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승헌 환
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1 대한구강내과학회지 Vol. 31, No. 1, 2006 원광대학교치과대학구강내과학교실 최근까지수면과 stress 만성동통에관한많은석학들의연구가이루어져왔다. 만성적인구강안면통증의조절에있어단지치료실내의치료만으로는반응하지않는치과적원인만이아닌중요한다른원인이존재하는다양한임상증례를접함에있어만성통증을유발할수있는수면장애에대해조사하여구강안면통증환자의진단과치료에있어유용한정보를제공하고자한다. 수면은극히개인적인과정이며같은수면양태를지닌사람은거의없다. 이렇듯다양한수면양태를 Pittsburgh sleep quality index를이용하여주관적수면의질, 수면잠복기, 수면장애, 수면효율, 수면제의사용, 주간기능장애를분석하여총수면지수와구강안면통증양상을연구하였다. 101명에게 PSQI 설문지와 behavioral pain scale을이용하여수면력과두경부통증과통증의확산, 두통과수면, 통증에대처하는방법등에대해조사하였다. 이에본연구에서양호한수면자와불량수면자에따른수면의질통증환자군, 두통이있는군, 전신적약복용, 습관적으로카페인함유음료를마시는대상에게서수면장애가있음을보여주었고불량수면자에게서두경부통증과통증의확산, 운동시통증등의빈도가더높았음을보여주었다. 통증을해소하는방법은그냥쉰다등으로적극적이지못했으며, 추후수면이통증해소에도움이될수있는지에따른연구가필요하리라생각된다. 주제어 ; 수면력, 만성통증, PSQI index, Behavioral pain scale 1)I. 서 수면은부분적인무의식상태로외부에서의어떤자극에의해깨게된다. 수면은아주고도로개인적인과정이며사람들이같은수면 - 각성주기를가진경우는없으며또한같은수면의양을필요로하는경우도없다 1). 일반적으로나이가들수록필요로하는수면의양은적어진다 2). 평균적으로 3 번내지는 4 번정도꿈을꾸며각꿈은 10 분정도나그이상지속된다. 꿈은 REM(rapid eye movement) 단계에일어나며이단계에깨게되면대부분의사람들은꿈을생생하게기억한다. 대부분의사람들은수면장내나꿈에서불유쾌하게깨게되면그후수일간은극도로심리적인불편감을경험하게된다. 충분한수면이주 론 교신저자 : 잔라북도익산시신용동 원광대학교치과대학구강내과학교실 marusae@wonkwang.ac.kr 원고접수일 : 심사완료일 : 어지지않는다면뇌에서예비로축척된 ATP 가불안정하게감소하며스트레스성부신홀몬이혈류내로점차로분비되며생활에영위하는필요한활동에있어정신적신체적수준이현저하게떨어진다. 혈액내에합성마약과유사한화학성분이다량나타나며환각상태나정신병양상을야기하기도한다. 수면만이유일한이런상태의해결책이다 3,4). 수면동안대뇌피질의활동은저하되나뇌간의기능즉, 호흡의조절, 심박동, 혈압등은계속유지된다. 수면한주기는 80 분에서 120 분이며이중에중요한단계는 REM 수면이다. REM 수면은전체수면의 2 0~25% 정도를차지하며영아기에서는 40~50% 로더많은비율을차지하게된다. REM 수면기동안에꿈을꾸게되며이때뇌는외부환경과독립적으로작용한다. 호흡과심박동은증가할수도있고감소할수도있으며남성에게서는 testosterone 이여성에서는 estrogen 이분비되며신체가연축을보이며발한이일반적이다 5). 수면의낮동안의신체적, 정신적피로를회복시키고뇌에있어서는하루중최대의휴식시간이다. REM 수면이스트레스와긴장을이완시켜일반적 91

2 으로정상상태로유지하는데꼭필요하다고여겨지고있다. 꿈은낮동안의긴장이나공포를방출시키는데작용하는것으로보여진다. 또다른가설은 REM 수면기동안뇌간에서의뉴론의발화를가속화시키는밀집을가져온다는것이다. 이가설에따르면꿈은뉴론이발화될때꿈을꾸게되며사실상의경험과근접한영상으로전환하여나타난다고한다. 기묘하고이상한꿈은뉴론활동이논리적인경험이나기억과연결되지않을때나타난다고한다 6). 학습과기억에대한향상은 REM 수면기에향상된다고한다. 즉새로운정보는 REM 수면기에더욱정리되며분화된다. 수면장애는많은만성구강악안면동통질환에서나타난다 7-9). 만성동통상태가수면장애를유발하는지수면장애가만성동통상태를유발하는지는알수없다. 어찌되었든환자치료계획을수립함에있어수면장애와만성동통질환과의관계의평가가포함되어야한다. 이에저자는구강안면통증질환의하나인측두하악장애환자의수면의질과통증의관계를비교분석하여측두하악장애환자의처치에있어유용한자료를얻고자한다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구대상및방법 원광대학교치과대학구강내과에측두하악장애치료를위하여내원한환자중무작위로 101 명을대상으로하였다. 평균나이는 ± 세였으며, 이중여자는 52 명 ( 평균나이 ± 세 ) 이었으며남자는 49 명 (24.74 ± 4.5 세 ) 이었다. 2. 연구방법 측두하악장애로내원한환자에게처음내원시에 PSQI 설문지 10) 와 behavioral pain scale 을작성하도록하였으며, 환자에게충분한설명을하여이해를하도록하였으며필요한경우반복설명하였다. PSQI 는모두 19 개항목으로구성되어있으며환자의주관적인수면력조사를바탕으로주관적수면의질 (subjective sleep quality), 수면잠복기 (sleep latency). 수면시간 (sleep duration), 습관적수면효율 (habitual sleep efficiency), 수면장애 (sleep disturbance), 수면제사용 (use of sleeping medication), 주간기능장애 (daytime dysfunction) 의 7 가지영역을평가할수있으며각문항을합산하여하나의전체적인점수로낮은점수일수록수면상태가좋으며, 5 점을기준으로하여양호한수면자 (good sleeper) 와불량한수면자 (poor sleeper) 로평가한다통증을평가하기위한 behavioral scale 은모두 26 가지항목으로구성되어있으며두경부의통증여부, 움직임에따른통증심화여부, 통증으로인한일상생활에지장, 통증이심화또는감소되는상황이나행동, 통증의형태, 통증으로인한수면에의장애, 약물이나카페인등의섭취여부에대한내용을포함하고있다. 수집된자료는 SPSS window r (version 11.5) 프로그램으로통계처리하였다. Ⅲ. 연구결과 1. good sleeper 와 poor sleeper 의수면지수비교 각수면지수를 5 를기준을평가하여 5 이하면 good sleeper 5 를초과하면 poor sleeper 로구분하여각각의수면지수를비교한결과수면제사용을제외한모든수면지수에서유의한차이를보였다. 양호한수면자불량한수면자보두에서주간기능장애의지수가제일높았으며총수면지수는 good sleeper 에서 4.10 ± 0.12, poor sleeper 에서는 8.06 ± 0.80 이었다 (Table 1). 2. 두통존재여부에따른수면지수의차이 두통이있는군이두통이없는군보다는주관적수면의질, 수면장애, 총수면지수에서유이한하게높았다 (Table 2). 3. 전신적인약복용과카페인함유음료습관여부에따른수면지수차이 내과적이나정형외과적등의이유로주기적인약을복용하는군에서수면효율, 수면장애, 수면제사용에서유의성을보였으며, 총수면지수에서도역시유의성을보였다 (Table 3). 카페인이함유된음료 ( 커피나녹차등 ) 를하루한잔이상마시는군과카페인함유음료를마시는안 92

3 Table 1. comparison of PSQI score between good sleeper and poor sleeper good sleeper poor sleeper n=49 n=52 p-value subjective sleep quality sleep latency sleep duration sleep efficiency sleep disturbance use of sleep medication daytime dysfunction 0.78± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.72 P<0.05 global PSQI score 4.10± ±0.80 Table 2. comparison of PSQI score by headache existence Yes No n=53 n=48 p-value subjective sleep quality sleep latency sleep duration sleep efficiency sleep disturbance use of sleep medication daytime dysfunction 1.43± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.80 P<0.05 P<0.05 global PSQI score 6.60± ±2.17 P<0.05 Table 3. comparison of PSQI score by taking medicine No Yes n=79 n=22 p-value subjective sleep quality sleep latency sleep duration sleep efficiency sleep disturbance use of sleep medication daytime dysfunction 1.20± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.88 P<0.01 global PSQI score 5.86± ±3.23 P<

