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1 제 1 차일반인구집단의성병유병률조사 Population-Based study of chlamydial and Gonococcal Infections in Korea 주관연구기관 : 연세대학교 질병관리본부

2 제출문 질병관리본부장귀하 본보고서를 제1차일반인구집단의성병유병율조사 의최종보고서로제출합니다 년 3 월 연구기관 : 연세대학교산학협력단 총괄책임자 : 박종구 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 세부책임자 : 오희철 ( 연세대학교의과대학예방의학 ) 박종 ( 조선대학교의과대학예방의학 ) 정갑열 ( 동아대학교의과대학산업의학 ) 공동연구원 : 박진우 ( 수원대학교자연과학대학통계정보학과 ) 김성진 ( 연세대학교원주의과대학비뇨기과학 ) 최성진 ( 연세대학교원주의과대학산부인과학 ) 고상백 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 장세진 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 김춘배 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 강동묵 ( 부산대학교의과대학산업의학 ) 김영기 ( 동아대학교의과대학산업의학 ) 김정일 ( 동아대학교의과대학산업의학 ) 최소라 ( 조선대학교의과대학예방의학 ) 한미아 ( 조선대학교의과대학예방의학 ) 성혜명 ( 연세대학교의과대학예방의학 ) 박준호 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 현숙정 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 손동국 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 이강명 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 김민경 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 ) 윤주송 ( 연세대학교원주의과대학예방의학 )

3 < 제목차례 > 1. 연구목적및필요성 1 2. 연구수행체계 사업의내용 지역별조사팀구성과표본선정 지역사회역학조사를통한역학정보및시료수집 소변을이용한검사 조사전문위원회구성 연구의수행체계및내용 6 3. 연구내용 및 방법 연구내용 표본추출방법 성병 유병률을 측정하기 위한 방법 소변시료를 통한 성병검사 연구방법 표본 추출 방법 11 1) 모집단 11 2 ) 추출틀 ( s a m p l i n g f r a m e ) 11 ( 1) 1 차 추출 12 ( 2 ) 2 차 추출 Chlamydiatrachomatis & Neisseria gonorrhoeae PCR 15 1) 검사원리 ( P r i n c i p l e ) 15 2 ) 검체종류 ; 소변 15 3 ) 필요한 시약, 기구 및 장비 15 4 ) 칼리브레이션 ( C a l i b r a t i o n ) 16 5 ) 정도관리방법 ( Q u a l i t y C o n t r o l ) 16 6 ) 검사 방법 ( P r o c e d u r a l s t e p s ) 17 7 ) P C R m i x t u r e 조성 및 조건 18 8 ) 계산법 ( C a l c u l a t i o n s ) 19 9) 해석 및 보고 (Interpretation and Reporting) 국내외연구동향 국내연구동향 2 0

4 4-2. 외국의연구동향 연구결과 연구대상자 연구대상자의사회인구학적특성 성병의유병율과위험인자 전체성병유병율 일반적특성에따른클라미디아성병유병율 위험인자에따른클라미디아성병유병율 성생활에따른클라미디아성병유병율 연구의의의, 제한점및향후제언 결론및요약 참고문헌 3 8

5 < 표차례 > 표 1 Characteristics of currently used Chlamydia testing methods 10 표 2 각지역별 1 차추출단위수 12 표 3 1 차추출단위당성별연령별목표시료채취대상수 14 표 4 Prevalence of Chlamydia trachomatis and Unprotected Sex With Commercial Sex Workers Among Chinese Adults Aged 20 to 44 years+ ( C h i n a ) 2 3 표 5 Prevalence of Chlamydial and Gonococcal Infection by Sex, Age, R a c e / E t h n i c i t y, a n d R e g i o n ( U S A ) 2 4 표 6 Chlamydia - Reported cases and rates by states: United States, 표 7 Chlamydia - Reported cases and rates per 100,000 population by age and sex: United States, 표 8 Gonorrhea - Reported cases and rates by state/area, : United States, 표 9 Gonorrhea - Reported cases and rates per 100,000 population by age and sex: United States, 표 10 각지역별연구대상자분포 2 9 표 11 연구대상자의사회인구학적특성 3 0 표 12 성별에따른클라미디아유병율 3 1 표 13 일반적특성에따른클라미디아성병유병율 3 2 표 14 위험인자에따른클라미디아성병유병율 3 3 표 15 성생활에따른클라미디아성병유병율 3 4

6 < 그림차례 > 그림 1 각지역별조사체계와자문조사위원회구성 5 그림 2 연구의수행체계 6 그림 3 연구의틀 7

7 1. 연구목적및필요성 성병은매일 50만명또는 20만명당 1명꼴로새로이환자가발생하며, 매년전세계적으로 1억 5천만명정도의새로운환자가발생하는것으로추정되고있다 (UNAIDS. Force for change, 1998). 이중클라미디아와임균에의한요로생식기감염은성병중가장흔히보고되는질환들이며, 10 대후반에서 20대초반에호발하는것으로알려져있다 (Westrom L, Joesoef R, et al, 1992). 적절한치료및관리를하지않은클라미디아와임균에의한감염은심각한후유증을유발할수있는데, 남성에서는요도염으로부터전립선염, 부고환염등으로발전할수있다 (Ha JS, Kim SW, Cho YH, 2002). 특히여성의경우그후유증은더욱심각하여자궁경부의감염으로부터상행전파된골반내감염및자궁부속기감염은난관등의자궁부속기및골반협착을유발하여불임, 자궁외임신및난관난소농양의원인이되고드물게는생명에위험을초래할수도있다 (Westrom L, 1980). 클라미디아에감염된여성의경우정상여성에비해자궁경부암발생위험이 6.5배정도로높은것으로보고되며 (Anttila T, Saikku P, et al. 2001), 클라미디아나임균과같은세균성성병은 human immunodeficieny virus(hiv) 감염의위험인자로작용하여 3.6배에서 5배정도까지 HIV 감염위험을증가시킨다고한다 (Laga M, Manoka A, et al & Levine WC, Pope V, et al. 1998). 클라미디아에의한남녀생식기감염은가장흔한성병중하나이며, 미국의경우매년약 300만명의환자에서발병되고있다 (Groseclose, 1999). 클라미디아에관련된치료비로일년에 24억불정도를지출하고이돈의대부분을클라미디아의합병증즉골반염이나, 이차적인불임등의치료에쓰여, 정확한검사로질병을조기에발견하여그합병증을예방하는것이매우중요하다 (Stamm, 1999). 감염된약 80% 여성에서는질분비물증가나형태의변화등전형적인증상이없고, 남성의경우에도약 50% 정도가요도자극증상이나분비물등의증상이없어많은환자들이치료를받지않거나받을필요성을느끼지못하고성상대자와지속적인성관계를가짐으로써성병전파에중요한역할을한다 (National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection, 1999). 그러므로이러한무증상감염자들에대한클라미디아와임균감염의선별검사는감염에의한합병증및후유증방지와계속적인성접촉에의한전파방지를위해 - 1 -

