<30362DBCD5BAB8B0E62DBFF8C0FA2DC0FAC0DA204F4B2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30362DBCD5BAB8B0E62DBFF8C0FA2DC0FAC0DA204F4B2E687770>"

인범 담
6 years ago
Views:

1 Original Article DOI: /jkgs 대퇴부골절로수술한노인환자의섬망발생률과관련요인분석 인제대학교의과대학상계백병원정신과학교실 1, 정형외과학교실 2, 일산백병원정신과학교실 3 손보경 1 성열보 2 박은진 3 이동우 1 The Incidence and Related Factors of Delirium in Elderly Patients with Hip Fracture after Surgery Bo Kyung Sohn, MD 1, Yerl Bo Sung, MD 2, Eun Jin Park, MD 3, Dong Woo Lee, MD 1 Departments of 1 Neuropsychiatry, 2 Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, 3 Department of Neuropsychiatry, Inje University Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea Background: The purpose of this study is to investigate the incidence and associated factors of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. Methods: We interviewed 90 patients with hip fracture with the aim of identifying underlying diseases and laboratory data. Cognitive function was measured with Mini Mental Status Exam-K (MMSE-K) before surgery. Results: Delirium developed in 20 patients (22.2%). History of dementia (p=0.041) and mean score of MMSE-K (p<0.001) were significantly related to the incidence of delirium. An MMSE-K score less than 20 was an independent risk factor for postoperative delirium in patients with hip fracture. Conclusion: Cognitive impairment was a risk factor of postoperative delirium. MMSE-K is expected to be a simple indicator for predicting postoperative delirium in older patients with hip fracture. Key Words: Delirium, Hip fracture, Cognitive impairment 서론 섬망은의식의손상, 광범위한인지변화, 감각및행동장애, 단기간에걸쳐나타나는정신기능의변동등의장애와이러한장애들이일반의학적상태, 물질중독및금단혹은약물사용의직접적인결과로발생하는것을주요특징으로 하는임상증후군이다 1). 노인의경우낙상에의한대퇴부골절의위험성이높고 2), 대퇴부골절발생시섬망이합병증으로가장흔히나타나며 3,4), 선택적수술의경우 15 25%, 응급수술의경우 25 65% 까지섬망이발생한다는보고가있다 3). 일반적인수술에비해대퇴부골절수술이후에섬망발생률이더높았고 5), 섬망이발생한환자는대퇴부골절이후불량한예후를보였다 6). Received: Feb 19, 2010 Revised: Mar 9, 2010 Accepted: Sep 20, 2010 Address for correspondence: Dong Woo Lee, MD, PhD Department of Neuropsychiatry, Sanggye Paik Hospital, Sanggye 7-dong, Nowon-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , dwlee@paik.ac.kr * 본연구는 2006 년도대한노인병학회의연구비지원에의하여이루어진것임. 162 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010

