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진희 여
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1 전남의대학술지제 44 권제 2 호 Chonnam Medical Journal Vol. 44, No. 2, pp 대퇴탈장의임상적특징과치료법의최신지견 전남대학교의과대학외과학교실 김신곤 * ㆍ박찬용ㆍ최수진나 The Clinical Characteristics and Recent Methods of Treatment in Femoral Hernia Shin Kon Kim*, Chan Yong Park and Soo Jin Na Choi Department of Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea A femoral hernia is protrusion of a segment of intestine or other parts of the abdominal contents through a channel called the femoral canal - a tube-shaped passage at the top of the front of the thigh. The femoral canal, into which a femoral hernia is squeezed and stuck, lies adjacent to the point where the blood vessels and nerves pass from the abdomen into the leg. It presents a potential weak spot in the abdominal wall. If the hernia can be manually pushed back into the abdomen it is referred to as reducible. However, usually this is not possible and the hernia is effectively stuck in the canal. This is an irreducible hernia and leads to a potentially dangerous condition. The blood vessels in the herniated tissue may become crushed within the canal, cutting off its supply of oxygen and nutrients. This is known as strangulated hernia and emergency surgery must be performed to release the trapped tissue and restore its bloody supply. A truss should not be used for a femoral hernia as it can encourage the hernia to become strangulated. Treatment is an immediate surgical intervention to return the herniated intestine to its proper place and to close the weak point in the abdominal wall. Keywords: Femoral hernia; Etiology; Treatment 서 대퇴탈장은성인에게서흔하게발생하는샅굴부위의삼대탈장, 즉간접서혜부탈장 (indirect or oblique inguinal hernia), 직접서혜부탈장 (direct inguinal hernia), 대퇴탈장 ( 넙다리탈장, femoral hernia) 중가장발생빈도가낮으나모든탈장가운데세번째로흔한탈장이다. 다른탈장 게재결정 : 2008 년 6 월 21 일 * 교신저자 : 김신곤, , 전남대학교의과대학외과학교실, Phone: , FAX: , surgery@jnu.ac.kr 론 에비해임상적으로간과할가능성이더높고, 심지어는수술시야상에서도발견을놓치는경우도있다. 또일반적인직간접탈장교정수술후발생하는경우도있어원질환의재발로오해받기도한다. 1 대퇴탈장은작은구멍인넙다리관구멍 ( 대퇴륜, femoral ring, annulus cruralis) 을통해몽우리가튀어나오기때문에임상적으로발견당시크기가작다. 그러나탈장주머니의형성부위인대퇴륜이대퇴정맥, Gimbernat 인대 ( 갈고리인대, lacunar ligament), 골반뼈등단단한조직으로이루어져주위조직의부종에의해쉽사리내용물을압박할수있다. 따라서환자자신이무관심하게지내다가감금 ( 감돈, 57

