병원전 응급의료에 관한 교육교재

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1 제 출 문 국 립 의 료 원 장 귀하 이 보고서를 병원전 응급의료에 관한 교육교재 개발ㆍ배포 과제의 완료 보고서로 제출합니다 주관연구기관명 : 영남대학교 연 구 책 임 자 : 도 병 수 연 구 원 : 박 희 진 연 구 원 : 왕 순 주 연 구 원 : 허 탁 연 구 원 : 정 성 필 연 구 보 조 원 : 이 재 영 연 구 보 조 원 : 시 종 원

2 목 차 제1장 서론 14 제1절 사업의 필요성 및 목적 제2절 사업완료에 따른 기대효과 제2장 본론 15 제1절 사업의 내용 제2절 수행체계 및 방법 1. 수행체계 수립 2. 수행일정 수립 3. 교재개발 4. 제작 및 배포 5. 사업 완료보고서 제출 제3절 참고문헌 제3장 결론 20 제1절 사업의 결과 1. 교재의 제목 2. 교재의 목차 3. 교재의 내용 제2절 교재개발에 따른 향후 전망

3 제4장 표, 그림 목차 제1절 표 목차 Ⅰ - 1. 응급의료체계의 역 사적 배경 21 Ⅰ- 2. 우리나라 응급의료체계의 연혁 22 Ⅰ - 3. 응급의료체계의 구성과 활동단계 25 Ⅰ - 4. 미 국 응급의료체계 구성요소 의 변 화 25 Ⅰ - 5. 응급의료 인 력 ( EM S p r o vid er )의 구성 및 업무 27 Ⅰ - 6. 응급구조사의 등 급 및 교육연한 혹 은 시수 비 교 27 Ⅰ- 7. 지역별 1339응급의료정보센터의 현황 30 Ⅰ - 8. 구급차의 종류 별 약 품 ㆍ장비 기준 및 용도 33 Ⅰ - 9. 각 응급의료기관의 수와 기능 35 Ⅰ 응급의료기금 의 조성 39 Ⅰ 재해 대비 의료지 원계획 의 필수항 목 및 내용 40 Ⅰ 구급대와 응급의료정보센 터 행정체계 42 Ⅱ - 1. 응급구조사의 지역별 분포 현황 45 Ⅱ - 2. 응급구조사의 영역 별 분 포 현 황 46 Ⅱ - 3. 각국 전문응급구조사의 교육 및 격취득 자 요건의 비교 47 Ⅱ - 4. 응급구조과 개설 대학( 교) 및 정원 48 Ⅱ 급 응급구조사 양 성기관 현 황 및 정원 48 Ⅱ - 6. 응급구조사의 업무 범 위 49 Ⅱ - 7. 구조 및 응급처 치 에 관한 교육의 대상 자 53 Ⅱ - 8. 시 도별 소 방서의 의료지 도의사 풀 구축 현 황 55 Ⅳ - 1. 의료지 도의 유 형 및 기능 66 Ⅳ- 2. 직접의료지도의 형태와 적용

4 Ⅳ - 3. 직 접 의료지 도가 적합한 상 황 과 예 시 69 Ⅳ - 4. 미 국 의료지 도의의 최 소 자격 요건 71 Ⅳ - 5. 의료지 도의의 현 장출동 이 필요한 상 황 ( 미 국) 72 Ⅴ - 1. 전국 응급의료정보센 터 의 무선통신망 주파수대 현황 85 Ⅵ - 1. 구급차 이용의 적정성 평 가 93 Ⅵ- 2. 소아외상센터 이송의 적응증 97 Ⅵ - 3. 소 아 환 자의 이송 시 구급차 운 행상 주의해 야 할 사항 98 Ⅵ - 4. 소아응급의료의소생술 교육-훈련에 요구되는 최소 표준지침 100 Ⅵ - 5. 병원전소아소생술이 요구되는 질환 및 손상상태 지침 (뉴욕) 101 Ⅵ- 6. 소아기본소생술 구급차의 표준장비 목록 101 Ⅵ- 7. 헬기 혹은 항공기이송의 선택에 고려해야할 사항 104 Ⅵ - 8. 응급의료법에서 규 정하는 응급환 자의 증 상 106 Ⅵ - 9. 병원간 이송 에 대한 법적지 침 ( 미 국) 108 Ⅷ - 1. 재해 대비 체계의 비 교 119 Ⅸ - 1. 사인 순위 및 사망률 변 화 123 Ⅸ - 2. 연령 계층 별 사인 순위 124 Ⅸ 년 주요응급상병( 개별 사망수 >1,000건) 에 의한 사망수 125 Ⅸ 대 응급질 환 의 사망률 감 소 에 의한 사회 적 비 용 126 Ⅸ - 5. 응급의료 수준 향상 을 위 한 전략 및 기본계획 안 129 Ⅹ - 1. 영국 응급구조사의 교육과정 145 Ⅹ- 2. 프랑스 응급의료체계의 이송수단

5 제2절 그림 목차 Ⅰ- 1. 우리나라응급의료체계의 흐름 21 Ⅰ- 2. 미국과 우리나라의 상황에 따른 신고접수 및 반응체계 29 Ⅰ- 3. 우리나라 응급의료정보ㆍ통신체계 모식 도 32 Ⅰ - 4. 응급의료의 행정체계 41 Ⅴ- 1. 무선페이징시스템의 기본흐름도 86 Ⅶ - 1. 평 가 프 로그램 의 개발체계 110 Ⅶ - 2. 응급의료수행의 흐 름 에 대한 전략 적 평 가 모 델 112 Ⅷ- 1. 현장지휘본부의 구성도 120 Ⅸ - 1. 응급의료의 선 진화 단 계 128 Ⅸ- 2. 구급서비스 선진화를 위한 마스터플랜

6 국 문 요 약 Ⅰ. 사업명 1. 국문명: 병원전 응급의료에 관한 교육교재 개발ㆍ배포 2. 영문명: Pr ehospi tal Emer gency Medi cal Ser vi ces System Ⅱ. 사업의 필요성 및 목적 정부와 의료계는 우리나라의 환경에 적합한 독자적인 응급의료체계를 구축하 고 발전시켜 왔다. 그러나 지금까지 응급의료 관련인력의 교육에 활용할 수 있 는 교육교재의 개발이 이루어진 적이 없어 응급의료와 관련된 인력양성에 환경 과 체계가 상이한 외국의 교재를 번역하여 사용하고 있으며, 응급의료체계와 관련된 저술과 연구에 상당한 제약을 받고 있는 실정에 있다. 본 사업은 우리나라 응급의료체계의 현재와 미래를 소개할 수 있는 교육교재 를 개발ㆍ배포하여 응급의학의사와 응급간호사, 응급구조사 등 모든 응급의료 관련 인력의 양성과정에 활용할 수 있도록 하고, 응급의료현장과 응급의료체계 관련연구에 도움을 주기위한 목적으로 수행되었다. Ⅲ. 사업수행 기간 7개월 간: 2006년 10월 20일부터 2007년 5월 19일 Ⅳ. 사업내용 우리나라의 의료 및 행정제도를 기반으로 한 응급의료는 1970년대 말부터 꾸 준히 발달되어 왔으며 현재는 선진국과 비교해도 손색이 없는 응급의료체계가 - 5 -

7 구축되어 있다. 우리나라의 응급의료체계의 역사를 비롯한 조직 및 운용체계를 총 망라하고 응급의료종사자 모두가 쉽게 이해하고 사용할 수 있는 지침서나 교육교재의 개발은 필수적인 국가사업이라 생각된다. 이제까지는 의료나 행정 체계가 우리나라와는 상이한 외국의 지침서나 교육교재를 번역해서 사용해 왔 으며 그로 인한 응급의료 현장업무 뿐만 아니라, 교육 및 연구에서 많은 혼란 을 겪어왔다. 이에 응급의료종사자 누구나 손쉽게 사용할 수 있는 우리나라 고유의 응급의 료체계 특히 병원전 단계의 응급의료를 구성요소별로 그 조직 및 행정체계와 기능에 따라 수록하고 미래의 발전방향이 제시된 교육교재의 제작ㆍ배포사업을 수행했다. Ⅴ. 사업의 경과 1. 수행체계 수립 ( 별지 1. 참조) 1) 전문분야별 연구원 구성 ( 1) 책임연구원 (도병수) : 사업의 진행과 감독 등 총괄 ( 2) 연 구 원 ( 왕순주) : 외국 응급의료체계의 분석 및 비교 (3) 연 구 원 (정성필): 우리나라 응급의료체계의 분석 및 외국과 비교 (4) 연 구 원 (허 탁): 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 ( 5) 연 구 원 ( 박희진) : 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 및 분석 ( 6) 연구보조원 (이재영) : 자료수집 및 분류 ( 7) 연구보조원 (시종원) : 분야별 연구실적물 취합 2) 전문성 보완을 위한 자문위원 구성 ( 1) 응급의학 분야: 양혁준( 가천의대), 이삼범(영남의대) (2) 소방 119 구급분야: 김재산(서울소방방재청) - 6 -

8 ( 3) 응급구조사 양성기관: 권혜란( 광주보건대학) (4) 교육분야: 송현종(건강보험심사평가원), 조윤미(녹색소비자연대) 3) 교육교재 개발을 위한 자료수집 및 분석 ( 1) 우리나라 응급의료체계의 분석 ( 2) 외국 응급의료체계의 분석 및 우리나라 응급의료체계와의 비교 ( 3) 응급의료체계관련 법령 검토 ( 4) 응급의료체계관련 응급의료기관 및 행정기관의 연계성 및 업무조사 ( 5) 응급의료체계의 질 관리업무 조사 ( 6) 우리나라 응급의료체계가 보완해야 할 점과 미래를 위한 계획 및 전략조사 2. 수행일정 수립 ( 별지 2. 참조) 3. 교재개발 1) 취합된 참고문헌 및 자료에 대한 적절성 평가 2) 응급의료체계 분야별 단원 구분 3) 교재의 분량과 내용의 수준결정 4) 사용되는 용어의 표준화 5) 자문회의를 통한 관련전문가의 평가 및 환류 6) 교재의 제목결정 ( 1) 국문제목: 응급의료체계 (2) 영문제목: Emergency Medical Services System 4. 제작 및 배포 1) 교재의 도안 및 크기 결정 - 7 -

9 2) 사용대상자 파악 및 배포목록 작성 3) 제작완료 후 배포 (1) 제작 부수: 1,000부 ( 2) 배포: 응급의료관련 교육기관 및 관공서 Ⅵ. 기대효과 및 활용방안 1. 기대효과 우리나라 응급의료체계의 독자적이고 유기적인 조직체계와 임무를 정확히 이 해할 수 있을 뿐만 아니라, 외국의 응급의료체계와 그 장단점을 비교할 수 있 는 응급의료체계에 대한 표준교재가 만들어짐으로써 향후 응급의료체계에 관한 교육 및 연구에 있었던 혼선이 없어질 것으로 생각되며 응급의료체계의 개선 및 발전에 필요한 기본 자료로 사용될 수 있을 것으로 기대됨 2. 활용방안 1) 전문응급의료인력(응급의학의사, 응급구조사, 응급간호사) 양성과정의 교재 로 활용 2) 응급의료체계 관련연구를 위한 기초 자료로 활용 3) 병원전 응급의료종사자의 지침서로 활용 4) 재해대비책 수립 시 응급의료지원을 위한 지침서로 활용 - 8 -

10 별 지 1. 사업 수행체계 자문위 원단 연구총 괄 ( 진행, 감 독, 총 괄 ) (연구책임자 도병수) 자료수집 외국 응급의료체계의 분 석 ( 왕순주) 응급의료체계의 분석 및 외 국과의 비 교 (정성필) 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 (허탁) 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 (박희진) 분 야 별 자료수집 및 분 류 (연구보조원 이재영) 분 야 별 연구실 적물 취 합 (연구보조원 시종원) 자료사용의 적절성 평가 자료사용의 한계 설 정 자료평 가 교재개발 교재의 도안 및 크 기 결정 교재의 분 야 별 분류 및 서술 순서에 따른 편 집 응급의료 전문가 와 현 장경 험 응급의료인과의 공 동평 가 및 환 류 응급의료인력 양 성기관의 전문가 자문 사용 대상 자 파 악 인쇄부수 확정 제작 완료 제작 및 배포 - 9 -

11 별 지 2. 사업수행 일 정표 구 분 월 별 추진 일 정 연 구 내 용 계획수립 및 자료수집 1) 분야별 집필진 구성 2) 연구목적 및 배경주지 3) 단원구분 및 집필규정 수립 2. 집필 및 원고점검 1) 문제점 토의 2) 전문가 의견수렴 (자문회의) 3) 중복된 내용점검 4) 교차점검 3. 원고수합 및 교정 1) 1차 원고교정 2) 2차 원고교정 4. 원고편집 및 최종교정 5. 출판 및 배포 추진도 (%)

12 본 문 제1장 서 론 제1절 사업의 필요성 및 목적 응급의료체계는 조직의 효율적인 운용과 이용자인 국민 이 만 족 하는 응급의료서비스를 제공하는 것이다. 이를 위해서는 응급의료체계의 이 용자수, 사망원인 등의 기초자료 분석과 응급의료체계의 단 계별 혹 은 구성요소별 업무관련 자료를 통한 질 평가지표 개발과 지 속 적인 질 평 가 를 시행하여 그 결과에 따라 종합적인 계획 을 수립하고 한 단 계 한 단계 착실히 이루어 나갈 때 비로소 응급의료의 선 진화 가 이루어질 것 이다. 이를 위해서는 현재까지 구축되어온 우리나라 응급의료체계의 운 용체계와 조직을 정확하게 기술한 교재개발과 그에 따른 전문응급의료 인 력 의 양성이 기본적으로 뒷받침되어야 할 것이다. 정부와 의료계는 우리나라의 환경에 적합한 독자적인 응급의료체계를 구축하 여 왔으나 현재까지 관련인력의 교육에 활용할 수 있는 교육교재의 개발이 이 루어진 적이 없어 응급의료와 관련된 인력양성에 환경과 체계가 상이한 외국의 교재를 번역하여 사용하여 왔으며, 그로 인해 응급의료체계와 관련된 저술과 연구에 상당한 제약을 받고 있어 우리나라 고유의 응급의료체계 교육교재가 시 급히 필요한 실정에 있다. 본 사업은 우리나라 응급의료체계의 현재와 미래를 소개할 수 있는 교육교재 를 개발ㆍ배포하여 응급의학의사와 응급간호사, 응급구조사 등 모든 응급의료 관련 인력의 양성과정에 활용할 수 있도록 하고, 응급의료현장과 응급의료체계 관련연구에 도움을 주기위한 목적으로 수행되었다