2 손보경외 : 대퇴부골절로수술한노인환자의섬망발생률과관련요인분석 특히정형외과에서수술후섬망은재원기간의연장과비용의증가뿐만아니라, 보행능력및기능회복저하를초래하여수술후합병증과 1년내사망률을높이는것으로보고되고있다 7,8). 섬망에는유발 (predisposing) 인자와촉발 (precipitating) 인자가알려져있으며 9), 이러한여러위험인자중에서외상전인지기능이섬망발생에현저한영향을끼친다는연구들이있었고 10,11), 대퇴부골절이전의인지기능장애와골절후입원당시의인지기능장애가 65세이상의노인에서불량한예후에대한위험요인임을보고한연구도있었다 12,13). 인지기능중에서도환자의집행기능 (executive function) 이술후섬망과유의한관련성을가진다는보고도있었다 14,15). Marcantonio 등 3) 의연구에서는연령과수상전인지기능장애, 일상생활수행능력의장애, 내과적동반질환이많을수록섬망이발생할가능성이높다고하였고, 이같은요인들을보정한후에는섬망자체가일상생활수행능력저하, 보행저하, 사망혹은너싱홈거주등 1개월내불량한기능적회복의결과를보인다고주장하였다. 따라서본연구에서는노인에게치명적인대퇴부골절에대한수술후의예후에부정적인영향을줄수있는섬망의발생률을조사하고, 그에연관된인자들을분석하여전향적연구방법으로섬망과의연관성을검증하고자한다. 대상및방법 1. 대상 본연구는일대학병원정형외과에대퇴부골절로입원하여수술을시행한만 65세이상의노인을대상으로하였다. 입원중환자의신체적상태로인해협조가되지않아평가를수행할수없는환자는제외하였다. 정형외과입원환자중에서 65세이상의대퇴부골절환자 (hip fracture, intertrochanteric fracture, femur neck fracture) 의입원유무를확인한후구두로참여동의를한환자를대상으로수술전에간이정신상태검사 K (Mini Mental Status Exam K, MMSE K) 16,17) 를시행하였고의무기록을통하여나이, 성별과고혈압, 당뇨, 뇌졸중등의기저질환유무를조사하였다. 그리고수술후 1일에서 5일까지매일방문하여환자, 보호자, 담당간호진을면담하고의무기록을확인하였으며, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Forth Edition (DSM IV) 1) 진단기준을바탕으로혼돈평가방법 (confusion assessment method) 6) 을사용하여수술후섬망발생유무를진단하였다. 2. 방법 1) 연구도구 (1) MMSE K 간이정신상태검사 (MMSE) 18) 는일반적으로가장널리사용되는인지기능저하를선별하는검사도구이다. MMSE 는 0에서 30점까지점수를매길수있고, 24 점에서 30점까지는인지적손상없음 (no cognitive impairment), 18점에서 23점일경우경도의인지기능장애 (mild cognitive impairment), 17점이하는분명한인지기능장애 (severe cognitive impairment) 로분류한다 19). 본연구에서는문맹자들에게도사용할수있도록일부문항을수정한 MMSE K 를사용하였다. 선행된 MMSE K 타당도연구에서 24점이상을확정적정상점수범위, 20점미만을확정적치매점수범위로정하고, 20점에서 23점의경우에는치매의심점수범위로구분한바있으며, 본연구에서도이기준에따라환자들을구분하였다 17). (2) 혼돈평가방법본연구에서는혼돈평가방법진단알고리듬을이용하여환자의섬망발생유무를평가하였다 6). 혼돈평가방법에는 SENS (Sensitive) 법과 SPEC (Specific) 법이있는데, 본연구에서는 SPEC 단축판으로정신과전공의가급성발병및증상의변동, 주의력손상, 혼란스러운사고, 의식수준의변화중급성발병과증상의변동, 주의력손상을만족하면서나머지진단기준의 1개이상을포함한경우섬망으로진단하였다 6). 혼돈평가방법을이용한평가에서섬망이진단된환자들을섬망발생군으로, 섬망이발생하지않은환자들을대조군으로설정하였다. 2) 자료분석수술후섬망발생률및수술후섬망발생군과대조군에서 J Korean Geriatr Soc 14(3) September

3 Bo-Kyung Sohn, et al: The Incidence and Related Factors of Delirium 섬망과여러독립변수의연관성을분석하였다. 독립변수가명목척도일경우에는카이제곱검정 (Fisher 양측검정 ) 으로분석하였으며, 순위척도는독립표본 T 검정 (Independentsamples T test) 을이용하여각변수들을검정하였다. 연령을보정한후섬망유무에따른인지기능과의연관성은일변량분산분석을사용하여섬망발생군과대조군을비교하였다. 섬망발생의독립적인위험인자를알아보기위하여로지스틱회귀분석을사용하였다. 통계적유의수준을 p값이 0.05 미만일때유의한차이가있는것으로간주하였다. 통계분석은 SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였다. 결 과 1. 조사대상의섬망발생률과인구학적특성에따른섬망과의관련성 본연구에서참여한대퇴부골절환자는총 90 명이었으며, 수술후 5일이내에섬망이발생한환자는총 20명 (22.2%) 이었다. 섬망발생군의평균연령은 세, 대조군은 77.14세였다 (p=0.062). 섬망발생군중여성의비율은 65%, 대조군이 80 % 로섬망발생군에서여성의비율이낮고남성의비율이높았으나통계적으로유의한차이는아니었다 (p=0.229) (Table 1). 섬망발생군중에서는 70% 가고혈압의과거력이있어대조군의 51.4% 보다높았으나통계적인유의성은없었다 (p=0.202). 당뇨병도섬망발생군의 25%, 대조군의 25.7% 에서과거력이있었으나유의한차이는없었고 (p=1.000), 수술전뇌졸중병력도섬망발생군의 10%, 대조군의 5.7% 에서있었으나두군사이의유의한통계적차이는없었다 (p=0.611). 전체환자들중총 4명 ( 전체의 4.4%) 이정신과에서우울증을진단받아약물을복용중이었다. 