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국빈 제
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1 병원약사회지 (2017), 제 34 권제 3 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 34, No. 3, 303 ~ 312 (2017) Original Article 인간면역결핍바이러스비감염자에서발생한주폐포자충폐렴환자군에서 trimethoprim-sulfamethoxazole의투여경로에따른효과및안전성분석 오주영 a, 이경아 a, 김재송 a, 손은선 a,, 박무석 b 연세대학교의료원세브란스병원약무국 a, 연세대학교의과대학내과학교실 b A retrospective Comparison of Oral and Intravenous Routes of Trimethoprim-sulfamethoxazole for the Treatment of Pneumocystis Jiroveci Pneumonia in Non-HIV Infected Patients Ju Young Oh a, Kyung A Lee a, Jae Song Kim a, Eun Sun Son a and Moo Suk Park b Department of Pharmacy, Yonsei University Health System a Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine b 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, 03722, Republic of Korea Pneumocystis jiroveci pneumonia(pcp), caused by Pneumocystis jiroveci (P. jiroveci), is widespread in immunosuppressed patients. Oral trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) agents have a high bioavailability and economic benefits, whereas intravenous (IV) agents may result in fluid overload and electrolyte imbalance. Studies on the effectiveness and safety analysis are insufficient, and most studies are subject to human immunodeficiency virus (HIV) infection status. This study compares the effectiveness and safety based on the route of administration of TMP-SMX, in PCP patients without HIV infection. We retrospectively reviewed 158 patients treated between 2013 and 2015, at the Yonsei University Health system. The therapeutic dose of TMP-SMX was administered for more than 14 days. Efficacy 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자손은선 Tel: SESPHARM@yuhs.ac

2 JKSHP, VOL.34, NO.3 (2017) was evaluated by PCP polymerase chain reaction, six-month mortality, conversion rate to 2nd line therapy, ventilator weaning, PaO2/FiO2 ratio, fever and improvement. The safety was evaluated by electrolyte imbalance and fluid imbalance, hematologic side effects, renal, hepatic, and gastrointestinal intolerance, and skin rash occurrence. In 67(42.4%) cases, patients were administrated by the oral route, and 91(57.6%) patients received IV administration. The six-month mortality was significantly lower in the oral administration group (p 0.05). Also, the serum sodium, blood urea nitrogen and serum aspartate aminotransferase levels were significantly elevated in the IV administration group (p 0.05). No statistically significant differences were seen in other areas of comparison. In severe cases of PCP, physicians usually administered TMP-SMX through IV. The overall efficacy did not differ among the evaluated subset of patients without HIV infection, who received oral and IV TMP-SMX. In consideration of efficacy, safety and cost, differences in expected categories of safety could guide the clinician in preferentially choosing the oral administration route, particularly for patients with baseline renal or hepatic insufficiency or hyponatremia state. Subsequent large scale follow-up studies are required, to complement the limitations of this study. [Key words] Trimethoprim-sulfamethoxazole, PCP, Pneumocystis jiroveci, Administration route Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 정의에따르면, 주폐포자충폐렴 (Pneumocystis pneumonia, PCP) 이란주위환경에널리분포하고있는진균인주폐포자충 (Pneumocystis jiroveci, P. jiroveci) 에의해발생하는질병으로, 주로면역억제환자에서호발한다. 1),2) 인간면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus, HIV) 감염환자의경우, CD4+ 세포수가 200/μL 보다적을때흔히발병하고, 수주에걸쳐발열 (80-100%), 기침 (95%), 호흡곤란 (95%) 등의증상이나타난다. 2)-4) HIV 비감염환자의경우종양, 장기이식, 류마티스질환등의기저질환또는면역억제제, 스테로이드사용과같이면역이억제된상태에서호발하며, 역설적으로스테로이드와같은면역억제유발약물의감량시임상증상이나타난다. 5) PCP는임상증상과방사선소견, 조직병리학적소견등을통해진단될수있다. 6) 이중 PCP polymerase chain reaction (PCP PCR) 은 HIV 비감염환자대상 선행연구에서 87.2% 의민감도와 92.2% 의특이도, 51.5% 와 98.7% 의양성및음성예측도가보고된바있다. 7),8) PCP 치료의일차선택약제는 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 이며치료용량은 TMP 기준 mg/kg/day으로, 우수한수준으로조직에침투한다. 9) 치료기간은 HIV 비감염환자의경우치료시작 4-5일이내반응이나타나는반면, HIV 환자의경우 8일이내에치료반응이나타나야한다는점이고려되어 14일 (HIV 비감염환자 ) 또는 21일 (HIV 감염환자 ) 사용이추천된다. 9)-11) TMP-SMX의대표적부작용은전신성알러지반응, 피부반응, 위장관계부작용, 간독성, 혈액학적반응, 신독성등이다. 12) 경구제제는높은생체이용률 (85%) 및경제적이점이있을수있는반면정맥제제의경우희석농도가규정된약제의특성으로인해투여를지속하였을때경구제제보다체내용적과부하또는전해질불균형이발생할수있다. 13) 면역억제환자수의증가로 HIV 비감염환자에서

