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수빈 지
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1 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 1 호 J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(1): ISSN (Print) ISSN (Online) Case Report 베르니케뇌병증과연관된급성불일치내사시 1 예 A Case of Acute Incomitant Esotropia Associated with Wernike s Encephalopathy 황문원 1,2 문성혁 1,2 Moon Won Hwang, MD 1,2, Sung Hyuk Moon, MD 1,2 인제대학교의과대학부산백병원안과학교실 1, 안신생혈관질환치료기술개발센터 2 Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine 1, Busan, Korea Therapeutics Center for Ocular Neovascular Disease 2, Busan, Korea Purpose: We report a case of an acute incomitant esotropia with Wernike s encephalopathy. Case summary: A 64-year-old male visited our hospital because of diplopia lasting a week. He was a chronic alcoholic drinking two bottles of makgeolli daily and eating little for a month. He showed -2 underaction of bilateral lateral rectus muscles and 45 prism diopters of esotropia at the primary position at the first visit. He had ataxia and mild cognitive impairment. There were high signal intensities in the periaqueductal area and mammillary bodies in the brain fluid attenuated inversion recovery magnetic resonance image. He was diagnosed with Wernike s encephalopathy clinically and was immediately treated with intravenous thiamine. He showed -0.5 underaction of bilateral lateral muscles and 8 prism diopters of esotropia at the primary position 3 days after thiamine treatment. Conclusions: Wernicke s encephalopathy is a medical emergency. If diagnosis and treatment are delayed, patients may have neurological sequelae that can lead to death. Esotropia and diplopia can be the presenting manifestations in Wernike s syndrome without other symptoms. In taking patient histories, physicians should ask about alcohol consumption and low food intake because of the possibility of acute incomitant esotropia associated with Wernicke s encephalopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56(1): Key Words: Incomitant esotropia, Thiamine (vitamin B1), Wernicke s encephalopathy 베르니케뇌병증 (Wernicke s encephalopathy) 은티아민 (thiamine, vitamin B1) 의결핍으로발생하는신경계질환으로만성알코올중독자나중환자실입원환자등영양공급이불충분하거나영양흡수가잘되지않는사람에게발생한다. 의식변화, 보행실조, 안구운동장애를세가지주증상으로보이며증상은가벼운혼동상태에서부터뇌병증이심할경우의식소실, 혼수상태를보일수도있다. 베르니케 Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Sung Hyuk Moon, MD Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital, #75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: koils79@naver.com 뇌병증은진단이늦어지고치료가적절히되지않을경우사망에까지이를수있는내과, 신경과적응급질환이다. 저자들은다른신경학적증상을호소하지않고복시를주소로병원을내원한환자에서베르니케뇌병증을진단하고티아민정맥내투여로치료한증례가있어이를보고하고자한다. 증례보고 64세남자환자가일주일전부터발생한복시를주소로내원하였다. 기저질환및복용약물의과거력은없었으나, 30년간막걸리를매일 2병씩먹었으며특히최근한달가량식사량이급격히줄고과일 ( 토마토 ) 만먹었다하였다. c2015 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 148

A B Figure 2. Brain fluid attenuated inversion recovery magnetic resonance image.

