골반저부 질환의 복강경적 치료 39 있게 하고 정확한 해부학적 조직박리를 가능하게 함으로써 출혈을 줄일 수 있다. 이 글에서는 골반내장기를 지지하고 있는 해부학적 구조에 대해 간략하게 살펴보고, 골반저부지지결손을 치료하기 위한 복강경적 수술 방법에 대해 살펴보고자 한다

Size: px

Start display at page:

Download "골반저부 질환의 복강경적 치료 39 있게 하고 정확한 해부학적 조직박리를 가능하게 함으로써 출혈을 줄일 수 있다. 이 글에서는 골반내장기를 지지하고 있는 해부학적 구조에 대해 간략하게 살펴보고, 골반저부지지결손을 치료하기 위한 복강경적 수술 방법에 대해 살펴보고자 한다"

효연 차
8 years ago
Views:

1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 28 No. 2, 2008 골반저부 질환의 복강경적 치료 Laparoscopic surgery for pelvic floor disorder 이윤순 경북대학교병원 산부인과학 교실 Yoon S Lee, M.D.,PhD. Department of Obstetrics and Gynecology, Kyungpook National University, School of Medicine, Daegu, Korea 저자 주소: 대구광역시 중구 삼덕2가 50, 경북대학교병원 산부인과학 교실 전화: 팩스: yslee@knu.ac.kr Abstract easier and more precise dissection. This enhances the identification of pelvic floor defects and allows more precise suture placement and improved correction of specific site defects. Laparoscopic pelvic floor repair is an effective procedure and enables to combine the advantages of laparotomy with the low morbidity of the vaginal route. This article reviews pelvic support anatomy and various laparoscopic surgical techniques currently available for reconstructive pelvic surgery. Key words: Pelvic organ prolpase, Pelvic floor anatomy, Laparoscopy Pelvic organ prolapse(pop) is a major health care problem. Up to 50% of parous women have some degree of pelvic organ prolapse although only 10?20% are symptomatic. The first line of treatment is surgical repair. Many surgical procedures have been described to correct pelvic organ prolapse. The majority of these procedures are performed either vaginally or abdominally, or with a combined abdominovaginal approach. With recent advancements of laparoscopic instruments and surgical techniques, interest in laparoscopic treatment of pelvic organ prolepse has surged. Beyond the well-known advantages of laparoscopy - less postoperative discomfort, shorter hospital stay, the laparoscopic approach offers the superior visualization of the pelvis, thereby allowing better exposure of the pelvic floor anatomy and more exact identification of the defect. Moreover, laparoscopic surgery provides a magnified view of the operative field and enables to perform an 서론 골반내장기관탈출증(Pelvic organ prolapse)은 여성에서 흔히 발생하는 주요 질환 중 하나로, 경산모의 50%이상에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 1 그 중 10~20% 정도가 증상을 동반한다고 한다. 일차적 치료는 수술적 교정으로 골반내장 기관탈출증을 가진 여성이 일생동안 수술을 받을 확율은 11%으로 보고되어 있고, 이중 1/3에서 재수술을 요한다. 2 골반내장기관탈출증을 교정하기 위한 여러 가지 수술적 방법들이 있으며, 대부분 질식, 또는 복식으로 또는 두가지를 복합하여 행해져 왔으나, 3-8 최근 복강경 기구와 수술 기술의 발달로 복강경으로 골반내장기관탈출증을 교정하는 데에 대한 관심이 높아지고 있다. 술 후 통증 감소, 빠른 회복, 미용상의 이점같은 잘 알려져 있는 복강경수술의 장점 외에도 복강경으로 수술 시 골반 내 시야가 확대되고 좋아짐으로써 골반저부(pelvic floor)의 해부학적 구조를 더 잘 이해할 수 있고, 골반저부의 결함부위를 명확히 알 수 있다는 장점이 있다. 따라서 깊은 골반 부위라도 결함이 있는 부위를 정확히 파악하여 site-specific한 교정을 가능하게 해준다. 9 또한 수술부위를 확대시켜 보여줌으로써 술자로 하여금 혈관이 없는 수술면을 찾아 좀더 쉽게 박리할 수

yslee@knu.ac.kr Abstract easier and more precise dissection.

