 T3 > nmol/l ( 정상치 ; 1.20~2.80), 갑상선자극호르몬 0.07 mu/l (0.17~4.05), free T pmol/l (11.45~22.91), 항갑상선자극호르몬수용체항체 > 405 U/L (0~10.0), 항미세소체항체 (antimicrosomal antibody) > 1,000 kiu/l (0~0.3) 로갑상선기능항진증 (Graves' disease) 의소견을보였다. 혈청칼슘 2.27 mmol/l (2.02~3.05), 혈청인 0.84 mmol/l (0.84~1.91) 로정상이었으나, 면역반응부갑상선호르몬 (immunoreactive parathyroid hormone) 은 ng/l (15~65) 로약간상승되어있었고, 다른호르몬및생화학적검사에서는이상소견을보이지않았다. 어머니는키 157 cm, 체중 49 kg으로특이병력은없었고, 혈청칼슘 2.58 nmol/l, 혈청인 1.07 nmol/l, 면역반응부갑상선호르몬 ng/l로정상이었으며, 다른호르몬및생화학적검사도정상이었다. 여동생은키 130 cm, 체중 25 kg으로특이병력은없었고, 혈청칼슘 2.42 nmol/l, 혈청인 1.49 nmol/l, 면역반응부갑상선호르몬 ng/l로정상이었으며, 다른호르몬및생화학적검사도정상이었다. 이학적소견 : 입원당시활력징후는혈압 100/60 mmhg, 호흡수분당 20회, 맥박수분당 120회, 체온은 36.6 이었다. 키는 137 cm (3~10 ) 로작은키를보였고, 체중은 33 kg (10~25 ), 머리둘레는 53 cm (25~50 ) 이었다 (Fig. 1A). 체질량지수는 kg/m 2 로정상범위였으나, 체성분검사에서복부지방률 0.91% (0.70~0.80), 체지방률은 32.7% (18~28) 로복부비만의양상을보이고있었다. 얼굴은둥글고목은짧아보였으나 (Fig. 1B), 단지증이나피하결절등의소견은보이지않았고, 경부와흉부촉진에서특이소견은보이지않았다. 유두는젖멍울이생기고주위에지방조직이촉진되어성성숙도 2단계에해당되었으며, 음모는관찰되지않았고초경도경험하지않았다. A B Fig. 1. Features of Albright's hereditary osteodystrophy, including short stature, truncal obesity (A), round face and short neck (B)

3 대한내분비학회지 : 제 21 권제 4 호 2006 의식은명료하였으나묻는말에잘대답하지는않았다. 동공대광반사, 심부건반사는정상반응을보였으나, Trousseau 징후및 Chvostek 징후는양성이었고입주위및손가락끝의이상감각을호소하였다. 검사실소견 : 생화학적검사에서혈청칼슘 1.41 mmol/l, 혈청인 3.62 mmol/l로현저한저칼슘혈증및고인산혈증의소견을보였으나, 그외에는모두정상범위내에있었다 (Table 1). 하루요중칼슘배설량은 0.63 mmol/d, 하루요 Table 1. Routine laboratory data Laboratory test Patient's value Reference ranges BUN (mmol/l) Cr (mol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Fasting glucose (mmol/l) Alkaline phosphatase (U/L) Arterial ph Arterial PCO2 (kpa) Arterial phco3 - (mmol/l) Mg (mmol/l) Albumin (g/l) Table 2. Parathyroid hormone-related profile Laboratory test Patient's value Reference ranges Serum Ca (mmol/l) Serum i-ca (mmol/l) Serum phosphorus (mmol/l) Urinary calcium (mmol/d) Urinary phosphorous (mmol/d) i-pth (ng/l) ~65.0 i-ca, ionized calcium; i-pth, immunoreactive parathyroid hormone Table 3. Other endocrine function tests Laboratory test Patient's value Reference ranges T3 (nmol/l) Free T4 (pmol/l) TSH (mu/l) Cortisol (nmol/l) ACTH (pmol/l) Prolactin (pmol/l) LH (IU/L) 5.2 FSH (IU/L) 10.5 Estradiol (pmol/l) IGF-1 (nmol/l) GH (μg/l) ~4.24 ACTH, adrenocorticotropic hormone; IGF-1, insulin like growth factor-1; FSH, follicle stimulating hormone; GH, growth hormone; LH, luteinizing hormone; TSH, thyroid stimulating hormone

- 김영삼외 6인 : 가성부갑상선기능저하증 I형의 1예 - Fig. 2. The skull X-ray findings. The abnormal calcifications (arrows) were observed. Table 4. Ellsworth-Howard test P (mmol/h) U 1 0.222 C (nmol/mg creatinine) U 2 0.

