= 증례보고 = 만성부비동염으로오인된안와를침범한부비동미만성거대 세포림프종 1 예 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 11 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(11):1351-1356 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.11.1351 이영지 1 임지혜 2 유혜린 3 연세대학교의과대학안과학교실및시기능개발연구소 1, 연세대학교의과대학강남세브란스병원영상의학교실 2, 포천중문의과대학교분당차병원안과학교실 3 목적 : 안와및대뇌침범을한부비동형미만성거대 세포림포종을보고하고자한다. 증례요약 : 48 세남자는내원 1 달전부터발생한코막힘증상과함께우안안구돌출, 간헐적인안구주변통증및두통을주소로내원하였다. 안구돌출을감별하기위한자기공명영상소견상종괴를형성하는병변이우측전두동에서발견되었고, 우측안와상내측과우측두개골내경막침범이의심되었으며전반적인양쪽부비강의염증성점막비후를보였다. 응급으로비강내절개생검술을시행하였다. 병리조직검사결과미만성거대세포 림프종으로진단되었다. 결론 : 코곁굴및안와로침범하는종괴시부비동염으로오인되어놓칠수있으며극히드물지만미만성거대 세포림프종을감별진단에고려해야한다. < 대한안과학회지 2011;52(11):1351-1356> 림프종은모든악성암종의 3-5% 에해당하며호지킨림프종과비호지킨림프종으로나뉘는데, 이중비호지킨림프종 (non-hodgkin s lymphoma, NHL) 은미국과유럽에서 55-60% 정도로보고되었으나한국과일본등을포함한아시아에서는비호지킨림프종이 90% 이상차지하는것으로보고되었다. 1,2 이중미만성거대 세포림프종이나 NK/T 세포림프종은주변연조직이나뼈파괴를동반하는고위등급의공격적인성향을지닌암으로비강, 부비동에서발생하여안와로침범한경우안구돌출이나눈물흘림, 충혈, 시력저하등의안과적증상을일으키는경우가보고되어왔으나중추신경계까지침범하는경우는세계적으로드문것으로보고되었다. 3-9 국내에서는현재문헌상 aik et al 10 이부비동및안첨부를침범한 NK/T 세포림프종 1예를, Choi et al 11 이부비동및안와를침범한 NK/T 세포림프종 2예보고한바있으나, 미만성거대 세포림프종의예는현재국내에서보고된바가없다. 비강및부비동에림프종발생시암의증식기간동안공 접수일 : 2011년 2월 7일 심사통과일 : 2011년 4월 28일 게재허가일 : 2011년 9월 22일 책임저자 : 유혜린경기도성남시분당구야탑동 351 분당차병원안과 Tel: 031-780-5330, Fax: 031-780-5333 E-mail: eye@cha.ac.kr 간적여유가있기때문에초기에증상이없어초기진단이어렵고주변해부학적구조물들로침입하면서증상을발생하더라도코막힘, 코속부종, 얼굴부종, 코피, 안구돌출, 두통등의증상으로종종부비동염으로오인되어진단이지연될수도있다. 3-6 저자들은코막힘증상과안구돌출, 안구주변통증등으로초기에부비동염및안와봉와직염으로의뢰되었으나안과검사후진행한영상학적검사및생검결과상안와및중추신경계까지침범한진행이빠른부비동미만성거대 세포림프종을진단하였기에이를문헌고찰과함께국내최초로보고하는바이다. 증례보고 부비동염및비염의과거력이있으나이비인후과수술의기왕력은없었던 48세남환은내원 1개월전부터심해진코막힘, 안구주변불편감및안구돌출과목주변부종으로이비인후과에서만성부비동염진단하에약물치료를권유받은후최근발생한안구돌출에대한원인감별을위해본원안과외래로의뢰되었다 (Fig. 1). 내원당시교정시력은우안 20/20, 좌안 20/20으로측정되었고, 안압은양안모두정상범위내였으며, 구심성동공운동반사는정상이었고 Hertel 안구돌출계를이용하여우안이좌안보다 4.5 mm 정도더돌출된것으로측정되었으나 (baseline: 112 mm) 안구운동장애및복시는없었으 1351
- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 11 호 - C Figure 1. (, ) The photograph shows the right proptosis and hypoglobus at primary view and extension view. (C) The right-side neck swelling is noted. Figure 2. Contrast-enhanced CT scans. () Enhancing mass lesion in the right frontal sinus is noted extending to the mass lesion in the superior medial portion of the right orbit extraconal space. () one destruction (white arrow) adjacent to the mass lesion on image () is seen on axial CT scan with bone window setting. 는 우측 목 림프절들이 전반적으로 커져 있어 염증성 2차성 며, 안구 운동 시 통증도 호소하지 않았다. 문진상 최근 체중 감소가 있었고 간혹, 심계항진이 있다 임파선 비대를 의심하였다. 안와내 종괴의 양상을 알아보고 고 하였으며, 우측 위눈꺼풀의 불편함을 동반한 경한 압통 자 시행한 조영제를 사용한 안와 자기공명영상의 T1 강조 을 호소하였다. 갑상선 항진증 및 안와 봉와직염 등을 감별 영상에서 회백질과 비슷한 신호 강도의 종괴 병변이(Fig. 하기 위해 피검사 및 조영제를 사용한 전산화 단층 촬영을 3) 주변 부비동 염증으로 비후된 주위 점막에 비해 약간 시행하였다. 갑상선 수치 검사는 정상이었으며 전산화 단층 조영 증강을 보이며 우측 전두동에서 우측 안와 상내측으 촬영에서 연조직 음영이 양측 전두동 및 사골동에서 관찰 로 뻗어 있으며 뚫린 뼈조직 주변으로 신호 강도 변화가 있 되었으며 우측 전두동에 조영 증강되는 연조직 음영이 관 었다(Fig. 3, C). 우측 전뇌엽 뇌척수막의 비대칭적인 비 찰되며 우측 안와 상내측 활차 부위로 이어져 있었다(Fig. 후와 조영 증강이 관찰되었으며 우측 시신경 주변도 다소 2, ). 주변 뼈 조직 파괴 소견도 관찰되었다(Fig. 2C). 조영 증강되는 병변이 관찰되었다(Fig. 3D). 영상 소견을 그리고 목 전산화 단층 촬영에서 경추 2번에서 5번에 이르 종합하면 우측 전두동, 우측 전두엽 아래 경막 및 안와 상 1352
- 이영지 외 : 코곁굴 및 안와에 발생한 악성림프종 - C Figure 3. Precontrast () Gadoliniumenchanced fat saturated T1-weigted MR images (-D). () The masslike lesion with isointensity to the brain is noted in the superior medial extraconal space of the right orbit (arrow) () The MRI image at the same level after contrast shows slightly homogenous enhancement of the mass. (C) Slightly homogenous enhanced mass lesion in the frontal sinus shows focal invasion to the right orbital cavity penetrating the superior ortibal wall. (D) Mild asymmetrical thickening of right rectus muscles, perineural enhancement of the right optic nerve (white arrow) and adjacent bone marrow signal change are noted with asymmetrical meningeal thickening on the right frontal area (black arrow) as well as genetralized mucosal inflammatory thickening in paranasal sinuses. D 내측 뒤쪽에 이르는 급성 침습성 감염 혹은 암성 침윤을 시 1998년 보고에 따르면 비호지킨성 림프종이 림프절 외 발 사하는 소견으로, 원인 감별 진단을 위해 부비동 절개 생검 생한 경우는 63%로 서양의 25-40%에 비해 더 많았 을 시행하였다. 다.12-14 이 중 림프종이 일차적으로 안와에 발생한 경우는 내원 3일 후, 전신 마취 하에 사골동 및 목 림프절에서 57명(3.9%)으로 대부분 marginal zone cell lymphoma 절개 생검을 시행하였다. 