8 중요하다. 현재국내에선일반인을대상으로한성병의유병률등의통계자료는조사된바없으며, 전염병관리법에의한성병감시체계를통해유흥업소종사자및특수업태부등을대상으로한관리만이루어지고있을뿐이다. 최근고위험군및일부연령층에대한일부조사가있을뿐이다. 현재우리나라에서는클라미디아와임질을포함한 7개의성병이법정전염병제 3 군에속해있으며, 2000년에새로개정된전염병예방법은표본감시기관을지정하여 7일이내의신고를의무화하고있다. 그러나환자의사생활보호와같은성병의특수성때문에신고및감시가제대로이루어지지않고있어표본감시체계에의한성병통계자료는한계를가질수밖에없다. 따라서성병발생만을보고하는법적감시체계이외의별도의성병관리프로그램이필요하며, 그중하나가본조사와같은일반인구집단의성병유병률조사이다. 일반인구집단성병유병율조사에서성병감염후모호한증상으로특이도와민감도가높고, 경제적인검사방법이요구되고있으며, 지금까지클라미디아배양검사, 순간검사법 (rapid test), enzyme immunoassay(eia), nucleic acid amplification test(naat) 등이개발되었다. 클라미디아및임균의감염으로발생하는심각한합병증을예방하기위해서는무증상의환자를증상에의존하지않고, 민감도가높은다양한진단기법을이용하여조기에진단하는것이중요하다 (Johnson, 2000). 배양은진단검사중에가장높은특이도를보이지만장기간의검체이동시균의죽음과동반된위음성, 낮은 inclusion forming unit(ifu) 로인한낮은민감도, 각검사실에따라배양방법이표준화되지않는점, 배양검사에오랜시간이걸리고다른세균에의한오염, 고비용등으로일반검사실에서시행하기에는많은어려움이있다 (Johnson, 2000; Pate, 1995). EIA법또한숙련된검사자가있어야하고, 형광현미경등의고가장비가필요하며, 일회용검사장비또한수입품으로고가이다. 현재국내보건소에표준검사법의일종인클라미디아순간법은매우낮은민감도와확진을위해배양검사가필요한점, 고가인일회용검사장비등을고려하면많은환자를대상으로한선별검사에사용되기에는부적절하다. NAAT법즉유전자증폭법은클라미디아의유전자를증폭시켜진단하는방법으로현재많은나라에서표준진단법으로권장하고있다 (Pasternack, 1997; Davis, 1998). 세계보건기구나미국의질병관리본부에서도유전자증폭법으로대치할것을권유 - 2 -

9 하고있다 (Widjaja, 1999). 종합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction; PCR) 방법은클라미디아의유전자염기서열을증폭하는것으로 PCR 방법도입으로기존의진단방법과비교하여진단율을 20-30% 증가시킬수가있었다 (Black, 1997). 그동안국내의성병의유병율조사는주로직업여성등의고위험군에국한되며이러한보고역시보건소등의내원환자를중심으로이루어져서일반인을대상으로하는연구의필요성이제기된다. 따라서본연구의목적은일반인구집단을대상으로각지역별로성별및연령에따른성병유병률을조사하는데있다

10 2. 연구수행체계 2-1. 사업의내용 지역별조사팀구성과표본선정 인구집단과 지역을 기초로 한 미생물학적 감시를 실시함 전국을 수도권, 중부지역, 호남지역, 영남지역 4개 권역으로 구분하여 조사팀 구 성 조사기관의 인근지역 중 인구집단에 비례하도록 집락이단추출법에 의거하여 지 역을 선정하여 조사 및 관리가 용이하여야 함 선정된 지역을 대상으로 본 연구에 대해 소개하고 참여의사를 확인하여 연구대 상자를 선정 지역사회역학조사를통한역학정보및시료수집 조사전문위원회를통하여선정된지역을대상으로전화및호구방문을통해시료채취전동의서와이연구의필요성을피력 참여자에게성병검사이외에다양한인센티브또는임상검사를제공하여참여만족도제고및중점질병의유병율을파악하기위한임상자료를수집 소변을이용한검사 성병진단법에있어서배양검사가가장높은특이도를보이지만많은시간적인 소모와고비용, 균의오염등으로검사의어려움이있어유전자증폭을이용한방 법을 사용함 전문분석업체에의뢰하여지역별표준화를기하고신속하게검사할수있는체 계마련 - 4 -

11 조사전문위원회구성 조사전문위원회를구성하여표본추출에서조사에이르기까지주요한방법론공 유 특히지역선정및대상자선정과정에서전문가의자문및평가를받음 통합센터 질병관리본부 조사전문위원회 서울지역세부책임자오희철 ( 연세의대 ) 부산지역세부책임자정갑열 ( 동아의대 ) 전남광주지역세부책임자박종 ( 조선의대 ) 강원지역세부책임자박종구 ( 연세원주의대 ) < 그림 1> 각지역별조사체계와자문조사위원회구성 - 5 -

