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1 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구 2011

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3 요 약 문 연 구 분 야 재활표준연구 과 제 명 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구 연 구 책 임 자 호 승 희 소 속 국립재활원 재활연구소 총 연구기간 ~12.31.(12개월) 총 연 구 비 85,000 천원 색 인 단 어 재활서비스, 수가, 수가체계, 건강보험 연 구 내 용 연구 배경 및 필요성 적정 급여체계 및 수가, 이를 기반으로 한 적정 치료를 통한 재활서비스의 질 향상과 공급 확대의 필요성 제기에 따라, 재활서비스 수가체계와 제도개선이 요구됨. 연구 내용 및 범위 재활서비스 수가체계의 국가간 비교분석 결과와 전문가 의견조사 분석 결과를 토대로, 재활서비스 수가체계 및 정책의 개선 방안을 제시함. - 한국의 건강보험 내 재활서비스 급여 비급여 항목의 내용 조사 - 미국의 메디케어 등 국외 재활서비스 수가체계 조사분석 및 국내와의 비교분석 - 전문가조사를 통한 국내 재활서비스 수가체계의 적정성 검토와 개선요구사항 분석 - 재활서비스 수가체계 및 정책 개선을 위한 방안 제시 연구 결과 재활서비스 급여 항목, 수가, 산정기준 등을 미국 수가체계와 비교하여, 우리나라 건강보험 재활서비스 수가체계의 특성을 도출하였음. 재활전문가를 대상으로 급여 항목의 수가와 산정기준 관련 요구를 조사 분석하여 재활서비스 수가체계 및 정책 개선을 위한 근거자료로 제공하였음. 재활서비스 수가체계를 현 행위별수가제 하에서 현실적으로 개선하기 위한 대안으로 수가산정기준 및 수가의 적정화가 요구됨. 선진재활서비스와 선진지불제도 등을 고려할 때, 재활서비스 수가체계를 합리적으로 개선하기 위해서는 사회복귀를 위한 재활서비스의 보장성 확대 및 인센티브 제공이 필요함. 본질적으로 재활서비스 수가체계를 개선하기 위해서는 적정수가체계를 위한 관련 제도의 개선이 요구됨. 행위명 개정, 수가 세분화, 수가 차등 등의 정책 대안이 적용될 때 장애인의 사회복귀 촉진 및 삶의 질 향상으로 이어질 수 있으며 재활서비스의 선진화 및 재활병의원의 재정안정화에 기여할 수 있을 것임. 연구 결과의 활용 계획 본 연구 결과는 진료비 지불제도 유형에 종속되지 않는 재활서비스 수가 체계의 확립을 위한 기반 연구로서 활용될 수 있을 것임. 향후 관련 전문학회와 협력체계를 구축하여 환자에게 필수적으로 제공되어야 할 재활서비스 항목과 환자분류체계 등 수가체계 확립을 위한 주요 연구를 수행해 나갈 것임.

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5 연구코드 11-C-02 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구 2011 연구기관 : 국립재활원 재활연구소 연구책임자 : 호승희 (재활연구소 재활표준연구과 과장) 연구참여자 : 이민진 (재활연구소 재활표준연구과 연구원) 연구참여자 : 안시내 (재활연구소 재활표준연구과 연구원) 연구참여자 : 김희정 (재활연구소 재활표준연구과 연구원) 연구참여자 : 김은주 (재활병원부 뇌손상재활과 과장) 연구참여자 : 황성일 (재활병원부 척수손상재활과 과장) 연구참여자 : 김예순 (재활연구소 재활표준연구과 연구사) 국 립 재 활 원

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7 목 차 제1장 연구개요 1 제1절. 연구 배경 및 필요성 1 1. 연구 배경 1 2. 연구 필요성 4 제2절. 연구 목적 4 제3절. 연구 내용 및 방법 5 1. 연구 내용 5 2. 연구 방법 5 제4절. 기대성과 및 활용방안 8 제2장 재활서비스와 수가체계 9 제1절. 재활서비스 9 1. 재활서비스 개념 9 2. 물리치료 작업치료 언어치료 기타 재활서비스 15 제2절. 의료수가와 진료비 지불제도 의료수가 진료비 지불제도 18 제3절. 국내외 진료비 지불제도 및 수가체계 현황 국내 현황 국외 현황 시사점 53 제4절. 국내 재활서비스 수가체계 현황 국내 재활서비스 수가체계 및 제공 현황 국내 재활서비스 공급 및 이용 현황 63 - i -

8 3. 재활서비스 수가체계에 대한 요구 78 제3장 한국과 미국의 재활서비스 수가체계비교 85 제1절. 한국의 국민건강보험 재활서비스 수가 체계 한국 재활서비스 항목 한국 재활서비스 수가 한국 재활서비스 행위정의 및 산정 기준 97 제2절. 미국의 메디케어 재활서비스 수가 체계 미국 재활서비스 항목 미국 재활서비스 수가 미국 재활서비스 행위정의 및 산정기준 136 제3절. 한국과 미국의 재활서비스 수가체계비교 한국 국민건강보험과 미국 메디케어 재활서비스 분류 비교 한국과 미국의 재활서비스 항목 비교 한국과 미국의 재활서비스 비용 비교 한국과 미국의 시행인력 별 재활서비스 비교 한국과 미국의 재활서비스 행위분류 비교 170 제4장 재활서비스 수가체계에 대한 전문가 의견 조사 175 제1절. 전문가 의견 조사 개요 조사 목적 및 방법 조사 내용 및 항목 구성 분석방법 설문조사의 제한점 178 제2절. 조사대상 전문가의 특성 및 재활서비스 제공 현황 조사대상 전문가의 특성 전문가 직종별 재활서비스 제공 현황 183 제3절. 재활서비스 행위별 수가의 적정성 평가 전문가 직종별 수가적정성 평가 ii -

9 2. 의료기관별 수가적정성 평가 195 제4절. 재활서비스 제공시 어려운 점 국민건강보험 수가 국민건강보험 산정 기준 국민건강보험 보장성 205 제5절. 재활서비스 수가체계에 대한 개선요구 재활서비스 수가체계상의 주요 논점별 개선요구 재활서비스 행위별 급여필수항목 및 적정치료시간 재활서비스 행위별 적정 상대가치점수 재활서비스 급여 행위에 대한 보험산정기준 개선요구 재활서비스 비급여 행위에 대한 개선요구 252 제6절. 재활서비스 수가체계 개선 우선순위 분석 국민건강보험 급여 수가체계 국민건강보험 법정비급여 중 급여화 전환 신규 재활서비스 도입 270 제5장 재활서비스 수가체계 및 정책 개선 방안 수가 적정화 및 수가산정기준 개선 사회복귀를 위한 재활서비스의 보장성 확대 및 인센티브 제공 적정수가체계를 위한 관련 제도의 개선 280 제6장 결론 286 참고문헌 289 부록 296 [부록 1] 재활서비스 수가체계 개선 전문가 설문지 296 [부록 2] 재활서비스 관련 이학요법료 항목 연도별 청구건(2006년~2009년) 316 [부록 3] 재활서비스 관련 검사료 항목 연도별 청구건(2006년~2009년) 318 [부록 4] 재활의학과 이학요법료 항목의 연도별 청구순위(2006년~2009년) iii -

10 [부록 5] 재활의학과 검사료 항목의 연도별 청구순위(2006년~2009년) 324 [부록 6] 재활서비스 관련 검사료 항목 행위명(급여) 330 [부록 7] 재활서비스 관련 이학요법료 급여수가 334 [부록 8] 재활서비스 관련 검사료 급여수가 336 [부록 9] 재활서비스 관련 검사료 항목의 산정기준 341 [부록 10] 미국 의료코드 342 [부록 11] 미국 의료수가 지불체계 348 [부록 12] 미국 입원서비스 355 [부록 13] 미국 외래서비스 359 [부록 14] 미국 Rehabilitation Therapy Code List(2011) iv -

11 표 목 차 <표 2-1> 진료비 지불제도의 특성 21 <표 2-2> 수가결정 기관 및 내용 23 <표 2-3> 상대가치수가 구조 25 <표 2-4> 진료수가산정기준 26 <표 2-5> 미국의 일반적인 재활병원 및 재활시설의 의료서비스 유형과 특성 36 <표 2-6> 행위 급여 및 비급여 목록 이력(1) 56 <표 2-7> 행위 급여 및 비급여 목록 이력(2) 57 <표 2-8> 상대가치점수 변화 연혁(기본물리치료료) 60 <표 2-9> 상대가치점수 변화 연혁(단순재활치료료) 60 <표 2-10> 상대가치점수 변화 연혁(전문재활치료료) 61 <표 2-11> 상대가치점수 변화 연혁(기타이학요법료) 62 <표 2-12> 일개 재활병원의 다빈도 청구 목록(이학요법료) 74 <표 2-13> 일개 재활병원의 다빈도 청구 목록(기능검사료) 76 <표 3-1> 치료적 재활서비스 항목의 행위명 86 <표 3-2> 재활서비스 시행자 별 서비스 항목 92 <표 3-3> 한국 이학요법료 행위당수가(저비용 순위) 94 <표 3-4> 한국 이학요법료 행위당수가(고비용 순위) 95 <표 3-5> 한국 검사료 행위당수가(비용순위) 96 <표 3-6> 치료적 재활서비스 산정기준 98 <표 3-7> 이학요법료 적응증과 행위정의 101 <표 3-8> 미국 재활의학서비스(Physical Medicine and Rehabilitation Evaluations) 항목 110 <표 3-9> 미국 재활의학 외 재활서비스 항목 115 <표 3-10> 미국의 물리치료사 서비스 항목 119 <표 3-11> 미국의 작업치료사 서비스 항목 122 <표 3-12> 미국의 언어치료사 서비스 항목 124 <표 3-13> 미국의 시행인력 별 재활서비스 항목 127 <표 3-14> 미국 재활의학서비스 행위당수가(저비용 순위) 132 <표 3-15> 미국 재활의학서비스 행위당수가(고비용 순위) 133 <표 3-16> 미국 재활의학 외 재활서비스 행위당수가(저비용 순위) 134 <표 3-17> 미국 재활의학 외 재활서비스 행위당수가(고비용 순위) 135 <표 3-18> 미국 재활서비스 산정기준(Modality- supervised) 139 <표 3-19> 미국 재활서비스 산정기준(Modality- constant attended) 139 <표 3-20> 미국 재활서비스 산정기준(Therapeutic procedure 'each 15 minutes') v -

12 <표 3-21> 미국 재활서비스 산정기준(Therapeutic Activity) 146 <표 3-22> 국내 재활서비스 분류표(국민건강보험요양급여비용) 148 <표 3-23> 미국 재활서비스 분류표(CPT코드) 149 <표 3-24> 한국 일반재활서비스의 상대비용(기준서비스 대비) 158 <표 3-25> 미국 일반재활서비스의 상대비용(기준서비스 대비) 159 <표 3-26> 한국 전문재활서비스의 상대비용(기준서비스 대비) 164 <표 3-27> 미국 전문재활서비스의 상대비용(기준서비스 대비) 165 <표 4-1> 재활서비스 수가체계에 대한 전문가 의견 조사 항목 177 <표 4-2> 조사 대상자 일반적 특성 180 <표 4-3> 조사 대상자의 근무기관 특성 181 <표 4-4> 조사 대상자의 주 진료 분야 182 <표 4-5> 조사 대상자의 진료 및 치료 특성 183 <표 4-6> 재활서비스 제공 현황(의사 전문영역) 185 <표 4-7> 재활서비스 제공 현황(작업치료사 전문영역) 186 <표 4-8> 재활서비스 제공 현황(물리치료사 전문영역) 187 <표 4-9> 의사 전문영역의 수가 적정성(직종별) 190 <표 4-10> 작업치료사 전문영역의 수가 적정성(직종별) 191 <표 4-11> 물리치료사 전문영역의 수가 적정성(직종별) 192 <표 4-12> 의사 전문영역의 수가 적정성(의료기관별) 196 <표 4-13> 작업치료사 전문영역의 수가 적정성(의료기관별) 197 <표 4-14> 물리치료사 전문영역의 수가 적정성(의료기관별) 198 <표 4-15> 국민건강보험 수가로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(직종별) 203 <표 4-16> 국민건강보험 수가로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(의료기관별) 203 <표 4-17> 국민건강보험 산정기준으로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(직종별) 204 <표 4-18> 국민건강보험 산정기준으로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(의료기관별) 205 <표 4-19> 국민건강보험 보장성으로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(직종별) 206 <표 4-20> 국민건강보험 보장성으로 인한 재활서비스 제공 상의 어려움(의료기관별) 206 <표 4-21> 현행 재활서비스 행위의 보험 수가 인상 요구 수준(직종별) 209 <표 4-22> 현행 재활서비스 행위의 보험 수가 인상 요구 수준(의료기관별) 210 <표 4-23> 현행 재활서비스 행위의 항목 수 증설에 대한 요구 수준(직종별) 211 <표 4-24> 현행 재활서비스 행위의 요구 수준(의료기관별) 212 <표 4-25> 현행 재활서비스 행위의 수가 세분화 요구 수준(직종별) 213 <표 4-26> 현행 재활서비스 행위의 수가 세분화 요구 수준(의료기관별) 214 <표 4-27> 재활치료의 입원료 삭감제도 개선(직종별) 215 <표 4-28> 재활치료의 입원료 삭감제도 개선(의료기관별) 215 <표 4-29> 중추신경계 질환 환자(뇌졸중, 척수손상)의 장기입원 기준(직종별) 216 <표 4-30> 중추신경계 질환 환자(뇌졸중, 척수손상)의 장기입원 기준(의료기관별) vi -