338 U 1, urine 2 hours before parathyroid hormone (PTH) injection; U 2, urine 1 hour before PTH injection; U 3, urine 1 hour after PTH injection; U 4, urine 2 hours after PTH injection; P, urinary

6 ng/l로상승되어있었다 (Table 2). 그외다른호르몬검사는모두정상범위내에있었다 (Table 3). 심전도검사에서교정 QT간격은 0.476초로증가되어있었으며, 방사선학적검사에서흉부, 복부, 양측수족골의단순 X-선사진에서는특이소견은없었으나, 두개골 X-선사진에서여러군데석회화음영이보였고 (Fig.

4 - 김영삼외 6인 : 가성부갑상선기능저하증 I형의 1예 - Fig. 2. The skull X-ray findings. The abnormal calcifications (arrows) were observed. Table 4. Ellsworth-Howard test P (mmol/h) U C (nmol/mg creatinine) U U U U 1, urine 2 hours before parathyroid hormone (PTH) injection; U 2, urine 1 hour before PTH injection; U 3, urine 1 hour after PTH injection; U 4, urine 2 hours after PTH injection; P, urinary phosphorous level; C, urinary camp level. Fig. 3. The brain CT scan. That showed abnormal calcification of basal ganglia (arrows). 중인배설량은 8.70 mmol/d로모두감소되어있었으며, 면역반응부갑상선호르몬은 ng/l로상승되어있었다 (Table 2). 그외다른호르몬검사는모두정상범위내에있었다 (Table 3). 심전도검사에서교정 QT간격은 0.476초로증가되어있었으며, 방사선학적검사에서흉부, 복부, 양측수족골의단순 X-선사진에서는특이소견은없었으나, 두개골 X-선사진에서여러군데석회화음영이보였고 (Fig. 2), 뇌 CT 스캔에서기저핵부위의비정상적인대칭적석회화침윤을관찰할수있었다 (Fig. 3). 치아에서치아저형성등의이상소견은관찰되지않았다. 뇌파검사에서의미있는간질파소견은보이지않았으나, 전영역에서서파가나타나는이상소견을보였다. 한국판웨슬러아동용지능검사 (Korean Educational Development Institute-Wechsler Intelligence Scale for Children) 에서지능지수 (intelligence quotient, IQ) 는 73으로정신장애진단통계편람 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)-IV 진단기준상경계수준의지적기능 (Borderline Intellectual Functioning; IQ 71~84) 에해당되었고, 사회적응기능의지표인영성지수 (spiritual quotient) 는 83으로사회연령 10세 5개월수준에해당되어지적능력과마찬가지로또래의평균에못미치는수준이었다. 가성부갑상선기능저하증의병형분류를위해 Ellsworth- Howard 검사 [7,8] 를시행하였다. 검사전 3일간인이함유된식품의섭취를금지하였고, 검사당일에는아침에인을함유하지않은식사를한후검사종료시까지물이외에는금식하도록하였다. 오전 9시에 200 ml의물을마시고 10 시에완전배뇨한후오후 3시까지매 1시간마다채뇨를반복하면서채뇨시마다 200 ml의물을마시도록하였다. 오후 1시에채뇨와동시에유전자재조합사람부갑상선호르몬 (recombinant human parathyroid hormone [1~34], FORTEO R ) 112 U를 0.9% NaCl 10 ml에섞어 5분동안정맥주사하였다. 부갑상선호르몬투여후 1시간, 2시간소변의인배설양의합에서부갑상선호르몬투여전 1시간, 2 시간소변의인배설양의합을뺀, 부갑상선호르몬투여전후 2시간소변의인배설양의차는 mmol/2h로거의