2 골반저부 질환의 복강경적 치료 39 있게 하고 정확한 해부학적 조직박리를 가능하게 함으로써 출혈을 줄일 수 있다. 이 글에서는 골반내장기를 지지하고 있는 해부학적 구조에 대해 간략하게 살펴보고, 골반저부지지결손을 치료하기 위한 복강경적 수술 방법에 대해 살펴보고자 한다. 본론 I. 골반을 지지하는 해부학적 구조 (Anatomy of pelvic support) 골반내장기, 질과 주위 구조를 지지하는데 있어 여러 근육, 근막, 신경공급과 이들간의 적절한 해부학적 위치간의 복잡한 상호작용도 역할을 하나, endoplevic fascia와 골반바닥근육이 가장 중요한 역할을 한다. 1. Endopelvic fascia 여성골반장기의 골반지지장치(pelvic support system)를 이해하기 위해서는 upper vertical axis, midhorizontal axis, lower vertical axis의 3개의 축으로 나누어 생각하는 것이 유용하다. Endopelvic fascia는 결합조직과 평활근으로 이루어진 망으로 골반장기를 둘러싸는 물리적 기질을 형성하며, 방광, 요도, 자궁, 질 그리고 직장을 각각의 해부학적 위치에 있도록 지지하는 축을 유지하는 역할을 한다. DeLancey는 골반을 지지하는 3개의 지지축을 아래와 같이 기술하였다. 10 Level 1 : 질의 cardinal-uterosacral complex로의 superior suspension Level 2 : 질 상부 2/3의 외측으로의 부착 Level 3 : 질 원위부의 비뇨생식가로막(urogenital diaphragm)과 샅힘줄중심(perineal body)로의 융합이다. 여기에endopelvic fascia는 cardinal-uterosacral complex의 기시부로부터 비뇨생식막까지 지속, 연장되어 질과 주위 장기를 지지한다.(Fig 1) 1) Level 1 : Apical support Cardinal-uterosacral complex는 cardinal ligament 와 uterosacral ligament의 2개의 인대로 이루어져 있으며 자궁과 질 상부 1/3을 천골에 매다는 꼭대기쪽의 지지구조를 형성한다. Cardinal ligament 는 내엉덩혈관(internal iliac vessel)을 둘러싸는 아교질(collagen)로 이루어진 근막집으로 자궁동맥을 Fig. 1. Level 1 (apical suspension) and level 2 (lateral attachment). Level 1: paracolpium suspends the vagina apex from the lateral pelvic sidewall by the uterosacral-cardinal complex. Level 2: the anterior vaginal wall is attached laterally to arcus tendinous fascia pelvis and the posterior vaginal wall is attached laterally to the fascia overlying the levator ani muscle. 10 따라서 자궁경부, 자궁체부의 하부, 질상부의 내장 피막으로 병합된다. 자궁천골인대는 cardinal ligament 보다 더 치밀하고 돌출되어 있으며, 원위부에서는 자궁경부, 자궁체부의 하부, 질상부위의 내장근막과 융합하여 pericervical ring을 형성하고, 근위부에서는 2,3,4 번째 천골척추뼈위의 전천골 근막에서 끝난다. 이 복합체는 자궁과 질상부 1/3를 지지하는데 가장 중요한 구조로 파열시 자궁하수 또는 질둥근천장(vaginal vault) 탈출이 발생하게 된다. 정상적인 골반 지지구조에서 앞쪽의 두덩자궁경부(pubocervical) 근막과, 뒤쪽의 직장질(rectovaginal) 근막, cardinaluterosacral ligaments과 paracolpial fiber는 모두 모이고 융합되어 pericervical ring 을 형성하는데, 전자궁적출시 이러한 지지 조직의 통합성과 연속성이 손상 받을 수 있는데, 이것이 자궁적출술후에 발생하는 질둥근천장 탈출의 가장 흔한 이유로 생각된다. 탈장은 벽측 복막이 중간에 근막층 없이 질상피층과 바로 접하게 되는 골반기저부의 탈출로, 11 두덩자궁경부 근막과 직장질 근막의 근위부 가장자리의 파열과 직접적으로 연관되어 있다. 수반되는 질 둥근천장의 탈출없이 탈장만 일어나기도 하지만 보통은 두 손상이 동시에 발생한다.