3 오주영 : 인간면역결핍바이러스비감염자에서발생한주폐포자충폐렴환자군에서 Trimethoprim-sulfamethoxazole 의투여경로에따른효과및안전성분석 PCP 발생률이증가하고있는추세이며, HIV 감염환자보다낮은산소포화및생존율이알려져있어그치료의중요성이대두되고있다. 11),14)-16) 그러나현재까지 TMP-SMX의투여경로선택에있어 중증환자에게정맥제제를우선적으로고려해볼수있다. 정도의가이드라인만있을뿐, 경구및정맥제제의선택기준에대한명확한가이드라인이없어임상적판단하에투여경로를선택하는실정이다. 이에높은생체이용률을가진약제의특성을바탕으로투여경로별약제의효과분석을통해임상적으로경구제제가정맥제제대비열등하지않음을입증하고, 안전성분석을통해환자별적절한약제사용방안을모색하고자한다. 연구방법 1. 자료수집 1) 선정기준본연구는 2013년 1월부터 2015년 12 월까지연세대학교세브란스병원에서영상학적소견또는임상적증상이 PCP에합당하거나 PCP PCR 양성으로 1차선택제인 TMP-SMX를 14 일이상투여한만 19 세이상의성인환자를대상으로하였다. 10) 2) 제외기준 HIV 감염환자, 치료용량 (TMP 기준 mg/kg /day) 미만투여환자및재원기간내 14 일미만투여환자는연구대상에서제외되었다. 3) 데이터수집항목환자의기본특성을확인하기위하여성별, 나이, 체중, 기계호흡, 지속적신대체요법및혈액투석여부, 투여일수, 스테로이드병용여부, 중환자실입실률에대한자료를수집하였다. 효과평가를위하여주평가변수로 PCP PCR 음전여부, 부평가변수로 6개월내사망률, 2차약제전환여부, 기계호흡이탈률, PaO2/FiO2 ratio, 발열호전폭을수집하였다. 17),18) 1일차, 7일차, 14일차기록을후향적으로분석하였다. 안전성평가를위하여주평가변수로전해질 (sodium, potassium) 및체액불균형, 부평가변수로혈구수치 (platelet, absolute neutrophil count, hemoglobin), 신기능 (blood urea nitrogen, serum creatinine) 및간기능 (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase) 변화, 구역, 구토, 피부발진발생유무를수집하였으며기저상태의차이에의한편파성을감소시키기위해치료 1일차와투여기간내최고및최저수치와의차이를비교하였다. 해당자료는후향적으로의무기록을검토하여수집하였다. 2. 통계분석 모든자료에대하여정규분포를이루는경우평균과표준편차로표현하였고, 비정규분포를이루는경우는중앙값과사분위수범위로표현하였다. 연속형변수 ( 연령, 체중, 투여일수, 1일수분섭취량과배설량과차이, sodium, potassium, platelet, absolute neutrophil count, hemoglobin, blood urea nitrogen, serum creatinine, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase 변화량 ) 는정규분포를따르는자료의분석의경우 independent t-test를시행하였고, 비정규분포를따르는자료의분석의경우 Mann-Whitney U test를시행하였다. PaO2/FiO2 ratio 및체온호전폭은수치변화에대해 linear mixed model을시행하였다. 범주형변수 ( 성별, 기계호흡, 투석여부, 약력, 기저질환, 스테로이드병용여부, 중환자실입실률, PCP PCR 음전여부, 6개월내사망률, 2차약제전환율, 기계호흡이탈률, 구역, 구토, 피부발진발생여부 ) 는기대빈도가 5보다작은셀이 20% 미만인경우 chisquare test, 20% 이상인경우 Fisher s exact test를시행하였다. 자료의분석은 IBM SPSS Statistics ver. 21.0(IBM Co., Armonk, NY, USA) 을이용하였고, 유의수준은 p 0.05로정의하였다. 3. 피험자보호본연구는세브란스병원에서수행된단일기관후향

4 JKSHP, VOL.34, NO.3 (2017) 적연구로, 본원의기관윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받아진행하였다 (IRB number: ). 연구결과 1. 환자정보 HIV 비감염환자로영상학적소견또는임상적증상이 PCP에합당하거나 PCP PCR 양성으로치료용량이상의 TMP-SMX를 14 일이상투약한환자를분석한결과경구투여한환자는 91명 (57.6%), 정맥투여한환자는 67명 (42.4%) 으로집계되었다 (Fig. 1). 경구투여군과정맥투여군의평균연령은각각 64(53-72) 세, 61(54-71) 세 (p=0.378), 성별은남성기준 56명 (61.5%), 48명 (71.6%)(p=0.186), 평균체중은 56.8( ) kg, 58.5( ) kg(p=0.542) 로관찰되었다. 기계호흡률은경구투여군 23명 (25.3%), 정맥투여군 40명 (59.7%) 으로유의한차이를보였으나 (p=0.000), 경구투여군과정맥투여군의지속적신대체요법적용여부는각각 4명 (4.4%), 5명 (7.5%)(p=0.496), 혈액투석여부는 4명 (4.4%), 4명 (6.0%)(p=0.723) 로유의한차이가관찰되지않았다. 투여일수는경구투여군 18(15-22) 일, 정맥투여군 18(15-22) 일 (p=0.680) 이었으며, 스테로이드병용여 부는경구투여군 82명 (90.1%), 정맥투여군 66명 (98.5%) 으로, 두군간유의한차이가관찰되었다 (p=0.045)(table 1). 