Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children 특 집 Table 1. Clinical differentiation of viral or bacterial pathogens of a- cute diarr

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병춘 강전
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1 Focused Issue of This Month 소아설사질환의진단과치료 pissn: eissn: 심정옥 * 고려대학교구로병원소아청소년과소화기영양분과 Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children Jung Ok Shim, MD* Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Pediatrics, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea *Corresponding author: Jung Ok Shim, shimjo1@gmail.com Received March 5, 2012 Accepted March 19, 2012 Acute diarrhea is one of the most common symptoms in children. Common causes and differential diagnosis are reviewed in this article. In children with suspicious diarrhea, one should consider whether the stool is normal variant or true diarrhea and in the case of true diarrhea, whether it is infectious or noninfectious diarrhea, particularly bacterial or viral infection; last, in the case of bacterial infection, whether antibiotics is needed or not. Rotaviruses and noroviruses are the most common causes in children with acute diarrhea. The seasonal distribution of rotavirus infection is changing. Epidemics of norovirus are increasing. The main symptom of norovirus infection in children is vomiting, unlike rotavirus infection. Bacterial infection is not a common cause. When a child shows bloody and mucoid diarrhea, the use of antibiotics should be considered if the patient is a young infant, is immunocompromised, or has toxic symptoms such as high fever, severe dehydration, or malnutrition. Clinical approaches focused on etiology can support the proper management and prediction of prognosis. Genetic epidemiology research is needed to monitor the efficacy of rotavirus vaccination and to develop a norovirus vaccine. Keywords: Acute diarrhea; Child; Rotavirus; Norovirus; Anti-bacterial agents 서 론 설사는영유아에서상기도증상다음으로흔하다. 영유아설사질환은사회경제의발달과더불어이환율및 사망률이급격히감소하였으나, 아직도전세계적으로소아 사망원인의 19% 가량을차지하며연간 150 만명이상이설 사질환으로사망한다. 세계보건기구 (World Health Organization) 에서는세계적으로소아 1 인당연간 3.2 회의 설사질환을앓는것으로추정한다 [1]. 설사를한다고진료실에찾아왔을때어린영아의경우성인에비해상대적으로빠른장관내이동시간, 연령에따른식이변화등에따라정상적인배변의범위가매우넓음을염두에두어야한다. 모유수유를하는 6개월미만의어린영아는 2-3주에 1회에서하루 12회까지의다양한배변양상을보일수있으며, 정상적으로하루 5-8회의묽고부드러운변을보는영아도있다. 대체로 4세이상이되면성인과유사한배변습관을보이게된다. 따라서배변양상과더불어전체배변량및동반증상을종합하여설사인지를판단한다. c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 516