13 제2절 사업완료에 따른 기대효과 우리나라 응급의료체계의 독자적이고 유기적인 조직체계와 임무를 정확히 이 해할 수 있을 뿐만 아니라, 외국의 응급의료체계와 그 장단점을 비교할 수 있 는 응급의료체계에 대한 표준교재가 만들어짐으로써 향후 응급의료체계에 관한 교육 및 연구에 있었던 혼선이 없어질 것으로 생각되며 응급의료체계의 개선 및 발전에 필요한 기본 자료로 사용될 수 있을 것으로 기대된다. 개발된 교재 는 다음과 같이 활용될 수 있을 것으로 생각한다. 1. 응급의학의사, 응급구조사, 응급간호사 등과 같은 전문응급의료 인력양성 교 과과정의 교재로 활용 2. 응급의료체계 관련연구를 위한 기초 자료로 활용 3. 병원전 응급의료종사자의 지침서로 활용 4. 재해대비책 수립 시 응급의료지원을 위한 지침서로 활용 제2장 본 론 제1절 사업의 내용 우리나라의 의료 및 행정제도를 기반으로 한 응급의료는 1970년대 말부터 지 속적으로 발달되어 왔으며 현재는 선진국과 비교해도 손색이 없는 응급의료체 계가 구축되어 있다. 우리나라의 응급의료체계의 역사를 비롯한 조직 및 운용 체계를 총 망라하고 응급의료종사자 모두가 쉽게 이해하고 사용할 수 있는 지 침서나 교육교재의 개발은 필수적인 국가사업이라 할 수 있다. 이제까지는 의 료나 행정체계가 우리나라와는 상이한 외국의 지침서나 교육교재를 번역해서 사용해 왔으며 그로 인한 응급의료 현장업무 뿐만 아니라, 교육 및 연구에서

14 많은 혼선을 겪어왔다. 이에 응급의료종사자 누구나 손쉽게 사용할 수 있는 우리나라 고유의 응급의 료체계 특히 병원전 단계의 응급의료를 구성요소별로 그 조직 및 행정체계와 기능, 법적근거 등을 이해를 돕기 위해 통계자료와 그림 및 도표를 활용하여 수록하고, 미래 응급의료체계의 발전방향이 제시된 교육교재를 제작하여 응급 의료관련기관 및 개인에게 배포사업을 수행했다. 제2절 수행체계 및 방법 1. 수행체계 수립 ( 별지 1. 참조) 1) 전문분야별 연구원 구성 및 업무분담 ( 1) 책임연구원 (도병수) : 사업의 진행과 감독 등 총괄 ( 2) 연 구 원 ( 왕순주) : 외국 응급의료체계의 분석 및 비교 (3) 연 구 원 (정성필): 우리나라 응급의료체계의 분석 및 외국과 비교 (4) 연 구 원 (허 탁): 응급의료체계관련 법령 및 행정체계 조사 ( 5) 연 구 원 ( 박희진) : 국내 응급의료체계 교재에 대한 조사 및 분석 ( 6) 연구보조원 (이재영) : 자료수집 및 분류 ( 7) 연구보조원 (시종원) : 분야별 연구실적물 취합 2) 전문성 보완을 위한 자문위원 구성 및 자문회의 개최 ( 1) 응급의학 분야: 양혁준( 가천의대), 이삼범(영남의대) (2) 소방 119구급분야: 김재산(서울소방방재청) ( 3) 응급구조사 양성기관: 권혜란( 광주보건대학) (4) 교육분야: 송현종(건강보험심사평가원), 조윤미(녹색소비자연대)

15 2. 수행일정 수립 ( 별지 2. 참조) 3. 교재개발 1) 분야별 참고문헌 및 자료선정: 응급의료관련 국내외 교재 및 잡지 중 분야별로 연구원이 선정하여 취합하 였으며 다음과 같은 분야의 자료를 수집하고 분석하였다. ( 1) 우리나라 응급의료체계의 분석 ( 2) 외국 응급의료체계의 분석 및 우리나라 응급의료체계와의 비교 ( 3) 응급의료체계관련 법령 검토 ( 4) 응급의료체계관련 응급의료기관 및 행정기관 연계성 및 업무조사 ( 5) 응급의료체계의 질 관리업무 조사 ( 6) 우리나라 응급의료체계가 보완해야 할 점과 미래를 위한 계획 및 전략조사 2) 취합된 참고문헌 및 자료에 대한 적절성 평가: 연구원들에 의해 선정된 참고문헌 및 자료를 연구원 전체회의를 통해 적절 성을 평가하여 사용결정 3) 응급의료체계 분야별 단원구분: 교육전문가의 자문과 교육시수를 고려하여 교재의 목차를 결정 4) 관련전문가의 평가 및 환류: 교재의 내용, 목차 및 편집이 교육용도로 적합한가를 평가받고 의견수렴 5) 분야별 삽화 및 모식도 제작의뢰 응급의료체계를 알기 쉽게 표현할 수 있는 삽화 및 모식도를 구상하여 전문

16 가에게 제작의뢰 6) 교재의 제목결정 국내외 서적의 제목을 참고하고 간단, 명료하며 내용을 연상하기 쉬운 단어 로 선정하였다. ( 1) 국문제목: 응급의료체계 (2) 영문제목: Emergency Medical Services System 4. 제작 및 배포 1) 교재의 도안 및 크기 결정 지침서로 휴대가 편리하고 내용구분이 확실한 2색 인쇄로 결정 2) 인쇄본 교정 3) 사용대상자 파악 및 배포목록 작성 4) 제작완료 후 배포 총 1,000부의 교재를 제작하여 중앙응급의료센터에서 500부 배포, 연구진에 서 500부를 응급의료관련기관 및 개인에게 배포 5. 사업 완료보고서 제출 제3절 참고문헌 순번 주 요 참 고 문 헌 1 대한응급의학회, 대한응급의학회 10년 사. 2 대한응급의학회, 응급의료현황, 군자출판사. 3 보건복지부, 년~2010년 응급의료기본계획. 4 보건복지부/중앙응급의료센터, 우리나라의 응급의료체계

17 5 소 방방재청 자료실, 2005년도 구급활동실적, go.k r/d ata/statistic 6 중앙응급의료센터, 2005년 연보, 7 전국응급구조과 교수협의회, 전문응급처치 학, 응급구조사의 책임 과 역할, 대학서림, 전국응급구조과 교수협의회, 일반응급처치학, 응급의료에 대한 소 개, 대학서림, 윤여규, 최신응급의학, 응급의료체계, 의학문화사, 이한식 외 10인, 응급의학, 응급의료체계, 군자출판사, 한국보건 산 업진흥 원, 응급의료 기본계획 수립 및 응급의료 운 영체계 평가. 12 B re nnan JA, K rohmer JR Princi ple s of E M S Syste ms, ACEP. F itz ge r ald G Se tting the sce ne: the hi stor y and 13 development of emergency medical service. J Emerg Med. 16: K ir sch TD Emer ge ncy me d ici ne ar ou nd the w o r ld. Ann Emerg Med. 32: K ue hl A E Pre hospi tal Syste ms and M e d ical Ove rsi ght, 3rd ed. Kendal/Hunt. 16 Ohio Department Public Safety: Ohio EMS, ohio.gov/ems.asp T intinalli L E, K e le n G D, Stap cz ynsk i J S Emer ge ncy 17 Medicine. A comprehensive study guide. 6th ed. McGraw Hill. 18 Wi lson D H T he de ve lo pment of accid e nt and e me rge ncy medicine. Community Medicine. 02:

18 제3장 결 론 제1절 사업의 결과 1. 교재의 제목 응급의료체계 ( EMS: Emer gency Medi cal Servi ces System) 2. 교재의 목차 단 원 Ⅰ. 응급의료체계의 개요 (Conce p ts of EM S S) 제1장. 응급의료체계의 개념 및 정의 제2장. 응급의료체계의 역사 제3장. 응급의료체계의 운용단계 제4장. 응급의료체계 구축을 위한 필수 구성요소 제5장. 응급의료의 행정체계 제6장. 응급의료체계와 법적장치 제7장. 응급의료 관련단체 단원 Ⅱ. 응급의료제공자 (EM S Provi de rs) 제1장. 병원전 단계 인력 제2장. 병원 단계 인력 단원 Ⅲ. 신고접수 및 반응 (Dispatch) 단원 Ⅳ. 의료지도 (Medical Oversight) 제1장. 의료지도의 개요

19 제2장. 의료지도활동 제3장. 의료지도의 제4장. 의료지도에 필수적인 응급의료체계의 구성요소 와 그 원칙 단 원 Ⅴ. 응급의료의 통신 및 정보체계 (Commu ni catio ns) 제1장. 통신체계 제2장. 정보체계 단원 Ⅵ. 응급의료체계의 운용 (M e di cal Op er ations) 제1장. 주의를 요하는 상황 제2장. 현장에서 일차적 혹은 우선적으로 사용될 수 있는 장비 제3장. 소아 및 노인 응급의료 제4장. 환자이송 단원 Ⅶ. 평가 (Evalu ations) 단원 Ⅷ. 재해와 응급의료체계 (D isaste r R espo nse) 제1장. 재해와 응급의료체계의 개요 제2장. 재해대비체계 단원 Ⅸ. 한국 응급의료체계의 미래 (F utu re s o f E M SS) 제1장. 응급의료의 여건 및 향후 전망 제2장. 응급의료의 선진화를 위한 기본계획 제3장. 119 구급서비스 전략계획

20 단원 Ⅹ. 외국의 응급의료체계 (EM S S in Othe r Co untri es) 제1장. 세계의 응급의료체계 제2장. 미국의 응급의료체계 제3장. 영국의 응급의료체계 제4장. 프랑스의 응급의료체계 제5장. 독일의 응급의료체계 제6장. 일본의 응급의료체계 3. 교재의 내용(다음 페이지)

21 단원 Ⅰ. 응급의료체계의 개요 (Concepts of EMSS) 제1장 응급의료체계의 개념 및 정의 응급의료체계(EMSS: emergency medical services system)의 구축은 의학적인 측면 에서 응급의료를 병원 밖으로 확대하는 것이고, 사회적으로는 사회보장 및 복지제도 의 향상을 의미한다. 국가적인 차원에서 본다면 국민의 건강 및 안전에 대한 관심증 대에 부합한 사회안전보장 및 복지정책의 한 부분이라 할 수 있다. 우리나라 응급의 료체계의 구축과 발전은 선진국에서와 마찬가지로 경제개발 5개년 계획의 잇따른 성 공으로 얻어진 경제성장과 국민의 생활 및 의식수준의 향상, 그리고 끊이지 않는 대 형사고와 재해의 경험 등이 가져다 준 산물이라 할 수 있다. 응급의료체계를 구축하 는 원칙과 목적은 유사하지만, 나라마다 기존의 사회-의료제도나 각기 다른 자연환경 에 처해있어 그 나라만의 독특한 응급의료체계가 구축될 수 있다. 이러한 특징 때문 에 어떤 국가 혹은 특정 유형의 응급의료체계가 우위에 있다고 말하기 어렵고, 단지 개선과 발전을 위해 얼마나 노력하느냐가 중요하다. 응급의료체계를 좀더 구체적으로 정의하면 적정규모의 지역에서 응급상황 발생시 효과적이고 신속하게 의료를 제공하기 위해서 인력, 시설, 장비를 유기적으로 운용할 수 있도록 재배치하는 것을 말한다. 즉 응급환자가 발생하였을 때, 현장에서 적절한 처치를 시행한 후, 신속하고 안전하게 환자를 치료에 적합한 병원으로 이송하고, 병 원에서는 응급의료진이 의료기술과 장비를 집중하여 환자를 치료하도록 지원하는 체 계를 말한다. 따라서 짧은 시간에 최상의 응급의료서비스를 제공하기 위해서는 현장 출동 및 처치팀(119 구급대), 응급의료정보센터(1339), 이송병원(응급의료센터) 및 병원 응급의료팀 간의 유기적인 협력체계 구축이 필수적이다(그림Ⅰ-1)

22 그림 Ⅰ-1. 우리나라 응급의료체계의 흐름 제2장 응급의료체계의 역사 응급의료체계는 사상자가 많이 발생하는 전장에서 효과적인 현장처치와 후송을 위 한 노력으로 시작되었다고 해도 과언이 아니다. 나폴레옹의 의무참모인 Larry와 Percy가 부상병의 응급처치를 위해서 전장에 의무병과 구급마차를 투입한 이래 월남

23 전에서의 헬기나 제트항공기를 이용한 부상자후송에 이르기까지 응급의료체계는 조직 과 인력, 장비, 운용에 있어서 꾸준히 발전해왔다(표Ⅰ-1). 표 Ⅰ-1. 응급의료체계의 역사적 배경 전쟁 명 나폴레옹전쟁 크리미안 전쟁 미국남북 전쟁 제1차 세계대전 스페인 전쟁 제2차 세계대전 한국전쟁 베트남전쟁 도입인물 혹은 응급처치 Larry와 Percy Florence Nitingale Napoleon's Surgeon의 개념도입 골절고정술 도입 현장에서의 수혈 현장 쇼크처치, 항공이송 신장의 생리, 헬기를 이용한 환자후송 ARDS 기전, 제트항공기에 의한 환자이송 1960년대 이후 국가적 지원으로 응급환자를 위한 별도의 조직을 운영한 미국이나 유럽국가들 보다 20여년 늦은 1980년대에 비로소 공공의 개념으로 응급환자 후송을 시작한 우리나라는 1990년대에 다양한 인재를 겪으면서 효율적인 응급의료수행을 위 한 조직체계의 필요성을 절실히 느끼게 되었다. 1994년 응급의료에 관한 법률의 공포 는 우리나라 현대 응급의료체계구축의 시발점이 되었고 2000년대에 들어서면서 선진 국과 비견할 수 있는 수준에 이르렀다(표Ⅰ-2). 표 Ⅰ-2. 우리나라 응급의료체계의 연혁 년도 주요사건 의료보험제도 실시 대한의학협회 주관으로 야간구급환자 신고센터 운영

