대한족부족관절학회지 : 제 10 권제 2 호 2006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 10. No. 2. pp.173-178, 2006 급성족관절고도염좌에대한조기일차봉합술결과 한림대학교의과대학춘천성심병원정형외과 정운섭 박용욱 이제형 Results of Early Primary Repair for Acute Severe Ankle Sprains Un Seob Jeong, M.D., Yong Wook Park, M.D., Jae Hyung Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital, Chunchon, Korea =Abstract= Purpose: The purpose of this study is to assess the clinical and radiological results of the early primary repair for acute ankle sprains. Materials and Methods: From October 2002 to September 2005, nine patients with acute ankle sprain were analyzed. Among them, eight patients took the inversion stress X-ray at local clinics, and the mean talar tilting angle was 28 degrees. We observed avulsion fragment near lateral malleolus in the other. The average age at the time of operation was 24 years and average follow-up period was 29 months. We evaluated postoperative symptoms by Hasegawa s clinical rating system, postoperative complications, and compared the talar tilting angle and anterior draw distance between both ankles at the final follow-up X-rays. Results: Anterior talofibular ligament was ruptured at fibula in 4, at midsubstance in 3, at talus in 1 and at fibula and midsubstance simultaneously in 1. Calcaneofibular ligament was ruptured at fibula in 3 including a case of avulsion fracture, at midsubstance in 2, and at calcaneus in 4. And posterior talofibular ligament was ruptured at midsubstance in 2. Clinical results were rated as excellent in all. We did not find major postoperative complications except for one sural nerve irritation. Both (injured ankle/uninjured ankle) talar tilting angle averaged 6.8/8.2 degrees and anterior draw distance averaged 2.9/3.7 mm at final follow-up X-rays. Conclusion: Early primary repair is recommended for treating acute severe ankle sprains and in case found avulsion fracture in X-ray taken after ankle sprain. Key Words: Ankle, Acute ankle sprain, Primary repair 서 론 족관절염좌는스포츠와여가활동의증가로정형외과에 서자주접하게되는손상으로족관절에발생하는염좌의 75% 가족관절외측측부인대에발생하는것으로보고하고 Address for correspondence Yong Wook Park, M.D. 153 Kyo-dong Chunchon Kangwon-do, Chunchon Sacred Heart Hospital Tel: +82-33-252-9970 Fax: +82-33-251-1905 E-mail: aofas@chollian.net 있다 9,23). 한편이런높은발생빈도를보임에도불구하고진단방법과치료수단에있어아직까지도큰차이를보이는것역시사실이다 21). 1966년 Brostrom 3) 은급성족관절염좌에서외측측부인대파열의대부분이비골외과부착부에서발생하였다고하면서파열된인대를직접봉합해주 - 173 -