13 <표 4-31> 현행 재활서비스 행위 내 수가 차등 요구 수준(직종별) 218 <표 4-32> 현행 재활서비스 행위 내 수가 차등 요구 수준(의료기관별) 219 <표 4-33> 비급여서비스의 급여화 및 비급여서비스 관리에 대한 요구도(직종별) 220 <표 4-34> 비급여서비스의 급여화 및 비급여서비스 관리에 대한 요구도(의료기관별) 221 <표 4-35> 차등 및 가산제도에 대한 요구도(직종별) 222 <표 4-36> 차등 및 가산제도에 대한 요구도(의료기관별) 223 <표 4-37> 재활서비스 제공 필수항목 및 적정치료시간(의사 전문영역) 225 <표 4-38> 재활서비스 제공 필수항목 및 적정치료시간(작업치료사 전문영역) 225 <표 4-39> 재활서비스 제공 필수항목 및 적정치료시간(물리치료사 전문영역) 226 <표 4-40> 신상대가치점수와 적정 상대가치점수(안) 비교(기본물리치료) 229 <표 4-41> 신상대가치점수와 적정 상대가치점수(안) 비교(단순재활치료) 230 <표 4-42> 신상대가치점수와 적정 상대가치점수(안) 비교(전문재활치료) 231 <표 4-43> 항목 간 적정수가 : 적정 상대가치점수(안)(직종별) 232 <표 4-44> 항목 간 적정수가 : 적정 상대가치점수(안)(의료기관별) 236 <표 4-45> 의사 전문영역의 보험산정기준 개선 요구도 243 <표 4-46> 작업치료사 전문영역의 보험산정기준 개선 요구도 244 <표 4-47> 물리치료사 전문영역의 보험산정기준 개선 요구도 244 <표 4-48> 보험산정기준 개선 응답 세부 항목-복수 응답 247 <표 4-49> 보험산정기준 개선 세부안(개선 필요 행위 상위 5순위) 250 <표 4-50> 실시되고 있는 급여 외 행위 목록 253 <표 4-51> 법정비급여서비스의 급여 인정 필요 조사 255 <표 4-52> 법정비급여서비스의 적정수가안 256 <표 4-53> 국내 도입 필요 서비스 행위 257 <표 4-54> 국내 도입 필요 서비스 행위의 급여화 258 <표 4-55> 국민건강보험 급여 수가 조정안 우선순위 항목 260 <표 4-56> 국민건강보험 급여 수가 조정안 차순위 항목(평균 점수 미만 항목) 261 <표 4-57> 국민건강보험 급여 수가 조정안 차순위 항목(전문재활치료 항목) 262 <표 4-58> 상대가치점수의 순위 조정이 필요한 항목 그룹 264 <표 4-59> 급여인정 필요도가 높은 법정비급여서비스의 적정수가안 vii -

14 그림 목차 [그림 1-1] 우리나라 재활서비스 영역 중 치료서비스와 관련 검사(요양급여 기준) 6 [그림 1-2] 연구 수행 체계 7 [그림 2-1] 수가결정과정 23 [그림 2-2] 미국 의료보장 체계 34 [그림 2-3] 일본 의료보험 급여 수가표 예시 37 [그림 2-4] 독일 뇌졸중 재활환자의 평균재원기간 41 [그림 2-5] 뇌졸중 재활환자 1인당 의료비지출과 주당 재활치료시간(유럽) 53 [그림 2-6] 재활서비스의 항목수 변화(1977~2010) 55 [그림 2-7] 이학요법료 연도별 총청구건 변화(하위절분류) 63 [그림 2-8] 이학요법료 연도별 청구건수 변화(기본물리치료료) 64 [그림 2-9] 이학요법료 연도별 청구건수 변화(단순재활치료료) 65 [그림 2-10] 이학요법료 연도별 청구건수 변화(전문재활치료료) 66 [그림 2-11] 외피근골기능검사료 연도별 청구건수 변화 67 [그림 2-12] 비급여 이학요법료 서비스 시행율 68 [그림 2-13] 주요 이학요법료 중 다빈도 청구 상위 항목(재활의학과 처방) 69 [그림 2-14] 전문재활서비스 중 다빈도 청구 상위 항목(재활의학과 처방) 70 [그림 2-15] 주요 검사료 중 다빈도 청구 상위 항목(재활의학과 처방) 71 [그림 2-16] 외피근골기능검사료 중 다빈도 청구 상위 항목(재활의학과 처방) 72 [그림 2-17] 일개 재활병원의 다빈도 청구 상위 항목(이학요법료) 73 [그림 2-18] 일개 재활병원의 다빈도 청구 상위 항목(기능검사료) 75 [그림 2-19] 다빈도 청구 법정비급여 상위 항목(재활병원) 77 [그림 3-1] 빅맥지수(2010) 128 [그림 3-2] 메디케어 지역별 미국 재활서비스 비용(2011년) 129 [그림 3-3] 메디케어 연도별 미국 재활서비스 비용(Louisiana area 01) 130 [그림 3-4] 메디케어 가입유형별 미국 재활서비스 비용(Arkansas) 130 [그림 3-5] 미국과 한국의 치료적재활서비스 항목 내역 비교 154 [그림 3-6] 한국 재활서비스 상대가치점수 형성구조 156 [그림 3-7] 미국 재활서비스 상대가치점수 형성구조 157 [그림 3-8] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(표층열치료) 160 [그림 3-9] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(심층열치료) 160 [그림 3-10] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(파라핀욕) 161 [그림 3-11] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(특수전기치료) 161 [그림 3-12] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(견인치료) 162 [그림 3-13] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(하버드, 대조욕, 압박치료) viii -

15 [그림 3-14] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(회전욕치료) 163 [그림 3-15] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(맛사지치료) 166 [그림 3-16] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(수치료) 166 [그림 3-17] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(일반운동재활치료) 167 [그림 3-18] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(전문운동재활치료) 167 [그림 3-19] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(작업치료) 168 [그림 3-20] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(일상생활훈련) 168 [그림 3-21] 한국과 미국의 기준서비스 대비 상대비용 비교(사회사업서비스) 169 [그림 3-22] 한국과 미국 제공인력별 재활서비스 항목수 분포 170 [그림 4-1] 설문 응답자의 직종 구분 179 [그림 4-2] 급여 리스트 내 제공 서비스 현황 184 [그림 4-3] 재활서비스 수가 적정성(전문가 직종별) 189 [그림 4-4] 전체 응답자들의 수가 적정성 194 [그림 4-5] 재활서비스 수가 적정성(의료종별) 195 [그림 4-6] 재활서비스 제공 시 어려운 점(직종별) 201 [그림 4-7] 재활서비스 제공 시 어려운 점(의료종별) 202 [그림 4-8] 재활서비스 수가체계상의 주요 논점별 개선요구(예/아니오 문항) 207 [그림 4-9] 재활서비스 수가체계상의 주요 논점별 개선요구(5점 척도 문항) 208 [그림 4-10] 보험 수가 인상 필요 하위분류(직종별) - 복수응답 209 [그림 4-11] 보험 수가 인상 필요 하위분류(의료기관별) - 복수응답 210 [그림 4-12] 서비스 증설 요구 항목(직종별) - 복수응답 211 [그림 4-13] 서비스 증설 요구 항목(의료기관별) - 복수응답 212 [그림 4-14] 수가 세분화 반영 요소(직종별) - 복수응답 213 [그림 4-15] 수가 세분화 반영 요소(의료기관별) - 복수응답 214 [그림 4-16] 수가 차등 반영 요소(직종별) - 복수응답 218 [그림 4-17] 수가 차등 반영 요소(의료기관별) - 복수응답 219 [그림 4-18] 급여 리스트 내 제공 필수 항목 및 삭제 가능 항목 228 [그림 4-19] 항목 간 적정수가 상대가치점수 235 [그림 4-20] 보험산정기준 개선 요구도 상위 항목(전체응답자) 240 [그림 4-21] 보험산정기준 개선 요구도 상위 항목(재활의학과 의사 응답자) 241 [그림 4-22] 보험산정기준 개선 요구도 상위 항목(작업치료사 응답자) 242 [그림 4-23] 보험산정기준 개선 요구도 상위 항목(물리치료사 응답자) 242 [그림 4-24] 재활서비스 수가체계 개선 우선순위 도출 259 [그림 4-25] 전문재활치료료 상대가치점수 조정안 263 [그림 4-26] 일부 행위의 적정치료시간 266 [그림 4-27] 일부 행위의 적정치료시간과 현 제공시간의 비교 266 [그림 5-1] 재활서비스 수가 문제 발생의 구조적 요인 ix -

16 <용어 정리> 국민건강보험: 우리나라에서 실시하고 있는 건강보험의 공식적 명칭임. 1977년 의료보험이라는 용어로 출발하였으며 1998년 지역의료보험과 공무원 교직원의료보험이 통합되면서 국민의료보험이라는 용어를 사용하였고, 2000년 단일 보험자가 되면서 국민건강보험이란 용어를 사용하고 있음. 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위한 보험. 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도임. 건강보험요양급여비용: 국민건강보험 청구를 목적으로 우리나라에서 사용되고 있는 행위분류 및 수가, 산정기준 등의 의료코드 목록집으로, 매년 개정 발간됨. 제 1편 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수는 세부적으로 1부 행위 급여 일반 원칙, 2부 행위 급여의 목록, 상대가치점수 및 산정지침, 3부 행위 비급여 목록으로 구성됨. 제 2편 질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수, 제 3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 순으로 제시됨. 입원료체감제 : 기본진료료의 산정지침에 의거하여, 입원료는 입원일~15일은 해당점수의 100% 산정, 입원 16~30일은 해당점수의 90%를 산정, 입원 30일 초과부터는 해당점수의 85%를 산정하는 현행 제도임. 요양기관 종별가산제 : 보건복지부 고시에 근거한 협상 수가에 종합전문요양기관은 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원급 15%를 가산해 주는 현행 제도임. 유형별 수가계약 : 의원, 병원, 치과, 한의원, 약국 등 요양기관 유형별로 각기 다른 환산지수를 적용하여 부문 간 형평성 제고, 재정의 효율적 활용을 도모할 목적으로 2007년부터 시행되고 있는 현행제도임. 성과지급제도(성과연동지불제도, Pay for Performance, P4P) : 요양기관의 성과에 따라 보상을 달리하는 제도로서, 종별가산율의 제한적 차등적용, 성과기반 가산율 적용, 가감지급 평가 확대 등의 방법으로 시행됨. 전세계적으로 전통적인 보상체계인 행위별수가제에서 포괄수가제, 적정성평가, 성과연동지불제도 시스템으로 성과 기반 보상체계의 전환이 이루어지고 있음. 재활전문의료기관인증제 : 산재보험에서 시행하고 있는 제도이며, 인증된 병원의 이학요법료 수가의 20%를 별도 인정, 26개 비급여항목을 요양급여로 인정하는 등의 인센티브를 부여함. 등급가산제도 : 인력 비율(1인당 담당병수 등)에 따라 병원을 몇 개의 등급으로 나누어 각 등급에 따라 입원료를 10~50%가산하는 수가제도임. 간호등급가산제가 시행되고 있으며, 병원약사 등급가산제 등이 제안되고 있음. - x -

17 상대가치점수(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS) : 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등의 업무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것. 행위별수가제 지불제도에서 사용되는 용어임. '2005년 상대가치점수' : 우리나라 건강보험요양급여에서 상대가치점수체계 도입 후 2007년까지 100% 비율로 사용한 기존 상대가치점수 를 의미함. '신상대가치점수' : 2004년~2006년까지 상대가치점수 재평가 연구수행을 통해 개발한 새로운 체계의 상대가치점수이며, 위험도를 반영하고, 의사비용과 병원비용을 분리하였음. 2008년 1월부터 신상대가치점수 제정안이 시행되었음. 급격한 점수 조정으로 인한 혼란을 방지하기 위하여 2008년부터 단계적으로(연도별) 신상대가치점수를 도입하고 있음 년 신상대가치점수 : [기존 상대가치점수의 80%]+[신상대가치점수(의사업무량+진료비용)의 20%]+[위험도 100%] 년 신상대가치점수 : [기존 상대가치점수의 60%]+[신상대가치점수(의사업무량+진료비용)의 40%]+[위험도 100%] 년 신상대가치점수 : [기존 상대가치점수의 40%]+[신상대가치점수(의사업무량+진료비용)의 60%]+[위험도 100%] 년 신상대가치점수 : [기존 상대가치점수의 80%]+[신상대가치점수(의사업무량+진료비용)의 20%]+[위험도 100%] 년 신상대가치점수 : [기존 상대가치점수의 100%]+[신상대가치점수(의사업무량+진료비용)의 0%]+[위험도 100%] Medicare, Medicaid: 미국의 대표적인 공공의료보험이며, 의료보장청(Center for Medicare Medicaid, CMS)에서 관리하고 있음. Medicare는 65세 이상의 노령 인구를 주 대상으로 하는 프로그램이며 대상이 확대되어 현재는 65세 미만의 사회보장급여 대상인 장애인과 말기신부전 환자도 대상으로 포함함 메디케어 파트A(입원보험), 파트B(외래보험) 프로그램은 연방정부에 의해 운영되기 때문에 거주하는 주에 상관없이 동일한 등록 요건이 적용되며 급여혜택 또한 동일함. 대상자들은 소득 수준에 관계없이 급여를 받을 수 있음. CPT(Current Procedural Terminology)코드 : CPT코드는 미국에서 의료 행위자가 환자에게 제공하는 모든 작업(task)과 서비스에 대해 배정한 다섯 자리의 숫자 코드로써, 의료적, 수술적, 진단적 서비스를 포함함. 미국의사협회(AMA)가 개발했고, 의료제공자가 환자에게 수행하는 모든 형태의 서비스를 설명하며, 의료서비스의 목록을 만드는데 사용된 다음, 보험사나 메디케어 등에 청구 목적으로 제출됨. 의료 행위가 변화함에 따라, 새로운 서비스에 대한 새로운 코드가 개발되고, 기존 코드는 개정되며, 오래되거나 사용하지 않는 코드는 제외됨. 몇 천개의 코드가 사용되고 있고, 해마다 업데이트 됨. - xi -