24 서울시 중심으로 119구급대를 조직하여 운영 대한응급의학회 창립, 응급의학과 개설 및 전공의 수련시작 전국민의료보험 실시 응급의료관리운영규칙(보사부령) 공포 - 정보-통신망 구축; 전국 11개 응급환자정보센터(129)를 설치운영 하고 60개의 응급의료센터를 지정하여 무선 통신망 구축 - 응급의료지정병원 선정 - 응급구조사 양성 및 구급차량의 기준 마련 1993, 응급의료관리운영규칙(보사부령)을 근거로 응급구조사 양성 시작 응급의료에 관한 법률(법률 제4730호) 공포 응급의료에 관한 법률(대통령령 제14496호) 제정 응급의료에 관한 법률 및 시행령 시행 응급의학 전문과목으로 인정 전문대학에 1급 응급구조사 양성을 위한 응급구조과 개설 1993~1995 국내에서 발생한 각종 대형사고로 응급의료의 중요성에 대한 사회적 공감대 형성: 구포역 열차전복( 93), 목포행 항공기추락( 93), 여 객선 침몰(서해훼리호, 93), 성수대교붕괴( 94), 충주호 유람선 화재( 94), 아현동가스폭발( 94), 대구 지하철 가스폭발( 95), 삼풍백화점 붕괴사고( 95) 등 제1회 응급구조사 자격시험 시행, 1급 347명, 2급 363명 배출 제1회 응급의학전문의 자격시험 시행, 51명의 전문의 배출 응급환자정보센터 접수전용번호 변경( ) 환자이송업무 소방에서 전담 응급환자정보센터를 응급의료정보센터로 개칭하고 대한적십자사에서

25 권역응급의료센터로 이관, 국립의료원이 중앙응급의료센터로 지정 응급의료정보시스템을 전국으로 확대 구축 응급의료에 관한 법률 개정 제3장 응급의료체계의 운용단계 응급의료체계는 응급의료서비스가 제공되는 장소에 따라 크게 '병원전 단계'와 '병 원단계'로 구분될 수 있으며, 그 활동단계를 세분화하면 표Ⅰ-3과 같다. 1. 병원전 단계 (Pre-hospital phase) 1) 환자발생의 신고와 구급차출동 2) 구급차가 현장에 도착하기 전까지 전화상담원(dispatcher)에 의해 이루어지는 응 급처치요령의 지도 3) 구급대(응급구조사, 구급대원)에 의한 현장 응급처치 4) 정보ㆍ통신체계를 이용한 구급차-병원-1339응급의료정보센터 간의 정보교환으로 이송병원 결정, 현장에서 병원까지 이송중에 이루어지는 이송처치 2. 병원단계 (In-hospital phase) 1) 현장처치의 검토 및 연속적인 응급처치 2) 진단을 위한 적절한 검사 3) 입원치료(중환자실, 일반병실) 혹은 응급수술 결정 4) 환자의 응급처치에 필수적인 의료진이나 시설, 장비가 준비된 전문응급센터(외상, 화상, 독극물, 심혈관센터 등)나 응급의료기관으로 전원여부의 결정과 전원병원 결정

26 표 Ⅰ-3. 응급의료체계의 구성과 활동단계 1. 시민의 신고 응급조치(citizen activation) 2. 신고접수 및 출동(dispatch) 3. 병원전 응급처치(prehospital care) 4. 병원처치(hospital care) 5. 재활(rehabilitation) MJ Sanders: Paramedic Textbook, Mosby 제4장 응급의료체계 구축을 위한 필수 구성요소 응급의료체계의 구성요소는 필요나 의료환경의 변화에 따라 가감될 수 있으며, 운 용에 대한 평가 및 분석을 통해 특정 구성요소를 보강하거나 강조할 수 있다(표Ⅰ -4). 현대에는 전문화된 양질의 응급의료에 대한 요구도가 높아져, 응급의료체계 전 반에 대한 의료지도(medical oversight)가 강조되는 추세에 있다. 현재 우리나라는 응급의료체계의 구축단계를 벗어나 각 구성요소에 대한 평가와 취약요소에 대한 보강 이 이루어지고 있는 단계라 할 수 있다. 표 Ⅰ-4. 미국 응급의료체계 구성요소의 변화 개정 전 (1973 법률개정 당시) 1. 인력(manpower) 2. 교육 및 훈련(training) 3. 통신(communication) 4. 이송(transportation) 개정 후 (현재) 1. 교육 및 훈련(training) 2. 정보ㆍ통신체계(communications) 3. 병원전 이송기관(out-of-hospital transport agencies) 4. 병원간 이송기관(interfacility transport agencies) 5. 응급의료기관(receiving facilities)

27 5. 응급의료기관(emergency facilities) 6. 중환자진료시설(critical care units) 7. 공공안전기구(public safety agencies) 8. 소비자 참여(consumer participation) 9. 접근성(access to care) 10. 의뢰/후송(patient transfer) 11. 표준화된 기록관리(standardized record-keeping) 12. 대중교육 및 정보제공 (public information and education) 13. 체계의 검토 및 평가(system review and evaluation) 14. 재난대비계획(disaster planning) 15. 상호지원(mutual aid) 6. 전문응급의료시설(specialty care units) 7. 신고접수 및 반응(dispatch) 8. 대중교육 및 정보제공 (public information & education) 9.질 개선(audit & quality improvement) 10. 재난대비계획(disaster management) 11. 상호지원(mutual aid) 12. 업무지침(protocols) 13. 제정(financing) 14. 의료지도(physician medical oversight) 1. 인력 (manpower) 응급의료체계영역에서의 인력은 병원전 단계에서 활동하는 최초반응자(first responder), 응급구조사(EMT; emergency medical technician)와 병원단계에서 주로 활동하는 응급의학의사, 응급전문간호사(emergency nurse practitioner), 그 외 응급 센터에서 근무하는 의료진으로 분류된다(표Ⅰ-5). 최초반응자는 일반인(lay person 혹은 lay rescuer), 경찰, 공익요원 중 국가나 응급의료관련단체가 제공하는 일차응 급처치(first aid)과정을 이수한자가 될 수 있다. 응급구조사는 병원전 단계 응급의 료수행의 핵심 인력이라 할 수 있으며 나라마다 등급분류나 명칭에 차이가 있을 수

28 있다. 등급에 따라 교육과정이나 수행업무가 달라지고 필요에 따라 등급은 더욱 세분 화 될 수 있다(표Ⅰ-6). 각 분야별 응급의료종사자(EMS personnel)들에 대한 근무지 제한은 없기 때문에 응급의학의사나 응급전문간호사가 병원전 단계분야에서 활동할 수 있으며, 반대로 응급구조사가 응급의료센터에서 근무할 수 있다. 표 Ⅰ-5. 응급의료 인력(EMS provider)의 구성 및 업무 응급의료 인력의 분류 병원전 단계 최초반응자 응급구조사 1급 응급구조사 2급 응급구조사 병원단계 응급전문간호사 주요업무 응급구조사 도착 전까지 일차응급처치 수행 신고접수 및 전화상담, 현장처치, 이송업무 중증도 판정(triage), 전원 혹은 공공기관 협조서류의 준비, 응급관련 교육의 강사, 응급관련 전산업무 응급의학의사 응급센터 근무 의료진 환자진료, 의료지도, 교육, 연구, 평가, 관리 등의 업무 응급검사, 시술보조 표 Ⅰ-6. 응급구조사의 등급 및 교육연한 혹은 시수 비교 한국 등급 구급대원 2급응급구조사 교육과정 2주 소방자체 구급교육이수 330시간

29 1급응급구조사 3-4년제 대학 교육과정이수 미국 EMT-A(Basic) EMT-I EMT-P 시간 110-1,000시간 1,000시간 이상 일본 구급대원 구급대원 Ⅱ 과정 구급대원 Ⅰ 과정 구급구명사 115시간 135시간 1,135시간 2. 신고접수 및 반응 (dispatch) 응급의료체계의 이용을 위한 접근(access)방법은 신고이며 전화로 접수된다. 신고 에 대한 반응(response)은 구급대출동지시, 병원알선, 응급처치에 대한 상담이나 구 급대 도착 전까지의 행동요령을 지도하는 의료지도업무이다. 먼저 접근은 전화로 이 루어지며 나라마다 고유한 번호를 지정해서 사용하고 있다(미국 911번, 영국 999번, 소련 02번, 이탈리아 114번, 일본 119번). 우리나라의 경우에는 구급대(119번), 응급 의료정보센터(1339번), 경찰(112번)에서 담당하고 있으며 응급처치와 이송을 위한 출 동은 119구구급대가 전담하고 있으나 극히 드물지만 출동한 경찰이 119구급대에 인계 하는 경우도 있다. 이러한 체계는 모든 응급상황의 신고번호를 통합해서 운용하는 선 진국의 신고접수 및 반응과 비교될 수 있다(그림Ⅰ-2)

30 그림 Ⅰ-2. 미국과 우리나라의 상황에 따른 신고접수 및 반응체계 국가 상황 신고접수 반응체계 미 국 우 리 나 라 응급환자 구급차 출동 응급상황 911(통합) 화재 소방차 출동 범죄사건 경찰차 출동 응급환자 119 구급차 출동 구급차 출동 112 경찰차 출동 119 구급대에 인계 화재 119 소방차 출동 범죄사건 112 경찰차 출동 3. 교육 및 훈련 (training) 환자를 처음 접하는 사람은 환자의 가족으로 이들 일반인(lay person)에 대한 소생 술(기본심폐소생술 및 외상소생술)교육에서부터 응급의료관련 업무에 종사하는 공무 원(경찰, 응급의료정보센터 및 보건직 종사자), 응급의료종사자 양성을 위한 교육과 정 및 보수교육, 가상 상황설정을 통한 모의훈련에 이르기까지 다양한 직종과 수준의 교육이 요구되므로, 효율적인 교육이 이루어지기 위해서는 각 직종의 수준에 적합한 교육프로그램의 개발과 강사의 확보가 중요하다. 만약 응급의료체계 각 분야에 필요 한 교육과정을 완전히 이수하여 자격증을 소지한 인적자원을 채용한다면 엄청난 국가 예산을 필요로 하기 때문에 응급의료관련 전문학술단체를 활용하여 응급의료체계내의 자체교육시스템을 통한 인력개발이 바람직하다. 시행한 교육에 대한 적정성은 수시로 평가하고 그 결과를 분석하여 개선할 사항을 환류(feedback)함으로써 기대치에 도달

31 할 수 있다. 4. 정보ㆍ통신체계 (communications) 양질의 응급의료서비스를 제공하기 위해서는 응급의료체계의 각 구성요소와 관리자 들을 하나의 완전한 유기체로 만들어 주어야 하는데, 정보ㆍ통신망이 그 역할을 담당 한다. 응급의료서비스를 위한 통신체계의 구성요소는 1)접근(access), 2)신고접수 및 전화상담(dispatch), 3)의료지도(medical oversight)이다. 통신은 유선과 무선 모두 가능하나 주로 유선을 많이 이용한다. 최근에는 휴대전화(cellular phone) 사용이 보 편화되어 응급상황에서 유용하게 사용될 수 있다. 전산통신망을 이용한 정보시스템의 구축은 통신으로 가능한 업무의 영역을 확대할 수 있을 뿐만 아니라, 응급의료서비스 의 질을 한 차원 높일 수 있는 계기가 될 수 있다. 전산통신망을 통해 응급의료체계 각 구성요소별로 수집된 정보는 연구 및 평가자료, 의료지도 등에 활용할 수 있어 안 정된 정보ㆍ통신망의 구축은 선진 응급의료체계로의 도약을 위한 필수요건이다. 우리나라의 응급의료 정보ㆍ통신망은 보건복지부 산하에 있는 1339응급의료정보센 터를 중심으로(표Ⅰ-7) 소방의 119구급대와 응급의료기관이 연계되어 구축되고 있다. 응급의료 정보ㆍ통신망의 구축, 관리 및 운용에 대한 지도 및 감독은 중앙응급의료센 터가 담당하고 있다(그림Ⅰ-3). 표 Ⅰ-7. 지역별 1339응급의료정보센터의 현황 현재 응급의료 정보센터 위탁병원 홈페이지주소 관할구역 휴대전화 안내전화 유선전화 서 울 서울대학교 병원 서울,제주 국번없이 부 산 부산대학교 병원 부산,울산

32 대 구 경북대학교 병원 대구,경북 인 천 가천의과대 학교 중앙길병원 인천,서해 광 주 전남대학교 병원 광주,전남 대 전 충남대학교 병원 대전, 충남ㆍ북 수 원 아주대학교 병원 경기남부 의정부 가톨릭대학교 의정부성모 병원 경기북부 원 주 연세대학교 원주기독 병원 강원영서 강 릉 동인 병원 강원영동 전 주 전북대학교 병원 전북 마 산 마산 삼성 병원 ms-emc.or.kr 경남

33 응급상황발생 민간이송업체 신고접수/긴급출동 환자정보제공 병원정보요청 의료지도요청 구급/구조신고 응급처치요령 상담요청 현장 119구급대 현장/환자정보제공 이송병원정보 의료지도요청 추가지원요청 소방본부 119종합상황실 신고접수 119구급대 출동 현장/환자정보요청 병원정보요청 신고접수 의료지도제공 출동요청 협조요청 112 등 유관기관 응급의료정보ㆍ통신망 병원정보제공: 가용병상, 수술실 중환자실, 의료진 현장/이송정보요청 신고접수 출동요청 병원정보제공/요청 상담/교육/제공 1339응급의료정보센터 중앙응급의료센터 응급의료정보ㆍ통신체계 총괄 응급의료센터 그림 Ⅰ-3. 우리나라 응급의료정보ㆍ통신체계 모식도 5. 이송체계 (transport issues) 응급환자의 이송은 병원전(out-of-hospital), 병원간(interfacility) 이송으로 구분 할 수 있고 환자이송체계는 이송수단과 탑승인력, 응급의료기관, 그리고 정보ㆍ통신 으로 구성된다. 이송수단은 육로이송(구급차), 항공이송(항공기, 헬기), 해상(구급보 트) 등을 들 수 있다. 산악지역이나 도서지역과 같이 응급의료기관까지 이송시간이 길거나 육로이송이 어려울 경우 항공이송을 이용하고, 인접한 섬들로 구성된 국가나 지역에서는 구급보트를 이용한 해상이송을 하기도 한다. 구급차에는 2명의 응급구조

