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1 The Most Advanced Continuing Medical Education Service Vol. 15 No. 4 ( 통권 68 호 ) 2013 ISSN 심장과혈관 Cardiovascular Update 급성심근경색증 Topic 1 급성심근경색증의정의와진단 Topic 2 재관류요법 Topic 3 재관류요법후입원치료 Topic 4 심근경색증환자의퇴원후관리

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4 편집위원장 정남식 연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 고재기노영무박성하손대원유규형윤호중이해영임세중한주용 전북대학교의과대학세종병원심장내과연세대학교의과대학서울대학교의과대학한림대학교의과대학가톨릭대학교의과대학서울대학교의과대학연세대학교의과대학성균관대학교의과대학 Copyright 2013 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

5 심장과혈관 Cadiovascular Update 심장과혈관은 새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의나전공의의교육에도움을주고자발간되는최신의학정보지입니다. 심장과혈관은 매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 10명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은심혈관질환에대한최신지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이 커뮤니케이션즈 ( 주 ) 로연락하여주시기바랍니다. 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 디자인 : 주은주발행일 : 2013년 월 일 서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층 Tel : Fax : inquiry@mmk.co.kr 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 양관재, 남대영 / 디자인 : 홍선경, 주은주발행일 : 2013년 12월 30일서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층전화 : / 팩스 : inquiry@mmk.co.kr /

6 급성심근경색증의진단과치료및환자의퇴원후관리에 대해살펴보았습니다. 권두언 심혈관질환은선진국뿐만아니라우리나라에서도꾸준히증가하고있으며, 가장많은사망원인중의하나로자리잡고있습니다. 급성심근경색증은모든심혈관질환으로인한사망의 50% 이상을차지하며꾸준히증가하는추세를보이고있습니다. 이에이번호에서는 급성심근경색증 에대해살펴보았습니다. 심근경색증은심근허혈에따른심근괴사로정의하며, 여러임상적상황에서심근괴사의객관적인증거를찾아진단됩니다. 2012년 ESC/ACCF/AHA/WHF에서심근경색증의정의가재개정 (3차개정 ) 되었으며, 새롭게등장한급성심근경색증의정의와분류에대해소개하고자합니다. 심근경색증환자에서막힌관상동맥의혈류를회복시켜주는치료인재관류요법에는 ST분절상승급성심근경색증에서사용되는혈전용해치료또는일차적관상동맥중재시술등이포함됩니다. 최근의연구결과를중심으로 ST분절상승급성심근경색증환자에서의재관류요법과재관류요법후입원치료에대한내용도함께살펴보았습니다. 최근급성심근경색증의조기진단과이에대한일차적시술및약물치료가빠르게이루어져입원기간동안의사망률은개선되었으나, 심근경색증후사망률은여전히높은상태입니다. 심근경색증의재발에대한인식이낮아환자개인과사회의부담비용이증가하고있어사망위험을감소시키기위한급성심근경색증환자의퇴원후장기관리에대해알아보았습니다. 이번호에서살펴본급성심근경색증의진단및치료방법과퇴원후관리의내용이선생님들의실제임상진료에많은도움이될수있기를바랍니다. 편집위원장정남식

7 Topic 1. 급성심근경색증의정의와진단 8 노영무 / 세종병원심장내과 Topic 2. 재관류요법 17 한주용 / 성균관의대순환기내과 Topic 3. 재관류요법후입원치료 24 이해영 / 서울의대순환기내과 Topic 4. 심근경색증환자의퇴원후관리 29 박성하 / 연세의대심장내과 Medical History. 인체순환의신비, 혈액 예병일 / 연세원주의대 37

8 TOPIC 1. 급성심근경색증의정의와진단 노영무 세종병원심장내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 심근경색증의정의와진단의변천심근경색증은심근허혈에따른심근괴사로정의하며, 여러임상적상황에서심근괴사의객관적인증거를찾아내진단한다. 이와같은최근의정의와진단은 년대의것과근본적으로변한것이없다. 다만 1979년이후에급성심근경색증 (acute myocardial infarction, AMI) 이관상동맥경화반의파열이나궤양성병변에서형성되는혈전이관상동맥을갑작스럽게폐쇄하여발병한다는것이밝혀지면서급성심근경색증치료에큰변화가있었다. 또한예민하고 tissue-specific한심근괴사색출방법의개발로급성심근경색증진단에도큰발전이있었다. 2000년심근경색증의재정의에대한 ESC/ACC 합동위원회합의서에이어 2007년 ESC/ACCF/AHA/WHF의심근경색증재정의를위한합동위원회전문가합의서, 그리고 2012년같은위원회의전문가합의서에서심근경색증의정의를재개정 (3차개정 ) 하였다. 이들을요약하면급성심근경색증의증상인 흉통 을 흉부불편감 으로대체하여비전형적인증상을중요시하였고, 심근특이효소의증가를가장특이한급성심근경색증의진단기준으로제시하였으며, 비ST분절상승심근경색증 (non-st-segment elevation MI, NSTEMI) 의등장, 급성심근경색증의진단에여러영상기법의활용이권고되었고, 그리고경피적관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention, PCI), 관상동맥우회술 (coronary artery bypass graft, CABG) 관련급성심근경색증의정의와분류가새롭게등장하였다. 심근경색증의정의와분류 1. 심근경색증의정의 ( 표 1) 1) 급성심근경색증의기준표 1을보면복잡해보이지만급성심근경색증은임상적상황에서심근허혈에의한심근괴사의증거가있고, 이에대해서심근특이효소의증가와감소, 허혈성증상, ECG 의심근손상소견 (ST-T 변화, 새로운 LBBB), 새로발견된국소벽운동장애, 관상동맥내혈전, 심근허혈유발급사, PCI나 CABG 관련심근손상의증거, stent thrombosis 중어느하나만있으면급성심근경색증으로정의한다. 2) 이전의심근경색증 (prior MI, 표 2) ECG의병적 Q-파, 생존심근의소실로심실벽운동의소실이나 thinning의영상증거, 과거심근경색증의병리학적인소견중하나라도있으면 prior MI로정의한다. Q- 파는인접유도에서나타날때진단의특이도가높고, 비병적인작은 Q-파는동일한유도에서 T-파의음전이있어야 prior MI의가능성이높다. 상세한 ECG 소견은표 2에서보는바와같다. 8

9 표 1. 심근경색증의정의 (Definition of myocardial infarction) Criteria for acute myocardial infarction The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischemia. Under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for MI: Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values [preferably cardiac troponin (ctn)] with at least one value above the 99th percentile upper reference limit (URL) and with at least one of the following: Symptoms of ischemia. New or presumed new significant ST-segment-T wave (ST-T) changes or new left bundle branch block (LBBB). Development of pathological Q waves in the ECG. Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy. Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic ECG changes or new LBBB, but death occurred before cardiac biomarkers were obtained, or before cardiac biomarker values would be increased. Percutaneous coronary intervention (PCI) related MI is arbitrarily defined by elevation of ctn values (>5 x 99th percentile URL) in patients with normal baseline values (99th percentile URL) or a rise of ctn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or falling. In addition, either (i) symptoms suggestive of myocardial ischemia or (ii) new ischemic ECG changes or (iii) angiographic findings consistent with a procedural complication or (iv) imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality are required. Stent thrombosis associated with MI when detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischemia and with a rise and/or fall of cardiac biomarker values with at least one value above the 99th percentile URL. Coronary artery bypass grafting (CABG) related MI is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values (>10 x 99th percentile URL) in patients with normal baseline ctn values (99th percentile URL). In addition, either (i) new pathological Q waves or new LBBB, or (ii) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. TOPIC 1 급성심근경색증의정의와진단 Criteria for prior myocardial infarction Any one of the following criteria meets the diagnosis for prior MI: Pathological Q waves with or without symptoms in the absence of non-ischemic causes. Imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract, in the absence of a non-ischemic cause. Pathological findings of a prior MI. 9

10 표 2. 이전의심근경색증과관련된 ECG 의변화 (ECG changes associated with prior myocardial infarction) Any Q wave in leads V2-V sec or QS complex in leads V2 and Vr Q wave 0.03 sec and 0.1 mv deep or QS complex in leads 1, II, avl, avf or V4 -V6 in any two leads of a contiguous lead grouping (1, avl; V1-V6; II, III, avf). a R wave 0.04 sec in V1-V2 and R/S 1 with a concordant positive T wave in absence of conduction defect. a The same criteria are used for supplemental leads V7-V9. 3) 속발성심근경색증 (recurrent MI) 최초심근경색증 (incident MI) 은평생처음경험하는심 근경색증으로정의한다. 이러한최초심근경색증발병 심근경색증의분류 (universal classification of MI, 표 3) 급성심근경색증은관상동맥의혈전성폐색이주된발병원인이지만관상동맥의다른이상으로도발생한다. 시술, 수술관련심근괴사도 2000년심근경색증 (peri-procedural MI) 으로분류하였고, 2007 년 2 차개정과 2012 년의 3 차개정된전문가합의서에서급성심근경색증의한형 태로정착되었다. 관상동맥혈전성폐색에의한자발성심 CARDIOVASCULAR UPDATE 일이후에새로운심근경색증이발병하면이를속발성심근경색증 (recurrent MI) 이라고정의한다. 4) 재발성심근경색증 (reinfarction) 최초심근경색증이나속발성심근경색증발병후 28일이내에나타나는심근경색증을재발성심근경색증 (reinfarction) 으로정의한다. 재발성심근경색증은역학적으로새로운심근경색증의발병으로인정하지않는다. 이 근경색증 (type 1), 심근허혈의불균형 (ischemic imbalance) 에의한급성심근경색증 ( 관상동맥연축, 관상동맥협착에의한심근허혈불균형등, type 2), 심근효소의증가가확인되지않은채사망하여심근괴사의직접적인증거가없는심근경색증 (type 3), PCI-관련심근경색증 (type 4a), stent 내혈전에의한심근경색증 (type 4b), 그리고 CABG와관련된심근경색증 (type 5) 등으로분류한다. 경우처음과같은부위의심근경색증이재발한것으로보기때문이다. 5) 무증상심근경색증 (silent MI) 증상은없으나심전도의 Q-파와영상검사에서심근경색증의증거가있으면무증상심근경색증으로진단한다. 이질환의빈도가 9-37% 로높을뿐만아니라사망률도높아면밀한추적이필요하다. 심근경색증의진단 1. 증상가장전형적인증상은흉통이다. 그러나흉통이항상나타나는것은아니며, 호흡곤란, 가슴답답함, 발한, 구역, 피로감, 실신같은비전형적인증상도나타난다. 특히당뇨병환자, 노인, 여성, 중환자에서는흉통이없거나비전형적인증상이흔하다. 최근에는심근허혈의증상으로 흉통 대신 흉부불편감 을사용하고있다. 2. 생체표지자 (biomarker) 의검출 병인에관계없이심근허혈에의한심근괴사는심근경색 증이다. 따라서심근특이적이고민감한생체표지자인 10

11 표 3. 심근경색증의분류 (Universal classification of myocardial infarction) Type 1: Spontaneous myocardial infarction Spontaneous myocardial infarction related to atherosclerotic plaque rupture, ulceration, Assuring, erosion, or dissection with resulting intraluminal thrombus in one or more of the coronary arteries leading to decreased myocardial blood fiow or distal platelet emboli with ensuing myocyte necrosis. The patient may have underlying severe CAD but on occasion non-obstructive or no CAD. Type 2: Myocardial infarction secondary to an ischemic imbalance In instances of myocardial injury with necrosis where a condition other than CAD contributes to an imbalance between myocardial oxygen supply and/or demand, e.g. coronary endothelial dysfunction, coronary artery spasm, coronary embolism, tachy-/bradyarrhythmias, anemia, respiratory failure, hypotension, and hypertension with or without LVH. Type 3: Myocardial infarction resulting in death when biomarker values are unavailable Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic ECG changes or new LBBB, but death occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or in rare cases cardiac biomarkers were not collected. Type 4a: Myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention (PCI) Myocardial infarction associated with PCI is arbitrarily defined by elevation of ctn values >5 x 99th percentile URL in patients with normal baseline values (<99th percentile URL) or a rise of ctn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or falling. In addition, either (i) symptoms suggestive of myocardial ischemia, or (ii) new ischemic ECG changes or new LBBB, or (iii) angiographic loss of patency of a major coronary artery or a side branch or persistent slow- or no-fiow or embolization, or (iv) imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality are required. TOPIC 1 급성심근경색증의정의와진단 Type 4b: Myocardial infarction related to stent thrombosis Myocardial infarction associated with stent thrombosis is detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischemia and with a rise and/or fall of cardiac biomarkers values with at least one value above the 99th percentile URL. Type 5: Myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting (CABG) Myocardial infarction associated with CABG is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values >10 x 99th percentile URL in patients with normal baseline ctn values (<99th percentile URL). In addition, either (i) new pathological Q waves or new LBBB, or (ii) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. CAD: coronary artery disease, LBBB: left bundle branch block, URL: upper reference limit, LVH: left ventricular hypertrophy 11

12 CARDIOVASCULAR UPDATE cardiac troponin (ctn) 과 CK-MB의측정은심근경색증증의위험도 (pre-test risk) 가높아서 ctn의상승이급성진단에서가장유용하다. 심근경색증에의한것임을확신할수있다면꼭하강을증명할필요는없다 ( 표 4). ctn은정상참고치의상한 (URL) 1) Cadiac troponin (ctn) 의측정의 99 percentile 이상의상승이있어야급성심근경색증 ctn I, ctn T는심근특이성이높아급성심근경색증을으로진단한다. 확진하는좋은방법이다. 심근경색증없이도 ctn이증가할수있으므로이를심근허혈의증거로활용하려면상응 2) CK-MB 하는임상증상이있어야한다. CK-MB도심근경색증의진단에특이도가높은생체표심부전, 신부전, 심근염, 부정맥, 폐동맥색전증, 합병증지자이다. 그러나 ctn을측정할수있다면 CK-MB를측없는시술에서도 ctn의상승은심근손상에인한것으로정할필요가없다. CK-MB의측정도처음내원시검사인정하지만급성심근경색증으로진단하지않는다. 하고 6-9시간후에재검하여상승과하강의양상을확인 ctn은한번의측정으로도진단이가능하지만다른원인해야하며, 임상적으로심근경색증이상당히의심된다면의만성적인증가에의한것인지를알기위해상승과하강 12-24시간후에재검한다. 을확인해야한다. 그러나명확한증상, 검사전심근경색표 4. 심근손상으로인한 ctn 수치상승 (Elevation of cardiac troponin values because of myocardial injury) Injury related to primary myocardial ischemia Injury not related to myocardial ischemia Cardiac contusion, surgery, ablation, pacing, or defibrillator shocks Plaque rupture Rhabdomyolysis with cardiac involvement Intraluminal coronary artery thrombus formation Myocarditis Cardiotoxic agents, e.g. anthracyclines, herceptin Injury related to supply/demand imbalance of myocardial ischemia Tachy-/brady-arrhythmias Aortic dissection or severe aortic valve disease Hypertrophic cardiomyopathy Cardiogenic, hypovolemic, or septic shock Severe respiratory failure Severe anemia Hypertension with or without LVH Coronary spasm Coronary embolism or vasculitis Coronary endothelial dysfunction without significant CAD Multifactorial or indeterminate myocardial injury Heart failure Stress (Takotsubo) cardiomyopathy Severe pulmonary embolism or pulmonary hypertension Sepsis and critically ill patients Renal failure Severe acute neurological diseases, e.g. stroke, subarachnoid hemorrhage Infiltrative diseases, e.g. amyloidosis, sarcoidosis Strenuous exercise CAD: coronary artery disease, LVH: left ventricular hypertrophy 12

13 3. 심전도검사 1) 심전도의기록처음검사는임상적상황발생후 10분이내에하는것이목표이다. 그리고 continuous computer-assisted 12-lead ECG의기록과연속검사를권고하고있다. 처음 ECG로급성심근경색증의진단이어려우면 10-15분간격으로연속해서기록하고, 증상이반복되거나 ECG 자체가변하면그때마다검사한다. 퇴원후비교목적으로퇴원전 ECG를기록해야한다. 2) 심근경색증으로진행을의심해야할급성심근허혈의 ECG 소견 ( 표 5) 심근허혈이나급성심근경색증이발생하면 ECG의 PR segment, QRS complex, ST-segment 또는 T-파의이상이나타날수있다. 초급성 T-파 ( 대칭적이고높은 T- 파 ) 는 ST-절의변화이전에나타나며최소한 2개의인접유도에서나타나야진단적가치가있다. 그러나급성심근경색증의전형적인 ECG 소견은 ST분절의상승과 Q-파의출현이다. ST분절의상승은두인접유도의 J-point의크기로결정한다. 새로운심근허혈이나급성심근경색증진단은 V2-V3 유도를제외한모든유도에서 J-point 0.1 mv 이상의상승으로규정한다. 40대이전에는 V2나 V3의 J-point는정상적으로 0.25 mv까지상승하므로남성은 >0.25 mv ( 여성 0.15 mv) 가기준점이다. 급성심근경색증은인접유도에서 ST분절의동반상승이있어야진단하고경색부위를알수있다. 인접유도는전벽유도 (V1-V6), 하벽유도 (II, III, avf), 측벽 / 심첨부유도 (I, avl) 등이다. 보충 (supplement) 유도로우심실벽유도 (V3R, V4R) 와후하벽유도 (V7-V9) 가있다. 우심실심근경색증의진단을위해서는 V3R과 V4R를기록해야하고, 좌회선지심근경색증이의심되면 ( 처음 ECG 정상또는 V1-V3 ST-depression) 보충유도인 V7-V9 유도를기록해야한다. 이경우 ST분절의상승분기점은 0.05 mv이다. 좌각차단 (left bundle branch block, LBBB) 이나우각차단 (right bundle branch block, RBBB) 에서는이전에기록된 ECG를참고하여새로운 ST-절상승여부를판단하여급성심근경색증을진단한다. 새로운 LBBB나 ST분절의상승이뚜렷하면급성심근경색증을의심하고관련검사로확진해야한다. 새로운 LBBB와관련된급사에서는생체표지자상승은없지만치사성 MI (type 3) 로분류한다 ( 표 1). RBBB의경우에도 ST분절의변화이외에새 TOPIC 1 급성심근경색증의정의와진단 표 5. 급성심근허혈의 ECG 소견 (ECG Manifestations of acute myocardial ischemia [in absence of LVH and LBBB]) ST elevation New ST elevation at the J point in two contiguous leads with the cut-points: 0.1 mv in all leads other than leads V2-V3 where the following cut points apply: 0.2 mv in men 40 years; 0.25 mv in men <40 years, or 0.15 mv in women. ST depression and T wave changes New horizontal or down-sloping ST depression 0.05 mv in two contiguous leads and/or T inversion 0.1 mv in two contiguous leads with prominent R wave or R/S ratio >1. LBBB: left bundle branch block, LVH: left ventricular hypertrophy 13

14 CARDIOVASCULAR UPDATE 로운 Q-파나 ST분절의상승이있으면심근허혈이나급성심근경색증의가능성이높아관련검사로확인해야한다. 심전도에나타나지않는심근경색증 ( 예 : NSTEMI) 도있기때문에심근허혈의전형적인증상이나오면 ECG에의존하지말고생체표지자를측정하여심근경색증여부를확인해야한다. Pseudonormalization of T wave는심근허혈의가능성을높이는소견이다. 그러나 ST분절이나 T-파의변화가올수있는폐색전, 뇌강내질환, 전해질이상, 저체온증, 심근염등을염두에두고해석해야한다. 3) 심근허혈과관련된부수적인 ECG 소견부정맥, 전도장애, 전흉부 R-파의소실등이급성심근경색증에서동반될수있다. Reciprocal change의출현은확실한심근경색증의증거이다. 4) 심근경색증진단에혼란을주는심전도소견 ( 표 6) 표 6에제시된여러질환은심근허혈없이 ST분절의변화나 T-파의이상을보이므로급성심근경색증으로오진또는급성심근경색증의진단에혼동을줄수있다. V1의 QS-complex, III의작은비병적 Q-파 (<0.03 sec, R-파의 25% 이하 ), I, avl, avf, V4-V6의 septal Q-파 ( 작은비병적 Q-파 ) 는정상으로취급한다. 4. 영상기법 (imaging techniques) 1) 심초음파심근허혈의임상상과연관하여심실벽두께의변화, 국소벽운동장애를확인하고시간경과에따른변화를평가할수있어서급성심근경색증의진단에좋은방법이다. 특히심근경색증을의심할만한증상이있을때심초음파에서연관된이상소견이없다면심근경색증을배제할수있다. 또한심근경색증에따른심실벽파열, 급성 VSD, 유두근파열이나허혈에따른승모판역류같은합병증의진단에도유용하다. 표 6. 심근경색증진단에혼란을주는 ECG 소견 (Common ECG pitfalls in diagnosis myocardial infarction) False positives Early repolarization LBBB Pre-excitation J point elevation syndromes, e.g. Brugada syndrome Peri-/myocarditis Pulmonary embolism Subarachnoid hemorrhage Metabolic disturbances such as hyperkalemia Cardiomyopathy Lead transposition Cholecystitis Persistent juvenile pattern Malposition of precordial ECG electrodes Tricyclic antidepressants or phenothiazines False positives Prior Ml with Q-waves and/or persistent ST elevation Right ventricular pacing LBBB LBBB: left bundle branch block 14

15 조직 Doppler 기법이심근의허혈성변화를평가하는데도움이되고, 조영심초음파는심실내벽괴사의평가에어느정도성과를거두고있으나아직임상에서사용되지않는다. 2) 방사선핵종영상검사 (radionuclide imaging) 심근관류나심근생존 (viability) 을확인하는좋은방법이나급성심근경색증초기진단에사용하지않는다. 그러나급성심근경색증후의경과나 prior MI를진단하고관류상태나생존심근의평가, 심실의기능, 심실의비후나운동의평가에좋다. 사용되는방사성핵종은 thallium-201 (SPECT), technithium-99m (MIBI), [18F] 2- fluorodeoxyglucose와 rubidium-82 (PET) 등이다. 이방법은심근경색증을배제할수있는 negative predictive value가 95-98% 이어서심전도로진단이어려운심근경색증이나심근경색증의상당한의심이있을때심근경색증을배제하는데유용하다. 3) 핵자기공명영상검사 (magnetic resonance imaging) 심혈관 MRI 검사는공간적해상력이좋다는점에서심근경색증과심근의기능및생존을평가하는좋은방법이다. 그러나급성심근경색증진단목적으로이방법을통상적으로사용하지는않는다. 조영제 (paramagnetic contrast agents) 를사용하면심근관류의평가뿐만아니라생존심근과상흔 (scar) 을구별할수있다. 수술전, 후의심근생존이나기능을평가하는좋은방법이다. 4) Computed tomography 이방법으로심근경색부위의영상증강정도의변화를평가하여심근경색의색출이가능하지만심근경색증의진단을위한보편적인방법은아니다. PCI나 CABG에따른심근경색증의진단기준 1. PCI 관련심근경색증의진단기준 (Type 4a) 정상이었던 ctn이시술후 3-6시간 ( 추가로 12시간후재검-선택사항 ) 에증가하면 PCI 관련심근괴사로판단한다. 그러나심근경색증으로진단하는기준은시술전정상 ctn에서시술 48시간후 ctn >5x 99th percentile URL (upper reference limit) 의증가와흉통, ECG 심근손상의소견, 관상동맥조영상의혈류장애의소견또는영상검사의이상소견중에서하나가증명되어야 PCI 후에생긴 MI 로진단한다 (type 4a). PCI 후 stent 내혈전으로발병한 MI (type 4b) 는관상동맥조영술에서 stent 내혈전이나부검에서혈전이확인되어야한다. Type 4b MI는혈전이 stent 안에생기기때문에혈전성폐색에의한 type 1 MI와동일한임상상, ECG 및생체표지자의상승소견을보일수있지만생체표지자가상승하기전에사망할수있어서이를진단기준으로삼지않는다. 2. CABG 관련심근경색증의진단기준 CABG는판막수술에비해심근효소의증가가더현저하여심근손상이더큰것을의미한다. CABG 후의심근괴사는대개미만성이고심내막에국한되는경우가많다. 심근효소의증가가심근손상을의미하지만어느정도의상승이임상적의미가있는지아직불명확하여 CABG 관련 MI 를정의하고진단하는기준에대해서는논란이있다 년합동위원회에서는새로운 Q-파나 LBBB의출현, 관상동맥조영술로 graft나 native 관상동맥에폐색, 새로운심근조직손상을나타내는영상검사소견등의소견중하나가있고, CABG 48시간후측정한 ctn가정상참고치의 99th percentile의 10배이상상승하면 CABG 관련심근경색증으로진단하도록임의로규정하였다. TOPIC 1 급성심근경색증의정의와진단 15

16 CARDIOVASCULAR UPDATE 심근경색증의정의와진단기준의변화의의미와전망 2012년 3차심근경색증의보편적정의 가발표되었지만정의와진단에서이전과근본적으로변한것은별로없다. 그러나심근허혈에의한심근손상과심근경색증의발병기전이밝혀지고특이한진단기법, 그리고최근시행되는치료기법의변화를반영한심근경색증의정의와진단에서새로운기준이마련된것이최근의변화이다. 이런현재의기준도심근손상과관련된임상연구결과가축적되면새로운정의와기준이제시될것이다. 지금까지와마찬가지로앞으로도급성심근경색증의정의나진단기준의변화보다는허혈심근의보호나심근손상을최소화하는치료법이개발되어이를활용하는치료적발전이주된변화일것으로전망할수있을것이다. 참고문헌 1. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on standardization of clinical nomenclature. Circulation 1979;59; Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al,; Joint ESC/ACCF/ AHA/WHF task force for universal definition of myocardial infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60: Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36: Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ECS/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116: Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. Lisheng L and Writing group on behalf of the participating experts of the WHO consultation for revision of WHO definition of myocardial infarction. Int J Epidemiol 2011;40:

17 TOPIC 2. 재관류요법 한주용 성균관의대순환기내과 서론재관류요법 (reperfusion therapy) 은막힌관상동맥의혈류를회복시켜주는치료로 ST분절상승급성심근경색증 (ST-segment elevation acute myocardial infarction) 에서사용되는혈전용해치료 (fibrinolytic therapy or thrombolytic therapy) 혹은일차적관상동맥중재시술 (primary percutaneous coronary intervention, primary PCI) 이포함된다. 이장에서는 2012년유럽심장학회 (European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인과 2013년미국심장학회 (American College of Cardiology, ACC) 가이드라인및최신연구결과를중심으로 ST 분절상승급성심근경색증환자에서의재관류요법에대해서살펴보기로한다. 재관류요법의선택과치료까지의목표소요시간이전가이드라인과큰차이는없으나 2012년 ESC와 2013년 ACC 가이드라인에서는일차적관상동맥중재시술을시행하지못하는병원에서의치료전략과혈전용해치료를시행받은환자의후속치료에대해보다명확히기술하고있다는것이특징이다 ( 그림 1). 두가이드라인모두 ST분절상승급성심근경색증에대한지역치료체계와응급의료체계 (emergency medical system) 를수립 TOPIC 2 재관류요법 STEMI diagnosis a Primary-PCI capable center EMS or non primary-pci capable center Immediately Preferably 3 24 h Primary-PCI Rescue PCI No Yes Preferably <60 min Coronary angiography Immediate transfer to PCI center Preferably 90 min ( 60 min in early presenters) Successful fibrinolysis? Yes Immediate transfer to PCI center PCI possible <120 min? No Immediate Fibrinolysis a The time point the diagnosis is confirmed with patient history and ECG ideally within 10 min from the first medical contact (FMC). All delays are related to FMC (first medical contact). 그림 1. 재관류요법의치료전략 (2012년 ESC 가이드라인 ) Cath: catheterization laboratory, EMS: emergency medical system, FMC: first medical contact, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction. 17

18 할것을권고하고있다. 기존여러연구에서일차적관상동맥중재시술이혈전용해치료보다치료효과가우수했다는점을반영하여환자가일차적관상동맥중재시술을시행할수있는병원에도착한경우에는모든환자에서일차적관상동맥중재시술이시행되어야하며, 첫번째의료접촉 (first medical contact, FMC) 으로부터여러기구를이용한재관류가 90분이내에이루어져야한다고권고하였다 (FMC to device time 90 min). 환자가병원에도착하기전부터의료체계와의접촉이일어날수있다는점 ( 예 : 구급차안에서의심전도시행 ) 과혈전흡입 (thrombus aspiration) 이나직접 stent 삽입 (direct stenting) 등여러기구나시술방 to device time이 120분이내로예측된다면환자를전원하여일차적관상동맥중재시술을시행받게하는것을권고하는데, 이때해당병원에도착하였다가일차적관상동맥중재시술이가능한병원으로떠나게되는것이 30분이내로이루어져야한다. FMC to device time이 120분을초과할것으로예측될때는해당병원에서혈전용해치료를 30 분이내에시행해야하며, 환자를일차적관상동맥중재시술이가능한병원으로전원해야한다. 혈전용해치료가실패한경우에는응급시술을고려해야하며, 성공적인재관류가이루어진경우에도 3-24시간사이에관상동맥중재시술을고려해야한다. CARDIOVASCULAR UPDATE 법에의해혈류를재개통시킬수있는점을고려하여이전에사용하던 door-to-balloon time 대신에 FMC to device time이라는용어를도입하였다. 또한 90분이내라는목표에만족하지말고 FMC to device time을가급적 60분이내로줄일것을권고하고있다. 한편환자가일차적관상동맥중재시술을시행할수없는병원에도착한경우에는일차적관상동맥중재시술을시행할수있는병원으로전원을할것인지아니면해당병원에서혈전용해치료를시행할것인지를결정해야한다. FMC 일차적관상동맥중재시술의적응증과항혈전치료및시술적인측면위에서살펴본것처럼재관류요법으로서일차적관상동맥중재시술을우선적으로고려해야하며, 그적응증은표 1 과같다. 증상발현 12시간내의모든 ST분절상승급성심근경색증환자는일차적관상동맥중재시술의적응증이된다. 혈전용해치료에금기가있는환자라면그림 1에나와있는 FMC to device time에상관없이일차적관상동맥중 표 1. 일차적관상동맥중재시술의적응증 (2013 년 ACC 가이드라인 ) COR LOE Ischemic symptoms <12 h I A Ischemic symptoms <12 h and contraindications to fibrinolytic therapy irrespective of time delay from FMC I B Cardiogenic shock or acute severe HF irrespective of time delay from MI onset I B Evidence of ongoing ischemia 12 to 24 h after symptom onset IIa B PCI of a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients without hemodynamic compromise III: Harm B COR: class of recommendation, FMC: first medical contact, HF: heart failure, LOE: level of evidence, MI: myocardial infarction, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST-elevation myocardial infarction 18

19 재시술을고려해야한다. 문제는증상발현 12시간이지난환자들인데, 혈역학적으로불안정하거나심근허혈이지속된다면일차적관상동맥중재시술의이득을기대해볼수있다. 하지만증상발현 24시간이지난경우안정적인환자에서완전폐색을보이는경색관련혈관을재개통시켜주는것은추천되지않는다. 새로운 P2Y12 수용체차단제가 ST분절상승급성심근경색증을포함한급성관상동맥증후군에서 clopidogrel에비해우수한효과를보여줌에따라일차적관상동맥중재시술시의항혈소판제사용에있어서 clopidogrel 이외에 prasugrel과 ticagrelor가추가되었다. 특히 ESC 가이드라인에있어서는 prasugrel이나 ticagrelor를우선적으로추천하고, 이들약제에금기가있거나사용이어려울때만 clopidogrel을투여하도록권고하고있다. 한편당단백 IIb/IIIa 억제제 (glycoprotein IIb/IIIa inhibitors) 는중재시술을시행하면서다량의혈전이관찰되거나무환류 (no reflow) 가발생하는등의경우에선택적으로사용하는것이권고되고있으며, 심혈관조영실에도착하기전모든환자에게사용하는것은더이상강력하게권고되고있지않다. 일차적관상동맥중재시술시에항응고치료로는전통적으로미분획헤파린 (unfractionated heparin) 이사용되어왔으나, 최근에는트롬빈직접억제제 (direct thrombin inhibitor) 인 bivalirudin이나저분자량헤파린 (low molecular weight heparin) 도권고되고있으며, 일부연구에서는미분획헤파린 (unfractionated heparin) 보다우수한효과를보이는것으로보고되고있다. 일차적관상동맥중재시술시의항혈전치료에대해서는표 2에요약되어있다. 일차적관상동맥중재시술을시행하는데있어서논란중의하나는어떤 stent를삽입하느냐의문제이다. 주로 1세대약물용출 stent (drug-eluting stent) 를대상으로했던일부연구에서약물용출 stent가일반금속 stent (baremetal stent) 에비해 stent 혈전증을증가시킨다는보고가있었으나이후시행된대규모무작위연구나메타분석에서는약물용출 stent 삽입후 stent 혈전증이증가한다는증거는관찰되지않았으며, 전체적인주요심장사건은감소한것으로보고되었다. 따라서 ESC 가이드라인에서는약물용출 stent를일반금속 stent에우선적으로권고하고있다. 하지만약물용출 stent 사용후에는일반금속 stent에비해이중항혈소판치료의필수적사용기간이길기때문에환자의출혈위험이나약물에대한순응도를잘고려하여결정해야한다. 이외에시술적인측면에서살펴봐야할것이혈전흡입이다. 두심장학회가이드라인에서는 2008년발표된 TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) 연구를근거로일차적관상동맥중재시술을시행할때일상적인혈전흡입을권고하고있으나, 최근발표된대규모의 TASTE (Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) 연구에서는일상적인혈전흡입이효과가없는것으로보고되었기때문에향후변화가있을것으로생각된다. 한편일차적관상동맥중재시술시에는경색관련혈관이외의혈관에대해서시술을시행하는것은금기로되어왔으나, 최근발표된 PRAMI (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction) 연구에서는다혈관질환을가진 ST분절상승급성심근경색증환자에서일차적관상동맥중재시술을시행할때경색관련혈관뿐만아니라다른혈관에대해서도시술을하여 complete revascularization을하는것이경색관련혈관에만시술을시행하는일반적인일차적관상동맥중재시술에비해우수한치료효과를보였다. 하지만대상환자수가많지않기때문에향후대규모의후속연구가필요할것으로판단된다. TOPIC 2 재관류요법 19

20 표 2. 일차적관상동맥중재시술시의항혈전치료 (2013 년 ACC 가이드라인 ) CARDIOVASCULAR UPDATE Antiplatelet therapy Aspirin 162- to 325 mg load before procedure I B 81- to 325 mg daily maintenance dose (indefinite)* I A 81 mg daily is the preferred maintenance dose* IIa B P2Y12 inhibitors Loading doses Clopidogrel: 600 mg as early as possible or at time of PCI I B Prasugrel: 60 mg as early as possible or at time of PCI I B Ticagrelor: 180 mg as early as possible or at time of PCI I B Maintenance doses and duration of therapy DES placed: Continue therapy for 1 y with: Clopidogrel: 75 mg daily I B Prasugrel: 10 mg daily I B Ticagrelor: 90 mg twice a day* I B BMS placed: Continue therapy for 1 y with: Clopidogrel: 75 mg daily I B Prasugrel: 10 mg daily I B Ticagrelor: 90 mg twice a day* I B DES placed: Clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor* continued beyond 1 y IIb C Patients with STEMI with prior stroke or TIA: prasugrel III: Harm B IV GP IIb/IIIa receptor antagonists in conjunction with UFH or bivalirudin in selected patients Abciximab: 0.25-mg/kg IV bolus, then μg/kg/min (maximum 10 μ/min) IIa A Tirofiban: (high-bolus dose): 25 μg/kg IV bolus, then 0.15 μg/kg/min IIa B - In patients with CrCl <30 ml/min, reduce infusion by 50% Eptifibatide (double bolus): 180 μg/kg IV bolus, then 2 μg/kg/min; a second 180 μg/kg bolus is administered 10 min after the first bolus IIa B - In patients with CrCl <50 ml/min, reduce infusion by 50% - Avoid in patients on hemodialysis Pre-catheterization laboratory administration of IV GP IIb/IIIa receptor antagonist IIb B Intracoronary abciximab 0.25-mg/kg bolus IIb B Anticoagulant therapy UFH: I C - With GP IIb/IIIa receptor antagonist planned: 50- to 70-U/kg IV bolus to achieve therapeutic ACT - With no GP IIb/IIIa receptor antagonist planned: 70- to 100-U/kg bolus to achieve therapeutic ACT I C Bivalirudin: 0.75-mg/kg IV bolus, then 1.75-mg/kg/h infusion with or without prior treatment with UFH An additional bolus of 0.3 mg/kg can be given if needed. I B - Reduce infusion to 1 mg/kg/h with estimated CrCl <30 ml/min - Preferred over UFH with GP IIb/IIIa receptor antagonist in patients at high risk of bleeding IIa B Fondaparinux: Not recommended as sole anticoagulant for primary PCI III: Harm B COR LOE * The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily. Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C) The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s. The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device). ACT: activated clotting time, BMS: bare-metal stent, CrCl: creatinine clearance, COR: class of recommendation, DES: drug-eluting stent, GP: glycoprotein, IV: intravenous, LOE: level of evidence, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST-elevation myocardial infarction, TIA: transient ischemic attack, UFH: unfractionated heparin. 20

21 혈전용해치료의금기증과후속치료일차적관상동맥중재시술이우선적인재관류요법으로권고되고있지만, 혈전용해치료는여전히재관류치료에있어서중요한축을담당하고있다. 일차적관상동맥중재시술과마찬가지로혈전용해치료도증상발현 12시간이내의환자들을대상으로한다. 하지만혈전용해치료에있어서가장중요한사항중의하나는금기증을정확히파악하는것이다 ( 표 3). 출혈이증가할가능성이있는환자들은절대적혹은상대적금기라는것을명심하고항상확인을해야한다. 혈전용해치료제의종류는표 4에요약되어있다. 피브린선택적제제 (fibrin specific agent) 가보다효과가좋은것표 3. 혈전용해치료의금기 (2012년 ESC 가이드라인 ) Absolute Previous intracranial hemorrhage or stroke of unknown origin at any time 으로알려져있으며, 국내에서는 tenecteplase와 alteplase 가사용가능하다. Streptokinase의경우에는항원성이매우높아 6개월이내에재사용하는경우과민반응을일으킬수있다. 혈전용해치료시에도보조적인항혈전치료는매우중요하다 ( 표 5). 일차적관상동맥중재시술시와다른점중의하나는 prasugrel이나 ticagrelor의경우혈전용해치료환자에있어서진행된연구가없기때문에사용될수없고, clopidogrel만이사용가능한유일한 P2Y12 수용체차단제라는점이다. 또한혈전용해치료후에조기에관상동맥중재시술을시행하는것이임상성적을개선시킬수있다는연구결과에따라 3-24시간이내에관상동맥중재시술을시행하도록권고하고있다. TOPIC 2 재관류요법 Ischemic stroke in the preceding 6 months Central nervous system damage or neoplasms or atrioventricular malformation Recent major trauma/surgery/head injury (within the preceding 3 weeks) Gastrointestinal bleeding within the past month Known bleeding disorder (excluding menses) Aortic dissection Non-compressible punctures in the past 24 h (e.g. liver biopsy, lumbar puncture) Relative Transient ischemic attack in the preceding 6 months Oral anticoagulant therapy Pregnancy or within 1 week postpartum Refractory hypertension (systolic blood pressure >180 mmhg and/or diastolic blood pressure >110 mmhg) Advanced liver disease Infective endocarditis Active peptic ulcer Prolonged or traumatic resuscitation 21

22 표 4. 혈전용해제의종류 (2013 년 ACC 가이드라인 ) Fibrinolytic Agent Dose Fibrin Specificity* Antigenic Fibrin-specific: Patency Rate (90-min TIMI 2 or 3 flow) Tenecteplase (TNK-tPA) Single IV weight-based bolus ++++ No 85% Reteplase (rpa) 10 U + 10-U IV boluses given 30 min apart ++ No 84% Alteplase (tpa) 90-min weight-based infusion ++ No 73% to 84% Non-fibrin-specific: Streptokinase 1.5 million units IV given over min No Yes Ⅱ 60% to 68% * Strength of fibrin specificity; ++++ is more strong, ++ is less strong. 30 mg for weight <60 kg; 35 mg for kg; 40 mg for kg; 45 mg for kg; and 50 mg for 90 kg. Bolus 15 mg, infusion 0.75 mg/kg for 30 min (maximum 50 mg), then 0.5 mg/kg (maximum 35 mg) over the next 60 min; total dose not to exceed 100 mg. Streptokinase is no longer marketed in the United States but is available in other countries. Ⅱ Streptokinase is highly antigenic and absolutely contraindicated within 6 mo of previous exposure because of the potential for serious allergic reaction. IV: intravenous, rpa: reteplase plasminogen activator, TIMI: thrombolysis in myocardial Infarction, TNK-tPA: tenecteplase tissue-type plasminogen activator, tpa: tissue-type plasminogen activator. CARDIOVASCULAR UPDATE 표 5. 혈전용해치료시의항혈전치료 (2013 년 ACC 가이드라인 ) Antiplatelet therapy Aspirin 162- to 325 mg loading dose I A 81- to 325 mg daily maintenance dose (indefinite) I A 81 mg daily is the preferred maintenance dose IIa B P2Y12 receptor inhibitors Clopidogrel: I A - Age 75 y: 300 mg loading dose - Followed by 75 mg daily for at least 14 d and up to 1 y in absence of bleeding I A (14 d) C (up to 1 y) - Age >75 y: no loading dose, give 75 mg I A - Followed by 75 mg daily for at least 14 d and up to 1 y in absence of bleeding I A (14 d) I C (up to 1 y) Anticoagulant therapy UFH: I C - Weight-based IV bolus and infusion adjusted to obtain aptt of 1.5 to 2.0 times control for 48 h or until revascularization. IV bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) followed by an infusion of 12 U/kg/h (maximum 1000 U) initially, adjusted to maintain aptt at 1.5 to 2.0 times control (approximately 50 to 70 s) for 48 h or until revascularization. Enoxaparin: I A - If age <75 y: 30 mg IV bolus, followed in 15 min by 1 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 100 mg for the first 2 doses) - If age 75 y: no bolus, 0.75 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 75 mg for the first 2 doses) - Regardless of age, if CrCl <30 ml/min: 1 mg/kg subcutaneously every 24 h - Duration: For the index hospitalization, up to 8 d or until revascularization Fondaparinux: I B - Initial dose 2.5 mg IV, then 2.5 mg subcutaneously daily starting the following day, for the index hospitalization up to 8 d or until revascularization - Contraindicated if CrCl <30 ml/min COR LOE aptt: activated partial thromboplastin time, COR: class of recommendation, CrCl: creatinine clearance, IV: intravenous, LOE: level of evidence, N/A: not available, UFH: unfractionated heparin. 22

23 결론증상발현 12시간이내의 ST분절상승급성심근경색증환자에대해서는적극적인재관류치료를조기에시행해야하며, 이를위해서는지역적인대응체계와응급의료체계를구축해야한다. 일차적관상동맥중재시술을재관류치료로우선적으로고려해야하며, 혈전용해치료를시행한후에도조기에관상동맥중재시술을시행하는것이이득이될수있다. 일차적관상동맥중재시술에있어서새로운항혈소판제의도입, 약물용출 stent의확산과혈전흡입과같은시술 3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108: Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360: 측면의변화에유념해야하며, 이에대한득실을잘따져환자개인에게가장적절한치료가이루어질수있도록노력하는것이필요하다. 참고문헌 1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357: Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361: Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358: TOPIC 2 재관류요법 23

24 TOPIC 3. 재관류요법후입원치료 이해영 서울의대순환기내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 심장중환자실및병실에서의치료기간 1. 심혈관중환자실입원기간심근경색증발생후초기 24시간동안환자는심혈관중환자실에서절대안정해야한다. 최근일차적재관류술이폭넓게행해짐에따라재관류치료를마친환자가저위험군에해당할경우 24시간이후 48시간이전조기에일반병실로옮길수있다 ( 표 1). 2. 심혈관중환자실에서의보전적치료 ( 표 2) 1) 침상안정심근경색증초기 12시간에는심장부하를최소화하기위해침대에누워절대안정하는것이좋다. 이후에는특히적절한일차적재관류술이이루어진경우침대에앉아식사및배변을진행할수있다. 2) 심전도모니터링부정맥의발생과 ST분절의변화를관찰하기위해지속적심전도모니터링을하게된다. 표 1. 급성심근경색증의저위험군 ( 아래요건을모두만족 ) 처음발생한심근경색증재관류술후흉통이소실된경우심부전증상, 저혈압, 부정맥의증상 / 징후가없는경우 3) 산소동맥혈내산소농도가정상일경우별도의산소공급이가지는효용성은크지않다. 그러나동맥혈내산소농도가떨어져있을경우 ( 동맥혈산소포화도 <95%, 만성폐쇄성폐질환환자 <90%) 에는비관 (nasal prong) 을통해 2-4 L/ 분의산소를초기 6-12시간공급하는것이좋다. 특히심부전이동반된경우에는동맥혈내산소농도를유지하는것이매우중요하다. 4) 식이진행심근경색증초기 4-12시간에는메스꺼움증상이있고구토로인한기관지흡인의위험성이있어금식하거나맑은액체만을섭취하는것이좋다. 5) 배변완화제와신경안정제절대안정과마약성진통제, 안정제로인해변비가생기는경우가많아적절한배변완화제를복용하는것이도움이될수있다. 많은환자들이심근경색증의발생과중환자실입원으로인해심리적스트레스를받게되므로신경안정제 (diazepam 5 mg, lorazepam mg 등 ) 를 1 일 3-4회투여하는것도도움이될수있다. 그러나고령환자에서는 atropine, H2 차단제, 마약성진통제등이섬망을야기할수도있으므로주의해야한다. 3. 병실에서의치료 24

25 표 2. 심근경색증입원환자관리 종류 환자관리 1 심근경색증초기 12시간절대안정 2 지속적심전도모니터링 ST분절하강과부정맥발생확인 3 산소공급 처음 6시간동안비관을통해 2-4 L/ 분의산소공급 4 식이 초기 4-12시간금식, 오심 / 구토증상이없으면액체부터재시작 5 일반병동전동 일차적재개통술이성공적으로이루어진 24시간이후일반병실전동가능 6 통증조절 경정맥 morphine을 2-4 mg 용량으로주입. 15분간격으로추가주입가능하나오심 / 구토에주의해야함 7 약제 1) 보행훈련 심근경색증발생후 2-3 일부터는입원실내에서부터보 행과샤워를시작하며, 점차늘려나가입원중 3 일부터는 매일 3 회정도 200 m 내외의거리를걷는재활훈련을진 행한다. 2) 입원기간 PAMI-II (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction II) 연구에서는저위험군심근경색증환자 (70 세이하, 좌심실구혈률 >45%, 1-2 혈관질환 (1-2 vessel coronary disease), 관상동맥중재술후부정맥이지속되지않은경 우 ) 는 3 일이후조기퇴원해도무방하다고보고하였다. 심근경색증후위험도판정 1. 심초음파 입원기간중심초음파검사를통해심근경색증의크기 와심장수축기능을확인해야한다. 비용적인제한점이 - Aspirin 100 mg: 금기증없는경우모든환자에게투여 - Clopidogrel: 스텐트를이용한일차적재관류술시행시 aspirin 과동반투여 - Warfarin: 심초음파상좌심실내강내혈전이관찰되는경우 - 베타차단제 : 저혈압이나심부전증이없이안정된상태에서입원기간내투여시작맥박수를기저치의 30% 이상감소시키거나, 절대맥박수 회 / 분범위로용량조절 - Statin: 심근경색증초기부터혈중콜레스테롤농도에관계없이투여 - 안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신수용체차단제 : 심근경색증초기 24 시간이내에빠르게투여시작 - 알도스테론길항제 : 심근경색증발생 7 일이내입원중투여시작하는것을목표로함 - 나이트레이트 : 우심실경색이없음이확인되고저혈압이없는경우심근경색증후흉통조절목적으로사용가능 있지만심장 MRI 검사가심초음파검사를대신하여사용 될수도있다. 2. 손상심근의회복가능성평가 심근경색증의원인혈관이외에도협착이있을때 2 차 적중재술을위해부하검사를하게된다. 또한경색심 근의회복가능성을평가하는데에도부하검사가도움이 될수있다. 핵의학검사, 부하심초음파등을이용한부하검사는심 근경색증발생 4-6 주후에시행하는것이적절하다. 경색 심근의생존여부를판단하는데있어핵의학검사가예 민도가높은반면해상도와특이도가낮다는단점이있다. MRI 검사의경우심근경색증의전층정도 (transmurality) 를확인할수있다는장점이있는반면심근생존에대 한평가력은다른검사에비해높지않다는단점이있다. 입원기간중약물치료 TOPIC 3 재관류요법후입원치료 25

26 CARDIOVASCULAR UPDATE 1. Aspirin 또는 Clopidogrel 심근경색증의재발을막기위해 aspirin을반드시투여해야한다. CURRENT/OASIS 7 (Clopidogrel and aspirin Optimal Dose usage to reduce recurrent events Seventh organization to assess strategies in ischaemic syndromes) 연구결과저용량 aspirin ( mg) 과비교해고용량 aspirin ( mg) 은효과가더크지않으며위장관출혈의위험성은더높아저용량 aspirin의사용이권장된다. Stent를이용해일차적재관류술을시행한경우 aspirin 과 clopidogrel을병용투여해야한다. 심근경색증환자에서 stent를삽입한경우 aspirin과 clopidogrel을 12개월이상병용투여하는것이권장된다. 12개월이내에중단할경우에는적어도일반 stent의경우 1개월이상 (ESC 가이드라인 evidence I), 약물 stent의경우 6개월이상은 aspirin, clopidogrel 병용요법을유지해야한다 (ESC 가이드라인 evidence IIb). 위장관출혈의고위험군환자에서는 aspirin에의한출혈을방지하기위해 proton pump inhibitor를사용하는것이권유되는데, 고령이거나항응고제를같이사용하는경우스테로이드 /NSAID를투여하는경우가이에해당한다. 아직까지 proton pump inhibitor가 clopidogrel의약효를감소시킨다는증거는확실하지않다. 2. 항응고제큰부위에심근경색증이발생하고심초음파검사상좌심실내강내에혈전이관찰되는경우항응고제를병용투여해야한다. 적어도 3개월이상병용투여하며, 심초음파추적검사로좌심실내강내혈전이없어진것을확인한후항응고제투여를중지해야한다. 심방세동이동반된심근경색증환자에서는고위험군환자에서항응고제를투여해야한다. CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke 2) 지표가 2 점이상이거나 CHA2DS2-VASc (Cardiac failure, Hypertension, Age 75 2, Diabetes, Stroke 2, VAScular disease, Age 65 74, Sex Female) 지표가 2점이상인경우가이에해당한다. 그러나 aspirin, clopidogrel과함께항응고제를병용투여할경우출혈합병증이크게증가하므로병행기간을최소화할수있는 stent의선택이필요할수있다. 3. 베타차단제급성심근경색증에서베타차단제의효능에대해서는너무나잘알려져있다. 그러나대부분의연구결과가 1차적재관류요법이확립되기전에이루어졌다는것이해석의제한점이된다. 경구베타차단제의경우거의모든연구에서효능이입증되었지만, 심근경색증초기부터정맥내혹은비경구용베타차단제를사용하고이후경구용약제로변경한 COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) 연구에서는비록재경색과부정맥은줄어들었으나심인성쇼크의발생이많이나타났다. 따라서베타차단제는심근경색증에서저혈압이나심부전증이없이안정된상태에서저용량경구베타차단제부터시작하는것이좋을것으로생각된다. 약물의절대량에따른효과차이가있다기보다는맥박수를기저치의 30% 이상감소시키거나, 절대맥박수를 55-65회 / 분범위로하는것이 65회 / 분이상으로유지되는군에비해생존율증가효과가있음이확인되었다. 4. Statin 베타차단제와달리심근경색증에서 statin의방어효과는확실하다. 특히심근경색증발생초기에콜레스테롤농도에관계없이고용량의 statin을사용하는것이심혈관사망, 심근경색증의재발, 허혈성뇌졸중의발생을줄이는데도움이된다는것이확립되어있다 (ESC 가이드라인 26

27 evidence I). 목표농도를혈청저밀도지단백 <70 mg/dl 로하는것이최근의추세인데 (ESC 가이드라인 evidence IIa), 고용량의 statin이빠른시간에혈중농도를높이는데도움이되는것으로알려져있다. 그러나고령, 간 / 신장기능저하자, 과거 statin 복용시부작용이있었던환자에서는저용량을사용해야한다. Statin의사용과관련되어중요한것이입원후가장빠른시간에공복콜레스테롤농도를측정해두는것이다. 혈청저밀도지단백은급성기반응물질로심근경색증발생초기에평소보다낮아지기때문에가장초기에측정하는것이평소농도에근접한값을얻을수있기때문이다. 심근경색증발생 4-6주후혈중지질농도를재측정하여 statin 용량을조절할수있다. 한편, N3-불포화지방산의경우심근경색증환자의생존을증가시킨다는초기결과가있었지만이후의대규모연구에서재현되지않아현재로서는추천되지않는다. 5. 안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신수용체차단제안지오텐신전환효소억제제의효용성은재발한심근경색증, 심부전, 좌심실구혈률저하, 빈맥, 당뇨병등이있는환자에서심근경색증초기 24시간이내에빠르게투여를시작하는것이생존율증가에도움이된다. 75세이상의고령과저위험군에서의생존율증가는경계선상이지만, 특별한금기증이없는모든환자에서사용하는것이권고된다. 안지오텐신전환효소억제제를사용할수없고심부전증상이나좌심실기능이저하된환자에게는안지오텐신수용체차단제단독요법을대체할수있다. 6. 알도스테론길항제알도스테론길항제는심근경색증후좌심실구혈률이 40% 이하이며심부전증상이있거나, 당뇨병이있는환자에서사용이권장된다. 중요한점은 EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) 연구의추가분석에서심근경색증초기급사의위험성을 34% 줄이는효과가있었지만, 심근경색증발생 7일이후에 eplerenone을추가한경우이러한급사예방효과에유의한차이가관찰되지않았다는점인데, 가급적심근경색증초기에안지오텐신전환효소억제제의증량이후베타차단제나알도스테론길항제를빨리투여하는것이손상심근의섬유화를막아효과가극대화될가능성을시사하는것이다. 그러나신장기능이저하된환자에서는고칼륨혈증에유의해야한다. 7. 질산염제심근경색증환자에서질산염제 (nitrate) 가관습적으로많이사용되지만그효과는크지않다. 심근경색증환자가혈압이높거나, 심부전증상이심할때전부하를줄이는목적으로사용할수있지만, 저혈압, 우심실경색, PDE-5 (phosphodiesterase-5) 억제제투여환자에서는사용해서는안된다. 주된효능은심근경색증후흉통등협심증증상이남아있을때증상완화를위해사용할수있다. 8. 칼슘차단제메타분석에서심근경색증환자에서칼슘차단제의사용은득보다해가많은것으로나타났다. 단지만성폐쇄성폐질환, 천식등으로인해베타차단제를사용하기어려운경우 verapamil을이용해맥박수를조절하는것이대안이될수도있다. Amlodipine, nifedipine 등 dihydropyridine의경우혈압이높거나협심증증상이조절되지않는경우에만제한적으로사용될수있다. 9. 마그네슘, 포도당-인슐린 -칼륨, Lidocaine 심근경색증에서과거재관류요법이전시대에부정맥방지를위해시도되었던마그네슘, 포도당-인슐린-칼륨, TOPIC 3 재관류요법후입원치료 27

28 lidocaine 투여등은특별한이득이없는것으로결론지 어졌다. 경색증환자에서는혈청칼륨을 4.0 meq/l 이상유지하 는것이중요하며, 혈청마그네슘은 2.0 mg/dl 이상유 지하는것이좋다. 심실세동이나무맥박심실성빈맥이발 합병증의관리 생하면제세동을실시한다. 전기충격에불응하는심실세 CARDIOVASCULAR UPDATE 1. 심부전 ST분절상승심근경색증에서심인성쇼크는대부분광범위한좌심실부전에의하여발생하나, 급성고도승모판폐쇄부전, 심실중격파열, 심실벽파열에의한심장압전에의해발생하기도하며, 대동맥박리와출혈성쇼크를감별진단하는데에심초음파검사가매우유용하다. 약물치료로쇼크가빨리호전되지않으면대동맥내풍선펌프사용이권장되며, 폐울혈의치료를위해서는 furosemide 등이뇨제를경정맥으로 1-4시간마다투여해전부하를줄여주는것이도움이된다. 앞서정리한질산염제역시전부하감소로폐울혈에의한심부전증을호전시키는데도움이되지만혈압이낮아지는것에유의해야한다. 혈압이낮을경우 dopamine, dobutamine, norepinephrine 등교감신경항진제를고려하게되는데, 가급적최소기간동안최소량을사용하는것이권장된다. 2. 부정맥원발성심실세동은심근경색증후 24시간이내에사망하게되는원인의중요한인자로서심근경색증발생첫 4시간이내에가장많이발생하며, 이후현저히감소된다. 베 동이나무맥박 (pulseless) 심실성빈맥은비동기화된전기충격을반복한후에 amiodarone 300 mg ( 혹은 5 mg/kg 일시정주 ) 으로치료하는것이도움이된다. 심실세동이나혈역학적으로중요한지속성심실빈맥이 2-3일이상지속되는환자에서재발성심근경색증이나다른가역적인원인이없을경우심실내제세동기를삽입해야한다. 하지만 ST 분절상승심근경색증이발생했던환자에서, 심근경색증발생 48시간이후심실세동또는빈맥이발생하지않고, 최소 1개월이후에평가한좌심실구혈률이 40% 이상인경우에는삽입형제세동기시술의적응증이되지않는다. 참고문헌 1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: Harrison s Principles of Internal Medicine (18th ed.) Chapter 245. 타차단제가우선적으로추천되는약제이다. 저칼륨혈증은 심실세동의중요한발생인자로알려져있어서급성심근 28

29 TOPIC 4. 심근경색증환자의퇴원후관리 박성하 연세의대심장내과 서론최근급성심근경색증에대한일차적경피적관상동맥성형술및약물치료가조기에이루어짐에입원기간동안의사망률은현저히개선되었다. 그러나심근경색증발생후사망률은여러약제및 stent의발전에도불구하고여전히높다. 심근경색증환자중대략 10명중 1명꼴로사망하게되지만, 급성심근경색증재발에대한환자개인및보호자의인식이낮으며, 이로인한환자개인과사회의부담비용이증가하고있다. 이러한사망위험을감소시키기위해서는무엇보다급성심근경색증환자의퇴원후장기관리가중요하다. 지속적인외래추적관찰및약물치료를받는동시에적절한환자교육프로그램을통해질병에대한이해도를높이며환자의생활습관을개선시키도록해야할것이다. 이장에서는급성심근경색증환자의퇴원후관리에대하여다뤄보고자한다. 위험인자교정심장혈관의질환이있는환자는심근경색증, 뇌졸중및심혈관질환으로인한사망등추후심혈관계합병증의발생위험이매우높으므로알려진위험인자들을확인하고교정해야함은여러연구와가이드라인에서잘알려져있다. 대표적으로알려진위험인자로는고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 비만, 신체활동의저하, 당뇨병등이있다. 신체활동, 운동, 식이조절, 체중감량, 금연등은잘알려진생활습관개선법으로서심혈관질환예방에이득이있으며, 기존심혈관질환의경과를향상시킬수있다. 1. 금연금연은필수적이며심혈관질환의일차및이차적예방에이득이있음이많은연구에서입증되었다. 금연후몇달에서부터심혈관질환의위험성이감소하며, 3-5년뒤비흡연자와위험성이비슷해진다. 퇴원후에도금연이성공적으로이루어지지않는다면니코틴제제등의약물투여를통하여금연을유도하도록해야한다. 간접흡연또한피하는것이중요하다. 2. 혈압조절급성심근경색증의재발에있어가장중요한요인중한가지는고혈압이다. 많은연구및가이드라인에서는엄격한혈압조절이심혈관질환의위험성을낮추며, 급성심근경색증을경험한고혈압환자는모두항고혈압제제를복용하도록권고하고있다. 당뇨병, 단백뇨, 신기능저하, 부정맥등동반질환및환자상태에따른적절한처방이필요하다. 급성심근경색증이있었던환자중특히당뇨병이나대사증후군이동반된환자의경우안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제, intrinsic sympathomimetic activity가없는베타차단제를사용하도록 TOPIC 4 심근경색증환자의퇴원후관리 29

30 CARDIOVASCULAR UPDATE 한다. 최근에발표된 ESH/ESC 고혈압치료가이드라인에서관상동맥질환의목표혈압이 140/90 mmhg 이하로권고되고있는데, 2010년발표된 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 연구에서는심혈관질환의고위험군인당뇨병환자들을대상으로적극적치료군 (120/80 mmhg 이하 ) 과통상적치료군 (140/90 mmhg 이하 ) 의심혈관질환예방효과를비교해본결과양군간에심혈관질환발생에유의한차이가없다고발표된바있다. 이외에도관상동맥질환환자에서 130/80 mmhg 이하로조절하는것이 140/90 mmhg 이하로조절하는것보다더좋다는임상적증거가없었기때문이다. 3. 혈당조절인슐린저항성증후군또는 X 증후군이라불리는대사증후군은복부비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증이동반되어있는경우이며, 심혈관질환의위험성과크게관련이있다. 당뇨병환자에서당화혈색소는 7% 미만으로조절할것을권고하고있는데, 당뇨병유병기간이길고, 심혈관질환의위험이높으며, 저혈당의위험이높은환자들은과도한치료로인한저혈당증이불량한예후와관련이있음이알려져있어이에대한주의가필요하며, 이러한환자에서는 7-8% 로조절하는것이권장되고있다. 그렇지만 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 에서보여준바와같이최근에발병한제2형당뇨병의경우철저한혈당조절이대혈관합병증을줄일수있기때문에저혈당의위험이없고최근에당뇨병을진단받은환자에서는 7% 미만으로조절하는것이권장된다. 4. 체중조절및비만관리비만은고혈압과이상지질혈증, 인슐린저항성에기여하여심혈관질환의위험성을증가시키며, 아울러대사증후군과제2형당뇨병, 심부전의위험인자이기도하다. 특 히복부지방과밀접한관련이있어모든환자에서허리둘레및체질량지수측정이필수적이다. AHA/ACCF 가이드라인에서는체질량지수를 kg/m 2 사이를유지하고, 허리둘레는여성 88 cm 미만, 남성은 102 cm 미만으로유지할것을권고하고있다. 그러나이러한수치는서양인기준으로국내에적용하기는적합하지않으나아시아인에대한데이타가충분하지못한실정이다. 이러한수치를초과하는환자들은대사증후군에대한선별검사및총괄적인위험인자감소를위한노력을기울여야할것이다. 아래서술할식이요법및활동량증대, 운동및필요시약물요법등다양한방법을통해효과적인체중감량을할수있다. 5. 활동량증대및운동규칙적인육체활동및운동은체중감량과함께지질대사를향상시키고, 혈압강하효과및당뇨병발생을억제하는이득이있고심혈관질환의관리및재발에있어중요한역할을한다. 퇴원직후부터평지를걷는등일상적인활동이가능하며, 이후점차시간, 강도를늘려가며자가평가를통해신체활동을높이도록한다. 그러나심기능이감소되어있거나, 협심증의증상이심한경우갑작스런신체적활동이나운동은오히려심혈관계에악영향을줄수있어사전에의료진과충분한상의가필요하며, 운동부하심폐기능검사등을통하여환자에게적합한운동요법 ( 운동종류, 빈도, 운동량과지속시간, 강도등 ) 을처방하여시행할수있도록해야한다. 운동의종류로는걷기, 조깅, 수영, 자전거타기, 에어로빅등과같은유산소운동이좋으며, 역기들기등의중량운동이나단거리달리기, 줄다리기등과같은무산소성운동은피하는것이좋다. 적절한운동량은심혈관질환의중증도나연령, 운동능력에따라차이가있으나, 기본적으로모든환자에서퇴원직후부터빠르게걷기같은중간정도의운동 30

31 (1, 2단계정도 ) 을매일 ( 적어도 1주일에 5일이상 ) 30분에서 1시간정도하는것이권장된다 ( 표 1). 2단계운동시작 4주후에는심박동수가분당 회정도의운동도가능하나약간숨이차고땀이날정도로하는것이좋으며, 운동전후에약 5분정도의준비운동과마무리운동을하도록한다. 만일운동중에흉통이나타나거나호흡곤란, 어지럼증, 부정맥등이나타나면즉시운동을중지하고의 사의진찰을받아야한다. 3단계운동을시작할때부터는일주일에 2회정도근력운동을병행하는것이좋다. 상체근력운동의경우에는두팔을동시에강하게사용하는저항운동 ( 역기들기, 팔굽혀펴기, 턱걸이, 벤치프레스등 ) 보다는아령이나탄력밴드를이용하여한팔씩따로운동하는것이좋다. 표 1. 환자의상태에따른단계별운동강도 1 단계 3 METS 미만 씻기 면도 옷입기 책상작업 설거지 자가용운전 간단한집안일 책상작업 타이핑 가만히서거나앉아서일하는직업 ( 점원 ) 2 단계 3-5 METS 창문닦기 낙엽청소 기계를이용한잔디깎기 침구류정리 10 kg 전후의물건들기 선반정리 ( 가벼운물건 ) 자동차수리 간단한목공작업 3 단계 5-7 METS 생활 작은크기의땅파기 손으로잔디깎기 천천히계단오르기 20 kg 전후의물건들기 직업 목공작업 삽질, 톱질 기압식혹은전동기기작업 4 단계 7-9 METS 톱질 무거운삽질 보통속도로계단오르기 30 kg 전후의물건들기 배수구파기 임업 농업 5 단계 9 METS 이상 30 kg 이상의물건들기 빠르게계단오르기 눈치우기 벌목 중노동 TOPIC 4 심근경색증환자의퇴원후관리 여가활동 골프( 카트이동 ) 뜨개질 간단한댄스 골프( 도보이동 ) 복식테니스 배구(6인조) 탁구 부부관계 배드민턴 단식테니스 스키 가벼운배낭메기 농구 낚시 등반 걷기( 시속 8 km) 달리기(1.5 km/12분 ) 축구 핸드볼 스쿼시 농구시합 운동 평지걷기 ( 시속 3 km 정도 ) 자전거 실내자전거 아주간단한체조 평지걷기 ( 시속 6 km 이하 ) 평지에서자전거타기 ( 시속 12 km 이하 ) 가벼운체조 평지걷기 ( 시속 8 km 이하 ) 자전거( 시속 16 km 이하 ) 수영( 평영 ) 평지조깅 ( 시속 8 km) 수영( 자유형 ) 체조 자전거( 시속 20 km) 달리기 ( 시속 10 km 이상 ) 자전거( 시속 20 km 이상 ) 오르막길오르기 ( 시속 8 km 이상 ) METS: metabolic equivalents, 에너지소모량단위 31

32 CARDIOVASCULAR UPDATE 6. 식사적절한식사요법이심혈관질환에이득이있음이최근연구에서보고되었다. 기존가이드라인들이고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병의관리에맞추어식단을조절하는데초점을맞추었다면, 최근연구들에서는심혈관질환의예방에맞추어좀더엄격한건강식사요법을할것을강력히권고하고있다. 최근 ESC 가이드라인에서는심혈관질환예방을위하여포화지방산은전체칼로리의 10% 미만, 트랜스지방은가급적적게, 매일 g의섬유질, 매일 200 g의과일과채소, 일주일에최소 2회이상생선등의식단을구성하도록강력히권고하고있다. 최근지중해식식단에대한연구도많이이루어지고있으며, 국내의경우완전히식단을변경하기쉽지는않겠으나서구식식단에대한관심과선호도가증가하면서요리강좌및레시피등이많아졌으므로이를활용해보는것도좋을것이다. 7. 알코올과음은심혈관질환이환및사망률에큰영향을주며, 기타암을포함한모든사망의주원인으로알려져있다. 매일소량의알코올 (2잔이하 ) 을섭취하는사람에게서금주자에비하여심혈관질환발생이다소낮다는보고들이있다. 그러나알코올은혈압상승및부정맥유발, 심장근육에직접적인독성이있고, 열량이높아체중을증가시키는등전체적인심혈관질환의위험을증가시키므로가급적피하는것이좋으며, 복용하는여러약제들과상호작용이있어주의가필요하다. 8. 포괄적심장재활프로그램 AHA/ACCF 가이드라인에서는심혈관질환의 2차적예방으로급성심근경색증이나관동맥시술을받은환자에게심장재활프로그램에참여시키는것을적극권고하고있으며, 이전의심근경색증이나말초동맥질환환자도프로 그램에참여하도록권고하고있다. 그러나국내에서는포괄적인심장재활치료에특화된기관이많지않아현실적으로진행하기어려운부분이있다. 9. 기타생활사람에따라조금씩다를수있으나성생활은보통 2층계단을오를수있는정도의에너지가필요하며퇴원후 1 주에서 10일후부터성생활이가능하다. 1-2시간내에과량의식사를했거나매우피로한경우에는몇시간의휴식을취한후가좋다. 항공기탑승은저산소증등으로심장에영향을줄수있으므로심근경색증후 2주이내에는가급적피하도록한다. 2주이내에항공기를타야한다면협심증증상이완전히소실되고호흡곤란, 저산소증및고소공포증이없는경우에가능하다. 항공기탑승시에는반드시동행이있어야하며, 설하니트로글리세린을지니고다니도록한다. 환자가관상동맥우회로술받은경우에는 6주가경과된후항공기탑승이권장된다. 다만 NYHA II 이상의심부전증이나불안정협심증이조절이안된상태에서는항공기탑승이권장되지않고있다. 약물요법 ACC/AHA를비롯한여러가이드라인에서는위에언급한위험인자조절의중요성과더불어환자들의퇴원후약물요법에대한이해와관리에대하여강조하고있다. 환자의증상정도나심근경색증및심부전동반여부등에따라차이가있을수있으나항협심증제제, 항혈소판제제, 그리고 statin 등을포함한기타약제들로크게나눌수있다. 향후경과에이득을보이는약물로는 aspirin, statin, 심근경색증이나심부전이있는환자에서는베타차단제와안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 II 수용체차단제등이알려져있다. 효과적인심혈관질환예방을위해서 32

33 는정확한용량과투여기간을지켜야하며, 투약의필요 성에대하여환자에게잘교육시켜야한다. 1. 항혈소판제제장기간 aspirin의복용은폐쇄성심혈관질환예방에효과가있으며출혈등의절대적금기가없다면 aspirin은급성심근경색증이있는모든환자에서추천이된다. 대표적인 thienopyridine 계열약물로 clopidogrel의경우급성심근경색증이있거나 stent 삽입술을받은환자에서최소 1년간 aspirin과같이사용하며환자에따라투여기간을달리할수있다. 임의로항혈소판제제를중단하는것은 stent 내혈전발생으로인한치명적인심근경색증의재발을일으킬수있으므로다른수술이나처치를위해중단해야하는경우에는의료진과사전에상의가필요하다. 최근에는다른 P2Y12 수용체차단제인 prasugrel이나 ticagrelor가사용되고있으며, 역시 aspirin과함께관동맥시술이후 1년간사용하도록권고된다. 2. 베타차단제베타차단제는심박동수를줄이고심근수축력을감소시켜심근산소요구량을줄이는효과가있다. 보통심근경색증진단초기에투여하게되며특별한금기가없는한급성심근경색증과좌심실기능저하심부전환자의대부분에장기복용하게된다. 투여기간에대해서는명확히알려져있지는않으나장기적인베타차단제의사용이권장된다. 특히좌심실기능이저하된심근경색증에서베타차단제의효과를보고자했던 CAPRICORN (CArvedilol Post infarction survival COntRol in left ventricular dysfunction) 연구에서 carvedilol 25 mg bid가위약에비해사망률을 23% 감소시켜준효과가있었다. 그러나베타차단제를사용함에따른저혈압, 서맥, 어지럼증이나실신등의부작용이있어사용에주의해야한다. 3. 질산염제협심증치료에근간이되며다양한제형으로출시되고있다. 관상동맥을포함한전신의혈관을확장시켜심근으로의혈류공급을도와줄뿐만아니라심장의부담을줄여협심증의증상을완화시킨다. 모든심근경색증환자에서는설하정또는스프레이제를처방하고사용법을숙지시켜야한다. 부작용으로는두통, 저혈압, 어지럼증, 때로는실신과구역이나타날수있음을주지시켜야한다. 특히비아그라 (sildenafil) 와같은발기부전치료제를같이복용하는것은저혈압이동반될수있어금기에해당한다. 4. Statin 장기적인 LDL 콜레스테롤의조절은심혈관질환의예방에효과가있으며, 급성심근경색증이있는환자에서는철저한 statin 치료가강력히권고되고있다. ACC/AHA 및 NCEP/ATP III 가이드라인에서는모든환자에서 LDL 콜레스테롤 100 mg/dl 미만을목표로하며, 가능하다면 70 mg/dl 이하로낮추는것을제안하고있다. 또한 ESC/ EAS 2011 이상지질혈증치료가이드라인에서도심근경색증의 LDL 콜레스테롤치료목표를 70 mg/dl 이하또는기저수치로부터 50% 이상의감소를권고하고있다. 이는 PROVE IT 연구에서급성관상동맥증후군환자들을 high dose statin (atorvastatin 80 mg) 또는 moderate statin (pravastatin 40 mg) 으로무작위배정한결과 high dose statin ( 최종평균 LDL 콜레스테롤수치 : 62 mg/dl) 군이 moderate statin ( 최종평균 LDL 콜레스테롤수치 : 95 mg/dl) 군에비해일차종말점의유의한감소 (16%) 가입증되었기때문이다. Statin은 LDL 콜레스테롤감소효과이외에도다면적효과 (pleiotroic effect) 로인한플라크안정, 염증감소, 혈전성감소등의추가적인이득이있다고알려져있어절대적인금기가있지않은이상사용이권장 TOPIC 4 심근경색증환자의퇴원후관리 33

34 CARDIOVASCULAR UPDATE 된다. 그러나 HDL 콜레스테롤을유의하게증가시키는효과는미미하여, 금연, 운동등의비약물적치료가같이동반되어야이상지질혈증이교정될것이다. 간기능이상과근육병증이대표적인부작용으로필요시간수치나크레아티닌포스포키나아제의측정이필요하다. 5. 안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신 II 수용체차단제안지오텐신전환효소억제제는 ST분절상승심근경색증후, 특히전벽경색이나좌심실기능이감소된환자에서유익한효과를보이며, ACC/AHA 가이드라인에서는불안정성협심증이나비ST분절상승심근경색증환자에서도당뇨병, 심부전, 좌심실기능저하, 고혈압이동반되어있으면사용할것을권고하고있다. 마른기침등의부작용으로안지오텐신전환효소억제제사용이어려운경우안지오텐신 II 수용체차단제를대신사용해볼수있는데, 이중 valsartan이 VALIANT (VALsartan In Acute myocardial infarction) 연구에서안지오텐신전환효소억제제에비열등성 (non-inferiority) 이입증되어적응증을가지고있다. 또한이들약제는단백뇨성만성신부전의진행을늦추는효과가있으며, 혈압강하효과또한우수하여당뇨병이나대사증후군환자에서많이사용된다. 그러나상기두약제를동시에사용하는것은심혈관계에뚜렷한이득을보이지않고오히려신장기능장애의발생빈도가높기때문에사용이권장되지않는다. 6. 알도스테론길항제여러가이드라인에서는심근경색증환자에서알도스테론길항제의사용을권고하고있다. 안지오텐신전환효소억제제나베타차단제를사용하거나, 좌심실기능저하, 당뇨병이나심부전이있는환자중신기능저하나고칼륨혈증이없으면사용하는것이추천된다. 그렇지만 spironolactone은특히고령인남성들에서여성형유방이발생할 수있기때문에주의해야하며, 고칼륨혈증의위험이증가하기때문에사용후 3개월간은 2-4주간격으로혈청칼륨을모니터링하고 3개월후부터는 3-6개월마다한번씩혈청칼륨수치를모니터링하는것이좋다. 7. 칼슘차단제칼슘차단제는혈관을확장시키며심근의수축력감소효과를가져와심근의산소요구량을줄이는약제이다. 베타차단제에대해금기사항이있거나베타차단제로완전히조절되지않는협심증의경우에사용하게된다. 퇴원후에도혈압조절및심방세동같은부정맥의심박수조절을위하여지속적으로사용될수있다. 부작용으로홍조, 심계항진, 어지럼증, 두통, 말초부종, 변비나기타위장관부작용등이있을수있으나이는치료초기에심하고이후대체로완화된다. 그렇지만심기능장애가있는경우 non-dihydropyridine 계열의칼슘차단제를투여할경우심기능의악화우려가있으니충분한고려후사용이권장된다. Dihydropyridine 계열의칼슘차단제또한심부전증의악화를유발할수있기때문에혈압조절이안되거나베타차단제의사용으로협심증이조절되지않는경우에사용을고려해볼수있다. 8. Fibrate Fibrate는 FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) 연구나 ACCORD 연구에서일차종말점에유의한심혈관질환예방효과가없었으나하위그룹분석에서중성지방이높고 (>204 mg/dl) HDL 콜레스테롤이낮은 (<34 mg/dl) 환자군에서효과가있었다. 따라서 ESH/EAS 가이드라인에서는 statin을사용후 LDL 콜레스테롤은목표이하로조절이되었으나비 HDL 콜레스테롤이목표이하로조절이안되고중성지방이높고 HDL 콜레스테롤이낮은이상지질혈증이동반 34

35 된환자들에 fibrate의사용을권고하고있다. Statin과 fibrate를사용할때근병증 (myopathy) 의증가가우려가될수있는데, 현재까지임상연구결과를보면 statin과 fenofibrate를함께사용한경우에서는 statin 단독으로사용한경우와비교해서근병증이나횡문근융해증 (rhabdomyolysis) 의빈도가증가한다는증거가없어안전하게사용할수있다. 고위험심근경색증에서는 omega 3 fatty acid가여전히심혈관질환예방효과가있을가능성이있음을보여준바있다. 그렇지만아직까지는상반된연구결과들이보고되고있어모든심근경색증환자들에서 omega 3 fatty acid 의투여가권장되기는어렵고 statin을투여받고있는환자들중중성지방이높지만 fibrate를사용하기어렵거나 fibrate의적응이안되는환자에서는사용을고려해볼수 있다. 다만항혈소판제제와함께투여할경우출혈의위 9. Omega 3 fatty acid 험이증가될수있음을유념해야할것이다. Omega 3 fatty acid 는중성지방을낮추는효과이외에 도심근막을안정화시켜심실빈맥, 심실세동등의부정맥을감소시켜준다는연구결과들이있다. Omega 3 fatty acid가중성지방을낮추는기전은아직까지명확하지않지만 PPAR와의상호작용과간에서의 apotipoprotein B 분비의감소등이알려져있다. Omega 3 fatty acid를 2-4 g을사용하게되면중성지방이약 30% 감소하는것으로보고되고있는데, 그이하의용량에서도심근경색증에의한심혈관사망률이감소된다는보고가있다. GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto miocardico) prevention 연구는심근경색증환자 11,324명을 omega 3 PUFA 1 g과위약군에무작위배정하여비교한연구로서 omega 3 fatty acid가심혈관 결론많은연구및가이드라인에서밝혔듯이심근경색증환자에서진단후교정가능한위험인자에대하여이해하고관리하는것을골자로한생활습관개선은향후심혈관질환발생의위험을줄이고심혈관계에이득을가져온다. 그러나추가적인약물요법은필수적이므로의료진은생활습관개선을독려할뿐아니라, 동반된질환을고려하여정기적인평가를통한적절한약물요법을시행해야한다. 그러나어떠한경우라도특정위험인자에대한단독요법만으로위험성을완전히없애지는못하며상기에서술한여러요법들을포괄적으로적용하도록해야할것이다. TOPIC 4 심근경색증환자의퇴원후관리 질환으로인한사망률과돌연사를각각 30%, 45% 감소시켰다는결과를보여주었다. 그러나최근에발표된 alpha omega 연구에서는심근경색증후 omega 3 fatty acid가심혈관질환에의한사망률을유의하게감소시켜주지못했으나 alpha omega 연구의 post hoc 분석에서 1,014명의당뇨병이동반된심근경색증환자들에서 EPA/DHA/ ALA (eicosanoic acid, docosahexaenoic acid, α linolenic acid) 를투여받은환자들이위약을투여받은환자들에비해심실빈맥의발생빈도가 84% 낮았고, 심실빈맥과심혈관질환으로인한사망이 72% 낮았음이보고되어 참고문헌 1. 급성심근경색을포함한급성관상동맥증후군환자의사망률현황과대책. 급성관상동맥증후군백서 AHA; ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute, Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47: Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Pa- 35