경구투여군과정맥투여군을비교하였을때최근 6 개월이내스테로이드투약이력이있는환자는각각 62명 (68.1%), 53명 (79.1%)(p=0.126), 면역억제제는 22명 (24.2%), 14명 (20.9%)(p=0.627), 항암제는 41명 (45.1%), 40명 (59.7%)(p=0.069) 으로두군간유의한차이는없었다. 기저질환을분석한결과고형종양의경우경구투여군및정맥투여군각각 40명 (44.0%), 21명 (31.3%)(p=0.108), 장기이식은 11명 (12.1%), 8명 (11.9%)(P=0.978), 류마티스성질환은 5명 (5.5%), 1명 (1.5%)(p=0.243) 으로두군간유의한차이는없었으나, 혈액종양의경우경구투여군 14명 (15.4%), 정맥투여군 28명 (41.8%)(p=0.000) 으로정맥투여군에서유의한수준에서높게나타났다. 기저중증도를반영하는항목중중환자실입실률은경구투여군 34명 (37.4%), 정맥투여군 46명 (68.7%) 으로정맥투여군에서유의한수준에서높게나타났으며 (p=0.000), 입실사유분석결과로경구투여군은호흡기계 32명 (35.2%), 신경계 2명 (2.2%), 심혈관계및외과적수술및중재전후각각 1명 (1.1%) 순으로, 정맥투여군은호흡기계 38명 (56.7%), 심혈관계 5명 (7.5%), 외과적수술및중재전후 3명 (4.5%), 신경계및신장계각각 1명 (1.5%) 순으로확인되었다 (Table 2). Fig. 1. Flow chart of study population

5 오주영 : 인간면역결핍바이러스비감염자에서발생한주폐포자충폐렴환자군에서 Trimethoprim-sulfamethoxazole 의투여경로에따른효과및안전성분석 Table 1. Comparisons of basic characteristics between administration route 특성경구용 (n=91) 정맥용 (n=67) p-value 연령, 세 64 (53-72) 61.0 (54-71) 성별 0.186* 남성, 명 (%) 56 (61.5) 48 (71.6) 여성, 명 (%) 35 (38.5) 19 (28.4) 체중, kg 56.8 ( ) 58.5 ( ) 기계호흡, 명 (%) 23 (25.3) 40 (59.7) 0.000* 지속적신대체요법, 명 (%) 4 (4.4) 5 (7.5) 0.496* 혈액투석, 명 (%) 4 (4.4) 4 (6.0) 0.723* 투여일수, 일 18 (15-22) 18 (15-22) 스테로이드병용, 명 (%) 82 (90.1) 66 (98.5) 0.045* median (q1-q3) or count (%) independent t-test or Mann-Whitney U test chi-square test or Fisher s exact test* Table 2. Comparisons of clinical characteristics between administration route 구분경구용 (n=91) 정맥용 (n=67) p-value 투약력 스테로이드, 명 (%) 62 (68.1) 53 (79.1) 면역억제제, 명 (%) 22 (24.2) 14 (20.9) 항암제, 명 (%) 41 (45.1) 40 (59.7) 기저질환고형종양, 명 (%) 40 (44.0) 21 (31.3) 혈액종양, 명 (%) 14 (15.4) 28 (41.8) 장기이식, 명 (%) 11 (12.1) 8 (11.9) 류마티스성질환, 명 (%) 5 (5.5) 1 (1.5) 기저상태중환자실입실률, 명 (%) 34 (37.4) 46 (68.7) 심혈관계 1 (1.1) 5 (7.5) 호흡기계 32 (35.2) 38 (56.7) 신경계 2 (2.2) 1 (1.5) 신장계 0 (0.0) 1 (1.5) 외과적수술및중재전후 1 (1.1) 3 (4.6) median (q1-q3) or count (%) chi-square test or Fisher s exact test

6 JKSHP, VOL.34, NO.3 (2017) 2. 치료효과 1차평가지표인 PCP PCR 음전율은경구투여군 39 명중 36 명 (92.3%), 정맥투여군 23명중 19 명 (82.6%) 으로두군간유의한차이는없었으나 (p=0.408), PCP PCR은 PCP가아닌환자에서최대 20% 까지위양성률을나타낼수있다고알려져있어치료효과판정을위한단독결과값으로설정하기에무리가있다. 19) 따라서 2차평가지표로서사망률, 2차약제로의전환률, 기계호흡이탈률, 발열호전폭의추가분석을시행하였다. 치료이후 6개월내사망은경구투여군 91명중 39 명 (42.9%), 정맥투여군 67명중 47명 (70.2%) 으로정맥투여군에서유의한수준에서높게나타났다 (p=0.001). 