34 사가 탑승하는 것이 원칙이나 환자의 상태나 구급차량의 종류에 따라 조정될 수 있 다. 구급차는 이송환자의 중증도나 기능의 특수성에 따라 표준화된 몇 가지 등급으로 제작되어 있으며 탑재 의료장비나 약품에서 조금씩 차이가 있다. 우리나라에는 이송 환자의 중증도에 따라 일반구급차와 특수구급차 2종류가 운행되고 있으며(표Ⅰ-8) 미 국의 경우 3가지 유형의 표준화된 구급차를 운행하고 있다. 우리나라의 항공이송은 소방구조대 소속의 소방헬기가 주로 이용되고 있으며 드물게 인근 군부대의 군용헬기 가 이용된다. 병원전 단계의 환자이송은 119구급대가 전담하고 병원간 이송은 대부분 병원자체의 구급차나 민간이송업체에서 유료로 운행하는 구급차를 이용하고 있다. 이 송병원의 결정은 평가된 환자의 중증도에 따라 응급처치에 적합한 가장 가까운 응급 의료기관을 선택해야 하는 것이 원칙이다. 응급수술이나 심장-뇌혈관조영술 같은 전 문시술이 요구되는 경우에는 즉시 이와 같은 시술이 가능한 응급의료기관으로 이송해 야 한다. 이송 중 처치를 위한 의료지도나 이송병원에 대한 정보는 구급차-응급의료 정보센터-응급의료기관 간의 정보ㆍ통신망을 통해 얻을 수 있어야 한다. 표 Ⅰ-8. 구급차의 종류별 약품ㆍ장비기준 및 용도 일반구급차 특수구급차 약품ㆍ장비 1. 약품 비닐팩-수액제 아트로핀 2. 장비 산소호흡기, 기도보조기, 흡입기 외상처치 기본장비 1. 약품 비닐팩-수액제 리도카인, 아트로핀, 주사용 진통제(비마약성) 주사용 항히스타민제, 소독제 용도 위급의 정도가 중하지 않은 응급환자의 이송 위급한 응급환자의 이송

35 2. 장비 산소호흡기, 흡입기, 기도삽관장비, 인공호흡기 외상처치 기본장비 쇼크방지의복(MAST) 부목 및 기타 고정장비 경추 및 척추고정장비 차량용 무선통신장비 6. 응급의료기관 (receiving facilities) 응급의료기관의 응급실은 기본적으로 24시간 응급환자를 진료할 수 있는 인력과 시 설 및 장비를 갖추어야 한다. 이외에도 구급차, 응급의료정보센터와 공유할 수 있는 정보ㆍ통신장비, 전원에 필요한 구급차 등을 구비해야 한다. 응급실은 응급의료체계 에서 병원처치의 관문으로 중증도판정실, 소생실 등 응급의료수행에 적합한 구조로 설계되어 있어야 한다. 응급실의 가용자원이나 특수처치(specialty care) 이용 가능 성에 따라 응급의료기관을 등급화 하는 것이 보통이다. 국가에서는 각 병원의 응급실 을 규정에 따라 평가하여 응급의료기관으로 지정하고, 여기에 지역의 인구나 인근지 역과의 균형 등을 고려하여 등급과 함께 합당한 업무를 부여하게 된다(표Ⅰ-9). 지속적인 응급의료기관의 수준향상을 위해서는 응급의료의 적정성을 평가할 수 있 는 표준화된 평가지침서 개발과, 이에 따른 각 응급의료기관의 평가 및 재정지원이 뒷받침되어야 한다. 현재 우리나라에서는 응급의학전문의 진료체계 완비, 응급실 근 무인력의 고급화, 시설ㆍ장비의 선진화를 위해 중장기 계획을 수립하여, 매년 응급의 료기관을 평가하고 그 결과에 따라 재정지원을 하고 있다

36 표 Ⅰ-9. 각 응급의료기관의 수와 기능 (2006년 중앙응급의료센터 통계자료) 응급의료기관(수) 기능 1. 응급의료관련 연구 및 정책개발 지원 2. 응급의료기관등에 대한 평가 및 질 개선(QI) 지원 3. 응급의료관련 각종 지침(protocols) 및 자료개발 중앙응급의료센터 (1개소) 4. 중앙응급의료위원회 운영 및 활동 지원 5. 각 권역응급의료센터의 업무조정 및 지원 6. 응급의료종사자에 대한 교육 및 훈련 응급의료정보센터 지원 및 지도감독 8. 응급의료 정보통신체계 구축 및 운영 9. 대형재해 등 발생시 응급의료관련 업무의 조정 및 지원 1. 응급환자의 진료 권역응급의료센터 (16개소) 지역응급의료센터 (98개소) 지역응급의료기관 (325개소) 2. 대형재해 등 발생시 응급의료지원 3. 권역안의 응급의료종사자에 대한 교육ㆍ훈련 4. 기타 보건복지부장관이 정하는 권역안의 응급의료 관련 업무 1. 응급환자의 진료 2. 대형재해 등 발생시 응급의료지원 3. 지역안의 응급의료종사자에 대한 교육ㆍ훈련 4. 상위 응급의료센터의 업무에 협조 5. 기타 보건복지부장관이 정하는 지역안의 응급의료 관련 업무 7. 전문응급의료시설 (specialty care) 응급의료체계 영역에서 치료에 특별한 시설 및 공간, 그리고 전문의료진이 요구되 는 특수질환이나 손상환자를 위한 전문응급의료기관(외상, 화상, 독극물, 뇌졸중, 소 아, 심혈관센터 등)이 없다면, 이송병원 선정이나 병원간 이송에 문제가 발생될 수 있고 적절한 응급처치가 이루어지기 어렵게 된다. 또한 환자의 발생빈도나 예후 등의

37 정보수집이 어려워 향후 응급의료에 대한 계획수립이나 발전에 영향을 줄 수 있다. 전문응급의료기관은 사전에 지역별 환자의 발생빈도나 사망률 등에 대한 조사를 시행 하여 발생빈도가 높고 접근성이 좋은 지역에 설립해야 하고, 표준화된 현장 혹은 이 송지침서(transport-transfer protocol)가 개발되어 있어야 효율적인 운용이 가능하 다. 우리나라에는 현재 4개의 전문응급의료센터(외상;2, 독극물;1, 화상;1)가 운용되 고 있으며 향후 지속적으로 늘어날 전망이다. 8. 대중교육 및 정보제공 (public information and education) 대중에 대한 교육은 응급의료서비스의 이용을 위한 올바른 접근법 및 구급대가 도 착하기 전까지의 응급처치 요령과, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대한 예방법이 주 가 된다. 이러한 교육은 불필요한 응급의료서비스의 이용을 줄여 응급의료체계의 효 율을 극대화 할 수 있다는 면에서 매우 중요한 요소이다. 응급의료체계에 대한 교육 의 상당부분을 응급의료기관이나 응급의료관련기관(소방, 응급의료정보센터 등)에서 맡고 있지만 인력 등의 여건부족으로 기대에 미치지 못하고 있는 실정이다. 응급의료 관련 민간단체나 법인(이송업체, 관련학회, 대한응급구조사협회, 대한적십자사, 대한 심폐소생협회 등)을 통한 대중의 응급의료교육(일차응급처치, 기본소생술 등)을 활성 화시키고, 예방이 가능한 외상이나 질병에 대해서는 정부가 언론매체(텔레비전, 라디 오, 신문 등)를 통해 예방법(안전띠, 안전모 착용 등)이나 응급의료관련 정보(계절에 따른 독감 및 전염병확산, 식중독 주의 등)를 대중에게 홍보하는 것이 바람직한 방법 이라 하겠다. 9. 감독 및 질 개선 (audit and quality improvement) 응급의료체계를 발전시키기 위해서는 모든 구성요소에 대한 응급의료수행의 의무와 적절성(medical accountability and appropriateness), 그리고 비용대비 효율성(cost

38 effectiveness)에 대한 질 평가 및 질 개선활동이 상시 혹은 행정부 주도로 정기적으 로 이루어져야 한다. 이를 위해서 신고접수 및 상담(dispatches)과 반응(responses), 현장에서의 환자 평가 및 응급처치(field assessment and treatment), 병원의 치료성 과(hospital outcome)에 대한 표준화된 평가기준이 개발되어야 한다. 전산정보망구축 은 이러한 작업을 용이하게 해줄 뿐만 아니라 응급의료서비스 향상에도 도움이 될 수 있다. 평가는 개인의 잘못된 점을 지적하는 것이 되기보다는 응급의료체계의 운용상 의 문제점을 밝혀 개선책을 마련하고 이를 환류(feedback)시키는데 사용되어야 한다. 10. 업무지침 (protocols) 응급의료의 업무지침은 특수한 상황에서 필수적으로 수행되어야 할 표준을 설정하 는 것이다. 응급의료체계에서의 업무지침은 의료분야 뿐만 아니라 응급의료체계의 관 리인이나 행정직원을 위해서 개발될 수 있다. 응급의료에서 업무지침은 응급환자의 중증도 분류(triage), 응급처치(treatment), 환자이송(transport) 및 전원(transfer) 에 대한 기준이 주가 된다. 응급의료지침서는 직-간접의료지도 모두에 적용될 수 있는 프로토콜(protocols)과 간접의료지도를 위해 개발된 현장 응급처치수행 지침서 (standing orders)로 대별될 수 있으나, 현장 응급처치수행 지침서는 프로토콜의 세 부지침서(subset of protocols)라 할 수 있다. 다시 말해서 프로토콜은 한 항목의 응 급처치를 수행하기 전에 지도의의 허락을 득해야 하나 현장 응급처치수행 지침서는 지도의의 사전허락 없이 곧바로 지침서의 단계별 응급처치를 수행할 수 있다. 그러나 만약 현장 응급의료제공자가 지도의와 통신이 두절된 상황이라면, 프로토콜이나 현장 응급처치수행 지침서에 따른 단계별 응급처치를 스스로 판단해서 즉시 수행해야 하 며, 이런 권한은 법으로 보장되어 있어야 한다

39 11. 의료지도 (medical oversight) 의료지도는 법의 테두리 내에서 일정한 권한과 책임을 부여받아 응급의료의 질을 향상시키기 위해 수행되는 업무이다. 응급의료체계에서 의료지도가 초기의 현장응급 처치에 대한 지도 및 교육에서, 응급의료체계 전반에 대한 관리, 응급의료수행 평가, 지침서개발 등 복잡다단해져 왔다. 의료지도는 응급의료에 경험이 많은 의사나 응급 의학전문의 혹은 고참 응급구조사나 간호사가 의사의 감독(supervise)하에 이루어지 는 것이 보통이며, 현장 응급의료제공자가 수행한 응급처치에 대해서 법적인 책임을 지게 된다. 의료지도는 크게 직접의료지도(Direct M.O)와 간접의료지도(Indirect M.O) 두 가 지 종류로 분류할 수 있다. 직접의료지도란 의료지도의(M.O physician = EMS physician = medical director)가 응급구조사나 구급대원과 함께 직접 현장에 출동하 여 환자에 대한 응급처치를 수행하거나, 현장 응급의료제공자와 유무선통신상으로 의 료지시를 수행하는 것을 말하고, 간접의료지도는 보다 포괄적이어서 직접의료지도가 아닌 모든 의료지도를 말한다. 12. 재정 (financing) 응급의료체계의 개선 및 발전을 위해서는 다양한 사업을 추진해야 하고 이에 사용 할 가용자금이 있어야 한다. 자금의 확보는 보통 세제를 기초(tax-based system)로 하거나 응급의료서비스에 대한 이용료 징수, 기부금 모금 등의 방법으로 한다. 구체 적인 재원확보의 방법으로는 세재(주세, 담배세 등)와 면허등록 부가금, 그리고 여러 가지 범칙금의 일부를 정부가 기부금으로 출연하는 형태 등이 있다. 자금의 조성방법 과 운용은 대개 법으로 규정하고 있으며 우리나라에서는 응급의료에 관한 법률 제20 조(표Ⅰ-10)에 의거하여 재원을 확보하고 있으며 미수금대불, 응급의료기관 지원, 응 급의료 발전을 위한 다양한 사업추진에 활용하고 있다

40 표 Ⅰ-10. 응급의료기금의 조성 응급의료기금의 조성 (응급의료에 관한 법률, 2002년 3월 25일 개정) 1. 국민건강보험법에 의한 요양기관의 업무정지에 갈음하여 보건복지부장관이 요양기관 으로부터 징수한 과징금 중 국민건강보험법의 규정에 의하여 지원하는 금액 2. 응급의료와 관련되는 기관 및 단체의 출연금 및 기부금 3. 정부의 출연금 4. 기타 기금의 운영에 의하여 생기는 수익금 5. 정부출연금으로 도로교통법 제162조 제3항의 규정에 의한 전전년도 범칙금의 20%에 해당하는 금액을 정부세출회계에서 응급의료기금에 계상 13. 상호지원체계 (mutual aid) 한 지역의 응급의료자원으로 해결할 수 없는 재해나 대형사고가 발생되었거나, 응 급구조에 필요한 특수장비가 그 지역에 없거나 부족할 때 인접한 지역의 인적-물적자 원을 지원받을 수 있는 상호협조체계(계획)가 갖추어져 있어야 한다. 보통 정부의 명 령이나 요청, 또는 인근지역간의 협조를 위한 양해각서 등으로 이루어지고, 정부의 재정지원이 뒤따르는 형태이다. 14. 재해대책과의 연계 (disaster planning) 대부분의 재난이나 대형사고는 많은 사상자를 동반하므로, 재난대책에 인명구호계 획을 수립하는 것은 필수적이라 할 수 있다. 인명구호계획은 지역의 특수성을 고려하 여 지역의 재해 관련기관(공공기관, 응급의료기관, 자원봉사단체 등)이 이미 운용되 고 있는 그 지역의 응급의료체계를 기초로 수립하여 제출하면, 재해담당 행정부서에 서는 검토 및 협의 후 다른 분야의 재난대책과 연계시킴으로서 국가나 지역의 전체적 인 재난대비책이 마련된다. 재해에 대비한 의료지원계획의 필수항목 및 내용은 표Ⅰ