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19 제1장 연구개요 제1절. 연구 배경 및 필요성 1. 연구 배경 가. 장애인의 재활서비스 이용 욕구 증대 장애인 실태조사에서 장애인의 사회 및 국가에 대한 1순위 요구 사항은 의료보장으로, 의료보장에 대한 높은 욕구(30.1%)가 있음(한국보건사회연구원, 장애인 실태조사, 2009). 장애인은 장애 등록 시점 이후에 더욱, 적절한 서비스를 받지 못하고 있는 실정임. 장애등록 이후 장애인을 대상으로 조사한 결과, 재활치료에 대해 43.0%의 높은 필요를 가지고 있는 것에 반해, 실제 재활치료 이용은 10.4%에 불과함(김윤, 2009). 급성기 후 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자의 재활서비스 욕구 조사 결과 109명 중 81.3%는 더 집중적인 치료를 원하는 것으로 나타남(강은경 외, 2007). 장애인의 요양급여 이용 실태를 분석한 연구에서, 재활서비스의 미충족 필요가 높게 나타남(김윤, 2005). 재활서비스의 공급이 적절하지 못하며, 장애인들의 재활의료서비스 이용을 가로막는 제한 요인이 많음. 나. 장애인의 의료비재원 및 본인부담금 현황 국민건강보험 장애인의 총 진료비는 1.4조원으로 전체 진료비의 9.2%를 차지함. 연간 1인당 총진료비 평균은 장애인(약 118만원)이 비장애인(약 30만원)에 비해 약 3.9배 높음. 장애인은 의료이용기간(내원일수, 진료일수)이 길어 비장애인에 비해 1일당 의료 이용비용이 낮으므로, 의료기관 이용 시 재활서비스 수준이 장애인의 필요를 충족시키지 못할 수 있음. 장애인의 요구에 맞는 전문적인 재활서비스 제공을 위한 적정 비용 산정이 필요함. 장애인이 비장애인에 비해 입원 이용 비중이 높음. 장애인은 총진료비 내 분포가 입원 43.4%, 외래 56.6%이며, 비장애인은 입원 35.1%, 외래 64.9%임. 제1장 연구개요 1

20 한편, 장애인의 연간 입원율(19.6%)은 비장애인(10.1%)보다 두배 정도 높게 나타나며, 장애인(74.7%)과 비장애인(60.3%) 모두 국민건강보험 을 주 의료비 재원으로 하고 있음. 입원건당 평균 본인부담금은 장애인(1,753,000원)이 비장애인(864,000원)보다 더 많음 (국립재활원 재활연구소, 장애인 건강통계집, 2011). - 장애유형별로 보면, 지체장애와 뇌병변장애는 시각장애, 언어장애, 지적 장애 등의 다른 유형에 비해 입원 건당 본인부담금이 높고, 상대적으로 국민건강보험 이용 비중도 높음. 외래이용율은 장애인(45.8%)이 비장애인(28.7%)보다 더 높게 나타나며, 의료비재원은 비장애인은 입원과 같이 국민건강보험(85.1%)이 가장 많으나, 장애인은 의료급여(63.5%)를 주 재원으로 하고 있음. 외래이용 건당 평균 본인부담금은 장애인(44,300원)이 비장애인 (38,370원)보다 많음(국립재활원 재활연구소, 장애인 건강통계집, 2011). - 장애유형별로, 지체장애와 뇌병변장애는 시각장애, 언어장애 등의 다른 유형에 비해 외래본인부담금은 낮은 편이나, 상대적으로 국민건강보험 이용 비중은 높음. 다. 국외 재활서비스 수가체계 현황 우리나라와 같이 사회건강보험의 형태로 의료를 보장하고 있는 나라는 미국, 일본, 독일, 오스트리아, 대만, 벨기에, 스위스 등이며, 국가보건서비스의 형태로 의료를 보장하고 있는 나라는 영국, 스웨덴, 덴마크, 캐나다 등임 1). 미국 메디케어는 입원재활을 포괄수가제(diagnosis-related-groupo, DRG)로, 외래재활을 행위별수가제(fee-for-service, FFS)로 보상하고 있음. 재활서비스는 입원재활시설, 포괄외래 재활시설, 재가재활서비스로 구분되며, 각각의 서비스에 큰 차이가 없으나 별도 규정에 따른 허용 서비스와 수가를 적용하고 있음. 일본은 진료비 지불방식으로 입원서비스 진단군분류 포괄수가제, 외래서비스는 행위별 수가제를 실시하고 있음. 급성기 재활서비스는 급성기병원과 일반병상에서의 급성기재활 의료, 급성기간호를 통하여 제공되며, 회복기 재활서비스는 재활병동을 중심으로 팀접근 방법에 의해 병동훈련, 재활간호 및 개호가 이루어짐. 독일은 입원서비스에 진료, 간호, 보장구제공, 숙박, 급식, 응급입원, 조기재활 등이 포함됨. 주로 재활서비스는 외래에서 이루어지며, 재활시설이나 거주지 인근 시설에서 재활급여로 제공받음. 1) 의료보장체계는 크게 사회건강보험(Social Health Insurance, SHI)와 국가보건서비스(National Health Service, NHS) 형태로 분류됨. 2 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

21 대만의 의료행위에 대한 보수는 전민건강보험의료비용지부표준에 의하여 시행되고 있으며 주로 외래에 대한 비중을 높이 하고 있음. 지불방식은 총액예산제이나, 선지불방식이 아니므로 행위별수가 원칙에 의해 재활 처방에 대한 비용이 지불됨. 오스트리아의 입원서비스는 포괄수가제, 외래서비스는 인두제와 행위별수가제로 지불하고 있음. 특히, 재활서비스는 일당정액임. 한편, 본인부담금은 외래와 입원, 외래약제비, 재활서비스 구분별로 그 비율을 달리 책정하고 있음. 벨기에는 총액예산제의 틀 내에서 이원적 지불체계가 적용됨. 포괄수가제에 의한 고정예산은 간호 및 재원비용을 충당하며 의사의 의료 및 의료기술적 서비스는 행위별수가로 보상함. 행위별수가는 의사의 범주, 전문 과목, 진찰장소, 진찰시간의 요인에 따라 달라짐. 그 외에 특정 외래서비스에 대해서는 환자당 정액수가로 산정함. 공통적 비용과 서비스는 총액예산과 행위별수가에 각기 할당됨. 벨기에는 물리치료의 본인부담율을 높게 설정하여 환자의 도덕적 해이를 방지코자 하고 있음. 라. 재활서비스 수가에 대한 연구 미비 재활서비스 수가 개선의 필요성은 제기되었으나 이에 대한 현황 조사조차 미비한 실정임. 산재보험에서는 의료재활 수가체계에 대한 연구를 실시하였으나, 국민건강보험 의료수가에 대한 구체적인 내용이 부재한 상태임(이현주 외, 2001). 재활의료서비스 수가 현실화 및 부재한 수가 항목 생성을 위한 기초 연구가 없음. 제1장 연구개요 3

22 2. 연구 필요성 수요자 중심 재활서비스 개발 요구 - 장애인은 질환특성별로 양보다 질적으로 우수한 맞춤형 재활서비스를 제공하여, 장애인의 의료 욕구를 충족시켜야 함. - 장애인의 신체 구조 및 기능적인 치료 뿐 아니라, 활동과 참여가 가능한 재활서비스를 제공해야 함. - 재활서비스 초기부터 장애인 당사자와 가족이 참여하여 치료의 목표 및 방법을 설정함으로서 재활서비스의 주체는 장애인과 가족이 되어야 함. - 성공적인 재활서비스 경험을 통해 사회복귀를 촉진하려면, 장애인과 가족의 특성 및 욕구에 맞는 개별적이고 차별화된 재활서비스가 제공되어야 함. 재활서비스 수가체계 개편 요구 - 장애인의 사회 복귀를 촉진하기 위하여 현 입퇴원 반복 실태를 개선하여야 함. - 재활서비스 재정 체계 개선을 위해 전문재활치료 항목 수가, 국민건강보험 급여 항목 등에 대하여 기준 완화 등의 제도개선을 검토하여야 함. - 포괄적 재활의료서비스 제공을 위해 전문재활치료 항목 외 신의료항목 등의 적용에 대한 검토가 필요함. 사회상담 서비스, 가족집담회, 재활 팀 접근 등의 서비스 제공을 위한 대안을 모색하여야 함. - 선진국에서 제공하는 포괄적인 재활서비스와 관련한 의료수가 체계를 분석하여 그에 대한 적용(안)을 검토하여야 함. 제2절. 연구 목적 본 연구의 목적은 재활서비스 수가체계 및 정책의 현황 분석 및 진단을 통해 수가체계 및 정책의 개선방안을 도출하여, 적정수가체계 확립의 기초 토대를 구축하는 데 있음. 세부 연구목적은 다음과 같음 - 첫째, 국내외 재활서비스 수가 관련 현황 조사 - 둘째, 한국의 국민건강보험 내 재활서비스 급여 비급여 항목 조사 - 셋째, 미국 메디케어 등 국외 재활서비스 수가체계 조사 분석 및 국내와의 비교분석 - 넷째, 전문가조사를 통한 국내 재활서비스 수가체계의 적정성 검토와 개선요구사항 분석 - 다섯째, 재활서비스 수가체계 및 정책 개선을 위한 방안 제시 4 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

23 제3절. 연구 내용 및 방법 1. 연구 내용 국내외 재활서비스 수가 관련 현황 조사 - 국내외 재활서비스 수가 연구 동향 조사 - 국외 수가체계 현황 조사 국내 재활서비스 국민건강보험 행위별 수가 항목 조사 - 재활서비스 급여에 해당되는 이학요법료와 관련 검사서비스 항목 조사 - 비급여 항목과 세부내용 조사 국외(미국) 재활서비스 행위별 수가 항목 조사 및 국내와의 비교 분석 - 미국 재활치료서비스 및 관련 평가 서비스 항목 조사 및 분석 - 국내에서 실시하지 않고 있는 서비스 내역 조사 국내 재활서비스 급여 항목, 수가, 산정 기준의 적정성 검토 - 재활의학과 의사와 임상치료사의 수가체계 개선 요구 수준 파악 - 현 수가 체계의 문제점 검토 재활서비스 수가체계 개선을 위한 방안 제시 - 현 행위별수가제 내 개선 방안 제시 - 우리나라 재활서비스 수가체계 개선을 위한 법적 제도적 방안 제시 2. 연구 방법 문헌조사(Literature Review): 선행 연구 및 국내외 사례 조사 - 정부 및 보건의료 연구기관에서 실시한 재활서비스 수가에 대한 자료 - 기존 의료서비스 수가 추진 절차, 내용 및 평가 조사방법 관련 자료 - 국내외 재활서비스 수가체계 관련 자료 - 재활서비스 체계 정립한 선도국의 경험을 근거로 한 자료 수집 및 고찰 - 재활서비스 연구 관련 자료(논문, 학술지, 보고서, 인터넷자료, 신문기사 등) - 국내외 재활서비스 영역 범위(그림1-1) 현 재활서비스 영역 중 재활치료서비스 중심으로 검토 치료와 관련된 주요 검사서비스를 일부 포함함 제1장 연구개요 5

24 재활서비스 영역* 검사료 (2장) 호흡기 기능검사 이학요법료 (7장) 신경계 기능검사 평형 및 청각 기능검사 신장 및 비뇨기검사 외피 근골기능검사(10종) 소화기 기능검사 순환기 기능 검사 처치 및 수술료 등 (9장, 보장구 포함) 기본물리치료(10종) 표층열, 한냉치료... 단순재활치료(18종) 파라핀욕, 수치료... 전문재활치료 (18종) ADL, 보행치료... 기타이학요법 적외선치료, 약욕... *: 현행 요양급여 상 분류체계에서 재활서비스로 간주할 수 있는 일부 분류절만을 연구진의 판단에 따라 간략히 도식화하였음. 이 외에도 재활서비스에 포함되는 분류절은 매우 포괄적이며, 본 연구에서 직접적으로 다룬 영역을 음영표시였음(단, 해당 분류절의 일부 행위만을 다룬 영역은 빗살로 표시) [그림 1-1] 우리나라 재활서비스 영역 중 치료서비스와 관련 검사(요양급여 기준) 전문가 의견조사(Expert Survey) - 재활서비스 전문가(재활의학과 의사, 물리치료사, 작업치료사)를 대상으로 함. - 재활서비스 수가 체계의 현 제도 및 문제점과 재활서비스 항목에 대한 요양 급여 확대 적용 또는 기준 개선 등 수가 현실화에 대한 요구도를 조사함. 자문회의 - 재활서비스 전문가뿐만 아니라, 국민건강보험공단 관계자, 건강보험심사평가원 관계자, 보건정책 전문가 등의 검토를 통해 객관적이며 타당한 수가체계 개선 방안 도출함. - 문헌조사, 설문조사 등을 통해 얻은 결과를 자문회의를 통해 내용 검토함. - 수렴한 의견을 반영하여 최종 재활서비스 수가체계 개선 방안을 도출함. 6 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

25 연구 수행 체계는 다음과 같음(그림1-2). 문헌고찰 연구자 회의 전문가 자문 회의 국내 현황 조사 국외 현황 조사 전문가 의견 조사 재활서비스 수가체계 및 정책의 현황분석 및 진단 [그림 1-2] 연구 수행 체계 제1장 연구개요 7

26 제4절. 기대성과 및 활용방안 재활서비스 적정수가체계 개발을 위한 기반 제시 - 장애인 재활서비스 수가체계 현황을 조사 분석하고 향후 개선방안을 제시함으로써 향후 제공되어야 할 재활서비스 항목과 수가체계 확립을 위한 기반 연구로서의 가치를 지님. 재활서비스 제공 기관의 전문적 운영 체계 지원안의 방향 제시 - 재활서비스 제공과 관련된 여러 요소를 파악함으로써 향후 장애인의 재활서비스 기회 확대를 위한 의료기관의 운영체계 지원안을 제시함. - 재활서비스 의료전달체계에 따른 제공 기관의 역할 및 운영과 관련한 방향 제시함. 장애인의 사회복귀 촉진 및 삶의 질 향상에 기여 - 전문적 포괄적 재활서비스를 제공함에 따라 장애인의 사회복귀를 촉진하여 삶의 질 향상에 기여함으로써, 궁극적으로 사회 경제적인 효과를 얻을 수 있을 것으로 기대 됨. 재활서비스의 선진화에 기여 - 장애인에게 맞춤형 재활서비스를 제공함에 따라 서비스의 질이 향상되어 복지 선진화를 이루는데 앞장설 수 있을 것으로 기대됨. 재활병의원의 재정안정화에 기여 - 재활병의원의 재정자립도와 민간재활병의원 활성화에 기여할 것으로 예상됨. 8 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