5 대한내분비학회지 : 제 21 권제 4 호 2006 변화가없어, 정상반응 (1.129 mmol/2h 이상 ) 에비해매우감소되어있었다. 또한부갑상선호르몬투여 1시간후소변의고리모양일인산아데노신 (cyclic adenosine monophosphate, 이하 camp) 배설양에서투여 1시간전소변의 camp 배설양을뺀값은 1.1로정상반응인 1을초과하였지만, 부갑상선호르몬투여 1시간후소변의 camp 배설양을투여 1시간전소변의 camp 배설양으로나눈값은 1.22 로정상반응인 10을초과하지않아외부에서투여한부갑상선호르몬에대한소변의인및 camp의반응이저하되어있는것으로판단하여가성부갑상선기능저하증 I형으로진단할수있었다 (Table 4). 소변 camp의농도는 CYCLIC AMP RIA Kit (Biomedical Technologies Inc, USA) 를사용하여경쟁적방사면역검사법 (competitive radioimmunoassay) 과 double antibody 방법으로측정하였다 (Table 4). 치료및경과 : 입원중쇠약감을호소하였으나사지경축및경련소견은보이지않아탄산칼슘 1 g, 콜레칼시페롤 250 IU와칼시트리올 0.5 μg을매일경구투여하였다. 8일후쇠약감등의증상이호전되었고, 추적검사에서혈청칼슘은 1.4 mmol/l에서 1.77 mmol/l로증가되었으며, 혈청인은 3.62 mmol/l에서 3.07 mmol/l로감소되어퇴원하였다. 퇴원 1달후말도많아지고잘웃고학교생활이활달해지는등입원시에비해증상이호전되었으며, 사지저린감및경축소견도보이지않았다. Chvostek 징후는거의음성이었고 Trousseau 징후도음성이되었으며, 입주위및손가락끝의이상감각도호전되었다. 생화학적검사에서혈청칼슘은 2.05 mmol/l로정상범위내로회복되었고, 혈청인은 2.49 mmol/l로호전되었다. 6개월후에는초경이시작되었고, 하루요중칼슘배설양은 0.35 mmol/d로고칼슘뇨증의소견은보이지않았으며, 면역반응부갑상선호르몬은 ng/l로내원당시에비해감소되어약제용량의변화없이치료하였다. 내원 10개월후에는유방과유두륜이전보다더커지고유두륜이착색되어성성숙도 3단계를보였으며, 음모는대음순에보이기시작하는성성숙도 2단계를보였고소변을가리지못하는증상도많은호전을보였다. 고찰가성부갑상선기능저하증에서는부갑상선호르몬결핍에의한부갑상선기능저하증과달리부갑상선이정상혹은증식되어있으며부갑상선호르몬은정상적으로분비된다. 이러한가성부갑상선기능저하증환자에부갑상선호르몬을투여하여도혈청칼슘치및소변으로의인배설양이증가되지않는데, Farfel 등 [9] 은부갑상선호르몬수용체의결함또는부갑상선호르몬수용체하부의 camp 매개신호전달과정의결함으로인해신장의 camp가자극되지않기때문이라고설명하였다. 가성부갑상선기능저하증의병형은 AHO 유무와부갑상선호르몬에대한신장저항성의기전에따라분류된다. Ia형은 Albright가최초로기술했던전형적인병형으로가성부갑상선기능저하증의대부분을차지하는데, 부갑상선호르몬투여시소변으로의인배설및 camp 반응이모두저하되어있고 AHO 양상을보이며, 삼인산구아노신결합조절단백질의알파소단위 (α subunit of guanosine triphosphate-binding regulatory protein, 이하 Gsα) 활성도가정상에비해 50% 가량감소되어있는것이특징이다. Farfel 등 [10] 은 Ia형환자들의 50% 에서나타나는지적능력의결함도 Gs 활성도의감소로설명하였다. 부갑상선호르몬이세포막내의부갑상선호르몬및부갑상선호르몬관련단백 (parathyroid hormone-related peptide) 수용체와결합하면활성화되는 G 단백중의하나인 Gs는아데닐레이트시클라아제 (adenylate cyclase) 를활성화하여 camp 의형성을증가시켜이를통해세포내신호전달이일어나정상적인부갑상선호르몬의작용이일어나게된다. 하지만가성부갑상선기능저하증 Ia형환자들에서는신장, 섬유아세포, 혈소판, 적혈구와같은몇몇조직과세포들에서 Gs 활성도가감소되어있어호르몬저항성을보이는것이보고되었고 [11~13], 부갑상선호르몬뿐만아니라 camp를매개로하여작용을나타내는갑상선자극호르몬, 글루카곤, 유즙분비호르몬, 성선자극호르몬및항이뇨호르몬에대해서도호르몬저항성을보이는경우가보고되었다. 본증례의경우에는부갑상선호르몬을제외한다른호르몬검사에서는정상소견을보여, 부갑상선호르몬이외의다른호르몬들에대한저항성은보이지않았다. 