Endopelvic fascia 여성골반장기의 골반지지장치(pelvic support system)를 이해하기 위해서는 upper vertical axis, midhorizontal axis, lower vertical axis의 3개의 축으로 나누어 생각하는 것이 유용하다.

3 40 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 2, ) Level 2 : Lateral support Level 2는 방광과 질 상부 2/3, 직장의 수평적인 지지로, 질벽의 앞쪽은 두덩자궁경부 근막에 의해 뒤쪽은 직장질 근막에 의해 지지된다. 두덩자궁경부 근막은 방광과 질 상피층 사이에 있으며, white line 이라 불리어지는 arcus tendinous fascia pelvis에 외측으로 붙어있다. White line은 항문올림근(levator ani muscle) 위의 벽쪽 근막의 linear thickening으로 궁둥뼈가시(ischial spine)에서 기시하여 골반 측벽의 속폐쇄근(obturator internus muscle)을 따라 치골(pubic bone)로 부착된다. 두덩자궁경부 근막이 손상되거나 white line으로의 외측접합에 결손이 발생할 경우 방광탈출증(cystocele), 요도탈출증(urethrocele) 또는 방광요도탈출증(cystourethrocele) 같은 전질벽의 탈출이 발생한다. 뒤쪽으로 질상피와 직장사이에 있는 직장질 근막은 항문올림근위의 근막에 외측으로 붙어있다. 직장질 격막은 위쪽으로는 cardinal-uterosacral ligament 에 의 해 매달려있으며, 외측으로는 엉덩꼬리근(iliococcygeal muscle)에 붙어 있고 원위부로는 샅힘줄 중심에 융합되어 있어 있으며 손상시 탈장이 발생하게 된다. 3) Level 3 : Distal support 질과 그 지지구조인 두덩자궁경부 근막과 직장질 근막은 비뇨생식 구멍을 가로질러 치골미골근육, 치골직장근육의 벽측 근막과 샅막(perineal membrane)과 원위부에서 융합한다. 직장질 근막은 샅힘줄중심에 융합하고 두덩자궁경부 근막은 비뇨생식기 삼각의 샅막에 융합한 후 치골에 융합한다. Ⅱ. 골반 저부 결손의 복강경적 치료 (Laparoscopic approach to pelvic floor defect) 1. Site-specific enterocele repair and vaginal vault suspension Level 1 지지는 질 근위부와 질자궁경부 이음부를 매다는 long paracolpial fiber를 포함하는데, cardinal-uterosacral ligament는 이 섬유와 융합하여 pericervical ring 에 유착되어 있으며 이것이 질외번을 방지한다. 과도한 Stretching이 있거나 자궁적출술 후에 vaginal cuff에서 cardinal-uterosacral복합체를 두덩자궁경부 근막과 직장질 근막에 적절히 재부착시키지 못할 경우 이러한 구조의 통합성이 파열되며 자궁하수나 질둥근천장의 탈출증, 탈장이 발생한다. 