27 제2장 재활서비스와 수가체계 제1절. 재활서비스 1. 재활서비스 개념 ICF(International Classification of Functioning, Disability and Health) 건강 분류 모델에 따르면, 재활(Rehabilitation)은 장애를 경험하고 있거나 장애를 경험할 가능성이 많은 사람에게 최선의 기능상태를 달성하고 유지하도록 하는 건강 전략임(Stucki et al., 2007). WHO에서는 단순한 치료만을 위한 의학적 처치만이 아니라 물리치료, 작업치료, 보장구 조치 및 훈련, 사회복지사와 심리치료사 등의 역할을 포함함으로써 재활의 가능성을 최대한으로 확대하는 재활지원과정 으로 정의하였음(이현주 외, 2001). 의료재활은 진단 및 기능평가 와 재활치료 두 가지로 분류할 수 있음. 진단 및 기능평가 는 신체적 심리적 사회적 평가 등 종합적 평가를 통해 환자의 상태를 객관적으로 파악하여 그 본질을 알아내고 치료방향을 정할 목적으로 실시함. 재활치료 는 장애발생을 예방 또는 극소화시키고 저하된 기능을 회복 또는 향상시키기 위한 물리치료, 작업치료, 언어치료 및 수술적치료 등을 포함함(이현주 외, 2001). 재활의 궁극적 목표는 장애를 최소로 줄이고 기능을 최대로 증진시켜 장애인을 직업인으로서 사회로 복귀시키는데 있음. 그러므로 의료재활은 장애에 대한 의료적인 치료뿐만 아니라 장애의 발생을 최소로 줄이도록 하는 예방역할도 담당하고 있음. 따라서 장애인의 원인이 되는 질병이나 외상에 대해 치료초기에서부터 관련하게 되며, 직업재활을 위한 기능 검사와 적응훈련에도 관여하게 됨. 뿐만 아니라 장애인이 직업을 갖고 가정생활과 사회생활을 하는 중에 발생하는 여러 가지 신체적 문제에 대한 의료적인 치료도 담당함(민들레, 2002). 현재 정신지체, 척수손상, 뇌졸중, 외상성 뇌손상등과 같은 전문영역으로부터 관절염, 만성통증 등까지 광범위 영역에 대하여 전 연령대에 재활의료, 재활부분의 다양한 서비스를 제공하고 있음. 또한, 한 장소에서 조화된 형태로 요구되는 전문가들의 재활서비스를 받을 수 있도록 하는 외래재활시설 서비스도 제공함. 기능을 향상시키기 위한 의료적 재활서비스에는 물리치료, 작업치료 및 언어치료가 있음. 제2장 재활서비스와 수가 체계 9

28 2. 물리치료 물리치료(physical therapy)는 비정상적인 운동을 감소시키고 손상된 기능을 회복시키기 위하여 물리적 요인을 신체에 적용시킴으로써, 잔존 기능을 활용하고 신체적 재활을 이룰 수 있도록 유도하는 치료임(김효정, 2004). 열, 전기, 광선, 물, 운동의 법칙과 같은 물리적 에너지 현상뿐만 아니라 도수적 방법(manipulation)으로 동통의 완화, 근육의 수축 및 이완, 혈액의 순환, 비정상적 자세 및 운동 형태를 교정시킬 목적으로 전문가인 물리치료사(physical therapist)에 의하여 이루어지는 재활치료의 전문영역임. 물리치료사는 장애에 대한 손상, 기능적 제한, 무능의 수준에 대해 검사하고 진단하고 중재를 함. 이중에서도 기능적 제한과 무능을 줄이거나 제거하기 위해 임상적 지식과 기술을 사용하여 환자가 가능한 최적의 삶을 질을 성취할 수 있도록 도와주며, 본인이 손상전의 상태로 돌아갈수록 환자에게 맞는 프로그램을 짜고 만들어서 삶을 살아가는데 어려움이 없도록 도와줌(심용철, 2007). 물리치료의 유형은, 전기치료, 수치료, 운동치료, 정형물리치료, 심장질환물리치료, 호흡계 질환 물리치료 등이 있으며, 세부내용은 다음과 같음. 가. 전기치료 전기치료는 빛, 열, 냉, 소리, 역학(mechanics)이 포함됨. 전기치료는, 근육에 이완과 수축이 일어나도록 자극하며, 신경에 진통작용을 일으키고 휴식상태에 있는 동작을 증가시킴. 또한 골격에는 골 성장을 촉진시키며, 자극이 가해지는 모든 조직에 전반적인 혈액순환을 증진시킴. 전기를 이용한 통증완화를 위해 전기치료 장비(전기자극기, 이온도입치료기, 간섭파치료기, 경피적 신경전기자극기 초음파) 등이 사용되고 있음. 물리치료의 흐름이 근골격계 신경계와 관련된 기능 회복에 초점이 맞추어지면서 전기치료 장비들이 근육 및 신경 자극을 위한 보조적인 수단으로 주로 사용되고 있음(김수한, 2005). 나. 수치료 수치료는 신체 기능부전의 가장 오래된 치료적 방법으로, 창상치료, 통증경감, 근육이완, 관절 구축 치료, 정신적 이완, 운동치료의 보조적 치료로서 효과가 있으며 보조적인 치료로 이용될 수 있다고 보고된 바 있음(Koury et al., 1996; Becker et al., 1997). 10 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

29 수치료는 환자의 외부자극에 대한 반응에 의해 얻어지는 정서 및 물리적 환경변화에 대한 적응과정으로, 물속에서 운동치료 효과와 함께 물의 특수한 성질로부터 생물학적 효과를 얻을 수 있음. 수치료는 뇌졸중, 척수손상, 뇌성마비 등 중추신경계의 병변으로 인한 기능장애, 절단, 골절, 관절질환 등 근골격계 병변으로 인한 통증 및 기능장애, 심장 및 순환기, 호흡기계 병변 등에 임상적으로 적용이 가능함(Campion, 1998). 다. 운동치료 운동치료(therapeutic exercise)라는 용어는 운동과 치료라는 두 가지 의미를 가지고 있음. 근육을 사용해 몸의 일부분을 움직이는 활동을 통하여 근력, 지구력, 운동조절 그리고 운동범위와 같은 근육의 기능을 향상시키기 위해 치료사에 의해 수행되는 치료의 한 분야임. 운동치료의 효과는 근력, 지구력, 심혈관 적합성, 운동성과 유연성, 이완, 협응성과 기술의 유지 회복 증진 및 발달을 포함함(Kisner et al., 1996). 적절하게 계획된 방법으로 치료사에 의해 신체에 적용되는 스트레스와 힘은 일상생활에 장애를 갖고 있는 환자의 모든 면의 기능을 궁극적으로 증진시킬 수 있음. 라. 정형물리치료 정형물리치료에서 정형도수치료는 가장 중요한 분야 중 하나임. 일반적으로 받아들여지고 있는 정형도수치료의 정의는 신경근 골격계의 기능 장애를 체계적인 방법으로 평가와 치료를 하는 과정 이며, 관절가동기술과 연부조직 가동 기술, 신경계의 가동기술이 포함됨. 관절가동은 관절 기능장애의 치료 시 적용하는 기술로 특히, 동통이나 저가동성의 문제가 있는 관절이 그 대상이 됨. 연부조직 가동기술은 근육이나 그 외의 연부조직에 가동기술은 근육이나 그 외의 연부조직에 가동성을 증진시키기 위해 적용하는 기술임. 신경조직의 가동기술에는 손상된 신경계의 움직임과 탄력성에 대한 검사와 질환에 대한 치료가 포함됨. 마. 심장질환 물리치료 우리나라 현대 사회의 성인에 있어 가장 심각하게 대두되고 있는 질환은 심혈관계 질환이며, 심근경색 후 단계적 물리치료의 목적은 유산소성 운동을 통한 기능의 개선으로 허혈성 심장 질환자의 증세 완화뿐만 아니라 휴식 및 조기에 신체기능을 회복시켜 조기에 사회로 복귀시킴으로써 그들의 삶이 생산적이고 보다 나은 양질의 삶을 영위하게 하는 것임. 제2장 재활서비스와 수가 체계 11

30 심장질환의 위험인자를 관리하고 철저한 식이 요법과 단계적이고 개별화된 운동프로그램을 전물물리치료사의 감독 하에 실시하는 치료임. 바. 호흡계질환 물리치료 호흡계 물리치료는, 수술 후 환자와 외상환자에게 흉부물리치료로 시행한 것을 시작으로 최근에는 새로운 접근방법과 기구들이 많이 발전되었음. 호흡계 물리치료의 목적은 폐허탈 상태를 정상상태로 회복하고, 흉벽의 모양을 정상으로 회복하며, 폐에 고인 분비물을 배출 및 운동을 통한 신체 상태의 정상화 등임. 호흡운동기법, 흉곽운동법, 효과적으로 기침하는 법과 폐내의 분비물 제거 방법 등을 통해 급만성 호흡기 질환 환자에게 기침을 시키거나 교육하는 것은 심호흡계 물리치료의 중요한 영역임. 3. 작업치료 작업치료는 신체적, 정신적, 사회적 문제가 있는 사람을 대상으로 평가하고, 각 사람의 상태에 맞게 의미있고 목적있는 작업을 선택 및 수행하는 과정을 통하여 손상의 악화 방지, 예방, 잔여 기능을 향상시킴으로써 독립된 개개인의 생활을 증진시키는 의료 서비스 임. 작업치료사는 병 또는 손상의 발병때부터 환자가 수행영역에서 가능한 독립적으로 되게 하고 발병전의 작업역할을 다시 찾을 수 있도록 하거나, 새롭고 만족스러운 작업역할을 갖도록 함. 작업치료는 치료대상에 따라 아동질환, 성인신체장애, 노인성 질환, 정신 질환으로 분류(전세일, 1998)하거나, 치료 목적에 따라 기능적 작업치료, 직업 전 작업치료, 지원 전 작업치료로 분류될 수 있으며(김효정, 2004) 본 연구에서는 작업치료 유형을 신체장애 작업치료, 아동 작업치료, 노인 작업치료, 정신사회 작업치료, 일상생활훈련치료, 연하장애 치료로 분류하였으며 세부내용은 다음과 같음. 가. 신체장애 작업치료 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 척수손상, 중추신경계 퇴행성질환, 근골격계 질환 등 기타 개인의 신체능력에 영향을 주는 조건을 포함하는 다양한 진단을 받은 환자들에게 적용함. 12 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

31 평가에서 얻은 환자의 기능 상태 정보를 해석한 후 장애부분으로 밝혀진 치료 목표를 개발하기 위해 환자와 협응적으로 목표를 정하게 되며, 치료환경 내에서 환자에게 독립성을 향상시키기 위한 치료과업을 설명해 줌. 나. 아동 작업치료 아동 작업치료의 주 대상은 뇌성마비, 주의력 부족, 발달 장애, 학습장애, 식사 장애, 혹은 발달지연 진단을 받은 아동임. 아동 작업치료는 외래 클리닉, 소아과 병동 혹은 신생아 중환자 병동, 공동체가 세운 조기 중재 프로그램, 혹은 유치원 및 학교에서 행해짐. 노는 것이 아동의 우선적 작업이기 때문에 놀이의 형태를 사용하며, 학교에서 교실 내에 독립적 기능상 어려운 점을 돕기 위해 독립적으로 연필 잡는 방법 등으로 접근하기도 함. 다. 노인 작업치료 노인 작업치료는 알츠하이머 질환, 관절염, 우울증, 뇌졸중, 고관절대치환술, 일반화된 쇠약증, 만성적 폐질환 혹은 파킨슨병으로 진단된 환자들이 대상이 됨. 환자의 독립성, 인지, 그리고 안전성 수준 평가가 동반됨. 라. 정신사회 작업치료 우울증, 정신분열증, 인격 장애, 약물남용, 치매, 불안장애에서 기타 개인의 정신 건강 및 정서적 복지에 이르기까지의 다양한 진단을 받은 환자들에게 제공됨. 대상자는 치료환경 내에서 일상생활활동, 스트레스관리, 대처기술개발, 시간관리, 대화 그리고 과업수행기술을 정하기 위한 목적 있는 기능 활동에 참여하게 됨. 부분적 입원 프로그램 혹은 공동체 치료의 일부로서 정신 병동 혹은 가정에서 이루어짐. 마. 일상생활훈련치료 일상생활훈련치료는 정기적으로 환자의 기능적 독립수준을 평가하기 위해 일상생활활동의 수행을 평가하며, 독립적 식사, 옷 입기, 이동성, 가정관리, 의사소통, 커뮤니티 생활기술과 같은 일상생활활동을 포함하는 기술을 훈련 지도하는 것임. 제2장 재활서비스와 수가 체계 13

32 일상생활활동은 신체적 활동과 수단적 활동의 두 가지 영역으로 분류할 수 있음. - 신체적 일상생활활동은 제한된 장소에서 자신의 신체를 돌보는 기술과 행위임. 옷 가다듬기, 구강 위생관리, 화장실 위생관리, 옷 입기와 벗기, 먹기, 제 시간에 약복용하기, 걷기, 계단 오르기, 의자와 침대간 이동하기, 목욕 등과 같은 일상생활에서 생존에 필요한 기본적인 활동을 포함함(Kemp et al., 1992). - 수단적 일상생활활동은 지역사회에서 독립적인 생활, 의미 있는 생활을 영위하며 필요 하며, 청소나 세탁하기, 교통수단 이용, 식사준비, 금전관리, 전화사용 등의 활동을 포함함. 바. 연하장애치료 연하곤란은 삼키는 것에 어려움을 느끼거나 삼킴의 장애가 있는 것을 말함. 정상적인 먹기를 방해하는 여러 문제들을 치료하며, 머리와 체간의 조절 검사, 감각, 지각, 인지, 구강 내외 구조, 구강반사, 삼킴 등에 대한 평가가 포함됨. 비디오 형광투시법이나 광학내시경 평가를 포함하기도 함. 치료프로그램은 자세잡기, 적절한 급식진행 선택, 급식의 선택, 급식진행, 삼킴의 정상적인 면과 친숙하게 되기 위한 특별한 기술 부분과 사회적 및 심리적인 측면을 포함됨. 4. 언어치료 언어치료는 인간의 의사소통 장애와 그 평가 및 치료를 담당하는 분야로, 말과 언어의 문제로 의사소통이 어려운 사람에게 도움을 주어 의사소통을 돕는 것을 목표로 함. 언어치료는 언어교정(speech correction), 언어병리(speech-language pathology) 등의 다양한 명칭이 혼용되어 사용됨. 언어치료는 의사소통장애를 가진 신생아부터 노인에 이르기까지 전 생애에 걸친 사람들을 대상으로 함. 의사소통장애란 다른 사람과 의사소통을 하며 어려움이 있는 장애로 성인언어장애, 아동언어장애, 조음음운장애, 유창성장애, 음성장애 및 청각장애로 나뉨. 언어치료사는 언어치료학적 지식을 갖추고 의사소통 장애를 다루는 전문가임. 현재 한국언어장애전문가협회(구, 한국언어치료사협회)에서 민간 자격증으로 언어치료사 자격증을 발급하고 있으며 언어장애전문가 라는 용어를 사용하고 있음. 14 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