최근가성부갑상선기능저하증 Ia 및가가성부갑상선기능저하증의병인에관련된유전자는 GNAS이고, 염색체 20q13 에위치하는것이보고되었다. GNAS는 4개의대체전사시작부위 (alternative transcriptional start sites) 인 NESP55, XL, 엑손 A/B ( 엑손 1A 또는엑손 1 ), antisense transcript NESP55-AS와 Gsα를 coding하는엑손 1-13으로이루어져있다. 4개의대체전사시작부위는부성혹은모성유래의대립유전자가각각특이한메칠화패턴에의해전사여부가조절된다. 흥미롭게도대부분의조직에서는부성및모성유래의대립유전자가모두발현되는데비해, 근위신세뇨관, 적혈구, 섬유아세포등몇몇조직에서는모성유래의대립유전자만발현된다 (maternal imprinting). 때문에 Gsα를 coding 하는 13개의엑손이나인트론에서발생하는다양한돌연변이또는 GNAS 전체의결손 (deletion) 등 GNAS의유전적결함이모성유전에의해전달되면근위신세뇨관에서 Gsα의기능이완전히없어지므로부갑상선호르몬에대한저항성및 AHO가나타나는가성부갑상선기능저하증 Ia로발현되고, 이러한 GNAS 유전자의결함이부성유전에의해전달되면부갑상선호르몬에대한저항성은나타나지않고 AHO

6 - 김영삼외 6인 : 가성부갑상선기능저하증 I형의 1예 - 만나타나는가가성부갑상선기능저하증으로발현되는것으로설명되고있다 [14,15]. AHO는 Gsα의 haploinsufficiency 에의해발현되는것으로생각되고있다. 본증례에서는부모에서시행한생화학검사결과모두정상범위이었고, 부모가외형상 AHO가없어부모중어느쪽으로부터유전되었는지알수없었다. Ib형은부갑상선호르몬투여시소변으로의 camp 및인배설양이저하되어있지만, 정상적인 Gsα 활성도를보이고부갑상선호르몬과갑상선자극호르몬이외의다른호르몬에대한저항성을나타내지않으며, AHO를동반하지않는것을특징으로한다. 상염색체우성으로유전되는 Ib형은 GNAS 유전자가위치한염색체 20q13의말단부위 (telomeric region) 에존재하는 STX16 유전자의결손이나, GNAS 유전자의대체전사시작부위중 NESP55와 2개의 antisense 엑손의결손이모성유전되어나타나는것으로보고되고있다 [15,16]. 이러한유전자의결손은 GNAS 유전자 ( 특히엑손 A/B 부위 ) 의메칠화패턴에변화를일으켜근위신세뇨관등에서의 Gsα의전사를억제시키므로부갑상선호르몬에대한저항성이나타나는것으로생각된다. 산발형으로나타나는가성부갑상선기능저하증 Ib에서는 STX16 유전자의결손이보고된적은없으나, 유전성인경우와마찬가지로특히엑손 A/B 부위를비롯한 GNAS 유전자의대체전사시작부위의메칠화패턴의변화가보고되어있다. Ic형은부갑상선호르몬투여시소변으로의 camp 및인배설양이저하되어있고, AHO를동반하며부갑상선호르몬저항성을보이지만정상적인 Gsα 활성도를보이는것을특징으로한다. 섬유아세포의세포막에서 manganese -stimulated adenylate cyclase 활성도의감소가발견되어 camp 전도로의이차결손가능성이 Ic형의원인으로제시되었다 [17]. 그러나최근 Gsα 단백질이절단오류 (truncation) 로인해말단부위가짧아져있는증례가보고되어 [18], Gsα 가수용체와접촉하지못하게되어신호전달이제대로일어나지않는것이또다른병인으로작용할수있을것으로생각된다. II형은부갑상선호르몬투여후소변으로의 camp 배설양은정상적으로증가하지만, 소변으로의인배설양은저하되어있으며 AHO 및다른호르몬저항성은나타나지않는것이특징이다. Drezner 등 [19] 에의해 camp의존단백질활성화효소 (camp-dependant protein kinase) 의장애가병인으로보고되었고, camp 생산보다원위부에서의부갑상선호르몬반응의결핍이나각각의신호전달체계와연관되어나타날수있는이질적임상질환으로생각되고있다 [20]. 이와같이가성부갑상선기능저하증은각병형의원인에대한연구가진행되고있지만아직확실한기전은밝혀지지않았으며, 환자들의성장과발달및지발성의결체조직합병증등과같은가성부갑상선기능저하증의다양한체계 (multisystem) 의본질과기전을이해하는데는보다많은분자생물학적연구가필요하리라생각된다. 본증례의환아는생화학검사에서혈청칼슘은 1.4 mmol/l로감소되어있고혈청인은 3.62 mmol/l로증가되어있었으나, 혈청면역반응부갑상선호르몬이 ng/l 로증가되어있어가성부갑상선기능저하증으로판단되었다. 가성부갑상선기능저하증의병형분류를위해 Ellsworth -Howard 검사를시행한결과소변으로의인및 camp의배설양이증가되지않아가성부갑상선기능저하증 I형으로진단할수있었으나, GNAS 유전자검사를시행하지못하여정확한병형분류는할수없었다. 