2 58 전남의대학술지제 44 권제 2 호 2008 incarcerated) 탈장이나꼬임 ( 교액, strangulated) 상태까지쉽게, 그리고빨리진행되어응급실을찾는경우도많아의료인은물론일반인의경각심이요구되는질환이다. 2,3 대퇴탈장에대한치료에도많은변화가있어왔다. 지난세기의자기조직을이용한탈장교정술에비해, 각종인공보형물 (prosthetic material) 을이용한무긴장성교정술 (tension free repair) 이각광을받고있다. 또노인에서전신마취보다는국소마취가더안전하기때문에당일수술도가능하여환자들의호응도도높다. 그리고복강경을이용한복막을통한접근이나특수내시경을통한후방접근방법의개발로재발된환자에서는물론일차치료법으로도많이쓰이고있는추세이다. 대퇴탈장은 Nyhus 분류법에서 Type IIIC에속하고, Gilbert 분류법에서는 Type 7에해당한다. 발생률일종의선천성기형이라할수있는어린애의탈장과달리, 성인에서사타구니탈장형성의원인은복벽의퇴행성변화라할수있다. 최근에인구의노령화에따라샅굴부위탈장의발생률이높아지고, 따라서대퇴탈장도증가일로에있다. 대퇴탈장의발생빈도는모든사타구니탈장 (groin hernia) 의 5 10% 이하이다. 미국통계에서연약 750,000 예의샅굴탈장교정술에비해대퇴탈장교정술은약 25,000예였다. 대퇴탈장은나이든노인, 특히여자노인에서더많이발생하고, 다산경력이있는여자에서더흔하다. 서혜부탈장의남녀비율은약 2:1이나대퇴탈장은여자에서발생비율이남자의 4배에서 10배까지높게보고되며, 여자탈장의 10 20%, 그리고남자탈장의 1 5% 를차지한다. 4 7 대퇴탈장은사춘기이전에는매우희귀하나간혹소아에서발생하는경우도있다. 8 남자는 30 40대에서도발생하고, 과거샅굴탈장수술을받은경우에서더호발한다. 9 통계상우측이두배더많고, 약 20% 에서는양측성으로발생한다. 10 초기 Shouldice Clinic의보고에서샅굴탈장수술후재발의 75% 는대퇴탈장이었다. 탈장의크기가작고, 발생빈도가낮기때문에, 무관심속에서무증상으로지내다가감금이나꼬임으로인한응급수술이전체의 40% 에이른다. 해부와원인 넙다리관 ( 대퇴관, femoral canal, crural canal) 은상부의넙다리관구멍으로부터하방의복재구 (saphenous opening) 까지이르는약 1.25 cm (1 2 cm) 길이를가지는원뿔형의관이다. 이관속에는정상적으로지방, 림프조직, 그리고 Cloquet 림프적이포함되어있다. 상부는복막외조직인다리사이막 (septum crurale, septum femorale) 에의해서, 아래는체근막 (cribriform fascia) 에의해덮여있다. 대퇴관은이러한지방림프결체조직 (fatty lymphatic-connective tissue) 이마개를이루어정상인에서는막혀있는것이다. 가끔복강경접근에의해서대퇴탈장으로보이는것도실은이정상적인대퇴마개이며, 술중이패드를손댐으로써오히려탈장생성을유발할수도있다. 1 넙다리관구멍은 1.25 cm (1 3 cm) 의넓이를가지며, 구성하는해부구조는전방으로샅고랑인대 (inguinal ligament) 와엉덩두덩뼈근막띠 (iliopubic tract), 후방으로 Cooper 인대 ( 엉덩두덩빗인대, ileopectineal ligament), 두덩뼈 ( 치골, pubic bone), 상부두덩뼈가지 (superior pubic ramus), 빗살근 (pectineus muscle) 의근막 (pectineal fascia), 바깥쪽으로넙다리정맥 (femoral vein) 과집 (sheath), 안쪽으로 Gimbernat 인대 ( 갈고리인대, lacunar ligament) 와엉덩두덩뼈근막띠가존재한다. 탈장의원인은아직도완전히이해되지않고있지만 Table 1과같이다양한원인이있으며, 다발적요인 (multifactoral) 에의할것으로생각된다. 복압의상승과넙다리관구멍의크기와모양은분명히대퇴탈장형성의유발인자이며, 임신, 만성폐쇄성폐질환, 변비등이복압증가의요인이된다. 이처럼여러가지원인에의해대퇴륜이커짐으로 Table 1. Etiologic conditions of chronic groin pain Hernia, occult/groin Previous herniorrhaphy Muscle & tendon injury & strain Iliopsoas bursitis Osteitis pubis Lumbosacral disorder Pelvic stress fracture Nerve entrapment Hip disorders - synovitis, avascular necrosis, osteoarthritis Urologic problems - prostatitis, epididymitis, stone Lymphadenitis Intraabdominal pathology Sportsman s hernia