12 2-2. 연구의수행체계및내용 연세대학교원주의과대학통합센터 질병관리본부 자료수집및유병율조사 총괄책임자 박종구 ( 연세원주의대 ) 연세대학교원주의과대학 연세대학교의과대학동아대학교의과대학조선대학교의과대학 대상지역표본추출 대상자선정 면접조사 데이터관리 Sample 관리 결과정리 임상검사및자문 ( 원주의과대학 전문기관의뢰 ) 임상검사자문기관 서울지역세부책임자오희철 ( 연세의대 ) 부산지역세부책임자정갑열 ( 동아의대 ) 전남광주지역세부책임자박종 ( 조선의대 ) 강원지역세부책임자박종구 ( 연세원주의대 ) 서울의과학연구소 비뇨기과학교실 산부인과학교실 통계전문가 < 그림 2 > 연구의수행체계 - 6 -

13 성병유병율조사 유병율조사 중점질환임상검사 기존연구검토 연구디자인및방법론공유 조사지역표본추출 연구방법표준화 상호연계 분석방법마련 검체이송및관리체계확립 각지역별연계체계확립 연구대상자선정 지역별조사체계수립 역할분담 조사된자료의규격화 임상검사, 검체분류, 기기분석 등실시 연구자간의상호협동체계구축 각연구의상호관련성평가 성별유병율파악 지역별, 연령별등요인분석 최종결과정리 약 2,000 명정도의시료확보 조사자료 DB 와검사결과를 질병관리본부에제공 / 상호교류 추후과제도출 < 그림 3 > 연구의틀 - 7 -

14 3. 연구내용및방법 3-1. 연구내용 표본추출방법 세계보건기구에서는인구집단을기초로한성병유병률연구에서인구집단과지역을기초로한미생물학적감시의중요성을아래와같이밝히고있다. ( 출처 ; WHO. Estimation of the incidence and prevalence of sexually transmitted infections. 2002). 따라서상기중요성을만족하기위해서는인구집단을대표할수있도록조사지역별로적절한표본을추출하는것이필요하다. - 감시 (sentinel) 그룹보다더정확함 - 적절한표본선정기술이요구됨 - 질병의총부담을추정하는것이가능 - 자각증상이없는질병과비교하여증상에따라관련된유병률추정이가능 - 감염의위험이없는지역에서목표집단의선정을용이하게함 - 8 -

15 성병유병률을측정하기위한방법 유병률측정단계 - 발표되거나발표되지않은모든자료검색 - 다음정보를기록하는유병률데이터베이스를제작. 인구표본 : 나이, 성, 지역, 인구집단. 연대별표본을수집. 연구설계 : 표본추출과정, 표본크기, 진단방법과기간등 - 위험율이낮은인구집단에서성별과지역에따라유병률측정 - 전체인구를대표할수있는 21-49세인구를대상으로함 위험율이낮은인구집단으로부터의지역또는국가별데이터는제한적이므 로, 전문가토론과국가적상황에따른데이터를기초로측정 - 9 -

16 소변시료를통한성병검사 성병진단법에있어서배양검사가가장높은특이도를보이지만많은시간 적인소모와고비용, 균의오염등으로검사의어려움이있어유전자증폭을 이용한방법이많이이용되고있다. Table 1. Characteristics of currently used Chlamydia testing methods Sensitivity Positive Predictive Value Appropriate Spceimen: Male Appropriate Specimen: Female Other Acceptable Specimens Shipping Conditions Specimin Outdate Turnaround Time Recommended Applications (Current) EIA (enhanced) DFA PCR Culture 88% (females), comparable to 96% 80-90% lower in males EIA 93.4% N/A 98.1% 100% urethral swab Urine Urogenital swab rectal swab endocervical Urogenital swab swab rectal swab ocular swab ocular swab throat swab ambicnt (swabs) cooled (urine) ambient 7 days 7 days urethtal swab urine urogenital swab rectal swab endocervical urogenital swab swab rectal swab ocular swab, none throat swab, pelvic fluid ambient (swabs) on coolant or cooled (urine) frozen at 70 7 days (swabs) hours 4 days (urine) (longer at 70 ) 24 hours 24 hours variable hours screening at risk females non-ureth., sereening at non-cerv. sexual assault risk males or sites (rectal, or abuse, test of with trace or hysterectomy, cure higher LET etc.)

17 3-2. 연구방법 표본추출방법 1) 모집단 본연구의목표모집단 (target population) 은전국의 20-49세사이의일반인구집단이다. 그러나이연구는본격적인의미의전국조사라기보다는예비조사의성격이강하다. 따라서본연구에서는, 일차적으로관심지역을전국중수도권지역, 강원지역, 영남지역, 호남지역의 4개광역권으로제한하고, 각지역의대표도시라고할수있는서울, 원주, 부산, 광주 4개도시를조사모집단 (survey population) 으로설정하였다. 조사모집단의설정은질병관리본부측에서예산이나여건을감안하여결정한것에따랐다. 2 ) 추출틀 ( s a m p l i n g f r a m e ) 본연구를위한표본은집락이단추출법에의해추출된다. 1차추출단위 (primary sampling unit, psu) 는행정구역상의동 읍 면이며, 2차추출단위는각동 읍 면에거주하는개인이된다. 표본추출을위한추출틀은통계청에서제공하는 2005년인구주택총조사의동 읍 면자료를활용하여추출틀을작성된다. 분석과정에서의편리함을위해가능한한자체가중설계 (self-weighting design) 가될수있도록 1차추출단위를추출할때에는인구수크기를사용한확률비례추출법 (probability proportional to size sampling: pps sampling) 을사용하기로한다. 한편 2차추출은성과연령을고려한할당추출법 (quota sampling) 을사용한다