정운섭 박용욱 이제형 Table 1. Summary of Patients No Age/Sex Location 1 2 3 4 5 6 7 8 9 17/F 35/F 22/F 23/M 21/M 21/M 27/F 28/F 20/M Rt. Rt. Rt. Preoperative talar tilting angle(degrees) 27 25 29-26 30 25 28 34 Follow-up (months) 43 40 36 33 30 24 21 17 17 는수기를발표하였다. 그러나인대파열의직접봉합은기술적으로어려워파열된인대가충분히반흔조직화된후신연된인대를단축시켜봉합해주는것이기술적으로쉬울뿐아니라직접봉합을시도한결과와차이가없어최근에는급성족관절염좌가만성족관절불안정성으로속발한경우에서수술을시행하는것을원칙으로하고있다 4,15,19). 본교실에서는타병원에서촬영한족관절내반스트레스방사선사진에서 20도이상의거골경사각을보였던급성족관절염좌와본원에서촬영한족관절단순방사선사진에서비골외과에견열골절편이관찰되었던급성족관절염좌에대해조기해부학적봉합술후만족스러운결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 1. 연구대상 연구대상및방법 Fi gu r e 1. This inversion stress AP radiography shows severe talar varus tilting. 2002 년 10월부터 2005 년 9월까지만 3년동안본원정형외과에서급성족관절염좌진단하에손상후 7일이내로조기일차봉합술을시행하였던환자중 1년이상추시관찰이가능하였던 9명을대상으로하였다. 9명의환자중 8명은타병원에서급성족관절염좌진단하에족관절내반스트레스방사선사진을촬영한환자로 (Fig. 1), 내반스트레스방사선사진상거골경사각이평균 28도 ( 범위, 25-34 도 ) 를보였고 (Table 1), 나머지 1명은본원정형외과외래로내원한환자로단순방사선사진상비골외과에견열골절편이관찰된경우였다 (Fig. 2). 좌측족관절에발생한경우가 6예, 우측에발생한경우가 3예였고, 손상당시환자의평균연령은 24세 ( 범위, 17-35 세 ), 평균추시기간은 29 개월 ( 범위, 17-43개월 ) 이었다 (Table 1). Fi gu r e 2. Ankle AP radiography shows avulsion fragment under t he lateral m alleolu s. - 174 -
급성 족관절 고도 염좌에 대한 조기 일차 봉합술 결과 2. 수술 방법 및 술 후 처치 환자를 전신 또는 척추 마취 후 측와위에 두고 수술은 전 예에서 비골 외 과 첨단에서 족근 동까지 연결하는 곡선 절 개를 이용하였다. 반상 출혈이 확인될 때까지 박리를 계속 하여 전거비 인대 및 족관절 외측 관절막 파열 위치와 파열 정도를 파악한 후(Fig. 2), 전거비 인대 비골 부착부 바로 하방에 위치하는 종비 인대의 비골 부착 부위를 확인하였고 (Fig. 3), 만일 종비 인대 비골 부착부가 손상받지 않은 경 우에서는 갈고리 모양의 기구를 종비 인대에 걸어 잡아 당 겨 손상 부위가 인대 실질부에 있는 지 또는 종골 부착부에 있는 지를 확인하였다. 이 과정에서 관절막 파열이 후방까 지 연결된 경우에서는 피부 절개를 후방으로 연장하고 비복 신경을 확인 보호한 후 후거비 인대 파열 유무도 동시에 확 인하였다(Fig. 4). 인대 파열이 종골, 거골 또는 비골 부착 부에서 발생한 경우에서는 파열된 원위 인대 편을 근위 인 대 편에 단순 일차 봉합하였으며, 단순 일차 봉합이 어렵다 고 판단된 경우에서는 인대가 부착하는 부위의 골에 구멍을 뚫어 인대 부착을 시도하였다. 이때 종비 인대가 종골 부착 부에서 파열이 있었던 경우에서는 추가 피부 절개를 최초 절개 약 2 cm 하방에 가하였다. 반면 인대 파열이 실질부에 서 발생한 경우에서는 Krackow 봉합 기법을 통한 봉합을 시도하였다. 전 과정에서 인대 봉합 순서는 후거비 인대, 종 비 인대, 전거비 인대 순으로 진행하였고, 마지막으로 파열 된 관절막에 대해 일차 봉합술을 시행하였다. 수술 후 족관절을 외반위에 두고 단하지 붕대를 4주간 시 행하였고, 이 과정에서 통증을 견딜 수 있으면 체중 부하를 허용하였다. 술 후 4주에 단하지 붕대를 제거한 후 보조기 (Aircasts )를 착용시켰으며, 동시에 위치감각 훈련, 비골 근 강화운동, 족관절 신전 및 굴곡운동을 권장하였다. Figure 3. This photography shows rupture of anterior talofibular ligament at talar attach site. Figure 4. This photography shows rupture of clacaneofibular ligament at calcaneal attach site. 3. 임상적 방사선학적 평가 임상적 평가는 통증, 불안정성, 장애에 근거한 Hase12) gawa 등 의 임상 평가 방법을 이용하여 동통 및 불안정성 없이 진단 전 수준의 일상 업무로의 복귀가 가능한 경우를 양호로, 단지 스포츠나 여가 활동 시에만 통증이나 불안정 성을 느끼는 경우를 보통으로, 일상 활동 시에도 자주 통증 이나 불안정성을 느끼는 경우를 불량으로 판정하였다. 술 후 합병증 발생 유무는 병상 기록지를 통해 살펴보았다. 최 종 추시 방사선 사진에서 양측 족관절 내반 및 전방 스트레 스 방사선 사진을 촬영하여 비교하였다. Figure 5. This photography shows primary repair of ruptured posterior talofibular ligament at midsubstance. - 175 -
