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1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 27, No. 2, 2007 최소 침습적 승모판막 수술 Minimally Invasive Mitral Valve Surgery 이재원 울산대학교 의과대학 흉부외과학교실 Jae-Won Lee, M.D., Ph.D. Department of Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan, College of Medicine 책임저자 주소: 이재원, 서울시 송파구 풍납동 울산의대 서울아산병원 흉부외과학교실 전화: 팩스: Abstract In general, cardiac surgery has been performed via median sternotomy. During the past decade, improvement in endoscopic equipments and operative techniques have resulted in development of the minimally invasive cardiac operation using small incisions. Today minimally invasive mitral valve surgery has become standard practice for many surgeons and robotic systems are gaining wider adoption. Key words: Minimally invasive, Robotic, Mitral valve 수술 방법은 비교적 큰 수술상처와 인공판막 치환술 후 장기 관찰시 발생하는 좌심실의 기능부전 및 영구적인 항응고제의 복용으로 인해 심각한 증상을 호소하는 환자만을 수술적 치료의 대상으로 고려하여 왔다. 이러한 전통적인 승모판막 질환의 수술 적응증은 10여년 전부터 최소 침습적 승모판막 수술이 점차 널리 시행되고 승모판막 성형술이 대중화 되면서 변화 하고 있다. 최소 침습적 승모판막 수술은 내시경 및 수술용 로봇 등의 새로운 장비의 발달과 함께 수술 기술의 향상으로 작은 절개를 이용한 수술이 가능해 지면서 환자의 빠른 회복, 짧은 입원기간, 수술 후 통증 감소, 우수한 미용적 효과 등의 결과들을 보고하기 시작하였다. 1-3 한편 1983년 Capentier등의 보고 이후 90년대 중반 이후 세계적으로 널리 시행되어온 승모판막 성형술은, 수술 받은 환자의 장기 생존율의 향상과, 장기적인 심부전 발생의 감소 및 정상에 가까운 기대 여명을 보이는 등의 장점이 보고되면서 증상이 없거나 경미하더라도 심초음파 검사상 중증의 승모판막 폐쇄 부전을 보이는 환자에서 조기에 수술하는 것이 타당하다는 보고가 발표 되었다. 4-6 최근에는 승모판막 성형술이 보편적인 시행과 최소 침습적 승모판막 성형술의 훌륭한 결과가 보고 되면서 증상이 없는 승모판막 역류 환자에서 예방적인 승모판막 성형술이 정당화 되었다. 본 종설에서는 최근 시행되고 있는 최소 침습적 승모판막 수술의 방법, 결과 및 저자의 경험에 대하여 자세히 살펴 보고, 최근 국내에 도입되어 향후 지속적으로 발전할 것으로 예상되는 로봇을 이용한 승모판막 수술에 대해서 문헌 고찰과 함께 정리해 보고자 한다. 서론 심장 수술이 시행된 이래로 승모판막 질환에 대한 보편적인 수술방법은 정중흉골절개술을 통하여 승모판막을 절제하고 인공 판막을 삽입하는 방법이었다. 정중 흉골 절개술은 충분한 수술 시야를 확보할 수 있어 인공심폐기를 이용하여 체외 순환을 요하는 심장 수술의 표준 접근법으로 이용 되어 왔고, 승모판막에 대한 인공판막 치환술은 비교적 안정적인 조기 성적을 보이는 수술적 치료로 알려져 왔다. 이러한 고식적인 본론 1. 최소 침습적 승모판막 수술 역사적으로 승모판막에 대한 심장 수술시 정중 흉골 절개술을 피하기 위한 수술적 접근 방법으로는 부분 정중흉골 절개술, 흉골 횡 절개술, 우측 흉골연 절개술, 좌측 개흉술, 우측후방 개흉술 등이 시행 되어 왔으나, 1990년대 중반 이후 작은 우전방 개흉술이 가장 널리 사용되고 있다. 이러한 정중 흉골 절개술 이외의 접근법은 내시경 장비의 발달과 말초

2 50 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 혈관을 이용한 체외 순환법 그리고 대동맥내 혈관 겸자 등의 기술들이 개발되면서 보다 널리 이용되고 있으며, 최소 침습적 승모판막 수술의 장점은 잘 알려져 있다(Table 1). 국내의 최소 Table 1. Potential benefits of minimally invasive mitral valve surgery Avoidance of sternotomy Very small incision Less surgical trauma Better visualization of intracardiac structures Reduced bleeding Less blood product utilization Lower infection risk Less pain Shorter hospitalization Faster recovery Better cosmesis Greater patient satisfaction 횡경막 신경에 유의하면서 심낭을 절개하고 고정하여 우심방과 대동맥을 노출시켰다.수술자의 음성을 인식하여 내시경의 위치를 안정적으로 유지시켜주는 수술용 로봇 시스템인 AESOP 3000 에 연결한 흉강경을 제3늑간으로 삽입하고 제2 혹은 3늑간으로 Chitwood 대동맥 겸자를 삽입하여 대동맥을 차단 후 상행대동맥에 심 정지액을 주입하여 심 정지를 유도 하였다(Fig 1). 제 4늑간으로 이산화탄소의 연속적 주입을 위한 침습적 승모판막 수술에 대한 시도는 비교적 최근에 시작되었는데 저자는 1990년대 후반부터 우측 개흉술을 통한 승모판막 질환 및 심방중격 결손증의 수술을 시행하였고, 2004년부터 우전방 최소 개흉술을 이용한 심장수술을 승모판막 및 삼첨판막 질환의 기본적인 수술 방법으로 사용하고 있다. 본 종설에서는 저자가 시행하는 최소 침습적 승모판막 수술의 상세한 수술 방법과 국내외의 수술 결과를 살펴 보고 이에 근거한 앞으로의 방향을 전망 해 보았다. 1) 수술 방법 7 환자는 마취 시작 전에 좌측 전흉부와 우측 견갑골 부위에 외부 제세동 패드를 부착한 후 앙와위로 눕히고 이중관 기관 삽관을 이용하여 전신마취 후 마취과 의사에 의해 우측 내경정맥을 통하여 경피적으로 17F 혹 은 21Fr의 상대정맥관(Medtronic, Inc, Minneapolis, MN)을 삽관 하였다. 이중관 기관 삽관 및 상대 정맥관의 위치는 각각 기관 내시경과 경식도 초음파로 일차적으로 확인한 후 흉부 방사선 사진을 촬영하여 정확한 위치를 재차 확인 하였다. 환자의 우측 견갑골 부위에 패드들 대어 우측 흉곽을 30도 정도 거상 시키지만 골반 및 양 하지는 앙와위를 유지한 상태에서 일반적인 환자 소독을 시행 하였다. 우측 서혜부의 피부 주름을 따라 사선으로 2cm 절개를 하여 우측 총 대퇴 동 정맥을 노출시킨 후 Seldinger technique으로 동 정맥관(Medtronic, Inc, Minneapolis, MN)을 삽입하여 체외순환을 준비하였다. 좌측 일측 폐환기를 시행한 후 우측 제4늑간을 4 5cm 횡 절개하여 늑막강에 도달한 후 Fig. 1. The AESOP robotic arm(automated Endoscope System for Optimal Positioning) 도관을 삽입하고, 같은 늑간으로 심장내 배액을 위한 vent를 삽입하였다. 심 정지가 유도된 후 심방 사이 홈에 절개를 가하여 좌심방을 열고 견인기를 이용하여 심방중격을 들어 올리면서 승모판막을 노출 시킨다. 심정지 상태에서 승모판막은 정상적으로 환자의 우측 견관절 방향을 향하므로 흉강경을 이용하면 승모판막을 정면으로 관찰 할 수 있어 판막 및 판막 하부 기관의 관찰이 용이하다. 이러한 시야 하에서 일반적인 승모판막 성형술 및 치환술을 시행 하고, 심방 세동이 있는 경우에는 냉동 절제기(Cryocath, Surgifrost)을 이용하여 메이즈(Maze) 술식을 시행하였다. 모든 환자에서 경식도 초음파를 이용하여 심폐기 이탈시에 심장내 잔존 공기방울, 심장기능, 및 판막기능 등을 측정하였다. 2) 수술 결과 최소 침습적 승모판막 수술의 결과에 대한 보고는 2000년대 초반 이후 보고 되고 있다. 국외에서 보고된 몇몇 대규모 연구 결과를 살펴 보면 2002년에 보고된 New York 대학의 연구결과를 살펴보면 6년간 714명의 환자에서 승모판막에 대한 최소침습적 수술을 시행 하였고 4.2%(30/714)의 전체 수술 사망률 과 승모판막 성형술 및 승모판막 치환술에서 각각 1.1% 와 5.8%의 수술 사망률을 보고 하였다. 8 본 연구에서 저자들은 비교적 짧은 관찰 기간이지만 승모판막 성형술을 받은 환자의