18 ( 1) 1 차추출 ➀ 표본의 크기 본연구의대상이되는일반인구집단의성별유병률조사는국내에서최초로시행하는조사이므로조사설계를위해활용할수있는관련조사데이터가전혀존재하지않는상황이다. 또한본연구는향후의성병유병률조사를위한예비조사성격을띤다고할수있으므로사전에최적의표본크기를정하기가불가능한상황이다. 이에이연구를위한표본크기는질병관리본부와협의를통해현실적인여건에맞는수준에서결정하였다. 그결과 4개도시각각에대해 1차표본추출단위는 8개씩을추출하기로하였다. 표 2. 각지역별 1 차추출단위수 지역서울부산광주원주 1 차추출단위수 ➁ 추출방법 1차 추출단위인 동 읍 면들 간의 20-49세 인구수는 서로 매우 다르다. 따 라서 자체가중설계가 되도록 하기 위해서는 동 읍 면의 추출률을 동 읍 면의 인구수 비례로 하는 것이 바람직하다. 4개 도시 각각에 대해 동 읍 면 을 20-49세 인구수 크기순으로 정렬한 후 인구수 확률비례 계통추출법에 의해 표본을 추출한다. 각 지역별 구와 동의 분포 및 인구수는 부록에 제시된 표와 같다

19 ( 2 ) 2 차추출 ➀ 표본의 크기 국내일반인들을대상으로한성병유병률조사가전무하여응답률을예측하기곤란하지만외국의비슷한연구사례를보면중국의경우 69% 이었고, 미국의경우 66.3% 이었다. 우리나라에서는응답률이더저조할것으로예상하여 60% 수준의응답률을가정하였다. 최종적으로약 2,000명 ( 각지역별 480명 ) 정도의시료채취대상을얻는것이목표인데이를위해서는 4,000명 ( 각지역별 1,000명 ) 을접촉해야할것으로예상된다. 앞서설명한바와같이질병관리본부와의협의결과본연구에서지역별로 8개의 1차추출단위를추출하기로했기때문에표본동 읍 면에서 60명씩의 2차추출단위를추출하는것이필요하다. 2차추출단위는 1차추출단위에거주하는 20세이상 49세이하의주민이대상이다. ➁ 추출방법 2차 추출을 위해서는 각 동 읍 면별로 연령대와 성을 고려한 할당추출법을 사용하기로 한다. 이론적으로는 할당추출법보다 확률추출법을 사용하는 것이 바람직한 것으로 생각되지만 현실적인 조사여건을 고려할 때 완전한 확률추출 법을 적용하기는 어렵다. 따라서 차선책으로 할당추출법을 사용하되 가능한 한 선택 편향 (selection bias) 을 줄일 수 있는 방안을 강구한다. 참고로 다음의 표에는 동 읍 면별 2차 추출단위를 성별, 연령별로 할당한 결과가 나와 있 다

20 표 3. 1 차추출단위당성별연령별목표시료채취대상수 연령 남자 성별 여자 계 20-29세 세 세 전체연령 조사원들은, 선정된표본동 읍 면에서성별, 연령대별할당표본수를채우기위해, 가구, 상가, 동사무소또는공공시설등다양한부류의주민들을만날가능성이높은장소를방문하여그곳에서대상자를확보한다. 선택편향을줄이기위해동일한장소에서는대상자를 2명이하로만추출할수있게제한한다

21 C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s & N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e P C R 1) 검사원리 ( P r i n c i p l e ) C. trachomatis 와 N.gonorrhoeae 를 검출하기 위해서는 감염이 의심되는 부위에서 채취된 검체로부터 DNA를추출한 다음, Taq DNA polymerase에 의 해 C. trachomatis 와 N.gonorrhoeae 의 DNA에 특이한 primer를 사용하여 목 적하는 DNA 영역을 합성, 증폭할 수 있다. 이 PCR 방법은 최신 분자생물학 적 기법으로 in vitro상에서 DNA thermal cycler을 사용하여 denaturation, annealing, extension의 3 step을 자동으로 반복 실행함으로서 목적하는 DNA 를 수백만배 이상 기하급수적으로 증폭시켜 신속하고 간편하게 검출할 수 있 다. 2 ) 검체종류 ; 소변 3 ) 필요한시약, 기구및장비 (Required reagents, Apparatus and Equipment) ( 1) 시약 1 CT/NG PCR mixture(biocore, Korea) : 오염에주의,-20 냉동보관 2 CT/NG PCR Enzyme(Biocore, Korea) : 오염에주의,-20 냉동보관 3 Mineral oil : 사용전멸균 4 PBS buffer 5 5% Chelex 100 resin 6 2% Agarose gel

22 ( 2 ) 기구 1 10, 20,100 1,000 ul micro pipette (Gilson, France), tip 2 0.5, 1.5, 15 ml micro centrifuge tube - 장비 1 PCR machine (PE 480; Applied biosystem, USA) 2 Clean bench ( 제일과학, Korea) 3 Vortex, Centrifuge ( 제일과학, Korea) 4 U.V transilluminator 4 ) 칼리브레이션 ( C a l i b r a t i o n ) 1) Positive control - 유전자 증폭이 반드시 일어나 C.tra 은 377 bp 가 확인 되고 N.gon는 254bp에서 확인됨 2) Negative control- 유전자 증폭이 일어나지 않음 3) Sample 1 Positive; 유전자 증폭에 의한 양성 2 Negative; 유전자 증폭이 일어나지 않음 5 ) 정도관리방법 ( Q u a l i t y C o n t r o l ) 1) Positive control : Gold standard (ATCC VR 878) 2) Negative control : Negative sample control, Open tube control, UDG system 3) 이상결과를나타낸 DNA의취급측정결과를보고하고특이결과를기록서에기록하며, DNA는동결보관한다