36 CARDIOVASCULAR UPDATE tients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011;124(22): Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al ACCF/ AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(23);e American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2013;61(4):e Braunwald s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 2011, Saunders. 9. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias: the Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2011;32: Kromhout D, Geleijnse JM, de Goede J, et al. n-3 fatty acids, ventricular arrhythmia-related events, and fatal myocardial infarction in postmyocardial infarction patients with diabetes. Diabetes Care 2011;34:

37 MEDICAL HISTORY 인체순환의신비, 혈액 - 20 세기혈액학의발전 예병일 연세원주의대 수혈법의진화와고민 17세기부터 19세기까지는어쩔수없이수혈을받았다가생을마감하는사람이많았다. 지금은웬만큼지식이쌓여서수혈로인한사망원인을대부분알고있다. 수혈의부작용은무엇일까? 첫째, 새로운감염성질병이출현해혈액에서검사하지않은질병이전파되는경우다. 둘째, 수혈한혈액자체에문제가있을때이다. 셋째, 보관상의문제다. 지금은헌혈할때팔뚝에서적당한혈관을골라바늘로찌른다음바늘에연결된채집용봉투에피를모은다. 수혈할때는반대로채집용봉투의피를환자의혈관으로들어가게한다. 피부에상처가나서흐르는피는몸밖으로나오는순간응고된다. 혈관을흐르는피가응고되면산소운반기능을할수없으므로곧바로생명을위협하겠지만, 피가몸밖으로흘러나올때는이러한응고기능이상처로노출된모세혈관을막아준다. 그렇지않으면피가끊임없이흘러목숨을잃을지도모른다. 혈액응고방지제가개발되지않았던 20세기초에는혈액형 이식에대한공로를인정받아 1912년노벨생리의학상을수상했다. 카렐은공여자의동맥과수혈받는사람의정맥을직접연결했다. 채혈한혈액이수혈받아야할사람의혈관으로들어가면곧바로혈액응고를막을수있다는생각이었다. 혈액은공기중에노출될때응고된다. 혈액응고인자와그기전을정확히알지는못했지만, 공기중에머무는시간을줄이겠다는그의아이디어는수혈성공률을높이는데매우효과적이었다. 이방법은장기이식에도큰도움을주었다. ABO식외에다른여러가지혈액형이한창연구되던 1940년에혈액을혈장 ( 혈액에서세포성분인적혈구, 백혈구, 혈소판을제외한나머지부분 ) 과세포 ( 적혈구, 백혈구, 혈소판 ) 로분리하는방법이고안되었다. 또한혈장에포함된단백질인알부민 (albumin) 과글로불린 (globulin) 등을일부구분할수있었다. 혈액응고방지법이개발되지않아서혈액을성분별로구분하는법을실용화하기까지더많은시간을기다려야했지만, 실험을통한혈액연구에는큰도움이되었다. MEDICAL HISTORY 을통일하면수혈성공률이높아진다는사실을알고있었다. 하지만공여자의피를채집 보관할방법이없었기때문에채혈한피가응고되기전에수혈법을개발해야했다. 이일은결코쉽지않았다. 이때수혈성공률을획기적으로높일수있는방법을개발한사람이나타났으니카렐 (Alexis Carrel, ) 이다. 그는혈관을꿰매는방법을고안하고혈관및장기 혈액은행의등장대한민국에서혈액관리를책임지는곳은적십자혈액원이지만헌혈을위해반드시헌혈차에올라야하는것은아니다. 종합병원의혈액은행에가면헌혈에필요한내용을안내받을수있고, 적십자혈액원과같은방법으로헌혈한다. 혈액은행 37

38 의효시는제1차세계대전으로거슬러올라간다. 전장에서큰상처를입은사람들이혈액을빨리공급받지못하면목숨을잃을수있으므로혈액을미리준비해야했다. 전쟁은인간사회의갈등이가장극단적으로나타나는현장이지만, 의학이발전할수있는계기이기도하다. 혈액의저장이가능해진것은 1914년에발견된시트르산나트륨때문이었다. 이물질은오래사용할수있는혈액응고방지제로공여자의혈액을채취한후섞어놓으면혈액이그대로보존된다. 혈액응고방지제를이용한수혈은 1915년부터실용화되었고, 1916년에는포도당이함유된시트르산으로혈액 서혈액관리업무를담당하고있다. 현재와비슷한혈액채취용플라스틱용기는 1950년부터사용되었다. 혈액을혈장과세포로구분한지 13년이지난 1953 년에는혈액을성분별로분리하는일도가능해졌다. 그결과필요한혈액량이줄면서혈액을효과적으로이용할수있었다. 헌혈받은피를수혈자에게전부주입하는것이아니라, 성분별로분리해두었다가필요한성분만공급했다. 같은양을더많은사람에게나누어줄수있는것이다. 출혈이심한환자라면전체혈액을대량수혈받아야하지만특정질병에의해혈액의특정성분만결핍된경우에는그것만공급하면된다. 부 CARDIOVASCULAR UPDATE 을저장하는방법이고안되었다. 이때부터혈액의대량저장이가능해졌고, 제1차세계대전중에영국군과미국군은혈액저장고를운영했다. 적십자는 1940년에혈액사업에적극적으로뛰어들었다. 이것도물론혈액응고제덕분에가능했다. 미국도혈액공급을위한프로그램을정부차원에서시작했다. 이결과로제2차세계대전기간동안미군은충분한혈액을공급할수있었다. 세 작용을줄이는데에도도움이된다. 왓슨과크릭이 DNA의구조를연구하고있을때옆방에서단백질의구조와기능에대한연구를수행하고있던퍼루츠 (Max Ferdinand Perutz, ) 와켄드루 (John Cowdery Kendrew, ) 는 1959년혈액속에서산소운반기능을담당하는헤모글로빈의구조를분자수준에서규명했다. 이업적은왓슨과크릭이노벨생리의학상을수상한 1962년에노 계대전을두차례거치면서혈액은행은출혈이심한응급환 자의생명을구하는데도움을주었고, 그후로혈액은행은 세계곳곳에설립되기시작하여이제는거의모든종합병원에 벨화학상을가져다주었을뿐아니라인공혈액을개발할수 있는원동력이되었다. 38

39 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

40 심장과혈관은연 4 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명하여 심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. CARDIOVASCULAR UPDATE 제 1호 VOL 1 NO 고혈압 제 2호 VOL 1 NO 협심증 제 3호 VOL 2 NO 고지혈증 제 4호 VOL 2 NO 심장부정맥 제 5호 VOL 2 NO 심부전증 제 6호 VOL 2 NO 심장판막증 제 7호 VOL 3 NO 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 제 8호 VOL 3 NO 대동맥과말초혈관질환 제 9호 VOL 4 NO 심근및심낭질환 제10호 VOL 4 NO 당뇨병과심장혈관질환 제11호 VOL 4 NO 항혈전제와혈전용해제 제12호 VOL 4 NO 심혈관보호약물 제13호 VOL 5 NO 관동맥질환의진단 제14호 VOL 5 NO 급성관동맥증후군 제15호 VOL 5 NO 고혈압 제16호 VOL 5 NO 2003 대사증후군 제17호 VOL 6 NO 심방세동 제18호 VOL 6 NO 뇌졸중 제19호 VOL 6 NO 이상지질혈증 제20호 VOL 6 NO 죽상동맥경화 제21호 VOL 6 NO 돌연심장사 제22호 VOL 7 NO 심부전 제23호 VOL 7 NO 성인선천성심장질환 제24호 VOL 7 NO 심혈관생체표식인자 제25호 VOL 7 NO 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해 제26호 VOL 7 NO 전신성질환 제27호 VOL 7 NO 임신과심혈관질환 제28호 VOL 8 NO 스트레스와심혈관질환 제29호 VOL 8 NO 알코올과심혈관질환 제30호 VOL 8 NO 운동과심혈관질환 제31호 VOL 8 NO 흡연과심혈관질환 제32호 VOL 8 NO 당뇨병과심혈관질환 제33호 VOL 8 NO 급성심근경색증 제34호 VOL 9 NO 심장질환에서 Device 치료 제35호 VOL 9 NO Cardiac Emergency 제36호 VOL 9 NO 고혈압 제37호 VOL 9 NO 심방세동 제38호 VOL 9 NO 폐동맥고혈압 제39호 VOL 9 NO Key Issues in New Guidelines 제40호 VOL 10 NO 대동맥과말초혈관질환 제41호 VOL 10 NO 혈관기능의평가 제42호 VOL 10 NO 심혈관계수술의최신지견 제43호 VOL 10 NO 이상지질혈증 제44호 VOL 10 NO 심부전 제45호 VOL 10 NO 심혈관질환에서레닌-안지오텐신계의차단 제46호 VOL 11 NO 부정맥 제47호 VOL 11 NO 고혈압합병증관리 제48호 VOL 11 NO 협심증 제49호 VOL 11 NO 급성심근경색증 제50호 VOL 11 NO 대사증후군

41 제51호 VOL 11 NO 심근증 제52호 VOL 12 NO 심혈관질환진단의최신영상기법 제53호 VOL 12 NO 심장질환환자에서비심장수술전 후의평가와관리 제54호 VOL 12 NO 스타틴의역할 제55호 VOL 12 NO 심장질환의비약물적접근 제56호 VOL 12 NO 당뇨병과심혈관질환 제57호 VOL 12 NO 고혈압치료의최신지견 제58호 VOL 13 NO 부정맥의최신지견 제59호 VOL 13 NO 증상에따른심혈관질환의접근방법 제60호 VOL 13 NO 심장판막증 제61호 VOL 13 NO 심부전 제62호 VOL 14 NO 새로운심혈관계약물 제63호 VOL 14 NO 심혈관질환의새로운중재적치료법 제64호 VOL 14 NO 여성과심장 제65호 VOL 15 NO 최근고혈압치료의변화 제66호 VOL 15 NO 심혈관질환의위험도평가지표 제67호 VOL 15 NO 심부전치료의최신지견 제68호 VOL 15 NO 급성심근경색증 제69호 VOL 16 NO 폐동맥고혈압 CARDIOVASCULAR UPDATE 심장과혈관과월호는 에서보실수있습니다.

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