세분화하여분석한결과중환자실재원환자의사망은경구투여군 34명중 17 명 (50.0%), 정맥투여군 46명중 33명 (71.7%) 이었으며 (p=0.047), 일반병동사망률은경구투여군 57명중 22 명 (38.6%), 정맥투여군 21명중 14명 (66.7%)(p=0.027) 으로조사되어정맥투여시유의한수준에서높게나타났다. 치료실패로인한 2차약제 (primaquine, clindamycin 병용 ) 로의전환율은경구투여군 91명중 2 명 (2.2%), 정맥투여군 67명중 3명 (4.5%) 으로두군간유의한차이가관찰되지않았다 (p=0.651). 기계호흡환자중상태가호전되어기계호흡을이탈한환자는경구투여군 23명중 9명 (39.1%), 정맥투여군 40 명중 10 명 (25.0%) 으로두군간유의한차이는없었다 (p=0.239)(table 3). PaO2/FiO2 ratio 호전폭은경구투여군 32명및정맥투여군 44명대상으로 1일기준으로 7일에서두군모두호전되는양상을보였으나유의하지는않았고 (p=0.719), 14일에서는정맥투여군에서감소하는양상을나타냈으나유의하다보기어려웠다 (p=0.530). 발열호전폭은경구투여군 90명및정맥투여군 67 명 1일기준으로 14일에서두군모두호전되는양상을보였으나유의하다보기어려웠다 (p=0.593). 3. 안전성전해질및체액불균형측면에서 sodium 감소폭은경구투여군 91명중 7.0( ) meq/l, 정맥투여 67 명중 9.0( ) meq/l로정맥투여시유의한수준에서높게나타났으나 (p=0.002), potassium 증가폭은경구투여군 91명중 1.2 ± 0.7 meq/l, 정맥투여군 67명중 1.4 ± 0.9 meq/l로두군간유의한차이는없었고 (p=0.134), 1일수분섭취량과배설량차이폭은경구투여군 36명중 16.1( ) ml/kg/day, 정맥투여군 52명중 25.2( ) ml/kg/day으로두군간유의한차이는없었다 (p=158). Absolute neutrophil count 감소폭은경구투여군 87명중 2.1( ) x 10 3 /ul, 정맥투여63명중 1.7( ) x 10 3 /ul(p=0.675), platelet 감소폭은경구투여군 91명중 36.0( ) x 10 3 cell/m 2, 정맥투여 67명중 51.0( ) x 10 3 cell/m 2 Table 3. Comparisons of efficacy between administration route 구분경구용정맥용 p-value PCP PCR 음전, 명 (%) 36 (92.3) 19 (82.6) 개월내사망률, 명 (%) 39 (42.9) 47 (70.2) 중환자실 17 (50.0) 33 (71.7) 일반병동 22 (38.6) 14 (66.7) 차약제전환, 명 (%) 2 (2.2) 3 (4.5) 기계호흡이탈률, 명 (%) 9 (39.1) 10 (25.0) count (%) chi-square test or Fisher s exact test

7 오주영 : 인간면역결핍바이러스비감염자에서발생한주폐포자충폐렴환자군에서 Trimethoprim-sulfamethoxazole 의투여경로에따른효과및안전성분석 Table 4. Comparisons of PaO2/FiO2 ratio and temperature improvement between administration route 구분경구용정맥용 p-value PaO2/FiO2 ratio, mmhg 1일차 ( ) ( ) 일차 ( ) ( ) 0.719* 14일차 ( ) ( ) 0.530* 발열, 1일차 37.7 ( ) 37.7 ( ) 일차 37.0 ( ) 37.3 ( ) 0.593* median (q1-q3) independent t-test or Mann-Whitney U test linear mixed model* Table 5. Comparisons of safety between administration route 구분경구용정맥용 p-value 전해질및체액불균형 Sodium 감소량, meq/l 7.0 ( ) 9.0 ( ) 배설량-섭취량, ml/kg/day * 16.1 ( ) 25.2 ( ) Potassium 변화량, meq/l 1.2± ± 혈구수치 ANC 변화량, x 10 3 /ul 2.1 ( ) 1.7 ( ) PLT 변화량, x 10 3 cell/m ( ) 51.0 ( ) Hemoglobin 변화량, x 10 3 /ul 1.8 ( ) 1.9 ( ) 신기능 * BUN, mg/dl 7.4 ( ) 11.1 ( ) SCr, g/dl 0.2 ( ) 0.2 ( ) 간기능 AST, IU/L 13.0 ( ) 31.0 ( ) ALT, IU/L 17.0 ( ) 29.0 ( ) 기타구토, 명 (%) 9 (9.9) 8 (11.9) 오심, 명 (%) 20 (22.0) 13 (19.4) 피부발진, 명 (%) 15 (16.5) 17 (25.4) mean±sd or median (q1-q3) or count (%) 지속적신대체요법, 혈액투석환자제외 * independent t-test or Mann-Whitney U test chi-square test or Fisher s exact test ANC, Absolute neutrophil count; PLT, Platelet; Hb, Hemoglobin; BUN, Blood Urea Nitrogen; SCr, Serum Creatinine; AST, Aspartate Aminotransferase; ALT, Alanine Aminotransferase