23 6 ) 검사방법 ( P r o c e d u r a l s t e p s ) 1) DNA 추출방법 QIAamp DNA Mini kit(qiagen, U.S.A.) 사용및 chelex resin 을이용한 Boiling 법두가지모두가능함 ml tube에 QIAGEN Protease 20 μl을분주한다. 2 1) 의 tube에 200 μl의sample(whole blood, plasma, serum, buffy coat, body fluid or 5X106 lymphocytes 등 ) 을넣는다. 3 Buffer AL 200 μl을넣고 15 sec 정도 vortexing 4 56 에서 10 분간 incubate 5 5 sec정도 centrifuge 후 200 μl의 ethanol (96%-100%) 을넣고 vortexing -> 5 sec정도 centrifuge 6 QIAamp spin column에 5) 의 mixture를조심스럽게넣은다음 8000 rpm(6000 x g) 에서 1분간 centrifuge -> 새로운 2ml collection tube로옮기고 filtrate는버린다. 7 QIAamp spin column을조심스럽게열고 buffer AW1 500 μl을넣고 8000 rpm에서 1분간 centrifuge -> 새로운 2 ml collection tube로옮기고 filtrate는버린다. 8 Buffer AW2 500μl를넣고 rpm (20000 x g) 에서 3분간 centrifuge 9 filtrate는버리고다시 full speed에서 1분간 centrifuge 10 clean 1.5ml microcentrifuge tube에 QIAamp spin column을옮긴다. 11 QIAamp spin column에멸균 DW or Buffer AE μl을첨가하고 1분간실온에서 incubate & 8000 rpm에서 1분간 centrifuge

24 2) 핵산추출방법 ( chelex resin 을이용한 Boiling 법 ) 1 1.5ml tube에분주된침전물을넣는다. 2 PBS로 2회세척한다. 3 C. tra Extraction buffer 100μl를넣는다 에서 15 분간가열한다 분간원심분리한다. 6 분리된상층액 4.5μl를 PCR에사용한다. 7 ) P C R m i x t u r e 조성및조건 1) PCR 조건 2) 전기영동 1차 PCR이끝나면 product를 0.5mg / ml ethidium bromide에염색된 agarose gel에전기영동하고 UV transilluminator로본뒤사진을찍는다. 주의사항 (Notes) 1) 체외진단용으로만사용합니다. 2) 검체는바이러스나 HIV 의감염을배제할수없으므로취급에주의합니다. 3) PCR은매우민감도가높은방법이므로 carry-over contamination 등오염에주의하여야합니다. 4) 사용. 후남은시약은 -20 에보관해야합니다

25 8 ) 계산법 ( C a l c u l a t i o n s ) 1) Positive : C. tra PCR product size377bp 및 N. gon PCR product size 254bp를확인한 다. 1 C. tra 유전자 (377 bp) 와 N. gon 유전자 (254bp) 가 동시에 증폭됨 C. tra / N. gon 동시양성. 2 C. tra (377 bp) 유전자의 증폭만 일어남 C. tra 양성, N. gon 음성. 3 N. gon (254 bp) 유전자의 증폭만 일어남 C. tra 음성, N. gon 양성. 2) Negative : 유전자증폭이일어나지않음 9 ) 해석및보고 ( I n t e r p r e t a t i o n a n d R e p o r t i n g ) 1) Positive : 유전자증폭이일어나 377bp band 확인. 2) Negative : 유전자증폭이 377bp 에서일어나지않음. 3) 결과지 ; 일반 PCR 결과지, 영업소출력, 견본뒷장첨부

26 4. 국내외연구동향 4-1. 국내연구동향 우리나라는일반인구집단을대상으로전국적으로조사한연구는거의없다. 그러나일부연구를통해고찰해보면다음과같다. 국내대학생들의성병유병률조사에서클라미디아유병률은 3.7% 이었으며, 임질은한명의경우만검출되었다고보고하였다. 특히성경험이있는경우성병유병율은크게증가함을보고하였다 ( 이승주등 2004). 또다른연구에의하면 18-25세의여자대학생에서클라미디아유병률은 10.6%, 남자대학생은 8.4% 로보고하였다. 또한 세의노숙자는 12.6% 에서클라미디아가검출된다고보고하였다 (Lee, 2004). 임신부 100명을대상으로한연구에서임신 5주-8주사이의초기임신부의클라미디아감염률은 9.0% 이었다 ( 임종인, 2004). 임상양상에따른유병율은증상을나타낸군에서클라미디어양성률은 12.6%, 무증상을보인군에서는 8.2% 였다. 그리고, 직업이있는경우없는경우보다유병률이높았으며, 술을월 2회이상마시는경우 3.9배높은유병율을보였다 ( 서경아, 2004). 증상을호소하여클라미디아트라코나스의감염에대한검사를시행한총 218 명의연구대상자중, 61명 (27.5%) 에서양성반응이나왔으며, 이중골반내염증성질환으로진단받고입원한환자 137명중 45명 (32.8%), 외래치료를받은환자 81명중 16 명 (19.7%) 이양성반응을나타냈다 ( 송지현, 2005)

27 골반내염증성질환자를대상으로검사를시행한김종오 (2002) 의연구에서는골반내염증성질환으로진단받고입원환 68명중 C.trachomatis가검출된환자는 14 명 (20.6%) 이었고, 외래에서부인과적상용검사를시행받은 593명중 C.trachomatis가검출된환자는 51명 (8.6%) 이었다

28 4-2. 외국의연구동향 중국의경우일반인구집단을대상으로전국조사한연구보고가있다 ( 표 4). 0세에서 64세성인중 5,000명을대상으로조사를하였고, 69% 의소변시료를확보한결과최종연구대상자는 3,426명이었다. 연구결과클라미디아유병률은 100명당여자의경우 2.6명이었고, 남자의경우 2.1명이었다 (william 등, 2003). 미국의경우지속적으로성병유병률조사를실시하고있으며, 유병율은 % 를보인다 ( 표 5). 각지역별로유병율의차이를보이는가운데 20대에서가장높으며, 연령이증가할수록그유병율은크게감소하여클라미디아의경우전연령유병율은 10 만명당최소 126.7명에서최고 605.8명을보고하고있다. 상대적으로임질의경우다소낮은수를보고하고있으며 10 만명당최소 5.1명에서최고 명을보고하고있다

29 Table 4. Prevalence of Chlamydia trachomatis Among Chinese Adults Aged 20 to 44 years+ (China) Cases of Chlamydia Women Men Characteristic Sample No. of Sample No. of Prevalence Prevalence Size Cases Size Cases (95% CI) (95% CI) (n=1235) (n=41) (n=1138) (n=37) Age, y ( ) ( ) ( ) ( ) ( )* ( ) Education Elementary School ( ) ( )* Junior high School ( ) ( ) Region Coastal south ( )* ( )* Other ( ) ( ) Location of residence Urban ( )* ( ) Rural ( ) ( ) Residential status Migrant** ( ) ( ) Resident ( ) ( ) No. and type of sexual partners in the last year None ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Always used condom with commercial sex ( )* worker Sometimes or never used condom with ( )* commercial sex worker Relationship status Steady sex partner ( ) ( ) Other 109# 3 2.3( ) 541## 5 1.0( ) Male's income High 461^ 25^ 5.6( )*... Low 615^ 11^ 1.8( )... Frequency of male's socializing per week > Once 291^ 16^ 5.4( )... Once 785^ 20^ 2.6( )... No. of weeks male traveled in the last year > 1 231^ 2^ 0.8( )... 1 or never 845^ 34^ 3.9( )*... Total ( ) ( )

30 Table 5. Prevalence of Chlamydial and Gonococcal Infection by Sex, Age, Race/Ethnicity, and Region (USA) Sex Race/ethnicity Age, y Region Chlamydial Infection Prevalence (95% CI) Male 3.67 ( )* Female 4.74 ( ) White 1.94 ( ) Latino 5.89 ( ) Black ( ) Asian American 2.10 ( ) Native American ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) West 3.17 ( ) Midwest 3.95 ( ) South 5.39 ( ) Northeast 2.39 ( ) Abbreviations: CI, confidence interval * Weighted percentage reflects the representative proportion in the target US population

31 Table 6. Chlamydia - Reported cases and rates by states: United States, 2003 Rank * State Cases Rate per 100,000 Population 1 Alaska 3, Louisiana 20, Hawaii 5, Mississippi 12, Georgia 35, New Mexico 7, Illinois 48, Delaware 3, Ohio 42, South Carolina 14, Tennessee 20, South Dakota 2, California 117, Wisconsin 17, Missouri 18, Michigan 32, Texas 69, Alabama 14, Oklahoma 11, North Carolina 26, Maryland 16, U. S. T O T A L 8 8 7, Pennsylvania 37, New York 57, Arkansas 7, Colorado 13, Rhode Island 3, Montana 2, Indiana 17, Washington 16, Nebraska 4, Connecticut 9, Nevada 5, Kansas 7, Virginia 19, North Dakota 1, Florida 42, Arizona 12, Iowa 6, Oregon 7, Minnesota 10, Kentucky 7, Wyoming New Jersey 16, Idaho 2, Massachusetts 11, Vermont 1, Utah 3, Maine 2, West Virginia 2, N ew Ha mpsh ire 1,

32 Table 7. Chlamydia - Reported cases and rates per 100,000 population by age and sex: United States, 2003 Year Age Group Cases Rates Total Male Female Total Male Female ,911 1,061 13, ,505 44, ,175 1, , ,411 71, ,936 1, , ,890 34,916 89, ,572 17,810 35, ,658 9,772 14, ,287 5,675 6, ,214 4,012 4, , TOTAL 877, , , Note: This table should be used only for age comparisons. If age was not specified, case were prorated according to the distribution of cases for which age was known. Differences between total cases from this table and others in the report are due to different reporting formats. The 0 to 9 year age group is not shown because some of these cases may not be to sexual transmission; however, they are included in the totals

33 Table 8. Gonorrhea - Reported cases and rates by state/area, : United States, 2003 Rank * State/Area Cases Rate per 100,000 Population 1 Louisiana 11, Mississippi 6, Alabama 9, South Carolina 8, Georgia 17, Ohio 22, N orth C ar olina 15, Illinois 21, Arkansas 4, Missouri 8, Maryland 8, Tennessee 8, Dela ware 1, Michigan 13, Oklahoma 4, Virginia 9, U. S. T O T A L 3 3 5, New York 22, Florida 18, Texas 24, Indiana 6, Wisconsin 5, Nevada 2, Hawaii 1, Kansas 2, Pennsylvania 11, Nebraska 1, New Jersey 7, Rhode Island Connecticut 3, Alaska Kentucky 3, California 25, Arizona 3, Minnesota 3, Colorado 2, New Mexico 1, Iowa 1, West Virginia Washington 2, Massachusetts 2, South Dakota Oregon 1, Maine Utah North Dakota Vermont Montana New Hampshire Wyoming Idaho

34 Table 9. Gonorrhea - Reported cases and rates per 100,000 population by age and sex: United States, 2003 Year Age Cases Rates Group Total Male Female Total Male Female , , ,340 27,473 62, ,930 48,222 58, ,692 29,368 24, ,528 19,004 11, ,212 13, , ,722 10,079 3, , 018 8,905 2, ,316 2, TOTAL 335, , , Note: This table should be used only for age comparisons. If age was not specified, case were prorated according to the distribution of cases for which age was known. Differences between total cases from this table and others in the report are due to different reporting formats. The 0 to 9 year age group is not shown because some of these cases may not be to sexual transmission; however, they are included in the totals

35 5. 연구결과 5-1. 연구대상자 이연구대상자는총 1,922 명이었다. 지역별로는원주 480 명, 서울 480 명, 광 주 482 명, 부산 480 명이었다. 표 10. 각지역별연구대상자분포 지역 N % 원주 서울 광주 부산 계 1, 연구대상자의사회인구학적특성 성별로는남자는 963명 (50%) 이었고, 여자는 959명 (50%) 이었다. 연령별로는표본추출을연령에다른할당추출결과 20대 645명 (33.6%), 30대 645명 (33.6%), 40대 632명 (32.9%) 이었다. 결혼상태는기혼자가 1,171 명 (60.9%) 이었으며, 미혼, 이혼, 사별이 751명 (39.1%) 이었다. 월가구소득은 100만원미만이 248명 (13.5%) 이었고, 만원이 465명 (25.4%), 만원이 513 명 (28.0%), 만원 364명 (19.9%) 및 400만원초과가 241명 (13.2%) 이었다. 교육수준은고졸이하가 1,057명 (55.7%) 이었고, 대졸이상이 841명 (44.3%) 이었다

36 표 11. 연구대상자의사회인구학적특성 남 여 계 지역원주 240(24.9) 240(25.0) 480(25.0) 서울 240(24.9) 240(25.0) 480(25.0) 광주 241(25.0) 241(25.1) 482(25.1) 부산 242(25.1) 238(24.8) 480(25.0) 연령 20대 325(33.7) 320(33.4) 645(33.6) 30대 322(33.4) 323(33.7) 645(33.6) 40대 316(32.8) 316(33.0) 632(32.9) 결혼상태미혼 / 이혼 / 사별 428(44.4) 323(33.7) 751(39.1) 기혼 535(55.6) 636(66.3) 1,171(60.9) 월가구소득 100만원미만 107(11.5) 141(15.6) 248(13.5) 만원 228(24.5) 237(26.3) 465(25.4) 만원 276(29.7) 237(26.3) 513(28.0) 만원 188(20.2) 176(19.5) 364(19.9) 400만원이상 130(14.0) 111(12.3) 241(13.2) 교육수준고졸이하 492(51.7) 565(59.7) 1,057(55.7) 대졸이상 459(48.3) 382(40.3) 841(44.3) 직업전문직 72( 7.6) 77( 8.2) 149( 7.9) 준전문가 95(10.1) 13( 1.4) 108( 5.7) 사무종사자 194(20.5) 125(13.3) 319(17.0) 서비스종사자 123(13.0) 148(15.8) 271(14.4) 판매종사자 84( 8.9) 89( 9.5) 173( 9.2) 기능직종사자 117(12.4) 52( 5.5) 169( 9.0) 군인 15( 1.6) 2( 0.2) 17( 0.9) 기타 245(25.9) 431(46.0) 676(35.9) 종교불교 185(19.6) 267(28.7) 452(24.1) 기독교 218(23.1) 235(25.3) 453(24.2) 가톨릭 77( 8.1) 119(12.8) 196(10.5) 무교 / 기타 465(49.2) 309(33.2) 774(41.3) 흡연상태흡연 538(56.8) 55( 5.9) 593(31.6) 비흡연 285(30.1) 842(90.8) 1,127(60.1) 과거흡연 124(13.1) 30(3.2) 154(8.2) 음주상태음주 748(79.0) 474(51.5) 1,222(65.4) 비음주 163(17.2) 419(45.5) 582(31.2) 절주 36( 3.8) 28( 3.0) 64( 3.4)

37 5-3. 성병의유병율과위험인자 전체성병유병율 총 1,922 명의연구대상자중 66 명이클라미디아가검출되어클라미디아양 성율은 3.4% 로나타났고, 전체남자와여자의유병율은 2.2% 와 4.7% 이었다. 임질의경우 1 명만양성으로학인되었다. 표 12. 성별에따른클라미디아유병율 계 양성자수 유병률 (%) 남자 여자 총계 1, 일반적특성에따른클라미디아성병유병율 지역별로는원주, 서울, 광주, 부산이남자의경우각각 2.1, 1.7, 1.7, 3.3% 이었으며, 여자의경우각각 5.0, 5.0, 4.1, 4.6% 이었다. 연령별로는남자의경우 30대가 3.1% 로가장높았으며, 여자의경우 20대가 5.9% 로가장높았다. 결혼상태에따른유병율은남자의경우기혼자 1.7% 보다미혼 / 이혼 / 사별군에서 2.8% 로높았으며, 여자의경우도기혼자 4.2% 보다미혼 / 이혼 / 사별군에서 5.6% 로높았다. 월가구소득에따라서는남자의경우 100만원미만이 3.7% 로가장높았으며, 여자의경우 400만원이상이 8.1% 로가장높았다. 교육수준은대졸보다고졸이하가유병율이높았다

38 표 13. 일반적특성에따른클라미디아성병유병율 남 여 계 양성자 % 계 양성자 % 지역원주 서울 광주 부산 연령 20대 대 대 결혼상태미혼 / 이혼 / 사별 기혼 월가구소득 100만원미만 만원 만원 만원 만원이상 교육수준고졸이하 대졸이상 직업전문직 준전문가 사무종사자 서비스종사자 판매종사자 기능직종사자 군인 기타 종교불교 기독교 가톨릭 무교 / 기타

39 위험인자에따른클라미디아성병유병율 흡연상태에따른클라미디아성병유병율은흡연군에서가장높았으며, 남자의경우흡연군이 2.2%, 비흡연군이 2.1%, 과거흡연군이 0.8% 이었고, 여자의경우흡연군이 7.3%, 비흡연군이 4.6%, 과거흡연군이 3.3% 이었다. 음주상태에따른클라미디아성병유병율은음주군에서가장높았으며, 남자의경우음주군이 2.3%, 비음주군이 0.6% 이었고, 여자의경우음주군이 5.3%, 비음주군이 4.5% 이었다. 비뇨생기기증상이있는군이없는군보다클라미디아유병율이높았으며, 요로감염진단경험이있는군에서없는군보다클라미디아유병율이높았다. 표 14. 위험인자에 따른 클라미디아 성병 유병율 남 여 계 양성자 % 계 양성자 % 흡연상태흡연 비흡연 과거흡연 음주상태음주 비음주 절주 비뇨생식기증상있음 없음 요로감염진단경험있음 없음

40 성생활에따른클라미디아성병유병율 성경험이있는군에서클라미디어유병율이높았다. 배우자외성관계경험에서남자의경우없다고응답한군 1.8% 보다있다고응답한군에서 4.9% 로높았으며, 여자의경우없다고응답한군 3.1% 보다있다고응답한군에서 15. 1% 로높았다. 성관계파트너수의경우남자와여자모두파트너수가증가할수록클라미디어유병율은비레하여증가하는경향을보였다. 남자의경우콘돔사용여부에따른유병율은조사한결과항상사용하는군은양성자가없었으나, 가끔사용군에서 3.3.%, 사용안하는군에서 3.5% 의유병율을보였다. 표 15. 성생활에따른클라미디아성병유병율 남 여 계 양성자 % 계 양성자 % 성관계경험있다 없다 배우자외성관계경험있다 없다 성관계파트너수없다 명 명 명이상 콘돔사용항상사용 가끔사용 사용안함

41 6. 연구의의의, 제한점및향후제언 6-1. 연구의의의 첫째, 그 동안 국내에서 고위험군을 대상으로 연구하거나, 특정 집단을 대상 으로 성병 유병율 조사를 진행해 왔다면, 이 연구는 일반인구 집단을 대상으 로 성병 유병율 조사 하였다는 점에서 큰 의의가 있다. 더구나 성병유병율 조 사에서는 전국을 대상으로 특정 지역을 선정하여 표본설계기법에 따른 국내 최초의 연구라 할 수 있다. 둘째, 세계보건기구에서 제안한 인구집단을 기초로 한 미생물학적 감시의 중 요성 충족하였을 뿐만 아니라 국제간 자료를 비교할 수 있는 토대 마련하였 다. 셋째, 표본감시체계에 의한 성병 통계자료 확보함으로써 향후 성병에 의한 질병부담을 파악할 수 있는 토대를 마련하였다 연구의제한점 첫째, 이연구는본격적인의미의전국조사라기보다는예비조사의성격이강하다. 따라서본연구에서는, 일차적으로관심지역을전국중수도권지역, 강원지역, 영남지역, 호남지역의 4개광역권으로제한하고, 각지역의대표도시라고할수있는서울, 원주, 부산, 광주 4개도시를조사모집단으로설정하였다. 따라서이연구는일부지역에한정된성병유병율조사라는점에유의할필요가있다. 둘째, 성병유병율조사과정에서현재증상을가지고있는대상자가포함되지않을수있다. 따라서비교적증상이없는조사대상자를분석하여얻은결과로선택편의 (selection bias) 가게재될가능성을배제할수없으며, 과소평

42 가할가능성이있다. 셋째, 성병위험인자에대한규명을위해설문조사를실시하였다. 그러나조사대상자들에게개인적으로민감한사안을질문함에따라응답하지않은경우많았다. 따라서성병위험인자에대한분석과정에서결측치처리문제및분류오류게재가능성이있다. 해석시유의할필요가있다. 넷째, 이연구는클라미디아와임균을검사항목으로구성하였다. 그러나임균검사의경우 1명만이양성으로검출됨에따라선별검사의효율성문제가있을수있다. 향후연구에서는이를감안하여야한다 향후연구의제언 첫째, 선별검사의 성병 예방효과와 비용대비 효과에 대한 평가가 향후 이루 어져야 한다. 선별검사의 효울성을 극대화하기 위해서는 그 나라의 실저을 반 영한 경제적 측면을 고려해야 한다. 조사 예산이 한정되어 있다면 클라미디아 에 국한하여 대상자를 확대하는 것도 대안이다. 둘째, 주기적 검사 및 성병관리프로그램 구축 필요하다. 외국의 경우 성병유 병율의 변화 뿐만 아니라 성병에 의한 질병부담을 측정하기 위해서도 주기적 검사를 실시하고 있다. 또한 성병예방, 관리대책 및 국가 정책 마련을 위해서 도 세계보건기구에서 권고하는 주기적 검사가 필요하며 이를 토대로 합리적인 성병관리프로그램을 마련해야 할 것이다. 셋째, 일반인구 집단을 대상으로 좀 더 확대하여 국가 통계 산출 필요하다. 앞서 연구의 제한점에서 밝혀듯이 일부 지역에만 한정할 것이 아니라, 본격적 인 의미의 전국조사를 실시하여 국가 통계로서 자리 매김을 하여야 할 것이 다

43 7. 결론및요약 이연구대상자는총 1,922명이었다. 지역별로는원주 480명, 서울 480명, 광주 482명, 부산 480명이었다. 성별로는남자는 963명 (50%) 이었고, 여자는 959 명 (50%) 이었다. 연령별로는 20대 645명 (33.6%), 30대 645명 (33.6%), 40대 632 명 (32.9%) 이었다. 성병유병율은총 1,922명의연구대상자중 66명이클라미디아가검출되어클라미디아양성율은 3.4% 로나타났고, 전체남자와여자의유병율은 2.2% 와 4.7% 이었다. 임질의경우 1명만양성으로학인되었다. 지역별로는원주, 서울, 광주, 부산이남자의경우각각 2.1, 1.7, 1.7, 3.3% 이었으며, 여자의경우각각 5.0, 5.0, 4.1, 4.6% 이었다. 연령별로는남자의경우 30대가 3.1% 로가장높았으며, 여자의경우 20대가 5.9% 로가장높았다. 결혼상태에따른유병율은남자의경우기혼자 1.7% 보다미혼 / 이혼 / 사별군에서 2.8% 로높았으며, 여자의경우도기혼자 4.2% 보다미혼 / 이혼 / 사별군에서 5.6% 로높았다. 흡연상태에따른클라미디아성병유병율은흡연군에서가장높았으며, 음주상태에따른클라미디아성병유병율은음주군에서가장높았다. 비뇨생기기증상이있는군이없는군보다클라미디아유병율이높았으며, 요로감염진단경험이있는군에서없는군보다클라미디아유병율이높았다. 성경험이있는군에서클라미디어유병율이높았다. 배우자외성관계경험에서남자의경우없다고응답한군 1.8% 보다있다고응답한군에서 4.9% 로높았으며, 여자의경우없다고응답한군 3.1% 보다있다고응답한군에서 15. 1% 로높았다. 성관계파트너수의경우남자와여자모두파트너수가증가할수록클라미디어유병율은비레하여증가하는경향을보였다. 남자의경우콘돔사용여부에따른유병율은조사한결과항상사용하는군은양성자가없었으나, 가끔사용군에서 3.3.%, 사용안하는군에서 3.5% 의유병율을보였다

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