따라서단지증, 피하결절등의소견은없었지만작은키, 둥근얼굴, 짧은목, 복부비만, 지능저하등의부분적인 AHO의양상을보이고있어가성부갑상선기능저하증 Ia 혹은 Ic형으로판단하였다. 가성부갑상선기능저하증의치료목적은고칼슘뇨증을방지하면서혈청칼슘수치를정상혹은정상보다약간낮은정도로유지하여저칼슘혈증에의한경련이나이상감각등의증상이생기지않도록하고면역반응부갑상선호르몬을정상으로유지하여골질환을예방하는것이다. 칼슘과비타민 D 투여로생화학적결함은치료할수있으나, 신체적, 정신적결손이교정되지는않는다. 비타민 D는에르고칼시페롤이나칼시트리올이치료에이용되는데, 반감기가 3~4주인에르고칼시페롤에비해칼시트리올은반감기가수일로짧기때문에약물농도조절이용이하고고칼슘혈증의위험이적다는장점이있다. 본증례의환아에서는칼시트리올 0.25 μg을하루 2회경구투여하였고, 저칼슘혈증에의한신경학적증상과같은응급상황은관찰되지않아칼슘원소 (elemental calcium) 200 mg을포함하고있는탄산칼슘 500 mg과콜레칼시페롤 125 IU을하루 2회경구투여하였다. 요약저자들은간헐적인실신과사지경축을주소로내원한환자에서부분적인 AHO의양상을보이면서저칼슘혈증, 고인산혈증, 고부갑상선호르몬혈증을보인가성부갑상선기능저하증 Ia형혹은 Ic형 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Albright FB, Burnett CH, Smith PH, Parson W: Pseudohypoparathyroidism: An example of the "Seabright-Bantam syndrome", Endocrinology 30: , Kang MH, Min YK, Chung YH, Hwang SD, Kim SY, Lee HK, Min HK: The variability of clinical and

7 대한내분비학회지 : 제 21 권제 4 호 2006 biochemical manifestation of pseudohypopara-thyroidism. Korean J Med 28: , Ko BG, Hong SG, Jin SH, Park DC, Cho JT, Lee JK: A case of pseudohypoparathyroidism with atypical feature of Albright's hereditary osteodystrophy. Korean J Med 31: , Kang MI, Park YB, Lee YK, Yoo SJ, Son HS, Yoon KH, Hong KS, Lee KW, Son HY, Kang SK: Pseudohypoparathyroism type Ia and type II. J Kor Soc Endocrinol 6: , Kim EY, Kim DK, Lee HJ, Jung EK, Park YB: A case of pseudohypoparathyroidism II. Korean J Pediatr 39: , Yoon JW, Han MH, Huh KB, Lee SY: A case of pseudo-pseudohypoparathyroidism. Korean J Med 19: , Ogata E, Yamamoto M, Matsumoto T, Fujita T, Fukase M, Kinoshita Y, Furukawa Y, Sohn HE, Nakajima H, Yasuda T: Standard procedure and the diagnostic criteria for the Ellsworth-Howard test using human PTH-(1-34). Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 60: , Kim YS: Interpretation and reading of endocrine function test. 1st ed. pp , Seoul, Korea Medical Book Publisher, Farfel Z, Brickman AS, Kaslow HR, Brothers VM, Bourne HR: Defect of receptor-cyclase coupling protein in pseudohypoparathyroidism. N Engl J Med 303: , Farfel Z, Friedman E: Mental