4 Table 4. comparison of PSQI score by habitual caffeine drinking No n=40 Yes n=61 p-value subjective sleep quality sleep latency sleep duration sleep efficiency sleep disturbance use of sleep medication daytime dysfunction 1.20± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.81.P<0.05 global PSQI score 5.53± ±2.55 P<0.05 Table 5. pain pattern between good and poor sleeper good sleeper n=49 poor sleeper n=52 total χ 2 p-value p1 p2 p3 p4 p5 p6 26(25.7%) 6(5.9%) 10(9.9%) 11(10.9%) 4(4.0%) 6(5.9%) 34(33.7%) 12(11.9%) 12(11.9%) 16(15.8%) 9(8.9%) 14(13.9%) 60(59.4%) 18(17.8%) 22(21.8%) 27(26.7%) 13(12.9%) 20(19.8%) Table 6. freequency on pain solution method. Table 7. condition after rising in the morning good sleeper n=49 poor sleeper n=52 total good sleeper n=49 poor sleeper n=52 total rest analgecis sleep massage, pack 31(30.7%) 4(4%) 0(0%) 14(13.9%) 35(34.73%) 1(1%) 2(2%) 14(13.9%) 66(65.3%) 5(5%) 2(2%) 28(27.2%) 49(48.5%) 52(51.5%) 101(100%) χ 2 = 3.96 P-value; good moderate bed 25(25%) 14(14%) 10(10%) 13(13%) 16(16%) 22(22.2%) 38(38%) 30(30%) 32(32%) total 49(49%) 52(51%) 101(100%) χ 2 = 8.39 P<0.05 는군에서는주간기능장애와총수면지수에서유의성을보였다 (Table 4). 4. good sleeper 와 poor sleeper 에있어 pain pattern n(%) poor sleeper 가두경부통증, 통증의팔까지의퍼짐, 압통, 운동시통증의증가통증으로인한일상생활의어려움등에서그렇다는대답이더많았으나유의상 94

5 behavoiral pain scale 95

6 을보이지않았으며, 통증으로인한일상생활의어려움항목은통계학적유의성은보이지않았으나의미있는차이를보였다 (Table 5). 5. 통증을해소하는방법에따른빈도수 통증이유발되면그냥쉰다가 65% 로가장많은비율을보였으며 good sleeper(31%) 나 poor sleeper (35%) 에서도역시가장높은비율을차지하였다. 진통제를먹는대상은 5 명 (5%), 수면을취하는경우는 2 명 (2%) 이었다. 6. 아침기상시의컨디션 good sleeper 에서기상시양호한경우는 25% 였으며반면에 poor sleeeper 에서는 13% 로나타났고, 기상시컨디션이나쁜경우는 poor sleeeper 에서 22% 로유의한차이를보였다. Ⅳ. 총괄및고찰 스트레스는불면증을야기하며수면상실은또스트레스를야기하고더욱더수면상실이오게되며다시이런상황이반복된다. 스트레스는여러질환, 정신적문제, 약제복용, 환경적문제, 수면장애등에의해발생하며, 또스트레스가원인이되어질환이발생하기도한다 11-13). 점점복잡해지고정신적긴장이주어지는생활환경에서수면장애의가능성을배제할수없다. 구강안면동통환자를다루는임상가는통증에영향을미칠지도모르는수면장애를염두에두어야하며간과해서는안된다. 수면력조사에는환자자신이자신의수면에만족하는있는지낮에많이졸린지옆에서같이자는사람이환자의수면에대해불평을하는지등의사항을반드시포함해야한다. 이는환자가불면증인지수면과다장애인지환자가사건수면을지니고있는지를간단히평가할수있다. 만약위의 3 가지범주에서긍정의답이주어지면수면의의학적, 환경적, 사회적평가를시행해야하며여기에가족들의불평사항을포함하는것이바람직하다. 환자의수면에대해비교적바람직한정보를얻는방법은 2 주일이상의수면일지를작성하게하는것이다. 이러한수면일지는환자자신이모를수도있는수면과다른요인과의관계를밝혀줄수도있고수면에대해주기 적으로발생하는어떠한사건에대한정보를제공해줄수도있다. 수면일지가바람직한정보를제공해주기는하나시간적제약및환자협조도에따른어려움이존재한다. 수면을평가하기위한여러가지방법은수면다원검사, 다수면잠복기검사, 24 시간활동기록기, 각성유지검사, 야간남근팽창검사등이있다. 이러한검사방법들은효율적이고수면에대해보다정확한정보를제공해줄수있으나시간상으로불리하며, 경제적으로부담이되고자격증있는전문가를필요로하는등의검사를실시함에있어어려움을가지고있다. 