2 - 황문원 문성혁 : 베르니케 뇌병증과 내사시 - Figure 1. Nine cardinal gaze photographs at the first visit showing -2 underaction of bilateral lateral rectus muscles and 45-prism diopter esotropia at primary position. A B Figure 2. Brain fluid attenuated inversion recovery magnetic resonance image. There are high signal intensities in the periaqueductal area (arrow, A) and mammillary body (arrow heads, B). 교정시력은 오른 눈 0.7, 왼 눈 0.9이며 전안부검사에서 다. 안구운동검사 및 프리즘교대가림검사에서 45프리즘 디 백내장을 제외한 특이소견은 보이지 않았으며 안저검사에 옵터(prism diopter, PD)의 내사시와 두 눈에 동일한 정도의 서도 특이소견은 보이지 않았다. 모든 방향으로 볼 때 복시 외전장애(-2)가 관찰되었으며 눈떨림은 보이지 않았다. 두 를 호소하였으며 일주일간 점점 심해지는 양상이라고 하였 눈 동공의 대광반사는 정상이었으며 상대적 구심성 동공운 149

3 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 1 호 - Figure 3. Nine cardinal gaze photographs at the third day after thiamine treatment showing -0.5 underaction of bilateral lateral rectus muscles and 8 prism diopters of esotropia at the primary position. 동장애는보이지않았다 (Fig. 1). 좀더병력청취를하니일주일전부터말이조금어눌해지고팔다리에힘이잘들어가지않아걸음걸이가어색해졌다고보호자가이야기하였다. 베르니케뇌병증과관련된내사시또는두눈의 6번뇌신경마비가의심되어뇌병변의검사를위해신경과협진을보았다. 신경학적검사에서운동실조와경미한인지기능장애를보였고, 뇌척수검사에서이상소견은없었으며뇌척수압은 90 mmhg로정상이었다. 뇌자기공명영상의액체감약반전회복 (fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) 영상에서수관주위회색질과양측유두체의고신호강도를확인할수있었다 (Fig. 2). 임상적으로베르니케뇌병증으로진단하고즉시입원후하루에 1,500 mg 정맥내티아민투여를하였다. 티아민투여 3일째복시는호전되었고정면주시에서 8 PD 내사시와두눈외전장애 (-0.5) 가관찰되었다 (Fig. 3). 입원당시고성능액체크로마토그래피법으로측정한혈중티아민농도는 3.4 ug/dl로정상범위였다. 10일간의정맥내티아민투여치료후복시는사라졌으며정면주시에서 6 PD 내사시를보이고안구운동검사시두눈의외전장애 (-0.5) 는호전되었으며신경학적증상도호전되어퇴원하였다. 3주후환자는상황에맞지않는소리를하고화장실을 변으로어지럽히는등지남력장애및인지기능저하가발생하여응급실로다시내원하였다. 만성적티아민결핍에의한코르사코프증후군 (Korsakoff s syndrome) 진단후신경과로재입원하여티아민정맥내투여치료를시행하였다. 재입원당시환자는복시증상이없었으며프리즘교대가림검사에서도내사시및외전장애는보이지않았다. 재입원당시시행한뇌자기공명영상의 FLAIR영상에서이전내사시가있던시기에보이던수관주위회색질과양측유두체의고신호강도는보이지않았다 (Fig. 4). 고찰 티아민 (Thiamine, vitamin B1) 은수용성비타민의한종류로탄수화물과아미노산의대사과정에관여하는조효소로사용되며에너지대사에반드시필요한물질로신경의수초형성과신경전달물질생성에필수적이다. 1 티아민은인체내에서합성이되지않기에음식을통한섭취가필요한데, 2 효모, 콩, 돼지고기, 쌀및곡물에풍부하며유제품, 과일과채소에는함량이적다. 3 이러한티아민의인체내결핍은각기병, 베르니케 -코르사프증후군 (Wernicke-Korsakoff syndrome) 과관계가있으며, 주로만성적인알코올중독이거나오랫동안금식을할경우, 소화기계의문제로영양흡 150

4 - 황문원 문성혁 : 베르니케 뇌병증과 내사시 - A B Figure 4. Brain fluid attenuated inversion recovery magnetic resonance image. There are normal signal intensities in periaqueductal area (arrow, A) and mammillary body (arrow heads, B). Previous high signal intensities disappeared. 수가 제대로 되지 않을 경우, 혹은 경관 또는 정맥으로 영 지 다양하게 나타날 수 있으며 심한 경우에는 혼수상태에 양 공급 중에 티아민 공급이 없이 과도한 탄수화물이 공급 까지 이를 수 있다.10 본 증례의 환자의 경우 인지기능검사 될 때 발생하는 것으로 보고된다. 일반적으로 티아민 섭취 에서 경미한 인지기능의 저하를 보였다. 부족이 2-3주간 지속되면 체내에 티아민이 부족해지며 혈 4,5 중 티아민 농도가 감소한다고 알려졌다. 