병리학적 조직 검사 결과, 동결 검 (MLToma)였고, 림프종이 일차적으로 비강 및 부비동에 체에서 면역 화학 염색상 CD20, cl2에 양성이었으며 발생한 경우는 81명(5.5%)으로 서양의 2% 미만에 비해 CD3, CD5, CD10, CD30, CD56에는 음성을 나타내고, 더 높은 빈도를 보였으며, 주로 혈관 중심성(angiocentric) Ki-67은 High proliferation index (>90%)를 나타내어 악 림프종을 포함한 NK/T 세포 림프종이 80% 이상이고 미만 성 림프종 중, 미만성 거대 세포 림프종으로 확진되었다 성 거대 세포 림프종(diffuse large cell lymphoma)은 (Fig. 4). 피검사상 LDH는 822 U/L로 높았고(200-470 14.8%라고 보고했다. U/L), β2-microglobulin은 1.40로 정상 범위였다(0.7-1.8). 프종의 60-85%가 미만성 거대 세포 림프종인 것과는 추가적으로 시행한 뼈 스캔과 전신 양전자 단층 촬영에서 대조적으로 림프종 발생에 있어 동서양의 역학적 차이가 일부 전두엽 영역 및 견갑골, 흉골, 양쪽 갈비뼈, 장골, 흉추 있고, 부위에 따라 호발하는 종양의 종류가 다른 것을 알 뼈, 간과 위문부에 다발성의 국소 대사 활성화 병변이 관찰 수가 있다. 12 이는 서양에서 비강 및 부비동 림 3-5,12-18 되어 전신으로 림프종의 전이가 의심되었다. 혈액 종양내과 안와 부속기에 발생하는 림프종에 관한 Oh and Kim19의 에서 nn arbor staging상 stage 4로 진단되어 이후 항암 국내 연구를 보면 96명(75%)이 MLToma였으며, 미만성 거 화학 요법을 시작하였다. 대 세포 림프종은 6명(4.7%), 혈관 중심성(angiocentric) 림프종을 포함한 NK/T 세포 기원 림프종은 5명(3.9%)으 고 찰 로 매우 드물었는데, 이 통계 자료가 림프종의 일차적 발생 만을 포함한 것인지 전이에 의한 것도 포함한 것인지는 따 12 한국인 림프종 환자 1548명을 대상으로 한 Ko et al 의 20 로 기술되지 않았다. 그리고 Kang et al 의 2009년 연구에 1353
- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 11 호 - C D Figure 4. Pathologic findings of ethmoid sinus mucosa specimen. () M icroscopically, there are many atypical lymphocytes of uniform, round-to-oval nuclei with vesicular chromatin and one or multiple conspicuous nucleoli, demonstrating non-hodgkin's lymphoma of the diffuse large -cell type (H & E, original magnification 400). () Tumor cells are im munopositive for bcl20 (Immunohistochemistry bcl 20 200). (C) Immunohistochemical stain reveals that the lymphocytes express CD 20 positivity (Immunohistochemistry CD20 200). (D) The immunohistochemical stain for Ki 67 reveals highly proliferative rate of lymphocytes (> 90%, Immunohistochemistry Ki 67 200). 의하면 부비동 암종 54명 환자 가운데 안와 쪽으로 침범한 운동 장애, 시력 저하 및 충혈 등을 일으킬 수 있다.6,21 본 경우는 19예로 편평세포암이 가장 많았으며(13예), 그중 증례에서도 기존의 부비동염이 있던 환자에서 안구돌출이 악성 림프종은 1예도 없었다. 이처럼 안와 부속기에 일차적 발생한 경우라 림프종과 부비동염, 봉와직염을 감별하기 위 혹은 전이에 의한 고위 등급의 악성 림프종은 드물고, 고위 한 전산화 단층 촬영이나 자기 공명 영상 등의 영상학적 진 등급의 악성 림프종의 경우, 주변 연조직 파괴 및 뼈 파괴 단이 필수적이었으며, 이러한 영상학적 진단은 암 병변의 소견도 동반하기 때문에 다른 악성 종양이나 곰팡이 감염 침입 정도, 뼈 파괴, 점막의 비후 정도, 생검 위치 결정에서 과의 감별 및 치료가 중요하다. 도움을 준다. 7,22 악성 림프종이 비강 및 부비동에 발생 시 코막힘, 코속 영상학적 진단만으로 호지킨 림프종, 비호지킨 림프종 부종, 얼굴 부종, 코피, 두통 등의 증상이 발생할 수 있으며, 및 그 세부 분류를 감별하긴 어려우며, 병리학적 진단이 필 주변 안와로 침범 시 안구 돌출, 안구 통증, 복시, 눈물흘림, 수적이다. 안구 운동 장애, 안검 부종, 시력저하 등 안과적 증상을 발 포의 종류는 동서양에 따라 차이가 있는데 이는 진단에 도 3-5 22 하지만 림프종의 종류에 따라 호발 부위와 세 만성 부비동염으로 전두동과 사골동에 움이 되기도 한다. 앞서 보았듯 Marginal zone -cell 염증이 발생한 경우에도 뇌 속으로도 염증이 파급되어 농 lymphoma는 주로 안구 부속기나 침샘, 인두에 잘 생기고, 양이나 뇌수막염, 골막염 등을 발생하여 두통이나 얼굴 부 미만성 거대 세포 림프종은 주로 상악골이나 하악골, 발 종 등이 생길 수 있고, 안와 내로 염증이 침입하면 시신경 다이어 고리(Waldeyer ring)에 잘 생긴다.22 그리고 서양 염 및 안와 봉와직염을 일으켜 안구 돌출이나 복시, 안구 에서는 비강 및 부비동의 림프종은 상악동, 비강, 사골동 생할 수 있는데, 1354
- 이영지외 : 코곁굴및안와에발생한악성림프종 - 순으로흔하다고알려져있으며전두동은일차적으로흔하지않으며주로미만성 세포림프종으로알려져있는것에비해, 3-5,15-18 동아시아의경우비강내에서가장많이발생하며 T 세포기원인경우가더많다고알려져있다. 3,5,12,15,17,22 임상적으로공격적성향을지닌버킷림프종이나미만성거대 세포림프종, NK/T 세포림프종를비교해보면편평세포암과같은다른악성종양처럼부비동주변뼈를파괴시키기도한다. 4,7,22 전산화단층촬영은림프종에의한부비동주변및두개골바닥부분의뼈파괴병변을관찰하는데유용하다. 22 자기공명영상촬영은림프종의침범범위및대뇌로의침범을평가하는데좋고, 만성염증성변화로인한두터워진점막및부비강내분비물로부터암을쉽게구별할수있게해준다. 4,6,7,22 대체적으로림프종은 T1 강조영상에서회백질과비슷하거나낮은신호강도의균일한병변을보이며, T2 강조영상에서는다양한신호강도를보이며가돌리늄조영제에의해약하게조영증강이된다. 7,8,22 그리고대뇌침범이드물지만, 침범시경막표면을따라암성침윤이일어나는것이특징적이라보고된바있다. 8 본증례에서진단된미만성거대 세포림프종은급속히증식하면서보통중년이상의어른에서호발하며. 증식속도가빨라진단시전신에퍼져있는경우가흔하나항암제에대한치료반응이좋은편이다. 23 환자의 1/3 정도에서무통의림프절병증, 열 (>38 ), 6개월간 10% 이상의체중감소등의 증상이동반될수있으며 40% 정도림프절외침범을잘하며, 소화기계, 뼈, 중추신경계침범이흔한것으로알려져있다. 16,23 병기는 nn rbor staging system 에따라결정하며, 24 이것이진단되면말초혈액검사및 LDH, β2 microglobulin를포함한화학검사, 흉부방사선사진, 복부와골반장기쪽전산화단층촬영및장골능선골수검사를시행해야한다. 21,23 그리고신경학적증상이있으면중추신경계를침입했는지뇌척수액및뇌자기공명영상촬영이필요하다. 23 치료로는 CHOP (adriamycin, cyclophosphamide, vincristine, prednisone) 을기반으로시행하며눈이나부비강쪽국소부위침범시방사선치료와같이시행하기도한다. 9,17,23 나이가 60세이상이거나 nn rbor staging이 2단계이상, 증상이있거나, LDH 레벨이높으면나쁜예후인자로알려져있다. 7,22,23,25 다른연구에따르면대상수가많지는않으나, 부비동에서발생한미만성거대 세포림프종의경우, 5년생존율은 40-60% 정도로알려져있다. 3,5,17 부비동에서발생한악성림프종은부비동염과그증상및경과가비슷하여부비동염으로오인되어진단이늦어질 수있다. 특히, 본증례와같이방사선학적영상에서점막이나분비물과구분되는균일한연조직음영이보이며주변뼈및경막으로의침범이있고안와내로의침입소견이있어도통증이심하지않고, 안구운동제한이나복시도없이염증소견이명확하지않는경우, 염증과암을감별하기위해신속한수술적생검을시행하는것이진단및치료에도움을줄수있다. 특히, 한국인에서매우드문부비동형미만성거대 세포림프종인경우, 항암치료에는반응이좋지만질병의진행이빠르고기존에보고되었던 NK/T 세포림프종보다뼈침윤소견이더흔하고, 중추신경계침입이흔한양상을보여 4,5 진단및치료가늦어질경우, 본증례와같이병기단계가높고, 환자의예후가좋지않을수있어더욱정확하고신속한진단이필요하다. 부비동염증상이있는환자에서다른안와봉와직염의소견없이안구돌출등의안과적증상이있을때미만성거대 세포림프종을고려해보아야하겠다. 참고문헌 1) oring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. C Cancer J Clin 1993;43:7-26. 2) ozasa K, Tsujimoto M, Sakurai M, et al. Non-Hodgkin s lymphomas in Osaka, Japan. Eur J Cancer Clin Oncol 1985;21:487-92. 3) Quraishi MS, essell EM, Clark D, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the sinonasal tract. Laryngoscope 2000;110:1489-92. 4) Neves MC, Lessa MM, Voegels RL, utugan O. Primary non-hodgkin's lymphoma of the frontal sinus: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J 2005;84:47-51. 5) Shohat I, erkowicz M, Dori S, et al. Primary non-hodgkin s lymphoma of the sinonasal tract. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004:97;328-31. 6) Chain JR, Kingdom TT. Non-Hodgkin's lymphoma of the frontal sinus presenting as osteomyelitis. m J Otolaryngol 2007;28:42-5. 7) Som PM, Shapiro MD, iller HF, et al. Sinonasal tumors and inflammatory tissues: differentiation with MR imaging. Radiology 1988;167:803-8. 8) Han MH, Chang KH, Kim IO, et al. Non-Hodgkin lymphoma of the central skull base: MR manifestations. J Comput ssist Tomogr 1993;17:567-71. 9) Dare O, Datta RV, Loree TR, et al. Sinonasal Non-Hodgkin s lymphoma with skull base involvement. Skull ase 2001;11:129-35. 10) aik SH, Yeom DJ, Kang YK, et al. Orbital apex syndrome with nasal type Natural Killer(NK)/T-cell lymphoma of sphenoid and ethmoid sinus. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51:286-91. 11) Choi KH, Lee SJ, Suh YL, Kim YD. Nasal-type natural killer/t-cell lymphoma of the orbit. J Korean Ophthalmol Soc 2004; 45:2145-50. 12) Ko YH, Kim CW, Park CS, et al. REL classification of malignant lymphomas in the republic of korea: incidence of recently recognized entities and changes in clinicopathologic features. Hematolymphoreticular Study Group of the Korean Society of Pathologists. Revised European-merican lymphoma. Cancer 1998;83:806-12. 1355
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