33 5. 기타 재활서비스 가. 심리치료 재활 심리치료의 전문적, 체계적 개입으로 대상자의 다양한 심리적, 정서적 어려움을 해결하여 사회에 통합될 수 있도록 하는 모든 행위들을 말함. 재활 심리치료사는 다음의 역할을 수행함. - 심리적, 신체적 부적응을 겪는 개인 또는 집단에 대한 심리평가 및 치료. - 지역사회 심리재활교육, 사회 병리적 문제에 대한 예방활동 및 심리재활치료. - 재활심리치료에 관한 연구. - 재활심리 관련 시설 책임운영. - 재활심리치료사(1급 재활 심리치료사, 2급 재활 심리치료사 등) 교육지도와 수련 및 자문. 나. 임상사회사업 임상사회 사업은 개인, 가족 및 소집단의 심리사회적 기능을 유지하고 강화하려는 목적으로, 임상사회 사업 실천은 정서 및 정신장애를 포함하여 심리사회적 역기능, 장애, 손상의 치료와 예방을 위해 사회사업이론 및 방법을 전문적으로 적용하는 것임. 대인 상호작용, 심리 내적 역동성, 생활지원 및 관리의 문제에 대한 개입을 중시함. 이에 임상사회사업 서비스는 사정, 진단, 심리치료 및 상담을 포함한 치료, 클라이언트 중심의 대변, 자문 및 평가로 구성됨(NASW, 1989). 재활의학 분야에서 임상사회사업은 환자의 생활행태, 가족상황, 재정형편, 사회활동, 질병 때문에 받는 충격의 정도 등 전반적 상황을 포괄적으로 파악함. 임상사회사업은 직접적 실천 또는 서비스의 제공과 밀접한 관련을 맺고 있음. 다. 음악치료 악기를 연주하게 함으로써 마비환자들에게 관절 움직임과 정교한 협응 동작에 도움을 주며, 진정과 심리적 안정을 제공함으로써 통증을 감소시킬 수 있으며, 노래를 따라하게 함으로써 언어치료에 도움을 주며, 음악 분야에 종사하던 환자에게는 직업과 관련된 직접적인 도움을 줄 수 있음. 제2장 재활서비스와 수가 체계 15

34 제2절. 의료수가와 진료비 지불제도 2) 1. 의료수가 가. 의료수가의 개념 의료수가는 의료공급자가 의료소비자에게 시행한 의료행위 또는 비용에 보상임. 의료에 있어서 다양한 의료공급자가 존재하며, 다양한 의료소비자가 존재하며, 다양한 의료행위 또는 비용이 존재함. 따라서 바람직한 의료수가는 다양한 의료공급자와 다양한 의료소비자의 다양한 의료행위 또는 비용에 대한 적절한 보상이라 할 수 있음. 나. 의료수가의 분류 의료수가는 지불대상에 따른 분류, 지불단위에 따른 분류, 수가 결정시기에 따른 분류가 있음. 지불대상에 따른 분류는, 의료수가를 누구에게 지불할 것인가에 따른 분류임. 의사에 대한 보상(physician fee), 병원에 대한 보상(hospital bill), 그리고 의사와 병원에 대해 한꺼번에 보상하는 방법(mixed payment for physician and hospital)이 있음 3). 지불단위(unit of payment)에 따른 분류는, 보상의 단위를 어느 수준으로 하는가에 따른 분류임. 보상의 단위가 가장 작은 개별행위로 보상하는 행위별수가제(fee-for-service, FFS), 몇가지 행위를 묶어서 보상하는 서비스묶음제(bundle of services), 일정기간동안 대상자수에 따라 보상하는 인두제(capitation), 일정기간동안 해당 지역의 의사들 또는 의료기관들에게 총액을 계약하는 총액계약제, 일정기간동안 의료기관의 총예산에 따라 보상하는 총액예산제(global budgeting) 등이 있음. 수가 결정시기에 다른 분류는, 진료가 발생한 시점 이전에 수가가 결정되는가 또는 그 이후에 결정되는가에 따른 분류로 사전결정수가(prospective rate setting)과 사후결정수가(retrospective rate setting)로 구분할 수 있음. 2) 의료보장론(유승흠, 박은철 엮음, 신광출판사, 2009)의 제 11장 진료비 지불제도에서 해당내용을 발췌하였음. 3) 우리나라 의료수가는 의사와 병원에 대해 함께 보상하는 수가이며, 미국 의료수가는 의사에 대한 보상과 병원에 대한 보상이 분리되어 있음. 16 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

35 다. 의료수가의 구성요소 의료수가는 4가지 요소 즉, 지불대상에 따른 지불단위의 분류, 분류항목별 상대가치, 환산지수, 조정요소(modifier) 4) 로 구성됨. 일부 수가체계에서는 4가지 요소 중 일부를 통합하여 운영하는 경우도 있으나, 개념적으로는 4가지 요소가 모두 포함되어 있음. 분류항목별 상대가치는 상대점수, 상대가치점수, Relative Value Scale, RVS 등의 용어로 통용되며, '환산지수(Conversion Factor, CF)'는 점수 당 단가를 의미함. 라. 자원기준상대가치점수 자원기준상대가치는, 미국 하버드대의 Hsiao교수 등(1988)이 연구한 자원기준 상대가치 (Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)로 1992년부터 미국 메디케어에서 의사수가 지불을 위해 적용되고 있는 수가 산정방법임. 의료 행위에 대한 보상을 위해 상대적인 가치를 부여하는 방법 중 의료행위에 투입되는 자원을 기반으로 한 방법이며, 전문가인 의료인이 제공하는 의료행위에 대한 보수를 결정하는 것이 용이하지 않기 때문에 절대적인 가치가 아닌 의료행위 간의 상대적인 가치를 부여하기 위한 방법을 채택한 것임. 당시 메디케어 의사수가 상환제도를 합리적으로 개혁해야 하는 현실적 요구, 메디케어 의사수가 상환에 지출되는 비용증가에 대한 대책, 양질의 의료에 대한 고령자와 장애인의 접근도가 위협 받는데 대한 대책 등의 문제들을 해결하기 위해 도입되었음. RBRVS는 현재, 미국의사협회(American Medical Association, AMA)와 미국 보험재정청 (Center for Medicare and Medicaid Service, CMS)의 주도하에 매년 개정되며 메디케어 뿐만 아니라 일반 사보험 회사들의 의사수가 지불의 기준으로도 사용되고 있음. 또한, 우리나라를 비롯해서 호주, 캐나다의 온타리오 주 등이 채택하고 있음(이대희, 2002). 상대가치는 의사의 업무량(physician's work), 진료비용(practice expense), 의료사고 위험 (Professional Liability Insurance)의 세 가지 구성요소로 측정됨. 4) 우리나라 국민건강보험 수가 조정요소의 대표적인 예가 종별가산요율임(종합전문병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15% 가산). 미국 메디케어는 의사수가 가산요소로로, 지역별차이를 보정하는 지역보정요소(geographic adjusted factor, GAF)를 적용하고 있음. 제2장 재활서비스와 수가 체계 17

36 2. 진료비 지불제도 의료 서비스 공급자에게 제공한 의료 서비스의 비용을 지불하고 관리하는 방법인 진료비 지불제도 는 지불대상, 지불 단위 및 수가 결정시기에 따라 구분됨. - 지불대상별: 의사 에 대한 지불과 병원 에 대한 지불로 구분. - 진료비 수준의 결정시기별: 서비스 제공 전 에 결정되는 선불 상환제와 제공 후 결정되는 후불제 로 구분. - 지불단위별: 보상의 단위를 어느 수준으로 하는가에 따른 분류로, 행위별수가제,, 포괄수가제, 인두제 및 총액예산제 등으로 구분. 일정기간동안 해당지역의 의사들(또는 의료기관들)에게 총액을 계약하는 총액계약제, 일정기간 동안 의료기관의 총예산에 따라 보상하는 총액예산제(global budgeting)등도 있음(유승흠 외, 2009) 가. 행위별수가제(fee-for-services, FFS) 행위별수가제는 서비스 행위 하나 하나에 대하여 항목별로 가격을 책정하는 지불제도로 지불단위(unit of payment)가 행위임. 행위별수가제는 개별항목에 대하여 가격으로 규정한 가격기준 행위별수가제 와 개별항목에 대하여 점수로 규정하고 이 점수를 현금가격으로 환산해줄 수 있는 환산지수를 규정하는 점수기준 행위별수가제 로 구분할 수 있음. 진료행위와 의료장비 사용료, 의료 재료 및 의약품과 같이 의료서비스 제공에 투입되는 항목의 기준 가격을 설정하고 실제로 투입된 수량이나 횟수만큼의 진료비를 지불하는 방식임. 행위별수가제는 가장 보편적이고 시장접근적인 방법으로서 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서는 이 행위별수가제를 많이 채택하고 있음. 질 높은 의료서비스의 효율적인 제공을 유도할 수 있는 반면에 진료비 지불자에게 비용지출의 예측을 불가능하게 하며, 의료서비스 제공자가 환자에게 수요를 유도함으로써 진료비의 증가와 높은 행정비용이 발생함. 이러한 단점을 극복하기 위하여 총액예산제와의 결합과 같이 주어진 틀 내에서 전체 지출액의 한도액을 설정하고 이 한도액 내에서 지출을 유지할 수 있도록 가격을 조정함으로써 비용의 불확실성과 진료비 증가를 억제시킬 수 있음. 독일, 대만, 네덜란드, 이탈리아 등에서 행위별수가제와 총액예산제를 함께 적용하고 있음. 18 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

37 나. 포괄수가제(diagnosis-related-group, DRG) 포괄수가제는 건당진료비제(case payment)의 대표적인 예임. 지불단위는 서비스 묶음(bundle of services)으로, 여러 행위의 묶음을 지불단위로 하여 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액을 지급함. 의료비용의 사전예측이 가능하므로 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있음. 의료 공급자가 해당 건에 대해 일정한 금액을 보상받기 때문에 서비스 양과 강도를 줄이려는 경향으로 인해 의료비감소 및 서비스 질 저하의 우려가 있음. 국민건강보험에서는 7개 질병군에 대해 포괄수가제를 시행하고 있으며, 미국의 메디 케어에서 1983년부터 사용하고 있고, 일본은 포괄수가제의 분류를 변경하여 사용함. 총액 예산제를 적용하고 있는 국가들에서 예산할당의 기준으로 포괄수가제를 사용하기도 함. 다. 인두제(Capitation fee) 인두제는 일정기간(주로 1년) 동안 등록된 사람 수에 따라 보상되는 지불방식임. 소비자는 의료공급자를 1년에 한 번씩 선택할 권리가 부여되며, 의사를 선택하고 등록을 마치면 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안 받든지 간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자 수에 따라 일정수입을 지급받게 됨. 국민보건서비스(NHS)에서 사용하고 있는 제도이며, 일정액을 지급받는 의료공급자에게 비용을 감소시키려는 경향을 갖게 하며 등록된 사람들의 건강을 증진시키고자 하는 욕구가 커지나, 의료의 질에는 긍정적이지 않을 수 있다는 논란이 있음. 라. 총액예산제(global budgeting) 총액예산제는 총액예산할당제(budgeting rationing)와 총액계약제(budget negotiation)이라는 용어를 혼용하여 사용함. 병원에 대해 예산을 할당해 주는 총액예산할당제는 전통적으로 유럽의 공공병원에서 사용한 제도임. 총액계약제는 보험자측과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한 후, 사전에 결정된 진료비총액을 지급하는 방식으로 의사단체는 행위별수가기준 등에 의하여 각 의사에게 진료비를 배분함. 5) 총액예산제는 진료비를 통제하며 가장 강력한 방안으로 알려짐. 5) 독일에서 일차 진료기관을 대상으로 실시해 왔으며, 대만의 경우 전체의료기관에 적용하고 있음. 제2장 재활서비스와 수가 체계 19

38 마. 봉급제(salary) 봉급제는 의료공급자와 보험자간에 계약을 통해 매월 일정액의 금액을 지불하는 제도임. 사회주의 국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관에서 근무하는 의사에게 주로 적용하는 방식임. 스웨덴 또는 남미국가들의 공공진료소의 일차의사가 해당되며 만약의사가 보험자의 시설에서 개인부담환자를 진료할 경우 일정액의 사용료를 보험자에게 지불함. 봉급제하에서는 진료비 감소 및 서비스의 질 저하에 대한 논란이 있음. 바. 일당 진료비제(daily charge, per diem fee) 일당 진료비제는 진료 일일당 수가를 책정하여 진료일수에 따라 진료비를 지불하는 것으로 주로 입원진료에 적용됨. 6) 일당 진료비제는 병원에 대한 보상으로 전통적인 방법이라 할 수 있으나, 재원일수를 늘려 진료비가 증가되거나, 환자에게 제공하는 서비스의 강도를 줄여 서비스의 질 저하를 낳는 등의 우려가 있음. 6) 독일의 경우 일당 진료비에는 의사의 보수를 포함하여 전체 비용을 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비를 적용 하고 있으며, 프랑스의 경우 1984년 이전까지는 일당 진료비를 전문과목별 또는 특별진료서비스에 대해 차별수가 를 적용하였음. 미국의 경우 1983년 이전까지 병원에 대한 보상으로 사용하였는데 의사에 대한 보상을 별도의 행 위별수가제를 적용하였음. 20 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

