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1 소아과 제 4 권 제 호 998 원 ) 소아 흉막유출의 병인과 성상에 관한 임상적 고찰 저 서울대학교 의과대학 소아과학교실 정진화 나송이 선용한 이명현 고영률 A Clinical Study on the Etiology and the Characteristics of Pleural Effusion in Children Jin Hwa Jeong, M.D., Song Yi Rah, M.D., Yong Han Sun, M.D. Myung Hyun Lee, M.D. and Young Yull Koh, M.D. Department of Pediatrics, Seoul National University College of M edicine, Seoul, Korea Purpose : Many different conditions result in pleural effusions(pes) and making the differential diagnosis of PE is difficult. The purpose of the present study was to document the change of incidence and compare the etiologies of PEs with regards to age, the sidedness and characteristics of PE. Methods : During the -year period from 986 to 99, thoracentesis was performed in 97 children with PEs at Seoul National University Children's Hospital. The hospital records of these children were reviewed, and radiologic findings and laboratory data of PE were analyzed. Results : The distribution of the etiologies of PEs changed with the declining incidence of tuberculous PE. Infectious PE was the leading cause of PE in each age group. The most common etiology of infectious PE in children aged less than years was l PE, aged to 6 years mycoplasma PE, and aged more than 6 years tuberculous PE. Malignant PE was the second most frequent cause of PE and the incidence of it was marked in children aged to 6 years. Non-Hodgkin lymphoma was the most frequent cause of malignant PE and Burkitt lymphoma and leukemia were the next two leading causes of it. The sidedness of the PE was not helpful in differentiating various types of PEs. Measurements of the pleural fluid protein & glucose were not useful either. Bacterial PE presented the highest LDH activity. Infectious PE presented higher pleural fluid leukocyte count than any other type of PE, and l PE was most prominent in this respect. The PE polymorphonuclear leukocyte % was marked in l PE and the PE lymphocyte % in tuberculous PE. Conclusion : The distribution of the etiologies of PEs seems to have changed. Age, LDH, leukocyte count and differential cell count of PE were helpful in differentiating various types of PEs. (J Korean Pediatr Soc 998;4:6-7) Key W ords : Pleural effusion, Children, Thoracentesis, Etiology 서 론 접수 : 997년 4월 4일, 승인 : 997년 6월 4일 책임저자 : 고영률 서울대학교 의과대학 소아과학교실 Tel : 76-7 Fax : 74-4 * 이 연구는 996년도 서울대학교병원 지정진료연구비(연구 번호 : -96-8)의 지원에 의한 결과임. 소아 흉막유출은 다양한 호흡기 및 전신질환에서 병발될 수 있는 합병증 ) 이다. 즉 흉막액의 생성이 흡 6

2 소아과 : 제 4 권 제 호 수를 초과하였을 때 병인에 관계없이 흉막유출이 발 생하게 된다 ). 흉막유출에서 원인질환을 진단하려고 할 때 병인에 따른 특이 증상보다는 연령, 병력, 초기 방사선 소견, 흉강천자 소견에 의존하여 원인질환을 추정하고 초기치료를 시작해야 하는 경우가 많다. 흉 막유출의 병인별 빈도는 지역에 따라 다르고 ), 연령에 따라서도 다르며 ), 특정 질환의 유병율도 연차적으로 변하므로 4), 환아 연령에 따른 원인질환별 빈도와 그간 의 병인별 빈도의 변화를 알아보고, 흉강천자 검사소 견중 비교적 조기에 그 결과를 알 수 있는 단순 흉부 X선 소견, 임상화학검사, 백혈구수, 백혈구 백분율 등 과 원인질환과의 연관성을 분석하는 것이 조기진단과 그에 따른 치료, 그리고 향후 병인별 빈도변화 예측에 도움이 될 것으로 생각하여 본 연구를 시작하였다. 대상 및 방법 986년 월부터 99년 월까지 서울대학교 병원 소아과에 입원하여, 흉막유출이 있어 흉강천자를 시행 한 환아 97명을 대상으로 후향적으로 입원 기록지를 조사하였다. 