41 -11에서 보는 것과 같다. 또 각 응급의료기관은 해당지역이나 기관내 사고(internal disaster)를 대비한 비상계획을 수립하고 지역합동 혹은 자체적인 대비훈련을 하도록 되어 있다. 이외에도 재해에 대비한 물자, 특히 약품이나 의료장비에 대한 비축계획 을 수립하여 정부의 지원 및 관리하에 준비되어 있어야 한다. 표 Ⅰ-11. 재해대비 의료지원계획의 필수항목 및 내용 필수항목 1)활동지침(activity) 내용 응급의료를 수행할 구역선정의 기준, 부서 및 인력편성, 업무지침 2)교육(education) 3)주기적인 훈련(drill) 재해의 개요, 예방, 발생시 부서 혹은 개별 업무지침 지역별 특수성을 고려해서 지역단위로 시행하는 것이 좋고, 2회/년 이상 4)반응(response) 재해의 신고접수, 전파, 출동 제5장 응급의료의 행정체계 행정체계는 조직의 효율적인 운영을 위해 구축되는 지휘 및 관리체계를 말한다. 우 리나라 응급의료의 행정체계는 병원전 응급의료 즉 현장처치와 이송업무를 담당하는 소방방재청 산하의 조직과, 응급의료체계 전반에 대한 관리 감독 및 정보공유, 그리 고 병원 응급의료를 담당하는 보건복지부 산하의 조직으로 이원화 되어 있다고 볼 수 있다(그림Ⅰ-4). 소방방재청(National Emergency Management Agency) 산하의 119구급대는 응급환자 의 현장처치 및 이송을 전담하고 있다. 보건복지부 산하조직인 중앙응급의료센터 (National Emergency Medical Center)와 1339 응급의료정보센터는 이원화된 응급의료

42 행정체계를 하나의 유기적인 조직체로 가동할 수 있도록 만들어주는 우리나라의 독창 적인 조직체이다(표Ⅰ-12). 중앙응급의료센터는 전국에 분포되어 있는 권역 및 지역 응급의료센터와 지역응급의료기관(Local Emergency Medical Facility)의 업무를 지원 감독하고, 2000년 7월부터 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이관된 1339응급의료정보센터는 중앙응급의료센터의 지원 및 감독 하에 1)응급환자의 안내, 상담 및 지도업무, 2)이송 중 응급처치의 지도 및 이송병원 안내, 3)응급의료 에 관한 각종 정보의 수집, 제공 및 관리, 4)응급의료통신망 및 응급의료전산망의 관 리 운영 및 그에 따른 업무, 5)기타 보건복지부령이 정하는 응급의료 관련 업무를 수 행하고 있다. 응급의료 시책 및 계획 등에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부 에 중앙응급의료위원회를, 특별시ㆍ광역시ㆍ도에 지역응급의료위원회를 둔다. 그림 Ⅰ-4. 응급의료의 행정체계

43 표 Ⅰ 구급대와 1339응급의료정보센터 행정체계 (2006년 통계자료) 119구급대 주관부서 행정자치부 소방방재청 법적근거 소방기본법 35조 동법 시행령 12조 구급대의 편성운영 등에 관한 규칙 실시연도 1992년 설치운영 전국 시 군지역 1255개 대 소방서 171개, 소방파출소 860개 * 1339의 전신인 129응급환자정보센터 운영시작 년도 1339응급의료정보센터 보건복지부 의료자원팀 응급의료에 관한 법률 27조 동법 시행규칙 14, 15조 1991년 * 전국 권역센터 12개소 제6장 응급의료체계와 법적장치 응급의료는 돌발적이고 위급한 상황, 그리고 악조건에서 이루어지는 의료행위이므 로 응급의료체계 구성요소별로 명확하고 엄격한 규범을 정해두지 않으면 응급의료제 공자나 이용자사이에 다양한 문제가 발생할 수 있다. 따라서 응급의료체계와 관련된 모든 시설ㆍ장비의 설치기준 및 구비조건, 그리고 인력의 자격요건, 양성과정, 권한 및 의무 등은 법으로 정해져 있다. 응급의료체계는 의료법을 근간으로 하고 1994년 12월에 제정된 응급의료에 관한 법률(EMS Act), 그리고 재해와 관련된 재난관리법 및 민방위기본법의 규정에 따라 운용된다. 그 외에도 인권 및 사회규범을 규정하는 민법 과 형법, 가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법, 아동복지법도 무관하다고 할 수 없 다. 응급의료체계의 기능이 방대해지고 복잡해짐에 따라 구성요소별로 업무가 세분화되

44 거나 신설업무가 생겨나게 되고 그들의 빠른 정착과 발전을 위해 그 업무를 규정할 수 있는 새로운 법안이 신속히 마련되어야 응급의료체계가 효율적으로 운용될 수 있 다. 규정이 명확하지 않거나 없는 상황에서의 응급의료체계의 운용은 많은 혼선과 논 란을 일으킬 수 있고, 이용자인 국민이 피해를 입을 수 있으므로 신속한 법안 마련과 개정은 매우 중요한 일이라 할 수 있다. 따라서 응급의료종사자들은 자신들의 이익이 나 편리성 보다는 응급의료체계의 원활하고 효율적인 운용을 위해서 새로운 법안 마 련이나 개정에 적극적으로 참여해야 한다. 제7장 응급의료 관련단체 국가 응급의료체계의 구축에 있어서 정책이나 법안 마련을 위한 의견수렴, 자문을 구하는데 있어서 응급의료 관련단체의 역할은 매우 중요하다. 뿐만 아니라 응급의료 종사자 및 일반대중에 대한 응급처치교육의 상당부분을 응급의료 관련단체가 수행하 고 있어, 응급의료체계의 발전에 응급의료 관련단체가 끼치는 영향은 아주 크다 하겠 다. 응급의료 관련단체는 크게 대한응급의학회, 대한외상학회, 한국응급구조학회, 대 한응급구조사협회, 응급간호분야회(병원응급간호사회), 대한심폐소생협회 등과 같은 전문단체와 건강세상 네트워크, 선한사마리아 운동본부 등과 같은 시민단체로 구분할 수 있다. 응급의료 선진국에서와 마찬가지로 우리나라에서도 다양한 응급의료 관련단 체의 육성 및 지원을 통해 효율적인 응급의료자원의 확보와 응급의료관련 교육비의 절감효과를 얻어 취약분야에 재투자한다면, 응급의료체계의 발전 속도를 배가시킬 수 있을 것으로 생각한다

45 단원 Ⅱ. 응급의료제공자 (EMS providers) 제1장 병원전 단계 인력 병원전 응급의료를 제공하는 인력은 크게 의사가 직접 시행하는 나라들과 응급구조 사가 시행하는 나라들로 구분할 수 있다. 국내의 경우 병원전 처치는 응급구조사가 담당하고 있다. 응급구조사는 업무범위와 능력에 따라 구분되며 국내의 경우는 1급과 2급의 두 가지 등급으로 분류되어 있는 반면, 미국의 경우 일반적으로 최초반응자, EMT-basic, EMT-intermediate, EMT-paramedic의 4단계를 갖추고 있다. 1. 응급구조사 우리나라에서 응급구조사는 1996년부터 배출되기 시작하여 2007년 3월 기준으로 1 급 응급구조사(EMT-level1) 6,617명, 2급 응급구조사(EMT-level2) 5,865명이 등록되 어 있다(대한응급구조사협회). 지역별 분포 및 영역별 분포는 표Ⅱ-1,2에서 보는바와 같다. 2급 응급구조사가 되기 위해서는 일정한 기준 이상의 자격을 소유하고 응급구조사 양성기관으로 지정된 교육기관에서 320시간 이상의 소정의 교육을 이수하고 보건복지 부장관이 시행하는 응급구조사 자격인정 시험에 합격해야 하며 자격을 취득한 자는 법률이 허용하는 범위의 응급구조업무에 종사할 수 있다. 1급 응급구조사가 되기 위 해서는 응급구조관련학과를 졸업하거나, 외국의 응급구조사 자격인정을 받거나, 2급 응급구조사로서 응급구조사의 업무에 3년 이상 종사한 다음, 보건복지부장관이 실시 하는 시험에 합격한 후 보건복지부장관의 자격인정을 받아야 한다(표Ⅱ-3). 현재 26 개의 응급구조과 개설 대학과 5개의 2급 응급구조사 양성기관이 있으며 연간 배출인 원은 1,500명 정도이다(표Ⅱ-4, 5)

46 표 Ⅱ-1. 응급구조사의 지역별 분포 현황 (대한응급구조사협회, ) 구분 지역 1급 2급 계 % 서울 1,151 1,150 2, 경기 1, , 인천 대전 강원 광주 전남 전북 충남 충북 경남 부산 대구 경북 제주 기타(불명) 계 6,617 5,865 12,

47 표 Ⅱ-2. 응급구조사의 영역별 분포 현황 (대한응급구조사협회, ) 구 분 1급 2급 계 % 소방방재청 (119구급대 포함) 1,326 3,683 5, 의료기관 2, , 이송업체 응급의료정보센터 군기관 (육 해 공) 교육기관 (초 중 고 대학) 기 타 (산업체 및 기타사업) 1, , 미취업 , 합 계 6,070 5,406 11,

48 표 Ⅱ-3. 각국 전문응급구조사의 교육 및 자격취득 요건의 비교 항목 미국 영국 일본 한국 명칭 Paramedic Paramedic 구급구명사 응급구조사 교육제도 교육기관 전문 대학 이상 교육기관 국가 보건서비스 소속의 구급차 서비스(NHSTD) 피교육자격 - EMT 12개월 소방 전문대학 소방: 구급대원 5년 전문대학: 고졸이상 총교육시간 700~1100 최소 11 주 835 시간 이론교육시간 실습시간 학교실습 병원실습 시험제도 자격 필기 실기 212~350 (48 학점) 488~750 (28.5 학점) 232~250 (13.5 학점) 256~500 (15 학점) 과정 이수자 150문항 6개 영역 시나리오 위주 최소 2 주 최소 7 주 최소 3 주 최소 4 주 Paramedic 과정이수자 각 단계별로 전 문의가 이론과 실기를 평가 통 과 여부 결정 535 시간 300시간 구분 없이 300시간 구급구명사 과정 이수자 전문대졸업자 200문항 대학 및 대학교(1급) 양성기관(2급) 고졸 이상 총 2,000시간의 범위내에서 강의, 실습 및 실무수습과정 이수 (법 제15조 제1항 제4호) 1급:전문대학졸업이상 3년 경험의 2급 응급구조사 2급:양성기관 수료자 1급:240점 만점 2급:150점 만점 - 1,2급:60점

49 표 Ⅱ-4. 응급구조과 개설 대학(교) 및 정원 (2007년 3월 현재, 무순) 학교명 학제 정원(명) 학교명 학제 정원(명) 가천길의과학대학교 광주보건대학 대전보건대학 동아인재대학 마산대학 을지대학교 전주기전대학 충주대학교 공주대학교 호원대학교 백석대학교 동강대학 성덕대학 주(32)야(32) 광양보건대학 대원과학대학 동남보건대학 동주대학 서강정보대학 선린대학 순천청암대학 제주한라대학 춘해대학 강원대학교 포항1대학 주성대학 대전대학교 주(32)야(32) 표 Ⅱ-5. 2급 응급구조사 양성기관 현황 및 정원 (2006 응급의료현황. 응급의학회) 학교명 정원(명) 학교명 정원(명) 중앙소방학교 서울소방학교 국군군의학교 경기소방학교 영진전문대학 응급구조사의 업무범위는 응급의료법에 의해 규정되어 있으며 내용은 표Ⅱ-6에서 보는 바와 같다

50 표 Ⅱ-6. 응급구조사의 업무 범위 (응급의료법시행규칙 별표 14) 1급 응급구조사의 업무범위 1. 2급 응급구조사의 업무 2. 심폐소생술의 시행을 위한 기도유지: 기도기(airway)의 삽입, 기도삽관(intubation), 후두마스크 삽관 등을 포함 3. 정맥로의 확보 4. 인공호흡기를 이용한 호흡의 유지 5. 약물투여: 저혈당성 혼수시 포도당의 주입, 흉통시 니트로글리세린의 혀아래(설하)투여, 쇼크시 일정량의 수액투여, 천식발작시 기관지확장제 흡입 2급 응급구조사의 업무범위 1. 구강내 이물질의 제거 2. 기도기(airway)를 이용한 기도유지 및 산소투여 3. 기본 심폐소생술 4. 부목ㆍ척추고정기ㆍ공기 등을 이용한 사지 및 척추 등의 고정 5. 외부출혈의 지혈 및 창상의 응급처치 6. 심박, 체온 및 혈압 등의 측정 7. 쇼크방지용 하의 등을 이용한 혈압의 유지 8. 자동제세동기를 이용한 규칙적 심박동의 유도 9. 흉통시 니트로글리세린의 혀아래(설하) 투여 및 천식발작시 기관지확장제 흡입 (환자가 해당약물을 휴대하고 있는 경우에 한함) 현장-병원 간의 이송을 담당하는 119 구급대에 배치된 응급구조사는 2005년 7월 기 준으로 1급 944명, 2급 1,827명으로 전체 구급대원 5,029명의 55%에 불과하다

51 구급대가 보유한 구급차 1,187대를 기준으로 보면 구급차당 응급구조사의 비율은 2.3 명에 불과하며, 시도별 지역 격차도 1.1~4.1명까지 심한 상태이다(119구급서비스전략 계획 2010, 소방방재청). 2교대 기준으로 구급차당 필수 인원을 1급 2명, 2급 4명(운 전요원 포함)으로 계산할 때 현재 확보율은 1급의 경우 39.9%, 2급의 경우 38.6%에 불과하다. 이에 따라 이송의 질적 측면에서도 중증 응급환자 중 17.6%만이 1급 응급 구조사에 의하여 이송되었으며, 32.3%는 응급구조사가 아닌 사람이 이송하였으며, 필 요한 응급처치의 실시율은 36.8%에 불과한 실정이다(05~10년 응급의료기본계획. 보건 복지부 ). 2. 응급의료센터의 응급구조사 응급구조사는 실습학생, 환자이송, 응급의료센터 고용인으로써 다양한 분야의 응급 의료센터의 인력과 접촉하게 된다. 응급구조사의 응급의료센터고용에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며, 이는 업무의 성격이 간호분야와 유사한 점이 많아 마찰이 일 어날 수 있기 때문이다. 그러나 응급구조사의 교과과정이나 업무능력으로 볼 때 응급 의료센터 내에서 다양한 업무에 투입할 수 있다. 예를 들면 환자의 병원간 이송, 의 료전송 감시(telemetry monitoring), 환자분류(triage) 등이 그것이다. 응급구조사의 응급의료센터 고용은 응급의료센터의 크기나, 지역적인 특성(법적 뒷받침, 병원 방 침) 등이 많은 영향을 미칠 수 있다. 우리나라에서는 응급의료법 제41조의 규정에 의하여 응급구조사가 현장, 이송 중 또는 의료기관 안에서 응급처치의 업무에 종사할 수 있도록 되어 있어 응급구조사의 응급의료센터고용에 대한 법적제한은 없다. 상당수의 응급구조사가 병원 응급실이나 응급의료센터에 고용되어 다양한 응급의료분야의 업무를 수행하고 있으며, 특히 권역 응급의료센터내의 1339응급의료정보센터에서 전화상담(dispatch)업무를 수행하고 있 다. 현재 전체 응급구조사의 22.7%가 응급의료센터에서 이송 및 응급진료 보조업무에

