전문가의견서 사건 2019 헌가 30 후천성면역결핍증예방법제 19 조등위헌제청 제청법원 서울서부지방법원 제출인 인도주의실천의사협의회 주소 : 서울종로구율곡로17길 14 엘림빌딩 3층전화 : , 팩스 : 웹페이지 :

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1 전문가의견서 사건 2019 헌가 30 후천성면역결핍증예방법제 19 조등위헌제청 제청법원 서울서부지방법원 제출인 인도주의실천의사협의회 주소 : 서울종로구율곡로17길 14 엘림빌딩 3층전화 : , 팩스 : 웹페이지 : 전자우편 : dr.humanism@gmail.com 사단법인인도주의실천의사협의회는의학과인권을동시에존중함으로써시민의건강권을지키려고노력해온단체입니다. 위사건에관하여인도주의실천의사협의회는다음과같이의견을개진합니다. -1-

2 < 목차 > I. 들어가며 1. HIV/AIDS의종식을위해서는사회적제도의개선이필요합니다 HIV/AIDS 관련법은최선의과학적 의학적지식을반영해야합니다. 4 II. HIV/AIDS의과학 1. HIV/AIDS의정의와역학 5 2. HIV/AIDS 의치료법및예방법의개발로 HIV 감염인의예후는크게달라졌습니다 U=U; 바이러스가억제되고있는상태에서전파가능성은없습니다. 10 III. 전파매개금지조항의과학적한계 1. 전파매개행위 개념은과학적으로모호합니다 다른성매개질환과비교했을때전파매개금지조항은차별적입니다. 16 IV. 전파매개금지조항의부정적영향 1. 범죄화와낙인은 HIV 감염인의건강권을위협합니다 처벌로는공중보건학적목표의달성이불가능합니다. 21 V. 해외동향 1. 효과적인공중보건학적개입에처벌규정은필요하지않습니다 과학적 의학적발전에따라법의적용은달라지고있습니다. 27 VI. 나가며 28 I. 들어가며 1. HIV/AIDS 의종식을위해서는사회적제도의개선이필요합니다. 2015년유엔총회 (United Nation General Assembly) 에서는 2030 지속가능발전목표 (2030 Sustainable Development Goals) 를만장일치로통과시키면서 2030년까지결핵, 말라리아및 AIDS 유행 (epidemic) 의종식 을세부목표로설정하였습니다. 1) 이는 HIV/AIDS가인류의보편적건강상태에많은영 1) United Nations (UN), Transforming our world: The 2030 agenda for sustainable developm ent, ( -2-

3 향을미치는주요질환이지만동시에현대의학기술이 HIV/AIDS의유행을종식시킬수있을만큼발전한상태라는방증입니다. 유엔산하 AIDS 전담기구인유엔에이즈계획 (Joint United Nations Program me on HIV/AIDS, UNAIDS) 이 2010년발표한 Three Zero 슬로건은 신규감염 0, AIDS 관련사망 0, 차별 0 을의미합니다. 2) 유엔에이즈계획은이슬로건을발표하면서 HIV/AIDS 목표도달을위해해결해야할중요한사회적과제로, HIV 감염인에대한낙인 차별과함께 HIV 노출 전파와관련된형사적처벌을지적한바있습니다. 3) 세계보건기구 (World Health Organiz ation, WHO) 역시 2020년발간한보고서에서 HIV의유행을종식하려는노력에있어지난 30년간가장핵심적인주요장벽으로작동한것은 HIV 감염인에대한차별과불평등이라고지적했으며, HIV 감염인등취약계층의성적행동에대한사회적편견및그로인한의료접근성의감소를그예로들었습니다. 같은보고서에서 WHO는 HIV 관련형사적처벌규정이공중보건에도움이되지않을뿐만아니라방해가된다는결론을내렸습니다. 4) 이렇듯 HIV/AIDS의종식은의학기술의발전과함께 HIV 감염인에대한사회적제도의개선이이루어져야가능하며, 제도적장벽의중심에 HIV 감염인에게가해지는처벌규정이있습니다. r%20sustainable%20development%20web.pdf) 2) Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Getting to Zero: Strat egy, World Health Organization, ( les/jc2034_unaids_strategy_en.pdf) 3) UNAIDS, : an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic, ( 4) WHO, Sexual health, human rights and the law, ( andle/10665/175556/ _eng.pdf) -3-

4 2. HIV/AIDS 관련법은최선의과학적 의학적지식을반영해야합니다. HIV 의범죄화 (criminalization) 란법과제도로인해 HIV 감염인의행위가 규제되어과도한처벌이가해지는현상을의미합니다. HIV 범죄화에관한국 제적선언문과권고문에서는공통적으로 HIV 관련법이과학적 의학적근거 에기반해야한다고지적합니다. 5) 이러한지적은 HIV 에관한지식이지난 3 0 년간빠른속도로누적되었음에도세계각국의사법체계가이를반영하고 있지않음을시사합니다. 이를해결하기위해전세계의과학자, 의사, 공중보건학자들은 HIV 에관한 최신의지식을전달하기위해노력해왔습니다. 6) 대표적인결과물이 2018 년 세계에이즈컨퍼런스 (World AIDS Conference) 에서발표된전문가합의문 (Ex pert Consensus Statement) 7) 입니다. 세계각국 72 명이상의 HIV/AIDS 전문가 가참여한이합의문은 HIV/AIDS 에관한법을제정 적용할때고려해야하 는과학적사실을상세히열거하고있습니다. 전문의학회도범죄화가아닌근거기반의정책을지지합니다. 미국감염 병학회 (Infectious Disease Society of America, IDSA) 와 HIV 의학회 (HIV Medic ine Association, HIVMA) 는 2015 년입장문 8) 을통해다음과같이밝혔습니다. 5) UNAIDS, Ending overly broad criminalization of HIV non-disclosure, exposure and transm ission: Critical scientific, medical and legal considerations, ( /default/files/media_asset/ _guidance_ending_criminalisation_0.pdf) 6) Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal la w.( 캐나다, 2014) Sexual transmission of HIV and the law: an Australian medical consensus s tatement.( 호주, 2016) Expert Consensus Statement: HIV criminalisation is bad policy based o n bad science.(lancet, 2018) 등. 7) Barré Sinoussi F, et al., Expert consensus statement on the science of HIV in the context of criminal law, J Int AIDS Soc, ( 8) Infectious Diseases Society of America, HIV Medicine Association, position on the criminaliz ation of HIV, sexually transmitted infections and other communicable diseases. HIV Medicine Association, ( s/policy-statements/hivma-idsa-communicable-disease-criminalization-statement-final.pdf) -4-