섬망발생군에서는 1명 (5%) 이, 대조군은 3명 (4.3%) 이우울증진단을받았으나, 수술전우울증진단여부와섬망발생사이에는유의한상관관계가없었다 (p=1.000). Table 1. Characteristics of all the subjects (n=90) and relationship of delirium Characteristics All subjects (n=90) Patients without delirium (n=70) Patients with delirium (n=20) p value Age (yr) 77.9± ± ± Education (yr) 6.27± ± ± Sex (%, female) MMSE K 19.16± ± ± HTN (%) DM (%) Stroke (%) Dementia (%) Depression (%) BUN (mg/dl) 18.18± ± ± Cr (mg/dl) 0.87± ± ± BUN/Cr ratio 21.14± ± ± Albumin (g/dl) 3.602± ± ± WBC (/ul) ± ± ± Sodium (meq/l) ± ± ± Potassium (meq/l) 4.05± ± ± Chloride (meq/l) ± ± ± Time to surgery from 5.70± ± ± trauma (day) Time to surgery from admission (day) 4.06± ± ± p<0.05 by independent samples T test, chi square test. BUN, blood urea nitrogen; DM, diabetes mellitus; Cr, Creatinine. 164 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010

4 손보경외 : 대퇴부골절로수술한노인환자의섬망발생률과관련요인분석 참여자 90명중 7명 ( 전체의 7.8%) 이치매를진단받은후약물치료나외래치료를받고있었고, 섬망발생군중 4명 (20.0%) 이연구참여전치매진단을받았고대조군에서는 3명 (4.3%) 이치매진단을받았다. 대퇴부골절이전의치매진단여부는섬망발생과통계적으로유의한관련이있었다 (p=0.041). 2. MMSE K 점수및연령과섬망과의관련성 MMSE K 점수는섬망발생군이평균 (±4.68) 점이고대조군은 (±6.03) 점으로섬망발생군이통계적으로유의하게낮은점수를보였다 (p<0.001, Table 1). 75세이상을기준으로구분하여교차분석을한결과 (Table 2), 섬망군에서 75세이상이 85% (17 명 ), 대조군에서는 60% (42명) 로섬망발생군에서 75세이상의노인환자가더많았으나, 역시통계적유의성은없었다 (p=0.060). 선행된 MMSE K 표준화연구 17) 의기준에따라 MMSE K 점수 24점이상의확정적정상점수범위군, 그렇지못한군과섬망발생군, 대조군을교차분석한결과 (Table 2), 섬망이발생한군은 24점미만이 18명 (90%), 24 점이상이 2명 (10%) 으로통계학적유의성이없었다 (p=0.086). 그러나 20점이상의확정적정상및치매의심점수범위군과 20점미만의확정적치매점수범위군을비교해보았을때 (Table 2), 섬망이발생한군에서 20점미만이 17명 (85%), 20점이상이 3명 (15%) 으로통계적유의성을보였다 (p<0.001). 치매진단의기왕력이섬망발생과통계적으로유의한관련성이있었으므로치매진단을받은 7명의환자를제외하고변수들을다시검정한결과 MMSE K 점수만이통계적으로유의하였다 (p=0.005). 치매환자를제외한환자군의 MMSE K 전체평균점수는 (±5.59) 이었고, 섬망발생군에서는 (±4.62), 대조군에서는 (±5.50) 이었다 (p=0.005). MMSE K 점수를 24점이상과 24점미만으로나누어교차분석을한결과섬망발생과유의한관련성을보이지않았으나 (p=0.213), 20점이상과 20점미만으로나누어교차분석을한결과 (Table 3) 섬망발생군은 20점미만이 13명 (81.3%), 20점이상이 3명 (18.8%) 으로통계적유의성을보였다 (p= 0.004). 치매진단을받은환자를제외한경우 MMSE K 점수가 20점미만일때 odds ratio (OR) 는 6.833이었다 (95% CI, ). 치매진단을받은환자를포함한경우에서 0.05 유의수준에서는차이가없었지만, 경계역의유의한차이를보였던연령과통계적으로유의한차이가있었던치매진단을보정한후시행한일변량분산분석 (ANCOVA) 에서는섬망유무에다른 MMSE K 점수차이 (p=0.002) 및 MMSE K 점수를 20점으로나눈두군과의연관성이통계적으로유의했다 (p=0.002). 치매진단을받은환자를포함하여 MMSE K 점수 20점을기준으로두군으로나누고나이 75세를기준으로나누어시행한로지스틱회귀분석결과에서는 (Table 4) MMSE K 가 20점미만인경우대퇴부골절후섬망발생의위험이증가하 Table 2. Associations of age and MMSE K score with delirium in all the patients Characteristics Patients with delirium (n=20) Patients without delirium (n=70) p value Age(yr) < MMSE K < MMSE K < p<0.05 by chi square test. Table 3. Association of MMSE K score with delirium in nondemented patients Characteristics Patients with Patients without Delirium (n=16) delirium (n=67) p value MMSE K < p<0.05 by chi square test. Table 4. Logistic regression of risk factors for delirium OR 95% CI p value MMSE K < Age (yr) OR, odds ratio; CI, confidence interval. J Korean Geriatr Soc 14(3) September