이에저자는치과영역에서비교적간단히시행할수있고수면장애에대해포괄적이면서수면의다각적인면을평가할수있는 PSQI 를이용하여조사평가하였다. PSQI 는환자의주관적인수면의질, 수면잠복기, 수면시간, 수면효율, 수면장애, 수면제의사용, 주간기능장애평가를포함하고있으며, 경제적시간적이점을가지고있다 2). 심장질환, 중추신경계종양, 중추신경계변성질환, 치명적인가족성불면증, 내분비증, 당뇨병, 근섬유염과만성피로증후군, Epstein barr virus, 관절염, 만성신부전, 신경성식욕부진, 수면중위산분비, 만성두통, 후천성면역결핍증후군약물이나화학물질에중독, 치료제로쓰는약물의부작용, 수술을받거나중환자실에있는환자의경우신체상태에영향을미쳐수면장애를초래할수있는질환과상태이다 14,15). 구강안면동통질환을다루는치과임상가는근섬유통을유발시킬수있는경우와만성두통, 수면장애를유발할수있는약물의복용여부등의상황에더욱더주의를기울여야한다 16). 수면다원검사에서 REM 수면시에이르게되면뇌파의주파수는빨라지며낮은활성의전압을보이고근전도의턱근육활성이사실상없다. 반면사지와신체의경마한연축, 머리를들고바라보거나다가가거나쥐거나찾는등의지남, 탐색행동, 공격행동, 달리거나이동등의행동으로나타나는렘수면장애시에턱근육의 EMG 상은긴장도를보여준다. 이는수면장애가존재시에저작근근육활성이나타내어구강안면동통에영향을미칠수있음을나타낸다 17). poor sleeper 가수면제사용을제와한모든수면지수에서유의하게높게나타나며이것은수면장애가수면에영향을미치는것으로사료되며수면의한단계인 REM 수면시에턱근육 EMG 활성에영향을미쳐 96

7 보아구강안면통증을유발내지는진행시킬수있다. 두통을가진대상이주관적수면의질, 수면장애, 총수면지수에서유의하게높아두통이없는대상보다는대상자신이느끼는수면양태가양호하지못하였으며역시 REM 수면에영향을미치는수면장애에서차이를보였다. 이는많은석학들의연구에서수면이상과두통의밀접한관계에대해수차례보고되어왔으며두통으로인하여수면장애가초래되는지수면장애로인하여두통이발생하는지에대한많은논의가있어왔다 18-21). 김등 22) 한등 23) 의연구에서두통이있는환자들이주관적수면의질, 총수면지수가더높게나타났으며본연구에서는주관적수면의질, 수면장애, 총수면지수가더높게나타났다. 이는점점복잡해지고다방면에신경을써야하는현대생활에있어어느정도의두통이빈발하는것으로여겨지며그로인한수면장애의위험에노출되기가쉬우며이에더많은연구가필요하다. Starlanyl et al 24) 에의하면낮동안에운동한근육은전기적부하를지니고있으며, 이때긴장된근육, 발통점등이신경을압박하게되면이러한임펄스는생각을계속하게하며수면을취하려할때성가신결과를초래하게되어근육동통이있는환자는수개월내지는수년에걸쳐수면에문제를지니고있다고하였다. 이런수면장애는부신피질분비가심각하게저하되어다음날에피곤을초래하여주간기능장애를유발하기쉬운경향을가진다. 만성동통상태에서수면기특히델타수면기에낮동안활동시에나타나는알파파가종종나타나동통인지에좀더예민해진다 25-27). 전신적인약복용은약물그자체나약물부작용으로인하여수면장애를유발할수있으며본연구에서는총수면지수에서약복용자가좀더불량한수면자로평가되었다. ß-blocker, corticosteroid, calcium blocker, bronchodilators. stimulting tricyclics, 가상선호르몬, 경구용피임제, 항대사물질등의여러약물들은불면증을초래할수있는약물들이며이에따른약복용여부에대해평가가선행되어야한다. 카페인함유음료를마시는대상자는주간기능장애에서유의하게높아낮동안졸음을방지하기위해커피나녹차를마시는것으로생각되며그에따라총수면지수가유의하게높은것으로보아수면에장애를보이고이런상태가악순환의고리를가지는것으 로보여진다. 강등 28) 이우울과불안카페인과같은요소들이수면에부정적인영향을미친다는결과와같은결과를보였다. 두경부통증, 통증의확산, 압통, 목이나팔이움직일때통증, 통증으로인한일상생활의어려움은불량한수면자에서더많은빈도수를보였으며통증을해소하는방법으로는진통제보다는그냥쉰다나맛사지찜질등을더선호하였다. 기상시아침컨디션은 poor sleeeper 에서유의하게높게나타나 good sleeper 보다는아침에컨디션이양호하지않음을보여주었다. 본연구에서수면장애가구강안면통증에영향을미치는결과를보여주었으며, 수면장애는특히근육성동통을유발, 악화지속시키는것으로사료되며, 통증으로인해수면장애가유발되는지수면장애로인해통증이초래되는지미완의과제이나그고리가연속하여더욱증상을심화시키는악순환을낳게되는것으로생각된다. 더구나단지턱관절자체에만질환을보이는경우는점점감소되고저작근에증상을하나또는그이상보이는증례가증가하는추세를보이는시점에서수면의통증에의영향을간과해서는안된다. 따라서앞으로구강안면통증환자의진단과치료에있어수면력에대한조사를필히선행되어야할것으로생각되다. Ⅴ. 결론 1. poor sleeper 에서주관적수면지수, 수면잠복기, 수면장애범주의수면지수가유의하게낮았으며 (P<0.05) 주간기능장애에서가장높은수면지수를수면제사용에서가장낮은수면지수를보였다. 2. 두통이없는대상에서두통이있는대상보다주관적수면의질, 수면장애, 총수면지수에서유의하게낮았다 (p<0.05). 3. 전신적약물사용을사용하는대상이수면제를사용하고있었으며, 카페인함유음료를하루한잔이상마시는군이주간기능장애와총수면지수에서유의하게높았다. 4. poor sleeper 에서두경부통증및통증이확산, 통증으로인한생활의어려움을호소하는빈도수가높았으며통증을대처하는방법은아무것도안하고쉰다가가장높은빈도를보였으며그다음이맛사지와찜질, 진통제복용, 수면의순이었다. 97