8 JKSHP, VOL.34, NO.3 (2017) (p=0.838), hemoglobin 감소폭은경구투여군 91명중 1.8( ) x 10 3 /ul, 정맥투여군 67명중 1.9( ) x 10 3 /ul으로(p=0.908) 혈구수치측면에서두군간유의한차이는없었다. 신기능측면에서지속적신대체요법및혈액투석환자를제외한군에서 blood urea nitrogen 증가폭은경구투여군 83명중 7.4( ) mg/dl, 정맥투여군 58명중 11.1( ) mg/dl(p=0.001) 로정맥투여군에서유의한수준에서높게나타났으나, serum creatinine 증가폭은경구투여군 83명중 0.2( ) g/dl, 정맥투여군 58명중 0.2( ) g/dl (p=0.363) 으로두군간유의한차이는관찰되지않았다. 간기능측면에서 aspartate aminotransferase 증가폭은경구투여군 91명중 13.0( ) IU/L, 정맥투여군 67명중 31.0( ) IU/L로정맥투여시유의한수준에서높게나타났으나 (p=0.001), alanine aminotransferase 증가폭은경구투여군 90명중 17.0( ) IU/L, 정맥투여군 67명중 29.0( ) IU/L로두군간유의한차이는없었다 (p=0.109). 경구투여군 91명및정맥투여군 67명대상으로기타안전성확인결과구역은 9명 (9.9%), 정맥투여군 8 명 (11.9%), 구토는경구투여군 20명 (22.0%), 정맥투여군 13명 (19.4%), 피부발진은경구투여군 15명 (16.5%), 정맥투여군 17명 (25.4%) 으로확인되었고, 두군간유의한차이는없었다 (Table 5). 고찰본연구는 HIV 비감염환자를대상으로치료약물의투여경로에따른약제의효과및안전성을비교분석함으로써안전하고효과적인제형선택을도모하기위해서진행되었다. 면역억제요법의증가로 HIV 비감염환자에서의 PCP 발생은증가하는양상으로, 연구결과면역억제를유발가능한기저질환으로고형종양 38.6%, 혈액종양경구투여군 26.6%, 장기이식 12.0%, 류마티스성질환 3.5% 으로조사되었다. 이는선행연구의혈액종양 30.2%, 장기이식 25.0%, 고형종양 12.9% 와차이를나타내어기존연구와달리높은비율을나타내는고형 종양환자에대하여추가적인예방요법및관리가필요할것으로생각된다. 20),21) 본연구에서대상환자의기저질환분석결과 TMP- SMX 경구투여군대비정맥투여군에서혈액종양환자가유의한수준으로높게확인되었다. 하지만선행연구에따르면혈액종양환자군과혈액종양이아닌환자군분석결과호흡부전및 90 일총사망률측면에서유의한차이를나타내지않았던점을고려할때, 기저질환의차이에의한편파성을지울수있다고사료된다. 22) HIV 비감염 PCP 환자에서사망률은 50.0% 까지이를수있으며, 이는 HIV 감염환자보다높다고알려져있다. 23) 본연구결과 6개월내사망률은경구투여군 42.9%, 정맥투여군 70.2%(p=0.001) 로나타났고, 하위그룹분석결과경구투여군과정맥투여군의중환자실재원환자사망률은각각 50.0%, 71.1%(p=0.047), 일반병동재원환자사망률은각각 38.6%, 66.7% (p=0.027) 로하위그룹모두정맥투여군에서높게나타났다. 하지만이는기저중증도를반영하는항목인 PaO2/FiO2 ratio 및발열정도는두군간유의한차이가없었으나유의한중환자실입실률차이를고려할때중증도가높은환자에서정맥제제가빈번히사용된데따른사망률의차이가반영된점을배제할수없다. 분석결과경구투여군과정맥투여군의 PaO2/FiO2 ratio 호전정도, 발열호전정도, 치료실패로인한 2 차약제전환률, 기계호흡이탈율은유의한차이가관찰되지않았다. 따라서경구투여가가능한환자의경우정맥제제대비저렴한가격및간편한복용이가능하다는장점을고려하여경구투여를우선적으로추천할수있겠다. 정맥제제의경우제조사에서는약제안전성을고려하여 TMP-SMX(1mL 당 trimethoprim 16mg, sulfamethoxazole 80mg):5% dextrose의부피비로써 1:25, 1:20으로희석하여사용하도록권고하고있으며, 수분을제한할필요가있는환자의경우 1:15의희석비가추천되어부득이한체내용적과부하및그로인한전해질불균형을유발할수있다. 이는정맥투여군에서유의하게높게나타난 sodium 감소폭과정맥투여군에서높은체액불균형경향성을보인본연구결과와부합한다. 따라서수분제한필요환자의경우경구투여를우선적으로고려해야하며, 불가피할경우