5 우리는감염질환의전파를막기위한근거기반의예방과개입정책을강력하게 지지한다. 우리는공중보건을위협하는 HIV, 바이러스성간염, 결핵, 및그밖의 감염성질환의전파를범죄화하는법률을반대한다. 이처럼국제기구와과학자, 전문의학회는 HIV에관한법이최선의과학적 의학적근거를반영해야하며, 범죄화대신근거기반의정책이필요함을주장합니다. 이러한맥락에서본의견서는후천성면역결핍증예방법제19 조 ( 이하 전파매개금지조항 ) 의문제점을지적하고폐지를촉구하고자합니다. II. HIV/AIDS 의과학 1. HIV/AIDS의정의와역학 (1) HIV/AIDS 의정의 후천성면역결핍증 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 은인체면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 에의해발생합니다. HIV 에감염되면인체의면역기능을담당하는 CD4+ T 림프구가파괴됩니다. AID S 는 HIV 에감염된후면역기능이저하되어보통의상태에서는발생하기어려운각종감염성질환이나악성종양등여러합병증이발생하는상황을총체적으로일컫는말입니다. -5-

6 HIV 에감염되어 AIDS 로진전되는경우는 15~30% 정도입니다. HIV 와 AID S 는엄격하게구분되어야하는데, 감염의진행단계에따라치료법, 사회적 지원의방법, 정책의대응방향이달라지기때문입니다. 9) (2) HIV/AIDS 의역학 (epidemiology) 전세계적으로 HIV 의신규감염자수와 HIV/AIDS 로인한사망자수는감소하고있습니다 ( 그림 1). 그러나신규감염자수는 1 년에약 170 만명으로여전히높은수준입니다. 10) < 그림 1> 전세계 HIV/AIDS 신규감염자수, 사망자수추이 11) 9) 질병관리본부, 2020 년 HIV/AIDS 관리지침, ) HIV 의신규감염자수통계는 ( 기준 ) 참조. 11) Max Roser, Hannah Ritchie, HIV/AIDS, OurWorldInData, ( hiv-aids) (cited ) -6-

7 2019 년한해국내의신규 HIV 감염인은 1,222 명이었고, HIV/AIDS 진단을받은사람의총합계는 13,857 명 ( 남자 12,926 명, 여자 931 명 ) 이었습니다 년신규 HIV 감염인의답변을기반으로응답한대부분 (99.8%, 821 명 ) 이성접촉에의한감염이었고, 마약주사공동사용에의한감염이 0.2%(2 명 ) 이었습니다. 12) 현재세계적으로 HIV/AIDS 의검사및치료율은점차증가하고있습니다 년유엔에이즈계획의보고서에따르면자신의감염사실을알게된사람, 치료를받는사람, 바이러스억제상태에도달한사람의비율은각각 7 1%, 49%, 41% (2015 년 ) 에서 81%, 82%, 88% (2019 년 ) 까지증가했습니다. 이결과성공적으로바이러스억제에도달한사람의비율은 5 년사이 44% 증가했습니다. 13) 2. HIV/AIDS 의치료법및예방법의개발로 HIV 감염인의예후는크게달라졌습니다. HIV/AIDS 를치료하고예방하는의학적기술은 1980 년대부터비약적발전을거듭해왔습니다. HIV 에노출되는경우에도감염으로이어지는것을차단할수있는예방법이개발되었고, 감염후에도바이러스와질환을적절히관리할수있는수많은약이개발되었습니다. HIV 에감염되면바이러스의증식을막기위해꾸준히약을복용하는것이필요합니다. 그러나다양한치료법이개발되면서 HIV 에감염된사람들의예후는크게달라졌습니다. 12) 질병관리본부, 2019 년 HIV/AIDS 신고현황, ) UNAIDS, Seizing the moment: Tackling entrenched inequalities to end epidemics, ( -7-

8 (1) HIV 의치료 1983 년 HIV 가처음발견되고 4 년만인 1987 년에최초의 HIV 치료제인지도부딘 (Zidovudine) 이개발되었으며이후현재까지 30 년동안 30 여종의 HIV 치료제들이개발되었습니다 년획기적인고활성항레트로바이러스요법 (highly active antiretr oviral treatment, HAART) 치료법이도입되면서사망률이 47% 감소하였습니다. HAART 치료법이후에는내성발생을최소화한 3 가지이상의치료타겟약물을동시에처방하는다중항레트로바이러스제요법 (Combinatio n Anti-Retroviral Therapy, cart) 이일반적인 HIV/AIDS 치료법으로자리잡게되었습니다. 신규의약품으로 2014 년엘비테그라비르 (Elvitegravir), 2018 년에빅테그라비르 (Bictegravir) 등이개발되었고, 2018 년에는기존의약물과는전혀다른형태인인간화항체이발리주맙 (Ibalizumab) 이개발에성공하기도하였습니다. 14) 현재는다양한기전의위치료제약물들을조합해하루에단한알의복합제제만복용하고도 HIV 감염을조절할수있는기술까지이르렀습니다. (2) 노출전예방요법 (pre-exposure prophylaxis, PrEP) HIV 에감염되지않은사람이 HIV 감염을예방할목적으로항레트로바이 러스제를복용하는것을 PrEP 라고합니다. 항레트로바이러스제가감염의원 14) 최준용, HIV 감염예방의최신지견, Korean J Med, 2016;90:

9 인이되는바이러스의증식을억제하고, 바이러스를사멸시켜서, 바이러스의노출이감염으로이어지지않도록하는것입니다. 연구에따르면 PrEP 을위한약을꾸준히복용하였을때, HIV 감염의위험을 92% 감소시킬수있습니다. 15) PrEP 의효과는 2010 년대에입증되었으며, PrEP 의전면적인도입이에이즈예방을위한효과적인정책이라는것이밝혀졌습니다. 우리나라에는 2019 년 PrEP 을위한약물로트루바다 ( 성분명 : 테노포비르 엠트리시타빈 ) 가임상적유용성을인정받아국민건강보험급여항목으로등재되었습니다. (3) 노출후예방요법 (post-exposure prophylaxis, PEP) 사전대비없이바이러스의노출이발생한경우에도적절한노출후예방요법 ( 항레트로바이러스제복용 ) 를시행하면감염의위험을극히미미한수준까지낮출수있습니다. 16) (4) HIV 감염인의예후 HIV 감염후치료를받지않을경우 10 년후 AIDS 로진행하고이로부터약 3 년후사망에이르는것이일반적경과로, 치료법이부족했던 1980 년대까지는 HIV 감염후기대여명이짧았습니다. 그러나치료법의비약적인발전덕분에현재는 20 세에 HIV 감염을진단받은사람의경우꾸준히약을복용하며적절한치료를받으면건강하게평균 71 세까지살아갈수있게되었 15) White House Office of National AIDS Policy, National HIV/AIDS strategy for the United States: update to ) 16) < 주석 15> 참조. -9-

10 습니다. 17) 오늘날 HIV 는고혈압 당뇨와같은만성질환의하나로받아들여 지고있습니다. 3. U=U (Undetectable equals Untransmittable, 미검출 = 감염불가 ); 바이러스가억제되고있는상태라면전파가능성은없습니다. (1) 미검출 (Undetectable) 과감염불가 (Untransmittable) HIV 감염인이항레트로바이러스제를꾸준히복용하여 6개월정도에이르면, 혈중바이러스양이 200 copies/ml 미만으로억제되는 미검출 상태가됩니다. 미검출상태는 HIV 감염인이콘돔등추가적인예방조치를하지않더라도비감염인에게 HIV 전파를일으키지않는 감염불가 상태입니다. (2) 치료받는 HIV 감염인은전파를일으키지않습니다. 지난 20년간항레트로바이러스요법을받는 HIV 감염인은 HIV 전파를일으키지않는다는결과를보여주는여러연구들이있었습니다. 이연구들은매번유사하고일관된결과를보여줌으로써위의결론을뒷받침합니다. 특히 HPTN 052, PARTNER, Opposites Attract, PARTNER2 등의무작위임상시험과대규모관찰연구에서이를뒷받침하는과학적증거를보여주었습니다 ( 표 1). 18) 아래연구들은 HIV 감염인과비감염인커플사이에항레트로바이러스요 법외에다른예방조치 ( 콘돔사용, PrEP, PEP 등 ) 를하지않고성관계를한 17) < 주석 15> 참조. 18) The evidence for U=U (Undetectable=Untransmittable): why negligible risk is zero risk. ( -10-

11 경우만을통계적으로치밀하게구성하여진행한연구들로혈중바이러스양 이 200 copies/ml 미만일경우계통유전학적으로연관이있는 19) HIV 전파가 단한건도발생하지않았음을보여줍니다. < 표 1> U=U 를지지하는연구들 20) 연구명 ( 발표연도 ) 연구내용결과 HPTN 052 (2011) 21)22) PARTNER (2016) 24)25) 감염후즉시또는지연된항레트로바이러스요법을받은 1763 명의혈청불일치 23) 이성애자커플에대한무작위대조군다기관임상연구. 콘돔을사용하지않는 900 명의혈청불일치커플에대한전향적관찰연구. 모든감염은바이러스양이검출가능할때발생함. 치료가지연된 17 명과치료받았으나미검출상태가되기전인 1 명으로부터만조기감염발생. 200 copies/ml 미만의미검출상태일때콘돔을미사용한 58,000 번이상의성관계후에전파가발생하지않았음. 358명의혈청불일치남성동 Opposites Attract (2017) 26) 성애자커플에대한전향적관찰연구. 200 copies/ml 미만미검출상태에서전파가발생하지않았음. PARTNER2 (2019) 27)28)29) PARTNER 연구의확장. 남성동성애자커플에대한추가적인추적조사연구. 200 copies/ml 미만미검출상태의남성동성애자커플에서콘돔을미사용한 77,000 번이상의성관계이후에도전파가발생하지않음. 19) HIV 비감염인파트너에서 HIV 감염이발생하였을때, 파트너사이에서전파가발생했는 지를확인하기위해두사람의 HIV 염기서열에서 env 와 pol 서열을비교하는익명화계통유 전학적분석 (anonymized phylogenetic analysis) 을시행하였습니다. 20) Cohen MS et al., Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. Suppl ementary information. NEJM 2011;365: ) Cohen MS et al., Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretrovir al therapy prevents HIV transmission. J Int AIDS Soc, 2015;18. 22) Rodger AJ et al., 153LB: HIV transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER Study. 21st conference on retroviruses and oppotunistic inf ections, 2014; ) 커플의혈청상태가감염인 - 비감염인으로서로다른것을의미합니다. 24) Rodger AJ et al., Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serod ifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316: ) Grulich AE et al., HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant coup -11-

12 (3) U=U 캠페인이에 2016년부터예방접근캠페인 (Prevent Access Campaign, PAC) 이라는단체에서 U=U 를알리는캠페인이진행중입니다. U=U 캠페인의목적은항레트로바이러스요법에의해바이러스가억제되고있는경우 HIV 전파율이 0이라는것을알리는것입니다. 이는 WHO를비롯한 102개국 990개기관이상이동의하는내용입니다. 30) 또한미국질병관리본부 (Centers of Disease Control and Prevention, CDC) 에서는 2017년 9월홈페이지에위의내용을지지하는공문을게시하였고, 2019월 7월예방접근캠페인의 U=U 메시지및자료사용을공식적으로승인하고바이러스억제가성관계로인한 HIV 전파예방에 100% 효과적 이라고밝혔습니다. 31) (4) 치료가곧전파예방입니다. 하루한알의복합제제만복용하고도 HIV 감염을조절할수있는치료기 술의발전으로 HIV 예방전략은진일보했습니다. 항레트로바이러스요법은 les in Australia, Thailand and Brazil. Seattle, Washington: 22nd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2015;23. 26) Zero HIV transmissions in PARTNER 2 study after gay couples had sex 77,000 times wi thout condoms an undetectable viral load stops HIV, Conference reports, HIV prevention and transmission, World AIDS 22 Amsterdam ( 27) Rodger AJ et al., Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study, Lancet, 2019;393: ) Collins S, PARTNER 2 study published in the Lancet: global news coverage that ART s tops HIV transmission ( 29) < 주석 18> 참조. 30) (cited ) 31) Effectiveness of Prevention Strategies to Reduce the Risk of Acquiring or Transmitting HIV ( (cited ) -12-