정운섭 박용욱 이제형 Table 2. Summary of Postoperative Results No. Ligament ruptured site Postop. talar tilting angle (degrees) Postop. anterior draw distance (mm) ATFL * CFL PTFL Injured Uninjured Injured Uninjured 1 F F - 7 8 3 4 2 M C - 6 9 2 3 3 M M - 7 8 3 4 4 M avulsion Fx. - 7 8 3 4 5 F C - 7 8 4 4 6 F F M 6 8 3 3 7 F M - 7 8 3 4 8 T ** C - 7 9 2 3 9 M+F C M 7 8 3 4 *, Anterior talofibular ligament;, Calcaneofibular ligament;, Posterior talofibular ligament;, Fibula;, Midsubstance;, Calcaneus; **, Talus. 결과수술소견상전거비인대손상이비골외과부착부에서발생한경우가 4예, 실질부에서발생한경우가 3예, 거골부착부에서발생한경우가 1예, 비골외과부착부와실질부에서동시에발생한경우가 1예에서있었으며, 종비인대손상이비골외과부착부에서발생한경우가견열골절을포함하여 3예, 실질부에서발생한경우가 2예였고, 종골부착부에서발생한경우가 4예였다. 후거비인대파열이실질부에서관찰되었던경우도 2예에서있었다 (Table 2). Hasegawa 등의평가법을이용한임상평가에서전예에서양호로판정되었으며, 술후합병증으로는 1예에서비복신경자극징후가발생하였다. 최종추시내반및전방스트레스방사선사진에서양측 ( 환측 / 건측 ) 거골경사각은 6.8 도 /8.2 도 (P>0.05) 로, 전방전위정도는 2.9 mm/3.7 mm (P<0.05) 로측정되었다 (Table 2). 고찰 1982년 Hamilton 11) 은족관절외측측부인대손상을세등급으로분류하였다. 즉, 제1 급은육안으로보이는파열은없는경우, 제2 급은종비인대는손상되지않은채전거비인대만파열된경우, 제3 급은모든외측측부인대복합체가파열된경우이다. 이는손상당시발의위치와발에가해지는외력의방향과크기에의해결정되며, 1964 년 Brostrom 2) 은 105 예의족관절염좌를수술을통해관찰한 결과약 66% 에서전거비인대단독손상을그리고 20-25% 에서전거비인대와종비인대의복합손상을관찰하였다고하였다. 저자의경우적은증례이지만 9예중전거비인대단독손상은관찰할수없었고, 전거비인대와종비인대복합손상이 7예 (78%) 에서전거비인대, 종비인대및후거비인대복합손상이 2예 (22%) 에서관찰되었다. 이는저자의경우타병원에서시행한내반스트레스방사선사진에서고도의족관절염좌가관찰되었기에수술을결심하게된경우들로 Brostom 보고와는선택대상이다를것으로판단된다. 한편, 급성족관절염좌의진단에있어주의깊은이학적검사로손상정도와손상된구조물을간파할수있고, 이런검사는손상부위의통증과부종이가라앉는시기인손상후 4-7일경과했을때시행하는것이좋다고하였다 8). 이외족관절외측측부인대의손상정도를평가할수있는이학적검사로는전거비인대손상정도를평가하기위해전방당김검사와종비인대손상정도를평가하기위해내반스트레스검사가있다 21). 그러나이두가지방사선및이학적검사는손상받은인대조직에의인성조작으로기존의손상보다더심한손상을초래할수있어일반적으로급성족관절염좌를진단평가하는데는가급적삼가는것이좋은것으로알려져있다 21). 저자의경우에서도타병원에서시행한내반스트레스방사선사진상거골경사각이작게는 25 도에서크게는 34도로고도의족관절염좌를진단케하는소견을보였고, 이는아마도검사자의의인성조작으로기존의손상보다더많은손상을초래한것이아닌가의심되 - 176 -
급성족관절고도염좌에대한조기일차봉합술결과 었다. 급성족관절염좌를진단하는데있어방사선검사는반드시필요치는않다고알려져있다. 1992 년 Stormont 등 25) 은급성족관절염좌환자에서방사선검사가필요한경우를예견할수있는 Ottawa Ankle Rules 을제시하였는데, 첫째, 경골내과또는비골외과의후연또는첨단에압통이있는경우, 둘째, 손상직후네발자국이상체중부하보행을할수없었던경우, 셋째, 제 5 중족골기저부에통증이있는경우로, 저자의경우에서도 1예에서비골외과첨단에심한압통과함께점상출혈이관찰되었던경우로방사선사진상비골외과에견열골절을관찰할수있었다. 대부분의제1 급또는제2 급족관절염좌는비수술적치료로빠른회복을보이는것으로얘기되고있다 1,6). 비수술적치료로는다음세단계를거치는기능적치료가좋은것으로받아들여지고있다. 즉일단계로손상부위를안정, 냉찜질, 압박, 거상한후, 이단계로단기간의고정과압박을시행하고삼단계로조기족관절능동적관절운동, 위치감각운동, 비골근강화운동을시행하는것으로, Jackson 등 13) 은평균장애기간이제1 급에서는 8일, 제2 급에서는 15 일이소요되었다고보고하고있다. 