직장류는 벽측 복막이 중간에 근막층 없이 질상피와 직접적으로 닿게 되는 골반 탈출을 말한다. 현재 질둥근천장 탈출증을 교정하기 위해 많이 사용되는 복강경술식은 크게 uterosacral ligament suspension과 sacral colpopexy가 있다. 이중 uterosacral ligament suspension이 좀더 해부학적이며 재건적인 치료로 알려져 있으며, 따라서 술 후 추가적으로 발생할 수 있는 질전벽이나 후벽의 결함이나 질기능의 손상을 최소화 할 수 있다고 한다. 12 1) Laparoscopic uterosacral-ligament vault suspension and enterocele repair 복강경하 uterosacral-ligament vault suspension과 탈장 복구는 파열된 두덩자궁경부 근막과 직장질 근막을 질꼭지점과 자궁천골인대에 재부착시키는 방법으로 apical vault repair 또는 Richardson-Saye laparoscopic technique으로도 불리어 진다. 13 먼저 질 둥근천장(vaginal vault) 꼭지점과 근위부 자궁천골인대 그리고 골반내 요관의 경로를 확인한다. 질탐색자(probe)를 사용하여 질을 올릴 경우 질 둥근천장과 직장질 근막, 두덩자궁경부 근막을 확인하기가 좀더 용이해진다. 질탐색자를 이용하여 질을 머리쪽, 배쪽으로 올리면서 자궁천골 인대을 확인한 후 자궁천골의 외측으로 기시부(origin)의 가장 근위부까지 추적,확인한다. 이 부분에서 자궁천골인대는 보통 요관의 4 cm아래에 위치하게 된다. 다음으로 질꼭지점 위의 복막을 절개하여 앞쪽으로 두덩자궁경부 근막과 뒤쪽으로 직장질 근막을 노출시키고, 탈장 주머니가 클 경우에는 제거한다. 자궁천골인대의 근위부에서 비흡수성 봉합사를 이용하여 전체층을 봉합한 후에 질천장의 동측 외측부위에서 직장질 근막과 두덩자궁경부 근막을 질점막을 포함하지 않고 전층으로 봉합하여 새롭게 형성된 vaginal cuff에 자궁천골인대를 고정시킨다. 이렇게 함으로써 질꼭지점을 자궁천골인대 근위부로 상승, 고정시키게 될 뿐만 아니라 (vault suspension), 꼭지점에서 직장질 근막과 두덩자궁경부 근막을 접합하게 하여 탈장을 복구시키는 효과가 있다. 2) Laparoscopic sacral colpopexy 복식 천골 질고정술(sacral colpopexy)은 질둥근천장 탈출을 치료하는 여러 수술방법 중 우수한 장기 추적결과를 가진 가장 성공적인 수술법중의 하나로 알려져 있는데, 복강경을 이용하여 복식과 동일한 방법으로 시행한다면 치유율은 동일할 것으로 생각된다. 먼저 탐색자를 이용하여 질을 들어올리고 복막을 절개한 후 앞, 뒤쪽으로 박리하여 두덩자궁경부 근막과 직장질 근막을 노출시키고 탈장부위를 확인하다. 탈장의 크기가 작을 경우에는 늘어난 질상피를 두덩자궁경부, 직장질 근막사이에 겹쳐놓고 바로 연속