13 물론노출전 후약물예방이가능해졌고, U=U 캠페인은치료가곧전파예방이라는관점을열어주고있습니다. HIV 감염을조기에발견하여조기에치료하는것이현시대 HIV 예방전략의핵심입니다. HIV 감염인이이미적절한치료를받고있다면콘돔을사용하느냐의문제는과거처럼전파예방에서중요한요소가되지못합니다. HIV 감염은더이상막연한공포를주는질병이아니며, 발전된의학적사실을바탕으로보다효과적인공중보건학적예방성과들을이루어낼수있습니다. III. 전파매개금지조항의과학적한계 1. 전파매개행위 개념은과학적으로모호합니다. 후천성면역결핍증예방법제 19 조전파매개금지조항은다음과같습니다. Ÿ 감염인은혈액또는체액을통하여다른사람에게전파매개행위를하여서는아니된다. 위조항에서명시된 전파매개행위 의의미는모호합니다. 국제적인권 고문과합의문에서는 HIV 관련법에서어떤행위를범죄화하는지세종류로 구분하고있습니다. 32)33) Ÿ 비공개 (non-disclosure): HIV 감염인이자신의감염사실을인지하고도상대방에게 공개하지않는행위 Ÿ 노출 (exposure): HIV 감염인이상대방에게 HIV 를전파할가능성이유의미하게존재 32) < 주석 5> 참조. 33) < 주석 7> 참조. -13-

14 하는행위 Ÿ 전파 (transmission): HIV 감염인이상대방에게실제로 HIV 를감염시킨행위 먼저공개또는비공개여부는전파매개금지조항에서고려하고있지않습니다. 또한 전파매개행위 는 전파 와구분되는표현이므로결국 전파매개행위 는위의구분에서 노출 과가장유사한의미로볼수있습니다. 국제적인지침은실제전파가발생했을경우에만처벌할것을권고하고있습니다. 34) 하지만노출을처벌의대상으로포함할경우어떤행위를노출로규정할것인지는간단하지않습니다. 노출을통해 HIV를전파할확률이유의미하게 (significant) 존재해야하기때문입니다. 현실에서전파매개금지조항의적용이콘돔을사용하지않은성행위를처벌하는것임을미루어볼때한국의사법체계에서도전파확률이고려되고있음을알수있습니다. HIV가전파되려면 (1) 특정한체액 ( 혈액, 정액, 항문점막액, 질분비물, 모유등 ) 에충분한양의바이러스가존재해야합니다. (2) 이러한체액이감염이시작될수있는부위 ( 점막, 손상된조직, 궤양등 ) 에직접접촉하여혈액으로전달되어야합니다. (3) 바이러스의병원성이비감염인의면역체계를능가하여감염이시작되고, 진행되어야합니다. 따라서각각의단계에따른전파확률을고려하여유의미한행위인지를판단해야합니다. 예를들어 HIV 감염인의체액이비감염인에게접촉하였으나해당체액에충분한양의바이러스가포함되어있지않은경우, 외면상으로는같은접촉이라고할지라도유의미한노출이아닙니다. 체액의종류에따라서, 콘돔착용여부에따라서도확률은달라집니다. 항레트로바이러스제 34) < 주석 5> 참조. -14-

15 를복용하지않은사람간의접촉에서전파가발생할확률은다음과같다고 알려져있습니다. 35)36) < 표 2-1> 접촉경로에따른전파확률 (1) 접촉경로 확률 삽입성 * 질성교 0.008%~0.04% 수용성질성교 0.016%~0.08% 삽입성항문성교 0.02%~0.11% 수용성항문성교 0.28%~1.38% < 표 2-2> 접촉경로에따른전파확률 (2) 접촉경로 ( 기타 ) 확률 구강성교 극히낮음 (extremely low) 침, 땀, 눈물에의한전파 생물학적으로불가능 ** 포옹, 악수등의일상접촉 0 공기를통한전파 0 주사기공유 0.63% * 삽입성성교는성기를삽입하는사람의경우, 수용성성교는성기를체내에삽입받은사람의경우를가리킴. ** 침, 땀, 눈물에는활성화된상태의 HIV가존재하지않음. 키스의경우파트너양쪽에서구강내염증또는출혈이있을경우극히낮은확률로전파가능. 37) 공기에노출된 HIV는불활성화되어감염력을상실함. 이와같이바이러스의노출에는경로에따라다양한전파확률이존재하 므로, 법에서금지할행위를 전파매개행위 로통칭하기에는무리가있습 니다. 콘돔사용도다양한변수중의하나로, 현재와같이콘돔을사용하지 35) Patel P et al., Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS (Lon don, England). 2014:19:28: ) Pretty LA et al., Human bites and the risk of human immunodeficiency virus transmissi on. Am J Forensic Med Pathol, 1999;20: ) 1997 년도에 1 건보고됨. Transmission of HIV Possibly Associated with Exposure of Mu cous Membrane to Contaminated Blood, CDC Morbidity and Mortality Weekly Report, ( -15-