52 종사하고 있다. 3. 구급대원 구급대원의 자격기준은 소방법 시행령 제49조 제2항 제1호의 규정에 의한 구급대 및 구조대의 편성 운영 등에 관한 규정 제4조의 규정에 적합한 자로서 다음과 같 다. 1 중앙 지방 소방학교, 소방교육대 등에서 2주 이상 구급교육을 받은 자. 2 외 국의 교육기관에서 응급구조사의 양성과정을 이수한 사람. 3 응급의료에 관한 법률 에 의한 응급구조사의 양성과정을 이수한 사람. 4 전문대학 이상에서 간호과 또는 응급구조과를 이수한 사람. 따라서 구급대원에는 간호사, 응급구조사, 간호조무사가 모두 포함되나 여기서는 편의상 일반 구급대원만을 다루기로 한다. 일반 구급대원은 소방서에 근무하는 대원 일부에서 선발되어 2주 이상 응급처치에 필요한 기초내용을 이수한 자로서 소방서 구급대원의 확보 차원에서 임시적으로 운영하는 인력이다. 일 반 구급대원은 전체 구급대원의 42%를 차지하고 있다. 이들은 응급구조사가 아니기 때문에 응급구조사의 업무범위에 해당되는 응급처치를 할 수 없으며, 응급의료에 관 한 법률 제63조에 규정된 의료행위에 대한 형의 감면 규정도 적용받지 못한다. 4. 응급의료정보센터 인력 전국의 12개 응급의료정보센터에 상황요원 138명, 공중보건의사 49명이 소속되어 있다. 상황요원은 각 1명씩의 상황반장과 보건직 43명, 전산직 19명, 통신직 15명으 로 구분되어 있다. 모든 상황요원들은 1339번으로 걸려온 전화에 대한 상담을 하며, 2005년 한해에 507,686건의 상담실적을 보이고 있다. 내용별로는 병원안내가 390,395 건으로 가장 많은 비중을 차지하며, 질병상담 및 처치지도가 46,934건이며 구급차 출 동과 연결시킨 경우는 3,162건이었다. 정보센터에 소속된 공중보건의사들은 질병상담 을 주로 하고 있으며 응급구조사 및 구급대원에 대한 의료지도는 아직까지 활성화되

53 어 있지 않은 실정이다. 5. 최초반응자 최초반응자(first responder)란 말 그대로 응급 현장에 도착한 최초의 사람이다. 대부분의 응급의료체계 지침은 최초반응자를 자격 유형에 관계없이 경찰, 소방관, 공 원 관리인, 항공기 승무원, 보안요원, 그리고 대중 집회 안전담당자 등을 포함하여, 의학적 응급상황에 반응해야 할 의무를 가진 사람들을 포함하도록 확대하였다. 미국 의 경우 이들의 표준교육과정은 1995년에 최종 갱신되었는데, 이에 따르면 최초반응 자를 초기 평가와 중재를 수행하기 위해 제한된 범위의 장비를 사용하며, 다른 응 급의료종사자를 돕도록 훈련 받은 사람 으로 정의하고 있다. 미국 표준교육과정에 의하면 최초반응자의 교육과정은 준비학습 6.5시간, 기도유지 7시간, 환자평가 6시간, 순환처치 6시간, 질병과 상해 6.5시간, 분만과 아동 5시간, 그리고 응급의료체계 운영 3시간 등 7개의 모듈로 40시간의 교육을 추천하며, 재교육 과정은 16~36시간으로 운영된다. 임상 실습은 교과과정에 포함되어 있지 않다. 최초반응자는 종종 현장을 통제하고 구경꾼들과 가족 구성원들을 진정시키는데 도 움을 주기도 한다. 최초반응자들은 병원전 심장 응급상황에서의 역할을 가장 인정받 는다. 이들은 환기를 돕고 심폐소생술을 시행하며 선택적으로 제세동기를 사용할 수 도 있다. 제세동술과 심폐소생술은 최초반응자들의 업무범위에서 가장 중요한 요소들 이다. 이러한 요소들은 병원 전 처치에서 가장 중요한 절차들이며, 실제로 이러한 요 소들은 환자 생존율을 높이는 처치들이다. 최초반응자들은 단순히 심장 응급상황에 반응하는 것 이상의 일을 해야 하며, 외상이 있는 응급상황이나 다수의 사망자 사고 의 환경에서는 더욱 능동적이어야 한다. 아직 국내에는 일반인을 대상으로 하는 응급처치 교육과정이 법제화되어 있지는 않 은 실정이다. 응급의료에관한 법률 시행령 제8조는 보건복지부장관 및 시 도지사가

54 구조 및 응급처치에 관한 교육을 받도록 할 수 있는 사람들을 표Ⅱ-7에서와 같이 규 정하고 있으며, 교육의 의무화 및 내용에 대한 표준화가 필요하다. 표 Ⅱ-7. 구조 및 응급처치에 관한 교육의 대상자 (응급의료법 시행령 제8조) 1. 구급차등의 운전자 2. 여객자동차운수사업법규정에 의한 여객자동차운송사업용 자동차의 운전자 3. 학교보건법규정에 의한 보건교사 4. 도로교통안전업무에 종사하는 자로서 도로교통법에 규정된 경찰공무원등 5. 산업안전보건법규정에 의한 안전 보건에 관한 교육의 대상자(산업보건의를 제외한다) 6. 체육시설의설치 이용에 관한 규정에 의한 체육시설에서 의료 구호 또는 안전에 관한 업무에 종사하는 자 7. 유선 및 도선사업법 규정에 의한 인명구조요원 8. 관광진흥법 규정에 의한 관광사업에 종사하는 자 중 의료 구호 또는 안전에 관한 업무에 종사하는 자 6. 응급의료 전화상담원 응급의료체계에서 전화상담원의 역할은 광범위하고 세부적인 지식기반을 요구한다. 그들의 역할은 매우 다양하며 최소한 6가지로 구성되어 있다. 즉, 질문자, 상담자, 분류자, 물류 조정자, 자원 제공자, 도착전 처치자 등이다. 잘 훈련된 전화상담원은 응급의학 의사나 응급간호사, 응급구조사 등의 응급처치 전문가가 되어야 한다. 그러 나 전화로 이루어지는 처치유형은 매우 초보적이며, 전화상담원의 기본역할은 주요문 제 확인, 핵심문제 질문, 생명유지 지침 등이다. 국내에서는 119와 1339로 응급의료 신고 및 상담이 이원화되어 있으며 상담 및 지령의 표준화를 위한 지침서를 개발하여

55 시범사업 중에 있다. 제2장 병원 단계 인력 1. 의사 1) 응급의학의사 응급의학 전공의 수련과정은 1989년 영동세브란스병원에 처음으로 도입되었으며, 1996년 처음으로 응급의학 전문의가 배출되었다. 2005년 12월 기준으로 응급의학 전 문의 수는 414명(남자 374명, 여자 40명)이다. 그러나 응급의료기관에 전담의사로 근 무하는 사람은 250명으로 60%에 불과하다. 우리나라 응급의료법령에 의하면 응급의학 전문의의 배치 기준은 권역센터 4인, 전문센터 2~3인만 명시되어 있으며, 지역응급의 료센터의 경우에는 전담 전문의 2인 이상, 지역응급의료기관의 경우 전담의사 2인 이 상만 규정하고 있다. 응급의료기관 평가 자료를 참조하면 권역응급의료센터 59명, 전문응급의료센터 11 명, 지역응급의료센터 180명, 지역응급의료기관 46명이 분포되어 있어 응급의료기관 당 평균 0.67명이 근무하고 있다(중앙응급의료센터 2005년 연보). 이를 기관별로 보 면 권역센터의 경우 평균 응급의학 전문의 수는 3.7명, 전문센터는 3.6명, 지역센터 1.8명, 지역기관 0.1명이다. 응급의학 전공의는 2005년 12월 기준으로 83개 병원에 298명(정원 423명)이 있다. 2) 응급의료지도의 선진국의 경우 병원전 의료에 대해서도 의사가 책임을 지고 응급구조사에게 권한을 위임하는 제도가 정착되었으나, 우리나라의 경우 전문의의 부족, 의료지도체계의 미

56 비 등으로 의사와 응급구조사 간의 연계가 크게 미흡한 실정이다. 응급의료에 관한 법률 시행규칙에는 응급환자 이송업체의 경우에는 관할 시 도에 소재하는 응급의료기 관에 근무하는 전문의 1인 이상을 지도의사로 선임 또는 위촉하게 되어 있으나, 현장 이송의 대부분을 담당하는 119 구급대의 경우 지도의사를 위촉할 의무가 없다. 그러 나 서울소방방재본부의 경우 의료지도팀을 운영하여 자체적인 의료지도를 시행하고 있으며 2004년 8,072건, 2005년 13,298건의 의료지도를 행하였으며, 시ㆍ도별로 소방 서에 따라 구급대를 위한 의료지도의를 위촉하고 있는 곳도 있다(표Ⅱ-8). 표 Ⅱ-8. 시 도별 소방서의 의료지도의사 풀 구축 현황 (2005년 12월 통계자료) 시 도 계 응급의학 전문의 일반 외과 마취통증 의학과 소아과 산부 인과 신경 외과 기타 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 9 9 울산 5 5 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

57 2. 간호사 및 응급전문간호사 우리나라의 간호사는 주로 병원단계에 종사하고 있다. 병원 응급센터에 필요한 법 적 간호사 수는 권역 및 전문센터의 경우 12인 이상으로 매우 낮게 책정되어 있으며, 응급의료센터의 평균 간호사 수는 11.7명으로 이마저도 충족하고 있지 않은 실정이 다. 병원 이외에도 119 구급대 138명과 응급환자이송단에 일부 간호사가 소속되어 있 다. 2004년 국내에 신설된 응급전문간호사는 10개의 교육기관(2005년 12월 현재)에서 양성되고 있으며, 2006년 8월 처음으로 57명이 배출되었다. 전문간호사의 자격인정 등에 관한 규칙 에 의하면 응급 이외에도 보건, 마취, 가정, 정신, 산업, 감염관리, 노인, 중환자, 호스피스, 종양, 아동, 임상전문간호사로 모두 13개 분야가 있으며, 응급전문간호사는 해당분야의 실무경력 3년과 대학원 과정의 응급전문 간호사 교육과 정을 이수한 후 자격시험에 합격해야 한다. 그러나 아직 현행 법률에 업무 범위가 구 체적으로 규정되지 않아 보완이 필요한 실정이다. 현재 일부 응급센터에서 응급전문 간호사가 수행하고 있는 업무들은 중증도 분류(triage), 환자 이송시 전원병원의 확 인 및 의무기록 및 의뢰서의 준비, 공공기관에서 요청하는 자료협조, 응급처치 관련 실습교육, 각종 행사나 경기의 의료지원 등이 있다

58 단원 Ⅲ. 신고접수 및 반응 (Dispatch) 1. 개요 응급의료에 있어서 신고접수 및 반응체계의 의의는 일반인 및 응급의료종사자들이 응급환자 발생시 응급의료체계를 신속히 가동시켜 환자가 적절한 응급의료서비스를 받을 수 있도록 도움을 제공하는 것이다. 그 역할은 응급환자 발생에 대한 신고를 접 수하고, 환자를 분류하여 수준에 맞는 구급대를 구성하여 배치하고, 출동을 구급대원 에게 통지하는 것이다. 상담원은 구급차가 현장에 도착하기 전 일련의 상담과 응급처 치요령을 지도한다. 현장에 도착한 구급대는 필요한 응급처치를 시행한 후 이송방법 을 결정하고, 적절한 의료기관으로 이송해야 한다. 2. 신고접수 119와 1339응급의료정보센터 같은 응급의료체계로 신고를 하는 것에는 다양한 이유 와 상황, 그리고 신고방법 및 시기가 있다. 이렇게 다양한 요소들 때문에 신고의 접 수도 달라지고 서로 다른 과정을 거칠 수 도 있으며 각기 다른 형태로 관리될 수도 있다. 접수된 모든 신고를 적절한 시기에, 적절한 장소에서 그리고 적절한 응급의료 제공자가 적절한 처치를 받도록 이끌어야한다. 응급의료체계에서 신고접수는 사고 및 환자에 대한 많은 정보를 제공받을 수 있다. 정보에 따라 구급차의 즉시 출동, 응급 처치를 담당하는 구급대원의 수, 구급에 필요한 장비 및 환자의 상태에 따른 이송병 원 선택 등 적절한 의료서비스를 제공하는데 결정적인 역할을 할 수 있다. 우리나라에서 응급환자에 대한 신고접수 부문은 이송업무와 응급처치를 담당하는 소방의 119구급대와 응급환자의 안내ㆍ상담 및 지도, 응급환자를 이송중인 자에 대한 응급처치의 지도 및 이송병원의 안내, 응급의료에 관한 각종 정보의 관리 및 제공, 응급의료전산망의 관리 운영하는 1339응급의료정보센터에서 담당하고 있다. 1339응