White line은 항문올림근(levator ani muscle) 위의 벽쪽 근막의 linear thickening으로 궁둥뼈가시(ischial spine)에서 기시하여 골반 측벽의 속폐쇄근(obturator internus muscle)을 따라 치골(pubic bone)로 부착된다.

4 골반저부 질환의 복강경적 치료 41 puse-string 방식이나 단속(interrupted)으로 영구 봉합사를 이용하여 봉합해주고, 탈장의 크기가 클 경우에는 과도하게 늘어난 질 상피를 제거 후에 봉합하여 준다. 다음 천골곶(sacral promontory)위부터 막힌관(cul-de-sac)까지 복막을 세로로 절개한 후, 박리를 시행하여 천골 곶의 앞쪽 인대를 노출시킨다. Polypropylene mesh를 Y 자 형태로 만들어 먼저 갈라진 부위의 한쪽 잎을 두덩자궁경부 근막에 No 0 비흡수성 봉합사를 이용하여 원위부에서 근위부로 3쌍 정도 봉합하여 고정시킨 후, 다른 한쪽 잎을 같은 방식으로 직장질 근막에 봉합한다. 이때 질상피를 제외한 질벽의 전층을 봉합하도록 해야한다. 다음 Y자 형태의 고정하지 않은 한쪽 끝을 No 0 비 흡수성 봉합사를 이용하여 천골의 앞쪽 세로인대에 2쌍 봉합하여 고정한다. 복압을 줄인 후에 전 천골 공간에서 출혈이 없는지 확인 후에 복막을 다시 재봉합한다. 3) Clinical results 1995년 Richardson이 첫 번째로 탈장의 해부학적 결손에 대해 기술한 이후, 이 이론을 이용한 복강경적 수술기법들이 기술되어 왔다. 2001년 carter등이 8명의 환자에게서 Richardson-Saye 복강경하 질둥근천장 걸기와 탈장 복구기법을 시행하여 뛰어난 결과를 발표하였다. 13 그 외에 임상적 결과에 대한 다른 발표는 없었으나, 수술 기법과 합병증에 대한 기술은 일부 있어왔다. Lyon 14 은 Moskowitz or Halban 수법을 시행한 276명의 환자에서 수술법과 합병증을 발표하였는데, 가장 나쁜 합병증은 port 부위의 감염이다. Koninckx 15 등은 CO2 laser를 이용하여 탈장주머니를 제거한 후에 자궁천골인대를 단축시키고 질후벽걸기를 시행한 예를 발표하였는데, 후 질근막을 직장의 전벽에 접근시키는 변형된 Moskowitz 방법도 보고하였다. 아직까지 장기 치유율에 대한 자료가 부족하기는 하지만, 많은 의사들이 자궁천골인대 걸기와 site-specific 탈장복구를 시행하고 있다. 1994년 Nezhat 16 등이 15명의 환자를 대상으로 복강경하 천골질고정술을 처음으로 발표하였는데, 3~40개월 추적 기간 동안 100% 치유율을 보고하였다. 1995년 Lyons and Winer 17 는 4예의 복강경하 엉덩가시고정과 10예의 복강경하 천골 질고정술을 보고하였다. Ross 18 는 이어 1997년 복강경하 천골 질고정술과 Burch 질걸기와 변형된 culdeplasty 을 시행한 19예를 발표하였다. 