16 않은성교로기소를한정하는것역시불합리합니다. 뿐만아니라항레트로바이러스제를복용하는경우전파확률은극적으로감소하며, II.3에서설명하였듯이지속적인항레트로바이러스요법으로바이러스미검출상태가되면해당 HIV 감염인의체액은전파력을상실합니다. HIV 감염인이치료를받고있는경우기소하지않는것으로도문제는해결되지는않습니다. 치료받지않은 HIV 감염인이라고하더라도혈중바이러스양이충분하지않은경우전파확률은극적으로감소하거나없어지는것으로알려져있기때문입니다. HIV/AIDS의초기연구에서, 항레트로바이러스요법을받지않은 HIV 감염인의경우라하더라도 1500 copies/ml( 우간다 ), copies/ml( 태국 ), 1000 copies/ml( 잠비아 ) 미만의경우감염된사례가없음을확인하였습니다. 38) 이렇듯전파매개금지조항의 전파매개행위 는다양한가능성을고려하지않은모호한개념이며, HIV의유의미한노출이발생하는특정한조건으로한정하기도어렵습니다. 2. 다른성매개질환과비교했을때전파매개금지조항은차별적입니다. 제19조는 HIV의전파를막기위해 HIV 감염인의성행위를규제하는데초점이맞춰져있습니다. 하지만수많은성매개질환중에서 HIV만을특정하여처벌하는것은합리적이지않습니다. HIV 외에도심각한공중보건위험을유발하는성매개질환이존재하며그중에는백신이개발되지않은질환도있습니다. 예를들면다음과같습니다. 38) < 주석 35> 참조. -16-

17 Ÿ B 형간염 : B 형간염바이러스는간에염증을일으키는바이러스로, 간경변및간암을유 발하여감염인을사망에이르게할수있습니다. B형간염바이러스는혈액과체액을통해서전파되며정기적인파트너사이에서의감염률은 % 로알려져있습니다. 39) 한국에서 B형간염의유병률은전체인구의약 3% 로, 국민건강에미치는영향이매우큰질환입니다. 40) Ÿ C 형간염 : C 형간염바이러스역시간에염증을일으키는바이러스로만성화되는경우 간경변및간암을유발하여감염인을사망에이르게할수있습니다. 41) 한국에서발생 한간경변및간암중 10-15% 를차지하는원인으로, B 형간염바이러스다음으로중요 한원인인자입니다. 42) 아직까지 C 형간염바이러스를예방하는백신은개발되지않았 습니다. Ÿ 매독 : 매독은유병률이높은성매개질환중하나로매독균 (Treponema pallidum) 에 의해발생합니다. 성관계로인한감염률은초기단계에서약 60% 로알려져있습니다. 치료받지않은매독은중추신경계, 심장, 간, 뼈, 관절등다양한장기에심각한합병 증을유발합니다. 아직까지매독에대한백신은개발되지않았습니다. 43) 이러한질환의전파를막기위해제정된특수한법은없습니다. 성매개질 환의전파를막기위해서는적절한성교육과조기검진, 치료등의개입이 필요합니다. HIV 역시처벌이아닌, 공중보건학적조치를통해효율적으로 39) EMI Guidelines - Appendix 21 Hepatitis B virus: epidemiology and transmission risks (up dated May 2016) ( 40) 대한간학회, 만성 B 형간염진료가이드라인, ( l?code=guide&category=&gubun=&idx=&page=1&number=3676&mode=view&order=&sort=&keyf ield=&key=) 41) 대한간학회, C 형간염진료가이드라인, ( guide&category=&gubun=&idx=&page=1&number=3359&mode=view&order=&sort=&keyfield=&ke y=) 42) 정숙향, C 형간염의역학, 대한내과학회지, 2015;88: ) 대한요로생식기감염학회, 성매개감염진료지침, ( sexually-transmitted-infection-2016.pdf) -17-

18 전파를막을수있습니다. IV. 범죄화의부정적영향 1. 범죄화와낙인은 HIV 감염인의건강권을위협합니다. (1) 범죄화정책은 HIV 감염인에대한낙인과편견을악화시킵니다. 전파매개행위금지조항은 HIV 감염인이혈액또는체액을통해타인에게 H IV를전파하는것을금지하고, 이를위반할시에처벌하는규정으로서 HIV 감염인을잠재적범죄자로간주하게하는범죄화정책이라고볼수있습니다. HIV 전파매개행위를범죄화하는정책은현시점에서의과학적사실보다는 HIV 감염인에대한구시대적사회적편견과낙인에기반하여존속되고있습니다. 그리고이러한범죄화는거꾸로 HIV 감염인에대한낙인을강화하는데다시기여하는악순환을만듭니다. 무엇보다범죄화정책은 HIV 감염인을유해하고부도덕한존재로간주하게만들수있으며이러한편견을국가가공식화하는효과를유발할수있습니다. 44) 여러연구자들이범죄화정책은낙인과차별을강화할수있으며, 이로인해 HIV 감염위험에놓인사람들이오히려진단을위한검사를꺼리게만든다고지적합니다. 45) (2) HIV 감염인들은심각한사회적낙인을경험하고있습니다. 사회적맥락에서 HIV 감염은단지바이러스에의한인체의생물학적감염 44) UNAIDS, Criminalisation of HIV Non-Disclosure,Exposure and Transmission: Backgroung and Current Landscape, ( _BackgroundCurrentLandscapeCriminalisationHIV_en.pdf) 45) Harsono D et al., Criminalization of HIV Exposure: A Review of Empirical Studies in th e United States, AIDS Behav, 2017;21:

19 상태만을의미하지않습니다. HIV 감염인들은감염과동반하여광범위한사회적낙인을경험하게됩니다. 낙인은그대상이되는사람이온전한인격체로존중받는대신특정한속성에따른부정적인존재로간주되도록하고불명예와낮은대우를감수하게만듭니다. 이러한낙인으로인해 HIV 감염인은바이러스감염상태의호전여부와는별개로사회적존재로서삶을영위하기위한모든영역에서의차별과배제를지속적으로경험하게됩니다. 유엔에이즈계획은 2006년부터 HIV 낙인지표조사 (People Living with HIV Stigma Index) 라는연구도구를개발하여세계각국의 HIV 감염인들이 HIV 감염을어떻게경험하고특히어떤차별과배제를경험하는지를측정및비교하고있습니다. 현재약 90개국에서동일한조사방식을도입하여자료를수집하고있는데우리나라의경우한국 HIV 낙인지표조사공동기획단에의 해 2017년에발표된조사결과가있습니다. 한국 HIV 낙인지표조사결과 에따르면우리나라의 HIV 감염인들은매우높은수준의내적낙인을경험하고있었습니다. 내적낙인이란 HIV 감염인스스로가자신에대한부정적평가와자기혐오를경험하는상태를의미합니다. 이러한내적낙인은수치화가능한차별횟수보다차별경험의질적측면과밀접하게연관되어있는것으로분석되었습니다. 이는 HIV 감염인들이일상적인사회관계와공동체내에서여러가지형태의직간접적인차별과혐오를경험해왔으며, 이러한차별경험은 HIV 감염인들에게심리적손상을남기며낙인의내면화에기여한것으로분석되었습니다. 46) (3) HIV 감염인들은낙인으로인해건강에부정적인영향을받습니다. 46) 한국 HIV 낙인지표조사공동기획단, 한국 HIV 낙인지표조사,