5 Bo-Kyung Sohn, et al: The Incidence and Related Factors of Delirium 였으며 (OR, 7.453; 95% CI, ; p=0.004), 연령의경우에는통계적유의성을보이지않았다 (OR, 2.127; 95% CI, ; p=0.297). 고찰 본연구에서대퇴부골절수술후 5일내섬망발생률은 22.2% 였다. 국내섬망발생률에관한연구중 Song 등 20) 의연구에서는고관절부골절발생환자에서의섬망발생률이 28.4% 였고, Yu 등 7) 의연구에서는급성기노인병동환자중 19.2% 의섬망발생률을보였다. Kim 등 21) 의연구에서는고관절부골절환자에서수술후섬망발생률이 10.4% 였다. 본연구에서는섬망발생군의평균연령이대조군보다높았지만통계적으로유의한차이가없었다. Yu 등 7) 의연구에서는급성기노인병동에입원한환자중연령이높을수록섬망과의유의성이있는것으로나타났고 (p=0.034), 80세이상에서섬망이유의하게많이발생하였다 (p=0.019). 그리고 Kim 등 21) 의연구에서는 75세이상의나이의경우에수술후섬망의발생이유의하게높았다 (p<0.05). Galanakis 등 22) 의연구에서도높은연령일수록섬망의위험인자로나타났다. 그러나 Song 등 20) 의연구에서는섬망군이비섬망군보다평균연령이높았으나통계학적인의의는없었고, Furlaneto 등 23) 의연구에서도연령과섬망과의유의성이없었다 (p=0.19) 본연구에서는전체군에서여성이 76.7% 으로비율이높았지만, 섬망발생군과대조군사이에통계적유의성은없었다. 본연구에서처럼성별이섬망발생과유의한관련성이없다고보고된연구도있었지만 7,13,20,21,23), 그렇지않은경우도있었다 24,25). Gruber Baldini 등 12) 의연구에서는병원에서의일시적인지장애가남성에게서유의하게많았다 (p<0.05). 현재까지국내에서이루어진연구들중급성기노인병동에입원한환자들을분석한결과치매와인지장애가있는경우섬망과의관련성이높았고, 위험인자로서기저인자로치매가있다는보고가있었다 7). 한전향적연구에서도 MMSE K 점수가섬망이발생한군에서유의하게낮았다 20). 본연구에서는섬망발생군에서이전에치매진단을받은사람이대조군에비해통계적으로유의하게많았으며 (Table 1, p=0.041), MMSE K 점수가섬망발생군에서평균 점으로대조군 의평균 점에비해유의하게낮은것으로나타났다 (Table 1, p<0.001). 기존의연구결과들과마찬가지로인지기능장애가본연구에서도섬망발생을예측하는인자였다. 다만인지기능을측정하는방법은연구마다차이가있었다. Choi 26) 의연구에서는 short portable mental status questionnaire (SPMSQ) 를이용하여인지기능을측정하였고, 이때수술전후인지기능장애빈도및평균점수는통계적으로유의한차이가없었으나, 섬망이나타난 6예중에서 3예는기존의치매증상이있었던환자이고, 3예는수술전에인지기능장애가없었던환자에서나타났다. Greene 등 15) 의연구에서는수술전환자의전반적인인지기능을측정하기위해 modified mini mental state examination 27) 를집행기능 (executive function) 을측정하기위해길만들기검사 (trails making A/B test) 28), 웩슬러성인지능검사 (Wechsler Adult Intelligence Scale III) 의바꿔쓰기 (digit symbol substitution subtest) 29) 와동형검사 (symbol search test) 29) 를시행하였다. 그결과, modified mini mental state examination를제외한나머지평가점수에서섬망이생긴군과생기지않은군사이에통계적으로유의한차이가있었다. Smith 등 14) 의연구에서는인지기능의평가를위해집행기능을볼수있는 concept shifting, letterdigit coding, stroop test 를하였고, 모두섬망과유의한관련성을보였으나 (p<0.05), 다변량선형회귀분석에서는 stroop color word test만이 OR 1.56으로유의하였다. van Munster 등 30) 은전반적인지기능평가를위해기왕력, 병력, Informant Questionnaire on Cognitive Decline Short Form을이용하였고섬망이생긴군과그렇지않은군사이에고관절부상이전의인지기능에서통계적으로유의한차이가있었다. 본연구에서사용한 MMSE K 는검사시간이 10분내외로짧고간편하며구조화된면담방식을가지고있어서전세계적으로가장많이쓰이고있는노인대상의인지검사이다 31). 특히 MMSE K 는 MMSE의실행증과실서증평가문항을이해와판단문항으로바꾸고문맹자들도평가할수있으며, 장소에대한지남력과과거기억을동시에측정할수있다 32). MMSE에서 24/23점을절단점으로해서 24점이상이면 정상, 23점이하면 인지기능장애 로분류 6,12,17,33 35) 하는경우가많은데, 본연구에서는 MMSE K 24점을기준점으로했을때는섬망발생군과대조군사이에유의한차이가없었으나 (p=0.086), MMSE K 의확정적치매의기준인 17) 20점을적 166 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010

6 손보경외 : 대퇴부골절로수술한노인환자의섬망발생률과관련요인분석 용했을때는섬망발생군과대조군사이에유의한차이를보였고 (Table 2, p<0.001), 이미치매진단을받은환자를제외한경우에도유의한차이를보였다 (Table 3, p=0.004). 또한 MMSE K 20점미만은수술후섬망의독립적인예측인자로나타났다 (Table 4). 이전연구에서제시된수술후섬망과연관성이있거나, 위험인자로된요인들은이밖에도여러가지가있었다. Yu 등 7) 의연구에서는영양상태와관련된알부민, 콜레스테롤수치저하와탈수와관련된높은 BUN, 중추신경계에산소와혈액공급의저하로인한기능장애가원인인것으로의심되는빈혈이섬망의위험인자로나타났다. 치매, MMSE KC 의저하등인지기능저하와관련이있는결과또한섬망의위험인자로나타났다. Song 등 20) 의연구에서는알부민저하, 전해질불균형, 당뇨, 뇌경색의과거력을가진경우섬망과관련성을나타내었고혈색소, BUN/Creatinine (Cr) 비율, 고혈압과천식의과거력, 입원기간은섬망과유의한관련성이없었다. Kim 등 21) 의연구에서는수술후혈색소, 알부민수치가낮을수록, 전해질불균형이있는경우, 내과적동반질환이많을수록, 저산소증등이있는경우와, 역시치매와인지기능장애가있는경우에수술후섬망의발생이유의하게높았다. Juliebø 등 13) 의연구에서는수술전섬망의위험인자는인지약화, 실내부상, 발열과입원부터수술전까지의시간이었고수술후섬망의위험인자는역시인지기능장애와실내부상및 20 미만의체질량지수였다. Inouye 등 9,36) 의연구에서는탈수와연관된높은 BUN/Cr 비율, 심각한질환, 시력장애, 인지장애가독립적인섬망의유발인자라고주장하였다. 고혈압의경우인지기능저하와관련성있다는보고도있었다 37). 본연구에서는 albumin, 감염과관련된 WBC, 전해질불균형과 BUN/Cr 비율은섬망과유의성이관찰되지않았으며, 섬망군에서고혈압, 뇌졸중, 우울증의비율이높았으나당뇨와더불어역시섬망과의유의성이관찰되지않았다. 본연구에서는외상일로부터수술까지의시일과입원일로부터수술까지의시일이섬망과의유의성이없는것으로나타났다. Kim 등 21) 의연구에서도입원후수술까지의기간이수술후섬망군과비섬망군간의큰차이를보이지않았다. 그러나 Juliebø 등 13) 의연구에서는입원시각부터수술시각까지의시간의증가가수술전, 수술후섬망발생과관련이 있었고, Gruber Baldini 등 12) 의연구에서도입원일로부터수술일까지의기간이 2일이상인경우일시적인입원시의인지장애와유의한연관이있었다. 기존연구에서 65세이상의고령에서대퇴골골절시섬망이있었던경우 5년간의전향적연구에서유의한정도로사망률이높다는보고가있었다 38). 그리고 70세이상의대퇴골골절환자를섬망과그합병증에대한평가, 예방, 치료를훈련한스태프가있는특별병실과일반정형외과병실에나누어입원시킨연구에서는특별병실에입원한환자의섬망지속기간, 입원기간이짧고, 섬망환자의수와합병증이유의한정도로차이가났다 39). Gruber Baldini 등 12) 의연구에서는고관절수상전, 병원입원시, 수술후, 수상후 2개월후, 12개월후에각각인지기능을측정하였는데, 2개월후, 12개월후인지기능이병원입원시및수술후인지기능의저하 (MMSE 점수 24점이하 ) 가있었던군에서인지기능저하가없던군에비해유의하게인지기능이낮았고, 2개월후측정한일상생활수행능력, 사회기능에서도입원시와수술후인지기능이낮았던군에서인지기능저하가없었던군보다유의하게낮은결과를보였다. Lundström 등 38) 의연구에서는고관절골절후수술후섬망이있었던환자들을 5년간추적한결과수술후섬망이없었던환자들에비해치매에이환된경우가유의하게높았다. 그리고치매와관련된위험인자로는당뇨, 수술후섬망, 입원시의낮은인지기능이있었다. 이처럼섬망자체가환자의향후예후에영향을미칠수있으며, 본연구에서는수술전인지기능의저하가이러한섬망을예측할수있는중요한인자임을확인하였다. 본연구에서는한단계더나아가 MMSE K 의점수대를나누어섬망발생과유의미한연관성이있는지살펴보았다. 따라서대퇴골골절로입원한노인환자의경우수술전 MMSE K 측정을통해인지저하여부를측정하여점수가 20점미만인경우수술후섬망의위험도가높으므로주의깊은모니터링이필요할것이며퇴원혹은회복후에도지속적인인지기능장애여부에대한평가가필요할수있다. 본연구의제한점은첫째, 이전연구에서위험요인으로언급하였던요인들중조사하지못한것이있었다. 이전연구에서위험요인이었던우울증의경우 24,40) 본연구에서는이전의우울증진단병력상에서섬망발생군과대조군에서 J Korean Geriatr Soc 14(3) September

7 Bo-Kyung Sohn, et al: The Incidence and Related Factors of Delirium 통계적인유의성은없었으나, 수술전상태당시우울증상의유무는확인하지못했다. 그러나국내에서시행된논문에서노인우울척도 (Geriatric Depression Scale, GDS) 단축형과섬망발생과유의한상관관계가없다는보고도있었다 7). 또한기존의연구들에서언급되었던혈색소농도, 콜레스테롤수치, 실내부상, 시력장애등 7,21) 에대한결과는조사하지못했다. 둘째, 수술전후복용한약물들의영향을배제하지못했다는것이다. 수술진행과정에서기존약물의중단이나마취제투여, 수술후진통제투여등의영향이있을수있다. 국내에서진행된 Song 등 20) 의연구에서는섬망군에서중추신경계에작용하는약물을복용하는비율이유의하게높았으며, 약물중에는삼환계항우울제복용률이가장높았다. Francis 등 25) 의연구에서는정신작용약물 (psychoactive drug) 의복용이섬망과유의성이있었다. 그러나 Olofsson 등 41) 의연구에서는항우울제의사용이섬망군에서유의하게높았으나진통제나이뇨제, benzodiazepine 의경우에는유의한연관성이없었다. Noimark 42) 는여러연구들을고찰한논문에서약물사용과섬망에대한상반된연구결과들이있어향후추가연구가필요하다고하였다. 그러나본연구에서는이미치매진단을받고중추신경계에작용하는약물을투여받을가능성이높은치매환자들을제외한후분석을다시실시한경우에도포함한경우와비슷한결과를나타내었다. 셋째, 추적검사기간의제한이다. 본연구에서는술후 1일부터 5일동안만섬망발생유무를확인하였는데, 그이후에섬망이발생한경우는연구에서제외되었다. 그러나이전연구들중 Yu 등 7) 의연구에서입원후평균 5.39일, 80% 이상의환자에서 6일이내에섬망이발생하였고, 가장많은수가입원 3일째에섬망이발생하였다. Galanakis 등 22) 의연구에서도섬망이평균수술후평균 3.7일, 대부분이술후 2일에서 5일사이에생겼다. Inouye 등 36) 의연구에서도입원일로부터 2일에서 18일사이에섬망이발생하였으나중앙값은 4일이었다. 즉, 대체로본연구에서추적한 5일이내에섬망이발생한경향이있었다. 넷째, MMSE 자체의한계점이다. MMSE 는경증의치매환자보다는중증의치매환자를선별하는데민감도가높으며 43), 일률적절단점이연령과학력을고려하여조절된절단점에비해인지장애로분류하는비율이유의하게높았다. 따라서노인의인지기능측정에서효용성이제한이있다 31). MMSE K 는 MMSE를한국어로번안후문맹자에게도사용 할수있도록한것으로 17) 이러한한계점에도불구하고, 본연구결과임상현장에서섬망을예측하기위한간단한도구로서 MMSE K가유의하게사용될수있을것이라고생각한다. 다섯째, 정신과전공의가혼돈평가방법을이용하여섬망의진단을내렸다는것이다. 대상군이만 65세이상의노인이라는점을감안할때기왕의치매증상들과섬망증상을혼동하였을가능성이있다. 그러나이미치매진단을받은환자를제외하고분석한결과에서도 MMSE K의점수와섬망발생과의관련성을관찰할수있었다. 요 약 연구배경 : 본연구에서는노인대퇴부골절환자의수술후섬망발생률및섬망발생에관련된요인을알아보고자하였다. 방법 : 본연구는일대학병원정형외과에입원한만 65세이상의 90명의대퇴부골절환자를대상으로수술전다양한관련요인과 MMSE K 를이용한인지기능검사를하여수술후섬망발생유무와의연관성을알아보았다. 결과 : 총 20명 (22.2%) 의환자에게서수술후섬망이발생했으며, 치매의기왕력과 MMSE K 점수평균점수가섬망발생과유의한관련성이있었으며 (p=0.041, p<0.001), MMSE K 점수가 20점미만인경우섬망발생과현저한관련성을보였다 (p<0.001). 또한로지스틱회귀분석결과 MMSE K 20점미만의점수는대퇴부골절환자에서수술후섬망을일으키는독립적인위험인자였다 (p=0.004). 결론 : MMSE K 로측정한인지기능장애와치매의기왕력은대퇴부수술후섬망과관련이있었다. 그리고인지기능장애는수술후섬망의위험인자였다. 따라서임상에서사용하기쉽고문맹자에도적용할수있는 MMSE K 를노인환자에게시행하여수술전인지기능을측정한다면향후대퇴부수술후섬망의예측에도움이될것이라고판단된다. REFERENCES 1. American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. 168 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010

8 손보경외 : 대퇴부골절로수술한노인환자의섬망발생률과관련요인분석 Washington, DC: American Psychiatric Association; Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359: Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000;48: Gustafson Y, Berggren D, Brännström B, Bucht G, Norberg A, Hansson LI, et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1988;36: Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R, Lai R, Raven P. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: a meta analytic review. Int Psychogeriatr 2007;19: Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113: Yu KD, Lee TJ, Suh YW, Chung SH, Kim EY, Kim HY, et al. Delirium in acute elderly care unit; prevalence, clinical characteristics, risk factors and prognostic significance. J Korean Geriatr Soc 2005;9: Robertson BD, Robertson TJ. Postoperative delirium after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2006;88: Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10: McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, Zhang Y, Leslie DL, Leo Summers LS, et al. Depressive symptoms and the risk of incident delirium in older hospitalized adults. J Am Geriatr Soc 2007;55: Leung JM, Sands LP, Mullen EA, Wang Y, Vaurio L. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60: Gruber Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS, Grattan LM, Hebel JR, Dolan MM, et al. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow up. J Am Geriatr Soc 2003;51: Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2009;57: Smith PJ, Attix DK, Weldon BC, Greene NH, Monk TG. Executive function and depression as independent risk factors for postoperative delirium. Anesthesiology 2009;110: Greene NH, Attix DK, Weldon BC, Smith PJ, McDonagh DL, Monk TG. Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium. Anesthesiology 2009;110: Kwon YC, Park JH. Standardization of Korean version of the Mini Mental State Examination (MMSE K) for use in the elderly. Part I: development of the test for the elderly. J Korean Neuropsychair Assoc 1989;28: Park J, Kwon Y. Standardization of Korean Version of the Mini Mental State Examination (MMSE K) for use in the elderly. Part II: diagnostic validity. J Korean Neuropsychair Assoc 1989;28: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini mental state": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12: Park J, Kim HC. An overview of the mini mental state examination. Korean J Psychopharmacol 1996;7: Song WS, Choi JC, Lee YS, Na HY, Choi JW, Kim WS, et al. The risk factors of delirium in elderly patients with hip fracture: a prospective study. J Korean Hip Soc 2008;20: Kim KH, Kho DH, Shin JY, Choi JY, Kim ES, Kim DH. Risk factors of postoperative delirium in elderly patients with hip fractures. J Korean Fract Soc 2008;21: Galanakis P, Bickel H, Gradinger R, Von Gumppenberg S, Förstl H. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16: Furlaneto ME, Garcez Leme LE. Delirium in elderly individuals with hip fracture: causes, incidence, prevalence, and risk factors. Clinics (Sao Paulo) 2006;61: Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 1998;13: Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263: Choi HY. Pre and postoperative assessment of depression and cognitive dysfunction aged 65 years or older in department of surgery. J Korean Geriatr Soc 2003;7: Teng EL, Chui HC. The Modified Mini Mental State (3MS) examination. J Clin Psychiatry 1987;48: Reitan RM. The relation of the trail making test to organic brain damage. J Consult Psychol 1955;19: Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale III: administration and scoring manual. 3rd ed. San Antonio: Psychological Corporation; van Munster BC, Korse CM, de Rooij SE, Bonfrer JM, J Korean Geriatr Soc 14(3) September

9 Bo-Kyung Sohn, et al: The Incidence and Related Factors of Delirium Zwinderman AH, Korevaar JC. Markers of cerebral damage during delirium in elderly patients with hip fracture. BMC Neurol 2009;9: Lee KH, Kim HK. Limitations of Mini Mental State Examination in assessing cognitive functions of Korean older adults. Korean J Psychol 2008;27: Kim CY. Psychiatric assessment instrument. Seoul: Hana Medical Press; Kang Y, Na DL, Hahn S. A validity study on the Korean Mini Mental State Examination (K MMSE) in dementia patients. J Korean Neurol Assoc 1997;15: Tangalos EG, Smith GE, Ivnik RJ, Petersen RC, Kokmen E, Kurland LT, et al. The Mini Mental State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clin Proc 1996;71: Wind AW, Schellevis FG, Van Staveren G, Scholten RP, Jonker C, Van Eijk JT. Limitations of the Mini Mental State Examination in diagnosing dementia in general practice. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12: Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, Hurst LD, Tinetti ME. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993;119: Elias PK, Elias MF, Robbins MA, Budge MM. Blood pressure related cognitive decline: does age make a difference? Hypertension 2004;44: Lundström M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 2003;51: Lundström M, Olofsson B, Stenvall M, Karlsson S, Nyberg L, Englund U, et al. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clin Exp Res 2007;19: Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER. Functional recovery after hip fracture: the combined effects of depressive symptoms, cognitive impairment, and delirium. J Am Geriatr Soc 2008;56: Olofsson B, Lundström M, Borssén B, Nyberg L, Gustafson Y. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 2005;19: Noimark D. Predicting the onset of delirium in the post operative patient. Age Ageing 2009;38: Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini mental state examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992;40: J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010

노인정신의학회보14-1호

노인정신의학회보14-1호 제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시