2 Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children 특 집 Table 1. Clinical differentiation of viral or bacterial pathogens of a- cute diarrhea in children Viral 소아에서는하루체중 (kg) 당 10 g 까지의대변량이정상 이며 g 이상일때설사로정의한다. 동반증상으로 혈변, 빠른시간내에동반되는탈수, 체중감소, 복통, 구토, 기면, 보챔, 발열등의전신증상이있을때설사질환을의심 할수있다. 대변에점액포함유무, 색상, 냄새는설사의판 단근거로부정확하다. 또한원인을불문하고영유아설사 에서문제가되는것이탈수와영양부전이므로이에대한 평가가반드시수반되어야한다. 여기서는소아급성설사의원인, 그중에서도감염성설 사의감별에중점을두어실제임상에서진료에도움이될 수있는부분을모색하고자한다. Bacterial Involved site Small intestine Colon Diarrhea Watery Bloody, mucoid Vomiting +++ or + + or Abdominal pain + or +++ or ++ Tenesmus ++ or + Anorexia + or +++ or ++ Systemic illness symptom + or +++ or ++ From Hwang JB. Clinical approaches for diarrheal disorders in infancy and early childhood. Daegu: Choongwae Publishing; 1999, with permission from Choongwae Publishing [3]. 소아급성설사의원인 급성설사는세균및바이러스에의한감염성원인이있고, 항생제사용과관련된설사, 장외성설사, 식이성설사, 식품 알레르기등에의한비감염성설사가있다. 감염성원인의설 사는구강 - 대변의경로나오염된음식이나물을통해전염되 는데, 그사회의경제수준, 교육도, 주거시설, 공중위생, 기후 등이전파나증상의중증도에영향을미친다. 질병관리본부의 2011 년기준국내급성설사바이러스실 험실감시결과에따르면, 5 세미만급성설사환자의분변 중약 30.6% 에서바이러스가확인되었고, 성인까지전체의 약 3.4% 에서세균이분리되었다. 바이러스중에서는로타바이러스 (rotavirus) 가 15.4%, 노로바이러스 (norovirus) 가 11.6% 로가장많은비중을차지하며그외장아데노바이러스 (3.0%) 및아스트로바이러스 (astrovirus, 0.6%) 가있다. 세균가운데에는살모넬라가가장많고 (2.18%), 다음으로 Campylobacter jejuni, 병원성대장균이 1% 미만에서검출된다 [2]. 영유아급성설사질환에서는세심한병력청취와신체검사가가장중요하다. 세균성감염과바이러스성감염은임상증상으로대략적인감별이가능하며 (Table1), 임상양상과더불어계절적시기, 연령, 병력을참고하여진단에도움을얻는다. 이를통해대변배양결과가나오기전에항생제를투여할지를포함한치료계획및예후를효율적으로판단할수있다 [3]. 바이러스성급성설사 급성바이러스성위장관염은대개일주일이내에저절로증상이호전된다. 조직학적손상은호전후에도일주일정도지속되며, 어린영아는유당불내성을보이는장염후만성설사로이행하는경우도있어주의가필요하다. 1. 로타바이러스로타바이러스의이중나선 RNA는 6종의 capsid 단백과 6개의 non-structural protein (NSP) 에대한정보를가진 11개의분절로이루어져있다. 외부 capsid는 VP4와 VP7 단백으로이루어져있으며, 내부 capsid 단백인 VP6의항원성에근거하여 7가지 (A-G) 혈청형으로분류하는데, A, B, C 형이사람에서병원성을나타낸다. A군로타바이러스는 24개의 VP7 항원 (G 혈청형 ) 과 34개의 VP4 항원 (P 혈청형 ) 이보고되었는데, 이들중 G1P, G2P[4], G3P, G4P, G9P, G12P, G12P[6] 정도가사람에서감염을일으킨다 [4]. 최근에는드물다고알려진 G 혈청형에의한감염이증가하며, 해마다그리고지역마다다른혈청형이유행하는양상을보인다. 저자등 [5] 의연구결과에의하면 년에서울과강원지역 8개병원에방문한소아환자에서 G1P, G3P가각각 대한의사협회지 517