3 최소 침습적 승모판막 수술 %에서 잔존하는 승모판막 폐쇄부전이 없거나 경미함을 보고하면서 최소 침습적 방법을 이용한 승모판막 수술은 비교적 안전하고 효과적인 수술방법이라고 주장하였다. 다른 연구에서는 단일 술자에 의해 시행된 187예의 최소침습적 승모판막 수술 환자에서 단 1예의 사망 및 4년 추적 관찰시 93%의 환자에서 재수술이 요하지 않는 훌륭한 결과를 보고 하였다. 9 정중흉골 절개술과 최소침습적 수술의 성적을 비교하기 위해 실시한 전향적 무작위적 연구에서 각각 20명의 환자를 대상으로 정중흉골절개술과 최소 침습적 수술을 비교 하였을 때 양군간에 승모판막 성형수술의 정도, 심폐기 가동시간, 대동맥 겸자 시간, 장기 손상의 지표 등에서 두 군간에 차이를 보이지 않았다. 최소 침습적 수술 군에서 인공 호흡기 사용시간, 중환자실 재원기간, 입원기간 그리고 수혈양이 더 적은 것으로 측정되었으나 통계적으로 유의성을 보이지 않았다. 10 국내의 경험을 살펴보면 저자는 2004년 4월부터 2007년 2월까지 총 334명의 환자에게 수술로봇(AESOP 3000 )을 이용한 심장수술을 시행하였고 수술 적응질환은 승모판 질환, 삼첨판 질환, 대동맥판막 질환, 심방중격결손증, 심방세동이었고 단일 및 이중 관상동맥 질환의 최소침습적 관상동맥 우회술시 내흉동맥 박리에 사용되었다. 단일 술자에 의해 수술 받았던 총 334명의 환자의 평균 나이는 45.6±15.0세였고 남녀비는 남자가 146명, 여자가 188명 이였다. 시행된 수술은 승모판막 성형술이 177예, 승모판막 치환술이 73예, MIDCAB이 32예, 심방중격결손증 및 개방형 난원공 수술이 48예, Maze 수술만 시행한 경우가 2예, 대동맥판막 치환술이 3예였다. 승모판 수술시에 동시에 시행된 수술로는 Maze 수술이 79예 삼첨판막 성형술이 58예였다. 이전에 정중흉골절개를 통한 개심술을 받은 후의 승모판 질환에 대한 재수술의 경우가 13예 있었다. 32례의 MIDCAB을 시행 받은 환자들 중 단일 관상동맥 질환이 27명, 이중 관상동맥 질환이 5명이였다. 전체 334명의 환자 중 MIDCAB을 시행 받은 32명을 제외한 302명의 환자에서 말초 동정맥의 삽관을 이용한 체외순환을 실시 하였고 평균 체외순환시간은 125.8±47.1분, 평균대동맥 차단시간은 82.3±35.5분 이였다. 단독 승모판 수술인 경우 평균 체외순환시간은 120.8±39.8분, 평균대동맥 차단시간은 80.9±27.3분 이였고 승모판 수술과 Maze 술식을 함께 시행한 경우의 평균 체외순환시간은 156.2±42.5분, 평균대동맥 차단시간은 108.3±29.2분 이였다. 술후 재원 기간은 단독 승모판 수술인 경우 5일(2 28일), MIDCAB은 3일(1 9일), 심방중격결손증 수술은 3일(2 6일)이였으며 Maze 술식이 동반되는 경우에 있어서는 수술 후 항부정맥 제제의 투여 및 필수적인 검사의 시행으로 인해 수술 후 8일(4-30일) 이었다. 수술 중에 정중흉골절개로의 전환이 요구되었던 환자는 한 예도 없었다. 수술 후 발생한 합병증으로는 술 후 출혈로 재수술한 경우가 10명 (2.9%) 이였고, 수술 전 좌심실 이완 및 기능부전이 있던 2예에서 술 후 저심박출증으로 막형 산환기를 이용한 순환보조 이후 회복된 경우가 2예 있었다. 우측 폐 및 흉곽내 장기손상 등의 합병증은 발생하지 않았고 종격동염 및 최소 개흉술을 시행한 부위의 상처감염 없었다. 정중흉골절개술과 비교하였을 때 현저히 작은 수술상처에 대하여 대부분의 환자는 만족하였다(Fig 2). 본원에서 Fig. 2. A usual postoperative scar after minimally invasive mitral valve surgery 최소침습적 승모판막 수술을 시행 받은 환자들을 최근 까지 추적 관찰한 결과 수술 후 조기 및 만기 사망은 없었다. 본원에서 시행된 432예의 정중 흉골 절개술을 이용한 승모판막 성형술 환자와 최소침습적 승모판막 성형술 환자의 수술결과를 후향적으로 비교해본 결과 수술 후 6개월째 시행한 심초음파 상에서 경도를 초과하는 승모판막 역류를 보이는 경우는 정중흉골 절개술 및 최소 침습적 수술군에서 각각 4.8% 와 2.5%로 유의한 차이를 보이지 않았다. 승모판막 성형술의 술기 면에서도 최초 침습적 수술군에서 판륜성형술과 신생건삭을 이용한 성형술이 더 많이 시행된 것을 제외하고는 양군간에 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 2,3). 국내외에서 보고된 문헌을 살펴볼 때 전체적으로 최소침습적 승모판막 수술의 수술성적은 기존의 고식적인 정중흉골절개술과 비교하였을 때 최소한 비슷하거나 좀더 나은 수술성적을 보고하고 있다. 3) 최소 침습적 승모판막 수술의 고찰 기존의 심장수술은 정중 흉골 절개를 통한 심장 접근법이 주종을 이루고 있는데 이 방법은 상처를 많이 남길 뿐 아니라

4 52 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 Table 2. Residual mitral regurgitation between sternotomy and minimally invasive surgery(mis) patients MR > Mild Sternotomy MIS P value after 1 week 5 (1.2%) / n=432 2 (2.3%) / n=88 NS after 6 mo 17 (4.8%) / n=349 2 (2.5%) / n=80 NS after 12 mo. 20 (9.6%) / n=209 2 (5.8%) / n=34 NS Table 3. Mitral valve repair technique Technique Sternotomy (n=432) MIS (n=88) P value Annuloplasty 366(84%) 86(97%) <0.01 New chordae formation 73(17%) 45(51%) <0.001 Leaflet resection(q* or T**) 97(22%) 24(27%) NS Alfieri stitch 2(0.4%) 2(2.2%) NS Chordae transfer/shortening 29(7%) 3(3%) NS Q; quadrangular resection T; triangular resection 수술 후 회복과 관련하여 병원 재원 일수를 연장시키는 원인이 되기도 한다. 1996년 이후 최소침습적 심장수술방법들이 발전하면서 만족스러운 결과들을 보고하기 시작하였다. 일반외과, 산부인과, 비뇨기과 등 여러 분야의 수술에서 사용하기 시작한 내시경 장비와 기술의 비약적인 발전에 힘입어 심장수술에도 도입되면서 내시경의 도움을 받아(Video-assisted) 더 작은 절개를 통해 수술이 가능하게 되었다. 처음에는 내흉동맥 박리나 선천성 심장 수술에 내시경을 이용하다 승모판 수술에도 도입되었다 년 등장한 심장수술로봇 AESOP 3000 은술자의 음성을 인식하여 로봇이 수술 내시경을 이동시켜, 술자가 보이지 않는 곳을 보여 주는 자동화된 장비로 과거의 기술로는 수술할 수 없는 작은 상처를 통해 수술이 가능 하게 하였고 좋은 수술 결과들이 보고되었다 이 로봇을 이용하여 20 30배 정도로 확대된 시야에서 정확한 조명하에 수술부위의 심장 구조물을 정확히 확인하고 정확히 교정할 수 있다. 또 떨림이 없는 안정적인 화면을 제공하고 내시경을 닦아 내는 행위가 덜 필요하고 수술인력을 줄일 수 있고 나아가 수술 전체과정을 내시경 화면으로만 수행할 수 있게 하는 장점을 가지고 있다. 19 수술로봇을 이용한 심장수술의 적응 질환을 보면 승모판 질환, 삼첨판 질환, 대동맥판막 질환, 심방중격결손증, 심방세동 등이 있으며 관상동맥 수술 시 내흉동맥 박리에 사용한다. 서울 아산병원의 경험에는 이전에 정중흉골절개를 통한 개심술을 받은 후의 승모판질환에 대한 재수술의 경우가 13명 있었는데 심장 유착을 비교적 쉽게 심장 손상 없이 박리할 수 있었다. 이러한 면에서 볼 때 반복되는 정중흉골절개에 의한 심장 손상의 위험이 크다고 판단되는 경우에 로봇을 이용한 판막 수술을 고려해 볼 수 있겠다. 최소 침습적 승모판막 수술의 금기증으로 알려져 있는 것은 우측 개흉술을 받은 경우, 심한 폐동맥 고혈압(폐동맥 수축기압이 60 mmhg 이상인 경우), 승모판륜에 심한 석회화가 있는 경우, 관상동맥 우회술을 같이 해야 하는 경우, 출혈성 질환이 있는 경우, 간기능 이상, 신부전, 30일 이내에 뇌경색이 있었던 경우, 30일 이내에 심근 경색이 있었던 경우, 의미 있는 대동맥판 이나 삼첨판 병변을 동반한 경우 등이 있다. 그러나 저자의 경험에 비추어 보면 이 금기증 중에서 우측 개흉의 과거력이 있는 환자의 경우 늑막유착이 심하지 않아 어려움 없이 수술을 할 수 있었고, 폐동맥압이 심하게 높았던 경우와 삼첨판 폐쇄부전이 심한 경우도 큰 어려움 없이 로봇 수술을 시행하였다. 간기능 이상 및 신부전이 있는 경우와 출혈성 질환이 있는 경우에서도 수술 전에 섬세한 주의와 처치를 시행한다면 비교적 안전하게 최소침습적 승모판막 수술을 시행할 수 있었다. 술 후 발생한 합병증 중 가장 흔한 합병증은 재수술이 요하였던 수술 후 출혈로서 대부분 우측 흉강의 늑막유착을 박리하였던 경우에 발생하였다. 그러므로 결핵과 같이 늑막유착이 잘 일어나는 폐 감염으로 인하여 수술 전에 늑막유착이 있다고 판단되는 경우에는 수술 후 창상 봉합시에 추가적인 관심과 세심한 지혈이 필요할 것으로 생각된다. 최소 침습적 승모판막 수술을 받은 대부분의 환자들은 통증이 경미하고 회복이 빨랐으며 창상이 작아 만족도가 높았다. 또한 수술 중 종격동을 노출한 적이 없어 수술 후 2~3일

5 최소 침습적 승모판막 수술 53 Fig. 3. Dual camera endoscope of the da Vince TM system. The four smaller circles provide fiberoptic illumination. Fig. 4. Robotic arm of da Vinci system(tm) shows its articulation and range of motion. 내의 비교적 빠른 시기에 경흉부 심초음파를 이용한 수술 후 평가가 가능하였고 그로 인한 조기에 수술의 결과 판정이 가능하여 고식적 수술에 비해 조기 퇴원과 조기 업무복귀가 가능하였다. 2. 로봇을 이용한 승모판막 수술 최소 침습적 심장수술의 발전에 고무되어 1990년대 후반부터 수술용 로봇을 이용한 승모판막 수술 및 관상 동맥 우회술이 시도 되기 시작 하였고, 년대 초반부터 미국내에서 로봇을 이용한 승모판막 수술에 대한 다기관 공동 연구가 진행 되었다. 21 최근 들어서는 로봇을 이용한 심장 수술의 적응증이 더욱 확대 되어 여 관상동맥 우회술, 심방 중격 결손증의 교정술, 대동맥 판막 수술, 심방세동에 대한 부정맥 수술 및 대동맥 판막 수술 등 까지도 로봇을 이용한 개심술의 영역에서 시도 되고 있다 최근 까지 몇몇의 수술용 로봇이 상품화 되어 있지만 그 중 가장 널리 사용되고 있는 것은 da Vince TM (Intuitive Surgical, Mountain View, CA) 로봇 시스템으로 사람의 양안과 흡사한 2개의 내시경적 카메라를 이용하여 삼차원 영상을 구현할 수 있고 6개의 관절이 있어 사람의 손동작을 재현하는 듯한 동작의 자유도를 얻을 수 있다(Fig 3,4). 수술의 진행은 수술 의사가 환자에게서 떨어진 조종대에서 로봇팔과 카메라를 조정하면서 수술을 진행하고 한명의 보조 술자는 환자 옆에서 4cm 정도의 수술창을 통하여 수술을 보조하며 수술이 진행된다.(Fig 5,6) 로봇을 이용한 심장 수술은 삼차원 확대 영상이 가능하고, 좌심방내에서 자유로운 동작의 구현되며, 양손을 이용한 봉합이 자유롭고, 손떨림의 보정기능이 있으며, 동작의 크기를 조절하여 미세 조정이 용이하고, 최소 침습적 수술보다 좀더 작은 수술창으로 수술이 Fig. 5. Operating console of da Vinci(tm) system Fig. 6. Positioning of robotic instrument arms and endoscope for totally endoscopic mitral valve repair. Starting clockwise from the transthoracic aortic cross-clamp are the left robotic arm, the left atrial retractor arm, the endoscope inserted through a combined access/camera port, and finally, the right robotic arm. The carbon dioxide insufflation is achieved through the trocar holding the endoscope. The pericardial and diaphragmatic traction sutures have been tied over red rubber bolsters to eliminate clutter.