59 급의료정보센터는 각 병원의 응급의료관련 정보를 체계적으로 수집, 관리하여 환자의 상태에 따라 적절한 병원을 선정하고, 119구급대 등 각 구급차 운행기관을 통해 환자 이송을 도울 수 있다. 소방상황실과 응급의료정보센터에서는 신고 접수 및 처리를 위 하여 전화번호 자동추적에 의한 신고자의 정확한 위치를 파악해 응급의료서비스를 제 공한다. 신고자는 어떠한 상황에서도 자신의 안전을 도모하며 침착하게 필요한 정보를 제공 해야 한다. 신고자는 응급상황이 발생하면 평소 알고 있는 것과는 달리 당황스럽고, 우왕좌왕하기 쉽다. 이때는 신고접수자가 정해진 순서에 따라 질문을 하여 정보를 획 득하여야한다. 3. 환자분류 응급의료체계로 신고가 접수되면 신고자로부터 얻은 정보를 토대로 요청된 서비스 의 유형을 결정하기 위한 최초의 환자분류 단계가 이루어진다. 즉, 경찰서, 소방서, 응급의료체계 또는 이들 기관의 통합서비스를 결정하기 위한 분류가 이루어진다. 미 국의 경우 911전화의 대다수가 경찰업무이기 때문에 대부분의 공공안전응답소(public safety answering point, PSAP)는 경찰접수센터에 있다. 신고접수를 받은 상황요원에게 최초의 환자분류를 결정하기 위한 과정들이 임상적 으로 적절하고 일관성 있게 적용되기 위해서는 일반적으로 지침서가 사용된다. 대부 분의 응급의료정보센터는 전화를 받는 사람과 전화상담원(의사, 응급구조사)을 두고 있다. 전화를 받는 사람은 일차적으로 전화에 응답하고, 전화를 건 사람과 통화를 한 다. 소방서, 응급의료정보센터, 경찰서에서는 별도의 전화상담원을 두어 이러한 직무 를 더 세분화 하고 있으며, 보다 큰 시스템에서는 전화상담원들이 전화를 받는 사람 들과 같은 건물에 있지 않을 수도 있다. 일단 전화를 받은 사람이 어떤 종류의 공공 안전서비스가 필요한가를 결정하면, 더 나은 처리를 위해 적절한 전화상담원이 소속

60 된 기관에 자동으로 전달되어야 한다. 만일 일차적 요구가 응급의료에 관한 것이면 전화를 받은 사람은 119나 1339상황요 원에게 연결시켜야한다. 상황요원은 전화를 건 사람에게 구체적인 정보수집 및 임상 의사결정을 하는 상세한 질문을 한다. 상황요원의 가장 기본적인 질문은 환자의 수, 주요 호소 증상, 나이, 의식수준, 호흡상태, 환자가 있는 장소와 수신 가능한 전화번 호 등이다. 4. 구급대 반응편성 구급대가 현장으로 파견될 경우 기본응급처치 수준인가 전문응급처치 수준인가와 이송유무 등이 결정되어야 하며 각각의 경우에 대한 대처방법도 결정되어야 한다. 이 것을 구급대 반응편성이라고 하며 미국에서는 다음과 같다. 응급이송(Emergency, HOT) - 비상등과 사이렌을 가동한다. 신속이송(Immediate, COLD) - 비상등이나 사이렌을 가동하지 않는다. 지연(delayed) - 즉각적인 반응이 요구되지 않는다. 신고를 접수한 사람이 일단 구급대 반응편성을 결정하면, 그 정보는 전화상담원에 게 전달된다. 지연일 경우는 응급의료체계의 참여를 포함하거나 포함하지 않을 수 있 다. 미국의 많은 지역에서 구급차의 출동이 이원화되어 BLS와 ALS구급차의 출동이 전화 상담원의 결정에 따른다. 우리나라에서는 위급의 정도가 중한 응급환자의 이송에 적 합하도록 된 특수구급차와 위급의 정도가 중하지 아니한 응급환자의 이송에 주로 사 용되는 일반구급차가 운영되고 있다

61 5. 구급차 출동배치와 통지 신고를 접수한 사람이 구급대원 배치를 위해 필요한 정보를 얻고 나면 그 정보가 환자로부터 가장 가까운 소방파출소로 연결되어 출동배치를 선택하고 구급대원에게 통지된다. 응급차량의 배치를 위해 일반적으로 사용되는 방식에는 정적배치와 동적배치의 두 가지 모델이 있다. 정적배치 모델은 응급의료서비스 영역 전체에 걸쳐 배치된 파출소 이다. 차량 배치는 항상 동일하다. 이것은 대부분의 소방서와 공공 응급의료체계에 의해 전통적으로 사용되는 방법이다. 동적배치 모델은 시스템상태 관리라고도 하며 하루의 특별한 시간, 한 주의 특별한 날, 또는 한 해의 특별한 시간에 따라 출동 장 소 패턴을 다르게 한다. 따라서 구급차량들은 예상된 출동 패턴에 대해 가장 효과적 으로 대처할 수 있는 장소에 배치된다. 이 접근법은 민간이송업체에 의해 널리 이용 되고 있다. 이들 두 모델 사이의 선택은 구급대원의 작업 환경에 결정적인 영향을 미 친다. 구급대원이 상황실에서 출동하는 것이 다소 편리하지만, 신고의 형태에 따라 그들이 구급차 안에서 대기하고 있을 때 출동시간은 보다 빨라질 수도 있다. 혼합 배치법은 어떤 구급대원들은 동적배치 모델에 따라 배치되고, 다른 구급대원 들은 고정된 상황실에 배치될 수도 있다. 출동방식의 선택과 활용을 개선하기 위해 자동차 위치 추적장치 기술이 종종 사용 되어, 출동차량의 실시간 배치가 컴퓨터의 전자지도에 나타나도록 한다. GPS는 자동 차에서 컴퓨터와의 직접적인 무선 연결에 의해 분단위로 업데이트되는 실시간 위치 데이터를 제공하기 위해 사용된다. 출동차량들이 결정되면 출동을 명령하는데, 차량이 응급의료센터 내에 있다면, 건 물내의 경보 시스템이 발령된다. 또한 어떤 특별한 시설에 배치된 출동대원이 착용하 는 휴대용 소형 무선호출기가 사용되기도 하며, 구두 메시지가 그들의 지정된 대기 무선채널에 제공되기도 한다

62 6. 구급차 도착 전 지시 신고를 접수한 사람이 따로 배치되어 있는 경우 출동에 필요한 자료를 전화상담원 혹은 상황요원에게 넘긴 후, 신고를 한 사람에게 구급대원이 도착하기 전까지 일련의 지시를 하기 위해 전화를 계속 연결하고 있어야 한다. 전화상담원 혹은 상황요원은 신고를 한 사람에게 조언과 효과적인 처치를 제공하기 위해 구체적인 문제들을 확인 하고 계속적으로 질문을 한다. 즉, 신고를 한 사람에게 구급대원이 도착하기 전에 할 수 있는 응급처치, 안전예방조치, 응급상황을 완화시킬 수 있는 준비 등에 대해 지시 한다. 이러한 상담은 보통 지침서나 전산화된 프로토콜에 의해 진행된다. 7. 현장처치 최초 반응기관은 프로토콜에 의해 출동이 요구될 때 구급차와 함께 출동한다. 최초 반응차량은 보통 소방차이지만 어떤 상황에서는 경찰 순찰차일 때도 있다. 최초반응 근무자는 공식적으로 최초반응자 또는 응급구조사가 될 수도 있다. 그들은 보통 기본 응급처치와 자동제세동을 실시한다. 어떤 시스템에서는 최초반응 근무자가 전문응급 구조사와 함께 전문응급처치를 실시하기도 한다. 구급차가 도착하면, 구급대원은 최초반응 근무자로부터 상황에 대한 구두 및 서면 보고를 받는다. 대부분의 경우 구급대원은 응급처치를 시행할 수 있으며, 최초반응 근무자의 도움 없이 환자를 병원으로 이송할 수 있다. 그 후 최초반응 근무자는 다음 출동을 받을 수 있다는 것을 상황요원 혹은 전화상담원에게 통지할 수 있다. 보다 심각한 경우는 구급대원이 그들과 함께 이동하는 최초반응 근무자중의 누군가 에게 병원으로 이송하는 중에 추가 도움을 요청할 수도 있다는 것이다. 구급대원은 일반적으로 두 단계의 의료 프로토콜을 시행한다. 첫 단계는, 직접적인 의료지도를 받기 이전의 경우이며, 두 번째는 직접적인 의료지도에 의한 구체적인 응 급처치를 할 수 있는 경우이다

63 8. 이송선택 환자에 대한 처치와 이동을 고려한 이송 방법은 매우 다양하다. 어떤 환자는 자기 의 질병이나 부상을 부정하고, 환자평가나 처치, 혹은 이송에 대한 제안을 거부하기 도 한다. 이송분류는 전문응급구조사 이송, 기본이송, 그리고 항공이송 등이다. 일반적으로 응급의료체계는 환자들에게 응급실로의 이송이나 이송거부 중의 하나로 선택권을 제 한한다. 종종 이송 지침서에는 이러한 다양한 경우에 대처하는 방법과 환자평가나 처치, 혹 은 이송의 거절을 처리하는 방법이 애매한 경우가 많다. 이러한 경우에는 의료지도를 받는 것이 좋다. 왜냐하면 부적절하게 다루어질 경우 매우 중대한 책임을 지게 될 수 있기 때문이다. 응급의료종사자나 관리자들은 이 부분에 대해 심도 있는 조사와 연구 를 해야 한다. 9. 의료기관 선택 환자를 어떤 병원으로 이송할 것인가를 결정하는 것은 매우 중요하다. 대부분 적 절한 응급의료기관으로 이송하지만, 일부 상황에서는 가장 가까운 응급실로 환자를 이송한다. 어떤 환자들은 병원의 수준, 가용침상의 유무에 애민한 반응을 보일 수 있으며, 미 국에서는 보험제약과 관계없이 특별한 병원을 고집하는 경우도 있다. 전문화 추세에 따라 같은 지역의 다른 병원에 외상센터, 화상센터, 심장센터, 그리고 뇌졸중센터 등 이 따로 있을 수도 있다. 따라서 이들은 목적지 선택 과정을 복잡하게 하기도 한다. 우리나라에서는 구급대원이 환자를 의료기관에 이송할 때 준수하여야 할 사항을 다 음과 같이 규정하고 있다. 환자의 중증도 및 질병내용을 고려하여 의료법 제3조제2 항의 규정에 의한 종합병원 또는 응급의료에 관한 법률 제13조의 규정에 의한 응급의

64 료기관중 치료에 알맞고 가까운 곳으로 우선적으로 이송할 것 다만, 시ㆍ읍ㆍ면지역 에 종합병원 또는 응급의료기관이 없거나 부족한 경우와 환자나 보호자가 요구하는 의료기관이 환자의 진료에 적합한 경우에는 그러하지 아니하다. 반면에 소방공무원 근무규정에는 소방서장 및 파출소의 장은 구급환자 발생신고시 환자를 보호자가 원 하는 병원으로 이송하여야 한다. 다만, 환자가 위급할 때에는 가장 가까운 의료기관 에 이송하여 응급가료를 받도록 조치할 수 있다. 로 정하고 있다. 응급의료체계는 전체 지역이나 어떤 특별한 지역에서 이용 가능한 시설의 수와 관 련하여, 이송이 가까운 병원을 지나 얼마나 멀리 갈 수 있도록 허용되는가와 이러한 경우 어떤 영향을 미치게 되는가를 고려해야 한다. 어떤 지역은 인터넷이나 광역 네트워크를 이용하여 병원침상 상태를 확인할 수 있 도록 도와준다. 참여 병원들은 지정된 웹사이트에 로그인 하여 현재 상태와 그들이 확보하고 있는 이용 가능한 침상수를 업데이트해야 한다. 이 시스템은 다양한 병원들 이 응급실 과밀문제를 다루거나 천재지변과 대량재난의 경우 특히 유용하다. 우리나 라는 응급의료정보전산시스템이 운영되며 그 운영방식에 따라 자동전송방식과 수동전 송방식이 있다. 자동전송방식은 의료기관에서 전산운용시스템을 구축한 후 필요한 정 보를 추출하여 자동적으로 응급의료정보전산시스템에 전송하여 소방서, 구급차, 일반 인에게 병상 및 병원의 상황을 제공해주는 시스템으로 실시간 전송이 가능하며 대부 분의 응급의료기관에서 이를 이용한다. 수동전송방식은 의료기관에서 필요한 정보를 수집하여 인터넷에 접속한 뒤 당직자가 수동으로 응급의료정보전산시스템에 최소한의 자료를 입력하여 전송하는 방식으로 실시간 전송이 어렵다. 10. 환자이송 병원이 결정되면 이송을 시작한다. 이송에는 세 가지 주요 단계가 있다. 첫 단계

65 는, 환자를 현장에서 차량까지 이동시키는 것이다. 이송단계와 관련하여 환자평가와 처치 도중 주위 환경에 따라 제한점이 있다. 의식이 있는 환자를 계단 아래나 불편한 지역, 혹은 비가 오는 날 방수외투를 입고 운반하게 되면 정서적으로 매우 불안하며 흥분한다. 이런 상황에서는 손으로 기도를 유지하고, 백-밸브마스크(bag valve mask) 를 이용한 인공호흡과 흉부압박을 하면서 심장리듬의 변화를 관찰해야 하는 심폐소생 술은 더욱 어려울 것이다. 응급의료지도의와 관리자들은 현장에서 병원까지 이송하는 동안의 응급의료지침서와 과정을 계획할 때 이러한 문제들에 대해 고려하여야 한다. 두 번째 이송단계는 이송병원의 구급차 주차공간까지이다. 구급차 내부에서의 임상 상황은 구급차까지 가는 들것에서의 상황보다 처치하기가 쉽지만, 구급차 공간 자체 로부터 받는 한계가 있다. 환자에게 접근할 때는 고정된 들것, 주변의 공간에 의해 제약을 받기도 한다. 환자의 움직임과 소음 역시 환자평가와 처치를 방해할 수 있다. 현장이나 이송 중 구급대원은 환자를 수용할 응급실과 연락을 취해 환자 도착에 대비 하도록 해야 한다. 세 번째 이송단계는 구급차에서 응급실 침상으로의 이송이다. 첫 단계와 마찬가지 로 환자는 보다 쉬운 지역과 보다 짧은 거리를 따라 운반되지만 환자평가와 처치에는 동일한 한계가 있다