9 오주영 : 인간면역결핍바이러스비감염자에서발생한주폐포자충폐렴환자군에서 Trimethoprim-sulfamethoxazole 의투여경로에따른효과및안전성분석 해당지표모니터링이필요하다. 또한신기능및간기능영향에있어 blood urea nitrogen 증가폭, aspartate aminotransferase 증가폭은정맥투여군에서유의한수준으로높게나타난연구결과를고려하여간부전, 신부전위험환자에게되도록경구용제제우선사용을고려하되, 불가피한경우해당지표의면밀한모니터링이필요하다. 본연구의한계점으로는첫째, 단일기관에서진행된연구로전체의료기관의특성을반영하지못할수있다는점과둘째, 전자의무기록에의존하는후향적연구로모든항목에서유의한결과를확보할만한표본수를확보하지못하였고기록미비로인해누락된자료가있었다는점, 셋째, 병용약제를분석하지않아다른약제에의한영향을배제할수없다는점을들수있다. 하지만이러한한계점에도불구하고본연구는 HIV 비감염환자에서발생한 PCP에서투여경로별효과및안전성을비교한첫연구로써의의를가지며, 비교임상자료가부족한현황에서효과와안전성에입각한효율적인투여경로선택을위한기초연구로서활용가능할것이다. 향후한계점을보완하기위하여다기관을대상으로한대규모의전향적후속연구의시행이필요할것으로사료된다. 결론 HIV 비감염환자에서발생한 PCP에서치료효과분석결과 6개월내사망률은정맥투여군에서더높았으나유의한중환자실입실률차이를고려할때기저중증도차이에의한사망률차이를배제할수없다. 기타효과항목은두군간통계적으로유의한차이를나타내지않았다. 안전성분석결과 sodium 불균형, 간기능및신기능등의안전성측면에서경구투여가정맥투여보다더안전하였다. 따라서효과및안전성, 경제성을고려할때경구투여가능시경구투여를우선적으로고려할것을권장할수있으며, 한계점을보완하기위해추후다기관의대규모환자를대상으로전향적후속연구가필요할것이다. 참고문헌 1) Thomas CF, Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med. 2004;350(24): ) Phair J, Munoz A, Detels R, Kaslow R, Rinaldo C, Saah A. The risk of Pneumocystis carinii pneumonia among men infected with human immunodeficiency virus type 1. Multicenter AIDS Cohort Study Group. N Engl J Med. 1990;322(3): ) Kales CP, Murren JR, Torres RA, Crocco JA. Early predictors of in-hospital mortality for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med. 1987;147(8): ) Masur H, Kaplan JE, Holmes KK. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med. 2002;137(5 Pt 2): ) Roux A, Gonzalez F, Roux M, et al. Update on pulmonary Pneumocystis jirovecii infection in non-hiv patients. Med Mal Infect. 2014;44(5): ) Crans CA, Jr, Boiselle PM. Imaging features of Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Rev Diagn Imaging. 1999;40(4): ) Azoulay E, Schlemmer B. Diagnostic strategy in cancer patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2006;32(6): ) Azoulay E, Bergeron A, Chevret S, Bele N, Schlemmer B, Menotti J. Polymerase chain reaction for diagnosing pneumocystis pneumonia in non-hiv immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest. 2009;135(3): ) Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM. An Official ATS Workshop Summary: Recent