6 54 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 가능하다는 장점이 있다 ) 수술 방법 환자의 수술 및 마취 준비 과정은 최소 침습적 수술 방법과 동일하며 4cm 정도의 수술창을 열고 일반적으로 제3, 제5늑간에 원격조정을 위한 로봇팔을 넣는다. 승모판막 수술시 추가적인 열공을 만들어 특별히 고안된 좌심방 견인기를 이용함으로서 수술시야를 확보 할 수 있다. 일반적인 수술의 진행은 최소 침습적 수술 방법과 유사하므로, 이전에 최소침습적 승모판막 수술의 경험이 있는 외과의의 경우에 로봇을 이용한 승모판막 수술의 습득이 용이할 수 있겠다. 로봇을 이용한 승모판막 성형술시 판륜성형술에 요하는 수술실의 결찰하는 대신 U-clip (Coalescent Inc. Sunnyvale, CA)을 이용하여 수술 시간을 단축할 수 있다. 31 승모판막에 대한 수술 후 좌심방을 봉합할 때에는 일반적인 Polyprophylen 봉합사 대신에 4-0 Gore-Tex TM 봉합사를 이용하여 드물게 발생하는 봉합사의 단절을 예방한다. 2) 수술 결과 승모판막에 대한 로봇 수술은 2002년에 미국 식약청의 승인을 계기로, 2003년에 제 1상 임상 결과가 발표되고, 2005년에 제 2상 임상실험에 대한 결과가 발표되면서 전세계적으로 활발히 진행되고 있다 비교적 경험이 많은 East Carolina University(ECU)의 최근 발표를 살펴보면, 로봇을 이용한 승모판막 수술을 시행 받은 첫 200명의 환자에서 평균 수술 시간은 285분, 심폐기 가동시간은 156분, 대동맥 겸자 시간은 119분 이었다. 심폐기 이탈시에 protamine 약제의 이상 작용으로 사망한 1예를 제외 하고는 수술 술기와 관련된 사망은 없었고, 3명(1.5%)의 환자에서 병원 내 사망이 발생하였다. 평균 재원기간은 4.8일 이었고 수술 직후 심초음파 검사상 잔존 승모판막 역류가 없는 경우가 93.5%, 경도의 역류가 남은 경우가 3%, 중등도의 역류가 남은 경우가 2.5%였으며, 1%의 환자에서 승모판막의 수축기 전방 전위를 보였다. 결국 총 2.5%의 환자에서 성형술 실패로 인한 재수술이 시행되었다. 국내에서는 2006년에 국내 최초로 da Vince TM 이 도입되었고, 심장 수술에 이용된 보고는 심방 중격결손증에 교정술에 시행한 증례보고 1예만이 보고 되었으나 33 향후 여러 병원에서 수술로봇의 도입이 계획 중이거나 진행 중에 있어 앞으로 추가적인 보고가 있을 것으로 기대된다. 3) 로봇을 이용한 승모판막 수술의 고찰 로봇을 이용한 심장 수술의 금기증은 일반적으로 최소침습적 심장수술의 금기증과 일치하며, 수술용 로봇을 이용함에 따라서 발생하는 추가적인 기술 습득의 기간이 요하며, 수술 로봇 및 복잡한 수술도구를 환자에게 적용하기 위한 추가적인 시간이 들고, 수술 로봇 시스템과 수술에 사용되는 여러 일회용 도구들로 인해 의료비가 상승한다는 문제점이 있다. 일부 연구에서는 로봇을 이용한 승모판막 수술 후 빠른 회복으로 인해 재원 기간이 줄어 들면서 재반 입원비용이 감소하여 수술과 관련된 비용이 증가하여도 전체적인 의료비는 증가하지 않는다고 주장하였으나 34 국내 실정에서는 장비의 설치 및 유지로 인한 의료비의 증가가 불가피한 실정이다. 일부에서는 비교적 마른 동양인 환자군에서 앞서 소개한 최소침습적 심장 수수에 비하여 수술 상처의 크기는 그다지 감소시키지 못하는 비난이 있지만, 이는 향후 기술의 발전에 의해 개선될 수 있는 부분이며 로봇 수술만이 가지고 있는 많은 장점으로 인해 가까운 미래에 승모판막 수술의 많은 영역에서 로봇의 효용성이 높아질 것으로 전망된다. 결론 최소 침습적 및 수술 로봇을 이용한 승모판막 수술의 안정성 및 효용성은 널리 인정 받고 있어 가까운 미래에 더 많은 심장외과 의사들이 침습적 심장수술을 시행할 것으로 생각이 되며, 나아가 승모판막 수술의 기본적인 접근 방법이 정중 흉골절개술에서 우측 개흉술을 통한 최소 침습적 방법 혹은 수술 로봇을 이용한 방법으로 전환될 수 있으리라 생각한다. 최소 침습적 심장수술은 이미 국내에서도 300예 이상의 수술 증례와 3년 이상의 추적 관찰기간을 통하여 승모판막과 삼첨판막에 국한된 판막질환이나 심방중격결손증에 대한 개심술시에 경우 정중 흉골절개술을 대치할 만한 검증된 수술 방법이며 수술 로봇을 이용한 승모판막 수술은 국내에서는 아직 태동기 이나 저자를 비롯한 여러 외과의들의 관심이 증폭되고 있어 가까운 장래에 표준 수술방법의 하나로 자리매김 할 것으로 예상된다. 나아가 새로운 기술 및 장비의 도움으로 수술의 전 과정을 수술창 없이 내시경적으로 시행하는 승모판막 수술의 시행도 가능할 것으로 기대되며, 체외순환 없이 시행하는 승모판막 성형술이나 중재적 시술에 의한 승모판막 성형술 등의 치료방법들도 일반적인 심장수술을 견디기 힘든 고위험 환자군에서 향후에 보다 폭넓게 시도 될 것으로 전망한다. 심장 수술은 다른 의학 영역에 비하여 높은 사망률과 수술 후 합병증 때문에 수술 후 환자의 생존 및 회복이 수술의 성공으로 인식되어 비교적 큰 수술상처와 심한 술 후 통증 등은 환자가 불가피하게 감내해야 하는 부분으로 생각되어 왔다. 하지만

7 최소 침습적 승모판막 수술 55 최근 발전하고 있는 최소 침습적 심장 수술을 적용 함으로서 환자의 생존과 더불어 환자의 만족도를 높이고 수술 후 환자의 더낳은삶의질을보장할수있을것이다. 참고문헌 1. Cosgrove DM, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: Cohn LH, Adams DH, Couper GS, et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of valve replacement and repair. Ann Surg 1997; 226: Navia JL, Cosgrove DM. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB, et al. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study. Circulation 1997; 96: Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications. Circulation 1999; 99: Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005; 352: Cho SW, Chung CH, Kim KS, et al. Initial experience of robotic cardiac surgery. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 38: Grossi EA, Galloway AC, LaPietra A, et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients. Ann Thorac Surg 2002; 74: Casselman FP, Van Slycke S, Dom H, Lambrechts DL, Vermeulen Y, Vanermen H. Endoscopic mitral valve repair: feasible, reproducible, and durable. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: Dogan S, Aybek T, Risteski PS, Detho F, Rapp A, Wimmer-Greinecker G. Minimally invasive port access versus conventional mitral valve surgery: prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2005; 79: Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61: Burke RP, Wernovsky G, van der Velde M, Hansen D, Castaneda AR. Videoassisted thoracoscopic surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: Chitwood WR Jr, Elbeery JR, Moran JM. Minimally invasive mitral valve repair: using a mini-thoracotomy and transthoracic aortic occlusion. Ann Thorac Surg 1997; 63: Chitwood WR Jr, Elbeery JR, Chapman WH, et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery: the "micro-mitral" operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: Mohr FW, Falk V, Diegeler A, Walther T, van Son JA, Autschbach R. Minimally invasive port-access mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: Falk V, Walther T, Autschbach R, Diegeler A, Battellini R, Mohr FW. Robotic-assited minimally invasive solo mitral valve operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: Felger JE, Chitwood WR Jr, Nifong LW, Holbert D. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg 2001; 72: Vanermen H, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F. Video-assisted Port-Access mitral valve surgery: from debut to routine surgery. Will Trocar-Port-Access cardiac surgery ultimately lead to robotic cardiac surgery? Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 3: Chitwood WR Jr. Video-assisted and robotic mitral valve surgery: toward an endoscopic surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: Mohr FW, Falk V, Diegeler A, et al. Computer-enhanced "robotic" cardiac surgery: experience in 148 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:

8 56 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, Nifong LW, Chitwood WR, Pappas PS, et al. Robotic mitral valve surgery: a United States multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Morgan JA, Peacock JC, Kohmoto T, et al. Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair. Ann Thorac Surg 2004; 77: Falk V, Diegeler A, Walther T, et al. Total endoscopic computer enhanced coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: Argenziano M, Katz M, Bonatti J, et al. Results of the prospective multicenter trial of robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2006; 81: Derose JJ Jr, Belsley S, Swistel DG, Shaw R, Ashton RC Jr. Robotically assisted left ventricular epicardial lead implantation for biventricular pacing: the posterior approach. Ann Thorac Surg 2004; 77: Woo YJ, Grand TJ, Weiss SJ. Robotic resection of an aortic valve papillary fibroelastoma. Ann Thorac Surg 2005; 80: Gerosa G, Bianco R, Buja G, di Marco F. Totally endoscopic robotic-guided pulmonary veins ablation: an alternative method for the treatment of atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: Argenziano M, Oz MC, Kohmoto T, et al. Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance. Circulation 2003; 108: II191-II194 (suppl 1). 29. Bonatti J, Schachner T, Bernecker O, et al. Robotic totally endoscopic coronary artery bypass: program development and learning curve issues. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: Wimmer-Greinecker G, Dogan S, Aybek T, et al. Totally endoscopic atrial septal repair in adults with computer-enhanced telemanipulation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Reade CC, Bower CE, Bailey BM, et al. Robotic mitral valve annuloplasty with double-arm nitinol U-clips. Ann Thorac Surg 2005; 79: Nifong LW, Chitwood WR, Pappas PS, et al. Robotic mitral valve surgery: a United States multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Park SY, Lee S, Joo HC, Yang HS, Park YH, Park HK. First Experience of Cardiac Surgery using da Vinci(tm) Surgical System in Korea. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 40: Morgan JA, Thornton BA, Peacock JC, et al. Does robotic technology make minimally invasive cardiac surgery too expensive? A hospital cost analysis of robotic and conventional techniques. J Card Surg 2005; 20:

9 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 27, No. 2, 2007 심내막염의 수술적 치료 Surgical Treatment of Infective Endocarditis 나찬영 부천세종병원 흉부외과 Chan-Young Na, M.D., Ph.D. Department of Thoracic Cardiovascular Surgery, Sejong General Hospital 책임저자 주소: 나찬영, 경기도 부천시 소사구 소사본2동 세종병원 흉부외과 전화: 팩스: reverse the hemodynamic abnormality. The prognosis of infective endocarditis depends largely on when the disease is diagnosed and how promptly it is treated. The results of surgery for infective endocarditis have improved significantly during the past three decades. In a recent series of surgically treated patients, the operative mortality for native valve endocarditis was under 10% and for prosthetic valve endocarditis was 20% to 30%. This article reviewed the recent tends of surgical techniques and results of infective endocarditis and Sejong General Hospital experience in the past 10 years. Abstract Key words: Infection, Heart valve Infective endocarditis includes conditions in which the structure of the heart, most frequently the valves, harbors an infective process that leads to valvular dysfunction, localized or generalized sepsis, or sites for embolism. Predisposing factors for infective endocarditis are cardiac abnormalities that disrupt the endocardium by means of a jet injury as well as the presence of blood-born microorganisms that colonize these abnormal surfaces. Clinical features are present when defined in accordance with the New York Heart Association criteria, positive blood culture associated with either new or changing murmur or with embolic phenomena, or new or changing murmur in a patient with a congenital cardiac anomaly or with prior valve damage, associated with either embolic phenomena or sustained fever, anemia, and splenomegaly. Goals of operative therapy are to 1) remove infected tissue and drain abscess, 2) restore or reconstruct atrioventricular or ventriculoarterial continuity and 3) 서론 심내막염은 1960년대 이후 항생제가 본격적으로 사용된 뒤부터 여러 가지 임상양상이 변화 되고 있으며 치료효과 역시 괄목할 발전을 이룩하였다. 또한 심장수술의 발달로 심내막염에 대한 수술적 치료도 발전하여 왔다. 그러나 심장판막수술의 증가로 인하여 인공판막 환자에서의 인공판막 심내막염이 또 하나의 도전과제로 부상하게 되었다. 본론 I. 심내막염의 역학 감염성 심내막염의 임상 양상들이 1960년대 이후 항생제가 사용된 뒤부터 전통적으로 인식되던 이 질환의 여러 가지 임상 특징들이 변화되고 있다. 또한 최근 도입되고 있는 이 질환의 새로운 진단 기준이나 기법들이 이러한 변화를 더욱 가속화하고 있다. 현재 여러 가지 임상 연구들을 통하여 소위 현대 심내막염의 변화 양상 을 요약하면 1 환자의 평균 연령이

10 58 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 증가하고 있으며, 남녀비가 증가하고, 급성 심내막염이 상대적으로 증가하고 있다 또한 Osler's node, 손가락의 clubbing, Roth spot 등과 같은 이전에 전통적으로 기술되던 말초 신체 검사 소견들을 갖는 예들이 점차 줄어들고 있으며 Streptocoocci에 의한 심내막염은 거의 변화가 없거나 조금 줄어들었으며 그람 음성균, 곰팡이 등 기타 흔하지 않은 미생물에 의한 심내막염이 증가하였다. 심장수술은 심내막염 발생 위험 군을 양산하는 결과를 초래하여 서구에서는 1950년대부터 꾸준히 증가하고 있다. 특히 초기 인공판막 심내막염의 발생은 수술 전후의 감염관리와 연관이 있어 평균 약 1% 정도를 나타내고 있으며 3% 이상일 경우에는 수술장 관리에 문제가 있는 것으로 간주된다. 후기 인공판막 심내막염을 대동맥판막이 승모판막보다 약 2~5배의 위험도를 갖는데, 실제 인공 승모판막의 위험도는 본래 판막과 동일하다는 보고도 있다. 현재까지 관상동맥우회 수술은 심내막염의 위험도가 무시할만한 것으로 인정되고 있다. 병원 내 감염을 통한 심내막염의 발생이 증가하는 양상이다. 특히 중환자실의 치료 환경은 여러 가지 면에서 심내막염의 발생을 조장하고 있는데, 수술이나 도관삽입을 통한 심내막의 손상, 상처나 각종 혈관 내 도관, 혹은 요관을 통한 미생물의 침입 등이 쉽게 일어날 수 있다. 혈액투석을 받고있는 환자들은 미생물 침입경로가 제공되고 심박출량이 증가되는 위험요소가 있어 심내막염의 고위험군인데, 만성혈액투석 환자의 2~6%에서 발생한다는 보고도 있다. 2 II. 심내막염의 진단 기준 진단 기준은 심내막염 발생의 각종 위험 인자들과 혈액 배양 결과와 더불어 심초음파 소견을 진단의 중요한 요소로 설정하여 세워졌으며, 조직학적인 소견 외에도 여러 가지 임상 양상의 존재를 진단에 도입하여 진단의 정확도를 높일 수 있었다. Duke criteria 는 이후 임상 적용이 용이하고 특이도와 음성 예측도가 높아 심내막염의 진단에 가장 중요한 도구가 되었으며 3 많은 연구자들이 Duke criteria의 예민도와 특이도에 관한 연구를 지속하여 매우 우수한 정확도를 보고해 왔으며 이 진단 기준은 합리성을 인정받아 널리 사용되기에 이르렀다. 그러나 1990년대 후반에 접어들면서 지속된 연구들에서 새로운 양상이 심내막염이 알려지게 되었을 뿐 아니라 경식도 심초음파 등의 진단 기술의 발달이 이루어지면서, Duke criteria 에서 간과하거나 과하게 다루었던 소견들의 중요성들이 재검토되어 이에 대한 수정 노력이 이루어졌으며, 2000년 Li 등 4 은 original Duke criteria를 수정한 modified Duke criteria(table 1)를 제시하였고, 이후 이 진단 기준 역시 심내막염의 진단에 사용되고 있다 III. 수술 적응 및 수술 시기 1. 수술 적응증 5 1) 심부전의 증상유무와 관계없이 심한 판막의 역류가 있는 Table 1. Modified Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis 4 Definite infective endocarditis Pathologic criteria (1) Microorganisms demonstrated by culture or histologic examination of a vegetation, a vegetation that has embolized, or an intracardiac abscess specimen; or (2) Pathologic lesions; vegetation or intracardiac abscess confirmed by histologic examination showing active endocarditis Clinical criteria, using specific definitions, (1) 2 major criteria; or (2) 1 major criterion and 3 minor criteria; or (3) 3 minor criteria Possible infective endocarditis (1) 1 major criterion and 1 minor criterion; or (2) 3 minor criteria Rejected (1) Firm alternate diagnosis for explaining evidence of infective endocarditis; or (2) Resolution of infective endocarditis syndrome with antibiotic therapy for < 4 days; or (3) No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy, with antibiotic therapy for < 4 days; or (4) Does not meet criteria for possible infective endocarditis, as above

11 심내막염의 수술적 치료 59 경우. 2) 적절한 항생제 치료에도 불구하고 패혈증 증상의 개선이 되지 않는 경우. 3) 항생제에 저항적인 병원균 4) 진균류, 황색포도상구균 또는 그람음성 세균에 의한 심내막염. 5) 판막륜 침범, intervalvular fibrous body 또는 심장내 누공의 증거가 있는 경우. 6) 심전도장애를 동반한 경우. 7) 우종이 10mm 이상이거나 우종의 움직임이 색전의 위험성이 있는 경우 8) 인공판막주위 누출로 인공판막의 위치가 불안정한 경우. 2. 수술시기 상기 수술적응에 해당하는 경우는 항생제 사용기간에 관계없이 수술을 시행하여야 하며, 비록 심부전 증상이 경미하더라도 심한 판막역류가 있는 경우는 수술을 지연하지 않아야 한다.그러나 신경학적 손상이 있는 경우, 뇌경색이 있는 경우 6,7 는 최소한 2주, 뇌출혈의 경우는 최소한 4주 정도는 CT나 MRI로 관찰한 후 수술을 시행하는 것이 바람직하다. 2) 인공심폐기 가동 후 대동맥차단 전에는 심장조작을 최소화하여 우종의 말초색전을 방지해야 한다. 3) 감염된 판막의 시야 확보 후 판막의 정확한 분석을 통하여 심초음파 검사 결과와의 부합여부를 확인하고 병변의 침범부위(판막주위 농양, inervalvular, fibrous body, 심실벽 침범, 심장내 누공 유무)를 확인한다. 4) 모든 감염된 조직과 농양 부위의 광범위한 절제가 필수적이다. a. 감염조직을 포함하여 정상조직의 1~2mm 부위까지 절제한다. b. 감염된 인공판막은 완전히 절제한다. c. 우종이나 판막조직에서 여러 개의 균배양을 실시한다. d. 항균제로 도포를 실시한다. 5) 감염된 조직을 완전히 절제한 후 suction tip을 포함한 모든 수술기구는 새 것으로 교환하며 수술자들의 수술 가운 및 장갑도 동시에 교환한다. 6) 승모판막 수술시 대동맥 근부로 감염이 의심되거나 대동맥판막에 이차적인 병변이 있을 시는 대동맥 절개 후 판막을 확인한다(kissing lesions). 15,16 3. 개흉술 방법 IV. 심내막염 수술의 일반적인 원칙 1. 심내막염 수술의 특징 심내막염 수술을 요하는 환자들은 대부분 심부전이 동반된 상태이고 수술 수기도 복잡할 뿐 아니라 장기간의 수술시간을 요구하므로 수술 시 심근보호에 특별한 관리를 요하며 인공판막 심내막염의 수술은 수술에 대한 기술적인 요소와 감염된 조직을 완전히 제거해야 한다는 마음자세가 요구되는 질환이다. 또한 최근 심내막염의 수술치료의 결과는 자가판막 심내막염에서는 수술사망률이 10% 미만이지만 인공판막 심내막염의 수술 사망률을 여전히 20~30%의 높은 사망률을 기록하고 있다 수술의 체계적인 접근 1) 경식도 내시경은 수술 시작 전 판막기능 부전의 이해와 수술직후의 판막성형술 혹은 인공판막 치환술 결과를 확인할 수 있으며 특히 인공판막이나 자가판막의 기능 이상의 정도 및 위치의 확인, 심장내 농양이나 누공의 위치 및 좌우심실기능을 확인하는데 도움이 된다. 13,14 대부분에서 정중흉골절개를 시행하며 상행대동맥과 상하대정맥에 통상적인 방법으로 cannulation을 시행하여 수술을 시행한다. 승모판막에 대한 재수술시 개흉방법은 정중흉골 재절개술(redo sternotomy)이나 우전측 개흉술(right anterolateral thoracotomy)로 접근이 가능하다. 우전측 개흉술은 대동맥판막에 병변이 없는 경우에 가능한 방법이다. 또한 동반된 수술(관상동맥우회술이나 대동맥판막수술)이 요구되는 경우에는 정중흉골 재절개술이 요구된다. 4. 심근보호 심내막염에 대한 수술은 보통 장시간의 수술시간을 필요로 하므로 특히 심근보호에 유의해야 한다. 역행적 심근관류를 이용하면 수술의 중단 없이 시행할 수 있는 장점이 있다. 보통 수술 중에는 전행적 및 역행적 혈액 심근관류를 15분에서 20분 간격으로 주입하고 수술말기에 Buckberg warm reperfusate를 주입한다. 역행적으로 심정지액 캐눌라를 주입 시는 승모판막의 우종이 떨어져 나갈 수 있다는 점을 유의해야 한다. 5. 승모판막 심내막염의 수술