원인질환들의 분류기준은 결핵성 흉막유출, 6) 에서 는 ) 흉막생검에서 건락괴사(caseation necrosis)나 육아종이 있어 결핵에 합당한 소견이나 ) 흉막액이 나 객담에 항산성염색 양성이거나 ) 결핵균 배양검 사 양성이거나 4) 다른 모든 배양검사에서 음성이고 흉막액에서 악성세포가 나오지 않으며, 망토우반응 강 양성이고, 다른 병력에서 결핵이 의심되며, 항결핵제 투여에 잘 반응한 경우로 하였고, 미코플라스마 흉막 유출의 진단기준 ) 은 ) 위에 해당되지 않으면서 ) 항미코플라스마 항체 역가> :4이거나 한랭응집 소> :8이면서 ) 기저질환이 없고 다른 배양검사나 흉막액 악성세포가 모두 음성일 때로 하였으며, 비결 핵 세균성(Non tuberculous l) 흉막유출은 7) ) 흉막액 배양검사에서 양성이면서 상응하는 임상적 소견(고열, 백혈구 증가증, 급성기 반응물질 증가 등) 이 있거나 ) 비결핵 세균성 폐렴에 합당한 소견(흉부 X선 소견과 항생제에 대한 반응 등)이 있을 때로 하 였으며 악성 흉막유출의 진단기준 8, 9) 은 ) 흉막액에서 악성세포가 나오거나 ) 기저 악성질환이 있으면서 다른 감염성 배양검사나 그 외의 기저질환이 없는 경 우로 하였다. 따라서 악성 흉막유출로 분류된 경우중 례에선 각각 corynebacterium 례와 coagulase negative staphylococcus 례 등(총 4례 중 례)이 배양되었으나, 세포진단학적(cytology) 검사에서 악성 세포가 나와서 악성 흉막유출로 분류되었다. 흉부수술 후 발생한 흉막유출중 위의 기준에 맞지않는 경우를 수술후 흉막유출로 분류하였고, 위의 모든 기준에 맞 지 않으면서 흉막유출을 일으킬 만한 기저질환 ) 도 찾 을 수 없었던 경우를 원인불명 흉막유출로 하였고, Light 7) 가 분류한 여출성 흉막유출(transudative pleural effusion)중 Fontane수술후 발생한 경우는 아 직 기전 8) 이 명확치 않아 수술후 흉막유출로 분류하고, 기저질환이 울혈성심부전, 신증후군, 간경변증인 경우 만을 여출성 흉막유출로 따로 분류하였다. 이 기준으 로 모든 대상환아들을 ) 감염성(결핵, 비결핵 세균성, 미코플라스마, 기타 감염성) 흉막유출 ) 악성 흉막유 출 ) 원인불명 4) 수술후 흉막유출 ) 여출성 흉막유 출 6) 기타 흉막유출로 분류하였다. 환아들의 연령별 분류는 발달단계별로 ) 영아기 (-개월) ) 걸음마기(-세) ) 전학동기(4-6세) 4) 학동기(7-세) ) 청소년기(세 이상)로 분류하 였다. 흉막액의 삼출액여부는 Light 분류기준 7, ) 을 사용 하여 흉막액 성분중 단백 g% 이상이거나, 당 6mg % 이하거나, LDH IU/L 이상인 경우를 삼출액, 그 외의 경우를 여출액으로 구분하였다. 통계처리는 χ test, Student t-test, 다변수 중회 귀분석, Duncan 법/Tukey 법 등과 같은 일원 분산 분석법 등을 사용하여 PC-SAS(ver. 6.4) package 로 처리하였다. 결 과 흉막유출의 병인별 지난 년간 빈도의 변화를 연 도별로 분류해보면 Table 과 같으며 흉막유출의 빈 도는 연도에 따라 별 차이를 보이지 않았다. 전체적으 로 감염성 흉막유출이 가장 많았고, 그 중에서 결핵성 흉막유출이 가장 많았으며, 다음으로 비결핵 세균성 흉막유출이 많았다. 비결핵 세균성 흉막유출에서 병원 균별로 분류하면, 포도상구균 9례(.4%), 폐렴구균 례(.%), 혐기성균 례(.4%), 녹농균 례(.4%), 대장균 례(.7%), 배양검사 음성 8례(4.%)였다. 비 결핵 세균성 흉막유출의 배양양성율은 전체 7례 중

3 64 정진화 외 4인 : 소아 흉막유출의 병인과 성상에 관한 임상적 고찰 Table. The Etiologies in Pleural Effusion during the Recent Years Total Subtotal M. tuberculosis Non tuberculous M. pneumoniae P. westermani C. albicans Malignancy Idiopathic Postoperative Transudative Others Total Table. The Frequency and Analysis of Maximum Likelyhood Estimate in the Etiology of Pleural Effusion Odds Ratio (9% Confidence Interval) P value Total Subtotal M.tuberculosis Non tuberculous M. pneumoniae P. westermani C. albicans Malignancy Idiopathic Postoperative Transudative Others (.8-.86) (9-.8) (.4-.88) (.7-.) (.7-.84) ( ) (.-.7) (.8-.78) (.-.4) <. < 례(78.4%)였는데, 배양검사 음성 8례는 임상적으로 판단하여 비결핵 세균성 흉막유출로 구분하였다. 감염 성 흉막유출중 비결핵 세균성 다음으로 미코플라스마 가 많았고, 결핵성, 비결핵 세균성, 미코플라스마를 제 외한 감염성 흉막유출은 례로 P. westermani 례와 C. albicans 례였다. 악성 흉막유출이 감염성 흉막유 출 다음으로 많았으며, 수술후 흉막유출에는 Fontane 수술후 7례, 활로4징 완전교정술후 례, modified Blalock-Taussig 수술후, Rastelli 수술후, 양대혈관 우실기시에서 pulmonary artery banding술후, 흉벽 에 발생한 cystic lymphangiomatosis 제거술후, 흉강 에 발생한 버키트림프종 제거술후, 전종격동에 발생한 cystic hygroma 제거술후 각각 례씩 발생하였고, 총 례 중 례가 유미흉(chylothorax)으로 수술후 흉 막유출의 대부분을 차지하였다. 여출성 흉막유출에는 울혈성심부전 6례, 신증후군 6례, 간경변증 례가 있 었다. 기타 흉막유출로 분류되었던 예들은 전신성 홍 반성 루푸스 례와 연소성 류마티스양 관절염, 기관지 이물, 뇌실복강 단락(ventriculoperitoneal shunt), 췌 장 가낭종(pancreatic pseudocyst), 전 비경구적 영양 누출(total parenteral nutrition leakage), 우측 폐정 맥 폐쇄, 우폐 무형성, 랑게르한스조직구증(Lange rhans cell histiocytosis) 등이 각각 례씩이었다. 연도별 분류에서는 대상환아의 수가 적기 때문에, 986년에서 99년까지를 전반기, 99년에서 99년 까지를 후반기로 구분하였다(Table ). 다른 원인질환 의 경우엔 전반기 대비 후반기 원인질환별 빈도의 유 의한 변화가 보이지 않았으나, 감염성만이 유의하게