deficiency in pseudohypoparathyroidism type I is associated with Ns-protein deficiency. Ann Intern Med 105: , Bourne HR, Kaslow HR, Brickman AS, Farfel Z: Fibroblast defect in pseudohypoparathyroidism, type I: reduced activity of receptor-cyclase coupling protein. J Clin Endocrinol Metab 53: , Farfel Z, Bourne HR: Deficient activity of receptorcyclase coupling protein in platelets of patients with pseudohypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 51: , Levine MA, Jap TS, Mauseth RS, Downs RW, Spiegel AM: Activity of the stimulatory guanine nucleotide -binding protein is reduced in erythrocytes from patients with pseudohypoparathyroidism and pseudopseudohypoparathyroidism: biochemical, endocrine, and genetic analysis of Albright's hereditary osteodystrophy in six kindreds. J Clin Endocrinol Metab 62: , Beaudet AL: Complex imprinting. Nat Genet 36: , Bastepe M, Juppner H: GNAS locus and pseudohypoparathyroidism. Horm Res 63:65-74, Liu J, Litman D, Rosenberg MJ, Yu S, Biesecker LG, Weinstein LS: A GNAS1 imprinting defect in pseudohypoparathyroidism type IB. J Clin Invest 106: , Barrett D, Breslau NA, Wax MB, Molinoff PB, Downs RW Jr: New form of pseudohypo- parathyroidism with abnormal catalytic adenylate cyclase. Am J Physiol 257:E277-E283, Linglart A, Carel JC, Garabedian M, Le T, Mallet E, Kottler ML: GNAS1 lesion in pseudohypoparathyroidism Ia and Ic: genotype phenoype relationship and evidence of the maternal transmission of the hormonal resistance. J Clin Endocrinol Metab 87: , Drezner M, Neelson FA, Levovitz HE: Pseudohypoparathyroidism type II: a possible defect in the reception of the cyclic AMP signal. N Engl J Med 289: , Silve C: Pseudohypoparathyroidism syndromes: the many faces of parathyroid hormone resistance. Eur J Endocrinol 133: ,

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<34332EC0CCC0CEBCAE2E687770> 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 자매에서발생한가성부갑상선기능저하증 2 예 충남대학교의과대학내과학교실 1, 을지대학교의과대학내과학교실 2 이인석 1 김윤정 1 최윤선 1 김설영 1 이윤형 1 조영석 2 송민호 1 Two cases of pseudohypoparathyroidism in sisters Ihn Suk Lee, M.D. 1, Yun