안과적 증상은 약 30%의 환자에서 나타나는데 눈떨림, 본 증례의 경우 외안근의 마비, 주시마비가 나타나고 이는 뇌교, 뇌피개 환자는 만성적인 알코올 중독 환자로 밥과 반찬은 먹지 않 (pontine tegmentum), 동안신경핵, 외전신경핵의 병변으로 고 막걸리와 함께 과일만 먹었던 경우로 임상적으로 티아 인해 발생한다고 생각한다.11 증상 중 수평 눈 떨림이 가장 민의 인체 내 결핍을 의심할 수 있다. 흔하여 85%에서 나타나며 두 눈 외직근 마비가 약 54%, 동 베르니케-코르사코프 증후군은 티아민(비타민 B1)결핍 향 주시마비가 약 45%에서 나타나고 드물게 전체 외안근 에 의해서 발생하는 신경학적 합병증으로 시기에 따라 두 마비가 나타난다.12 이외에도 대광반사의 감소, 동공 부등, 단계로 나눌 수 있다. 급성단계인 베르니케 뇌병증의 경우 불빛-근접반사해리(light-near dissociation)가 관찰될 수 있 의식변화, 보행실조, 안구운동장애를 주증상으로 보이며 적 으며 절한 치료가 이루어지지 않을 경우 심한 신경학적 후유증 출혈로 시력이 떨어지는 경우도 보고되고 있다. 13 드물게 시각경로의 뇌부종, 시신경유두 부종, 망막 14,15 이 남거나 사망에까지도 이를 수 있는 응급질환이다. 만성 본 증례에서는 두 눈 외전운동장애 및 내사시를 안과적 증 적인 단계인 코르사코프 증후군은 대개의 경우 베르니케 상으로 보였는데 외전운동장애는 다양한 질환과 감별이 필 뇌병증에 이어서 만성적으로 신경정신학적 증상을 보이는 요하다. 6번 뇌신경마비는 당뇨나 고혈압과 같은 기저질환으 상태로 기억상실, 작화증, 무관심, 무감동, 눈떨림 등의 증 로 인한 혈관성 병변, 지주막하 공간의 출혈, 감염, 종양으로 6,7 상을 보이게 된다. 인하여 발생할 수 있으며 밀러-피셔 증후군(Miller-Fisher 베르니케 뇌병증의 대표적 3가지 징후인 의식변화, 보행 syndrome)과 같은 염증성 탈수초병증, 외상, 뇌압의 상승, 실조, 안구운동장애가 반드시 모두 나타나는 것은 아니며 척수천자 후의 합병증 등으로도 발생할 수 있다 번 뇌 의식변화가 가장 흔하게 나타나게 된다. 연구보고에 의하 신경마비 외에도 외안근 자체에 제한을 줄 수 있는 갑상선 면 전체환자의 82%에서 의식변화를 보였으며 진단 당시 눈병증, 안근염(orbital myositis), 중증근무력증에서도 외전 대표적 3가지 징후가 모두 나타난 경우는 19%에 불과하였 운동장애가 나타날 수 있다. 본 증례의 경우 운동실조를 동 3,8,9 다. 의식변화는 경미하게 단기기억상실, 집중력 저하, 인 반한 양측 동일한 정도의 급성 두 눈 외전운동장애로 뇌압 지기능 저하부터 혼미, 섬망, 의식소실, 정신병적인 양상까 의 상승 및 밀러-피셔 증후군과의 감별도 필요하였다. 뇌척 151

5 - 대한안과학회지 2015 년제 56 권제 1 호 - 수액검사에서뇌척수압은정상이었으며건반사감소및소실소견이없는점, 감기나설사와같은선행되는바이러스감염병력이없는점, 뇌척수액검사에서알부민-세포해리소견을보이지않았다는점에서두질환의가능성은낮았고, 뇌자기공명영상에서감염, 출혈, 종양등의진단은배제할수있었다. 임상적으로베르니케뇌병증이의심이될때뇌자기공명영상을통해다른뇌병변을감별할수있으며, 뇌자기공명영상에서시상내측부, 3뇌실주변, 뇌수도관주위, 유두체에 T1 신호에서는저강도의소견을보이고 T2신호에서는고강도의특징적인소견을보일경우진단에도움이될수있다. 20 본증례에서도뇌자기공명영상 T2 강조영상, FLAIR영상에서양측의유두체와수관주위회색질의고신호강도를확인할수있었다. 하지만뇌자기공명영상소견은진단에절대적이지않으며뇌자기공명영상에서베르니케뇌병증을시사하는소견이나오지않는다하더라도베르니케뇌병증을배제할수는없다. 21 혈중티아민농도도진단에도움이될수있으나혈청티아민농도측정법은환자의티아민상태를반영하기에는적절하지못하다는연구들이있으며최근까지사용된티아민트란스케톨라제활성 (Transketolase activity) 분석법은특이성이떨어지고기술적인어려움이있었다. 3,22 최근에는고성능액체크로마토그래피법 (Isocratic high-performance liquid chromatography method) 을이용한적혈구내티아민분석법이이전방법에비해재현성과정확도를올리는방법으로소개되고있으나기술적으로임상에적용하기에어려운점이있다. 23 또한티아민은혈액내에서혈액뇌장벽 (Blood-brain barrier) 를통과하여천천히운반체매개이동으로뇌로들어오며이러한혈액뇌장벽의선택성으로인해혈액내의티아민농도가반드시뇌안의티아민농도를반영하지는못한다. 24 따라서베르니케뇌병증은단순히혈중티아민농도로진단할수없으며임상적으로진단하게된다. 25 본증례의경우혈중티아민농도는정상이지만임상적인소견들과뇌자기공명영상소견이베르니케뇌병증을시사하며티아민정맥내투여치료후증상이호전된것을통해베르니케뇌병증을진단할수있었다. 더욱이혈중티아민농도의검사결과가나오기까지시간이걸리므로 ( 본증례의경우외부검사의뢰로 1주일후에결과를알수있었다 ) 임상적으로베르니케뇌병증이의심될경우검사결과와상관없이빨리티아민을공급해주는것이중요하다. 