8 참고문헌 1. Marieb EN. Human anatomy and physiology., 6th ed.,pearson Benjamin cummings publishing Co.,pp 최하석, 왕성근. The St. Mary's Hospital(SMH) Sleep Questionnaire 의한국형표준화와연령에따른수면양상의비교. 정신신경의학 1994;33(5) 지익성, 신석철. 정상성인에서부분적수면박탈이수면구조및졸리움과피로감에미치는영향. 충남의대잡지 1993;20(2) 진혁희. 교대근무자에서사회정신의학적특성, 수면양상및신체증상에관한연구. 순천향의대논문집 2000;6(2) 양창국. 수면장애의진단과치료. 제 2 판., 하나의학사., pp , pp.50-55,pp Carola R, Haley JP, Nobaeb CR. Human anatomy and physiology. international editional 2nd ed., McGraw- Hill Inc.,pp Okesson JP, Bell WE. Bell's orofacial pains:the clinical management of orofacial pain. 6th ed., 2005, Quintessence books.,p.9,pp Okeson JP. 악관절장애와교합의치료., 5th ed., 서울, 2004, 대한나래의학출판사.,pp 오민정, 한경수. 스트레스에의한구강안면증상의발현에관한역학적연구. 대한구강내과학회지 1997;22(2); Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instument for Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Research 1988; 28: 고명연, 김영구. MMPI 를중심으로한악관절기능장애환자의인성에관한연구. 대한구강내과학회지 1985;10 (1); 박준상, 고명연. SRRS 를이용한측두하악장애환자의생활변화에관한연구. 대한구강내과학회지 1987;12 (1); Kydd WL.Psychosomatic aspect df temporomandibular joint dysfunction. JADA 1959;59; 서만옥. 수면과두통. 수면 정신생리. 1999;6(2); Henderson, M, Tannock C, et al. Sleep and chronic pain challenges to the a-eeg sleep pattern as a pain specific sleep anomaly. J of psychosomatic research 2004;56(2); Bailey DR. Sleep Disorders: Overview and Relationship to Orofacial Pain. Dental clinics of North America 1997;41(2); 김철진. 렘수면행동장애. 생물치료정신의학 2000;6(2) Sahota PK, Dexter JD. Sleep and headache syndrome; A clinical view. Headche;1990;30; Moss RA, McClure JT, Jackson MC. The influence of sleep duration on headache pain and frontalis EMG. J Oral Rehabil; 1987;14; Haythomthwaite JA, Hegel MTP, Kerns RDP. Development of a sleep diary for chronic pain patient. J apin symptom Manage 1991;6; Dexter JD, Weiyzman ED. the relationship of nocturnal headache to sleep stage patterns. Neurology 1970;20; 김미혜, 한경수, 박미성. Pittsburgh sleep quality index 를이용한측두하악장애환자의수면의질에관한연구. 대한구강내과학회지 2002;27(1); 임현대, 한경수, 이정현. 두통및경부통의빈도, 근압통, 수면의질과심리적상태, 간의관련성에대한연구. 