4 소아과 : 제 4 권 제 호 Table. The Etiologies of Pleural Effusion in Each Age Group Etiology No. of Cases(%) Infancy Toddler Preschool School Adolescence Total Subtotal M. tuberculosis Non tuberculous M. pneumoniae P. westermani C. albicans Malignancy Idiopathic Postoperative Transudative Others 7(68.) ( 8.) (6.) (.) ( 4.) ( 8.) ( 8.) 6(47.) 4(.8) (9.4) (.9) ( 8.8) 4(.8) 6(7.7) (.9) ( 8.8) 7(8.6) (.4) ( 6.8) 8(8.) (.) 4(.8) ( 6.8) 6(.6) 4( 9.) (49.) 9(.) 6( 9.) ( 7.9) (.6) 8(.7) 6( 9.) (.) (.) 4( 6.4) 9(6.) (4.9) ( 9.7) ( 6.) (.) 7(.6) ( 9.7) ( 6.) (.8) 4(.8) 7(8.8) 7( 8.6) (.) (.6) 4(6.) 6( 8.) ( 7.6) ( 6.6) (.6) Total Table 4. The Etiologies in Malignant Pleural Effusion Etiology Non-Hodgkin lymphoma Burkitt lymphoma Leukemia Neuroblastoma Wilms tumor Teratoma Hepatoma Rhabdomyosarcoma Osteosarcoma Fibrosarcoma Endodermal sinus tumor Hepatoblastoma Unkown tumor No. of Cases(%) 9 (.4) 7 (6.7) 7 (6.7) 4 ( 9.) ( 7.) ( 7.) ( 4.8) ( 4.8) (.4) (.4) (.4) (.4) (.4) Total 4(.) 감소하였고, Odds ratio는.49(9% confidence interval :.8-.89, P<.)였다. 이중 결핵성 흉막유 출만이 Odds ratio.9(.9-.8, P<.)로 유의하 게 감소하였다. 감염성 흉막유출에서의 비율도 전반기 에는 49.%(6례 중 례)였고, 후반기에는.% (9례 중 례)였다. 비결핵 세균성 흉막유출의 병원 균별 분포를 전후반기로 구분하여 보면, 전반기에 총 례중 포도상구균 례(6.%), 폐렴구균 례(%), 혐기성균 례(%)이고, 후반기엔 총 7례 중 포도상 구균 7례(4.%), 폐렴구균 례(6%), 녹농균 례 (%), 대장균 례(%), 혐기성균 례(%)로서, 전반 기 대비 후반기의 포도상구균 빈도가 감소되었으나 통계적으로 유의하진 않았다(P=.7). 연령별 흉막유 출의 병인별 빈도를 살펴보면(Table ), 모든 연령에 서 감염성 흉막유출이 가장 많았고, 그 중에서 결핵성 이 가장 많았다. 각 연령군에서 가장 많은 감염성 흉 막유출은 걸음마기이전엔 비결핵 세균성, 전학동기에 선 미코플라스마, 학동기이후엔 결핵성 흉막유출이었 다. 악성 흉막유출의 기저질환별 빈도를 보면(Table 4), 림프종이 총 악성 흉막유출중 차지하는 비율이 8.%(4례 중 6례)로 가장 많고 다음이 백혈병으로 6.7%(4례 중 7례)였다. 초기 흉부 X선 촬영 소견에 따른 원인질환별 일측 성과 우향성 여부(Table )는 여출성 흉막유출을 제 외한 모든 원인질환에서 일측성이 양측성보다 많았고 일측성 흉막유출에서는 미코플라스마를 제외한 모든 병인에서 우측성이 많았지만 일측성이나 우향성에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 다양한 원인질환들로 구성된 수술후 흉막유출군과 기타 흉막유출을 제외한 병인들에서 흉막액의 단백, 당, LDH, 백혈구수, 백혈구백분율 값을 분석하면 (Table 6), 단백은 결핵성이 가장 높고, 당은 여출성, LDH는 비결핵 세균성, 백혈구수는 비결핵 세균성, 다 핵구백분율은 비결핵 세균성, 림프구백분율은 결핵성 이 가장 높았다. 이 중 비교적 빈도가 높은 비결핵 세

5 66 정진화 외 4인 : 소아 흉막유출의 병인과 성상에 관한 임상적 고찰 균성, 결핵성, 미코플라스마, 악성 흉막유출만을 비교 하여 Duncan/Tukey grouping을 하면 이 중 어느 한 병인 이상을 서로 통계적으로 유의하게 구분하는 지표는 LDH, 백혈구수, 다핵구, 림프구백분율이 있었 고 당과 단백은 유의하게 구분할 수 있는 지표가 되 지 못하였다(Table 7). LDH는 비결핵 세균성이 미코 플라스마나 결핵보다 높았고, 백혈구수는 비결핵 세균 성이 결핵성보다, 다핵구백분율은 비결핵 세균성이 미 코플라스마보다, 미코플라스마는 악성이나 결핵성보다 높았다. 림프구백분율은 결핵성이 가장 높았다. Light 7) 분류기준에 따라 각 병인별 흉막유출액에서 삼출액(Table 8)이 차지하는 비율을 보면 단백>.g%을 기준으로 할 때는 결핵성, 악성, 비결핵 세균 성 흉막유출 순으로 높았고 당< 6mg%을 기준으로 하면 비결핵 세균성이 가장 높았으며, LDH> IU/L 의 경우엔 미코플라스마에서 %로 가장 많으며, 그 Table. The Unilaterality and Right Sidedness of Pleural Effusion in Each Etiology Etiology No. of Cases(%) Left side Right side Both sides Total Subtotal Non tuberculous P.westermani C.albicans Malignancy Idiopathic Postoperative Transudative Others (.) 4(.6) ( 9.7) 6(.) (.) ( 6.) 4(.) (.) (.) ( 7.) 7(7.) 6(6.) 4(64.9) 6(.) (.) 4(7.) (68.8) 7(46.7) (.) (4.4) (.) ( 6.9) (.4) (9.4) (.) 7(6.7) ( 6.) (.) 7(.8) (7.) Total 8( 9.) 7(4.) (6.) 97 Table 6. Chemistry Profile, Leukocyte Count and Differential Cell Count of Pleural Fluid in Each Etiology Subtotal Non tuberculous Malignancy Idiopathic Transudative Protein(g%) Glucose(mg%) LDH(IU/L) WBC(/mm ) Polymorph(%) Lymphocyte(%).±. * (88) 7.7±7.7 (86),8±87 (8) 8,7±,74 (87) 4±4 (8) 9±4 (8).±. (9) 79.8±.8 (8) 68±8 (9),6±4 (8) ± (8) 68± (8).±. () 64.±8.8 (),77±68 (7) 8,7±7, () 7±4 () ± (9).9±. (4) 99.9±9. (),4±7 () 4,4±,9 () 4±9 () 6± (4).±. (4) 8.4±9. (6),9±67 (8) 7,7±,6 (9) 4±4 (6) 7±4 (6).±. () 78.±.8 () 98±7 (9) 77± () ± () 4±9 ().6±.6 () 4.9±9. () 68±9 (9) 7±7 () 8± () 7±6 () * : Values are Mean±SEM. : No. of tested cases is in the parenthesis.

