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호균 구
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1 G-II. 내시경소독의이해와위험관리 Room G 가톨릭대학교여의도성모병원소화기내시경실 Reprocessing and Maintaining of Endoscope Accessories Kyung Joo Oh Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, The Catholic University of Korea Yeouido St. Mary's Hospital, Seoul, Korea 서론내시경검사와시술이늘어남에따라내시경소독에대한관심이증가하면서다방면의교육기회로올바른내시경소독이많이전파되어시행되고있다. 그러나한편의영화가완성되기까지수많은스텝과장비가필요하듯이내시경검사와시술에도내시경본체와스콥외에여러종류의부속기구가필요하다. 필요한부속기구는매단계별꼼꼼하고세밀하게관리되어져야하며어느하나소홀히관리하면내시경검사나시술에영향을미치게된다. 특히내시경시술의발달로사용되어지는처치기구들은다양해지고있으며, 이러한처치기구나부속물들은대부분침습적이며점막이나손상된피부를접촉하는경우가많아재사용으로인한세균감염의기회증가와병원성세균이나바이러스에대한감염문제가환자안전이이슈가되면서일회용처치기구들이개발되거나재사용품에대해서는철저한관리지침을마련하고있다. 그러므로본장에서는내시경검사나시술의각단계별사용되는부속물과처치기구들의세척및소독등처리과정과보관관리등에대하여살펴보고자한다. 본론 1. 내시경본체부속기구 1) 내시경케이블내시경본체와내시경을연결하는케이블은내시경에서영상을전달받으므로손상이되면영상이보이지않거나노이즈가발생하게된다. 내시경케이블은연결부위가무거우므로스콥에연결되어있지않을때는아래로떨어뜨리지말고반드시본체옆걸이에두어야하며, 내시경에연결할때는꼬이지않도록잘푼후연결하여사용한다. 물기로인하여내시경케이블내부부식이발생을하면연결시부드럽지않아내시경가이드핀이부러져내시경과내시경케이블이분리가되지않을수있다. 그러므로내시경커넥터에물기를제거하고세심하게건조한후내시경과내시경케이블을연결하여야한다. 또한고가의소모품이기때문에교체시날짜를기입해두어사용기간을인지하고반드시별도의비품을마련해서고장즉시교체하여내시경검사가지연되거나중단되는일이없도록한다. 2) 내시경램프내시경램프는 500시간을전, 후기준으로교체시기가오게된다. 램프의수명시간은주변환경즉, 시스템안먼지가많거나하는경우영향을받을수있으므로원내의용공학팀이나시설팀에의뢰하여정기적인청소등관리가필요하다. 램프의교체시기를잘모르게되면화면이갑자기어두어져검사가진행이안되므로, 내시경램프교체일을반드시게시하고, 시스템램프확인등에불이들어오는것을확인하며정기적으로램프의성능을점검하여교체하는것이중요하다. 또한내시경을본체시스템에연결할때물기가남아있으면내부시스템포커스렌즈에물기가묻어램프의수명시간에상관없이영상이어두울수있다. 램프교체시검사직후에는본체가뜨거워교체가어려우므로반드시검사후일정시간지난후교체가능하다. 그러므로검사중에램프교체하는경우가생기면검사지연이되므로미리점검하는것이중요하다. 램프에따라차이는있지만일반적으로내시경램프를교체 330 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

2 Suction valve Air-water valve Biopsy valve Fig. 1. 밸브세정. Fig. 2. Biopsy valve. 하는경우조도 ( 빛에밝기 ) 가 25,000-30,000 lux 정도이며, 10,000-9,000 lux 이하인경우교체가필요하다. 시스템의램프확인등에불이들어오면제조사에광량측정을의뢰하여확인한다. 2. 내시경스콥의부속기구내시경스콥의부속기구는 Suction valve, Air water valve, Biopsy valve, Water bottle이있으며밸브와겸자공은검사직후바로세척실로옮겨세척, 소독한다. 분리가능한부속기구는내시경에서분리하여세척액에담근뒤솔과스펀지등을이용하여잘닦는다. 사용된부속기구에묻어있는혈액, 점액, 타액, 단백질등은바이오필름을형성하여감염의원인이되므로사용후가능한빨리효소세정제나중성세제를사용하여세척해야한다. 세척및소독절차는다음과같다. 1) 세척및소독 1 흡인밸브, 송기송수밸브및겸자공은매검사마다교환하며사용후분리되어진송기, 송수밸브는흐르는물에한번헹군후중성세제및효소세정제를묻힌브러쉬를이용하여밸브의틈새와홀을통과하여닦고다시흐르는물로헹군다. 육안상조직이끼어있지않는지확인한다 (Fig. 1). 