대한구강내과학회지 2002;27(4); Stralanyl DJ, Copeland ME. Fibromyalgia & chronic myofascial pain. 2nd ed., 2001, New Harbinger Publications Inc.,pp Cohen MJ et al. Sleep in chronic pain: problems and treatments. international review of psychiatry 2000; 12(2); Memefee LA, Frank ED, Doghramji K et al. Self-reported sleep quality of life for individuals with chronic pain conditions. Clin J pain 2000;16; Robinson ME et al. Psychosocial contributions to sex-related differences in pain response. Sex, Gender, and Pain, Progress in Pain research and management 2000;17; 강승걸, 윤호경, 함병주. 대학생에서스트레스가수면에미치는영향. 수면 정신생리 2002; 9(1);

9 ABSTRACT Relationship of Orofacial Pain and Sleep Quality You-Mee Lee, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Department of Oral medicine, School of Dentistry, Wonkwang University This study was performed to investigate about sleep quality and orofacial pain pattern between experimental and control group. 101 subjects with temporomandibular disorders without any psychologic and neurologic problem were selected from the patients presented to Wonkwang University dental hospital. Routine clinical examination for TMD was carried out, especially for the frequency of headache and the craniocervical muscles were also done by the author in the first visit. All the subjects filled out the questionnaires, that was, for the evaluation of sleep quality using Pittsburgh sleep quality index(psqi), and for the analysis of behavioral pain scale questionnaires. Data obtained were statistically processed by the SPSS Windows program and the results of this study were as follows: 1. Subjective sleep index, sleep latency, sleep disturbance, global score in control group were significantly lower than 2. Subjective sleep index, sleep disturbance, global score in subject with headache were significantly lower than subject without headache(p<0.05). 3. Medicine taker have sleeping drug. Caffeine drinkers was significantly higher in daytime dysfunction, global score than no drinker. 4. It have more frequent head and neck pain, pain spreading, daily life difficult in poor sleeper than good sleeper. Key words: Sleep history, Chronic pain, PSQI index, Behavioral pain scale 99

서론 34 2

서론 34 2 34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of