3 김신곤외 2 인 : 대퇴탈장의임상적특징과치료법의최신지견 59 써탈장의발생을유도하는것이다. 대퇴륜의구조에있어서바깥쪽의넙다리정맥과하측의상부두덩뼈가지는일정한구조물로탈장의발생과는무관하다. 전방을형성하는엉덩두덩뼈근막띠 (iliopubic tract) 는대퇴륜내측부위에서부채살모양으로내려와상부두덩뼈가지와넙다리근막 ( 광근막, fascia lata) 에부착하여대퇴륜의안쪽경계를이룬다. 정상적으로두덩뼈결절 (pubic tubercle) 과상부두덩뼈가지의중간부위사이의두덩빗선 (pectinate line) 을따라 1 2 cm 길이에걸쳐접합되는데, 이들어가는부위 (insertion site) 가짧거나내측으로이동한경우에관구멍의크기가커진다. 직간접서혜부탈장교정술후발생하는대퇴부탈장은처음수술중에간과하거나 (missed or overlooked) 또는수술에의해서도원인이될수있다. 복벽강화를위해샅굴인대에봉합하는 Bassini 술식은봉합선상긴장에의해결국엉덩두덩뼈근막띠를위로들어올려넙다리관구멍을확장시키는결과를초래한다. Fruchaud는모든사타구니탈장의공통적원인으로근육두덩빗구멍 (myopectineal orifice) 을덮고있는배가로근막 (transversalis fascia) 의연약함으로복막이튀어나온것으로설명하고있다. 근육두덩빗구멍의변경은상부로배속빗근및배가로근 (internal oblique and transverses abdominis muscles), 내측으로배곧은근과근집 (rectus muscle and sheath), 외측으로엉덩허리근 (iliopsoas muscle), 하방으로 Cooper s ligament (pecten pubis) 로이루어지며, 이깔대기모양의개구는배가로근막 (transversalis fascia) 에의해서덮여복막과접해있다. Stoppa나 Wantz 의 GPRVS (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac) 술식은이주장에의해서개발된것이다. 탈장안쪽으로방광이존재하여탈장벽의일부를방광벽이이루는미끄럼탈장 ( 활주탈장, sliding hernia) 이발생할수있기때문에주의를요한다. 남자에서는정관구조물이통과하기때문에단순히원인대 (round ligament) 밖에없는여자와차이가많다. 수술시야에서전방접근시와복강경을이용한후방접근시보이는해부에도차이가있다. 골반을형성하는뼈와복벽의각각의층과근육은단순하게기술될수있으나구성뼈와복벽의각각의구조물에서유래하는널힘줄 ( 건막, aponeurosis), 근막 (fascia), 인대 (ligament), 관 (tract) 등은라틴어술어나인명술어와혼용되어이해하는데혼란이따른다. 임상증상임상증상은다양하여무증상으로부터첫증상이감금이나꼬임에의한급성복증증상을나타내는경우가있다. 주로사타구니안쪽에무증상의부어오르는몽우리 (painless bulge) 를호소하며드러눕거나손으로밀어넣으면없어진다고호소한다. 증상의표현도다양하여이물감으로부터, 뭔가잡아당기는느낌을호소한다. 일반적으로오래서서일하거나오래걸으면증상이더저명해진다고한다. 통증이나불편감은계속적이기보다는간헐적이다. 탈장내용물이정복된후에도통증을호소할때는사타구니과도긴장 (groin strain) 의가능성도염두에두어야탈장교정술후통증증후군 (postherniorrhaphy pain syndrome) 시감별진단에도움이된다. 운동가의탈장 (sportsman s hernia, athletic pubalgia) 은축구, 하키등격렬한운동을하는선수에게서분명한탈장없이사타구니부위에통증을호소하는경우도있다. 자연경과와합병증탈장은발견즉시외과적수술로교정해주는것이최선이라고교육받지만그대로두었을때자연적인경과가어떤경로를따르는지알수없다. 탈장주머니의목이넓은직접탈장의경우감금 ( 감돈, incarceration) 이드물어장기간관찰이가능하나대퇴탈장은감돈과교액의가능성이높기때문에진단즉시교정술이권장된다. 