Case Report The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2016;21: pissn eissn 2288-

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기웅 애
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1 Case Report The Korean Journal of Pancreas and iliary Tract 2016;21: pissn eissn 다발내분비샘종양 1 형에서췌장신경내분비종양의내시경초음파에탄올주입술 1 예 울산대학교의과대학서울아산병원내과 안수종 이재용 황승하 박도현 이성구 Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor with Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 Sujong n, Jae Yong Lee, Sung-ha Hwang, Do Hyun Park, Sung-Koo Lee san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) is a rare inherited disorder caused by mutations in the MEN1 gene on chromosome 1. Clinical diagnostic criteria for MEN1 include the presence of two or more endocrine tumors such as pituitary, parathyroid, and pancreatic islet tumors. Treatment is needed for tumors accompanied by symptoms or having malignant potential. Malignant neuroendocrine tumors (NETs) are the major cause of MEN1-related death, and pancreatic NETs account for 30-80% of MEN1 cases. Surgery is the mainstay curative treatment, and endoscopic intervention is a treatment option when patients are poor candidates for surgery. 33-year old female patient with MEN1 was treated via endoscopic ultrasonographyguided ethanol injection for a pancreatic NET. Keywords: Multiple endocrine neoplasia type 1, Pancreas, Neuroendocrine tumors, Endosonography, Ethanol Received Jun. 7, 2016 Revised Jul. 26, 2016 ccepted ug. 10, 2016 Corresponding author : Sung-Koo Lee Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 99 Olympic-ro 43- gil, Sonpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel Fax ; sklee@amc.seoul.kr This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2016 by The Korean Journal of Pancreas and iliary Tract 서론 1 (multiple endocrine neoplasia type 1, MEN1) 1 MEN1. 1, 2. 1 MEN1. 2,3 (neuroendocrine tumor, NET) 30-80%,. 2,3, , NET (endoscopic ultra- 202 Copyright 2016 by Korean Pancreatobiliary ssociation

Sujong n, et al. sonography-guided ethanol injection, EUS-EI)을 시행한 경 중이었다. 어머니와 삼촌이 MEN1 진단받은 가족력이 있으 험에 대해 문헌과 함께 보고하는 바이다.

6 kg, 신장 163 cm, 체질량 33세 여자 환자로, 내원 1개월 전 타원에서 폐렴으로 치료 지수 31.47 kg/m2로 비만하였다.

의식은 명료하였고, 갑상 영상검사에서 부신과 췌장 및 갑상선에 종양이 확인되어 내 선 및 복부 촉진상 이상소견은 없었다. 24시간 소변 유리 코티 원하였다.

() coronal magnetic resonance image of the sella shows an approximately 1 cm low attenuating lesion on the left side of the pituitary

2 Sujong n, et al. sonography-guided ethanol injection, EUS-EI)을 시행한 경 중이었다. 어머니와 삼촌이 MEN1 진단받은 가족력이 있으 험에 대해 문헌과 함께 보고하는 바이다. 며, 어머니는 부갑상샘절제술 및 먼쪽 이자절제를 시행받았 고, 삼촌은 췌장을 전절제하였다. 증 례 활력 징후는 혈압 127/94 mmhg, 심박수 86/min, 호흡수 18/min, 체온 36.7 였고, 체중 83.6 kg, 신장 163 cm, 체질량 33세 여자 환자로, 내원 1개월 전 타원에서 폐렴으로 치료 지수 kg/m2로 비만하였다. 달덩이얼굴이었으며, 팔다 중에, 멍이 잘 들고, 털이 많아 쿠싱증후군이 의심되어 시행한 리 및 복부에 다모증이 확인되었다. 의식은 명료하였고, 갑상 영상검사에서 부신과 췌장 및 갑상선에 종양이 확인되어 내 선 및 복부 촉진상 이상소견은 없었다. 24시간 소변 유리 코티 원하였다. 고혈압으로 irbesartan, dichlozid, nifedipine 복용 졸은 277 µg/day (20-70 µg/day)로 상승해 있었으며, 한밤중 C D Fig. 1. () coronal magnetic resonance image of the sella shows an approximately 1 cm low attenuating lesion on the left side of the pituitary gland with a tiny cystic change (white arrow). () Tc-99m parathyroid scan reveals a parathyroid adenoma in the right lower pole area (white arrowheads). (C) Computed tomography shows an adrenal tumor 2.4 cm in size (red arrowhead). (D) Pancreatic neuroendocrine tumors appear as hypervascular nodules (red arrows). 04 증례 indd 오후 3:10:46

Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor C D Fig. 2. Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration (EUS-FN) cytology.

() The pancreatic neuroendocrine tumor (NET) has a typical plasmacytoid appearance (propidium iodide, 10).

5 cm 크기의 뇌하수체 선종으 증후군에 합당하였다. 혈장 부신피질 자극호르몬(adrenocor- 로 확인되었다. ticotrophic hormone, CTH)은 16.5 pg/ml (6-76 pg/ml)로 환자는 혈액검사에서 혈장 칼슘이 11.4 mg/dl (8.7-10.2 억제되지 않았기에 CTH 의존 쿠싱증후군을 시사하였다.

또한 부갑상샘 스캔에서 우측하부 부갑상샘에서 흡 사에서 1 cm의 뇌하수체 종양이 확인되었다(Fig. 1).

3 Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor C D Fig. 2. Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration (EUS-FN) cytology. () EUS-FN was performed in a well-demarcated hypoechoic mass in the body of the pancreas. () The pancreatic neuroendocrine tumor (NET) has a typical plasmacytoid appearance (propidium iodide, 10). Immunocytochemistry of the pancreatic NET shows positive staining for synaptophysin (C) and chromogranin (D). 혈청 코티졸 역시 19.6 µg/dl (0-10 µg/dl)로 상승되어 쿠싱 CTH 면역형광염색 양성의 0.5 cm 크기의 뇌하수체 선종으 증후군에 합당하였다. 혈장 부신피질 자극호르몬(adrenocor- 로 확인되었다. ticotrophic hormone, CTH)은 16.5 pg/ml (6-76 pg/ml)로 환자는 혈액검사에서 혈장 칼슘이 11.4 mg/dl ( 억제되지 않았기에 CTH 의존 쿠싱증후군을 시사하였다. mg/dl)로 증가되어 있었으며, 부갑상샘 호르몬(parathyroid 고용량 덱사메타손 억제검사에서 혈청 코티졸이 15.4 µg/dl hormone, PTH) 역시 183 pg/ml (8-51 pg/ml)로 상승되어 (5-25 µg/dl)에서 3.3 µg/dl로 억제되었으며, 뇌 자기공명검 있었다. 또한 부갑상샘 스캔에서 우측하부 부갑상샘에서 흡 사에서 1 cm의 뇌하수체 종양이 확인되었다(Fig. 1). 또한 수 증가가 확인되어 부갑상선 기능항진증으로 진단하였다 뇌하추체 정맥동검사에서 CTH 수치가 말초혈액과 비교하 (Fig. 1). 이와 함께 좌측 갑상선 분절에 악성 결절이 동반되 여서 코르티코트로핀분비호르몬(corticotropin-releasing 어 있어, 좌측 갑상선절제술 및 좌측 상부와 우측 상하 부갑상 hormone, CRH) 투약 전 2배 이상, CRH 투약 후 3배 이상 높 샘절제술을 시행하였다. 조직검사 결과 갑상선 유두암 및 부 아 뇌하수체 선종에 의한 쿠싱병으로 진단하였다. 기능성 뇌 갑상샘 과형성이 확인되었고, 수술 후 PTH 20.2 pg/ml, 칼슘 하수체 종양에 대해, 나비뼈 경유 접근법(transsphenoidal ap- 8.5 mg/dl로 호전되었다. proach, TS)으로 좌측 뇌하수체를 절제하였고, 최종적으로 증례 indd 3 복부 전산화단층촬영에서는 2.4 cm의 부신 종양(Fig. 1C) 오후 3:10:46

Sujong n, et al. C D E F Fig. 3. The first endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection. () pancreatic neuroendocrine tumor (NET) 1.6 1.5 1.

5 cm is present in the uncinate process. (D) Ethanol injection caused the tumor to appear hyperechoic (white arrowheads).

(F) Leakage of lipidol to the main pancreatic duct (red arrowheads) and peripancreatic infiltration with diﬀuse swelling of the pancreas are shown. 과 함께 다발성의 췌장종양(Fig. 1D)이 관찰되었다.

8 ml 주입하였고, 이후에도 주변부 조영 증강이 확인되어 (50-650 µg/day), 디히드로에피안드로스테론 황산염(dehy- 추가로 3.3 ml 주입하였다(Fig. 3, ). 시술 중 NET와 췌관 droepiandrosterone-sulfate) 31.

5 cm의 병변이 관찰되어, 이에 대 의 2.4 cm 종양에 대해 초음파 내시경 유도하 흡인생검(en- 해 에탄올과 리피돌 혼합용액을 3.0 ml 주입하였다(Fig. 3C, doscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, D).

3일 뒤 시행한 전산화 tophysin, chromogranin 및 e-cadherin 양성으로 확인되어 췌 단층촬영에서 급성 췌장염 소견과 함께 췌장 두부 및 경부의 장 NET로 진단되었다(Fig. 2-D). EUS-FN는 선형배열 초 시술 병변에서 리피돌에 의한 고음영이 병변이 관찰되었다.

4 Sujong n, et al. C D E F Fig. 3. The first endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection. () pancreatic neuroendocrine tumor (NET) cm in size is located in the head of the pancreas. () Hyperechogenicity is observed after ethanol injection (white arrow). (C) pancreatic NET measuring cm is present in the uncinate process. (D) Ethanol injection caused the tumor to appear hyperechoic (white arrowheads). (E) Spillage of lipidol into the duodenum (yellow arrow) and its distal migration (red arrow) is shown. (F) Leakage of lipidol to the main pancreatic duct (red arrowheads) and peripancreatic infiltration with diﬀuse swelling of the pancreas are shown. 과 함께 다발성의 췌장종양(Fig. 1D)이 관찰되었다. 부신 종 53 cm 부위에서 췌장의 경부를 관찰하였을 때, 양은 호르몬 검사에서 24시간 소변 메타네프린 40.7 µg/day 1.3 cm의 병변이 관찰되어 에탄올과 리피돌 1:1 혼합용액을 ( µg/day), 24시간 소변 노르메타네프린 µg/day 3.8 ml 주입하였고, 이후에도 주변부 조영 증강이 확인되어 ( µg/day), 디히드로에피안드로스테론 황산염(dehy- 추가로 3.3 ml 주입하였다(Fig. 3, ). 시술 중 NET와 췌관 droepiandrosterone-sulfate) 31.0 µg/dl ( µg/dl)로 정 과의 연결이 의심되어 시술 후 췌장염 발생 가능성이 있을 것 상 범위를 보여 비기능성 종양 진단 하에 경과 관찰하기로 하 으로 판단하였다. 추가적으로 상절치에서 60 cm에서 갈고리 였다. 췌장종양은 두부에서 미부까지 분포하였고, 이 중 체부 돌기를 관찰했을 때 cm의 병변이 관찰되어, 이에 대 의 2.4 cm 종양에 대해 초음파 내시경 유도하 흡인생검(en- 해 에탄올과 리피돌 혼합용액을 3.0 ml 주입하였다(Fig. 3C, doscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, D). 시술 당일 복통 및 발열과 함께 아밀라제 806 U/L, 리파제 EUS-FN)을 시행하였다(Fig. 2). 면역형광염색에서 synap U/L로 급성 췌장염이 발생하였다. 3일 뒤 시행한 전산화 tophysin, chromogranin 및 e-cadherin 양성으로 확인되어 췌 단층촬영에서 급성 췌장염 소견과 함께 췌장 두부 및 경부의 장 NET로 진단되었다(Fig. 2-D). EUS-FN는 선형배열 초 시술 병변에서 리피돌에 의한 고음영이 병변이 관찰되었다. 음파 내시경(GF-UE206; Olympus Medical System, Tokyo, 이와 함께 십이지장 및 원위부 췌장과 주췌관 내부에도 시술 Japan)과 22 gauge 세침(Echotip ProCore; Cook Endoscopy, 용액의 누출에 의한 고음영 부위가 확인되었다(Fig. 3E, F). Winston-Salem, NC, US)을 이용하여 시행되었다. 혈장 가 급성 췌장염으로 3주 동안 항균제 및 보존적 치료를 시행하 스트린 40 pg/ml (0-90 pg/ml)였고, 저혈당 등의 증상은 없 였고, 이후 남은 병변에 대해 추가로 내시경 치료를 시행하였 어 비기능성 췌장 NET로 판단하였다. 다. 상절치에서 50 cm에서 췌장 경부를 관찰하였을 때 1.6 췌장 기능 보존을 위해 두부의 병변은 EUS-EI 시행하고, 췌 cm 병변이 확인되어 에탄올과 리피돌 1:1 혼합용액 장 미부 병변은 절제하기로 계획하였다. EUS-FN와 동일한 을 4 ml 주입하였으나, 주입 중에 췌관으로 누출이 확인되었 세침을 이용하여 에탄올 주입술을 시행하였다. 상절치에서 다. 투시검사로 확인하였을 때 병변 전체에 치밀하게 섭취되 04 증례 indd 오후 3:10:48

Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor Fig. 4. The second endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection.

() n axial computed tomography (CT) scan 12 months after endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection reveals no newly developed lesions in the pancreas.

지 않아서 추가로 2.7 ml 주입하였다(Fig. 4). 두 번째 시술 후 및 췌장 미부의 종양의 크기도 변화가 없었으며, 수술에 적극 에도 발열 및 복통과 함께 아밀라제 733 U/L, 리파제 1106 U/L 적이지 않아 경과 관찰 중에 있다.

췌장절제는 환자가 동의하지 않아 정기적 내분비 조직에서 선종이나 과증식증을 유발한다.1 제1형은 뇌 으로 영상검사를 시행하기로 하였다.

5 Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor Fig. 4. The second endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection. () pancreatic neuroendocrine tumor measuring cm is located in the neck of the pancreas. () Hyperechogenicity is observed after ethanol injection (arrow). Fig. 5. () n axial computed tomography (CT) scan 12 months after endoscopic ultrasonography-guided ethanol injection reveals no newly developed lesions in the pancreas. () n axial CT scan obtained 24 months after ethanol injection shows a slight increase in the size of the pancreatic neuroendocrine tumor in the head of the pancreas (arrow). 지 않아서 추가로 2.7 ml 주입하였다(Fig. 4). 두 번째 시술 후 및 췌장 미부의 종양의 크기도 변화가 없었으며, 수술에 적극 에도 발열 및 복통과 함께 아밀라제 733 U/L, 리파제 1106 U/L 적이지 않아 경과 관찰 중에 있다. 로 급성 췌장염이 발생하였으나, 1주일 만에 호전되어 퇴원하 고 찰 였다. 시술 후 영상검사에서 내시경 시술한 병변은 큰 변화 없이 유지되고 있었고, 시술을 하지 않은 췌장 미부의 병변 역시 크 다발내분비샘종양은 염색체의 이상으로 인해, 2개 이상의 기 변화는 없었다. 췌장절제는 환자가 동의하지 않아 정기적 내분비 조직에서 선종이나 과증식증을 유발한다.1 제1형은 뇌 으로 영상검사를 시행하기로 하였다. 치료 후 6개월 및 1년 후 하수체, 부갑상선 그리고 췌장 중 2곳 이상에서 발생하는 경 시행한 검사에서는 이상 소견이 없었으나, 2년째에 시행한 영 우로, 상염색체 우성으로 유전되며 가족성 또는 산발성으로 상검사에서, 이전 췌관과 교통이 있었던 시술 병변 주위로 종 발생한다.1 MEN1 환자에서 가장 흔한 증상은 부갑상샘 항진 양의 침윤이 확인되었다(Fig. 5). 하지만 원격 전이는 없었고 증에 의한 고칼슘혈증이며, 이는 MEN1 환자의 90%에서 확 증례 indd 오후 3:10:49

6 Sujong n, et al.. 1,3 NET 30-80%,, 30-81%. 1 40%. 1,3,,. 1,3 MEN1, TS. 2,3,,,,. 2,3, 4 cm. 2,3 MEN %,. 2,3,8,,. 2,3, 1 cm , Jürgensen mm NET EUS-EI Park 6 11 NET EUS-EI 370 ( ), 8 (61.5%). 3 (27.2%), Paik 7 8 EUS-EI 6 2, MEN1,. TS,. NET, EUS-EI. EUS-EI... 2,,.,,.. MEN1 NET, EUS-EI. 요약 MEN1 NET 30-80%.. NET EUS-EI. 국문색인 : 다발내분비샘종양1형, 췌장, 신경내분비종양, 초음파내시경, 에탄올 Conflicts of Interest The author has no conflicts to disclose. REFERENCES 1. Thakker RV. Multiple endocrine neoplasia--syndromes of the twentieth century. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: Pieterman CR, Vriens MR, Dreijerink KM, van der Luijt R, Valk GD. Care for patients with multiple endocrine neoplasia type 1: the current evidence base. Fam Cancer 2011;10:

7 Endoscopic Ultrasonography-Guided Ethanol Injection for a Pancreatic Neuroendocrine Tumor 3. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 2012;97: Jürgensen C, Schuppan D, Neser F, Ernstberger J, Junghans U, Stölzel U. EUS-guided alcohol ablation of an insulinoma. Gastrointest Endosc 2006;63: Zhang WY, Li ZS, Jin ZD. Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation therapy for tumors. World J Gastroenterol 2013;19: Park DH, Choi JH, Oh D, et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol ablation for small pancreatic neuroendocrine tumors: results of a pilot study. Clin Endosc 2015;48: Paik WH, Seo DW, Dhir V, Wang HP. Safety and efficacy of EUSguided ethanol ablation for treating small solid pancreatic neoplasm. Medicine (altimore) 2016;95:e Ito T, Igarashi H, Uehara H, erna MJ, Jensen RT. Causes of death and prognostic factors in multiple endocrine neoplasia type 1: a prospective study: comparison of 106 MEN1/Zollinger-Ellison syndrome patients with 1613 literature MEN1 patients with or without pancreatic endocrine tumors. Medicine (altimore) 2013;92:

(

317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,