66 단원 Ⅳ. 의료지도 (Medical Oversight) 제1장 의료지도의 개요 1. 의료지도의 정의 및 개념 의료지도는 의사의 지도(physician-directed)하에 이루어지는 병원전 응급의료 (prehospital emergency medical care)로 정의된다. 의료지도를 담당하는 의사는 현 장 응급의료제공자가 환자에게 수행하는 모든 의료행위에 대해 의료법적 책임 (medicolegal responsibility)을 감당해야 한다. 한 국가의 응급의료체계는 그 구성 요소마다 합당하게 규정된 법령의 통제 하에 운 영된다. 우리나라에서는 응급의료에 관한 법률, 시행령, 시행규칙이 주가 되고 그 외 의료관련 법률에 따라 운영된다. 의료지도는 이러한 법의 테두리 내에서 일정한 권한 과 책임을 부여받아 응급의료의 질을 향상시키기 위해 수행되는 업무라 할 수 있겠 다. 응급의료체계에서 의료지도가 초기의 현장응급처치에 대한 지도 및 교육에서, 응급 의료체계 전반에 대한 관리, 응급의료수행 평가, 지침서개발 등 복잡다단해지면서 그 용어도 다양하게 사용되어 왔다(medical command > medical control > medical direction > medical oversight). 오늘날 미국에서는 이들 중 가장 포괄적인 의미를 지닌 medical oversight(m.o)를 선호해서 사용하고 있으며, 병원을 근간으로 (hospital-based) 한 의료지도체계가 응급의료의 감독이나 질 관리에 유리하다고 보 고하고 있다. 2. 의료지도 제공자 의료지도는 응급의료와 응급의료체계에 능숙한 의사나 응급구조사 혹은 간호사에

67 의해 제공될 수 있다. 의사에 의한 의료지도의 장점은 1)정확한 환자정보를 이송병원 에 전달할 수 있다는 것, 2)현장 응급처치수행 지침서(standing orders)에 없는 처치 를 승인할 수 있다는 것, 3)처치방향의 결정에 도움을 받을 수 있다는 것 등이다. 3. 의료지도의 유형 및 기능 의료지도는 지도의가 현장에 출동하거나 통신 등을 통하여 직접 환자의 병원전 처 치에 참여하는 직접의료지도(Direct M.O)와 지침서개발이나 교육 등을 통해 수행하는 간접의료지도(Indirect M.O), 2가지의 유형으로 구분할 수 있으며 그 각각의 기능은 표Ⅳ-1에서 보는 것과 같다. 의료지도를 이와 같이 구분하고는 있지만, 응급의료체계 가 효과적으로 가동되기 위해서는 직접-간접의료지도의 매끄러운 상호보완 및 협조가 필수적이라 할 수 있다. 왜냐하면 직접의료지도체계에서 지도의와 통신이 불가능한 지역에 있다면, 의료지도의에 의해 확인 검증된 응급의료지침서에 의한, 즉 간접의료 지도에 따른 응급처치가 이루어져야 하기 때문이다. 표 Ⅳ-1. 의료지도의 유형 및 기능 직접의료지도 1. 의료지시 2. 의료서비스에 대한 거부 3. 이송 목적지 (특히 전원, 연장 이송) 4. 사상자 소개(evacuation)에 대한 권한 위임 5. 병원 전환(diversion) 요구 간접의료지도 1. 전향적 의료지도(prospective M.O) 1) 응급의료관련법안 구상 2) 응급의료체계의 운용방침 및 정책개발 3) 응급의료지침서(medical protocols or standing orders) 개발 4) 교육 및 연구 5) 응급의료체계 구성요소 전반에 대한 표준화 작업

68 6. 사망선언 7. 질 평가를 위한 기전관리(mechanism management) 6) 재해대책 수립 7) 인력이나 의료기관의 등급지정 기준개발 및 적용 2. 동시적 의료지도(concurrent M.O): 응급의료체계 운영과정에 대한 질평가에 한정해서 수행되는 의료지도로 현장응급의 료수행의 적절성이나 응급의료제공자 수준 등을 현장에서 즉시 평가하고 환류하는 의 료지도가 여기에 속한다. 평가자는 의료지 도의, 경력 응급구조사나 간호사가 된다. 3. 후향적 의료지도(retrospective M.O): 응급의료체계 전반에 걸쳐 수행된 자료들 을 분석하여 개선이 요구되는 항목을 찾아 내고 해결책을 제시하여 환류함으로써 지 속적인 응급의료체계의 질 향상을 기대하 는 의료지도 제2장 의료지도활동 1. 직접의료지도 1) 직접의료지도의 개요 직접의료지도란 앞서 기술한바와 같이 의료지도의(M.O physician = EMS physician = medical director)가 응급구조사나 구급대원과 함께 직접 현장에 출동하여 환자에 대한 응급처치를 수행하거나, 현장 응급의료제공자와 유무선통신상으로 의료지시를

69 수행하는 것을 말한다. 직접의료지도와 동일한 의미의 용어로는 On-line, Base-station, Immediate medical control이 있다. 직접의료지도의 형태와 적용, 그리고 직접의료지도가 적합 한 상황과 예시는 표Ⅳ-2,3에서 보는 것과 같다. 표 Ⅳ-2. 직접의료지도의 형태와 적용 직접의료지도의 형태 현장출동 의사 이동무전기를 가진 의사 응급실이나 의료지도센터에 근무 중인 의사 응급실이나 이동 간에 있는 응급의학 전공의 간호사나 경력 전문응급구조사; 의사대리 적용해야할 상황 및 장점 1. 의사의 현장출동 범주를 가진 체계 2. 필요한 지시 및 전문처치 제공 3. 이상적인 질 관리 및 교육 도구 1. 선별된 호출에 응할 수 있다 2. 일관성을 가지기에는 의사의 수가 너무 적은 경우 1. 근무지를 벗어날 수 없을 때 2. 환자를 받을 의사가 지도의사 일 경우 3. 다양한 전문분야 혹은 수준의 의사가 포함되어 있어 일관성이 떨어질 경우 4. 전공의나 학생들의 교육목적으로 적용할 경우 1. 응급의학 전공의 수련에 중요한 부분임 2. 교수의 직-간접감독이 요구됨 1. 궁극적인 책임은 직접의료지도의에 있음 2. 의사의 직-간접감독이 요구됨

70 표 Ⅳ-3. 직접의료지도가 적합한 상황과 예시 적용해야 할 상황 1. 중증환자 2. 상태의 평가가 애매한 환자 3. 특수한 결정을 위한 정보의 전달 4. 의료법적 문제에 연관될 경우 5. 자원의 극대화가 필요할 경우 6. 중증도 분류에 대한 결정 예시 울혈성심부전, 심근경색, 중증호흡곤란, 중독, 원인 미상의 저혈압 전문응급구조사의 판단으로 지침서에 명시되지 않은 환자상태 원격진료 사망선언, 이송거부, 현장에 의사가 있는 경우 현장 사망선언, 이송 불필요에 대한 전문응급구 조사의 결정 2) 직접의료지도의 장점 (1) 현장에서 응급처치에 대한 감독 및 교육이 가능하다는 것. (2) 환자의 상태나 현장처치에 대한 반응에 따라 응급의료를 제공할 수 있다는 것. (3) 응급의료지침서에 나와 있지 않는 응급처치도 제공할 수 있다는 점 등이다. 따라서 직접의료지도에 참여하는 지도의는 응급의료에 경험이 많고 응급의료지침서의 활용에 능숙한 사람이어야 한다. 3) 직접의료지도체계의 모형 (1) 이송병원(receiving hospital)형; 현장처치에서부터 병원처치까지 치료의 연속성을 유지할 수 있다는 장점이 있는 반면 응급의료기관에 따라 응급처치의 선택이 다양해질 수 있어 응급의료의 표준화가 약화 될 수 있다는 단점이 있다. (2) 중심형(centralized model);

71 이송병원과 관계없이 지정된 기관에 의해 의료지도가 이루어지는 체계로 응급의료의 표준화를 극대화 할 수 있고, 질관리가 용이하며, 의료지도의에 대한 임무부여나 책 임소재를 명확히 할 수 있다는 장점이 있는 반면 의료지도의와 현장 응급의료제공자 사이의 상호교류(interaction)나 치료의 연속성이 부족할 수 있는 단점이 있다. (3) 산재(satellite)형; 기지병원(base hospital)과 구역별로 의료지도병원을 지정하여 운영하는 체계로 의료 지도의와 현장 응급의료제공자 간에 친밀한 관계를 가질 수 있는 장점이 있으나 응급 의료의 표준화 어려워 질 수 있다는 단점이 있다. 2. 간접의료지도 간접의료지도는 매우 포괄적인 의료지도유형으로, 직접의료지도가 아닌 모든 형태 의 의료지도를 말한다. 응급의료체계의 구축을 위한 계획 및 결정을 시작으로, 응급 의료제공자의 교육 및 평가, 현장에서 사용할 의료지침서 개발, 그리고 질관리, 운용 을 위한 정책개발단계에 이르기까지 광범하게 적용될 수 있다. 간접의료지도와 동일 한 의미의 용어로는 Off-line, Project medical control이 있다. 간접의료지도의 영 역이 너무 광범위하기 때문에 의료지도의 특성에 따라 전향적의료지도(prospective M.O), 동시적의료지도(concurrent M.O), 후향적의료지도(retrospective M.O)로 구분 하여 설명하는 것이 보통이다. 각 유형의 기능은 앞의 표에서 소개한 것과 같다. 제3장 의료지도의 응급의료체계가 발전할수록 응급의료 수행과정 및 결과평가, 응급의료제공자의 교 육 및 교육프로그램개발, 그리고 응급의료체계에 대한 질관리 및 위기관리체계의 개 발 등 의료지도의의 역할은 매우 복잡하고 다양해지게 된다. 의료지도의는 현장 응급

72 의료제공자에게 적절한 응급처치교육을 제공하고 그에 대한 감독 및 평가의 의무를 가진다. 또한 현장 응급의료제공자가 수행한 응급처치에 대한 법적인 책임을 지게 된 다. 미국에서는 지역마다 응급의료자문기구(Regional Emergency Medical Advisory Committee, REMAC)를 두고 응급의료지도의에 대한 심사 및 자격부여 임무를 수행하고 있다(표Ⅳ-4). 우리나라의 의료지도체계는 아직 구축초기단계에 있고 전문 응급의료인력의 부족과 세부법안의 미비로 대부분 간접의료지도에 의존하고 있다. 지속적인 응급의료서비스 이용자수의 증가와 보다 양질의 응급의료서비스를 받고자하는 국민적 여론에 편승하 여 소방본부상황실과 응급의료정보센터의 의료지도의 배치와 응급의료정보체계의 발 달이 향후 직접의료지도 활동을 좀 더 활성화 시킬 것으로 예상한다. 한편 민간 이송 업체의 의료지도는 각 이송회사 마다 지도의로 응급의학전문의를 선임하고 있지만 실 제로 그 역할을 수행하지 못하는 실정에 있어 법적, 제도적 개선 및 보완이 요구된 다. 현장에서의 의료지도의는 현장 지휘자 혹은 현장 지휘소장(incident commander)의 의료분야 참모이며 응급의료제공자의 든든한 후견인이 되어 보다 안정적이고 신속한 응급처치를 가능하게 할 수 있다. 미국의 한 지역 응급의료체계 운용지침에서 제시하 는 의료지도의의 현장출동이 필요한 상황은 표Ⅳ-5에서 보는 것과 같다. 표 Ⅳ-4. 미국 의료지도의의 최소 자격요건 의료지도 요원 선발에 관한 최소 자격요건 1. 병원전 응급의료체계의 구성, 목적 및 운용에 대해 친숙할 것 2. 병원전 응급처치에 경험이 있을 것 3. 기지국무선통제에 일상적인 참여 4. 기본 및 전문소생술 훈련에 적극적으로 참여

73 5. 기본 및 전문소생술 요원들의 토론, 검토 등에 적극적으로 참여 6. 지역 및 주 응급의료체계에 영향을 미치는 행정 및 정책수립에 관한 교육에 참여 표 Ⅳ-5. 의료지도의의 현장출동이 필요한 상황 (미국) 의료지도의가 민감하게 반응해야 할 현장의 상황 1. 대형사고 2. 포착(entrapment)을 동반한 자동차 충돌 3. 특수구조 (갇힌 공간, 수중/급류, 낭떠러지, 배수구 등) 4. 항공기 추락 경보 5. 위험물사고 6. 대형 총기사고 7. 포로, 인질극 8. 사상자를 동반한 대형 건물화재 9. 포착을 동반한 구조물붕괴 10. 기도확보가 어려운 상황 11. 난산 12. 현장에서 신체일부의 절단이 필요한 상황 13. 현장에서 소생노력의 종료와 얽인 사고 14. 대규모집회 15. 대규모 정치 혹은 언론행사 16. 의학적으로 흔히 접할 수 없는 상황 (해부학적 기형, 비정형 의료장비)

74 제4장 의료지도에 필수적인 응급의료체계의 구성요소와 그 원칙 구급차의 잦은 고장이나, 응급구조사의 근무여건 등은 응급의료수행에 모두 영향을 미칠 수 있는 요소들이다. 그러나 모든 응급의료체계의 요소들을 의료지도의가 직접 감시, 통제할 수는 없다. 의료지도가 필수적인 요소를 개발하여 발전시키면 모든 요 소에 간접적으로 파급효과를 미쳐 더불어 개선될 수 있을 것이다. 응급의료체계에서 의료지도가 필수적인 구성요소와 지도해야할 내용은 다음과 같다. 1. 통신 1) 신고자의 정보를 올바르게 수집 2) 정보를 신속하게 파악하여 적절한 부서에 출동지시 3) 구급대 도착 전에 시행되어야 할 응급처치요령 지도 2. 응급의료지침서 응급의료지침서는 직-간접의료지도 모두에 적용될 수 있는 프로토콜(protocols)과 간접의료지도를 위해 개발된 현장 응급처치수행 지침서(standing orders)로 대별될 수 있으나, 현장 응급처치수행 지침서는 프로토콜의 세부지침서(subset of protocols)라 할 수 있다. 다시 말해서 프로토콜은 한 항목의 응급처치를 수행하기 전에 지도의의 허락을 득해야 하나 현장 응급처치수행 지침서는 지도의의 사전허락 없이 곧바로 지침서에 따른 단계별 응급처치를 수행할 수 있다. 그러나 만약 현장 응 급의료제공자가 지도의와 통신이 두절된 상황이라면, 프로토콜이나 현장 응급처치수 행 지침서에 따른 단계별 응급처치를 스스로 판단해서 즉시 수행해야 하며, 이런 권 한은 법으로 보장되어 있어야 한다. 우리나라에서도 2004년도에 보건복지부 용역사업 으로 표준응급의료지침서가 개발되어 현재 특정지역을 대상으로 시범사업 중에 있어 곧 실제업무에 적용할 계획에 있다