2 Biopsy valve는매검사후조직이끼어있지않도록구석구석솔질을하는데이때세척전 main body에서 cap을분리하여 (Fig. 2) 세척한후자연건조나공기주입기 (air gun) 를이용하여건조시킨다. Biopsy valve는폴셉이나처치기구들이들어가게되므로오래사용하게되면구멍이커져물이튈수있으므로주기적으로확인하여폐기해야한다. 3 세척한밸브는내시경과함께자동소독기에넣고소독한후소독이끝나면소독된포위에올려놓고건조되도록공기주입기 (air gun) 를이용하여건조시킨다. 4 Connecting tube나 suction tube는일회용사용을권장하며매일교체하도록한다. 5 Water bottle은멸균수를이용하여사용하며매일교체하고검사종료시중성세제로세척하여깨끗이헹군후건조시킨후 EO gas package 에담는다. 물통, 렌즈세척액, 통관을위한튜브, 폐기물저장용진공용기및흡인튜브의최적교환주기와안정성및잠재적인위험에대해서보고된자료는없으나적어도하루에한번씩소독하고멸균수를넣을것을권장한다. 2) 멸균사용한내시경부속기구들은고압증기나 EO gas를이용하여멸균처리후개별포장하여보관하는것을권장하나내시경기기의송기, 송수버튼은매회멸균의뢰를할수없으므로세척후고수준소독을시행하게된다. 미국병원역학회 (SHEA) 와미국내시경학회 (ASGE) 에서권고한지침 (Multi-society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscope, 2003) 에서는내시경과내시경부속기기의경우자동세척기를이용하여고수준소독액에완전히노출시킨경우소독과정이끝나면높은수준의소독이나멸균이되었다고간주할수있다고하였다. 3. 내시경처치기구내시경검사에사용되는처치기구들은대부분길고좁은 lu- 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 331

Fig. 3. 처치기구침적. men, balloon, catheter 등으로구성되어있어세척의완벽성을육안으로확인이불가능하며미세한단백질찌꺼기, 세제잔류성분, 세척과정중의마찰로인해생기는 crack은감염원으로문제가될수있다. 처치기구에묻은오염물은미생물이성장할수있는배지가되며기구의마감상태에손상을줄수있으므로사용후가능한빨리세척하여야한다.

3 Fig. 3. 처치기구침적. men, balloon, catheter 등으로구성되어있어세척의완벽성을육안으로확인이불가능하며미세한단백질찌꺼기, 세제잔류성분, 세척과정중의마찰로인해생기는 crack은감염원으로문제가될수있다. 처치기구에묻은오염물은미생물이성장할수있는배지가되며기구의마감상태에손상을줄수있으므로사용후가능한빨리세척하여야한다. 관내부는혈액이나분비물이쉽게건조되어제거하기어려우므로깨끗한물이나올때까지물을흘려서씻어내야한다. 내시경부속물은점막에접촉하기때문에준위험기구로분류되며적절한세척, 행굼, 건조등전처리과정을거친후매사용시마다고수준이상의소독제에침적소독또는기구에따라 E.O. 가스멸균을의뢰한다. 1) 세척효과적인세척및멸균을위해서는사용된직후에처치도구를세척액에담가두어오물의건조에의한고착 ( 固着 ) 을최소한으로억제할수있다. 세제에의한초음파세척은손세척으로는불가능한미세한구조를효과적으로세척하는것이가능하고, 재사용처치구는제조사가권장한멸균법에의해멸균한다. 1 세척액에담가둔 (5-30분) 처치기구는효소세정제나중성세제를이용하여스폰지나거즈로닦아주고관강은압축된물 (water gun) 을통과시켜이물질이빠져나가게한후흐르는물로헹군다. 2 세척으로잘제거되지않는오염물질을제거하기위해초음파자동소독기에넣어세척한다. 이때초음파가도달할수없는부위가생기지않도록너무많은기구를넣지않는것이중요하며, 기구가완전히잠기도록해야한다. 3 깨끗한물로헹구고깨끗한천과압축공기를이용하여물기를없애고말린다. 흐르는물에헹구며잔류세척액을모두제거하기위해관안에물을통과시켜헹구고기구의표면도충분히오랫동안헹군다. 감염을예방하기위해멸균수나수도에필터를연결한여과수를사용하여야한다. 깨끗한천으로기구외부의물기를제거하며관으로된기구는압축공기를통과시켜건조한다. 습기는세균이성장할수있는환경을제공하고멸균효과가감소할수있으므로건조과정이반드시필요하다 4 처치기구의외관이나기능적문제를점검한후이상이없는경우꺾이지않도록형태를유지하여기구는개별포장하고종류에따라각제조사에서권장하는방식으로멸균또는소독한뒤보관한다. 가능하면증기멸균이권장된다. 2) 멸균 1 고압증기멸균 (autoclave) 빠르고경제적인멸균방법으로멸균과정에서잔여독성물질이발생하지않는장점이있다. 증기멸균은고온, 고압에견디는물품에적용하며린넨, 스테인레스스틸 (stainless steel) 등에적용하며 Bx forcep, basket, guide wire, clip device, detachable device 등에도적용할수있다. Catheter, needle, tube 같은내관에남아있는수분은스팀이잘전달될수있게하여멸균하는데도움이되기때문에일부러제거할필요가없다. 2 E.O (Ethylene Oxide) gas 멸균 E.O gas 멸균은 Ethylene Oxide gas를사용하고열에약한물품들의멸균에많이이용되며제품투과력이우수한것이장점이다 (55 ) 에서 4시간멸균, 12-16시간정화하나정화과정에서도제거되지않는해로운독성물질이발생할수있다. 고온 / 습기에약한물품, 미세기구, 고가의장비 / 기구, 테플론제제등에적용한다. 처치기구의대부분이이에해당하므로각종 catheter류, Bx forcep, basket, guide wire, clip device, detachable device 등은 EO gas 멸균을의뢰하도록한다. 3 기타빠른멸균과정의필요성이증가하면서가스플라즈마멸균법의선호도가높아졌는데이는과산화수소수와고주파에너지의결합으로플라즈마가발생하면서멸균을유도하는방법이다. 멸균온도는 46 의저온법을이용하며멸균시간은 54분또는 72분으로시간이짧다. 그러나과산화수소수를흡수하는재질 ( 종이류, 린넨류, 나무, 스펀지, 나일론, FILM, 섬유소물질 ) 의멸균에는부적합하고내시경멸균시효과적인것으로알려져있으나과산화수소수의부산물안전성이문제시되고있다. 풍선도자 (balloon catheter), 식도확장기 (bougiedilator) 등의 Polyvinyl 류는일회용으로사용하고있으나멸균이꼭필요한경우는 Polyvinyl 류가열에약하므로증기멸균하여사용 332 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

할수없고감마멸균법이나포름알데하이드 (LISF) 멸균법을이용하도록한다. 그러나포름알데하이드멸균법은점차사용이제한되고있으며일본이나미국, 네덜란드등에서도법적으로제한하고있다. 3) 보관 1 멸균품은공기순환및바닥으로부터의오염을방지하기위하여멸균품주위로적절한공간이필요하다.

4 할수없고감마멸균법이나포름알데하이드 (LISF) 멸균법을이용하도록한다. 그러나포름알데하이드멸균법은점차사용이제한되고있으며일본이나미국, 네덜란드등에서도법적으로제한하고있다. 3) 보관 1 멸균품은공기순환및바닥으로부터의오염을방지하기위하여멸균품주위로적절한공간이필요하다. 바닥에서최소한 8-10인치 (20-25 cm), 천장에서 18인치 (46 cm), 외벽으로부터 2인치 (5 cm) 이상떨어지는것이좋다. 2 물기가있는싱크대옆이나수도관아래에보관해서는안되는데이는습기가미생물을받아들이기때문이다. 3 수납장은문이달린것이권장되며먼지나수분이들어가지않도록문은항상닫혀져있어야한다. 멸균품의수납은허리위쪽으로위치시키는것이좋으며비멸균품과섞여수납되지않도록한다. 4 보관장소에는적정량을표시하여적절히관리되어지도록해야하며품명이보이도록진열하고유효기간에따라새로멸균된것을뒤쪽에진열하여선입선출방법을지키도록한다. 5 모든 package 는완전히미생물을차단한다고볼수없기때문에주변환경오염을최소화하는데중점을두어야하며멸균품의멸균상태를유지하는것이중요하다. 상품화된새멸균품과는장소를달리하여보관하는것이바람직하다. 6 멸균물품들은멸균날짜와유효기간을나타내는명백한표시가있어야하며, 주기적으로유효기간을확인하여멸균상태를유지하도록하고포장상태가파손되었는지, 액세서리특징에맞게개별포장되었는지를점검한다. 7 유효기간은멸균품의포장에나타나있고유효기간을입증하는다양한방법이있으며각기관의정해진규정에따라유효기간을표시하여보관한다. 새제품인경우일회용품은유효기간을준수하여사용하며, 재사용물품은제조일만명시되어있고유효기간이없는경우가있으며, 이런경우사용전에멸균소독후사용한다. 8 유효기간에따라새로멸균된것을뒤쪽에진열하여먼저보관한기구부터사용하도록한다. 9 멸균물품이다음의상태에있을때불결로간주한다. - 포장지에구멍이난것 - 포장지에물방울이있거나젖었을경우 - 물품이바닥에떨어져있을경우 - Indicator나멸균테이프가떨어져있을경우 - 멸균봉투가열려있는경우 - 유효기간이지났거나확인되지않는경우 종류 분류 일회용품 (Single use only) Achalasia balloon Basket /CRE balloon ENBD/ERBD EVL ring / Guide wire Hook/ IT knife Sclerotheraphy needle Snare(1회용 )/ Stent 등환자몸에장착하거나제품에Single use only 표기된품목 Fig. 4. 내시경처치기구정리장부. 내시경실시술기구 재활용품 (Reusable) Alligator APC probe Bx forcep ERCP catheter Hemo clip(device) Over tube Snare(multi) 등제품에 Reusable 표기품목 4) 처치기구관리처치기구는일회용품과재사용품으로나눌수있는데일회용품의재처리와관련된용어로는개봉하지않은멸균물품을의료기관에서멸균하는경우를 resterilization, 개봉하였으나사용하지않은물품을의료기관에서재포장하여멸균하는과정을 reprocessing, 환자에게사용한물품을세척, 건조, 포장하여재멸균하는과정을 reuse 라정의할수있다. 본원의경우아직 1회용품의사용을최소화하고있는실정이며보험 ( 급여 ) 적용이되는처치기구즉, achalasia balloon 처방불가 만원 / 개당 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 333

5 dilator, basket for lithotriptor, CRE balloon, extraction balloon catheter, fixation device catheter, stent, lithotripsy basket, sclerosing needle 등과비급여항목, knife 류등에대해서는 1회용으로만사용후청구를하고있다. 그러나보험 ( 급여 ) 적용이불가한비보험종목즉, washing pipe, biopsy forceps, ERCP cannular 등은재사용하고있으며, 감염지침서에분류해놓고있다. 또한내시경처치기구를종류별, 모델, 사진, 재사용여부, 소독방법등을정리하여처치기구에대한이해를돕고올바른사용및소독을할수있도록하였다. 4. 내시경세척시사용하는부속기구내시경세척시사용하는기구로는세척솔, 세척거즈, Air water cleaning adapter, Injection tube 등이있다. 세척솔이나세척거즈는일회용을사용하거나일회용이아닌경우매사용후고수준소독제에소독후사용한다. Air water cleaning adapter, Injection tube는내시경스콥소독시같이소독기에담아소독후사용한다. 결론내시경부속기구의관리는내시경장비못지않게중요하며충분하게세척소독되지못한내시경기기와부속기구및치치기구등은병원감염의주원인이될수있다. 안전한검사를수행하기위해서는검사뿐아니라전반적인과정이올바르고안전하게진행되어야하는데특히의료기관인증제도입으로감염에대한 guideline 이정립되는실정이며 처치기구는재처리를하는경우소독세척을담당하는직원은책임의식을가지고정기적인교육과관리가이루어져야할것이다. 내시경업무에참여하고관리하는직원또한다양한부속기구에대한이해와사용법, 소독방법등에대해교육하고논의하여올바른방법을정립해나감으로써병원감염예방을위한지속적인개선활동을해야한다. 참고문헌 1. 이선미. 내시경실부속물관리와보관. 대한소화기내시경간호학회지 2010;18: 윤인자. 내시경실부속기구의소독과관리. 대한소화기내시경학회지 2011; 이인경. 내시경부속기구의소독. 대한내시경학회지 2007;35(Suppl 1) : 최기돈. 내시경소도구의관리. Korean J Gastrointest Endosc 2010;40: 백연순. 소화기내시경기기의올바른세척및소독법. 대한내시경학회지 2008;16: 최정실. 병원감염관리전문분야에서바라본내시경감염. 대한내시경학회지 2006;14: 권명옥. 멸균품관리. 중앙공급실실무과정. 2009; 문은주. 소화기내시경실의감염관리. 대한소화기내시경간호학회지 2008;16: Douglas B. Nelson, et al. Multi-society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes. SHEA Position Paper 2003; 장유정. 의료기관평가를대비한내시경부속물관리와보관. 대한소화기내시경간호학회지. 2009;17: 11. 김용태. 내시경기기세척및소독지침안소개. 대한소화기내시경학회지 2010;40(suppl.1):49S. 12. OLYMPUS KOREA SERVICE 참조 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room C 내시경부속기구의소독및관리 윤인자 서울아산병원소화기내시경팀 Reprocessing Management of Endoscopic Accessories In Ja Yoon Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, Seoul