탈장주머니의목부위가좁고, 넙다리관구멍이유연성없이단단하기때문이다. 대퇴륜을구성하는해부학적조직들이단단하기때문에조그마한부종이라도발생하면쉽게갇히게되고교액을일으킬수있다. 넙다리탈장이발생하여탈장주머니가넙다리관을벗어나는, 즉복재구를벗어난경우넙다리상부의소성조직 (loose areolar tissue) 때문에확장하여증류기 (retort) 나전구모양으로커진경우도있으며그위치가넙다리아래로향하거나샅고랑인대쪽으로올라가는경우도있다. 대퇴부내측에위치하는탈장몽우리가지금까지정복이되는상황에서갑자기크기변화가없이항상그대로있다면감금상태가되었다고정의한다. 복강내대망등지방조직이탈장주머니내에유착되어발생하는만성적감돈의경우선택적수술이가능하다. 그러나갑작스럽게감돈이발

4 60 전남의대학술지제 44 권제 2 호 2008 생하여구토와복부팽만, 그리고가스통과에장애가생기거나정복되는몽우리에통증이생기고만지면압통이생기는경우에는위급상황이된다. 방사선검사나필요하면복부전산화단촬영을이용해진단에도움을얻을수있다. 가장중대한합병증은탈장된장의혈액순환장애로인해장의괴사가발생하는꼬임 ( 교액, strangulation) 이다. 교액이발생하면탈장몽우리가정복이되지않고, 장폐쇄증소견이보이면서, 탈장몽우리는압통이매우심하고뻣뻣해 (tense) 진다. 위를덮고있는피부는붉거나푸르스름하게변색되기도한다. 환자는발열, 탈수등의증상으로병색이완연하다. 검사실소견상백혈구증가, 동맥혈검사상대사성산증소견을보인다. 한편, 탈장주머니의목부위가협소하기때문에소장이나대장의원형의장벽중일부분만이감금되는탈장, 즉 Richter 탈장이호발하기도한다. 드물게양측성으로발생하기도하며, 11,12 소장, 멕켈씨게 실, 또는충수돌기가감돈, 또는교액되는경우도있다. 더욱드문보고로는위하수증환자에서위가탈장된경우나복막위점액종이발견된경우도있다. 16,19 진단 대퇴탈장은서혜부인대하방에두덩뼈결절 (pubic tubercle) 바로측방에몽우리가위치한다. 비만한환자에서는서혜부인대의위치가불분명해인대상부에서기원하는직간접서혜부탈장과혼동할수있다. 대퇴환부의저명한지방조직 (fat pad) 에생기는넙다리거짓탈장 (femoral pseudohernia) 과는감별해야한다. 마른환자에서는서있는위치에서대퇴혈관내측과서혜부인대하방부위가양쪽모두현저히부어오른것 (bulge) 처럼튀어나와있어감별을요한다. 이는정상적소견으로무증상이며, 드러누우면자연적으로소실된다. 서혜부의통증이나종괴의원인으로탈장의진단이신체검사로불확실할때방사선적진단방법이동원된다. 탈장조영술 (herniography) 로불필요한수술을피할수있으나침습적인진단방법이라는약점이있어널리쓰이지는않는다. 진단이의심되는경우나타동반질환진단을위해초음 파, 전산화단층촬영, 자기공명조영술등이이용된다. Table 2. Differential diagnosis of femoral hernia Inguinal hernia Saphena varix Enlarged femoral lymph node Lipoma Femoral aneurysm Psoas abscess Distended psoas bursa Rupture of adductor longus Hydrocele of femoral hernia sac Femoral pseudohernia Sportsman s hernia 감별진단 Table 2에서보듯이여러가지질환과의감별이필요하다. 가장중요한것은서혜부나넙다리부위에솟아오르는몽우리가존재할때넙다리탈장의가능성을항상염두에두는것이다. 넙다리탈장의술전진단명의대부분이직접및간접서혜부탈장이다. 탈장주머니의목부위가샅고랑인대의상부, 혹은하부에위치하는지를신체검사에서반드시감별해야한다. 탈장주머니가커지면서저항력이가장작은쪽으로향하기때문에대퇴탈장의기저부가상부에위치하는경우도있고, 비만환자에서는샅굴인대의위치확인이쉽지않다. 대복재정맥의정맥류 (saphena varix) 가넙다리구근처에단독으로위치할때감별이어렵다. 드러누으면몽우리가줄어들고, 기침시충격이느껴진다. 정맥성이기때문에검정색변색이보이고액상떨림음 (fluid thrill) 이촉지된다. 또한림프절비대시특히 Cloquet 림프절단독으로커지는경우감별이매우어렵다. 치료 모든탈장의치료는외과적교정술이유일하다. 발견당시합병증이없을때선택적수술을받아야한다. 거동하지못하고침대에만누워있는샅굴탈장환자에서무증상인경우비수술적관찰이시행될수있으나보호자나간호인력에게감돈과꼬임의증상을주지시켜야한다. 그러나대퇴탈장의경우꼬임의위험성때문에반드시수술이권유된다. 탈장대 (truss) 는일부직접서혜부탈장에서일시적인증상의경감을가져올수있으나대퇴탈장에서는전혀효과

5 김신곤외 2 인 : 대퇴탈장의임상적특징과치료법의최신지견 61 가없다. 응급수술의빈도는 40% 정도이며, 여성은남성에비해응급수술의빈도및수술후사망률이높다. 3,24,25 나이가많을수록, 그리고우측에발생한경우응급수술을시행한빈도가많으며, 응급수술을시행한경우장절제율이높고, 수술후재원기간이더길다. 26 활주탈장의내용물이충수돌기인경우염증이진행된경우충수돌기절제술을시행해야하지만, 정상인경우꼭절제할필요는없다. 15,27 1. 마취방법성인탈장교정술에서마취는전신마취, 척추마취, 국소마취등이수술자의선호도에따라다양하게쓰인다. 복강경수술은반드시전신마취하에서만가능하지만전방접근법은국소마취로도가능하다. 일반적으로노인환자에서는심혈관질환이나만성폐쇄성폐질환 (COPD) 이동반된경우가많기때문에국소마취가선호되기도한다. 탈장전문센터에서는일반적으로국소마취를많이사용한다. 2. 수술방법탈장주머니의박리및처치후넓어진넙다리굴관을교정하는데여러가지술식이이용되고있다. 탈장주머니목부위박리시바깥쪽으로는바깥엉덩정맥 (external iliac vein) 과넙다리정맥 (femoral vein) 을주의하고, 내측으로는방광을다치지않도록주의해야한다. 과거의자체조직을이용한방법외에각종보형물 (prosthetic materials) 이다양한형태로개발되어소위무긴장성 (tension-free) 수술이최근유행하고있다. 또한복강경수술기법의발전에힘입어여러가지복강경수술법이이용되고있다 Open Anterior, Nonprosthetic 과거부터써오던 pure tissue repair 또는 tissue-totissue repair 방법이다. 전방접근을통해서혜부조직을해부학적으로박리하고탈장주머니를처리한다. 서혜부의후방벽을보강하는방법에따라여러가지술식이개발되어왔다 Mc vay 술식측방에위치하는배속빗근 (internal oblique muscle), 배가로근 (transverses abdominis muscle), 배가로근막 (transversalis fascia) 의 3층을내측에위치하는 Cooper 인대에봉합함으로써서혜부의후벽을보강하고대퇴인환을줄이 는술식이다. 비흡수사로엉덩뼈결절 (pubic tubercle) 에서부터단속적으로봉합하기시작하여대퇴혈관부위에이르면이행성봉합으로서혜부인대부위로위치가바꾸어진다. 조작후긴장이심하기때문에이완절개술 (relaxing incision) 을추가해주어야한다. 노출이좋고, 장내용물처리가용이하며, 국소마취가가능하다. 감염등의이유로보형물같은이물을쓸수없을때특히유용하다. 단점으로봉합면의긴장, 서혜부탈장의유인, 복벽박리로인한술후불편감증가등이있다. 대퇴륜이서혜부인대하방에존재하기때문에 Bassini 술식이나이의변형술식들즉 Marcy, Ferguson, Shouldice 등의술식은서혜부인대에봉합하여서혜부의후방벽을보강하는술식으로그하방에발생하는대퇴탈장에는효용이없다 Lockwood 술식 (low operation, inferior approach) 샅굴인대하방의넙다리부위의사타구니주름절개법 (groin-crease incision) 을이용하여바로탈장주머니를박리하고탈장주머니의목부분을하방으로잡아당겨가능한고위결찰을시행한다. 넙다리굴은샅굴인대와엉덩두덩빗선 (iliopectineal line) 을서너개의비흡수사로봉합한다. 단순성이최대장점으로박리도최소이고, 국소마취하에서신속히진행된다. 하방으로봉합해주는엉덩두덩빗선에서기시하는빗살근막 (pectineus fascia) 의연약함, 봉합선상의긴장과함께재발률이높은단점이있다 Open Anterior, Prosthetic Lichtenstein 무긴장탈장성형술 (Tension-free hernioplasty) 탈장주머니를박리후절제하고, 15 8 cm 크기의망사보형물 (prothetic mesh) 을서혜부후벽의크기에맞게모양을정한다. 망사보형물은 polypropylene 제재가많이쓰이나최근에는상업적으로보다부드러운다양한재질들이시장에나와있다. 상부는배속빗근 (internal oblique muscle) 과배곧은근집 (rectus sheath) 에, 하부는샅굴인대에, 내측은엉덩뼈결절에, 외측은정삭구조물을통과하도록틈새를만든후깊은샅굴구멍 (internal or deep inguinal ring) 외측배속빗근에봉합하여, 서혜부후벽을덮어보강해주는술식이다. 대퇴탈장에서는망사보형물의후면을 Cooper 인대에봉합하고하면을서혜인대에부탁하여대퇴굴 (femoral canal) 을막게되며, 국소마취로가능하다.