3 Shim JO b) (28) (17) (14) (34) (182)(109) (62) (84) 8 (71) 9 (63) 10 (48) (36) (71) (yr-mo) (82) (83) Rota (161) a) Noro (82) Adeno (7) Astro (6) Sapo (1) Figure 1. Seasonal distribution of viral agents in children. a) The number in parenthesis after each virus gives the total number of positive cases. b) The number in parenthesis after each month gives the total number of the samples tested. 20.5%, 12.8% 로가장많았으나 G2P[6] 과같은드문조합도유행하였고 (12.8%), 사람에서는세계적으로거의보고가없는 G11 형의새로운종도강원지역에서발견되었다. 또한 년에는저자등 [6] 이인천지역신생아에서 G4P[6] 의유행을보고한바도있다. 새로운혈청형의유행은바이러스가숙주의면역반응을회피하는과정에서발생하므로적절한예방접종개발을위해서는지속적인유전역학적감시가필요하다 [7]. 로타바이러스는과거에는겨울에유행하는것으로알려졌으나, 최근수년간의추이를보면가장유행하는시기가 4-5월로이동하였으며, 다음으로 12-1월에유행이있고이외에도연중발생함을알수있다. 이는저자가강원지역에서주요바이러스연중분포를조사한자료에서도명확히나타난다 (Figure 1). 로타바이러스는주로분변을통해전파되며, 장흡수표면의감소, 세포손상에의한흡수장애, NSP4의장독소효과, 장신경계의자극등을통해설사를일으킨다. 2-3일의잠복기후갑자기구토를보이고다수의환자에서발열이나타난다. 복통이있으면서다량의수양성설사를하고, 탈수와전해질장애및그로인한대사성산혈증을보일수있다 [3]. 때로호흡기증상을동반하기도하고, 경련을동반하는경우도있다. 대변에백혈구는관찰되지않으며, 혈변은드물지만약 10% 에서는보일수있다. 저자등 [6] 은미숙아에서는발열, 구토, 설사와같은전형적인증상대신식이진행이안되거나, 복부팽만, 쳐짐등의비특이적인증상이주로나타남을밝힌바있다. 진단은 ELISA를이용한대변내바이러스항원검사가가장많이이용되지만민감도가높지않으며, reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) 을이용한대변검사가예민한방법으로혈청형의분류가가능하나아직은실험실차원에서이루어지며임상에서일반화되어있지는않다. 치료는탈수및전해질이상에대한평가와교정이핵심이다. 정장제의효과를비롯한치료에대한부분은여기서는언급하지않는다. 로타바이러스백신은 1998년 4가백신이미국에서처음허가되었으나, 접종후 1년이내에장중첩증이발생하였다는보고로접종이중단되었다. 이후현재는새로운사람- 소로타바이러스재조합백신인 RotaTeq (Merk & Co., Whitehouse Station, NJ, USA) 와약독화생백신인 Rotarix (Glaxo- SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) 가사용되며국내에는 2007년도입되었다. RotaTeq는 5개의재배열로타바이러스혈청형 (G1, G2, G3, G4, P) 을포함하고있는데, 95% 의혈청전환율을보였으며, 접종후 42일이내에장중첩증의발생, 설사, 구토, 고열등은위약군과차이가없었다 [8]. 접종은 3회경구투여하며, 생후 6-14주에 1차접종을시작하여최소간격은 4주로 3회접종은생후 8개월까지완료하여야한다. 따라서생후 2,4,6 개월에다른접종과함께하는경우가많다. Rotarix는가장흔한 G1P의혈청형을표현하며, G1 혈청형에의한감염을 92% 에서예방한다. 이외에도 G3, G4, G9 혈청형에의한경우는약 88% 로교차방어능력을나타내며, 장중첩증, 고열, 설사, 구토등에서안정성이확인되었다 [9]. 접종은 2회경구투여로 6주이후시작하여최소간격 4주로 8개월이전완료한다. 두가지백신모두다른백신과함께투여할수있고, 경구투여직후에토해내더라도다시먹이지않는것이일반적이다. 백신내특정성분에과민반응이있거나접종후알레르기반응이있던경우금기이며, 면역저하자, 중증질환, 선천성흡수장애등의만성위장관질환을앓는경우일반적으로접종을권고 518

4 Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children 특 집 하지않는다 [10]. 로타바이러스백신후항체형성율과는별개로접종효과에대하여, 봄철로의유행시기의이동, 다양한혈청형의유행이백신과연관이있는지주목되며, 환자발생률, 입원율의변화, 면역회피를갖는새로운유전형의출현등에대한대규모연구및지속적인감시가필요하다. 2. 노로바이러스과거에 겨울철구토병 (winter vomiting disease) 이라고도명명되었던칼리시바이러스 (calicivirus) 에속하며표면이둥글고부드러운모양을갖는다. 5종의유전자형이있으나인체감염은 GI, GII, 드물게 GIV에의해발생하고, GIII, GV는동물에서만감염을유발한다. 선진국에서는유행성장염의 70-80% 를차지한다고하며 [11]. 국내에서도노로바이러스의발생률이점차증가하여로타바이러스와대등한중요도를차지하는것으로나타난다. 혈청형은주로 GII-4 가검출되는데, 최근에는 GII-4/2006에서 GII-4/2008 이형 (variant) 으로의이동도관찰된다 [12]. 인플루엔자바이러스가항원변화 (genetic drift and shift) 를보이는것과같이, 노로바이러스유전자재조합에의해새로운유전형이출현하면폭발적유행이발생할수있어임상적의미가크나, 인플루엔자와달리같은인구집단에서기존에유행하던아형은그대로존재하면서동시에여러유전형이존재하므로그만큼백신의개발이더어려운측면이있다. 최근 GI 유전형에대한비강내주입백신에대한연구가진행되고있으나 [13], GII 유전형예방이가능한백신은아직까지없다. 노로바이러스는주로분변을통해전파되나, 오염된물, 오염된음식물에의한감염이가능하다. 학교, 병원등의시설에서집단감염이발생할수있어공중보건학의측면에서도문제가된다. 그러한이유로식품의약품안전청에서노로바이러스가식품제조용수에서검출되어서는안된다는규정을 2007년고시하였다. 유행시기는주로 1-2월이다 (Figure 1). 잠복기는 1-2일로소아는설사보다는구토가주증상으로나타나는점이로타바이러스와감별할수있는부분이나임상증상만으로명확히구분되는것은아니다. 로타바이러스와달리노로바이러스는성인에서도감염을볼수있는데, 성인은 설사가주증상이다. 로타바이러스와의임상적구분은앞서언급한유행시기등을함께참조하는것이도움이될것이다. 혈변은드물고증상은평균 2-4일로대부분저절로호전되나 2주이상증상없이대변에서바이러스가배출되기도한다. 진단은 RT-PCR 후염기서열분석이신속하고민감한방법으로, 대변뿐아니라물등에서도검출이가능하다. 그러나유전적으로다양한특성과실험중교차반응으로어려운점이있다. 전자현미경, ELISA 등도가능하다. 바이러스에대한특별한치료는없으며, 적극적인감염관리로원내감염등의집단발병을막는것이필요하다. 노로바이러스는점차중요성이높아지고있어향후진단법의개선과바이러스유전형에대한감시를통한백신의적극적인개발이요구된다. 3. 기타바이러스아스트로바이러스는분변을통해감염되며로타바이러스와의혼합감염이흔하다. 설사의기간이나정도는덜하나영아에서는심한증상이있을수있다. 장아데노바이러스 (enteric adenovirus) 는 6종 (A-F) 으로이중 F군의 Ad40, Ad41이주로장염을일으키며, 평균 5일가량의수양성설사를보인다. 이외에도감기의흔한원인인코로나바이러스 (coronavirus) 가개발도상국이나면역저하자에서장염을일으킨다는보고도있다 [14]. 세균성급성설사 급성설사환자가혈변을보이는경우는세균성설사를강하게시사하며, 바이러스성설사에비해고열이뚜렷하고점액변, 복통, 뒤무직등이더흔하다. 심각한탈수및쇼크로빠르게진행할수도있다. 항생제의사용여부는신속정확한판단이필요하다. 혈변과점액변이섞인다량의설사를보여서세균성설사가능성이높다고생각되어도일부에서만항생제투여가도움이된다. 이질, 콜레라, enteroinvasive Escherichia coli (EIEC) 등에서는높은합병증과사망률을보일수있어신속하게적절한항생제를투여하여야하며, 살모넬라등은항생제가도움이되지않고오히려해 대한의사협회지 519

5 Shim JO 가될수있다. 그러나 3개월이하의어린영아, 면역저하자등특수상황에서는살모넬라 (Salmonella), 캄필로박터 (Campylobacter), enteropathogenic E. coli (EPEC), enterotoxigenic E. coli (ETEC) 에서도항생제투여를고려한다. 문제는진료실수준에서증상만으로원인균을추정하기어렵다는점인데, 고위험군, 심한탈수를동반하거나, 지속되는고열이나의식변화등의전신중독증상, 선행하는영양부전이있는경우등은이질을염두에두고신속히항생제를투여하는것이도움이된다 [3]. 급성복통이나혈변은때로급성충수돌기염, 장중첩증등과의감별이필요한경우가있어복부초음파검사가임상적으로도움이된다. 1. 살모넬라육류, 계란, 우유, 어패류등의음식물을통해전파되며, 애완동물, 체온계, 내시경, 책상, 먼지, 공기를통한전파도가능하다. 집단시설에서는인체접촉도중요한경로가된다. 국내에서도 2004년영천시초등학교등에서집단감염이문제가된바있다 [15]. 살모넬라는 6-72시간의잠복기를거쳐갑자기구토, 심한복통이배꼽주변이나우하복부에서나타나고이어서심한수양성설사가나타나는데혈변과점액변을동반할수있다. 발열이있는경우가많으나어린영아는체온이정상일수있다. 대개 2-7일이면증상이호전되나패혈증의증상을나타낼수도있다. 대변에서는백혈구가관찰되며, 백혈구증가증이나타난다. 진단은대변배양검사로하며, 직장스왑보다분변이정확하다. 빠른판단을위해라텍스응집법이나면역형광염색법과같은신속검사법이개발되었으나정확도가높지않고, PCR 검사법이있으나아직임상에서쓰이는단계는아니다. 치료는임상적인판단을신속히하여탈수와전해질교정을하는것이중요하다. 항생제는일반적으로필요하지않다. 항생제는장내정상세균총을억제하여세균의배설을늦추고만성보균상태로될위험을높인다. 그러나 3개월미만의영아, 균혈증을동반한경우, 장티푸스, 국소농양이전신전파한경우, 면역저하자에서파종성감염이있는경우에는경험적항생제투여가필요하다. 항생제를쓸경우는암피실린 100 mg/kg/day 7일간, 세포탁심 mg/kg/day 5-14일간이나세프트리악손 75 mg/kg/day 7일간등이일반적이며 [16], Salmonella typhimurium DT104에의한경우다약제내성을갖는감염의유행이보고되는경우가많다 [17,18]. 2. 캄필로박터인수공통감염을일으키며, 20종이넘는 campylobacteriaceae 중 C. jejuni와 C. coli가가장중요한감염균이다. 오염된식수나닭고기, 가공하지않은우유와같은음식, 애완동물, 가축을통해전파된다. 국내는여름에집중발생하나연중보고가있다 [2]. 잠복기는 1-7일로 C. jejuni의경우 90-95% 의환자에서설사가나타난다. 이질에서특징적인혈변및점액변은흔하지않으나증상발현 2-4일후엔혈변이섞여나올수있다. 발열, 구토, 근육통도흔하며, 큰소아에서는배꼽주위의복통이나타나는데장중첩증이나충수돌기염으로오인될수있다. 증상은대개 1주이내저절로호전되며, 대변에서의배출은평균 2-3주간지속된다. 위장관운동성을저하시키는약제는증상을오래가게하므로금기이다. 합병증이없는경우항생제투여는논란의여지가있으나, 이질양설사를하는경우초기에에리스로마이신이나아지스로마이신을투여하는것은기간을줄이는데에도움이된다 [19]. 3. 병원성대장균대부분의대변내대장균은비병원성이나, 1) ETEC, 2) EIEC, 3) enteropathogenic E. coli (EPEC), 4) Shiga toxin-producing E. coli 또는 enterohemorrhagic E. coli (EHEC), 5) enteroaggrasive E. coli의다섯군이설사를일으킨다. 병원성대장균은오염된쇠고기, 우유, 닭고기등의음식물을통해감염되며, 국내에서는여름부터가을사이에주로유행하나연중보고된다 [2]. O157:H7에의한감염은설사, 출혈성대장염, 용혈성요독증후군등을일으키며집단발병이어린이집, 학교, 지역사회등에서보고된다. 개발도상국에서는설사질환의 20-30% 가 ETEC에, 혈성설사의 20% 가 EIEC에기인하는것으로알려져있다. EPEC는 2세미만 520

6 Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children 특 집 영아에서흔하며, 급성설사뿐아니라만성설사를유발하기도한다. EPEC는개발도상국에흔하나선진국에서도탁아소아소아병동등의집단시설에유행하기도한다. 모유수유가방어효과를나타내는것으로생각된다 [16]. 대장균에의한위장관염은저절로좋아지는경우가드물어입원하여정맥수액요법이필요한경우가많다. 심한대장염증상을보인경우는유당분해효소의손상이나타날수있다. 발현수시간이내허혈성쇼크가발생할수있어즉각적인탈수및전해질교정이가장중요하다. 항생제는대개필요하지않으나조기에균주와감수성을진단하는것이어렵다는것이문제이다. ETEC, EPEC는 trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMZ) 에반응이좋으나, 개발도상국으로여행을다녀온소아외에는수양성설사를심하게한다고해서항생제를투여하는것은적절하지못하다. EIEC는발열과혈성설사를동반하는이질양설사를하는경우가많아동정되기전에항생제가투여되는경우가흔하다. EHEC 에서출혈성대장염이발생하는경우치료적딜레마에빠지게되는데항생제는용혈요독증후군의위험을높이므로금기이다. 4. 이질 Shigella dysenteriae (A 혈청형 ), S. flexneri ( 혈청형 B), S. boydii ( 혈청형 C), S. sonnei ( 혈청형 D) 의 4종이이질을일으키며, 종을구분하는것은항생제의감수성에있어중요한의미를갖는다. 2-3세에가장많이감염을일으키나신생아기에는이질이드문데원인은불분명하나유행지역에서는모유수유와연관성이있을것으로생각한다. 샐러드와같은오염된음식물과물을통하거나직접접촉에의해전파된다. 12시간에서수일의잠복기후심한복통, 고열, 구역을동반하며, 대량의수양성설사나혈성점액성설사가잦은빈도로나타난다. 심각한탈수와전해질불균형을동반하므로이에대한교정이중요하다. 치료를하지않은경우설사는 1-2주간지속되어영양결핍이문제가된다. 장운동성을저하시키는약제 (loperamide) 는기간을연장시키고독성거대결장증을유발할수있어절대금기이다. 모든의심되는증례에서항생제를시작하며, 항생제에반응을보일경우총 5일간 투여한다. 항생제는암피실린, 세프트리악손, 아지스로마이신, 18세이상에서는시프로플록사신, 오플록사신을투여할수있는데, 감수성에대한지역적특성을고려한다. 암피실린의경우내성율이높다 [16]. 아연 (20 mg/day, 14일간 ) 의투여가특히영양결핍이우려되는경우도움이된다 [20]. 최근국내에서는분리율이급성설사환자의 0.03% 로드물다 [2]. 5. 예르시니아예르시니아 (Yersinia) 는음식, 물, 동물과의접촉, 오염된혈액제재등을통해전파될수있다. 발열, 우하복부통증, 설사를일으켜급성충수돌기염과유사하게보일수있다. Yersinia pseudotuberculosis는장간막임파선염과연관되기도한다. 수양성설사가흔하고혈성점액성설사는아주흔하지는않다. 균혈증이나심한감염은면역저하자나 3개월미만영아외에는보기어렵다. 1-4주간대변에서균이배출된다. 임상증상만으로는다른세균성설사와감별하는것이쉽지않다. 진단은균배양으로하나일반적인방법으로는균동정이잘되지않는다. 일반적으로항생제는필요하지않다. 보통의경우 TMP-SMZ이경험적항생제로추천되며, 증상이심한경우에는 3세대세팔로스포린에아미노글리코사이드를추가하거나하지않는것이효과적이다. 6. 클로스트리디움의료연관설사의중요한원인균으로, 항생제연관설사, 위막성대장염등으로도불리는설사를유발한다. 때로는항생제와연관없는지역사회감염도발견된다. 독소 A (enterotoxin) 와 B (cytotoxin) 가있는데독소 A는장점막에작용하여설사를유발한다. 신생아에서는정상적으로도 Clostridium difficile이발견되나무증상이며, 소아나성인에서는암피실린, 2, 3세대세팔로스포린, 클린다마이신등의항생제가장내세균총을변화시킴으로써설사를일으킨다. 설사는가벼운정도에서잠혈을동반한수양성설사까지다양하며, 혈변, 발열, 복통, 구토를동반할수있다. 항생제투여후수주후까지도증상이지속된다. 대변에서 C. difficile 독소를효소면역형광법등의방법으로증명하여진단하며균배양은시간도오래걸리고독소를내지않는균과감별이되지 대한의사협회지 521

7 Shim JO 않는다. 치료는항생제를중단하고적절한수액요법을하는것으로치료되는경우가대부분이다. 정장제중에는 Saccharomyces boulardii의투여가효과적이다 [21]. 증상이심하거나항생제를중단할수없는경우메트로니다졸 mg/kg/day이나반코마이신 mg/kg/day을경구로 7-10일간투여한다. 치료초기반응이 95% 이상으로우수하므로, 반응이없을경우다른감별진단을고려한다. 예방을위해평소항생제투여를신중히해야함은물론병원원내감염이나탁아시설, 특히기저귀교환장소의위생에유의한다. 단체시설에서의집단감염 신생아기산후조리원에서부터어린이집등의육아시설을이용하는아이가증가하면서집단감염의우려도높아졌다. 2000년대초반산후조리원에서로타바이러스집단감염으로사망이발생하여사회적문제가된후로도간간히집단발병이보도된다. 보육을하는사람이여러아이를접촉하는것, 아이들간의접촉, 특히대변을가릴줄모르는영유아, 반복적으로손과물건을입에가져가는것등이위험요소이다. 로타바이러스외에도노로바이러스, 지아르디아 (Giardia), 캄필로박터 (Campylobacter), 크립토스포리디움 (Cryptosporidium) 등이보고된다. 결론 급성설사를하는소아를접하였을때, 정상변의범주에속하는지, 병적인설사라면감별진단의측면에서는감염성인지비감염성인지, 감염성이라면세균성인지바이러스성인지에초점을두어임상양상과검사실소견으로판단을내린다. 감염성설사의경우소아에서는바이러스성인경우가다수로과거와달리봄철을정점으로한연중로타바이러스유행, 급증하는겨울철노로바이러스유행을우선고려한다. 로타바이러스백신도입이후유행양상의변화가주목된다. 감염성설사로판단되는경우항생제의투여여부를결정하게되는데, 국내역학에서보듯이세균성은큰비중을 차지하지않는다. 그중에서도항생제의사용이필수적인 이질감염은매우드물다는점에주목할필요가있다. 앞서 기술한항생제투여의기준을참고함이도움이될것이다. 항생제연관설사, 병원및단체시설에서의유행문제를줄 이기위해어느질환에서든항생제투여는신중을기함이마 땅하고, 손씻기, 대변관리와같은기본적인개인위생은물 론식수및식재료의안전을위해종사자와관계기관의노 력이요구된다. 급성설사를하는소아에서원인병원체에 중점을둔진단적접근은불필요하거나오히려해가될수 있는항생제투여를줄이고, 예후를예측하여적절한치료를 하는데에도움이될것이다. 가장흔한원인인로타바이러 스및노로바이러스의백신에대한연구가기대된다. 핵심용어 : 급성설사 ; 소아 ; 로타바이러스 ; 노로바이러스 ; 항생제 REFERENCES 1. World Health Organization. Mortality and global burden of disease (GBD) [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2008 [cited 2012 May 17]. Available from: gho/mortality_burden_disease/en. 2. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Acute infectious agents laboratory surveillance reports [Internet]. Cheongwon: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2012 [cited 2012 May 17]. Available from: cdc.go.kr. 3. Hwang JB. Clinical approaches for diarrheal disorders in infancy and early childhood. Daegu: Choongwae Publishing; Ahmed K, Batuwanthudawe R, Chandrasena TG, Mitui MT, Rajindrajith S, Galagoda G, Pun SB, Uchida R, Kunii O, Moji K, Abeysinghe N, Nishizono A, Nakagomi O. Rotavirus infections with multiple emerging genotypes in Sri Lanka. Arch Virol 2010;155: Shim JO, Baek IH, Le VP, Ko EM, Seok WS, Uh Y, Kim JK, Ahn SY, Lee HS, Ryoo E, Shim SY, Song W, Lim I, Kim W. Molecular characterization of rotavirus diarrhea among children in South Korea: detection of an unusual G11 strain. Arch Virol 2011;156: Shim JO, Son DW, Shim SY, Ryoo E, Kim W, Jung YC. Clinical characteristics and genotypes of rotaviruses in a neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol 2012;53: Chung JY. Acute viral gastroenteritis: recent trends and 522

8 Differential diagnosis of acute diarrheal disorders in children 특 집 updates. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;10(Suppl 1): Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z, Dallas MJ, Heyse JF, Goveia MG, Black SB, Shinefield HR, Christie CD, Ylitalo S, Itzler RF, Coia ML, Onorato MT, Adeyi BA, Marshall GS, Gothefors L, Campens D, Karvonen A, Watt JP, O Brien KL, DiNubile MJ, Clark HF, Boslego JW, Offit PA, Heaton PM; Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST) Study Team. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med;354: Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens SC, Cheuvart B, Espinoza F, Gillard P, Innis BL, Cervantes Y, Linhares AC, Lopez P, Macias-Parra M, Ortega-Barria E, Richardson V, Rivera-Medina DM, Rivera L, Salinas B, Pavia-Ruz N, Salmeron J, Ruttimann R, Tinoco JC, Rubio P, Nunez E, Guerrero ML, Yarzabal JP, Damaso S, Tornieporth N, Saez-Llorens X, Vergara RF, Vesikari T, Bouckenooghe A, Clemens R, De Vos B, O Ryan M; Human Rotavirus Vaccine Study Group. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006;354: The Korean Pediatric Society. Guidelines of the vaccination. 6th ed. Seoul: Gwangmun; Lopman B, Vennema H, Kohli E, Pothier P, Sanchez A, Negredo A, Buesa J, Schreier E, Reacher M, Brown D, Gray J, Iturriza M, Gallimore C, Bottiger B, Hedlund KO, Torven M, von Bonsdorff CH, Maunula L, Poljsak-Prijatelj M, Zimsek J, Reuter G, Szucs G, Melegh B, Svennson L, van Duijnhoven Y, Koopmans M. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. Lancet 2004;363: Han TH, Kim CH, Chung JY, Park SH, Hwang ES. Emergence of norovirus GII-4/2008 variant and recombinant strains in Seoul, Korea. Arch Virol 2011;156: Atmar RL, Bernstein DI, Harro CD, Al-Ibrahim MS, Chen WH, Ferreira J, Estes MK, Graham DY, Opekun AR, Richardson C, Mendelman PM. Norovirus vaccine against experimental human Norwalk Virus illness. N Engl J Med 2011;365: Schmidt W, Schneider T, Heise W, Weinke T, pple HJ, Stoffler- Meilicke M, Liesenfeld O, Ignatius R, Zeitz M, Riecken EO, Ullrich R. Stool viruses, coinfections, and diarrhea in HIVinfected patients. Berlin Diarrhea/Wasting Syndrome Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;13: Lim HS, Min YS, Lee HS. Epidemiologic investigation on an outbreak of salmonellosis in Yeongcheon-si, J Prev Med Public Health 2005;38: Kliegman RM, Behman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype Newport infections associated with consumption of unpasteurized Mexican-style aged cheese--illinois, March 2006-April MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57: Park MS, Kang YH, Lee SJ, Song CY, Lee BK. Characteristics of epidemic multidrugresistant Salmonella enterica serovar Typhimurium DT104 strains first isolated in Korea. Korean J Infect Dis 2002;34: Moore JE, Corcoran D, Dooley JS, Fanning S, Lucey B, Matsuda M, McDowell DA, Megraud F, Millar BC, O Mahony R, O Riordan L, O Rourke M, Rao JR, Rooney PJ, Sails A, Whyte P. Campylobacter. Vet Res 2005;36: Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, Mathan M, Sack D, Andersson J, Raqib R. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Am J Clin Nutr 2005;81: Kee VR. Clostridium difficile infection in older adults: a review and update on its management. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10: 대한의사협회지 523

9 Shim JO Peer Reviewers Commentary 본논문은영유아에서상기도감염다음으로중요한질환인급성위장관염의원인병원체를중심으로개괄적으로정리하였다. 세균성감염과바이러스성감염은임상증상으로대략적판별이가능하므로, 각원인균별특성및진단방법, 정상변과의감별점, 세균성설사에서항생제투여기준과최근백신개발현황에대하여기술하고진단및치료계획에도움이될자료들을기술하였다. 가장흔한바이러스병원체중로타바이러스급성위장관염은경구예방접종이시작되어그발생이감소함이확인되었지만, 향후새로운유전형이출현할수있으므로지속적감시가필요하며, 노로바이러스는구토를포함한전형적증상과가족력에대한문진을통해검사없이임상적진단을내릴수있음을강조하고있다. 세균성급성설사의특성을구별할수있는특성과각원인균별특성및진단에필요한자료를제시하여적절한항생제의사용할필요가있으나, 클로스트리디움감염에의한설사는항생제의장기간사용과연관이있으므로불필요한항생제사용은자제하여야할것이다. 즉급성설사환자에서원인병원체에중점을둔진단적접근으로불필요한항생제투여를줄이고예후를예측하는것이적절한치료에도움이될것을강조하고있다. [ 정리 : 편집위원회 ] 524

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon