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도규 뇌
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room C 내시경부속기구의소독및관리 윤인자 서울아산병원소화기내시경팀 Reprocessing Management of Endoscopic Accessories In Ja Yoon Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, Seoul Asan Medical Center, Seoul, Korea 서론 본론 현대인들의건강에대한관심도가높아지면서의료서비스의질적수준의향상과의료환경의개선이요구되고있다. 특히매년증가하는암발생율은위암이 1위이며대장암이 2위를기록하고있다. 이에조기검진의중요성과함께내시경수검자들은날로증가하며이에발맞추어일반건진내시경에서치료내시경시술의발전과범위확대로다양해지고있다. 이와더불어내시경및부속기구들의소독에대한관심이높아지고있으며다양한치료내시경의발달로인한침습적시술의증가로인하여감염의문제가제기되고있다. 내시경감염관리는환자는물론내시경분야종사자에게는중요한문제이며미국에서는 APIC (Association for Practitioners in Infection Control) 을주축으로내시경실에서의감염관리지침을만들었으며그후 SGA (Society of Gastrointestinal Assistants), SGNA (Society of Gastroenterology Nurses and Associates) 에서설정에맞게개편하여각병원에서그지침에따라관리를하고있다. 우리나라에서도의료기관인증제를실시하고있다. 1,2 특히다양한내시경시술에사용되는처치기구나부속물들은대부분침습적이며점막이나손상된피부를접촉하는경우가많아재사용으로인한세균감염의기회증가와병원성세균이나바이러스에대한감염문제가야기되므로기관마다관리방법이다소차이는있으나환자안전이이슈가되면서일회용처치기구들이개발되거나재사용품에대해서는철저한관리지침을마련하고있다. 그러므로본고에서는내시경시사용되는처치기구와부속물들의세척및소독등처리과정과보관관리등에대하여논의하고자한다. 내시경시사용되는부속물 (endoscopic accessory) 은내시경기기의부속기구와내시경겸자공내로삽입되는처치기구로나눌수있다. 대표적인부속물로는생검겸자, 올가미, 유도철사, 풍선확장기등다양한의료기구를포함하며, 이부속물들은구매, 사용, 세척및소독, 보관폐기에이르기까지감염관리지침에의하여관리되어야한다. 1. 내시경검사에의한감염 " 내시경감염 " 이라함은감염환자의내시경검사후내시경기기및부속기구의부적절한세척및소독으로인하여오염된내시경을통해다른환자와의료진에게교차감염이되는것을말하며내시경검사중침습적처치와관련되어미생물이감염되는경우는환자간의전파, 균혈증 (Bacteremia) 등의경우를들수있으며환자간의전파경로로 Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas, Hepatitis, HIV, Helicobacter pylori 등의병원체가감염된경우를보고한바있으며균혈증 (Bacteremia) 은 Esophageal dilatation 시가장발생빈도가높은것으로나타났는데 Staphilococcus aureus, Staphilococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa 등의세균과이외에 nonhemolytic streptococcus, Staphilococcus epdermidis, Enterobacter aerogenes, E.Coli, Klepsiella 등이검출된경우가보고되었다 세척 (Cleaning) " 세척 " 이라함은내시경검사후사용된부속기구들의표면에묻어있는불순물은바이오필름을형성하여감염의원인이되는미생물을제거하는과정으로분류, 담그기, 씻기, 헹구기의단계로진행된다. 내시경검사후혈액, 단백질, 지방, 점액, 침, 섬유소가묻어나오는부속기구들을효과적으로세척하기위해서는효소세정제를사용하는것이권장되고있다 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

2 3. 소독 (Disinfection) 4,5 " 소독 " 이라함은질병을일으키는미생물을신체의외부에서파괴시키는것을말하며, 1985년미국 CDC의 Guideline for Hand Washing and Hospital Environmental Control에의하면소독은그정도에따라서다음의 3단계로나눌수있으며, 내시경기기는고수준의소독을추천하고있으며, 점막을뚫고들어가는조직생검겸자나치료내시경에이용되는기구는원칙적으로멸균을권장하고있다. 6 1) " 고수준소독 (High-level disinfection)" 이라함은세균의아포를제외한모든미생물을파괴하는것으로고수준소독제에적정시간동안침적하여소독하는방법을말한다. 2) " 중간수준소독 (Intermediate-level disinfection)" 이라함은세균성포자를제외한결핵균과일반세균, 대부분의바이러스를파괴시키는것을말한다. 3) " 저수준소독 (Low-level disinfection)" 이라함은일반세균과바이러스, 곰팡이를파괴시키는것을말하며 Pseudomonas, Mycobacterium에는효과가없다. 4. 멸균 (Sterilization) 4,7,8 " 멸균 " 이란물리적, 화학적과정을통하여아포를포함한모든미생물을완전하게제거하고파괴시키는것을말한다. 사용한내시경부속기구들은사용후고압증기나 EO gas를이용하여멸균처리후개별포장하여보관하는것을원칙으로하나미국병원역학회 (SHEA) 와미국내시경학회 (ASGE) 에서권고한지침 (Multi-society Guideline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscope, 2003) 에서는내시경과내시경부속기기의경우자동세척기를이용하여고수준소독액에완전히노출시킨경우소독과정이끝나면높은수준의소독이나멸균이되었다고간주할수있다고하였다. 병원체인 protein prion은최근에발견된무세포성비핵산성단백질로생존력이강하고전염력이있어교차감염이우려되며열이나자외선, 일반소독제에내성이있어적정수준의고압증기멸균을시행해야만한다. 이때문에처치기구들은일회사용을권장하고있으며점차일회용품의종류도다양해지고있다. 일회용기구의재사용은원칙적으로금지되어있으며재사용물품이라하더라도적법한절차에따른멸균법을이용해야만한다. 멸균방법중스팀멸균은가장오래되고빠르며경제적인멸균방법으로멸균과정에서잔여독성물질이발생하지않는장점이있다. 보통스팀멸균을할수없을경우다른멸균법으로이행하게되는데스팀멸균은고온 / 고압에견디는물품즉, 린넨, 스테인레스스틸 (stainless steel) 등에적용하며 Bx forcep, basket, guidewire, clip device, detachable device 등이이스팀멸균방법을이용한다. Catheter, needle, tube 같은내관에남아있는수분은스팀이잘전달될수있게하여멸균하는데도움이되기때문에일부러제거할필요가없다. EO gas 멸균은 Ethylene Oxide gas를사용하고열에약한물품들의멸균에많이이용되며제품투과력이우수한것이장점이다. 보통 o C (55 o C) 에서 4시간멸균하고 12 16시간정화하나정화과정에서도제거되지않는해로운독성물질이발생할수있다. 고온 / 습기에약한물품, 미세기구, 고가의장비 / 기구, 테플론제제등에적용한다. 처치기구의대부분이이에해당하므로각종 catheter류, Bx forceps, basket, guide wire, clip device, detachable device 등은 EO gas 멸균을의뢰하도록한다 내시경부속물의세척및소독관리 5,9-11 내시경부속물은점막에접촉하기때문에준위험기구로분류되며적절한세척, 행굼, 건조등전처리과정을거친후매사용시마다고수준이상의소독제에침적소독또는기구에따라 E.O. 가스멸균을의뢰한다. 1) 내시경부속기구 (1) 내시경검사및시술에사용된각종기구및액세서리는검사직후효소세정제에침적시킨후세제로닦고일회용브러시를이용하여홈사이에낀이물질을제거한후깨끗한물로헹군후초음파세척기를이용하여보이지않는틈새에낀찌꺼기까지모두제거하는것이좋다. (2) 세척한기구및액세서리에남아있는물기를공기주입기 (air gun) 로 air flushing 하여완전히제거한후부속물형태를잘유지할수있도록하여중앙공급실에의뢰하여멸균소독한다. (3) 마우스피스, 겸자공, 고무마개생검겸자나기타절개기구 : 매검사마다교환하며, 검사종료후멸균소독한다 (4) 내시경기기의흡입버튼, 송기송수버튼 : 매검사마다교환하고자동세척기로고수준소독을시행한후재사용하며검사종료후에는멸균소독한다. (5) Water bottle: 증류수를사용하며매일교체하고검사종료시중성세제로세척하여깨끗이헹군후건조시킨후멸균소독한다. (6) Connecting tube와 suction tube: 일회용사용을권장하며매일교체하도록하며검사종료후멸균소독한다. 2) 내시경처치기구 : 내시경검사에사용되는처치기구들은대부분길고좁은 lumen, balloon, catheter 등으로구성되어있어세척의완벽성을육안으로확인이불가능하며미세한단백질찌꺼기, 세제잔류성분, 세척과정중의마찰로인해생기는 crack은감염원으로문제가될수있다. 처치기구에묻은오염물은미생물이성장할수있는배지가되며기구의마감상태에손상을줄수있으므로사용후가능 Vol. 43 (Suppl 2), 2011 ( ) 175

3 한빨리세척하여야한다. 관내부는혈액이나분비물이쉽게건조되어제거하기어려우므로깨끗한물이나올때까지물을흘려서씻어내야하고, 필요에따라과산화수소수를이용하여씻기도한다. 세척절차는다음과같다. (1) 효소세정제나중성세제를이용하여스폰지나거즈로닦아주고관강은압축된물 (water gun) 을통과시켜이물질이빠져나가게한후흐르는물로헹군다. (2) OPA 또는 PERASAFE 소독액에따라 10분간침적시킨후깨끗한물로헹군다. 이때소독액이관내부에모두노출되도록 syringe를사용하여모두채운후부속물표면이소독액위로떠서노출되지않도록침적시킨다. (3) 깨끗한천으로처치기구들을닦아내고압축공기 (air gun) 로관내부등건조시킨다. (4) 처치기구의외관이나기능적문제를점검한후이상이없는경우꺾이지않도록형태를유지하여 E.O. 가스멸균을의뢰한다. 6. 내시경부속물품보관관리 ) 멸균물품보관장소는습기가없고환기가잘되는곳에서보관하며 ( 적정습도 : 35 75%, 온도 : 18 22도 ), 바닥에서최소한 8 10인치 ( cm), 천정에서 18인치 (45.7 cm), 외벽으로부터 2인치 (5.1 cm) 이상떨어지는것이좋다. 2) 물기가있는싱크대옆이나밑인수도관아래는습기로인한미생물번식의우려가있어보관해서는안되며바닥, 창턱, 모서리진곳도피해야하며반드시지정된선반이나용기 에보관해야한다. 선반제일밑바닥의물품과바닥사이는방벽이필수적이며단단한선반, 포장된운반상자, 두터운플라스틱판등이사용된다. 맨위선반의물품은천정에서떨어지는오염물또는환기시스템으로부터보호되어야한다. 3) 수납장은문이달린것이권장되며먼지나수분이들어가지않도록문은항상닫혀져있어야한다. 멸균품의수납은허리위쪽으로위치시키는것이좋으며비멸균품과섞여수납되지않도록한다. 4) 보관장소에는적정량을표시하여적절히관리하며품명이보이도록진열하고유효기간에따라새로멸균된것을뒤쪽에진열하여선입선출방법을지키도록한다. 모든 package는완전히미생물을차단한다고볼수없기때문에주변환경오염을최소화하는데중점을두어야하며멸균품의멸균상태를유지하는것이중요하다. 상품화된새멸균품과는장소를달리하여보관하는것이바람직하다. 5) 멸균물품들은멸균날짜와유효기간을나타내는명백한표시가있어야하며, 주기적으로유효기간을확인하여멸균상태를유지하도록하고포장상태가파손되었는지, 액세서리특징에맞게개별포장되었는지를점검한다. 박스단위로입고되는멸균완제품은외부포장을벗기고물품보관장에보관한다. 6) 멸균물품이다음의상태에있을때불결로간주한다. (1) 포장지에구멍이난것 (2) 포장지에물방울이있거나젖었을경우 (3) 물품이바닥에떨어져있을경우 (4) Indicator나멸균테이프가떨어져있을경우 Table 1. 멸균물품관리이행도 Checklist 문항 내용 1. 보관의적절성 1) 간호사처치실, 세척실씽크위에멸균물품이존재하는가? YES NO 2) 간호사처치실, 세척실씽크서랍에멸균물품이존재하는가? YES NO 3) 간호사처치실, 세척실씽크아래부분에멸균물품이존재하는가? YES NO 4) 진열장이나선반등의천정에멸균물품이존재하는가? YES NO 5) 천정에서 50 cm, 바닥에서 20 cm, 외벽에서 5 cm 이내멸균물품이존재하는가? YES NO 6) 멸균물품의포장이더럽거나젖었거나구멍이있는경우가존재하는가? YES NO 7) 선입선출을준수하고멸균물품을정리하는가? YES NO 8) 멸균물품의물품명과유효기간이쉽게보이도록진열하였는가? YES NO 9) 멸균물품과비멸균물품을같은장소에보관하는가? YES NO 10) 먼지나수분이들어가지않도록보관장의문을닫아두는가? YES NO 2. 멸균유효기간의준수 11) 멸균유효기간이지난물품이존재하는가? YES NO 12) 멸균일과유효기간이모두기입되어있는가? YES NO 13) 사용중인멸균물품에 OPEN일이기입되어있는가? YES NO 3. 멸균유효기간의표기 14) 부서에서자체적으로품명이나부서명등을기입한물품의경우잉크가멸균물품에스며드는재질 ( 형광펜, 매직 ) 을이용하였는가? YES NO 15) 부서에서자체적으로품명이나부서명등을기입한물품의경우 Sealing Line 외부에표기하였는가? YES NO 176 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 (5) 멸균봉투가열려있는경우 (6) 유효기간이지났거나확인되지않는경우 7) 본원에서는멸균물품관리이행도 Checklist를이용하여관리한다 (Table 1). 7. 일회용품관리 12,13,15,16 " 일회용품 (single-use device)" 이란제조사의지침에따라의료용물품에 ' 일회용 ' 이라고표시되어있는물품을의미한다. " 재처리 (reprocessing)" 란포장을개봉하였으나환자에게사용하지않은물품을포장하여멸균하는것을의미한다. " 재사용 (reuse)" 은환자의진료나처치에사용했던물품을세척, 소독, 포장, 멸균등의과정을거친후사용하는것을의미한다. 내시경검사및시술시사용되는부속기구및액세서리중일회용진료재료는재소독하지않고 1회사용후폐기한다. 단, 비용발생을할수없는진료재료등은올바른세척, 소독, 멸균과정을거친후규정에의해재사용할수있다. 이경우에도재사용품목과횟수를규정하고 E.O. 가스소독시사용횟수를표기하여사용한다 (Table 2, 3). 이지침은미국내시경학회 (the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE), 미국병원역학회 (the Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) 주최로합의된위장관내시경의재처리에대한근거가명확한 (evidence based) 지침이다. 10,13 1) 일회용품의물품입고시에는유효기간을확인하고입고하며, 유효기간을정기적으로관리하고, 물품을사용하기전에유효기간이만료된경우재처리 (reprocessing) 과정을거쳐사용한다. Table 2. 일회용부속기구와재사용이가능한부속기구의종류의예 Single use only Reusable Injection Sclerotherapy Needle Biopsy Forceps Cytology Brush Esophageal Dilator Stents Grasping Forceps Biliary Dilatation Balloon ERCP Catheter (MTW-20) 내시경용마우스피스 APC Probe (Gastro) Retrieval Balloon Papillotome Needle Basket Lithotomy Rerieval Net (Gastro) 24 hr Ph catheter Manometry catheter Table 3. 내시경부속물재사용관리의예 NO 재사용물품목록수가최대사용횟수재사용방법 Critical/Semicritical/ Noncritical 공급사명 비고 1 Hot Bx Fcps 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 스텐다드싸이텍 대장용종고온생검시 1회사용 (ZN04102) 2 SCLEROTHERAPY 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 현주인테크 대장용종점막절제술시 1회사용 NEEDLE 3 Polypectomy Snare for 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 보스톤사이 대장용종점막절제술시1회사용 EMR 언티픽코리아 4 FIXED FLEXABLE 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 가주 대장ESD시 1회사용 SNARE 5 COAGRASPER 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 올림푸스한국 ( 주 ) (ESD DEVICE) 6 Hook Knife 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 올림푸스한국 ( 주 ) 7 GLO-TIP ERCP 0 형태및기능의 EO멸균 Critical COOK 동인엔도케어 CATHETER (COOK) 8 Flex Knife 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 올림푸스한국 ( 주 ) 9 JAGWIRE GUIDE WIRE 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 보스톤사이 언티픽코리아 10 Enteroscope needle 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 현주인테크 11 Injectra sclerotherapy 0 형태및기능의 EO멸균 Critical 영인 needle-enteroscope용 12 MetroTracer Guide Wire 0 형태및기능의 EO멸균 Critical COOK 동인엔도케어 Vol. 43 (Suppl 2), 2011 ( ) 177

5 2) 재사용이금지된일회용품은한번사용후폐기한다. 3) 재사용이금지된일회용품. (1) 급여 / 비급여항목으로 1회사용수가가인정된경우 (2) 소독이나멸균으로물리적인특성이나재질의변화를가져오는경우 (3) 길고좁은관이나코일형태의카테터등의세척이용이하지않은일부물품 (4) 재사용으로인한위험성이높다고인정된경우 (5) 법적, 윤리적문제의소지가되는경우 4) 재사용할수있는일회용품 (1) 보건복지부에서재사용횟수를감안하여수가를고시한물품 (2) 보건복지부에서불인정품목으로지정한물품중비용발생이되지않는고가의진료재료 5) 일회용품재사용시관리 (1) 각부서는재사용하는일회용품의목록을관리하고, 물품별최대재사용횟수, 재사용시세척, 소독, 멸균방법및폐기기준을문서화하고준수한다. (2) 재사용할수있는일회용품은사용후일차세척을시행한뒤기구와재료의마모및손상여부와기능점검을시행하여사용에문제가없는지평가하고, 정해진최대재사용횟수및정확한세척, 소독, 멸균과정을거친후재사용한다. (3) 재사용횟수는보건복지부에서인정한재사용횟수를초과하지않도록한다. 정해진횟수만큼재사용한경우물품을폐기하고, 횟수가지나지않았더라도세척, 소독, 멸균의준비과정중육안으로물품의손상이나마모가확인되거나기능이의심되는경우폐기한다. (4) 재사용전물건을육안으로확인하여손상여부를재차확인하며전멸균의적절성을확인하기위해화학적표지자와유효기간을확인하는재사용전평가를시행한다. (5) 사용재사용물품으로인한감염이의심되는사례가발생한경우, 감염관리실로알린다. 감염관리실에서는기구또는재료와감염의사례연관성에대해조사를시행하고적절한조치를취한다. 6) 일회용품재사용검토및승인절차 : 일회용품을재사용해야하는경우, 재사용여부및관리방법에대하여감염관리실에검토를의뢰하여일회용품의종류, 사용횟수, 폐기기준에대해검토를시행한후일회용품재사용을승인받는다. 결론 하여전반사항에대해살펴보았다. 내시경검사와관련된 2차감염의우려는사회적으로내시경기기소독의강화와더불어부속물들의철저한관리를요구하고있다. 특히의료기관인증제도입으로감염에대한 guideline이정립되는실정이며처치기구는재처리를하는경우소독세척을담당하는직원은책임의식을가지고정기적인교육과관리가이루어져야할것이다. 각기관에서는구체적멸균ㆍ소독방법ㆍ재사용횟수등에대한규정을마련하고내시경실직원들은철저한직업의식과윤리의식으로세심한세척, 소독업무를실천해야한다. 또한정기적인내시경실의감염배양검사를실시하고관리하여안전한내시경검사가이루어지도록최선을다해야한다. 참고문헌 1. Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infection Control 2000;28; Reichert MF, Schultz JK. Infection Control with Endoscopy, In Block SS ed. Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & WILKINS, 이선미. 내시경실부속물관리와보관. 대한소화기내시경간호학회지 2010;18: 서울아산병원소화기내시경센터. 감염관리규정. 5. 정선임. 의료기간인증을위한내시경실감염관리. 대한소화기내시경간호학회지 2011:19:1 호. 6. 안남희. 소화기내시경실의감염관리. 대한소화기내시경간호학회지 2010;18: 권명옥. 멸균품관리. 중앙공급실실무과정 2009; 임상간호사회중앙공급실분야회. 일회용품의재사용을위한멸균방법 서울아산병원소화기내시경센터. 내시경기기세척및소독지침. 10. 최정실. 병원감염관리전문분야에서바라본내시경감염대한내시경학회지 2006;14: SGNA, Standards or infection control in reprocessing or gastrointestinal endoscopes 서울아산병원소화기내시경센터. 멸균물품관리지침서감염관리실. 13. SHEA, Multi society Guidline for Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes, 장유정. 의료기관평가를대비한내시경부속물관리와보관. 대한소화기내시경간호학회지 2009:17:2 호. 15. JCI Ref. PCI Marcom Parsons. The dilemma over the reuse of 'Single-Use' medical devices a risk manager's perspective. Journal of Today's Surgical Nurse 1997:17. 이상으로내시경검사에따른부속물들의소독및관리에대 178 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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<C1A63530C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770> G-II. 내시경소독의이해와위험관리 Room G 가톨릭대학교여의도성모병원소화기내시경실 Reprocessing and Maintaining of Endoscope Accessories Kyung Joo Oh Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, The Catholic University of Korea Yeouido