10 JKSHP, VOL.34, NO.3 (2017) advances and future directions in pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc. 2006;3(8): ) Castro JG, Morrison-Bryant M. Management of Pneumocystis Jirovecii pneumonia in HIV infected patients: current options, challenges and future directions. HIV AIDS (Auckl). 2010;2: ) Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1): ) Smilack JD. Trimethoprim-sulfamethoxazole. Mayo Clin Proc. 1999;74(7): ) Gleckman R, Gantz NM, Joubert DW. Intravenous sulfamethoxazole-trimethoprim: pharmacokinetics, therapeutic indications, and adverse reactions. Pharmacotherapy. 1981;1(3): ) Mikaelsson L, Jacobsson G, Andersson R. Pneumocystis pneumonia--a retrospective study in Gothenburg, Sweden. J Infect. 2006;53(4): ) Nuesch R, Bellini C, Zimmerli W. Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative immunocompromised patients. Clin Infect Dis. 1999;29(6): ) Mansharamani NG, Garland R, Delaney D, Koziel H. Management and outcome patterns for adult Pneumocystis carinii pneumonia, 1985 to 1995: comparison of HIVassociated cases to other immunocompromised states. Chest. 2000;118(3): ) Muhlethaler K, Bogli-Stuber K, Wasmer S, et al. Quantitative PCR to diagnose Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-hiv patients. Eur Respir J. 2012;39(4): ) Festic E, Gajic O, Limper AH, Aksamit TR. Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection: outcome and associated features. Chest. 2005;128(2): ) Sing A, Trebesius K, Roggenkamp A, et al. Evaluation of diagnostic value and epidemiological implications of PCR for Pneumocystis carinii in different immunosuppressed and immunocompetent patient groups. J Clin Microbiol. 2000;38(4): ) Yale SH, Limper AH. Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy. Mayo Clin Proc. 1996;71(1): ) Sepkowitz KA. Opportunistic infections in patients with and patients without Acquired Immunodeficiency Syndrome. Clin Infect Dis. 2002;34(8): ) Moon SM., Kim T, Sung H, et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-hiv-infected patients. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(10): ) Roembke F, Heinzow HS, Gosseling T, et al. Clinical outcome and predictors of survival in patients with pneumocystis jirovecii pneumonia--results of a tertiary referral centre. Clin Respir J. 2014;8(1):

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar