대한내과학회지 : 제 89 권제 5 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.5.507 특집 (Special Review) - 췌담도질환의최신지견 내시경초음파유도하중재시술 울산대학교의과대학서울아산병원소화기내과 남광우 송태준 Endoscopic Ultrasound Guided Intervention Kwangwoo Nam and Tae Jun Song Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Endoscopic ultrasound (EUS) has recently become widely used for the diagnosis and treatment of gastrointestinal disease. With applications of linear EUS and EUS-guided fine needle aspiration, many EUS-guided interventions are now emerging as feasible treatment options for patients with pancreatobiliary disease. EUS-guided drainage from pseudocyst, bile duct, pancreatic duct, and the gallbladder are becoming routine procedure. EUS-guided celiac plexus neurolysis and block can relieve intractable pancreatic pain. Moreover, EUS-guided local tumor therapy (ethanol ablation and radiofrequency ablation) may be feasible in selected patients. Safe EUS-guided intervention requires a good deal of experience but is becoming widely used to treat pancreatobiliary disease. (Korean J Med 2015;89:507-514) Keywords: Endosonography; Ultrasonography, Interventional; Biopsy, Fine-needle 서론내시경초음파 (endoscopic ultrasound, EUS) 는선단에초음파를부착한내시경을이용하여위장관벽을통해내부장기에근접시킨후고주파수의초음파를이용하여영상을얻는검사법이다. 내시경초음파는일반적인복부초음파보다고주파 (7.5-12 MHz) 를이용할수있어해상도가높고, 복벽이나장관내공기에의한검사의제한을극복할수있는장점이있다. 내시경초음파는 1980년대최초로소개된이후검사장비와술기의발달과더불어많은발전을거듭하고있 으며, 최근에는식도, 위, 십이지장, 간, 담도, 췌장, 대장및직장에이르는소화기계질환전반에서활발하게사용되고있다. 특히췌담도분야에서는진단목적의방사형내시경초음파 (radial EUS) 뿐만아니라, 선형배열내시경초음파 (linear EUS) 의발달로, 내시경초음파유도하세침흡인술 (EUS guided fine needle aspiration) 및이를응용한내시경초음파배액술, 췌담도종양의내시경적치료등이가능하게되었다. 이는기존의침습적인치료들을상당부분대체할수있을것으로보이며, 향후그적용범위가더넓어질것으로예상된다. 본고에서는최근들어많은발전을보이고있는췌담도분야 Correspondence to Tae Jun Song, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: +82-2-3010-3914, Fax: +82-2-3010-6517, E-mail: drsong@amc.seoul.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 507 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 5, 2015 의 내시경초음파 유도하 중재시술에 대해서 기술하고자 한다. 이 사용되어 왔으나 수술 관련 사망 혹은 감염, 출혈, 누공 등 의 합병증의 빈도가 높은 것으로 알려져 있다. 최근에는 내 본 론 시경초음파를 이용한 가성 낭종 배액술이 널리 사용되고 있 으며, 기존의 수술적 및 경피적 배액법을 대체해 나가고 있 내시경초음파 유도하 가성 낭종 배액술(EUS-guided pseudocyst drainage) 다[1]. 췌장염 발생 후 초기 2주는 전신 염증 반응이 주로 일 어나는 시기이며, 이때는 대부분 췌장 주위 액체 고임에 벽이 급성 또는 만성 췌장염의 합병증으로 발생하는 가성 낭종 형성되지 않아 배액술을 시도할 경우 합병증 발생 가능성이 (pseudocyst)은 증상이 없는 경우 내과적 경과관찰이 가장 우 높으므로 보존적 치료 및 경과관찰이 추천된다. 췌장염 발생 선적인 치료방침이다. 하지만 감염, 출혈, 장관 폐쇄, 누공 발 후 2-4주가 경과되어 정형화된 외벽이 형성되면 내시경초음 생, 담도 폐쇄 등의 합병증이 발생하는 경우 배액술이 필요 파를 이용한 배액술을 시행할 수 있게 된다[2]. 과거에는 내시경적 가성 낭종 배액술을 위해 십이지장경 하게 된다. 전통적으로 수술적 배액술과 경피적 배액술이 많 A B C D Figure 1. EUS-guided pseudocyst drainage. (A) A 5-cm-diameter pseudocyst was evident in the pancreatic head. (B) After the needle puncture was performed, a guidewire was inserted into the pseudocyst. (C) A metal stent was placed, commencing in the duodenum. (D) An endoscopic view of the metal stent. EUS, endoscopic ultrasound. - 508 -
- Kwangwoo Nam, et al. EUS-guided intervention - 이사용되었는데, 이는가성낭종에의한외부압박으로관강이융기되어있는부위를확인한후직접이부위를맹목적으로천자하는방법이다. 하지만천자과정에서혈관및주변장기손상이발생할가능성이높다. 내시경초음파유도하배액술 (EUS-guided pseudocyst drainage) 의경우, 관강융기부위가없어도천자가가능하고, 가성낭종으로오인될수있는췌장낭성종양과의감별이용이하며, doppler를이용할경우정맥류등의혈관을피해안전하게천자가가능하다는장점이있다 [3]. 구체적인시술방법은다음과같다 (Fig. 1). 선형배열초음파내시경으로췌장주위액체저류를확인한후, 내시경과의최단거리를확인하고, 19 gauge needle을이용하여천자를시행한다. 낭종내부의액체를흡인하여검체로내보내고조영제를주입하여투시조영 (fluoroscopy) 으로낭종의크기와경계를확인한후유도선 (guidewire) 을낭종내로충분히진입시킨다. 이후 needle을제거하고 needle knife나 cystotome 등을통과시켜누공을확장시키고충분한확장을위해확장형풍선카테터를이용하여누공을확장시킨다. 마지막으로확장된누공에배액관을삽입하고시술을종료한다 [4]. 배액관으로는초기에는 1 2개의플라스틱스텐트가많이사용되었으나최근에는특수제작된자가팽창형금속배액관이많이사용되고있다 [5]. 여러개의플라스틱스텐트를삽입하기위해서는풍선확장술이필요하나금속배액관은풍선확장술없이도삽입이가능하여시술시간을단축할수있다. 또한금속배액관은폐쇄, 이탈이적고스텐트를장기간유지할수있는장점이있으며, 췌장괴사가동반된경우에는금속배액관을삽입한후내시경적괴사제거술 (endoscopic transluminal necrosectomy) 을시행할수있다 [6,7]. 내시경초음파유도하가성낭종배액술은여러연구에서 90% 이상의 technical success, 80% 이상의 clinical success를보이고있다 [8,9]. 또특수제작된배액관의사용으로향후보다효과적이고안전한시술이가능할것으로생각된다. 내시경초음파유도하가성낭종배액술은비교적안전한시술로알려져있으나, 시술과관련한출혈, 배액관이탈, 천공, 기복증 (pneumoperitoneum) 등의합병증이발생할수있으므로시술에대한충분한이해와훈련이필요하다 [9]. 내시경초음파유도하담도배액술 (EUS-guided biliary drainage) 1990년대에내시경초음파를이용하여위벽을통한담도및췌관조영술이보고된이후내시경초음파유도하담도배 액술에대한많은보고들이있었다 [10,11]. 악성담도폐쇄에서기본적인치료방법은내시경적역행성담도췌관조영술 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 이며숙련자들에서경유두삽관성공률은 95% 이상으로높게보고되고있다. 하지만십이지장제2부의폐쇄나기존의수술력등으로유두부접근이불가능하거나선택적삽관이성공하지못하면결국 ERCP에실패하게된다. 이경우전통적인구제요법으로경피경간담도배액술 (Percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 이사용되었다. 하지만 PTBD와연관된담즙누출, 누공, 농양등의합병증이최대 30% 까지보고되고있고, 체외배액관에의한삶의질저하가동반되는단점이있다 [12-15]. 이경우내시경초음파유도하담도배액술 (EUS-guided biliary drainage, EUS-BD) 을고려해볼수있다. EUS-BD는 ERCP가실패했을때 one-stage로시행이가능하고체외배액관이없어삶의질저하가없으며 PTBD에서발생할수있는합병증을피할수있는장점이있다. EUS-BD에는위와좌측간내담도를연결하는간위연결술 (hepaticogastrostomy, EUS-HGS), 십이지장구부와간외담도를연결하는총담관십이지장연결술 (choledochoduodenostomy, EUS-CDS), 내시경초음파유도하에서담도천자를시행한후유도선을유두부로내린후 ERCP 를시행하는 rendezvous (EUS- RV) 방법이있다. 이중에서 EUS-RV는비교적안전한시술방법이나유도선의유두부통과성공률이 40-50% 로낮아많이사용되지못하고있으며, 경벽배액법 (transmural drainage) 인 EUS-HGS 와 EUS-CDS 가흔히사용되고있다. EUS-HGS 의시행방법은다음과같다. 위의상체부에서 EUS로좌측간내담도의 2구역혹은 3구역을묘출하여확장된간내담도를확인한후 19 gauge needle로천자하여담즙이흡인되는것을확인하고조영제를투여하여담도를조영한다. EUS-CDS 는십이지장구부에서 long scope position으로확장된간외담도를확인한후 19 gauge needle로천자하여담즙이흡인되는것을확인하고조영제를투여하여담도를조영한다. 이후과정은공통적으로유도선을진입시키고 needle knife로누공을확장시킨후플라스틱배액관이나자가팽창형금속배액관을삽입하고시술을종료하는것이다 (Fig. 2) [4]. 최근의연구들에서본시술의 technical, clinical success는 90% 이상으로보고되고있고 [16,17], 시술자의숙련도와스텐트의개량에따라그성적은더욱향상될가능성이있다. 장기적으로는 ERCP가실패한환자에서 PTBD를대체할수있는내시경배액술로발전할것으로예상된다. 하지만스텐트이탈, 담즙복막염, 기복증등의합병증발생가능성이있어 - 509 -
대한내과학회지: 제 89 권 제 5 호 통권 제 663 호 2015 A B C D Figure 2. EUS-guided biliary drainage (choledochoduodenostomy) to treat obstructive jaundice caused by duodenal metastasis of ovarian cancer. (A) The CBD was dilated, as evidenced upon linear EUS. (B) After needle puncture, contrast was injected and a cholangiogram obtained. (C) A guidewire was inserted and a metal stent placed from the duodenum into the CBD. (D) An endoscopic view of the metal stent. EUS, endoscopic ultrasound; CBD, common bile duct. 경험이 많은 시술자가 신중하게 시행하는 것이 바람직하다[18]. 액술(EUS-guided pancreatic drainage)을 고려할 수 있다. 전체 적인 시술의 진행 방법은 앞서 기술한 담도 배액술과 유사하 내시경초음파 유도하 췌관배액술(EUS-guided pancreatic drainage) 며, 위 또는 십이지장 구부에서 확장된 췌관을 묘출한 후 췌 관을 천자하여 췌액을 흡인하고 조영제를 투여하여 췌관을 만성 췌장염이나 췌장암에 의해 췌관 확장이 있어 ERCP 확인한다. 이후 누공의 형성 및 확장을 시행하고 배액관을 삽 를 시행했을 때 유두부 접근이나 선택적 삽관에 실패하게 되 입한다[4]. 하지만 만성 췌장염의 경우 췌장 실질이 단단하고 는 경우, ERCP의 구제요법으로 내시경초음파 유도하 췌관배 유도선이 깊게 삽입되지 않아서 담도 배액술에 비해 시술의 - 510 -
남광우 외 1인. 내시경초음파 유도하 중재시술 내시경초음파 유도하 담낭배액술(EUS-guided gallbladder 난이도가 높은 편이다. 췌관이 확장된 경우에서 ERCP가 실패하게 되면 수술 외 drainage) 에는 다른 마땅한 대안이 없기 때문에 향후 이 시술의 발전 가능성은 높을 것으로 여겨진다. 하지만 담도 배액술에 비해 증례 수가 적고 시술 후 추적기간이 짧은 편이다. 최근의 메 타 분석에 의하면 technical success rate는 76.6%, 합병증 발생 률은 18.9%로 담도 배액술에 비해서 성적이 떨어지며, 앞으로 급성 담낭염의 표준 치료는 복강경하 담낭 절제술(laparoscopic cholecystectomy)이다. 하지만 전신상태 저하로 수술진행이 어렵거나 급성 염증이 심한 경우에서 구제요법 혹은 연결요 법으로 경피적 담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)이나 내시경적 경유두 담낭배액술(endoscopic 보다 많은 시술 경험과 연구가 필요할 것으로 생각된다[19]. A B C D Figure 3. EUS-guided gallbladder drainage to treat gangrenous cholecystitis due to pancreatic cancer. (A) The gallbladder was evidently distended; 19-gauge needle puncture was performed. (B) A guidewire was inserted into the gallbladder. (C) A metal stent was placed, commencing in the duodenum. (D) An endoscopic view of the metal stent. EUS, endoscopic ultrasound. - 511 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 5, 2015 - transpapillary gallbladder drainage, ETGBD) 이사용되고있다. 하지만 PTGBD 는체외배액관을거치하는데따른삶의질저하가있고, ETGBD 는선택적삽관실패나유도선의담낭관통과가안되는경우가있는단점이있다. 이경우내시경초음파유도하담낭배액술 (EUS-guided gallbladder drainage) 을고려해볼수있다. 위전정부나십이지장구부에서담낭을묘출한후담낭의운동성이가장적은경부를향하여 19 gauge needle을이용하여천자한후담즙이흡인되는것을확인한다. 이후조영제를투여하여담낭의경계를확인한후유도선을진입시켜충분히삽입하고 needle knife로누공을확장시킨다. 마지막으로플라스틱스텐트나금속스텐트를삽입한다 (Fig. 3) [4]. 현재까지보고된시술례는많지않은편으로향후많은연구가필요한상태이나, 현재까지 technical success가 84.6-100%, functional success는 100% 로보고되었다 [20-22]. 본시술은비교적안전하게시행될수있는것으로알려져있으나, 술기에익숙하지않은경우담즙누출이나담즙복막염등의합병증이발생할위험이있다. 향후시술경험의축적과적절한스텐트의개발로보다효과적이고안전한시술이가능해질것으로예상된다. 초음파내시경유도하복강신경총파괴술 (EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN) 췌장암이나만성췌장염의통증은복강신경총 (celiac plexus) 으로전달되어척수 (spinal cord) 를경유하여최종적으로대뇌피질에전달된다. 따라서복강신경총을마비시키거나파괴시키면난치성췌장통증을치료할수있다. 내시경초음파유도하복강신경총차단술 (EUS-guided celiac plexus block, EUS- CPB) 은주로만성췌장염과같은양성질환에서, 복강신경총파괴술 (EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN) 은주로말기췌장암과같은악성질환의난치성통증조절에사용된다. 구체적인시술방법은다음과같다. 먼저내시경초음파로위상부후벽에서복강신경총에접근한다. 복강동맥을확인한후주변의복강신경절 (celiac ganglion) 을확인하는데정확한구조물로보이지않을수있으나복강동맥의위치를참고하여상대적으로위치를파악할수있다. 우측복강신경절은복강동맥기시부하방으로약 6 mm 떨어져있고, 좌측복강신경절은복강동맥기시부하방으로약 9 mm 떨어져있다. 우측복강신경절을목표로할경우, 복강동맥을내시경초음파상의중심부위에위치시키고, 대동맥을계 속보면서복강동맥이사라질때까지우측으로미세하게회전시킨다. 이후복강동맥의대동맥전방측부를목표로하여 22 gauge needle로천자한후 bupivacaine과 ethanol을주입한다. 일반적으로한쪽에만시술을시행하나, 같은방법을대동맥의좌측부위에적용하여양쪽에약물을주입할수있다. EUS-CPB 를시행하는경우에는동일한방법으로시술을진행하고 ethanol 대신에 steroid (triamcinolone) 를사용하는것이차이점이다 [4,23]. 최근의메타분석에서는말기췌장암환자에서 EUS-CPN 이 85% 에서효과적인통증감소효과를보였고, 한쪽보다양쪽에서시술을시행한경우보다효과적이었다고보고하였다 [24]. 시술후일시적인통증악화, 저혈압, 설사등의부작용이보고되었다. 과거많이사용되었던경피적후부접근법 (percutaneous posterior approach) 은바늘이척추를통과해야하는위험성이있었으나, EUS-CPN 은안전하게복강신경총에직접접근하여시술이가능한장점이있다. 내시경초음파유도하췌장낭성종양치료술 (EUS-guided pancreatic cyst ablation) 내시경초음파의발달과선형 EUS를이용한세침흡인술의사용으로인해췌장낭성종양에대한다양한지식들이축적되고있다. 원칙적으로수술적절제가추천되는점액성낭선종 (mucinous cystadenoma) 에서수술이불가능하거나환자가수술을거부하는경우내시경초음파를이용한치료를고려할수있다. 위혹은십이지장구부에서췌장의점액성낭선종을관찰한후낭종내부로 22 gauge needle을삽입하고낭종내부의액체를흡인한다. 이후바로 ethanol을주입시키고 3-5분정도저류시킨후에탄올을모두흡인한다. 시술자에따라 paclitaxcel 을추가로주입하기도한다 [4]. 이와같이치료했을때 70% 이상의우수한관해율을보였다 [25]. 아직까지는장기적인자료가부족하고치료후완전히관해가되었는지최종조직확인이불가능하다는단점이있으나, 내시경초음파를이용한국소치료방법이일부환자들에게는췌장의절제수술을대처할수있을것으로생각된다. 이와유사한방법으로췌장의신경내분비종양에서도크기가작고분화도가좋은일부에서우수한치료효과가보고되었다 [26]. 아직은연구결과가많지않지만향후최소침습적치료로서발전가능성이높을것으로생각된다. - 512 -
- Kwangwoo Nam, et al. EUS-guided intervention - 내시경초음파유도하고주파열치료 (EUS-guided radiofrequency ablation, EUS-RFA) 수술이불가능한종양에서내시경초음파를이용한국소치료가일부환자군에서시도되고있다. 간암의국소적치료방법으로고주파열치료 (radiofrequency ablation, RFA) 가많이사용되고있으며경피적복부초음파유도하에서사용되고있다. 내시경초음파를이용하여고주파열치료 (EUS-RFA) 를시행하면경피적으로는접근이어려운췌장의병변에도적용이가능하다. 하지만아직까지는이에대한연구가많지않으며, 소수의췌장낭성종양및췌장내분비종양환자들에서 EUS-RFA 가안전하게시행되었다는보고가있다 [27]. 또한수술이불가능한진행성췌장암에서안전하고효과적으로 EUS-RFA 를시행할수있음을보여준연구가최근보고되었고 [28], 이는후속연구를통해많은발전가능성이있는분야로생각된다. 결 비침습적치료가강조되는최근추세로인해내시경초음파를이용한중재시술의필요성은더욱증가될것으로생각되며, 향후다양한중재적내시경초음파시술에대한경험의축적과내시경초음파관련기구들의발달로인해더욱발전할것으로예상된다. 내시경초음파유도하중재시술은여러분야의연구에서좋은성적을보여주고있으나, 장기적인추적관찰자료가아직부족한면이있다. 향후보다많은연구를통해내시경초음파유도하중재시술의표준화된방법이정립되고안전성이확보된다면, 기존시술들의문제점을극복할수있는좋은대안치료가될수있을것으로생각된다. 론 중심단어 : 내시경초음파 ; 중재시술 ; 세침흡인 REFERENCES 1. Song TJ, Lee SS. Endoscopic drainage of pseudocysts. Clin Endosc 2014;47:222-226. 2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62: 102-111. 3. Park DH, Lee SS, Moon SH, et al. Endoscopic ultrasoundguided versus conventional transmural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy 2009;41:842-848. 4. Lee JW, Park DH. EUS guided intervention. Textbook of ultrasonography. 1st ed, 2011:309-343. 5. Lee BU, Song TJ, Lee SS, et al. Newly designed, fully covered metal stents for endoscopic ultrasound (EUS)-guided transmural drainage of peripancreatic fluid collections: a prospective randomized study. Endoscopy 2014;46:1078-1084. 6. Gornals JB, De la Serna-Higuera C, Sánchez-Yague A, Loras C, Sánchez-Cantos AM, Pérez-Miranda M. Endosonographyguided drainage of pancreatic fluid collections with a novel lumen-apposing stent. Surg Endosc 2013;27:1428-1434. 7. Shah RJ, Shah JN, Waxman I, et al. Safety and efficacy of endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections with lumen-apposing covered self-expanding metal stents. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:747-752. 8. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, Trevino JM, Christein JD, Wilcox CM. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013;145:583-590.e581. 9. Kato S, Katanuma A, Maguchi H, et al. Efficacy, safety, and long-term follow-up results of EUS-guided transmural drainage for pancreatic pseudocyst. Diagn Ther Endosc 2013; 2013:924291. 10. Park do H, Jang JW, Lee SS, Seo DW, Lee SK, Kim MH. EUS-guided biliary drainage with transluminal stenting after failed ERCP: predictors of adverse events and long-term results. Gastrointest Endosc 2011;74:1276-1284. 11. Park do H, Song TJ, Eum J, et al. EUS-guided hepaticogastrostomy with a fully covered metal stent as the biliary diversion technique for an occluded biliary metal stent after a failed ERCP (with videos). Gastrointest Endosc 2010;71: 413-419. 12. Nennstiel S, Weber A, Frick G, et al. Drainage-related complications in percutaneous transhepatic biliary drainage: an analysis over 10 years. J Clin Gastroenterol 2015;49:764-770. 13. Doctor N, Dick R, Rai R, et al. Results of percutaneous plastic stents for malignant distal biliary obstruction following failed endoscopic stent insertion and comparison with current literature on expandable metallic stents. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:775-780. 14. Beissert M, Wittenberg G, Sandstede J, et al. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction. Z Gastroenterol 2002;40:503-510. 15. Kühn JP, Busemann A, Lerch MM, Heidecke CD, Hosten N, Puls R. Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts compared with patients with dilated intrahepatic bile ducts. AJR Am J Roentgenol 2010; 195:851-857. 16. Song TJ, Lee SS, Park do H, Seo DW, Lee SK, Kim MH. - 513 -
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