한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 근거와간호제 5 권제 1 호, 2017 년 12 월 Evidence and Nursing Vol. 5 No. 1, 38-42, 2017 - EBP 사례요약 - 기관절개관막힘예방을위한 HH (heated humidifier) 또는 HME (heat and moisture exchanger) 사용에대한근거기반간호사례 최현숙 박정아 양경아 류소영 서울아산병원 1. 배경및목적 3. 근거의검색 구강과인두절제술후수술부위의부종, 피판이식술등으로인해호흡곤란과흡인을초래하며이를예방하기위해기관절개술을시행한다 1). 기관절개술은구강악안면외과적수술후기도관리확보를하는측면에서매우효과적이며확실한술식이다 2). 그러나기관절개관의비효율적인관리로인한출혈, 기관절개관막힘, 튜브위치이동, 폐기종, 상처감염, 후두마비등의합병증을초래한다 3). 최근기관절개관폐색환자가증가하고있는실정이었고, 이에비계획적으로기관절개관을교환하는사례가증가하였다. 기관절개관의가피형성이나막힘사고를줄이는방법으로지금까지분무요법 (nebulizer) 을적용하고있으나기관절개관의폐색으로, 비계획적으로기관절개관을교환하거나기관지내시경을통한시진시기관내가피가형성된것이발견되는등비효율적인기도유지의발생빈도가증가하여이를개선할필요가제기되었다. 가온, 가습 (HH, Heated humidification) 과열습도교환기 (HME, Heated Moisture exchanger) 는인공기도를가진환자에게유용한것으로알려져있어이들의사용이가피형성과막힘예방에도움이되는지를확인하고자한다. 1) 검색어주제어는 MeSH browser에등재된용어인 Artificial airway, Humidification으로하였고, PICO 질문을중심으로검색용어를선정하였다. 검색어로는 Tracheostomy tube, Humidification, hydroscopic humidification, Airway obstruction, Tracheostomy cannula, heated humidifier, Nebulizer, Airway occlusion, Tracheostomy, Heated Moisture exchanger, Tracheal mask, Tracheal tube thickness, Artificial airway, complication, 기관절개관, 가습, 가습기, 막힘, 인공기도, 가온, 네뷸라이져 합병증 이었고, 이를연산자 (AND나 OR) 를활용하여검색하였다 (Table 1). 2) 검색데이터베이스전문사서의조언을토대로검색을실시하였고, 검색데이터베이스로는국내는국회도서관, 국가과학기술정보센터, 학술연구정보서비스, 국외는 PubMed, CINAHAL, Cochrane Library, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), EBN (Evidenced based nursing) 을이용하였다. 2. 목적기관절개관을가진대상자에게가온, 가습 (HH, Heated humidification) 또는열습도교환기 (HME, Heated Moisture exchanger) 를사용하는것은일반적인가습방법을사용하는것보다기관절개관막힘예방에더효과적인가? 3) 포함및배제기준포함기준은기관절개관을시행한성인환자대상의연구이고, 18 세미만의소아환자또는동물대상의연구, 기관절개관막힘과관련이없는경우는제외하였다. 언어는영어와한국어로제한하였다. 4) 검색기간및문헌선정결과 1995년 1월부터 2015년 12월출간된문헌으로제한하여 2016년 1 월 1일 ~1월 31일까지 4명의연구자가독립적으로문헌의제목과초 주요어 : 기관절개관막힘, 가온, 가습 Address reprint requests to : Ryu, Soyoung 88 Olympic-ro, 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: +82-2-3010-6441 E-mail: aaron0218@naver.com 투고일 : 2017년 11월 16일심사의뢰일 : 2017년 11월 16일게재확정일 : 2017년 12월 16일
기관절개관막힘예방을위한 HH (heated humidifier) 또는 HME (heat and moisture exchanger) 사용에대한근거기반간호사례 39 Table 1. PICO Terminology 국외 p I C O 조합 AND AND AND AND OR Tracheostomy tube Humidification hydroscopic humidification Airway obstruction OR Tracheostomy cannula heated humidifier Nebulizer Airway occlusion OR Tracheostomy Heated Moisture exchanger Tracheal mask Tracheal tube thickness OR Artificial airway complication 국내 p I C O 조합 AND AND AND AND OR 기관절개관 가습 가습기 막힘 OR 인공기도 가온 네뷸라이져 합병증 OR 기관삽관 록을검토하여선별하였다. 총 1,385개의문헌을검색하여제목과초록검토후선정된문헌수는 27개였다. 이중전문검토를통해 7 개의문헌을채택하였다 (Figure 1). 4. 근거의비평적평가와근거수준전문검토를통해선정된 7건의문헌은체계적고찰 (Systematic reviews) 1건, 지침 (Guideline) 1건, 코호트연구 1건, 전문가의견4건으로각연구설계에따른 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network Network) 의도구를, 가이드라인에대해서는 AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) 를이용하여지침에대한질평가를하였다 (Table 3). 4명의평가자가독립적으로평가한후합의하는과정을통하여평가되었으며평가자간의이견이있는경우의견이일치될때까지반복적인논의과정을거쳤다. 5. 권고등급과권고안질평가를위해최종선정된문헌은연구설계에따라 SIGN의질평가도구로분석한결과 1++ 등급 1편, 2++ 등급 1편, 4 등급 4편이었다. 비평적평가를실시한결과 7개문헌중 6개문헌을통하여기도폐색, 폐렴예방, 묽은가래양상, 가습, 불편감감소, 비용등에서가온, 가습 (HH, Heated humidification) 이효과적이라는근거를확인하였고, 2개문헌에서가온, 가습 (HH, Heated humidification) 이열습도교환기 (HME, Heated Moisture exchanger) 보다기관튜브폐색과합병증예방에효과적임을확인하였으며, 1개의체계적고찰문헌과 2개의전문가의견에서 HME (Heated Moisture exchanger) 가인공기도폐색의경향이있다고하였다. 결과적으로가온, 가습 (HH, Heated humidification) 이기관튜브폐색에효과적이라는근거를확인할수있었다 (Table 2). 기관절개관을가지고산소요법이필요로하는경우가온, 가습 (HH, Heated humidification) 의사용을권고한다 ( 권고강도 A). 기관절개관을가지고있는경우막힘을줄이기위해열습도교환기 (HME, Heated Moisture exchanger) 의사용은결과의일관성이낮아권고하지않는다 ( 권고강도 C). 6. 실무의변화 2016년 7월 21일부터 2개월동안이비인후과병동에서기관절개술을시행하여기관절개관을가지고있는환자를대상으로본과제에서도출된권고사항을적용하였다. 가온, 가습 (HH, Heated humidification) 을적용중인환자와분무요법을적용중인환자를대상으로담당간호사는매근무조마다비계획적으로기관절개관을교환한횟수, 흡인시생리식염수점적횟수, 가래양상, 수분섭취량, 분무요법적용횟수, 가온, 가습 (HH, Heated humidification) 적용여부및산소적용용량등을조사기록지에기재하였고, 전공의는후두내시경을통해기도내의폐색정도를경과기록지에기록하였다. 이의결과로기관절개관을교환한건수, 기관절개관부분폐색 * 건수, 기관절개관완전폐색 ** 건수는다음과같다. 가온, 가습 (HH, Heated humidification) 을적용한환자에게서는기관절개관의비계획적교환, 부분폐색건수, 기관절개관의완전폐색건수가 0건이었고, 분무요법을적용한환자에서는부분폐색건수가 3건으로 4% 의발생율을보였다 (Table 4). 이를바탕으로 2016 년 10월부터이비인후과병동환자중기관절개관을가지고있는경우가온, 가습 (HH, Heated humidification) 을적용하기로진료과와협의후알고리즘을
42 최현숙 박정아 양경아외 1 인 7. 평가 일시적혹은영구적으로인공기도를유지해야하는환자에게기 관절개관막힘은생명을위협할수있는상황으로응급하게해결되 어야하는문제이다. 기관절개관막힘은환자의기도확보를위해신 속히응급기관절개관을교환해야되며이과정중에환자의안위 를저해할뿐아니라극심한불안요인이되기도한다. 따라서기관 절개관막힘을예방하기위해기관절개관내가피생성을줄이기 위한최선의방법을찾아표준화된지침을적용하고자하였다. 기 관절개관내가피생성을줄이기위해서는가습이가장중요하다. 특히산소를투여할경우에는건조함이더욱심해지므로가온, 가 습을함께제공해야한다. 이번연구를통하여 5 L/min 이상의산소 를적용중인기관절개관을가지고있는환자에게가온, 가습 (HH, Heated humidification) 을적용하여기관절개관막힘으로인한비계 획적인응급기관절개관교환및부분폐색은발생하지않았다. 그 러나, 분무요법을적용한환자에서는응급기관절개관교환건수는 없었지만, 부분폐색이발생하였다. 가온, 가습 (HH, Heated humidification) 이기관절개관막힘예방에효과적이므로의료용가스시스 템이없는일반병동에서도전체환자적용이가능한방안이모색 되어야한다. REFERENCE 1. Gupta K, Mandlik D, Patel D, Shah B, Vijay DG, Kothari JM, et al. Clinical assessment scoring system for tracheostomy(casst) criterion: objective criteria to predict pre-operatively the need for a tracheostomy in head and neck malignancies, J Craniomaxillofac Surg 2016;44(9):1310-3. 2. Kim YH. Scoring system for elective tracheostomy in severe oral disease patients. Seoul: Dankook university; 2013 3. Park MK. Experience of tracheostomy patients and family. Seoul: Hanyang university; 2005. 4. Branson RD, Gomaa D, Rodriquez Jr. D. Management of the artificial airway. Respir Care. 2014;59(6):974-89; discussion 989-90. 5. Dawson D. Essential principles: tracheostomy care in the adult patient. Nurs Crit Care. 2014;19(2):63-72. 6. Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nursing Standard. 2011;26(2):49-56. 7. Hanlon P. Humidification: improving efficacy, adherence, and patient comfort: humidification is essential with mechanical ventilation, but the challenges in creating and then delivering properly conditioned gas are manifold. RT for Decision Makers in Respiratory Care. 2013;26(5):18-21. 8. Kelly M, Gillies D, Todd DA, Lockwood C. Heated humidification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children. The Cochrane database of systematic reviews; 2004. 9. Mérol J, Charpiot A, Langagne T, Hémar P, Ackerstaff AH, Hilgers FJ. Randomized controlled trial on postoperative pulmonary humidification after total laryngectomy: external humidifier versus heat and moisture exchanger. Laryngoscope. 2012;122(2):275-81. 10. Scheenstra RJ, Muller SH, Vincent A, Ackerstaff AH, Jacobi I, Hilgers FJ. Short-term endotracheal climate changes and clinical effects of a heat and moisture exchanger with an integrated electrostatic virus and bacterial filter developed for laryngectomized individuals. Acta Otolaryngol. 2010;130(6):739-46. 11. EBN(2014). Tracheostomy humidification. 12. Doyle A, Joshi M, Frank P, Craven T, Moondi P, Young P. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J Crit Care. 2011;26(6):637. e1-637. e4.