20 HIV 감염인들에대한사회적낙인은그자체만으로도 HIV 감염인들의건강을위협하는부정적인요인으로알려져있습니다. 사회적낙인은신체적, 정신적건강에부정적인영향을미치고 47), 사회적낙인에의해 HIV 감염인의근심, 분노, 우울감이가중된다고보고되었습니다. 48) HIV 감염인을대상으로국내에서수행된연구결과역시사회적낙인은신체적건강과정신적건강에공통적으로유의미한영향을미치는것을보여주었는데, 경로분석모델을적용해분석한결과사회적낙인이심해져건강관련삶의질이저하되는간접효과가유의한것으로나타났습니다. 49) (4) HIV 감염인들은낙인으로인해치료와돌봄을받을기회에서차별과배제를경험합니다. 사회적낙인으로인해우리나라의 HIV 감염인들은필수적인치료와돌봄을받을기회에서빈번한배제를경험합니다. HIV 감염인들은별도의공기전파주의나비말전파주의의대상이아님에도불구하고의료현장에서격리되는일이흔하고심하게는입원이나응급처치자체로부터차단되는경험들을호소하는데, 이는사회적낙인외에특별히설명할수있는원인이없습니다. 국가인권위원회가수행한 2016년 감염인 (HIV/AIDS) 의료차별실태조사 결과를보면조사에참여한 HIV 감염인들은 HIV/AIDS가고혈압등과마찬가지로약물치료를통해평생관리하는만성질환임을잘알고있고자 47) Alonzo AA et al., Stigma, HIV and AIDS: an exploration and elaboration of a stigma trajectory, Soc Sci Med, 1995;41: ) Herek GM, et al., HIV-related stigma and knowledge in the United States: prevalence and trends, , Am J Public Health, 2002;92: ) 신승배, HIV 감염인및 AIDS 환자의건강관련삶의질에영향을미치는요인, 보건사회 연구, 2011;31:

21 신의혈중바이러스양을꼼꼼히기억할만큼자신의면역상태와건강상태를확인하고있음에도불구하고, 각종의료이용에서차별을경험했거나혹은차별을예상하며스스로의료이용을일정부분포기했던경험들을보고했습니다. 50) 국내의또다른연구에서는요양병원에입원한적이있는 HIV 감염인당사자와그가족들의돌봄경험에대해인류학적연구방법론을적용하여분석했는데, HIV 감염사실을처음진단받은병원에서퇴원을종용받은사례들, 장기적인요양이필요한상태에놓였으나요양병원들로부터치료를거절당하는사례, 치매에걸린 HIV 감염인환자가방문요양에서거절된사례등이보고되었습니다. 51) 이렇듯낙인은 HIV 감염인에게심리적부담으로신체적, 정신적손상을줄뿐만아니라의료이용이나돌봄의영역에서도이들을배제시켜 HIV 감염인의건강권을총체적으로위협하고있습니다. 따라서국가와사회는이러한사회적낙인이불식될수있도록전파매개금지조항의폐지를비롯한다각적인노력을통해 HIV 감염인의기본권을보장할필요가있습니다. 2. 처벌로는공중보건학적목표의달성이불가능합니다. HIV의전파가주로성적경로로이뤄진다는사실에착안해다른국가에서도 HIV 감염인의성적행동을일반법의가중처벌이나특별법 (HIV-specific l aw) 을통해처벌하는사례가있습니다. 이러한법의제정근거는개인의행동을규제함으로써 HIV/AIDS 전파차단등공중보건학적이득을얻을수있다는 추정 입니다. 즉, 처벌규정으로인해감염자가자신의 HIV 상태에 50) 국가인권위원회, 감염인 (HIV/AIDS) 의료차별실태조사, ) 서보경등, 한국의 HIV 낙인과장기요양위기, 비판사회정책, 2020;67:

22 대해파트너에게미리알리고, 보다안전한성행동 ( 예 : 콘돔사용, 적은성적파트너수보유등 ) 을하도록하는등의행동변화를이끌어낼수있다는것입니다. 그러나현재까지의과학적인대규모연구들및보고서들은, 처벌을통해서는공중보건학적목표의달성이불가능함을일관되게지적하고있습니다. (1) HIV/AIDS 처벌규정은 HIV 감염인들의성행동에긍정적인영향을주지못합니다. HIV 감염인의성행동에대한법적규제로는, 치료를받아전파감염성을낮추고삶의질 수명을나아지도록하는등의긍정적인건강행동을이끌어내지못합니다. 52)53)54) 처벌법의존재는 HIV 감염인이자신의파트너에게자신의감염상태를알리는것에영향을주지못했으며, 55)56)57) HIV 감염인의성관계파트너수나안전한성관계의횟수등에도영향을미치지못했습니다. 58)59)60) 처벌법의존재는위험한성적인행동 ( 종류, 콘돔사용등 ) 을줄 52) UNAIDS, Policy Brief: Criminalization of HIV transmission, ( sites/default/files/media_asset/jc1601_policy_brief_criminalization_long_en.pdf) 53) Wolf LE, et al., Crime and punishment: Is there a role for criminal law in HIV prevent ion policy, Whittier Law Rev, 2003;25: ) Global Network of People Living with HIV(GNP+), The Global Criminalisation Scan Repo rt, Documenting trends presenting evidence, ( t/1651/1/global%20criminalisation%20scan%20report.pdf) 55) Duru OK et al., Correlates of sex without serostatus disclosure among a national proba bility sample of HIV patients, AIDS Behav, 2006;10: ) Galletly CL et al., A quantitative study of Michigan s criminal HIV exposure law, AIDS care, 2012;24: ) Galletly CL et al., New Jersey s HIV exposure law and the HIV-related attitudes, belie fs, and sexual and seropositive status disclosure behaviors of persons living with HIV, Am J Public Health, 2012;102: ) Galletly CL et al., A quantitative study of Michigan s criminal HIV exposure law, AIDS care, 2012;24: ) < 주석 57> 참조. -22-