베르니케뇌병증이의심되는환자의치료는정맥내로티아민을공급해주게되는데, 티아민투여용량및방법에대한대규모무작위임상실험은없지만적은용량의티아민공급으로치료가실패한보고들을바탕으로고용량의 비경구티아민투여를하게된다 티아민 500 mg을 30분에걸쳐정맥내로하루 3차례, 2-3일간주사하는것이일반적인권장치료법이며, 임상적으로호전된다면하루에 1 번정맥내혹은근육내투여로바꾸어 3-5일간투여하고, 임상적으로호전되지않으면고용량티아민의정맥내투여를지속하면서다른진단을고려해보아야한다. 26 정맥내투여가끝난다음에는경구투여를지속하여부족한영양섭취를도와주어야하며하루 100 mg가량의티아민을경구투여하게된다. 티아민을투여할경우칼륨이나마그네슘및다른영양소들이부족하지않은지함께확인하고치료해주어야한다. 26 티아민결핍으로나타나는베르니케뇌병증의초기증상으로안구운동장애가나타날수있으며, 두눈외직근마비로인해내사시및복시가발생할수있다. 베르니케뇌병증에서전형적인동반증상인의식변화와보행실조가없거나경미하게나타날수있기때문에임상에서급성불일치내사시를보이는환자에서만성알코올중독및적절한영양섭취유무, 위절제술등티아민결핍에대한주의깊은병력정취가필요하며이로인한조기진단과빠른치료가필요하다. REFERENCES 1) Kumar N. Neurologic presentations of nutritional deficiencies. Neurol Clin 2010;28: ) Holub BJ Borden Award lecture. Nutritional, biochemical, and clinical aspects of inositol and phosphatidylinositol metabolism. Can J Physiol Pharmacol 1984;62:1-8. 3) Tanphaichitr V. Thiamin. In: Shils M, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Modern Nutrition in Health and Disease, 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999;381. 4) Schenker S, Henderson GI, Hoyumpa AM Jr, McCandless DW. Hepatic and Wernicke's encephalopathies: current concepts of pathogenesis. Am J Clin Nutr 1980;33: ) Leevy CM. Thiamin deficiency and alcoholism. Ann N Y Acad Sci 1982;378: ) Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome. A clinical and pathological study of 245 patients, 82 with post-mortem examinations. Contemp Neurol Ser 1971;7: ) Eckardt MJ, Martin PR. Clinical assessment of cognition in alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 1986;10: ) Harper CG, Giles M, Finlay-Jones R. Clinical signs in the Wernicke- Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49: ) Torvik A, Lindboe CF, Rogde S. Brain lesions in alcoholics. A neuropathological study with clinical correlations. J Neurol Sci 1982; 56: ) Wallis WE, Willoughby E, Baker P. Coma in the Wernicke- Korsakoff syndrome. Lancet 1978;2: ) Victor M. The Wernicke-Korsakoff syndrome. In: Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: 152

6 - 황문원 문성혁 : 베르니케뇌병증과내사시 - North-Holland Publishing Company, 1976; v. 28. part II: ) Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med 1985;312: ) Kulkarni S, Lee AG, Holstein SA, Warner JE. You are what you eat. Surv Ophthalmol 2005;50: ) Cooke CA, Hicks E, Page AB, Mc Kinstry S. An atypical presentation of Wernicke's encephalopathy in an 11-year-old child. Eye (Lond) 2006;20: ) Desai SD, Shah DS2. Atypical Wernicke's syndrome sans encephalopathy with acute bilateral vision loss due to post-chiasmatic optic tract edema. Ann Indian Acad Neurol 2014;17: ) Tatsumoto M, Odaka M, Hirata K, Yuki N. Isolated abducens nerve palsy as a regional variant of Guillain-Barré syndrome. J Neurol Sci 2006;243: ) Dwarakanath S, Ravichandra, Gopal S, Venkataramana NK. Posttraumatic bilateral abducens nerve palsy. Neurol India 2006;54: ) Radhakrishnan K, Ahlskog JE, Garrity JA, Kurland LT. Idiopathic intracranial hypertension. Mayo Clin Proc 1994;69: ) Anwar S, Nalla S, Fernando DJ. Abducens nerve palsy as a complication of lumbar puncture. Eur J Intern Med 2008;19: ) Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke's encephalopathy: review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2009;192: ) Antunez E, Estruch R, Cardenal C, et al. Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke's encephalopathy. AJR Am J Roentgenol 1998;171: ) Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007;6: ) Mancinelli R, Ceccanti M, Guiducci MS, et al. Simultaneous liquid chromatographic assessment of thiamine, thiamine monophosphate and thiamine diphosphate in human erythrocytes: a study on alcoholics. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2003;789: ) Lockman PR, Mumper RJ, Allen DD. Evaluation of blood-brain barrier thiamine efflux using the in situ rat brain perfusion method. J Neurochem 2003;86: ) Thomson AD, Guerrini I, Marshall EJ. Wernicke s encephalopathy: role of thiamine. Pract Gastroenterol 2009;23: ) Cook CC, Hallwood PM, Thomson AD. B Vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol 1998;33: ) Thomson AD, Cook CC, Touquet R, Henry JA. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke's encephalopathy in the accident and Emergency Department. Alcohol Alcohol 2002;37: ) Day E, Bentham PW, Callaghan R, et al. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD = 국문초록 = 베르니케뇌병증과연관된급성불일치내사시 1 예 목적 : 티아민 ( 비타민 B1) 결핍과관련된베르니케뇌병증환자에서발생한급성불일치내사시를티아민정맥내투여로치료한증례를보고하고자한다. 증례요약 : 64 세남자환자가일주일전부터발생한복시를주소로내원하였다. 30 년간막걸리를매일 2 병씩먹었으며최근한달가량식사량이줄었다고한다. 교정시력은오른눈 0.7, 왼눈 0.9 였으며정면주시시 45 prism diopter (PD) 내사시와두눈외전장애 -2 가관찰되었다. 전안부검사와안저검사에서백내장을제외한특이소견은없었다. 베르니케뇌병증과관련된내사시또는두눈의 6 번뇌신경마비가의심되어뇌병변의검사를위해신경과협진을보았으며, 신경학적검사에서운동실조, 경미한인지기능장애와뇌자기공명영상에서 T2 강조영상에서양측의유두체와수관주위회색질의고신호강도를확인할수있었다. 임상적으로베르니케뇌병증 (Wernicke s encephalopathy) 으로진단하고즉시정맥내티아민투여를하였다. 투여 3 일째복시가호전되며 8 PD 내사시, 두눈외전장애 -0.5 소견을보였다. 10 일간의정맥내티아민투여치료후 6 PD 내사시, 두눈외전장애 -0.5 로호전을보였으며복시증상은사라졌다. 결론 : 베르니케뇌병증환자에서진단과치료가늦어질경우신경학적후유증이나심할경우죽음에까지이를수있으며초기증상으로내사시가먼저나타날수있다. 따라서급성불일치내사시가있는환자에서만성알코올중독및영양섭취부족등의주의깊은병력청취와조기진단이필요할것으로생각한다. < 대한안과학회지 2015;56(1): > 153

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770>

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