6 62 전남의대학술지제 44 권제 2 호 망사마개법 (Mesh plug) 과부착포 (Patch) 샅굴인대상방으로접근하나배바깥건막 (external oblique aponeurosis) 을절개하지않고샅고랑인대하방을노출시킨다. 대퇴탈장의주머니를주위조직과박리한후주머니를넙다리관구멍 (femoral ring) 을통해복강안으로뒤집어자리바꿈시키고, 적절한크기의망사마개를삽입하고탈장목주위조직과몇개의봉합으로망사의이동을예방한다. 망사마개는 polypropylene sheet를담배보양으로접어사용할수있고, 상품화되어나온것도많다. 국소마취하에서수술가능하고, 무긴장으로강력한교정이가능하다. 탈장주머니가큰경우좁고단단한넙다리관구멍때문에탈장목부위가협소하여뒤집어넣기어려울때가있다. 직접서혜부탈장이동반된경우 Lichtenstein 술식으로샅굴후벽을보강하고위에서아래로망사마개를넙다리관구멍에집어넣으면된다. 28, Open Preperitoneal, Nonprosthetic Nyhus-Condon procedure (Iliopubic tract repair, Mc- Evedy operation): 복막전공간 (preperitoneal space) 을노출시킨후배가로근날힘줄활 ( 복횡근건막궁, transverse aponeurotic arch) 을엉덩두덩뼈근막띠 (iliopubic tract) 와 Cooper 인대에함께봉합하여넙다리관을닫는술식이다. 국소마취로수행하기어렵고, 봉합면의긴장이있는것이단점이다 Open Preperitoneal, Prosthetic 복막전보형물탈장교정술 (preperitoneal prosthetic repair) 방법은배가로근막과복막사이의복막전공간 (preperitoneal space) 에커다란인공보형물을집어넣음으로써약해진배가로근막을대신하는기능을하게된다 Anterior approach Read-Rives procedure: Bassini procedure와비슷하게접근하나복막전공간을광범위하게박리하고인공망사를까는방법이다 Posterior approach Wantz-Stoppa procedure (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac, GPRVS) Combination Anterior and Preperitoneal, Prosthetic Bilayer Prosthetic repair: 망사형보형물이아령처럼이중으로구성되어있다. 탈장부위를통해복막전공간을확보하고안쪽망사를 Blind로집어넣는다. 바깥쪽망사는 Lichtenstein 술식과비슷하게처리한다 복강경탈장교정술 (Laparoscopic Inguinal herniorrhaphy) 복강경수술의장점으로는술후통증감소, 회복이빨라조기에정상생활로의복귀, 재발성탈장및양측성탈장교정에용이, 진단적복강경을동시에시행, 보다나은미용효과등이있다. 단점으로는복강경수술에동반하는장이나혈관손상, 복막절개부위의유착, 천자부위의탈장 (trocar site herniation) 이나출혈, 전신마취와입원의필요성, 값비싼기구들과비용문제등이있다 TAPP (transabdominal preperitoneal) procedure 복강경을이용해복강내로접근한다. 복막을절개해복막전공간을확보하고, 망사보형물을 Stoppa 술식처럼집어넣고고정시키는방법이다. 30, TEP (totally extraperitoneal) procedure 복강내접근으로인한여러가지합병증을없애는장점이있다. 배곧은근 (rectus muscle) 의후면과후방배곧은근집 (posterior rectus sheath) 을통해아래로조직절개를해나감으로써복막전공간에접근하여망사보형물을집어넣는것이다. 최근풍선을이용함으로써조직절개를보다용이하게하고있다. 31, IPOM (intraperitoneal onlay mesh) procedure 복막을절개하여복막전공간을박리할필요없이바로복막에인공보형물을자동봉합기, 압정, 봉합사등을이용해부착하여복벽을강화하는방법이다. 기술적으로용이하지만이물이바로복강내장기와접촉함으로써유착형성, 장루관형성, 감염, 패혈증등의위험이따른다. 유착이방지되는인공보형물이개발되면상황은바뀔것으로보인다. 31

7 김신곤외 2 인 : 대퇴탈장의임상적특징과치료법의최신지견 63 꼬임탈장의치료 정맥내수액공급, 전해질보충, 항생제, 비위관투입으로위장관감압등소생술을시작한후응급수술에임해야한다. 전방접근을통해탈장주머니를노출시키고주머니를열어내용물의생존가능성 (viability) 을확인후복강내로복원한다. 괴저 (gangrene) 가확실한경우장절제술을시행하고, 단단문합술을시행한후복강내로복원한다. 생존가능성이의심되는장이복강내로미끄러져들어간경우전장관을시진으로확인해야한다. 탈장의목부위가좁아조작이어려운경우전방으로서혜인대를절개하거나내측으로갈고리인대 (lacunar ligament) 를절개하여내용물의정복이용이하도록한다. 의심이가는데국소부위에서장내용물의확인이불가능한경우복강경이나정식개복술을시행해야하며, 내용물정복후탈장교정술을시행한다. 32,33 대퇴탈장수술후기술적합병증 탈장외측의바깥엉덩정맥과대퇴정맥의손상에주의해야한다. 탈장내측으로방광이존재하고때로는미끄럼탈장 (sliding hernia) 으로탈장주머니벽의일부를이루고있기때문에탈장주머니를절제하는경우에방광손상의가능성을염두에두어야한다. 또 Richter 탈장처럼부분창자막힘증 ( 장폐쇄증 ) 이된경우에도장벽의일부가교액되었는데도간과하고장내로복원시킬수있다. 