23 이지못했으며, 61) 이러한경향성은 HIV 감염인의거주지에처벌법이있는지여부및 HIV 감염인이처벌법에동의하는지여부와도상관없이일정하게나타났습니다. 주마다처벌법의존재여부와적용범위가다른미국에서 HIV 처벌법으로기소된 316건을분석한결과에따르면, 처벌규정의존재및높은기소율은 HIV 유병률과상관관계가없었습니다. 62) (2) 처벌규정으로 HIV 감염인들에대한공중보건학적개입은무력화됩니다. 반면법적처벌로인해, 보건당국의공중보건학적개입이무력화된다는보고는지속되고있습니다. 63) 감염전파를일으킬가능성이높아보건당국의즉각적인개입이필요한사람은아직자신이감염상태인지모르는신규감염인입니다. 특히감염직후수개월이내의신규감염인이그렇습니다. 신규감염대부분은고위험집단 (key population) 64) 내에서일어나는것으로알려져있습니다. 따라서고위험집단내의개인이자신의감염여부를지속적으로검사하여확인하고, 감염즉시치료하여전파를방지하는것이매우중요한전략입니다. 현재항레트로바이러스요법의성공률은매우높기때문에검사-치료의연속선상에서가장강조되는것은첫단계, 즉검사를받는환경을만드는것입니다. 60) Burris S et al., Do criminal laws influence HIV risk behavior? An empirical trial. Ariz S tate Law J. 2007;39: ) < 주석 60> 참조. 62) Lazzarini Z. et al., Evaluating the impact of criminal laws on HIV risk behavior. J Law Med Ethics, 2002;30: ) United Nations Development Programme (UNDP), HIV and the Law: risks, rights and he alth. Global Commission on HIV and the Law, ( t/uploads/2017/06/finalreport-risksrightshealth-en.pdf) 64) 남성과성관계를하는남성, 트랜스젠더, 성노동자, 재소자등이포함됨. -23-

24 그러나처벌과기소에대한두려움으로인해 HIV 감염인은검사와예방 치료프로그램에참여하려는의지를잃게됩니다. 65)66)67) 자신의 HIV 감염상태에대해정확하게알게될수록처벌의가능성이높아진다는역설적인상황때문에검사를피하게되기도합니다. 68) 또한처벌규정은보건의료서비스제공자와의상호작용을방해하며, 69) 처벌규정을알고있는의료서비스제공자가기소근거로사용될것을우려해기록을가능한덜남기게되는등소극적인의료서비스를제공하게만듭니다. 70) V. 해외동향 1. 효과적인공중보건학적개입에처벌규정은필요하지않습니다. (1) 국제적인 HIV 정책목표를달성한국가들은 HIV를처벌하는특별법을가지고있지않습니다. 유엔에이즈계획은 2020년까지국제사회가달성해야할목표로 을제시한바있습니다. 2020년까지 HIV 감염인의 90% 가자신의감염사실을알수있도록하고, 그중 90% 가치료를시작하며, 치료중인사람의 9 0% 의혈중바이러스양을미검출수준으로유지하겠다는내용입니다. 71) 201 5년에는이목표를한차례경신하여 2030년까지달성할숫자로 ) < 주석 60> 참조. 66) Ralf Jürgens et al., Ten reasons to oppose the criminalization of HIV exposure or trans mission, Reproductive Health Matters, 2009;17:34: ) Cameron E. et al., Criminalization of HIV transmission: Poor Public Health Policy, Cana dian HIV/AIDS Legal Network, HIV/AIDS poly and Law Review, 2009:14. 68) < 주석 66> 참조. 69) < 주석 54> 참조. 70) Kilty JM et al., We write as little as we have to : charting practices and documenting disclosure in response to HIV criminalization in Canada. AIDS care. 2019;31: ) < 주석 3> 참조. -24-

25 5 를제시하였습니다. 72) 2019 년기준으로유엔에이즈계획의목표를달성한 국가들은다음과같습니다. 73) < 표 3> 유엔에이즈계획목표달성국가 감염사실을아는 HIV 감염인 (95% 이상 ) 치료받는 HIV 감염인 (95% 이상 ) 혈중바이러스양이미검출인감염인 (95% 이상 ) 유엔에이즈계획의 2030 년목표달성 ( ) 에스와티니, 나미비아 부룬디, 캄보디아, 덴마크, 에스와티니, 아이티, 르완다, 세네갈, 스위스, 잠비아 호주, 보츠와나, 캄보디아, 에스와티니, 독일, 아일랜드, 일본, 미얀마, 네덜란드, 스위스, 태국, 베트남 위표에열거된 19개국은 HIV/AIDS 위기에대처하여공중보건학적목표를성공적으로달성한국가들입니다. HIV 범죄화에관한세계각국의현황을조사하는국제단체인 HIV 정의네트워크 (HIV Justice Network) 의 2019년보고서에따르면위 19개국중에서유일하게보츠와나에서만 HIV 특별법으로 HIV 감염인을기소또는처벌한사례가보고되었고, 나머지 18개국에서는 HIV 특별법이없거나일반형법을적용한것으로보고되었습니다. 74) 대륙별 HIV/AIDS 현황을조사한유엔에이즈계획의 2020년보고서에따르면 2010년이후 HIV/AIDS 정책이가장큰성과를발휘한지역은동 서아프리카입니다. 동 서아프리카에서는지난 10년간 HIV 신규감염이 38%, AIDS 로인한사망은 49% 감소하였습니다. 유엔에이즈계획은이러한성과의근거를여성의교육권신장, 커뮤니티주도서비스제공, 검사와치료확대등으 72) UNAIDS, Understanding FastTrack, ( asset/201506_jc2743_understanding_fasttrack_en.pdf) 73) < 주석 13> 참조. 74) HIV Justice Network, Advancing HIV Justice 3: Growing the global movement against HI V criminalisation, ( eport-english-final.pdf) -25-