39 <표 2-1> 진료비 지불제도의 특성 지불방식 장 점 단 점 행위별 수가제 포괄 수가제 인두제 총액 계약제 봉급제 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공가능 신의료기술과 첨단장비 및 신약 개발과 도입을 위한 동기부여 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사 의료기관의 제도수용성 높음 경영과 진료의 효율화 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 의료인과 심사기구 및 보험자간의 마찰, 진료비 청구방법의 간소화 진료비 계산의 투명성 제고 진료비 지불의 관리 운영 편리함 지출비용의 사전예측 가능 맡은 주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력 국민의료비 억제 가능 과잉 진료 및 청구의 시비 감소 진료비 심사 및 조정과 관련된 공급자 불만 감소 의료비 지출의 사전 예측이 가능하여 보험재정의 안정적 운영 가능 영국의 NHS와 같은 국영의료체계에서 적용 환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료, 과잉검사 등을 초래 과잉진료 및 지나친 신의료기술 등의 적용으로 국민 의료비 증가 우려 수가 구조의 복잡성으로 청구오류, 허위 및 부당청구 오류 비용을 줄이기 위하여 서비스 제공을 최소화하여 의료의 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려 코드 조작으로 의료기관의 허위 및 부당청구 우려 의료의 다양성이 반영되지 않으므로 의료기관의 불만이 크고 제도 수용성이 낮음 의사들의 과소진료 우려 고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용 지연 중증질병환자의 등록기피 발생우려 보험자 및 의사단체간 계약 체결의 어려움 상존 전문과목별, 요양기관별로 진료비를 많이 배분 받기 위한 갈등 유발 소지 신기술 개발 및 도입, 의료의 질 향상 동기가 저하되며, 의료의 질관리가 어려움(과소 진료의 가능성) 개인적 경제적 동기가 적어 진료의 질을 높인다거나 효율성 제고 등의 열의가 낮음 관료화, 형식주의화, 경직화 등 우려 진료의 질적수준 저하 제2장 재활서비스와 수가 체계 21

40 제3절. 국내외 진료비 지불제도 및 수가체계 현황 1. 국내 현황 가. 국내 진료비 지불제도와 국민건강보험 현행 요양기관이 환자에게 제공한 의료서비스에 대한 보상체계는 세부적으로 분류된 개별 의료 행위와 재료들을 세분하여 각각의 단위 수가를 적용하는 행위별수가제임. 의료보험(현 국민건강보험)이 도입된 1977년 7월부터 행위별수가제의 점수제의 전형으로 모든 진료 행위에 점수를 매겨 1점당 10원씩 곱하여 진료비를 산정했음. 1981년 의료보험 진료수가 조정 시 모든 진료행위당 일정 금액을 정하여 사용하다가, 2001년 1월 1일부터 점수기준 행위별수가제인 자원기준 상대가치수가제(RBRVS) 를 적용하고 있음. 일부 질병군에 대해 포괄수가제를 사용하고 있음. 요양급여의 범위는 국민건강보험법의 내용에 따라 다음 세부 사항으로 규정함 - 1진찰, 2약제 또는 진료재료와 의지, 기타 보장구의 지급, 3처치 수술, 기타의 치료, 4의료시설에의 수용, 5간병, 6이송, 7기타 노동부령이 정하는 사항 재활서비스 영역의 급여 내용은 검사료, 의학적 처치 수술 및 보장 재활치료서비스 범위는 시설 및 전문 인력 유무에 따라 기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료, 기타재활치료료로 구분함. 나. 국내 의료수가 1) 수가 결정과정 수가 결정과정에는 의료행위 전문위원회, 상대가치 운영기획단, 국민건강보험정책 심의위원회 가 참여함. 의료행위 전문위원회(국민건강보험정책심의위원회의 하위 전문위원회)는 의약계, 공단, 심평원, 전문가, 복지부가 참여하여 국민건강보험 급여행위를 결정함. 상대가치 운영기획단(국민건강보험정책심의위원회의 하위 자문위원회)은 의약계, 소비자, 공단, 심평원, 전문가, 복지부의 참여로 국민건강보험 진료행위 상대가치를 결정함. 22 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

41 국민건강보험정책 심의위원회(국민건강보험 관련 모든 안건 최종결정)는 의약계, 소비자, 공단, 심평원, 전문가, 복지부의 참여로 진료수가, 상대가치, 의약품, 치료재료, 지불제도, 간호인력등급제 등을 결정함. 복지부 차관을 위원장으로, 다음의 가입자 대표, 의약계 대표, 공익 대표단이 참가함. - 가입자 대표: 한국노총, 민주노총, 경영자총협회, 중소기업중앙회, 경실련, 소비자 단체협의회, 전국농민단체협의회, 한국음식업중앙회 - 의약계 대표 : 의사협회(2명), 병원협회, 치과협회, 간호협회, 약사회, 제약협회 - 공익대표 : 복지부, 재경부, 국민건강보험공단, 심평원, 보건사회연구원, 보건산업진흥원, 학계(2) [그림 2-1] 수가결정과정 <표 2-2> 수가결정 기관 및 내용 주무부처 관련법령 결정(심의) 기관 참여자 결정내용 보건복지부 국민건강보험법 국민건강보험정책심의위원회(결정) 25명(위원장: 차관) - 가입자 8인: 근로자 단체 등 - 공급자 8인: 의료계 대표단체 등 - 공공이익 8인: 공무원 등 요양급여의 기준 및 수가 국민건강보험 정책방향 직장가입자의 보험료율 지역가입자의 보험료부과 점수당 금액 제2장 재활서비스와 수가 체계 23

42 2) 수가산정의 원칙 수가산정 기본원칙은 다음과 같음. - 첫째, 합리성의 원칙으로, 이는 서비스 이용량에 따른 자원 소모량의 차이가 반영되는 수가체계여야 함(공급자가 다루기 쉬운 환자만을 선별하는 것을 방지). - 둘째, 비용효율성의 원칙으로, 재가 시설 병원의 선호를 유인할 수 있는 수가 및 체계여야 함. 기관 간 대상자의 구분을 고려하여 수가체계 및 본인부담수준이 결정되어야 함. - 셋째, 효과성 및 책임성의 원칙으로, 서비스 질의 유지와 공급자의 선별을 방지할 수 있는 규제와 모니터링이 가능한 제도체계가 마련되어야 함. 또한 민간 서비스 공급자의 참여가 활성화될 수 있는 적정수가수준으로 설정되어야 함. 또한 시설의 인력기준(양질), 즉 직종별 필요인력 수, 자격기준이 설정되어야 함. 다음의 수가수준 차등 근거를 토대로 신체적 기능상태, 정신적 기능상태, 의료간호처치 욕구에 따라 상이한 자원소모량에 대한 차등이 필요하며, 동일한 중등도를 가진 대상자라 하더라도 소요 비용이 차이를 반영하여야 함(정경희, 2005). - 첫째, 대상자의 중증도에 따른 자원이용의 특징 및 자원이용량 차이. - 둘째, 서비스 항목별로 노동력 투입정도가 차이. - 셋째, 종합병원, 병원, 전문요양시설, 요양시설 등 시설종류별 인력기준, 시설기준 차이 3) 환산지수(conversion factor) 자원기준 상대가치의 개념은 의료행위간 자원의 투입량에 따른 비교를 위한 것임. 그러므로 상대가치의 측정은 비록 진료비용 상대가치 부분에서 원가를 계산하거나 추정하지만, 의료수가와 같은 가격 개념과는 별개라고 할 수 있음. 따라서 환산지수의 개발은 상대가치를 실용적으로 활용하기 위한 과정이며(이대희, 2002), 환산지수는 상대가치 점수를 금액화하는 지수임(안태식 외, 2004). 2001년 상대가치가 도입되면서 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 산정하도록 되었고 이후 환산지수는 모든 요양기관에 단일한 환산지수를 적용하였음. 상대가치수가는 행위별 상대가치점수에 종별가산율과 환산지수를 곱하여 계산됨(표 2-3). 24 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

43 <표 2-3> 상대가치수가 구조 수가 = 상대가치점수 종별가산율 환산지수 (분류) (분류) 의과 의원(15%) 치과 병원(20%) *단일지수 한방 종합병원(25%) 혹은 복수지수 약국 전문종합(30%) 상대가치 = 의사업무량 상대가치 + 관리비용 상대가치 + 위험도 상대가치 출처 : 최병호. (2008). 유형별 수가계약을 어떻게 볼 것인가? 앞으로의 진로는?. HIRA정책동향. 4) 진료수가 산정방법 갈등을 최소화하기 위해 국민건강보험 요양급여 및 그 상대가치점수 중 일반원칙 3항에 각 장에 분류되지 아니한 항목과 비슷한 진료행위는 가장 비슷한 분류 항목에 준용하여 산정 하도록 규정하고 있음. 새로운 장비, 기구 등을 사용하더라도 비슷한 분류 항목에 준용 산정해야 하며, 특수한 진료장비의 의료행위에 대해서는 보건복지가족부장관이 별도로 인정하는 기준에 부합하도록 해야 함. 현행 체계는 장비별 수가체계가 아닌 행위별수가제이므로, 국내제품일지라도 제조허가를 받지 않은 장비 및 기구를 임의로 설치하여 급여를 산정하거나 환자에게 부담시킬 수 없음(표 2-4). 제2장 재활서비스와 수가 체계 25

44 <표 2-4> 진료수가산정기준 의료기관 종별가산율 입원료 체감율 의약품 관리료 주사료 검사료 마취료 응급의료관리료 정신요법료 처치 및 수수료 등 [국민건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여상대가치점수](이하 행 위 및 상대가치점수 ) 제 1부 일반원칙 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율을 적용 하여 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원에 대하여 각각 30%, 25%, 20%, 15%의 가산율을 적용. [국민건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여상대가치점수] 제 2부 제 1장 제 2호 다목 및 제 2부 제 1장 분류번호 가-2, 가-9, 가-10에 따라 입원료를 산정하고, 제 2부 제 1장 제 2호 다목 주요내용은 다음과 같음. - 입원 16일째부터 30일째 까지는 해당점수의 90%를 산정. - 입원 31일째부터는 해당점수의 85%를 산정. [행위 및 상대가치점수] 제 2부 제1장 기본진료비 중 분류번호 가-11 및 나목에 따라 의약품 관리료를 산정. [행위 및 상대가치점수] 제 5장 제 1절 주사료에 따라 산정. 가. 피하 또는 근육내 주사(마-1): 주: 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정한다. 다만, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외. 나. 정맥내 일시 주사는 1일당 점수를 기준으로 산정. [행위 및 상대가치점수] 제 2장 검사료에 따라 산정. [행위 및 상대가치점수] 제 6장 제 1절 마취로 산정지침에 따름. 보건복지부장관이 고시한 응급의료수가기준 에 따름. [행위 및 상대가치점수] 제 8장 정신요법료에 따라 산정. 가. 개인정신치료(아-1)의 주 2. 외래의 경우 가) 지지요법, 나) 집중요법, 다) 심층분석요법을 합하여 주 2회 이내만 산정. 주 3. 입원의 경우 가), 나), 다)를 합하여 주 6회 이내만 산정하되 다)는 2회 이내만 산정. 나. 집단정신치료(아-2)의 주. 가) 일반집단정신치료, 나)분석집단정신치 료, 다) 정신치료극 각각 주 2회 이내만 산정. 다. 가족치료(아-3)의 주. 가) 개인, 나) 집단의 각각 주 1회만 산정. 라. 작업 및 오락요법(아-4)의 주 2. 외래의 경우 주 1회, 입원의 경우 주 5회 이내만 산정. 마. 약물이용면담(아-5)의 주. 치료기간 중 2회 이내만 산정. 바. 전기충격요법(아-7)의 주. 치료기간 중 20회 이내로 산정. 사. 정신과적재활요법(아-9)의 주. 2~3개월 이상 장기입원 치료 후 퇴원 전 10회 정도 산정할 수 있는 요법임. 아. 정신의학적 사회사업(아-11)의 주 1. 가) 개인력 조사는 치료기간 중 1회만 산정. 주 2. 나) 사회사업지도, 다) 사회조사, 라) 가정방문은 각각 주 1회 산정 하되, 치료기간 주 2회 이내만 산정. [행위 및 상대가치점수] 제 9장 처치 및 수수료 등에 따라 산정. 26 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

45 다. 상대가치점수 도입과 개정 현황 1) 국내 상대가치점수 도입과 개정 개요 최초 도입 - 행위 항목간 수가 불균형이 수년간 누적되어 심각한 의료 왜곡을 불러오기 시작하면서 1994년 의료보장개혁위원회의 건의에 따라 미국의 상대가치점수체계 도입이 추진되었음 년, 상대가치제도를 도입하면서 보건복지부는 일부 행위의 점수만을 조정했을 뿐, 대부분 2000년의 수가를 당시 환산지수인 55.4로 단순히 나눈 값을 상대가치점수로 고시하였기 때문에 법에 명시한 것과 같이 의료행위에 소요되는 의사 업무량, 진료비용, 위험도를 제대로 반영하지 못하였음. 개발. - 현행 상대가치체계의 불균형으로 인한 의료 왜곡을 시정하고자 보건복지부는 의사비용과 진료비용의 분리, 치료재료 비용 분리, 진료 위험도 반영이라는 세 가지 개선 사항을 반영한 상대가치를 2007년에 도입한다는 계획 하에 3년에 걸친 연구용역을 추진함. - 업무를 건강보험심사평가원에 위탁함으로써 건강보험심사평가원 산하의 상대가치점수 연구개발단(이하 연구개발단) 이 연구사업(연구비 30억)을 수행하게 되었음. 총점고정. - 연구개발단은 행위별 의사업무량의 상대가치점수 개발을 의사협회에 위임하였음. 유사행위군 내에서 소규모 패널에 의해 통계적 열외군을 찾아내는 Rasch 방법 7) 의 적용을 시도하였으나 조사 결과의 타당성에 문제점이 제기되면서 결국 의사업무량 상대가치 점수의 진료과목별 총점고정 이라는 조정원칙을 택하였음. - 진료과 내의 상대가치문제는 총점을 유지한 상태로 관련 학회에서 의사업무량과 임상 전문가단체(Clinical Practice Expert Panels, CPEP 8) 직접비용 자료를 이용하여 점수를 일부 보완하도록 하고 향후 근거자료의 보완을 통하여 진료과간 조정을 하기로 하였음. - 위험도 상대가치를 총점고정과는 별도로 처리하여 위험도 상대가치만큼 총점을 순증 시키기로 하였지만 이 역시 적용이 되지 못하여 진료과목별 의사업무량 점수 수준의 불형평성은 여전히 남아있음. 7) Rasch방법은 주로 교육학에서 문항의 난이도를 평가하는 방식으로 사용됨. 8) 임상전문가패널(CPEP)은 상대가치점수 개정 시, 의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력들이 참여해 구성한 18개 분 과패널임. CPEP은 상대가치점수 중 진료비용상대가치점수를 결정하기 위해 행위별 직접진료비용 자료를 구축함. 제2장 재활서비스와 수가 체계 27

46 2) 상대가치점수 도입 배경 1994년, 정부는 의료보장 수가제도의 문제점을 개선하기 위해 자원기준 상대가치 개발 을 정책 대안으로 제시함. 이 작업을 위해 의료계 대표, 보험자 및 보험자단체 대표, 학계 및 연구기관 대표, 보건복지부 소속 공무원 등을 포함한 위원회를 구성함. 1996년~1999년, 의료보험 수가구조 개편을 위한 자원기준 상대가치 개발 연구용역 수행됨 년 한국표준의료행위분류 및 한국표준치과의료행위분류 항목에 대한 상대가치점수 산출 및 상대가치점수를 금전화하는 환산지수 개발을 완료함 년 12월부터 2차 연구용역을 수행하여, 의료보험수가에 반영할 수 있는 표준 의료행위의 심사기준, 산정지침 등과 관련한 새로운 진료수가 분류 및 코드체계를 개발하였음 년 11월부터 1999년 10월까지 의료보험 수가 항목 분류별 상대가치점수를 산출하였음. 2001년 1월 1일, 상대가치점수가 도입되었음. - 이때부터 적용되고 있는 상대가치점수는 1997년에 개발된 것으로, 1997년 이후의 의학기술 발전이나 의료경영환경의 변화를 충분히 반영하지 못하는 등 여러 문제를 내포하고 있음. - 도입단계에서 업무량 및 진료비용 상대가치점수가 통합되어 상대가치점수의 구성요소가 분리되지 않았으며, 위험도 상대가치점수가 반영되지 못함. 3) 상대가치점수 개정 국내 상대가치점수 도입 후 제기된 문제점을 개선하기 위해 2003년 8월부터 2006년도 12월까지 '의사비용과 진료비용의 분리, 치료재료 비용 분리 및 진료 위험도 반영' 등 3가지 상대가치 체계 개선방향을 설정하고 상대가치점수 개정연구 사업이 수행됨. 의사업무량을 25개의 전문학회별로 2차례의 우편 설문을 통하여 조사하였으며, magnitude estimation 방법 9) 을 이용하였음(연세대학교 보건정책 및 관리연구소, 1997). 별도의 과정을 거쳐 산출된 의사업무량의 상대가치와 진료비용 상대가치를 종합하여 조정하였음. 먼저, 의료기관 종별 가산과 조사대상 의료기관의 조사시점을 보정하였고 대표값을 이용해 조사대상 의료기관의 진료비용 상대가치를 통합하였음. 또한 진료비용의 총액과 의사인건비의 총액의 비를 이용하여 두 상대가치를 종합하였음(김수일 외, 2003). 9) A라는 특정행위를 기준의료 행위로 선정하였고, magnitude estimation 방법을 이용하여 B 행위에 대한 수치를 구 하고자 할 경우, 설문지에 A 행위를 의사업무량 측면에서 100이라 할 때 B행위는 얼마의 값을 줄 수 있습니까? 라고 질문을 유도하여 답변을 유도하는 방법임. 28 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

47 4) 상대가치점수 개정 이후 경과 국내 상대가치점수 개정연구(2006년) 이후 연구동향과 방향은 다음과 같음. 상대가치점수 개정연구(2006)를 통해 근거자료(업무량, 진료비용, 위험도)에 기반을 둔 신상대가치점수가 마련되었으나, 제도의 수용성과 파급효과를 감안하여 '12년에 신상대 가치점수 100% 도입을 목표로 '08년부터 매년 20%씩 단계적으로 도입비율을 증가시킴. 그러나 신상대가치점수는 진료과목별로 상대가치총점을 유지한 상태로 도입되어 진료 과목간 불균형이 완전히 해소되지는 않았고, '06년 이후의 의료 환경 변화를 반영하지 못하는 한계점이 있어 신상대가치점수에 대한 개정연구가 필요하다는 의견이 제기되었음. 상대가치개발부는 이러한 한계점을 극복하고자 '08년부터 '10년에 걸쳐 근거자료를 일부 보완하였으며, 이를 '11년 현재 상대가치점수 조회시스템에 업데이트하였음. 더불어 진료과목간 불균형을 해소하기 위해 관리체계를 진료과목별에서 행위유형별로 변경하기로 하고 관련 업무를 진행 중임. 라. 관련 연구 현황 1989년 의료재활서비스의 공급 및 보상체계 확립 방안연구(한국인구보건연구원, 1989) 에서, 행위별수가제가 장애인 의료재활 서비스에 미치는 영향에 대해 이제까지의 논의와 경험을 통해 가설적으로 제안하였음 10). - 먼저 행위별수가제가 장애인의료재활서비스에 미치는 영향은 다음과 같이 제시됨. 행위별수가제는 장애발생예방에 소극 적임. 장애발생예방에 투입된 비용이 장애로 인한 치료비용보다 적어도 훨씬 적으나 그 효과는 대단이 크다는 외국의 연구보고가 있으나, 장애발생예방사업을 위한 인적 물적 자원의 확보다 매우 어려운 이유는 사회의 보상 체계가 사후치유적, 행위별 보상체계에 젖어 있기 때문임. 의료자원의 불균등한 분포를 초래하여 경제적 하부구조의 대표적 인구집단인 장애인의 의료서비스에 형평성 있는 접근기회를 제한함. 재활의료분야에 비급여를 많이 둠으로써 장애인의 경제적 부담을 가중시킴. 행위별수가제에서는 환자가 입원 중에 정형외과, 신경외과 등에 오래 머무를수록 의료기관의 수입이 증가함. 재활의학과의 진료행위종류 및 행위별수가보다 대부분의 10) 당시에도, 보상체계(행위별수가제)를 부정하고 새로운 보상체계의 도입을 주장하는 것은 곤란한 상황이었음을 반 영하여, 해당 보상체계의 문제점을 검토하고 그 범위 내에서 필요하고 또 가능한 개선책을 제시하였음. 제2장 재활서비스와 수가 체계 29

48 다른 진료과목의 진료행위가 다양하고 수가도 비싸기 때문이며, 결과적으로 총진료비의 증가와 환자의 조기사회복귀 지연을 초래하게 됨. 행위별수가제 및 의료비일부 본인부담, 입원제체감제 등은 장애인의 의료재활서비스 경제적 접근성을 크게 제한하고 있음. 이에 대한 대책의 하나로, 재활의료기관 을 보다 전문화시키되 의료보험재활의료기관 으로 지정하여 동기관에서 공급하는 의료 재활서비스에 대해서는 별도의 보상체계를 적용하는 방법임. 국민건강보험 행위별수가제는 물리치료가 재활의료의 전부인 것처럼 되어있고 결과적으로 물리치료의 남용, 의료질서의 문란까지 초래하고 있음. 상당한 의료보험 진료비가 재활의료에 지불되고 있으나, 순수하게 장애인의 재활을 위해 쓰인 돈은 밝혀지지 않음. - 행위제수가제의 문제점은 다음과 같이 제시됨. 의료재활서비스에 대한 보상체계가 미비하여 장애인 및 가족에 대한 부담가중, 의료재활 전문 인력의 양성 및 질적 향상 노력에 대한 제약요인으로 작용하고 있음. 특히 의수족 보조기제작, 수리 및 장착, 청각언어치료 등은 의료보험급여에서 제외되고 있고 각각의 의료재활서비스 행위의 미분화 및 통일된 수가의 부재 등이 문제임. 즉 포괄적 재활서비스의 여러 부분의 보상체계가 미확립 상태에 있음. 이러한 의료재활서비스의 공급 및 보상체계의 미비로 인해서 장애인과 그 가족들은 적절한 재활서비스를 받을 기회가 제한될 뿐 아니라 경제적 부담의 가중으로 큰 어려움을 겪고 있음. 무엇보다도 장기간 의료재활서비스를 필요로 하는 환자의 경우 1년간 180일 이라는 급여제한과 저소득층 장애인들의 진료비 자기 부담과중이 큰 난제로 남아있음 - 행위제수가제 범위 내에서 필요하고 도입 가능한 개선책은 다음과 같이 제시됨. 특히 보조기 의수족 제작 및 수리, 언어치료, 심리치료, 재활간호, 사회복지서비스 등에 대한 보상체계가 마련되어야 하며, 작업치료 보상체계의 다양화가 이루어져야 할 것임. 장애인의 의료재활서비스에 대한 자기 부담을 줄이기 위해 기금을 통한 해결방법도 모색할 수 있음. 특히 저소득 장애인에게 의료보호와 기타방법으로 의료서비스의 재정적 접근도를 제고해 볼 수 있을 것임. 각각의 의료재활서비스 행위에 대한 보상체계의 세분화와 다양화가 이루어져야 함. 통일된 수가로 인해서 장애인본인 부담금을 줄이고 의료재활전문인력의 질적 향상 및 내실화를 기할 수가 있음. 수요 공급의 측면에서도 도움을 줄 수 있으며 장애인에 대한 의료재활서비스의 보편화 전문성 증대를 가져오며 포괄적 재활서비스가 이루어질 수 있음. 30 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

49 국내 재활서비스의 행위별 상대가치점수 및 수가 관련 연구는 1995년과 1996년에 행해졌음 - 대한물리치료사 학회지에 게재된 재활 물리치료서비스 수가 항목의 인적 투입요소 구조분석 연구 는 당시 보험수가항목 28개 11) 를 조사하였음. 또한, 당시 비보험 재활서비스 6항목 12) 도 포함하였음. 주요 결과는 다음과 같음. 치료사와 환자가 일대일로 직접서비스를 제공하는 그룹이라는 공통 특성을 지닌 운동치료군(4.427), 작업치료군(3.797), 맛사지(2.557) 순으로 상대가치가 높게 나타남. 특히, 운동치료 군 중 보이타 및 보바스치료 항목(5.871)의 상대가치는 기준 서비스인 경피신경자극치료(1)에 비해 가장 높게 나타남. 재활서비스 상대가치의 항목 간 구조는 최소가치에 비해 최고가치가 약 5.9배로, 이는 내과 서비스 4.7배, 외과서비스 8.7배~49.3배와 비교한 결과, 다른 종별의 의료서비스에 비해 상대가치의 범위는 비교적 크지 않은 특성을 지니는 것으로 나타남. - 국내 보건대학원 석사논문 중 물리치료수가 상대치 설정 및 원가계산에 관한 실증적 연구 에서 재활서비스의 행위별 표준시간 조사 및 상대가치점수 분석이 행해졌고 원가분석 결과도 제시됨. 주요 결과는 다음과 같았음. 서비스 제공시간이 가장 긴 항목은 특수작업치료(41.05분), 가장 짧은 항목은 표층열 치료(1.86분)로 나타났고, 전체적으로 작업치료 군의 치료시간이 높음. 수가의 적정성 여부를 분석한 결과, 표층열치료, 심층열치료, 맛사지, 운동치료, 작업치료 등은 수가가 원가에 비해 상대적으로 낮음. 원가상대치(특수운동치료의 단위당 원가를 1로 함)는 기능적전기자극치료가 1.53으로 가장 높게 나타남. 반면, 표층열치료는 0.08로 가장 낮음. 기능적전기 자극치료(10,546원)의 원가가 가장 높고, 표층열치료(528원)는 가장 낮음. 또한, 수치료와 운동치료군, 작업치료 군 등도 높은 원가 수준을 보임. 보험수가 26개 항목 중 16개는 원가 미달이며, 비보험항목의 일부는 원가를 크게 상회함. 두 연구에서 도출된 결론과 제언은 다음과 같음. - 정규욕조, 전신치료풀, 보행풀, 증기욕와 같은 항목들은 비보험수가들에 비해 보편성이 떨어지는 항목으로서 수가 항목 개편 시 오히려 삭제하거나 다른 수가를 준용토록 하는 것이 타당할 것임. - 일부 비보험수가항목의 상대가치가 수가산정 시 준용하는 보험수가항목의 상대가치보다 11) 온습포치료, 적외선치료, 초음파치료, 극초단파치료, 초단파 치료, 자외선치료, 증기욕, 파라핀욕, 정규욕조, 와류 욕-전신, 와류욕-수족지, 하버드탱크, 보행풀, 전신치료풀, 간헐적경추견인, 간헐적요추견인, 마비근자극치료, 경피 신경자극치료, 간섭파전류치료, 맛사지치료, 단순운동치료, 복합운동치료, 특수운동치료, 보이타 보바스치료, 단순작 업치료, 복합작업치료, 특수작업치료, 일상생활동작훈련요법 12) 고유수용성신경근촉진법, 근막이완기술, 레이저치료, 경피전기침점자극요법, 정형의학치료, 특수전기치료 제2장 재활서비스와 수가 체계 31

50 높은 것으로 판명된 바, 재활서비스의 충분한 공급을 위해 수가 체계에 대한 고려와 검토가 정책적으로 이루어져야 함. - 우리나라의 재활서비스 수가 정책 시에는 비교적 측정이 용이하여 객관화할 수 있는 서비스 시간이 중요한 기준으로 사용되고 있으나 임상치료사들은 인력의 업무량 (치료기술, 육체적 노력, 정신적 노력, 판단력)을 서비스시간보다 더 중요한 요소로 인식하는 것으로 나타난 결과를 통해, 향후 수가 당국이 행위별 수가 측정 시에 고려할 중요한 사항임. - 우리나라의 의료수가 제도가 행위별수가제 임에도 불구하고 재활서비스의 원가를 충실히 반영하지 못함으로써 그 타당성이 결여되어 있으므로, 이 같은 사실로부터 수가형성체계가 행위별 원가에 추정 목표이익이 부과되어 설정되어야만 치료 행위의 원래 목적인 의학적 효능을 최대한으로 유지할 수 있을 것임. - 원가에도 못 미치는 수가 항목의 구성으로 인해 병의원의 존폐 위기까지도 병원경영자가 감수해야 하는 실정임. - 행위별수가제가 아닌 어떤 수가제 도입 실시가 되더라도 내부관리회계제도의 정립에 의한 부문별원가관리가 선행되고, 행위별 원가계산에 의한 수가상대치의 설정을 기준으로 하여 합리적인 의사결정을 지원해줄 의사결정지원시스템 구축이 최우선적으로 고려되어야 함. - 또한, 재활서비스의 기술료 부문의 산출은 전문가들을 중심으로 한 설문을 통하여 보다 깊이 있게 조사된 내용으로 보완되어야 하며, 이로 인해 합리적인 수가 체계가 완성되어 국내 의료기관 발전은 물론 국민의료비의 공정한 배분이 이루어져야 할 것임. 2007년 국회보고서는, 급여제도 중에서 기본진료에 국한하여 의료행위의 체계에 대한 분류와 보상수준에 대해 국내 의료보험정책에 참고한 미국, 일본, 대만과 비교하였음. 그 결과 다음 사항이 도출됨(2007, 권오주). - 외래 기본진료료의 수가 수준은 우리나라 대비 미국은 약 5.8배 높고(초진 6.5배, 재진 5.1배), 일본은 1.2배 높고(초진 1.9배, 재진 0.6배), 대만은 약 0.7배 수준임. - 질병분류는 국제적으로 거의 공통적으로 이용되고 있지만, 의료행위에 있어서는 아직 공통적인 분류까지 정착되지 못하고 각 나라마다 독특한 분류법을 사용하고 있음. - 의료 보험의 기초가 되는 의료행위분류 방법은 각 나라마다 다르게 사용되고 있으며, 그 사용되는 대상은 의료보험에서 의료기관의 의료행위에 대한 보상으로 이용되는 하나의 틀을 유추할 수밖에 없음. 현재 우리가 사용하고 있는 국민건강보험요양급여비용 에 있어서의 의료행위 분류는 하나의 행정 서식에 지나지 않을 뿐 의학적으로 보아서는 분류의 정의와는 거리가 먼 개념임. 국가보험재정을 살려야 한다는 명목 하에 한국 의료의 위상이 태보되지 않도록 의료보험 제도권 내에서의 의료보험 수가체제도 과학적인 분류 바탕 위에 정립되어야 함. 32 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

51 2009년 장애인 재활의료서비스 체계 개선방안 연구 에서 전문가를 대상으로 최선의 재활의료서비스를 제공하기 위하여 보완되어야 할 요소에 대해 조사하였음. 보완되어야 할 재정적 요소 항목에 따른 세부적인 조사 결과는 다음과 같으며, 전문적인 병실 관리료 감액 제도 기준 완화, 외래 초진 진찰료 인상 등의 재정적 요소에 대한 필요 인식도 높았음. - 국민건강보험 급여 항목의 제안 완화 및 적응증 확대 - 국민건강보험 급여 항목 중 일부 본인 부담 항목의 급여 전환 및 제안 완화 - 국민건강보험 비급여 이학요법의 급여로의 전환 - 전문재활치료 항목 수가의 상향 조정 - 국민건강보험 비급여 검사의 급여로의 전환 - 신의료(미결정의료행위) 항목의 재활수가 인정 2. 국외 현황 13) 가. 사회건강보험체계 국가 현황 1) 미국 미국의 공공의료보험(public health insurance)은 메디케어와 메디케이드, 주정부 아동의료 보험(State Children's Health Insurance Program, SHCHIP)이 대표적이며, 이를 의료보장 청(Center for Medicare Medicaid Services, 이하 CMS)에서 관리하고 있음. 메디케어는 처음에 65세 이상의 노령인구를 대상으로 프로그램이 시작되었으나 그 이후 대상이 확대되어 현재는 65세 미만의 사회보장급여 대상인 장애인도 대상으로 포함하고 있음. 메디케어는 별도의 특성을 가지는 4개의 프로그램(part A, B, C, D)로 구성되어 있음. 거주하는 주에 상관없이 동일한 등록 요건이 적용되며 급여혜택 또한 동일함. 이 중 파트A는 입원보험이며 파트B는 외래보험이며, 입원보험은 병원입원진료, 전문요양시설(Skilled nursing facility, SNF)진료, 가정방문 14), 호스피스케어에 대해 급여하고 외래보험은 의사진료비와 외래진료비 및 일부 예방진료에 대해 급여함. 13) 국외현황의 전반적인 내용은 유럽 5개국 국외출장 결과보고서 요약본(2010. 국민건강보험)에서 독일, 오스트리아, 벨기에 등 유럽국가 수가체계 관련 사항을 발췌하였음. 14) 우리나라 가정방문서비스와는 다른 개념으로, 파트타임 전문요양시설진료, 재활치료, 인공호흡기 치료 등 전문적인 의료서비스를 포함함. 제2장 재활서비스와 수가 체계 33

52 미국 65세 이상 국민의 약 92%는 공공의료보험인 메디케어에 가입되어 있으며 메디케어는 입원과 외래 진료를 급여하고 있음. 입원재활은 포괄수가제로, 외래재활은 행위별수가제로 보상하고 있음. 메디케어 환자를 위한 재활서비스는 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facilities, IRF), 포괄외래재활시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF), 재가재활서비스로 구분되며, 각각의 서비스에 큰 차이가 없으나 별도 규정에 따른 허용 서비스와 수가를 적용하고 있음(그림 2-2). [그림 2-2] 미국 의료보장 체계 미국의 입원재활환자는 손상정도, 기능상태, 합병증 수준, 연령 등을 기준으로 정부가 미리 정해놓은 진료비를 지불하는 선지불수가(Prospective Payment System, PPS)의 포괄수가제를 시행함. 입원재활시설의 인정기준을 높게 하여, 환자가 독립적으로 기능할 수 있는 능력을 향상시킬 수 있는 방향으로 재활프로그램을 제공하고 있음. 재활서비스는 진료의 연속선상에서 건강과 질병을 동일선 상에 놓고 급성치료, 외래치료, 가정간호를 연계하여 제공함. 서비스 수혜자 또는 운영되는 시설의 종류와 수에 있어서 정확한 기준을 제시할 수는 없으나 전문재활병원들은 급성기 병원 환자들과 다른 상태의 환자들이 이용함. 독립된 재활병원은 응급실이나 수술실 같은 급성기 병원 서비스는 제공하지 않지만 재활에 대한 전반적 접근을 하는 독립기관이고 재활기관은 더 포괄적인 재활병원에 속함. IRF-PPS하에서의 지불율을 운영 비용과 자본비용에 대한 보상을 모두 포함함. 1단계로 전년도 표준지불환산지수(standard payment conversion factor)를 사용하여 해당 회계 연도로 표준지불금액을 결정함. 2단계 재정 중립 임금 보정 지수를 곱하고, 3단계 재정 중립 지수를 곱함. 4단계 당해 회계연도 IRF-PPS 총금액이 산출되고, 5단계 각각의 CMG별 해당 상대가치를 곱함. 6단계 열외군은 별도의 CMG로 분류되며 고비용 열외군은 기본 지불율에 열외군 지불율을 추가하여 산정함. 34 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구

53 입원재활서비스 대상자는 재활의사가 환자의 의학적 욕구와 기능적 진료계획을 검토할 때 매일 진료가 필요한 환자이어야 하며, 하루에 적어도 3시간(물리치료, 작업치료, 언어치료 등)의 비교적 강도 높은 재활서비스를 견딜 수 있어야 하며, 10일 안에 이러한 치료를 달성할 가능성이 있는 환자로 적어도 2가지 형태의 치료가 요구되는 환자로 제한됨. 또한 합리적인 기간 안에 재활 목표를 성취할 가능성을 가진 환자 등의 입원 환자 기준이 명확히 정해져 있음. 미국의 외래재활시설은 손상이나 장애에 대한 재활을 위해 외래환자나 질병으로부터 회복기에 있는 환자에게 우선적으로 진단적, 치료적, 회복적 서비스를 제공하는 시설임. CORF는 적어도 의사서비스, 물리치료서비스, 사회사업 또는 심리적 서비스와 같은 3가지 핵심서비스를 포함한 폭넓은 서비스를 제공한다. 작업치료, 언어치료, 호흡치료, 보철 및 보조기구, 간호, 약물과 생물학적 제제, DME와 가정방문 등은 필수가 아닌 선택적 재활서비스 프로그램으로 운영됨. 외래재활치료는 비용 기준 지불 원칙에 의해 진료비가 지불되며, 정부에서 매년 상대가치 단위 가격을 개정고시하고 있음. 재활서비스에 대한 지불보상은 CPT(Current Procedural Terminology)코드의 의사비용지불표(Practitioner Fee Schedule, PFS)의 상대가치점수를 따름. 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사 등의 전문재활인력에 의해 행해지는 재활서비스에 대한 보상은 병원서비스와 별도로 보상하는 기전이며 의사비용지불표의 가격을 따름. 외래 재활이 잘 되어있으며 퇴원은 적합한 때에 이루어지고 환자들은 집에 거주하며 치료를 받는 형태로 이행됨. 재원기간이 18.6일이며 사회복귀율은 80.9%로 집으로 퇴원한 환자는 2~9주 동안 외래재활을 받음. 가족 상담(family conference session)을 간병인 훈련(caregiver training)과 병행하여 제공하며 이 서비스는 퇴원 계획을 일찍 마무리하며 도움을 주고 가족 구성원들이 환자의 퇴원을 미리 준비할 수 있음. FIM 점수 등으로 재활의 상한선을 정하고 조기 퇴원을 장려하기 위하여 외래재활 활성화와 지역사회 재활 활성화를 꾀하는 서비스 체계임. 입원한 뇌졸중 환자는 일당 최소 3시간의 재활치료를 받아야 하는 규정. 재활치료에는 물리치료, 작업치료, 언어치료가 포함되고 그만큼 받지 못하는 환자는 그 날에 대해 급여 제공의 제한(risk loss of payment) 둠. 중증 환자를 대상으로 조사한 결과에서 그들은 회복이 느려 SNF로 옮겨지게 되며 SNF에서도 환자들은 60~90분의 치료를 매일 받을 수 있음. 이러한 점은 미국의 재활 수가 지급 체계가 캐나다나 영국과 현저한 대조를 보이는 점이며, 캐나다와 영국은 미국에 비해 환자들이 받는 치료의 강도가 미국에 비해 훨씬 적은 편임이 잘 알려짐(표 2-5). 제2장 재활서비스와 수가 체계 35

54 <표 2-5> 미국의 일반적인 재활병원 및 재활시설의 의료서비스 유형과 특성 의료서비스 유형 1) 입원 프로그램 (Inpatient program) 2) 외래재활시설 (Comprehensive outpatient rehabilitation facilities) 1 주간재활프로그램 (Day rehabilitation programs) 2 외래프로그램 (comprehensive outpatient program) 3 외래재활프로그램 (Outpatient rehabilitation service) 3) 특수병동 (Specialty units) 4) 장기요양시설 (Long term care facility service) 1 전문요양(간호)시설 (Skilled nursing facilities with rehabilitation) 2 간호시설 (NF care: nursing home care) 3 치매병동 (Alzheimer's/ Dementia Unit) 4 회복기 서비스 (Respite Services) 5) work 재활 (Residential Rehabilitation) 6) 주간서비스 (Adult Day Services) 7) 가정간호 (Home Care) 특성 대부분 급성기 병원에서 받은 환자, 의학적이 s관리 감독과 24시간 간 호가 필요한 사람을 대상으로 집중적, 전반적 스케줄에 따라 치료하며, 환자의 기능을 평가 치료계획 치료 등을 제공한다. 고가의 입원비용이 소요되며, 다양한 분야의 전무가가 팀을 이루어 서비스를 제공함. 24시간 간호가 필요하지 않은 대상자를 주 대상으로 함. 제공서비스는 월 1회 또는 1주당 수회에 걸쳐 다양한 치료 제공하고 전반적인 치료프로그램을 제공함. 의학적인 모니터링이 필요함. 환자의 상태에 따라 선택이 가능함. 1종류 이상 치료를 제공함. 재활병원 또는 급성기 병원형태임. 한 종류의 질환 치료에만 초점을 둠. 주 대상자는 25시간 지속적 관찰과 종합적 의료요구가 있는 경우, 만 성질환이나 장애로 인해 자립생활이 어려운 경우, 치매와 같이 심각한 지남력 장애가 있는 경우임. 시설의 종류는 단기전문간호(short-term skilled care), 주거간호 (residential care), 단기너싱홈(traditional nursing home care) 등이 있음. 사고나 질병 발생 후 짧은 기간의 재활을 위해 이용함. 회복 후 집으로 돌아가기 위해 이용함. 오랜 기간의 돌봄을 제공받아야 할 경우 이용함. 만성질환으로 광범위한 서비스를 필요로 하는 사람들에게 제고하며 재 발 예방 및 현 상태 유지 목적으로 서비스를 제공함. 중간정도에서 전반적 도움과 안전한 환경이 필요함. 특수 목적을 가진 프로그램으로 설립된 것으로 제한된 환경에서안정감 이나 거주의 권리 등을 증진하기 위한 개인적 서비스를 제공함. 보호자에게 일시적으로 안정감을 제공하는 서비스 또는 직장에 가거나 취미생활을 하는 동안 환자를 일시적으로 짧은 기간 돌봐주는 서비스를 제공함. 일시적인 거주공간(transitional living centers)으로부터 독립생활 훈련 과 사회 재진입프로그램을 제공함. 두부손상, 척수손상, 통증과 같은 일정 전문영역에 중점적으로 제공함. 낮 시간동안 다양한 건강, 사회적, 다른 서비스 제공하는 프로그램으로 이용자 필요에 맞는 다양하고 광범위한 서비스를 제공함. American health care association에 의해 케어(care)의 수준에 새롭게 정의된 개념임. 24시간 감독과 보조, 활동, 건강관련 서비스, 개별적 서비스로 일상생 활에서 제한된 도움을 필요로 하는 경우에 제공함(예: 식사 준비, 의료 비 상담, 외출, 경제 관리와 쇼핑, 청소 포함). 36 재활서비스 수가체계 및 정책 개선방안 연구