과거에는대퇴탈장교정술후재발률이높았다 % 의전반적인재발률을보고하고있으나망사마개법의재발률은 1% 이하로보고되고있다. Shouldice Clinic의경험은첫수술후 2%, 재발탈장의경우 10% 의재재발률을보고하고있다. 33 References 1. Kingsnorth A, Bennet DH. Hernias, umbilicus, abdominal wall. In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK, eds. Bailey and Love s short practice of surgery. 23rd ed. London:Arnold, 2000;62: Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. The femoral canal: the key to femoral herniorrhaphy. Int Surg 1990;75: Mathonnet M, Mehinto D. Femoral hernias: repair techniques. J Chir (Paris) 2007;144:5S Kark AE, Kurzer M. Groin hernias in women. Hernia 2008;12: Stagnitti F, Toccaceli S, Spaziani E, Casciano EG, Priore F, Gammardella P, et al. The femoral hernia: problems in emergency surgery. G Chir 2006;27: Waddington RT. Femoral hernia: a recent appraisal. Br J Surg 1971;58: Maingot R. The choice of operation for femoral hernia, with special reference to McVay's technique. Br J Clin Pract 1968;22: Shahzad F, Bowen-Pasfield S, Vaughan R, Kumar T. Pediatric femoral hernias: a case report and review of the literature. W V Med J 2008; 104: Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, Kald A. Prospective evaluation of 6895 groin repairs in women. Br J Surg 2005;92: Fitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ, Quinn TH. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al, eds. Inguinal hernia in Schwartz s principles of surgery. 8th ed. New York:Mc Graw-Hill Co, 2005;36: Rahaman QM, Goswami B, Gumta MK, Samanta S, Mukhopadhyay S, Chattopadhyay M. Bilateral femoral hernia in male-a case report. J Indian Med Assoc 2005;103:237, Rosenblatt GS, Para R, Conlin MJ. Exacerbation of occult femoral hernia during laparoscopic prostatectomy. JSLS 2005;9: Moon SK, Lee GS, Lee ES, Kang HM, Lee JH, Kim JS, et al. A case of intestinal obstruction caused by strangulated femoral hernia accompanying soft tissue necrosis. Korean J Gastroenterol 2007;50: D'Ambrosio N, Katz D, Hines J. Perforated appendix within a femoral hernia. Am J Roentgenol 2006;186: Sharma H, Jha PK, Shekhawat NS, Memon B, Memon MA. De Garengeot hernia: an analysis of our experience. Hernia 2007;11: Hosaka A, Masaki Y, Yamasaki K, Aoki F, Sugizaki K. Pseudomyxoma peritonei presenting with femoral hernias and peritonitis. J Gastrointest Surg 2007;11: Zacharakis E, Papadopoulos V, Athanasiou T, Ziprin P, Zacharakis E. An unusual presentation of Meckel diverticulum as strangulated femoral hernia. South Med J 2008;101: Mirza MS. Incarcerated Littre's femoral hernia: case report and review of the literature. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007;19: Natsis K, Apostolidis S, Papadopoulou AL, Vlasis K, Totlis T, Skandalakis P. Gastric femoral hernia in a male cadaver with gastroptosis: case report and review of the literature. Hernia 2008;12: van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999;34: Robinson P, Hensor E, Lansdown MJ, Ambrose NS, Chapman AH. Inguinofemoral hernia: accuracy of sonography in patients with indeterminate clinical features. Am J Roentgenol 2006;187: Suzuki S, Furui S, Okinaga K, Sakamoto T, Murata J, Furukawa A, et al. Differentiation of femoral versus inguinal hernia: CT findings. Am J Roentgenol 2007;189:W Cherian PT, Parnell AP. The diagnosis and classification of inguinal and femoral hernia on multisection spiral CT. Clin Radiol 2008; 63: Alimoglu O, Kaya B, Okan I, Dasiran F, Guzey D, Bas G, et al. Femoral hernia: a review of 83 cases. Hernia 2006;10: Nilsson H, Stylianidis G, Haapamäki M, Nilsson E, Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg 2007;245:

8 64 전남의대학술지제 44 권제 2 호 Suppiah A, Gatt M, Barandiaran J, Heng MS, Perry EP. Outcomes of emergency and elective femoral hernia surgery in four district general hospitals: a 4-year study. Hernia 2007;11: Zdravković D, Masirević R, Bilanović D, Mastrević V, Zdravković M, Milinić N. Acute appendicitis in a femoral hernia. Med Pregl 2007; 60: Ceriani V, Faleschini E, Sarli D, Lodi T, Roncaglia O, Bignami P, et al. Femoral hernia repair. Kugel retroparietal approach versus plug alloplasty: a prospective study. Hernia 2006;10: Williams GL, Riddell A, Coulston J, Frost B, Stephenson BM. Prosthetic repair of prevascular femoral herniation. Hernia 2007;11: Bátorfi J. The treatment of inguinofemoral hernias with laparoscopic herniorrhaphy. Our experience of 1210 transabdominal preperitoneal (TAPP) reconstructions. Magy Seb 2005;58: Fitzgibbons RJ Jr, Camps J, Cornet DA, Nguyen NX, Litke BS, Annibali R, et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann Surg 1995;221: Yalamarthi S, Kumar S, Stapleton E, Nixon SJ. Laparoscopic totally extraperitoneal mesh repair for femoral hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14: Glassow F. Femoral hernia following inguinal herniorrhaphy. Can J Surg 1970;13:27-30.

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untitled J Korean Surg Soc 2010;79:393-398 DOI: 10.4174/jkss.2010.79.5.393 원 저 대퇴탈장에서의전복막외복강경탈장교정술 성균관대학교의과대학강북삼성병원외과학교실 백진희ㆍ박용래ㆍ손병호 Totally Extraperitoneal (TEP) Approach for Femoral Hernia Jin Hee Paik, M.D.,