12 60 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 승모판막 성형술은 감염된 조직의 절제 후 건강한 판막조직의 활용도에 따라 결정된다. 두 판엽 모두 침범한 경우나 판막하 구조물의 파괴가 심한 경우는 통상적인 방법으로 판막치환술을 시행한다. 판막치환 시 기계판막과 조직판막간에는 수술 후 심내막염의 재발에는 차이가 없으며 통상적인 기준으로 인공판막을 선택하는 것이 바람직하다고 할 수있다. 18,19 다른 방법으로 승모판막의 동종이식편이나 자가 폐동맥판을 이용하는 방법도 보고되고 있으나 임상보고는 적은 편이다. 6. 대동맥판막 심내막염 심내막염이 자가대동맥판막(active aortic valve)나 조직판막의 판염(cusp)에 국한된 경우는 판막을 완전히 제거 후 조직판막이나 기계판막으로 치환한다. 급성심내막염에서 판막치환시 조직판막이나 기계판막 간의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 18,19 그러나 대동맥동종판막은 심내막염에서 가장 이상적인 것으로 알려져 있다. 24 또한 폐동맥 자가판막도 이용되며 특히 젊은 환자에서 사용될 수 있다. 24,25 심내막염이 대동맥 판륜을 침범했을 때는 괴사되고 염증이 있는 부분을 판막이식 전 완전히 제거한 후 결손 된 부분을 patch로 수선 후 판막을 이식한다. 이때 사용될 수 있는 patch로는 크기가 작을 때는 자가심낭, 크기가 클 때는 글루타알데히드로 처리된 우심낭을 사용할 수 있으며 Dacron patch 또한 사용할 수 있다. 또한 동종 이식편으로 대동맥 근부치환술을 시행하면서 대동맥 근부의 염증이 심한 경우 사용가능하며 장기성적도 좋은 것으로 보고되어 있다. 그러나 대동맥동종판막이나 폐동맥 자가판막 치환술이 모든 감염조직을 광범위하게 절제하는 방법보다 좋은 방법은 아니다. 왜냐하면 계속되는 감염이 이러한 생체이식편(biological graft)에서도 일어날 수 있기 때문이다. 26,27 7. 인공판막 심내막염의 수술 1) 감염된 조직의 완전한 제거 및 수술시야 확보 감염된 조직의 광범위 절제술은 심내막염 수술의 기본으로 이것이 심내막염 수술의 장기성적을 최대로 향상시키는 방법이다. 8,9,28 하지만 이러한 광범위 절제술과 판막 재건술을 위해서는 좋은 수술시야의 확보가 무엇보다 중요하다. 이러한 수술시야를 확보하기 위해서 상대정맥 분리술이 한 방법이 될 수 있다. 판막수술 중 시야 확보가 가장 어려운 곳이 대동맥 판막륜과 승모 판막륜이 서로 만나는 곳과 심장의 fibrous trigone을 구성하는 부분이다. 상대정맥을 분리한 후 우심방을 아래로 견인하면 fibrous trigone 부분의 시야가 쉽게 확보된다. 또한 대동맥판막과 승모판막의 광범위한 절제술이 필요한 경우는 상대정맥을 분리후 좌심방절개술을 대동맥 근부까지 확장하는 방법이 유용하며 이 방법은 심장의 fibrous trigone 부위의 완전한 절제도 가능하게 하는 좋은 방법이다. 이 방법을 이용하면 승모판 및 대동맥 판막륜의 동시 시야확보가 가능한 장점이 있다. 17 2) 심내막염에 의한 hole의 폐쇄 심내막염에 의한 감염조직을 제거한 후에는 cardiac chambers 사이의 hole이나 fistula를 폐쇄하고 제거한 판막륜을 재건해야 한다. 이 때 사용하는 물질로는 자가심낭이 우선적으로 추천되며, 자가심낭의 사용이 불가능한 경우는(재수술, 심낭에 감염이 있는 경우) 상품화된 우심낭 patch 등이 차선으로 추천된다. 17,19 3) 판막치환 Cardiac chamber와 판막륜 복원 후 판막치환술을 시행한다. 대동맥판막을 단독으로 치환하는 경우는 대동맥판막동종이식편이 조직판막이나 기계판막보다 재감염률이 낮은 것으로 보고되어 최선의 방법이다. 17 하지만 동종이식편을 이용한 대동맥근부치환술시에도 유의해야 할 사항은 동종이식편도 재감염되어 재수술이 필요할 수 있으며, 기존의 인공판막을 사용하더라도 광범위한 감염조직의 제거와 수술 후 장기간의 강력한 항생제 사용을 추가하면 인공판막 심내막염에서 좋은 성적을 보일 수 있다는 보고도 있다. 29,30 Lytle 17 은 승모판막 심내막염에서의 인공판막치환술시에는 조직판막을 우선적으로 추천하였다. 이유는 조직판막의 sewing ring이 좀 더 부드러워 불규칙한 승모판륜에 쉽게 안치될 수 있으며 원격전이 농양(metastatic abscess)이 의심되는 환자에서 수술 후 항응고요법을 피할 수 있어서 유리하다고 주장하였다. 8. 수술 후 혈액응고장애 판막재건이나 치환술이 끝나면 대동맥차단을 해제하고 인공심폐기 이탈을 시행 후 경식도 초음파를 시행하여 판막주위 누출, 심장내의 fistula의 유무 및 심실기능을 수술전과 비교한다. 장시간의 수술로 인한 혈액응고 장애에 대해서는 혈소판과 응고인자를 대량으로 투여한다. 세종병원에서는 심폐 바이패스 중단 후 modified hemofiltration을 hematocrit를 40%정도까지 시행하는 동안 심근보호시 사용한 혈심정지액 유도장치(blood cardioplegia delivery set)를 이용하여 혈소판

13 심내막염의 수술적 치료 units와 cryoprecipitate 10 units를 1000ml plastic bag(통상적으로 800ml 정도)에 채운 다음 사용한 유도장치를 1000ml 식염수액으로 씻어낸 다음 protamine sulfate로 heparin을 중화하면서 37.0 로 가온하여 우심방을 통하여 10분 동안 직접 주입하고 있다. V. 판막의 선택 1. 조직판막과 기계판막 심내막염 수술에서 판막치환시 기계판막과 조직판막중 수술후 심내막염의 재발에는 차이가 없으며 통상적인 기준으로 인공판막을 선택하는 것이 바람직하다고 할 수 있다. 즉 환자의 나이, 재수술 가능성, 장기간의 항응고요법의 필요성 등을 고려해서 선택한다. Grover 등 19 은 Bjork-Shiley 판막 485개, Hancock 판막 509개를 평균 7.7년 추적 후 발생한 66명(5.8%)의 인공판막 심내막염환자에 대한 분석에서 조기 심내막염 15명(Bjork-Shiley - 1.4%, Hancock - 1.2%)과 만기 심내막염 51명(Bjork-Shiley - 5.0%, Hancock - 4.9%)에서 두 판막간의 차이가 없는 것으로 보고하였으며, Moon 등18은 306명의 심내막염 환자에 대한 분석에서 수술사망률에서 기계판막과 조직판막사이에는 차이가 없었으며(p>0.74), 60세 이하의 조직판막환자에서 10년, 15년 재수술 회피율은 각각 51%와 19%로 낮았으나 60세 이상에서는 15년 재수술 회피율이 조직판막이 84%, 기계판막이 74%로(p>0.64) 비슷한 결과를 보고하며 통상적인 판막선택을 추천하였다. 2. 동종이식판막을 이용한 승모판막치환술 Acar 등 31 은 심내막염 환자 15례를 포함한 43례에서 냉동보존된 승모판 동종이식편을 이용하여 승모판막 치환술을 시행하였다. 나이는 평균 34세였으며 부분 동종이식편 사용이 21례, 완전이식편 사용이 22례였으며, 평균 14개월 추적 후 38례에서 승모판폐쇄부전이 없는 경우가 20례, 소랑의(minimal) 승모판막역류가 13례, 경도의 승모판역류가 5례 였으며, 승모판 면적은 부분 동종이식편군에서는 평균 2.5cm2, 완전 이식편에서는 2.7cm2였으며 승모판막 전후의 압력차는 평균 3±4mmHg로 좋은 성적을 보고하였다. 이후 Kumar 등 32 은 37례의 류마티스성 승모판질환에서 승모판 동종이식편을 이용한 승모판치환술에서 조기 사망이 5례였으며 수술 중 심초음파 검사상 전례에서 승모판 폐쇄부전은 없거나 경미(trivial)하게 관찰되었으나, 퇴원시 시행한 초음파 검사상 승모판폐쇄부전이 없거나 경미한 경우가 18례, 소량(minimal)인 경우가 13례, 중등도(moderate)의 승모판막역류가 1례로 승모판막 폐쇄부전이 진행되었으며 평균 26.6개월 추적상 2례에서는 추적 불가였으며 3례에서 승모판막 폐쇄부전으로 사망하였다(2, 3, 6개월). 재수술은 8례에서 6주에서 58개월 사이에 시행하였으며 적출된 이식편의 검사상 2례에서는 유두근파열, 6례에서는 동종이식편의 판엽 및 건 삭 (chordae)의 퇴 행 이 원인이었다. 또한 적출된 동종이식편의 현미경 검사상 생존이 가능한 세포구조물(viable cellular element)이 부족한 것으로 확인되어 동종이식 승모판막의 사용을 가능한 피할 것을 주장하였다. 이러한 주장에 대해 Acar33는 1992년부터 2000년까지 8년 동안 총 102례의 동종이식편을 이용한 승모판막치환술에서 평균 41개월 추적동안 80%에서 동종 이식된 승모판막의 기능이 정상이었으며 단지 3례에서만 동종이식편의 변성(degeneration)이 관찰되었다고 보고하였다. 그러나 Acar와 Carpentier 등34은 최근의 보고에서 13례의 25세 이하(3~25세, 평균 15세)의 젊은 환자에서 시행한 동종이식편을 이용한 승모판막협착으로 사망하였으며 7례(54%)에서 평균 4.1년에 재수술을 시행하였으며 수술한 전례에서 동종이식편의 변성(thickening, shrinking and calcification)이 관찰되어 젊은 환자에서는 동종이식편을 이용한 승모판치환술을 시행하지 말 것을 주장하였다. 3. 자가폐동맥판막을 이용한 승모판막치환술 (Ross-mitral operation) Kabbani 등 35 은 류마티스성 승모판막질환 환자(평균 39세) 43례에서 자가폐동맥판막을 이용하여 승모판막을 치환하는 Ross II 술식을 시행하여 2례에서는 수술 중 자가폐동맥판막 협착으로 실패하고 나머지 41례 중 수술사망이 2례였으며 평균 18.2개월 추적기간 중 5례에서 사망, 생존한 36례에서는 심초음파 검사상 승모판막의 기능이 양호한 것으로 보고하였다. 4. 자가폐동맥판막을 이용한 대동맥판막치환술 (Ross operation) Pettersson 25 은 대동맥판막 심내막염환자 35례(인공판막 심내막염 11례 포함)에서 Ross 술식 후 수술 사망률이 2명(5.8%)이었으며 수술 중 시행한 초음파 검사상 전례에서 대동맥판막폐쇄부전이 없거나 경미하였으며 평균 25개월 추적상 만기사망이 1명, 재수술이 1명으로 좋은 결과를 보고하였다. Prat 등 36 도 11명의 대동맥판막 심내막염 환자에서

14 62 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 Ross 술식을 이용하여 평균 40개월 추적 상 조기, 만기 사망 및 심내막염의 재발도 없는 우수한 성적으로 심내막염의 치료에 Ross 술식이 좋은 방법이라고 주장하였다. 5. 동종이식편을 이용한 대동맥판막치환술 Glazier와 Ross 등 37 은 대동맥근부 농양을 동반한 인공판막심내막염 환자 30명에 대한 동종판막을 이용한 대동맥 근부치환술에서 수술사망이 9명(30%)이었으며 생존한 21명의 평균 66개월 추적에서 2명에서 심내막염이 재발하였으며, 4명에서 재수술(1-심내막염 재발, 2-동종이식편부전-모두사망, 1-심부전으로 심장이식)을 필요하였다고 주장하였다. 동종이식편을 이용한 대동맥 근부치환술이 근부농양을 동반한 인공판막 심내막염의 적절한 치료법이라고 주장하였다. 또한 Cleveland Clinic의 Camacho와 Cosgrove 38 도 대동맥 동종이식편을 이용하여 33명의 대동맥판 인공판막 심내막염 환자에서 병원사망률이 2명(6%)이었으며 생존한 31명 중 26명(83%)에서 평균 21개월 간 주요 합병증이나 재수술 없이 추적중 이라 보고하였다. Elkins 등 24 은 대동맥판막 심내막염 환자 81명(대동맥동종이식편 46명, 자가폐동맥판이식편 25명, 인공판막 10명)에 대한 분석에서 조기 사망률이 16%(13명)이었으며(자가폐동맥판이식편-1%, 동종이식편-17%, 인공판막치환-20%) 평균 5년 생존율은 자가 폐동맥이식편이 88%, 동종 이식편이 69% 및 인공판 이식편이 29%이었으며 심내막염 재발률은 자가 및 동종이식편이 3%(2/60)이었으나 인공판막 이식편은 12.5%(1/8)로 자가 및 동종이식편의 우수함을 입증하였다. 6. Stentless 판막을 이용한 대동맥판치환술 Multer 등 39 은 중증(NYHA Class IV)의 대동맥판막 심내막염 환자 10명에서 Freestyle bioprosthetic valve를 이용하여 대동맥근부 치환술을 시행하여 2명에서 조기 사망하였으며 1명은 13개월에 만기 사망하였고 12개월에서 42개월까지 추적 중 판막의 부전이나 심내막염의 재발 없이 양호한 상태로 stentless판막도 고연령군에서는 대동맥 동종이식편을 대치할 수 있다고 주장하였다. 또한 Siniawski 등은 대동맥판막 심내막염 환자 중 대동맥 동종이식편을 대치할 수 있다고 주장하였다. 또한 Siniawski 등 40 은 대동맥판막 심내막염 환자 중 대동맥 동종이식편(n=68)과 Shelhig No-React판막(n=25)과의 비교연구에서 수술 사망률은 각 16%, 12%이었으며 심내막염의 재발도 각각 4%로 두 군간에 차이가 없었으며 수술 후 시행한 초음파 검사상 두 군간에 판막의 유효 개구면적이나 압력차이는 비슷하다고 보고하면서 Shelhigh판막도 대동맥동종이식편의 대체판막으로 가능성을 전망하였다. 7. 인공대동맥판막 심내막염에서 Bentall 술식 Hagl 등 41 은 인공대동맥판판막 심내막염 환자 28명 중 23명은 기계판막 복합도관을, 5명에서 조직판막복합도관을 이용한 Bentall 술식 결과 수술사망은 없었으나 병원사망률이 11%였으며 평균 44개월 추적상 단지 1명에서 심내막염이 재발하여 인공 판막복합도관을 이용한 인공 대동맥판 심내막염 치료의 한 방법으로 대동맥 동종이식편에 필적하는 결과를 보였다고 보고하였다. 결론 심내막염 치료는 적절한 항생제 치료요법의 발전과 정확한 진단기술의 개발, 그리고 수술 기술의 발전으로 사망률과 합병증이 감소하는 추세이지만, 아직도 심내막염은 환자의 생명을 위협하는 질환이고 치료를 담당하는 의사 입장에서는 도전적인 과제이다. 참고문헌 1. Hogevik H, Olaison L, Anderson R, et al. Epidemilogic aspects of infective endocarditis in an urban population; 5 5-year prospective study. Medicine 1995; 74: Morris CD, Reller MD, Menashe VD. Thirty-year incidence of infective endocarditis after surgery for congenital heart defect. JAMA 1998; 279: Durack DT, Lukes AS, Briht DK. New Criteria For diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: Li JS, Sexton DJ, Mick N. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect dis 2000; 30: Cohn LH, Edmunds LH. Chapter 33. Surgical treatment of aortic valve endocarditis. Cardiac surgery in the adult. McGraw Hill, Cabell CH, Pond KK, Peterson GE, et al. The risk of

15 심내막염의 수술적 치료 63 stroke and death in patients with aortic and mitral valve endocarditis. Am Heart J 2001; 142: Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, et al. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications: a multi-center retrospective study in Japan. J Thorac cardiovasc Surg 1995; 110: David TE. Surgical treatment of patients with prosthetic valve endocarditis. Semin Cardiothrac Surg 1995; 7: D'Udekem Y, David TE, Feindel CM, et al. Long term results of surgery for active infective endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: Larbalestier RJ, Kinchla NM, Aranki SF, et al. Acute bacterial endocarditis: optimal surgical results. Circulation 1992; 86(suppl II): II Alexiou C, Langley SM, Stafford H, et al. Surgery for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome. Ann Thorac Surg 2001; 71: Moon MR, Miller DC, Moore KA, et al. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. Ann Thorac Surg 2001; 71: Cohn LH, Edmunds LH. Cardiac surgery in the adult. P McGraw-Hill, 2nd ed Strelich K, Deeb M, Bach DS. Echocardiographic correlates of freestyle stentless tissue aortic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13(suppl): Oakley C. The mitral kissing vegetaion. Eur Heart J 2002; 23: Gillinov AM, Diaz R, Blackstone EH, et al. Double valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2001; 71: Lytle BW. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: Moon MR, Craig Miller, Moore A, et al. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. Ann Thorac Surg 2001; 71: Grover FL, Cohen DJ, Oprian C, et al. Determinants of the occurrence of and survival from prosthetic valve endocarditis: experience of the Veterans Affairs Cooperative Study on valvular heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: Acar C, Tolan M, Carpentier A, et al. Homograft replacement of the mitral valve. Graft selection, technique of implantation, and results in forty-three patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: Acar C, iung B, Carpentier A, et al. Double mitral homograft for recurrent vacterial endocarditis of the mitral and tricuspid valves. J Heart Valve Dis 1994; 3: Amado-Cattaneo R. Combined mitral and aortic homograft valve replacement for acute bacterial endocarditis. Ann Thorac Surg 1998; 66: Kalra PR, Tang, ATM, Morgan JM, et al. Complex and extensive infective endocarditis; a novel surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: Elkins RC, Miwaya K, Knott-Craig CJ, et al. Advantage of autograft and homograft valve replacement for complex aortic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1999; 67: Pettersson G, Tingleff J, Joyce FS. Treatment of aortic valve endocarditis with the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: Ritter M, von Segesser L, Lenni R. Persistent root abscess after emergency repair with an aortic homograft. Br Heart J 1994; 72: Joyce FS, McCarthy PM, Stewart WJ, et al. Left ventricle to right atrial fistula after aortic homograft replacement for endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: D'Udekem Y, David TE, Feindel CM, et al. Long term results of operation for paravalvular abscess. Ann Throac Surg 1996; 62: Divid TE, Komeda M, Brofman PR. Surgical treatment of aortic root abscess. Circulation 1989; 80: I Ergin MA, Raissi S, Follis F, et al. Annular destruction in acute bacterial endocarditis: surgical technique to meet challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81:

16 64 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, Acar C, Tolan M, Berrebi A, et al. Homograft replacement of the mitral valve. Graft selection, technique of implantation, and results in forty-three patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: Kumar SA, Choudhary SK, Mathur A, et al. Homograft mitral valve replacement: five years results. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: Acar C. The mitral homograft - Is it worthwhile? J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: Chauvaud S, Waldmann T, d'attellis N, et al. Homograft replacement of the short and medium-term experience. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: Kabbani SS, Jamil H, Hammoud A, et al. Use of the pulmonary autograft for mitral -replacement: short and medium-term experience. Eur J cardiothorac Surg 2001; 20: Prat A, Ibarra S, Vincentelli A, et al. Ross operation for active culture-positive aortic valve endocarditis with extensive paravalvular involvement. Ann Thorac Surg 2001; 72: Glazier JJ, Verwilghen J, Ross DN, et al. Ross operation for active culture-positive aortic valve endocarditis with annular abscess formation by homograft of prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: Camacho MT, Cosgrave DM. Homografts in the treatment of prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: Muller LC, Chevtchik O, Bonatti JO, et al. Treatment of destructive aortic valve endocarditis with the freestyle aortic root bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2003; 75: Siniawski H, Lehmkuhl H, Weng Y. Stentless aortic valves as an alternative to homografts for valve replacement in active infective endocarditis complicated by ring abscess. Ann Thorac Surg 2003; 75: Hagl C, Galla JD, Griepp RB. Replacing the ascending aorta and aortic valve for acute prosthetic valve endocarditis: Is using prosthetic matrial contraindicated? Ann Thorac Surg 2002; 74: S

17 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 27, No. 2, 2007 심장판막의 재수술 Reoperation of Valvular Heart Disease 우종수 동아대학교 의과대학 흉부외과학교실 특징과 문제점을 가지고 있고 이를 분석하여 수술사망률을 줄이는 것이 의의가 있다. Jong Soo Woo, M.D., Ph.D Department of Thoracic & Cardiovasculor Surgery, Dong-A University 책임저자 주소: 우종수, 부산시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교 의과대학 흉부외과학교실 전화: 팩스: jswoo@daunet.donga.ac.kr 본론 1. 승모판막의 재수술 (1) 승모판막의 보존적 수술의 재수술 원인 1) 잘못된 적응 교정수술의 범위를 넘어서는 판막병변을 수술하였거나, 그 병변을 잘못 진단했을 때 필요하다. Abstract Cardiac valve reoperations have become quite a common procedure and is associated with high surgical risk and poses major challenges for the surgeon. Reoperation of heart valve disease has specific problems different from the first operation in terms of patient status, operative indications and time, adhesion of operative field, implantated prosthesis and its surrounding cardiac structures. It is worthwhile to study the different points of reoperation of heart valve disease to improve surgical results. Key words : Re-operation, Cardiac Valves 2) 기술적인 문제(Technical problem) 가장 많은 원인으로 교련부절개가 충분치 못했을 경우나 폐쇄부전 판막의 과교정으로 작은 판막륜을 삽입하였거나 판첨을 너무 많이 절제하였을 때 주로 수술 후 협착소견으로 재수술하게 되며, 교련부 절개가 부적절하였던지 판막륜 성형에 실패 혹은 건삭의 교정에 실패 한 것으로 이 경우는 판막폐쇄부전이 재발되어 판막성형수술에 대한 재수술이 요구된다. 판막성형수술은 수술에 대한 기술적인 성숙도가 요구되며 이로인한 재수술이 상당히 많다. Carpentier는 10년에 11%의 재수술을 보고 했고 그 중 류마치스로 인한 판막교정 수술시 가장 많은 것으로 보고하였다. 1,4,7 3) 환자의 질환진행 환자의 판막변성이 교정후에도 계속되거나 심내막염의 병발로 인한 판막의 변성으로 재수술하는 경우를 말한다. 서론 내과적인 치료의 발달과 함께 고령인구의 증가로 판막의 재수술은 증가하고 있다. 수술당시 환자의 상태, 판막의 손상정도, 타장기의 부전 등으로 심장판막 재수술의 사망률은 일반적 처음 수술보다 높다. 재수술은 처음판막 수술과는 다른 (2) 진단과 수술시기 판막기능 이상의 진단과 수술수기 결정은 심장잡음 이나 심초음파로 하게되며 수술시기 결정은 환자의 기능적 상태(New York heart classification)가 중요한 요소가 된다. 보통 술자의 수술 잘못으로 인한 재수술은 환자의 질환의 계속적인 진행으로 인한 재수술보다 조기에 시행하는 경향이 있다. 2,6,9

18 66 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 (3) 승모판막 재치환술의 원인 1) 수술수기(Operation technique) a) 인공판막 주변부 누출(paravavular leakage): 주로 석회화된 판륜, 감염, 혹은 수술 술기부족으로 인하여 수술후 판막주위에 판륜이 떨어지고 그 사이로 혈액이 유출되는 경우이다. b) 인공판막 크기의 부적절함(Inappropriate valve size)으로 심실내에서 혈액의 충만과 혈액의 구출에 판막이 방해가 될 수 있고 판륜 파열의 원인을 제공하기도 한다. c) 인공판막 감금(Entrapment) 기계 판막의 디스크의 움직임이 주위 심장조직에 끼어 방해 받을 수 있다. 특히 승모판 일 경우 판막 하 조직이나 석회화된 조직에 끼어 닫김이 방해 받을 수 있고, 결찰된 실 끝이나 매듭에 의한 기능장애도 있다. 조직판막일 경우 결찰실에 strut가 걸리게 되어 판막기능장애가 올수 있어 이비인후과 용 거울로 판막 안을 확인하여야 한다. 11 d) 심실파열 판막을 이식할 때 판막조직을 너무 과도하게 절제하거나 심하게 견인하거나 큰 크기의 판막을 넣었을 때 발생한다. 12 e) 대동맥판막 폐쇄부전 이것은 특히 우 및 무관상동맥첨을 지나는 승모판륜에 실을 걸때 그 봉합(suture)으로 인한 대동맥 판막의 당김 현상에 의한 것이다. f) 부정맥 2) 인공판막의 문제점 a) 변성과 마모 기계판막의 파손은 아주 드물게 보고 되는 정도이다. 조직판막의 변성도 최근 많은 기술의 발달로 3세대의 조직판막은 15년 정도의 내구성을 보고하고 있다. 3,6 b) 혈전(Thrombus) 혈전은 주로 기계판막에서 생기고 근래 사용되는 bileaflet 판막은 혈전 발생빈도가 적다. 11 c) 용혈 주로 기계 판막에 나타나고 대동맥 판막부위에 보이며, 판막주변부 누출이 있을 때 보이나 임상적으로 문제가 되지 않은 경우도 있다. 3) 환자 자체의 문제점 a) 어린 환자에서 작은 판막이 성장에 따라 나중에 문제가 되며 주로 대동맥쪽보다 승모판쪽이 문제가 된다. b) 판류주위 조직이 인공판막륜으로 pannus로 자라 판막기능장애를 일으킬 수 있다. c) 심내막염 인공판막 심내막염은 판막치환 수술 후 20%가 1년 이내 발생되며 발생빈도는 센터마다 차이가 있지만 1~4% 환자/년으로 보고되고 있다. 수술 2개월내 발생되는 조기 심내막염의 재수술은 20~60% 정도의 사망률을 보고하고 있고 만기 심내막염은 10~20%의 치명률이다. 5,9 조기 판막 심내막염의 원인균으로는 st. epidermidis, st. aureus, qram(-) bacilli, fungi 이며 만기 내막염은 조기심내막염의 원인균과 균의 종류는 비슷하고 균의 종류는 좀 더 다양하다. 곰팡이균에 의한 인공판막 심내막염은 언제나 수술적응이 되고 다른 균에 의한 것이라도 치명률은 낮추기 위해 조기수술이 권장된다. 1,5 (4) 수술수기(Operative technique) 1) 접근 승모판막까지 접근은 첫수술과는 다른 계획과 마음을 가져야 한다. 있을 수 있는 응급상황에 대처해야 한다. 술전 주의상황으로 중심정맥 루트를 2개 정도 확보하고 환자의 체온을 유지시키기 위해 담뇨 및 온열기구를 준비한다. 피부절개전 인공 심폐기에 충전과 보온을 해둔다. 수술전 흉부촬영상 측면 및 필요한 경우 흉부단층 사진으로 유착부위및 심비대 정도 혹은 대동맥류의 유무를 확인한다. 특히 첫수술시 관상동맥 우회로 수술을 한 경우 확인한다. 수술전 aprotinin의 사용과 Harmonic scalpel의 사용으로 출혈을 줄일 수 있다. 7,8 접근 좌심방의 접근은 정중흉골절개와 우측 4번 늑간을 흉한 개흉법이 있다. 우측 네번째 늑간을 통한 anterolateral thoracotomy로 상부의 측면의 대동맥을 촉지하고 그 측부에 케뉼라를 삽관한다. 그러나 대부분 술자들은 정중흉골절개를 선호한다. 이 때 위험부위는 무명정맥과 상공정맥 우심실 및 관상동맥이다. 1 흉골정중절개 재수술에서는 환자에 봉합되어있던 흉골철사를 풀어 들고 양측을 들어 견인하고 oscillating 톱으로 반만 절개한다.(Out table) 복부직근 상부의 횡격막 부위를 박리하고 그곳에서 공간을 얻고 Army-navy 견인기로 들고 양측을 약간 박리하고 상부로 흉골 뒷면을 curved major scissors로 조심스럽게 박리한다. 박리해 가면서 흉골의 후벽절개를 톱으로 조금씩 순차적으로 절단한다.(Inner table) 어떤경우든 손끝등으로 박리를 해서는 안되며 무리하게 흉골을 벌리면 대출혈의 원인이 된다. 일반적으로 횡격막쪽이 가장 유착이 적다. 무명동맥이 파열되면 지혈이 어렵다. 우심실이나 우심방등이 완전개흉전 파열되어 출혈이 되면 고동맥 정맥으로

19 심장판막의 재수술 67 인공심폐기를 가동하고 흉골 정중절개를 다시 시도한다. 이때 특히 파열된 우심실이나 우심방을 봉합하기 위해 견인기를 넣거나 봉합을 무리하게 시도하면 대출혈로 이한 사망이나 우심실 우심방 공기색전의 원인이 된다. 우측 횡경막부터 시작한 박리를 하공정맥과 우하폐정맥의 사이를 잘 박리하면 plane을 찾기쉽다. 우측 늑막을 완전히 열어 박리할 경우도 있다. 이때 횡경막신경 손상을 생각해야 한다. 우측 흉부개흉을 추가로 하여 정중흉골절개부위의 유착을 손을 넣어 확인하면서 박리할 수 있다. 대동맥 주위 박리시 대동맥의 Adventitia를 벗기지 않도록 조심한다. 2) 삽관 삽관은 예전 삽관부위보다 더 대동맥궁쪽에 대동맥삽관을 한다. 우심방은 측면에 2개의 삽관을 한다. 3) 박리 인공심폐기가 장착이 되면 심장의 박리를 시작한다. 이때 중요부위 손상과 출혈을 막기위해 가능한 한 적게 박리하며 이 적은 박리로 인한 불리한 점은 좌심실 뒷벽을 박리하지 않을 경우 좌측심장내부가 상당한 견인을 하여도 수술시야가 좋지 않을 수 가있다 좌심방을 봉합 후 심장내의 공기 제거가 쉽지 않고 제세동기 설치가 어려워 수술 전 환자의 등쪽에 외부제세동기를 부착시켜 두어야 한다. 유착박리가 되지 않아 심장의 국소 냉각이 어려워 심근보호가 미흡할 수가 있다. 심장을 완전히 박리할 경우는 특히 관상동맥 주행에 주의하여 박리하고 박리가 어려운 부분은 심낭을 부분적으로 붙혀두고 섬(island)같이 붙혀두고 나머지만 박리한다. 이때 좌측늑막도 완전히 열어 박리를 용이하게 할 수도 있다. 4) 공기 배출 심장수술후 공기 배출은 일차 수술과 동일하나 재수술시는 좌심실 첨부의 유착으로 좀 더 세심하게 진행한다. 좌우 폐정맥의 공기를 제거하기 위해 수술대를 양측으로 기울이며 마취편에서 폐를 부풀이며 우심방의 압력을 높이고 대동맥의 가장 높은 위치에서 여러번 공기를 빼고 우관상동맥의 개구부를 막으며 대동맥 차단을 푼다 이때 좌심방 절개부를 통해 들어있는 vent로 좌심실과 좌심방이 한 방으로 되게 하여 흡입하면서 공기를 뺀다. 가능하면 심첨부(apex)를 들어 바늘로 공기를 빼기도 한다. 대동맥 부위의 공기배출은 심장이 정상박동 되고 10분간 이상 계속하면서 심초음파로 공기가 심장내 없음을 확인하고 인공심폐기 및 공기배출 cannula를 제거한다 5) 심방절개 심방절개는 첫수술자리의 봉합사를 보고 하는 것이 일반적이고 이곳은 섬유화된 단단한 조직으로 되어 절개및 연장 절개시 그리고 봉합이 용이하다. 그 외 superior transverse transseptal 이나 vertical transseptal 등의 좌심방 절개방법이 있다. 1 (5) 승모판막 성형수술 후 재수술 교련절개수술 후 재 수술시 교련부 심한병변은 성형수술 적응에서 제외하고 재협착의 경우는 다시 교련부를 열고 유두근도 절개할 수 있다. 교련부의 석회결절은 제거하고 그 사이는 봉합한다. 보통 류마치스 판막증의 경우 재성형수술이 어렵다. 2차건삭을 제거하여 판엽의 움직임을 좋게 하거나 자가 심낭으로 판엽을 확장하는 복잡한 기술은 특별한 경우에 사용된다. 1차수술의 판륜링의 사용 후 판륜의 떨어짐(dehiscence)은 재봉합시키고 첫수술에서 교련부 단순봉합 경우는 링을 부착시킨다. 링의 자리가 잘못 된 경우는 교련부로 돌려 봉합하거나 다시 링을 부착한다. 판막대치수술이 적응이되면 판륜링을 덮고있는 심내막 조직을 벗기고 실하나를 발견 제거하고 그틈을 강한 겸자 기구로 잡고 당기면서 나머지 실을 발견하고 차례로 제거한다. 링의 속만 빼내고 겉(Dacron)은 그냥두고 봉합하거나 링을 그대로 두고 판막만 제거하고 인공판막을 링에 거취하여 치환할 수 있다. 1 (6) 인공판막의 재치환 판막을 재치환시 판막을 노출하면 그 원인을 금방 알수가 있지만 애매한 경우는 잘 살펴야 한다. 혈전이 심실쪽에서만 있을 수 있다. 작은 판륜 주위 누출은 일차 봉합으로 처리한다. 기계판막의 작동 장애가 심실쪽 조직에 원인이 있어 술자에게는 보이지 않는 경우가 있다. 조직판막은 육안으로 정상으로 보이나 실제 심장박동시 폐쇄부전이 될 수 있다. 절제는 보통 심방쪽 sewing ring pannus에서 시작한다. 가장 접근이 쉬운 3~4시 방향이 좋다. Blunt 한 박리가 scalpel 을 이용하는 것보다 좋다 봉합사가 보이면 제거하고 그 공간에 판막을 강한 겸자로 집어 들어 올린다. 다음 봉합사가 보이면 똑같은 방법으로 제거하고 전 구경에 걸쳐 같은 방법을 사용한다. 판막을 제거후 심실쪽의 pannus등 병리적인 여러요소를 관찰한다. 기계판막 재치환시는 심실쪽 pannus 제거가 중요하다. 판막을 거치할 때 봉합시 시야가 좌심방의 크기에따라좋지않을수있을지만이전실을당기면서 시야확보를 한다. 판막의 크기(size)는 보통 첫수술과 같은 크기를 것을 치환할 수 있지만 조직판막에서 기계판막으로 대치할때는 작은 크기의

20 68 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 2, 2007 판막이 선택된다. 판막륜의 상태가 농양이나 석회화 등으로 강한 봉합이 불가능할 경우 Cabrol 등 이 제 시 한 판문위(supra-annuar)봉합으로 우선 좌심방쪽에 Dacron 천의 륜을 대고 그 Dacron에 판막을 심는다. 이때 심방쪽에는 pledgets를 이용한 sutures를 한다 (7) 새 판막의 이식 새 판막의 이식은 실에 의한 판막의 움직임 장애가 없는지 확인하고 올바른 위치로 심는다. 기계판막은 심실중격과 직각되는 위치에 조직판막은 판첨의 Y홈 모양이 되게 두며 삼천판막은 꺼구로 선 Y가 되게 거치한다. 심실기능을 보전하기 위한 심정지액의 선택과 판막제거시 판하 유두근과 건삭을 보전하기 위해 노력한다. 12 (38~50%, Duran 1980, Carpentier 1974, de Vega 1978) 그러나 재수술로 이어지는 경우는 드물다. 특히 좌측 병변이 불완전하게 수술되었거나 폐동맥 고혈압이 지속되는 경우 우심부전이 야기되어 삼첨판막 폐쇄부전이 증가되기 때문이다. 1 3) 판륜부위 봉합이 떨어질 경우 Kay 및 de Vega 방법에서 많이 보이고 인공링을 사용 경우 전심실 중격 교련부에 많이 발생한다. 이곳은 판륜이 심실쪽으로 들어가서 한 평면을 이루지 않는 부분으로 특히 대동맥 판막 치환수술후는 팽창되어 보이며 깊게 봉합할 때 자연적을 떨어져 완전 방실차단을 유발 할 수있다. (2) 삼첨판막 치환수술후 원인 2. 삼첨판막의 재수술 (1) 삼첨판막 보존적 수술후 재수술 원인 1) 첫 수술에서 삼첨판막 문제를 간과함 삼천판막 병변은 더 복잡하고 외과적 수술의 결정을 내리기 어렵다. 특히 좌심실쪽의 병변에 의한것이 많고 혈역학적으로 의존되어 좌심실쪽의 병변을 치료하면 삼첨판막 병변은 자연치유되는 것도 있다. 수술이 불완전할 때도 환자는 잘 견디고 심하면 판막전체의 제거하여도 환자는 견디는 경우가 있다. 5,7,8 조직판막으로 판막치환을 한 경우도 주로 압력이 낮아 판막변성은 압력이 높은 곳보다 적게 일어나며 주로 혈전(thrombus)이 문제가 된다. 판막의 닫김은 주로 우심실의 구출력과 관계가 있다. 고로 기능성 삼첨판폐쇄 부전은 예후가 좋지 않다. 모든 판막에 우선되는 판막으로 감염에 쉽게 노출된다. 그러나 판막협착이 심하더라도 폐나 심장의 손상이 적어 치료시 예후가 좋다 Aceves(1974)는 류마치스 승모판막의 33%에서 삼첨판막 침범하고(Cohen 1987) 만성 승모판막 폐쇄부전의 53%에서 삼첨판막 폐쇄부전이 있다. 타 심장병변의 치유로 기능적 삼첨판막 폐쇄부전은 감소한다. 그러나 폐동맥 고혈압이 있거나 기질적인 삼첨판막 병변이 있는 경우는 폐쇄부전이 지속된다. 그러나 좌측심장 수술후 실제 삼첨판막 재수술의 경우는 매우 드물다. 1,10 2) 교련절개술과 판륜성형수술 이후 삼첨판막의 잔존 협착병변 교련절개술과 판륜성형수술 이후 삼첨판막의 잔존 협착병변은 주로 폐쇄부전 병변으로 판륜성형 수술후에 보인다. 1) 혈전 2) 판륜주위부 누출 판륜이 다른 판막륜보다 약하기 때문에 조직을 단단히 지탱할 수 없고 해부학적 판륜이 인공판륜과 편이 서로 다르며 방실차단의 위험이 중격쪽에 있어 보고된 것보다는 많다. 3) 심내막염 판막감염은 비교적 적다 그라나 약물 중독자에서는 많다. (3) 수술수기(Operation technique) 1) 수술대상 다음 세가지 유형으로 분류된다. a) 첫 수술시 삼첨판막 질환을 간과한 경우로 가장 많다. b) 좌측판막 질환의 완전치료가 되지 않았던 군과 c) 기능상 좋지 않은 좌측 및 우측 심장수술 후 발생한 경우는 매우 치료가 어렵다. 2) 심장판막의 접근 승모판막 재수술과 같다. 마취 수술전 준비가 필요하고 적은 부위의 대동맥과 우심방의 박리가 요구된다. 우심방은 우측 개흉술로 혹은 정중절개를 들어간다. 우심방의 박리시 출혈의 경우는(accidental tear) 봉합이 어렵다. 작은 경우는 파열된 부위를 손가락으로 지혈하면서 그 부위 주위를 박리하거나 심낭이나 늑막을 절으로 심방에 붙여둔채 박리하여 심방의 긴장이 적어지면 봉합한다. 대출혈의 경우는 즉시 헤파린을 주고 인공심폐기는 가동한다. 이때 양쪽 대정맥에 우심방을 통해 Riqht angle cannula를 넣고 sucker bypass를 계속하면서 주변부 박리를 한다. 풍선 cannula 를 사용할수 있고 IVC Snare가 유착으로 어려운 경우는 ringled

21 심장판막의 재수술 69 clamp로 바깥을 조일수 있다. 심방절개는 우심이에서 하공정맥 cannula의 후방으로 비스듬히 시행하여 A-V qlove의 파열을 예방하고 심방절개후 patent foramen ovale 는 확인하고 있다면 일차 봉합한다. 1,4 인공판막심내막염의 가장 큰 위험인자는 자가 판막 심내막염이다. 가끔 심내막염으로 좌심실과 대동맥 연결이 손상된 경우가 있다. 이런 경우 homograft를 이용한 대동맥근부 재건술의 용이하다. 15 (4) 삼첨판막의 재수술 만약 첫수술에서 삼첨판막 병변을 간과하였고 기질적인 병변이 심하다면 판막재건은 매우 어렵다. 판막륜 부착부위가 떨어졌다면 EKG에 주의하면서 재봉합한다. 판륜링의 제거 방법은 승모판때 와 같다. 단지 주위조직이 약해서 조심해야한다. 삼첨판막 재수술은 승모판막 재수술보다 수술시야가 좋다. 그러나 조직이 약하기 때문에 주의가 필요하다 판막의 크기, 위치 등을 세심하게 하여 조직에 의한 판막기능 방해나 부정맥 폐색이 일어나지 않게 해야한다. (5) 수술 후 관리 재수술의 환자관리는 술전 상태와 관계없이 수술후 부정적인 영향을 받게된다. 수술시간과 인공심폐기 가동시간과 출혈에 대처하는 방법으로 종격동 출혈된 피의 재수혈이나 aprotinin과 혈소판제재 사용 등을 고려할 수 있다. 2 3.대동맥 판막의 재수술 (1) 원인 과 수술적응 대동맥 판막재수술은 이전 심장 수술후 대동맥 판막 병변을 제거하거나 기능이상의 인공판막을 재치환하는 것을 포함한다. 이 수기는 관상동맥 우회로 수술이나 승모판막 수술, 상행대동맥류 수술이 동반되기도 한다. 증상이 있는 환자로 자기판막질환의 재발이나 인공판막의 협착이나 폐쇄부전 등이 수술적응이 된다. 증상이 없다면 좌심실 대동맥 압력차가 75mmHg 이상이거나 판막면적이 0.8cm2/m2 보다 작으면 적응이 된다. 14 증상이 없지만 폐쇄부전이 심하여 좌심실이 커지고 이차적으로 심근증(cardiomyopathoy)이 생기면 판막치환 후에도 증상이 나빠질 수 있다. 주로 LVESD (left ventricular end stage disease) 50mm 이상이거나 EF 가 40%이하(Henry 1980) 이면 수술적응으로 한다. 1,14 판막주위 누출이나 인공판막 협착 혹은 변성은 상기와 적응이 같고 인공판막 혈전은 긴급 수술 대상이다. 자가 혹은 인공판막 심내막염은 장기간 항생제 치료가 원칙이지만 폐쇄부전이 심해져 혈역학적인 불안정이 있으면 수술 후 병원사망이 증가한다. 1주일간의 약물치료에도 열과 혈액세균배양 양성인 경우 조기수술한다. (2) 수술수기 자기 판막 재수술의 수술 수기는 승모판막과 같은 마취 수술 전 처치 및 주의로 대동맥에 접근하여 판막을 제거하고 인공판막을 거치하는 것이다. 판막제거 순서는 non과 Rt 교련부를 forceps로 쥐고 mayo Scissors로 절제한후 우측 cusp 및 좌측 cusp 반까지 절제 후 다시 non cusp를 반대쪽에서 절제해 좌측 cusp 반까지 절제하여 판막을 제거한다. 이때 판막 부스러기의 색전을 막기 위해 심실내 및 좌관상 동맥 개구부에 gauge나 Tape를 넣어두고 판막륜 부위의 남겨둔 판막륜에 실을 걸어 판막을 거치한다. 만약 인공판막을 제거할 때는 거의 같은 방법으로 한다. 단지 판막을 Kocher clamp를 잡고 반대쪽으로 당기면서 Knife로 incision,을 넣어 mayo scissors등으로 제거한다. 1 Homograft는 유착이 심하여 대동맥 벽관의 plane이 잘 나타나지 않는다. 이때는 Scalpel 박리가 유일한 방법이다. 15 판막의 크기가 21mm 이하인 경우는 판막윤 확대수술을 병용 할수있다. 판막 재치환시 봉합방법은 supra-annular, sub-annular 방법이 있다. cryo preserved aortic homograft를 이식시 이식대상이된 대동맥 판륜보다 2~3mm 적은 것을 택한다. 판막은 녹이고 잘 씻는다. 판막을 잘 재단하여 남은 조직을 제거한다. 시계바늘 반대방향으로 120 회전시켜 pilet 봉합을 sinus에 맞추어 세군데 한다. 판막을 내리고 4~0, prolene으로 연속봉합한다. 좌측부터 시계바늘 방향으로 봉합하고 같은방법으로 판막봉합을 끝내고 판막 협착여부를 확인하기 위해 Hegar를 넣는다. 다음 봉합은 4~0 prolone으로 좌관상동맥동에서 시작하여 교련부 남은부위를 올라온다. 각각 교련부 끝부분에서 결찰을 하면 판막이식이 끝난다. 1,15 만약 판막파괴가 심하여 freehand aotic homograft 가 불가능하다면 대동맥 근부를 5mm정도 남기도 대동맥은 절단한다. Homograft 를 똑같이 재단하여 2~0 prolone 으로 연속봉합하여 연결한다. 이때 자가 혹은 소 심낭절편으로 보강한다. 관상동맥구는 homopraft의 양측에 재단하여 4~0으로 연결한다. 대동맥과 homograft의 원위부위와 연결후 수술이 종료된다. 1,15 수술후 관리는 승모판막 재수술에서 와 동일하다 (3) 결 과 심장판막 재수술 결과는 최근 많이 향상되고 있고 재수술 후