저자는 7예의 합병증을 발표하였는데, 3예의 방광절개, 2예의 요로 감염, 1예의 장액낭종 그리고 1예의 하부배벽동맥 열상이다. 두 예가 추적조사에서 손실되기는 했으나, 1년째 결과에서 100% 치유율을 보고하였다. Cosson 19 등은 복강경하 천골질고정술을 시행한 77예의 환자에서 가능성과 단기 합병증을 보고하였다. 3예에서 혈종과 출혈로 재수술을 시행하였고 평균 추적기간은 343일이었다. 다른 3명의 환자에서 재수술을 하였는데 1예는 3도의 방광탈출로 2예에서는 재발한 긴장성 요실금 때문이었다. 여러 저자들에 의해 복강경하 천골질고정술이 유용하며, 수술시간, 술 후 합병증은 수술의의 경험에 연관되어 있으며 숙련될 경우 복식방법과 비슷하다고 결론지었다. 1991년 이후 Auvergne대학에서는 질둥근천장 탈출의 치료에 합성 mesh를 사용하여 250명 이상의 예에서 약 92% 이상의 치유율을 보고하였다. 20 가장 흔한 합병증은 mesh의 돌출(2%)이며, 동시에 전자궁적출술을 시행한 환자에서만 발생하였다. 2. Laparoscopic approach to cystocele repair 전질벽의 두덩자궁경부 근막은 방광과 요도를 일차적으로 지지하는 구조로 위로는 cardinal-uterosacral complex에 걸려있고, 외측으로는 arcus tendineus fascia pelvis에 의해 속폐쇄근(obturator internus)위에 있는 근막에 부착되어 있으며, 원위부 쪽으로는 치골과 비뇨생식기 가로막에 융합되어 있다. 이러한 두덩자궁경부 근막의 파열시 방광탈출이 발생한다. 근막 파열은 그 위치에 따라 나누어 볼 수 있는데, 가로결손은 pericervical ring의 수평 결손으로 발생하며, 외측 또는 질옆 결손은 외측 골반측벽의 white line의 부착부위에서 발생하며 중심선 결손은 전질벽의 세로축을 따라서 발생한다. 성공적인 방광탈출증의 수술적 교정은 두덩자궁경부 근막에서 찾아지는 결손의 종류에 달려있으므로, 술 전에 임상적 평가를 시행하여 결손의 종류에 따라 정확한 수술 방법을 결정하는 것이 중요하다. 전질벽을 검사할 때 전외측의 지지구조도 확인하여야 한다. 한쪽 또는 양측 전외측 세로홈이 없고 질주름이 존재한다면 두덩자궁경부 근막이 외측 white line에서 박리된 것을 (질옆결손) 예상하여야 한다. 외측결손으로 인해 생긴 방광탈출증의 경우 질옆 복구를 하여 site-specific 하게 치료하여야 한다. 질옆 복구(paravaginal repair)는 복식, 질식 그리고 복강경을 이용한 방법이 있다. 질식 복구는 광범위한 박리를 필요로 하며, 이 과정에서 국소적인 신경병증을 증가시킬 수 있고, 남아 있는 정상적인 외측부착마저 완전히 박리시키게 되는 단점이 있다. 반면, 복식, 복강경적 접근 시에는 white line 과 두덩자궁경부 근막 파열을 전체적으로 볼 수 있어 site-specific한 복구가

Polypropylene mesh를 Y 자 형태로 만들어 먼저 갈라진 부위의 한쪽 잎을 두덩자궁경부 근막에 No 0 비흡수성 봉합사를 이용하여 원위부에서 근위부로 3쌍 정도 봉합하여 고정시킨 후, 다른 한쪽 잎을 같은 방식으로 직장질 근막에 봉합한다. 이때 질상피를 제외한 질벽의 전층을 봉합하도록 해야한다.

5 42 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 2, 2008 가능하며, 질식 접근에 비해 질점막을 아래에 있는 섬유근육 근막과 분리시킬 필요가 없어 질에 좀더 확실한 부착할 수 있다는 장점이 있다. 1) Laparoscopic paravaginal repair technique 방광에 생리식염수 200~300mL를 주입하여 방광의 위쪽 가장자리를 확인한 후에 우측 obliterated umbilical ligament의 안쪽 가장자리에서 시작하여 방광 반사의 3cm위에 복막을 절개한다. Retizus 공간으로 들어가 치골 뒤 공간을 발생시키고 치골 뒤의 해부학적 구조가 확실히 보일 때 까지 박리를 시행한다. 중심부에서 치골결합과 방광목이 보이고 골반외벽을 따라 폐쇄신경혈관 다발, cooper 인대, 그리고 arcus tendinous fascia pelvis가 확인된다. 앞질벽과 치골결합의 기시부에서 궁둥뼈가시의 삽입부위까지 질의 외측부착을 확인하다. 질옆벽 결손이 있다면 두덩자궁경부 근막이 arcus tendinous fascia pelvis에서 골반 옆벽으로부터 떨어져 있는 것을 볼 수 있다. 좀더 확인을 용이하게 하기 위해 방광과 요도곁, 방광곁 지방을 안쪽으로 박리하며 질을 손가락으로 밀어올린다. 적절히 박리되면, 떨어진 두덩자궁경부근막과 white line의 찢어진 가장자리가 확실히 보이면서 질옆 결손을 확인할 수 있다. 첫 번째 봉합은 두덩자궁경부 근막의 방광 곁 부분의 질꼭지점 근처에 시작한다. 궁덩뼈가시의 1~2cm 하방에 위치한 기시부에서 동측 폐쇄속근육과 arcus tendineus fascia주위의 근막을 지나 봉합하여 체외 매듭법을 이용하여 고정시킨다. 잇달아 궁둥뼈가시에서 요관방광 이음부를 향하여 질옆 결손의 가장자리를 따라 봉합한다. 21 (Fig 2) 긴장성 요실금이나 요도 과이동성을 보이지 않으면 궁둥뼈가시와 중간요도간에 한측에 4~5회 정도 봉합한다. 양측 질옆 결손시에 반대측도 같은 방법으로 시행하는데, 단측 질옆 결손은 보통 드물다. Miklos 등은 질옆 복구를 시행한 환자 300명을 평가하여 93%의 환자가 양측 질옆 결손을 가진 것으로 보고하였다. 22 2) Clinical results 아직 질옆 복구에 대한 복강경적 접근에 대한 임상결과는 부족하나, 복강경을 이용한 재건수술이 개복과 동일한 방법으로 행해진다면 동일한 치유율을 보일 것으로 생각된다. 하부요로 손상 발생율에 대한 검토는 한정되어 있다. 양측으로 2개의 봉합을 사용하여 단독 개복 Burch 수술시 약 10%의 하부요로 손상을 보고한 반면, Speights 23 등은 Burch 수술과 동시 또는 단독 시행한 복강경하 질옆복구술에서 양측으로 4~5번 봉합하여 요관손상없이 2.3%의 방광손상을 보고하였다. 이러한 낮은 합병증 발생율은 수술의의 경험과 복강경 수술시의 좋은 시야에 의한 것으로 생각된다. 3. Laparoscopic approach to rectocele repair 직장류의 경우 질식접근을 선호하므로 복강경을 이용한 직장류 복구에 대한 보고는 드물다. 그러나 직장류의 위치가 높거나 또는 샅힘줄중심에서 자궁천골인대에 mesh를 사용하는 경우 같을 때는 복강경 술식이 장점을 가질 수 있다. 직장질 중격을 열어서 샅힘줄중심까지 직장질 공간을 열고, 샅힘줄중심을 지연 흡수 봉합사를 이용하여 직장질 중격에 봉합한다. 직장질 근막결손은 No 0 비흡수성 봉합사로 봉합한다. 직장질 근막이 엉덩꼬리(iliococcygeus) 근막으로부터 박리되어 있다면 No 0 비흡수성 봉합사로 재부착시킨다. 결론 Fig. 2. Paravaginal repair: the reapproximation of the pubocervical fascia to the obturator internus at the arcus tendineus fascia pelvis. 21 복강경 수술은 술 후 통증 감소, 빠른 회복, 미용상의 이점같은 잘 알려져 있는 장점외에도 수술시 골반내 시야가 확대되고 좋아짐으로써 골반바닥의 해부학적 구조를 더 잘 이해할수 있고, 골반바닥의 결함부위를 명확히 알수 있다는 장점이 있다. 따라서 깊은 골반 부위라도 결함이 있는 부위를 정확히 파악하여 site-specific correction을 가능하게 해준다. 또한 수술부위를 확대시켜 보여줌으로써 술자로 하여금 혈관이 없는 수술면을 찾아 좀더 쉽게 박리할 수 있게 하여 정확한 해부학적 조직박리를 가능하게 함으로써 출혈을 줄일 수 있다. 단점은 긴 수술시간과 비용을 생각할 수 있으나 숙련될 경우 수술 시간을 충분히 단축시킬 수 있을 것으로 생각되다. 현재

Retizus 공간으로 들어가 치골 뒤 공간을 발생시키고 치골 뒤의 해부학적 구조가 확실히 보일 때 까지 박리를 시행한다. 중심부에서 치골결합과 방광목이 보이고 골반외벽을 따라 폐쇄신경혈관 다발, cooper 인대, 그리고 arcus tendinous fascia pelvis가 확인된다.