26 로분석하였습니다. 75) 높은 HIV 유병률과강력한공중보건학적개입에도불구하고동 서아프리카의 HIV 범죄화사례는매우드물며, HIV 범죄화규정이공중보건학적성과에기여했다고보기는어렵습니다. 반면전세계기소 처벌사례의대부분을차지하고있는러시아, 미국, 유럽일부국가의경우효과적으로정책목표를달성하지못했습니다. 76) 이러한경향은공중보건학적목표를달성하는데있어서처벌규정이필요하지않다는증거입니다. (2) 일본의사례 < 표 3> 에명시되어있듯이일본은유엔에이즈계획의 목표를달성한국가중하나입니다. 일본은과거한국과동일하게 HIV/AIDS에대한별도의법안 ( 後天性免疫不全症候群の予防に関する法律 ) 을두었고제6조에서 감염자는사람에게에이즈병원체를감염시킬우려가현저한행위를해서는안된다 고규정하였습니다. 77) 하지만 1999년이법안자체가폐지되었으며 78) 현재는 감염병의예방및감염증환자에대한의료에관한법률 ( 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 ) 안에서포괄적으로일반감염병과동일한수준에서 HIV/AIDS와성병의예방을도모하고있습니다. 79) 감염병의예방및감염증환자에대한의료에관한법률 전문에는다음과같은내용으로과거의잘못된접근에대한반성을명시하였습니다. 과거에한센병, 후천성면역결핍증후군등감염증환자등에대한이유없는차별이나편 75) < 주석 13> 참조. 76) 2015 년에서 2018 년사이러시아 314 건, 벨라루스 249 건, 미국 158 건, 우크라이나 29 건등. < 주석 74> 참조. 77) 平成元年法律第 2 号 78) 東京都台東区台東保健所, 平成 11 年保健所事業概要, ) 平成十年法律第百十四号 -26-

27 견이존재하였다는사실을무겁게받아들이고이를교훈으로삼아앞으로활용해야한다. 나아가 이러한감염증을둘러싼상황변화나감염증환자등이놓인상황을감안하여감염증환자등의인권을존중하면서이들에대한양질의적절한의료제공을보장하여감염증에신속하고정확하게대응해야한다 고선언하였습니다. 이통합된법안에는 HIV/AIDS 를특정하여규제하는조항이없습니다. 2. 과학적 의학적발전에따라법의적용은달라지고있습니다. 과학적 의학적발전에힘입어많은국가에서 HIV 를범죄화하는법의적 용방식을개선하고있습니다. 80) Ÿ 네덜란드는낮은바이러스양이 HIV 전파의위험도에영향을미친다는 사실을처음으로고려한국가입니다 년부터고의적인노출 전파 가아닌경우를비범죄화했습니다. Ÿ 2008 년발표된 스위스선언문 (Swiss statement) 발표이후점차많 은스위스법원, 정부당국, 검찰에서항레트로바이러스요법이 HIV 전 파 / 노출에영향을미친다는사실을받아들이게되었습니다. Ÿ 2014 년발표된 캐나다선언문 (Canadian statement) 은더많은캐나 다재판부에서 HIV 노출 전파에대한기소를중단하는데영향을주었 습니다. Ÿ 2018 년발표된 스웨덴선언문 (Swedish statement) 은성행위로인해 발생하는 HIV 의위험도를판단할때혈중바이러스양이검출되지않 는수준이면법적책임을묻지않는다는스웨덴대법원결정에영향을 80) < 주석 74> 참조. -27-

28 주었습니다. Ÿ 노르웨이 (2017 년 ) 와북부캘리포니아 (2018 년 ) 는일반법 (General Law) 을 개정하여혈중바이러스양이검출되지않으면기소하지않기로하였 습니다. 또한 HIV와법에관한국제위원회 (Global Commission on HIV and the L aw) 에서발간한보고서에따르면 2012년부터 2018년까지가나, 그리스, 온두라스, 케냐, 말라위, 몽골, 스위스, 타지키스탄, 베네수엘라, 짐바브웨, 미국의 2개주에서 HIV를범죄화하는법률을삭제했습니다. 81) 이렇듯많은국가에서 HIV 노출 전파를실질적으로비범죄화하고있습니다. HIV에관한과학적 의학적지식이과거와완전히다른수준으로발전한결과로법률이개선되는것은당연한수순입니다. 이러한추세는전파매개금지조항폐지에정당성을더해줍니다. VI. 나가며 HIV/AIDS에적절히대응하기위해서는근거기반의공중보건학적조치가필요합니다. HIV/AIDS는확실한치료법과예방법이존재하므로의료접근성을높여쉽게검사하고치료받을수있도록하는것이매우중요합니다. 82) 전체인구를대상으로정확한정보를알리고, HIV 전파예방에동참하도록하여사회전체에가해지는위험을줄여야합니다. 83) 또한 HIV 감염고위험 81) UNDP, HIV and the Law: risks, rights and health 2018 Supplement, Global Commissio n on HIV and the Law, ( 82) < 주석 66> 참조. -28-

29 집단에게가해지는차별을해소해야합니다. 한국질병관리청도 조기발견및조기진단, 치료및지원확대, 인식개선등에중점을둔정책을시행하고있습니다. 84) 반면 HIV 감염인을규제하는처벌적조치는 HIV 감염인들에게만전파예방의책임을지워 HIV 전파차단을위한국가의책임을약화시키는효과를낳습니다. 후천성면역결핍증예방법은 HIV 감염인을처벌하는것이아니라, 국가가공중보건학적책임을다하여국민건강을보호할수있도록사용되어야합니다. 앞서서술한바와같이 HIV/AIDS의종식을위해서는제도적개선이필요하며, 한국에서는전파매개금지조항이큰걸림돌이되고있습니다. 전파매개금지조항은오늘날의과학을반영하고있지않으며, HIV 감염인당사자의건강을악화시키는것은물론공중보건학적조치를무력화시켜공동체의건강을위협합니다. 이러한사실은많은연구를통해뒷받침되고있습니다. 이에인도주의실천의사협의회는전파매개금지조항의폐지를촉구하는바입니다. 83) 이러한정책을 위험감소전략 (risk reduction strategy) 이라고합니다. 미국질병관리본부에서는위험감소를위한근거기반의정책을상세히열거하고있습니다. ( w.cdc.gov/hiv/research/interventionresearch/compendium/rr/index.html) (cited ) 84) < 주석 9> 참조. -29-

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