한편제3 급손상에서의치료는아직도논쟁의여지가있다. 즉조기일차봉합술이역학적으로안정된관절을이룰수있고주관적으로만족스러운결과를보인다고한반면 14,22,24), 보존적치료도수술과비슷한결과를얻었다고보고하고있기때문이다 5,7). 직장으로의복귀도수술을시행한경우보다기능적치료를시행한경우에서 2-4 배빠르다는보고 18,26) 가있는반면에수술을시행한경우에서빠르다는보고 10,20) 도있다. 1996 년 Kaikkonen 등 16) 은조기수술을시행한경우와기능적보존적치료를시행한경우로나누어전향적으로조사해본결과외측측부인대의완전파열에있어수술보다는기능적보존적치료인조기운동이더좋은결과를보였다고하면서수상 9개월경과후수술을시행한경우에서는 60% 에서우수또는양호의결과를보인반면조기운동을시행한경우에서는 87% 에서우수또는양호의결과를보였다고하였다. 그러나 Leach 와 Schepsis 17) 는급성족관절염좌에서도족관절이탈구되어인대의완전파열이있는경우, 임상적으로전방당김징후가양성인경우, 내반스트레스방사선사진에서건측보다 10도이상차이를보이는경우, 임상적방사선적으로전거비인대와종비인대의완전파열이의심되는경우, 골연골골절이동반된경우에서는조기일차봉합술을주장하였다. 저자의경우에서도 9예중 8예에서는타병원에서촬영한방사선사진상 25도이상의거골경사각을보여방사선적으로전거비인대와종비인대의완전파 열이의심되었고 1예에서는비골외과첨단부에견열골절이동반된경우였고조기일차봉합술후평균추시기간이 29개월로전예에서양호한결과를보였다. 한편스트레스방사선사진상건측에비해환측족관절의거골경사각이 1.4 도, 전방전위정도가 0.8 mm 감소를관찰하였는데, 이는아마도파열된인대를봉합할때족관절불안정성으로발전하는것이염려되어족관절외반상태하에봉합한결과로추측된다. 결 론 적은증례이지만급성족관절염좌환자에서단순방사선사진상견열골절편이관찰되거나스트레스방사선사진을촬영한경우에서고도의인대손상이확인된경우, 조기인대일차봉합술역시양호한결과를낳을수있는유용한방법으로사료되나, 추후보존적치료를시행한경우와전향적비교연구를통해보다객관적평가가이루어지기를기대한다. REFERENCES 1. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS and Torg E: Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. Am J Sports Med, 4: 364-380, 1987. 2. Brostrom L: Sprained ankles I-anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand, 128: 483-495, 1964. 3. Brostrom L: Sprains ankle: treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand, 132: 537-550, 1966. 4. Cass JR, Morrey BF, Katoh Y and Chao EYS: Ankle instability: comparison of primary repair and delayed reconstruction after long-term follow-up study. Clin Orthop, 198: 110-117, 1985. 5. Chirls M: Inversion injuries of the ankle. J Med Soc, 70: 751-753, 1973. 6. Diamond JE: Rehabilitation of ankle sprains. Clin Sports Med, 8: 877-891, 1989. 7. Drez D, Young JC, Waldmar D, et al: Nonoperative treatment of double lateral ligament tears of the ankle. Am J Sports Med, 10: 197-200, 1982. 8. Funder V, Jorgensen JP, Andersen A, et al: Ruptures of the lateral ligaments of the ankle. clinical diagnosis. Acta Orthop Scand, 53: 997-1000, 1982. 9. Garrick M: The frequency of injury, mechnism of injury and epidemiology of ankle sprains. Am J Sports Med, 5: 241-242, 1977. 10. Grömnark T, Johnsen O and Kogstad O: Rupture of the lateral ligaments of the ankle: a controlled clinical trial. Injury, 11: 215-218, 1980. 11. Hamilton WG: Sprained ankles in ballet dancers. Foot - 177 -
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