6 골반저부 질환의 복강경적 치료 43 문헌은 적으나 환자의 요구나 술자의 선호에 의해 복강경을 이용한 골반재건술은 계속 될 것이며 점점 경험이 늘어날수록 좀더 많은 결과가 좋은 장기결과를 뒷받침 할 것이다. 참고 문헌 1. BECK RP, MCCORMICK S, NORDSTROM L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol 1991;78: OLSEN AL, SMITH VJ, BERGSTROM JO, COLLING JC, CLARK AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: BARBER MD, VISCO AG, WEIDNER AC, AMUNDSEN CL, BUMP RC. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000;183: ; discussion KARRAM M, GOLDWASSER S, KLEEMAN S, STEELE A, VASSALLO B, WALSH P. High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185: ; discussion LEE RA, SYMMONDS RE. Surgical repair of posthysterectomy vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1972;112: SHULL BL, BACHOFEN C, COATES KW, KUEHL TJ. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000;183: ; discussion SYMMONDS RE, WILLIAMS TJ, LEE RA, WEBB MJ. Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1981;140: WEBB MJ, ARONSON MP, FERGUSON LK, LEE RA. Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients. Obstet Gynecol 1998;92: LIN LL, PHELPS JY, LIU CY. Laparoscopic vaginal vault suspension using uterosacral ligaments: a review of 133 cases. J Minim Invasive Gynecol 2005;12: DELANCEY JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166: ; discussion RICHARDSON AC. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993;36: LEE HJ, LEE YS, KOO TB, CHO YL, PARK IS. Laparoscopic management of uterine prolapse with cystocele and rectocele using "gynemesh PS". J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18: CARTER JE, WINTER M, MENDEHLSOHN S, SAYE W, RICHARDSON AC. Vaginal vault suspension and enterocele repair by Richardson- Saye laparoscopic technique: description of training technique and results. Jsls 2001;5: LYONS TL. Minimally invasive treatment of urinary stress incontinence and laparoscopically directed repair of pelvic floor defects. Clin Obstet Gynecol 1995;38: KONINCKX PR, POPPE W, DEPREST J. Carbon dioxide laser for laparoscopic enterocele repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2: NEZHAT CH, NEZHAT F, NEZHAT C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994;84: LYONS TL, WINER WK. Vaginal vault suspension. Endosc Surg Allied Technol 1995;3: ROSS JW. Techniques of laparoscopic repair of total vault eversion after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4: COSSON M, RAJABALLY R, BOGAERT E, QUERLEU D, CREPIN G. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. Jsls 2002;6: WATTIEZ A, CANIS M, MAGE G, POULY JL,

Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6. 3. BARBER MD, VISCO AG, WEIDNER AC, AMUNDSEN CL, BUMP RC.

7 44 Hanyang Medical Reviews Vol. 28, No. 2, 2008 BRUHAT MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am 2001;28: MIKLOS JR, MOORE RD, KOHLI N. Laparoscopic pelvic floor repair. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:551-65, viii-ix. 22. MIKLOS JR, KOHLI N. Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension: review and descriptive technique. Urology 2000;56: SPEIGHTS SE, MOORE RD, MIKLOS JR. Frequency of lower urinary tract injury at laparoscopic burch and paravaginal repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:515-8.

MIKLOS JR, KOHLI N. Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension: review and descriptive technique. Urology 2000;56:64-9. 23.

<30312EC1BEBCB35FB9E8BBF3BFED2E687770>

<30312EC1BEBCB35FB9E8BBF3BFED2E687770> Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 51 No. 2 February 2008 임상의를위한여성골반저의해부학 - 여성방광및요도와골반지지를중심으로 - 연세대학교의과대학산부인과학교실 정현주 배상욱 Hyun Joo Jung, M.D., Sang Wook Bai, M.D. Department of Obstetrics