6 소아과 : 제 4 권 제 호 다음으로 비결핵 세균성, 원인불명, 악성, 결핵성 순이 었다. 세가지 검사를 모두 시행했던 경우를 대상으로 위의 세 가지 기준을 하나라도 만족하여 삼출액으로 분류된 빈도를 각 군별로 살펴보면 비결핵 세균성, 미 코플라스마, 원인불명의 경우, % 모두 삼출액으로 분류되었고 결핵성 9.9%, 악성 88.%였으며, 여출성 흉막유출군에서도 8례 중 4례(%)에서 삼출성 소견 을 보였다. 삼출액을 의심할 수 있는 흉막유출의 백혈 구수> /mm 과 백혈구백분율의 병인별 빈도를 보 면(Table 9), 백혈구수> /mm 인 경우가 차지하는 비율은 비결핵 세균성이 가장 높았고(8.%), 그 다음 으로 결핵성(68.4%), 악성(64.%)이었으나, 각 군간의 유의한 차이는 없었다(P=.). 다핵구백분율은 비결 핵 세균성이 가장 높았고(9.%), 다음으로 높은 원인 불명(6.%) 흉막유출과 유의한 차이가 있었으며 (P<.), 림프구백분율은 결핵성이 가장 높았으며 (76.%), 다음으로 높은 여출성(8.%) 흉막유출과 유 의한 차이가 있었다(P<.). 고 찰 흉막유출은 다양한 원인에 의해, 림프계를 통해 제 거되는 흉막액보다 흉막공간(pleural space)으로 들어 오는 흉막액이 더 많을때 발생한다. 이 중 체모세혈관 압, 폐모세혈관압이나 혈장교질삼투압 등, 흉막액의 이동에 영향을 미치는 전신적 요인들의 변동에 의해 여출성 흉막유출이 발현되고, 흉막표면의 질병과정에 의한 변화에 의해 삼출성 흉막유출이 발생한다 7, ). 성인의 경우, 흉막유출의 원인질환중, 울혈성심부전 이 가장 많고, 비결핵 세균성 흉막유출, 악성 흉막유 출, 폐동맥 혈전증 등이 다음으로 많았지만, 대상지역, 연령, 연도에 따라 흉막유출의 원인질환별 빈도는 달 Table 7. Duncan/Tukey Grouping of Pleural Fluid Chemistry, Leukocyte Count and Differential Cell Count Protein (.6) Glucose (.8) LDH (<.) WBC (<.) Polymorph (<.) Lymphocyte (<.) A Non tuberculous Non tuberculous Non tuberculous B Malignancy Non tuberculous C Malignancy Table 8. The Frequency of Exudative Plerual Effusion in Each Etiology Subtotal Non tuberculous Malignancy Idiopathic Transudative Protein>g% Glucose<6mg% LDH>IU/L Any of Above Criteria 49/88 (.7) * /86 (7.) /8 (87.9) 4/6 (96.4) 4/9 (6.) 9/8 (.7) /9 (79.) 6/8 (9.9) 6/ (.) / (6.) 6/7 (94.) 7/7 (.) 6/4 (4.9) / (7.7) / () 9/9 () /4 (8.8) /6 (.6) /8 (8.) /6 (88.) / (6.7) 4/ (.) 8/9 (88.) 9/9 () / (7.) / (9.) 4/9 (44.4) 4/8 (.) * : Percentage is in the parenthesis.

7 68 정진화 외 4인 : 소아 흉막유출의 병인과 성상에 관한 임상적 고찰 Table 9. Comparison of Leukocyte Count(>) and Differential Cell Count(Polymorph>% or Lymphocyt e>%) in Each Etiology Subtotal Non tuberculous Malignancy Idiopathic Transudative WBC(>mm ) Polymorph>% Lymphocyte>% 6/87 (7.) * /8 (4.) /8 (7.) 6/8 (68.4) /8 ( 7.9) 9/8 (76.) 6/ (8.) 7/ (9.) /9 (.) 8/ (.) / (.) /4 /9 (64.) 8/6 (.) /6 (.9) 7/ (.8) 8/ (6.) / (.4) / (6.7) / (4.) / (8.) * : Percentage is in the parenthesis. 랐다, 7, ). 소아 흉막유출의 원인질환별 빈도를 보면, Wolfe 등 ) 은 비결핵 세균성이 8례 중 례(4.%) 로 가장 많고, 악성 흉막유출이 례(6.%), 결핵성 6례(.8%), 기타 흉막유출 9례(.7%)로 보고하였으 나, 김 등 4) 의 보고에 의하면 미코플라스마가 가장 많 고, 비결핵 세균성, 결핵성, 악성 흉막유출 등이 그 다 음으로 많았다. 본 연구에선 결핵성이 가장 많고, 악 성, 비결핵 세균성, 미코플라스마가 다음으로 많았다. 이러한 차이는 본 연구가 흉강천자를 시행한 경우만 을 대상으로 하였고, 미코플라스마의 경우, 바이러스 성 흉막유출과 더불어 다른 흉막유출에 비해 적은 양 의 흉막유출이 발생하며, 흉막액의 두께가 mm 이 하인 경우는 흉강천자가 어렵고, 따라서 미코플라스마 흉막유출의 경우엔 상대적으로 흉강천자를 적게 시행 했을 가능성이 많아,, 6), 흉강천자를 시행한 경우만 을 포함한 본 연구에서 미코플라스마의 빈도가 적게 나왔을 것이라고 생각된다. 본 연구에서 악성 흉막유 출의 빈도가 성인에 비해 낮았던 이유는 총 악성 종 양 발생의 %만이 소아 악성 종양이고, 성인 악성 흉 막유출중 가장 많은 원인질환인 원발성 폐종양이 소 아에선 빈도가 적기 때문인 것으로 생각된다 7, 8). 흉강천자시 농흉 ) 이 나온 경우는, 본 연구의 경우 비결핵 세균성이 총 7례 중 4례(64.9%), 결핵성이 4례 중 례(7.%), 미코플라스마가 7례 중 례(7.6 %), 악성이 4례 중 례(.9%), 기타 흉막유출이 례 중 례(9.%)였다. 전체 농흉 6례 중 4례(66.7 %)는 비결핵 세균성 흉막유출이었고, 다른 보고에서도 농흉의 대부분의 원인은 비결핵 세균성이었다 9). 흉막유출의 분류기준을 살펴보면, 결핵성 흉막유출 의 확진을 위해선 객담, 흉막액, 흉막생검에서 결핵균 을 검출하는 것이지만 ), Light는 모든 흉막유출 환자 에서 망토우검사가 시행되어야 하며, 음성이더라도 결 핵성 흉막유출을 배제할 수는 없지만, 망토우반응 양 성이면서 흉막유출이 있으면, 결핵성 흉막유출에 대한 치료를 하여야 한다고 했다 7). 본 연구에서도 망토우검 사가 양성이면서 다른 원인질환을 의심할 수 없는 경 우, 결핵성 흉막유출로 진단하였다. 흉막액 항산성염 색이나 결핵균배양을 통한 결핵균 검출률은 권 등 ), 김 등 4) 의 보고에 의하면 각각.7%, 7.%이며, 본 연구에서도 결핵성 흉막유출중 항산성염색에 양성으 로 나온 경우는.6%(4례 중 례)였다. 한편 생검 에 의한 결핵성 흉막유출 검출율은 보고에 따라 %- 7%였다, ). 본 연구에선 항산성염색 양성이 면서 건락괴사까지 있었던 경우가 례, 다른 검사에선 모두 음성이면서 생검에서만 건락괴사가 있었던 경우 례로, 생검을 시행한 총 9례 중 4례가 양성으로 나 와 양성율이 44.4%였고, 흉막액검사를 통해 항산성염 색, 결핵균배양, polymerase chain reaction(pcr) 등 에서 양성이 나와, 결핵성 흉막유출로 판정된 경우는 총 4례 중 4례로 9.%였다. 흉막 생검에 의한 결핵 성 흉막유출의 검출율에 비해 흉막액 항산성염색(acid fast staining), 흉막액 결핵균배양을 통한 검출율이 낮은 이유는, 결핵성 흉막유출의 경우 결핵균이 늑막 강에 직접 들어가서 일으키는 염증반응에 의해 흉막 유출이 발생하는 것이 아니라, 결핵균이 흉막을 직접 침투한 후에 발생하는 변화된 감작성이나 알러지에 의해 결핵균에 대해 양성반응을 보이는 단백이 생성 되어 결핵성 흉막유출이 발생하기 때문이다 ). 따라서

8 소아과 : 제 4 권 제 호 결핵성 흉막유출은 생검을 시행해야 검사의 민감도가 높아지며 흉강천자를 통한 결핵균배양이나 흉막액 항 산성염색만으로는 검사의 민감도가 떨어진다 ). 그러 나 나이가 어릴수록 흉막생검이 실제적으로 어렵기 때문에, 흉막액을 이용해서도 진단의 정확도를 높일 수 있는 검사방법이 필요하며, 근래에는 결핵성 흉막 유출 진단에서 흉막액 adenosine deaminase의 측정 등이 검사의 민감도와 특이도를 높인다고 알려져 있 다 ). PCR은 결핵균 검출 양성률이 도말염색보다 높 으며, 배양검사보다 결과가 신속하다 4). 본 연구의 경 우 94년 이후로 7례의 검사가 시행되어 례에서 PCR 양성이 나와 결핵성 흉막유출로 진단되었고, PCR 음 성으로 나온 6례는 다른 원인질환으로 판명되었다. 비결핵 세균성 흉막유출은 비결핵 세균성 폐렴, 폐 농양 등에 속발하는 흉막유출이다. 다른 보고, 9) 에서 와 마찬가지로 본 연구의 경우, 임상소견과 더불어 세 균 배양검사를 기준으로 비결핵 세균성 흉막유출로 분류하였고, 비결핵 세균성 흉막유출 중 8례에서 배양 음성이었지만, 항생제에 대한 반응 등의 임상적 소견 으로 판단하여 비결핵 세균성 흉막유출로 구분하였다. 미코플라스마의 확진을 위해선 배양검사 양성이거 나, 회복기에 항미코플라스마 항체 역가가 4배 이상 증가해야 한다 ). 본 연구의 경우, 7례 중 례가 추 적검사에서 항체역가가 4배 이상 증가하였고, 나머지 는 모두 항미코플라스마 항체역가가 :6(+) 이상이 었으며, 모든 환아에서 에리스로마이신을 투여하고 임 상소견이 호전되어 미코플라스마로 분류되었다. 성인의 경우 악성 흉막유출의 병인별 빈도 ) 는 폐암 이 가장 많고, 유방암, 난소암, 위암, 직장암이 다음으로 많다. 소아에서는 원인질환별 빈도에 대한 보고가 적고, Hallman 등 6) 의 보고에 의하면 소아 악성 흉막유출의 원인질환중 림프세망성 질환(lymphoreticular disease) 이 가장 많은 빈도를 차지하며, 병인별 빈도는 많은 것 부터, 림프종, 백혈병, 윌름종양, 신경아세포종 순이었 다. 본 연구의 결과도 비호즈킨림프종과 버키트림프종 등의 림프세망성 질환이 총 4례중 례(4.8%)로 가 장 많았고, 다음으로 신경아세포종, 윌름종양이 많아 거 의 일치하는 결과를 나타내었다. 본 연구에서 기저질환 으로 악성질환이 있었던 경우중, 흉막액 검사에서 악성 세포가 나오지 않고, 세균 배양검사 양성이어서, 감염성 으로 분류된 경우가 4례(감염성 흉막유출의 4%)였고, 악성세포가 나와서 세균 배양검사 양성임에도 불구하 고 악성 흉막유출로 분류된 경우는 6례(악성 흉막유출 의 4.%)였다. 흉막유출 환자에서 악성 기저질환이 있 고, 발열, 다른 감염성 흉막유출에 속발하는 전신증상 등이 있어, 악성인지 세균성인지 구분하기 어려운 경우, 공기건조도말법을 이용하여 회 반복 흉강 천자검사를 시행하거나, 유량혈구계산(Flow Cytometry)과 영상 분석(Image analysis)을 이용하여, 이수배수체(aneuploidy)를 검출함으로써 악성 흉막유출 검출의 민감도 와 특이도를 높일수 있으며, 근래에는형광자체보합결합 (fluorescence in situ hybridization, FISH)을 시행하 여 비정상 결합을 찾아 악성 흉막유출로 판명하면 정확 도를 높일수 있다고 알려져있다 7-9). 수술후 흉막유출로 구분된 례 중 개흉술이 례 (8.%)였고, 이중 7례(8.%)가 유미흉이었다. 가장 많은 수술은 Fontane 수술로 7례(46.7%)였고, 이중 4 례는 유미흉이었다. 전신성 홍반성 루푸스 환자의 6-%까지 흉막유 출이 발생하고 ), 박 등 ) 의 보고에 의하면, 국내 전신 성 홍반성 루푸스 환아의 4%에서 흉막유출이 있었 다. 본 연구에선 총 97명의 흉막유출 환아중 례가 전신성 홍반성 루푸스로 인한 흉막유출로 구분되었고, 기타 흉막유출로 분류된 병인들은 다른 보고 7, ) 에서 흉막유출의 원인으로 보고되었던 질환들이다. 오랜 기간에 걸친 원인질환 빈도의 변화를 알면, 향후 흉막유출 병인간 분포의 변화를 예측할 수 있으 므로, 본 연구에선 전후반기로 나눠서 각 원인질환의 빈도 변화를 비교하였다. 폐결핵의 7.%에서 흉막유 출이 발생한다는 보고 8) 가 있고, 따라서 결핵 유병율이 낮을수록 결핵성 흉막유출의 빈도도 줄어들 것으로 생각된다. 본 연구에서 후반기 결핵성 흉막유출의 빈 도가 감소한 이유는, 국내 결핵 유병율이 98년도에.%였던 것이 99년에 %로 줄었기 때문이며 4), 앞 으로 결핵 유병율의 감소가 계속된다면, 학동기 이후 에도 감염성 흉막유출중 결핵성 흉막유출의 빈도가 비결핵 세균성 흉막유출의 빈도보다 낮아질 것으로 생각된다. 비결핵 세균성 흉막유출의 원인균의 변화 ) 를 보면. 9년대까지 포도상구균은 총 비결핵 세균성 흉막유 출의 9%를 차지하였으나 96년도에 항페니실린분 해효소 페니실린이 도입된 이후 포도상구균 흉막유출 이 줄었고, 98년대엔 H. influenzae type b가 흔한 원인이었다는 보고 ) 가 있으나, 본 연구의 경우, 여전

9 7 정진화 외 4인 : 소아 흉막유출의 병인과 성상에 관한 임상적 고찰 히 포도상구균이 비결핵 세균성 흉막유출 7례중 9 례(.4%)로 주된 원인균이었다. 이러한 차이는, 항생 제의 도입시기가 국가간에 차이가 있고, 항생제 사용 빈도 증가에 따라, 페니실린분해효소(penicillinase)를 통한 항페니실린저항성을 많이 갖고 있는 S. aureus, H. influenzae 등이 증가했기 때문 4) 이라고 생각되며, 본 연구에서 흉막액 배양용기로서 혈액 배양용기를 사용하지 않고 일반배양용기(멸균시험관)를 사용하였 기 때문에 초래되는 배양검사 자체의 민감도 저하도 ) 하나의 원인이라고 생각된다. 그러나, 포도상구균의 빈도가 전반기 6%, 후반기 4.%로써, 다른 보고 4) 와 마찬가지로 상대적인 빈도는 감소하는 경향이었다. 본 연구에서 걸음마기 이전(세 이전)엔 비결핵 세 균성 흉막유출이 가장 많았고, 비결핵 세균성 흉막유 출중 특히 포도상구균에 의한 흉막유출이 가장 많았 는데, 소아 비결핵 세균성 흉막유출의 76%가 세 이 전에 발생하였고 ), 포도상구균 농흉 86례 중 세 이 하가 89례(47.8%)로, 어릴수록 포도상구균에 의한 흉 막침범이 많다는 보고 6) 와 일치하는 결과이다. 전학동 기에서도 감염성 흉막유출이 가장 많았고, 그 중 가장 많은 빈도를 차지한 미코플라스마의 경우, 김 등 4) 의 보고에 의하면, 전학동기 흉막유출중 4.%, 그 중 감 염성 흉막유출의 48.7%였고, 본 연구에서도 전학동기 흉막유출중 8.%, 그 중 감염성의 47.%를 차지하 여, 전학동기 감염성 흉막유출중 미코플라스마 흉막유 출이 가장 흔한 병인이었다. 학동기 이후에 결핵성 흉 막유출이 가장 많은 이유는, 그간 결핵의 빈도가 감소 하였기 때문에, 나이가 많은 환아일수록 어렸을 적에 이미 결핵에 노출되었을 가능성이 많으며, 나이가 어 릴 때에 주로 오는 초감염 결핵에서는 흉막유출이 적 게 발생하기 때문 ) 인 것으로 생각된다. 단순 흉부 X선 검사에서 특정 원인질환에 따른 호 발부위가 있다면, 조기 진단에 도움이 될 수 있다. 한 보고 6) 에 의하면 결핵성 흉막유출은 우측에 주로 나타 난다고 하였으나, 보고 7,, 7) 에 따라 서로 다른 결과 를 보여주고 있으며, 본 연구에서도 차이를 보이지 않 았다. 비결핵 세균성 흉막유출의 경우 호발위치는 없 이 일측성이 많다는 보고 8) 가 있고, 이는 본 연구결과 와 일치한다. 미코플라스마 폐렴은 주로 양측성으로 생긴다 9) 고 되어있으나, 본 연구에서는 미코플라스마 흉막유출이 주로 일측성으로 생겼고, 좌우측간에 호발 부위에 있어서 통계적으로 유의한 차이는 없었다. Mattay 등 ) 의 보고에 의하면 악성 흉막유출의 경우, 일차성 병변이 있는 쪽에 흉막유출이 잘 생긴다고 했 지만, 소아의 경우 일차 병변의 위치를 알 수 없는 림 프세망성질환이 많다. 본 연구에서 여출성 흉막유출만 이 양측성이 많았고, 그 외 모든 질환에서는 일측성이 많았으나, 어느 한 쪽이 유의하게 많지 않아, 흉막유 출의 발생위치로 어느 질환의 가능성이 더 많은 지를 판단하는 것은 부적절하다고 생각된다. 흉막유출에서 삼출액인지 여출액인지를 구분하는 것은 중요하다 7, 9). Romero 등은 삼출액 여부를 결정 하는데 Light분류가 민감도나 특이도에서 가장 좋다 고 보고하였고 9). 본 연구에서도, Light분류를 기준으 로 하여, 삼출액과 여출액을 구분하였다. 삼출액의 빈 도를 보면 다른 보고 9) 에서와 마찬가지로 여출성 흉막 유출을 제외한 대부분의 원인질환별 삼출액 비율이 88.-%였고, 여출성 흉막유출에서도 %나 되었 다. 울혈성심부전의 흉막유출에서 이뇨제를 사용하면 여출액이 삼출성(가성 삼출성, pseudoexudate)으로 변할 수 있으므로 4), 본 연구에서 여출성 흉막유출로 분류된 원인질환들이 치료과정에서 이뇨제가 흔히 투 여되는 것을 고려할 때, 삼출액으로 나타난 4례도 가 성 삼출액일 가능성이 있고, 따라서 여출성 흉막유출 이 발생할 수 있는 원인질환을 가진 환자에서 흉막유 출이 발생하였을 경우, 흉막액의 임상화학적 소견으로 삼출액 여부를 알려면, 이뇨제를 사용하고 있는지 확 인하여야 한다고 생각된다. 결핵성에서 흉막액 당의 농도가 낮지만 악성 흉막유출이나 연소성 류마티스양 관절염의 흉막유출 등에서도 낮아 흉막액 당의 농도 로 흉막유출의 원인질환을 진단하기엔 신뢰도가 낮다 ). 본 연구에서도 당과 단백의 농도는 원인질환을 구 분하는데 도움이 되지 않았다. LDH는 악성 흉막유출 일 때 높다 4) 는 보고가 있으나, 염증의 심한 정도를 반 영할 뿐, 원인질환을 감별하는 데 도움이 되지 않는다 는 보고도 있다 4). 본 연구에선 악성보다도 비결핵 세 균성일 때 LDH값이 더 높았지만 통계적인 의미는 없 었다. 원인불명으로 분류된 흉막유출의 %에서 삼출액 이었고, 백혈구백분율에서는 6.%에서 다핵구성 흉 막액이었다. 바이러스성 흉막유출은 삼출성이고 감염 초기엔 다핵구성일 수 있으며, 시간이 지남에 따라 단 핵구성으로 바뀐다 4). 본 연구에서 바이러스배양을 실 시한 경우가 없고, 흉강천자 검사소견중 가장 처음으

10 소아과 : 제 4 권 제 호 로 시행한 검사결과를 자료로 분석한 점을 생각하면, 원인불명 흉막유출중 많은 경우 바이러스성 흉막유출 이었을 것으로 유추된다. 림프구백분율에서 림프구 % 이상을 림프구성 흉막유출로 구분했던 다른 보 고, 4) 에서와 같이, 본 연구에서도 결핵성이 가장 많 은 빈도(76.%)로 림프구성 흉막유출 소견을 나타내 었고, 이는 악성(.9%)이나, 비결핵 세균성(.%). 여출성(8.) 흉막유출 보다 통계적으로 유의하게 높 은 빈도였다. 요 약 목 적 : 소아 흉막유출은 다양한 호흡기 및 전신질 환에 병발될 수 있는 합병증이다. 흉막유출은 원인에 따른 특이증상보다는, 초기 방사선 소견, 병력, 흉강천 자 소견 등에 의존하여 초기 치료를 시작해야 하는 경우가 많아 환아 연령, 발병 연도, 흉막유출 위치, 흉 강천자 검사결과 등과 병인과의 관계에 대한 분석이 조기 진단과 치료에 도움이 될 것으로 생각하여 본 연구를 시도하였다. 방 법 : 986년 월부터 99년 월까지 서울대학 교병원 소아과에 입원하여 흉강천자를 시행한 환아 97명을 대상으로 원인질환별 분류기준을 설정하고, 대상환아들의 입원 기록지를 조사하여 임상병리 검사, 방사선학적 검사, 혈청검사, 각종 배양검사 등을 종합 한 후, 원인질환별로 구분을 하여 ) 연도별 원인질환 분포 변화 ) 전반 년과 후반 년간의 감염성 흉막 유출의 원인별 분포의 차이 ) 연령별 원인질환 분포 차이 4) 감염성 및 악성 흉막유출의 원인질환별 빈도 ) 원인별 흉막유출 위치 6) 흉강천자 소견의 병인별 차이 등을 통계처리하여 분석하였다. 결 과 : ) 흉막유출의 빈도는 지난 년간 연도별로 차이 가 없었다. ) 전반 년과 후반 년의 병인별 분포 비교에서 감염성 흉막유출만이 통계적으로 의미있는 감소를 보 였고 그 중에서도 결핵성만이 유의한 감소를 보였다. ) 연령별 원인분포에서 전학동기의 악성 흉막유출 을 제외하곤 감염성 흉막유출이 가장 많았고, 감염성 흉막유출에선 걸음마기 이전엔 비결핵 세균성이, 전학 동기에선 미코플라스마가, 학동기 이후엔 결핵성이 가 장 많았다. 4) 전체 대상 환아에서 감염성 흉막유출의 병인별 빈도는 결핵성, 비결핵 세균성, 미코플라스마 순으로 많았고, 악성 흉막유출의 원인질환 빈도는 비호즈킨림 프종, 버키트림프종, 백혈병 등의 순서로 높았다. ) 여출성 흉막유출(울혈성심부전 신증후군 복수) 을 제외한 모든 원인질환에서 일측성이 양측성보다 많았고, 좌우측간 호발부위에 있어서, 통계적으로 의 미있는 차이는 없었다. 6) 흉강천자 검사 소견중 단백, 당(glucose)의 농도 에 있어서는 병인별로 차이가 없었으며, LDH는 비결 핵 세균성이 미코플라스마, 결핵성보다 의미있게 높았 고, 백혈구수는 비결핵 세균성이 결핵성보다 높았으 며, 다핵구는 비결핵 세균성, 미코플라스마, 결핵성 순 으로 유의하게 높았다. 림프구는 결핵성이 미코플라스 마, 비결핵 세균성보다 의미있게 높았다. 결 론 : 소아 흉막유출의 병인별 빈도가 연차적으로 변해왔으므로, 병인별 빈도에 관한 연구는 향후 계속 되어야 할 것으로 생각되며, 환아 연령은 병인추정에 도움이 될 수 있으나, 흉막유출의 위치는 병인 추정에 도움이 되지 않았다. 흉강천자 검사 소견중 LDH, 백 혈구수, 백혈구 백분율은 각 원인질환간에 통계적으로 의미있는 차이가 있었다. 그러나 본 연구는 후향적이 며, 일단 흉강천자를 시행했던 환아만을 대상으로 했 고, 흉강천자를 시행한 경우에도 병인별 분류에서 검 사방법의 민감도, 특이도가 낮아, 분류 자체가 불확실 한 예가 있었으므로, 병인진단에 정확도가 높은 진단 방법들을 이용한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각 된다. 참 고 문 헌 ) Orenstein DM. Diseases of the pleura. In : Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors: Textbook of Pediatrics. th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 996:-7. ) Light RW. Disorders of pleura. In Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editors. Harrison' s Principles of Internal Medicine. th ed. New York : McGraw Hill Co,994:9-. ) Marel M, Zrustova M, Stasny B, Light RW. The incidence of pleural effusion in a well defined region. Chest 99;4: ) 보건복지부, 대한결핵협회. 제7차 전국 결핵 실태

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